HASTANE NFEKS YONU ETKEN OLARAK ÇEfi TL KL N K ÖRNEKLERDEN ZOLE ED LEN ACINETOBACTER BAUMANNII ZOLATLARININ ANT B YOT K DUYARLILIKLARI*

Transkript

1 ANKEM Derg 2008;22(3): HASTANE NFEKS YONU ETKEN OLARAK ÇEfi TL KL N K ÖRNEKLERDEN ZOLE ED LEN ACINETOBACTER BAUMANNII ZOLATLARININ ANT B YOT K DUYARLILIKLARI* Süreyya GÜL YURTSEVER*, N.Nazif ALTINER**, Sibel EL***, Fatma Leyla ÇET N****, Emine P fim fio LU****, Sevim UZUN**** * zmir Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar, ZM R ** zmir Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi, 3. Dahiliye Klini i, ZM R *** zmir Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Hastal klar Klini i, ZM R **** zmir Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Komitesi Hemfliresi, ZM R ÖZET Acinetobacter baumannii giderek artan antibiyotik direnç oranlar yla büyük bir sorun oluflturmaktad r. Bu çal flmada hastanemizde 2007 y l nda takip edilen hastalardan hastane infeksiyonu etkeni olarak izole edilen 120 A.baumannii suflunun antibiyotik duyarl l klar n n de erlendirilmesi amaçlanm flt r. Sufllar n 54 ü yara yerinden, 21 i idrardan, 26 s hemokültürden, 19 u trakeal aspirattan izole edilmifltir. Sufllar n s kl kla yo un bak mlardan gönderilmifl olan örneklerden izole edildi i görülmüfltür. Sufllara en etkili antibiyotik % 87 etkinlik oran ile sefoperazon/sulbaktam olmufl bunu % 76 ile netilmisin, % 65 ile imipenem izlemifltir. Sonuç olarak hastane kaynakl A.baumannii tedavisi güç infeksiyonlara neden olan bir patojendir ve tedavi antibiyotik duyarl l k sonuçlar na göre planlanmal d r. Ampirik tedavi yaklafl m duyarl l k oranlar göz önünde bulundurularak yap lan protokollere uygun flekilde yap l rsa direnç geliflim h z azalacakt r. Anahtar sözcükler: Acinetobacter baumannii, antibiyotik duyarl l, hastane infeksiyonu SUMMARY Antibiotic Susceptibility of Acinetobacter baumannii Strains Isolated from Various Clinical Samples of Hospital Infections Acinetobacter baumannii is a big trouble with increasing antibiotic resistance rates. The aim of this study was to determine the antibiotic susceptibility of 120 strains isolated from various clinical specimens of hospitalized patients at our hospital during Fifty-four of the strains were isolated from wound, 21 from urine, 26 from blood, 19 from tracheal aspirate. Most of the strains were isolated from intensive care units. The most effective antibiotic was sefoperazon-sulbactam with a susceptibility rate of 87 %. Netilmicin and imipenem followed sefoperazon/sulbactam with susceptibility rates of 76 % and 65 %, consecutively. In conclusion, A.baumannii strains which have important role in the aetiology of hospital infections, displayed high resistance rates to most of the tested antibiotics. If the susceptibility test results are considered in the emprical antibiotic use, the resistance development may decrease. Keywords: Acinetobacter baumannii, antibiotic susceptibility, hospital infection G R fi Tüm dünyada oldu u gibi, Türkiye de de hastane infeksiyonlar tedavi maliyetlerini, morbidite ve mortaliteyi art rmaktad r. Acinetobacter cinsi bakteriler, hastane infeksiyonu etkenleri aras nda ilk s ralarda yer almaktad rlar (2,6,12). Acinetobacter baumannii hastane ortam nda uzun süre canl l n korumas, insandan insana kontaminasyon yoluyla bulafl n kolay Yaz flma adresi: Süreyya Gül Yurtsever. zmir Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar, ZM R Tel.: (0232) /2839 e-posta: sgul71@yahoo.com Al nd tarih: , revizyon kabulü: *Hastane nfeksiyonlar Kongresi nde sunulmufltur. Poster No.P002 (10-13 Nisan 2008, Antalya) 148

2 Hastane infeksiyonu etkeni olarak çeflitli klinik örneklerden izole edilen Acinetobacter baumannii izolatlar n n antibiyotik duyarl l klar olmas ve hastane ortam nda karbapenemler dahil birçok antibiyoti e karfl h zla gelifltirdikleri çoklu ilaç direnci nedeni ile güncel bir sorun olarak önemini sürdürmektedir. Özellikle ampirik tedavide klinisyene yol gösterici olmas amac yla direnç paternlerinin ortaya konmas oldukça önemlidir. Antibiyotik direnç paternleri hastaneden hastaneye, hatta ayn hastanenin farkl servislerinde sürekli de ifliklikler gösterebilmektedir (22). Bu nedenle bu çal flmada hastanemizde takip edilen hastalardan hastane infeksiyonu etkeni olarak izole edilen A.baumannii sufllar n n antibiyotik duyarl l klar n n de erlendirilmesi amaçlanm flt r. Tablo 1: Sufllar n izole edildi i klinik örnekler. Örnek Yara yeri drar Hemokültür Trakeal aspirat Say (n=120) Tablo 2: zole edilen sufllar n kliniklere da l mlar. Klinikler Yo un Bak m Klinikleri Dahiliye Klinikleri Cerrahi Klinikler Say (n=120) (%) (%) GEREÇ VE YÖNTEM zmir Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi nde 2007 y l nda nfeksiyon Kontrol Komitesi taraf ndan laboratuvara ve hastaya dayal aktif sürveyans yöntemi ile prospektif olarak hastane infeksiyonlar nedeniyle takip edilen hastalardan izole edilen A.baumannii sufllar çal flmaya al nm flt r. Hastane infeksiyonlar tan - s Centers for Disease Control and Prevention (CDC) kriterleri kullan larak konmufltur. zole edilen A.baumannii sufllar n n tan mlanmas nda konvansiyonel yöntemler kullan lm fl ve tür tayini BBL Crystal, Enterik Nonfermenter dendifikasyon Sistemi (Becton Dickinson, USA) ile yap lm flt r. Antibiyotik duyarl l klar Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) önerilerine göre Mueller Hinton agarda disk (Oxoid, USA) difüzyon metodu ile belirlenmifltir (10). BULGULAR zole edilen 120 A.baumannii suflu çal flmaya al nm flt r. Sufllar n izole edildi i klinik örnekler tablo 1 de, izole edilen sufllar n kliniklere da l mlar tablo 2 de, izole edilen sufllar n antibiyotik duyarl l klar tablo 3 de gösterilmifltir. En yüksek antibiyotik duyarl l k oran % 87 ile sefoperazon-sulbaktamda saptanm flt r. Tablo 3: Hastane infeksiyonu etkeni 120 A.baumannii suflunda antibiyotiklere duyarl l k [say (%)]. Amikasin Gentamisin Netilmisin Tobramisin Aztreonam mipenem Piperasilin/ tazobaktam 76 (63) 29 (24) 91 (76) 70 (58) 7 (6) 78 (65) 60 (50) Ampisilin/ sulbaktam Sefepim Sefoperazon/ sulbaktam Seftazidim Siprofloksasin Trimetoprim/ sulfametoksazol TARTIfiMA 79 (66) 72 (60) 104 (87) 10 (8) 22 (18) 17 (14) Acinetobacter türleri özellikle vücudun nemli bölgeleri baflta olmak üzere normal deri floras nda yer alabilmektedirler. Normal bireylerin yaklafl k % 25 inin derilerinde Acinetobacter türlerini tafl d klar gösterilmifltir (20). Hastanede izlenen hastalarda tafl y c l k oran daha yüksektir. Bunun nedeni çapraz kontaminasyon ve hastane ortam n n kaynak oluflturmas d r (8). A.baumannii sufllar d fl ortamda kolayl kla yaflayabilmeleri ve antibiyotiklere karfl ço ul direnç kazanmalar nedeni ile önemli hastane infeksiyonu etkenleri olarak bilinmektedir (20). Antimikrobiyal dirençteki bu h zl art fl A.baumannii infeksiyonu flüphesi ile yatan hastalarda klinisyenlerin ampirik tedavi seçeneklerini giderek azaltmaktad r (4,16). Acinetobacter türleri çeflitli s n f antibiyo- 149

3 S. Gül Yurtsever ve ark. tiklere çok h zl bir flekilde direnç gelifltirmektedir (7) li y llarda nozokomiyal Acinetobacter infeksiyonlar gentamisin, minosiklin, nalidiksik asit, ampisilin ve karbenisilin ile tek bafl na veya kombine kullan larak tedavi edilebilmekteyken, y llar içinde gittikçe artan direnç görülmeye bafllam flt r. Bugün Acinetobacter izolatlar s kl kla kullan lan aminopenisilinler, üreidopenisilinler, dar ve genifl spektrumlu sefalosporinler, sefamisinler, aminoglikozitler gibi antibiyotiklerin büyük k sm na yüksek oranda direnç göstermektedir. Seftazidim, sefotaksim gibi genifl spektrumlu sefalosporinler, imipenem, tobramisin, amikasin ve florokinolonlara karfl duyarl l k halen de iflik oranlarda devam etmekle birlikte son on y lda bu antibiyotiklerin Acinetobacter için M K de erlerinde art fl görülmektedir (15). Bir çok çal flmada karbapenemler de dahil bir çok antibiyoti e direnç gösteren Acinetobacter sufllar ile oluflan salg nlar bildirilmifltir (17). Antibiyotik direncinin Acinetobacter sufllar nda ciddi bir sorun oluflturdu u pek çok çal flmada bildirilmifltir (9). Acinetobacter sufllar nda beta-laktam antibiyotiklere direnç en s k kromozom ve plazmidler taraf ndan kodlanan beta-laktamazlar n varl na ba l d r. Bunun yan s ra d fl membran geçirgenli inin azalmas ve penisilin ba layan protein (PBP)'lerin afinitesinde azalma da betalaktam antibiyotik direncine yol açmaktad r (1). Son y llarda karbapenem dirençli Acinetobacter izolatlar tüm ülkelerden bildirilmifltir (19). Acinetobacter türlerinde beta-laktam/betalaklamaz inhibitör kombinasyonlar n n denendi i 1999 y l nda yap lan bir çal flmada ampisilin/sulbaktam en etkili preparat olarak de erlendirilmifl (22), ayn y l ülkemizde de benzer sonuçlar elde edilmifltir (21). Acinetobacter türlerinde ampisilin/sulbaktam n duyarl l k oran n n ampisilinden daha fazla olmas ve bu kombinasyonun di er beta-laktam/beta-laktamaz inhibitör kombinasyonlar ndan daha etkili olmas n n nedeni sulbaktam n in-vitro, intrensek antimikrobiyal etkisine ba l oldu u düflünülmektedir. Bu etki sadece in-vitro koflullarda de il, klinik uygulamada da geçerlidir. Sulbaktam n PBP 2 ve l'e klinik olarak ulafl labilir seviyede ba land bildiriimifltir (23). Ülkemizde 2002 y - l nda yap lan çal flmalarda sefoperazon-sulbaktam duyarl l n n Acinetobacter sufllar nda % oranlar nda oldu u belirtilmektedir (12). Avc ve ark. (5) Acinetobacter sufllar n n en duyarl oldu u antibiyoti in sefoperazon/sulbaktam oldu unu bildirmifllerdir. Hastanemizde Acinetobacter infeksiyonlar nda en etkili antibiyotik % 87 ile sefoperazon/sulbaktam olmufl, bunu % 76 ile netilmisin, % 66 ile ampisilin/sulbaktam, % 65 ile imipenem izlemifltir. Sulbaktaml kombinasyonlarda duyarl l n devam etti i görülmektedir. Hastanemizde kombinasyon tedavisinde en etkili aminoglikozitin netilmisin oldu u gözlenmifltir. Ülkemizin di er merkezlerinden bildirilen sonuçlarla uyumlu olarak hastanemizde, özellikle kombine antibiyotik tedavisinde amikasinin s k kullan m na ba l olarak bu ilaca oldukça yüksek oranda direnç gözlenmektedir. Yayl ve Aksoy (24) 122 Acinetobacter suflunun en s kl kla yara materyali (% 25.4), kan (% 20.4), idrar (% 13.9) ve trakeal aspirattan (% 10.6) izole edildi ini bildirmifllerdir. Yazarlar Acinetobacter sufllar n n en duyarl oldu u antibiyoti- in % 91.8 duyarl l k ile imipenem oldu unu, sufllar n siprofloksasine % 52.4, amikasine % 45.9, seftazidime % 16.3 oran nda duyarl bulundu- unu bildirmifllerdir. Çal flmam zda da izole edilen Acinetobacter sufllar n n ço unlu u yo un bak mlardan izole edilmifltir. Özyurt ve ark. (18) yatan hastalardan izole ettikleri 92 A.baumannii suflunun % 74 ünün kan ve yara kültürlerinden izole edildi ini, bu sufllara en etkili antibiyoti in % 100 etkinlik ile imipenem oldu unu, imipenemi siprofloksasin (% 47) ve amikasinin (% 45) takip etti ini bildirmifllerdir Evrensel ve ark. (13) Acinetobacter türlerinde amikasin direncini % 47.7, tobramisin direncini % 52.3 ve netilmisin direncini % 19.8 olarak saptam fllard r. Güriz ve ark. (14) bu antibiyotiklere karfl s ras yla % 83.1, % 12.4 ve % 0 oran nda direnç bildirmifllerdir. Çolpan ve ark. (11) Acinetobacter sufllar n n en duyarl oldu u antibiyoti in tobramisin oldu unu, tobramisine % 31, imipeneme % 39, gentamisine % 92, amikasine % 94 oran nda direnç tespit ettiklerini bildirmifllerdir. Akan (3) 277 A.baumannii suflunun en duyarl 150

4 Hastane infeksiyonu etkeni olarak çeflitli klinik örneklerden izole edilen Acinetobacter baumannii izolatlar n n antibiyotik duyarl l klar oldu u antibiyoti in % 31.2 direnç oran ile netilmisin oldu unu, bunu % 44.6 direnç oran ile sefoperazon/sulbaktam n takip etti ini bildirmifltir. Sonuç olarak direnç oranlar ndaki bu farkl l k farkl hastanelerdeki farkl çevresel koflullar ve farkl tedavi yaklafl mlar n n do urdu u sonuç olarak de erlendirilmifltir. Bu nedenle her hastanenin belirli zaman aral klar ile kendi direnç profillerini belirlemesi önemlidir. Önceki y llarda yap lm fl çal flmalar n verileri ile karfl - laflt r ld nda hastanemiz A.baumannii izolatlar n n netilmisin, amikasin ve tobramisin gibi aminoglikozit antibiyotiklere duyarl l n n halen yüksek oldu u, ancak siprofloksasin duyarl l n n % 18 gibi düflük de erlere indi i, ayr ca imipenem duyarl l n n da düflmekte oldu u görülmüfltür. Özellikle yo un bak m ünitelerinde nozokomiyal infeksiyonlar n etiyolojisinde önemli rol oynayan A.baumannii sufllar n n birçok antibiyoti e yüksek direnç oranlar gösterdi i, karbapenem grubu antibiyotiklere de duyarl l n azalmakta oldu u tespit edilmifltir. Bu sonuçlar A.baumannii nin özellikle yo un bak m hastalar nda tedavisi güç infeksiyonlara neden olabilecek bir ajan olarak hastanemizde de önemini korumakta oldu unu ve ileriki y llarda bu mikroorganizma ile mücadelede yeni aray fllar içerisine girilme ihtiyac n n artaca n vurgulamaktad r. Bunlar n yan s ra tigesiklin ve kolistin gibi yeni veya yeniden kullan lan antibiyotiklerle ilgili ülkemizde yap lan çal flmalar s n rl d r. Bu yüzden A.baumannii sufllar n n bu tür antibiyotiklere karfl duyarl l klar n n araflt r lmas da yerinde olacakt r. KAYNAKLAR 1. Afzal-Shah M, Livermore D: Worldwide emergence of carbapenem-resistant Acinetobacter spp., J Antimicrob Chemother 1998;41(5): Akal n H: Ço ul dirençli gram negatif bakteriler, Do anay M, Ünal S (eds): Hastane nfeksiyonlar kitab nda s , Bilimsel T p Yay nevi, Ankara (2000). 3. Akan ÖA: Acinetobacter baumannii izolatlar nda antibiyotik direnci: 2002 y l bni Sina Hastanesi verileri, Mikrobiyol Bült 2003;37(4): Ard ç N, Özyurt M, lga U, Erdemo lu A, Haznedaro lu T: Yatan hastalardan izole edilen Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter sufllar n n karbapenemlere ve baz antibiyotiklere duyarl - l klar, ANKEM Derg 2004;18(3): Avc M, Özgenç O, Coflkuner A, Mermut G, Ar A: Yo un bak m ünitesi nde hastane infeksiyonu etkenleri ve en s k soyutlanan mikroorganizmalarda y llara göre de iflen antibiyotik direnç profili, ANKEM Derg 2007;21(3): Ayy ld z A, Kocazeybek B, Ar türk S: De iflik klinik örneklerden izole edilen Acinetobacter ve Pseudomonas sufllar n n antibiyotik duyarl l klar, ANKEM Derg 2002;16(1): Bauernfeind A, Kljucar S, Jungwirth R: Overview of antibiotic resistance problems in Acinetobacter spp., J Med Microbiol 1997;46: Bergogne-Bérézin E, Towner KJ: Acinetobacter spp. as nosocomial pathogens: Microbiological, clinical and epidemiological features, Clin Microbiol Rev 1996;9(2): Bou G, Cervero G, Dominguez MA, Quereda C, Martinez-Beltran J: Characterization of a nosocomial outbreak caused by a multiresistant Acinetobacter baumannii strain with a carbapenem-hidrolyzing enzyme: High-level carbapenem resistance in A.baumannii is not due solely to the presence of beta-lactamases, J Clin Microbial 2000;38(9): Clinical and Laboratory Standards Institute: Antimikrobik Duyarl l k Testleri için Uygulama Standartlar ; Onbeflinci bilgi eki (Çeviri editörü Deniz Gür), Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay n, Ankara (Ocak 2005). 11. Çolpan A, Güngör fi, Baykam N, Dokuzo uz B: Yo un bak m ünitelerinden izole edilen Acinetobacter sufllar n n antibiyotik direnç durumlar n n araflt r lmas, nfeksiyon Derg 2002;16(1): Dizbay M, Cabadak H, Arman D: Hastane infeksiyonu etkeni Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter baumannii izolatlar üzerine sefoperazon-sulbaktam etkinli inin E-test yöntemiyle araflt r lmas, ANKEM Derg 2002;16(1): Evrensel N, Duvan S, Sümerkan B, Fazl fia: Klinik örneklerden izole edilen Gram-negatif nonfermantatif bakterilerin tiplendirilmesi ve antibiyotik duyarl l klar n n de erlendirilmesi, Flora 1997;2(1): Güriz H, Aysev D, Yavuzdemir fi: Hastane infeksiyonlar ndan etken olarak elde edilen Acinetobacter sufllar n n antimikrobiyallere duyarl l klar, Mikrobiyol Bült 1999;33(4): Joly-Guillo ML, Vallée E, Bergogne-Bérézin E, 151

5 S. Gül Yurtsever ve ark. Philippon A: Distribution of beta-lactamases and phenotype analysis in clinical strains of Acinetobacter calcoaceticus, J Antimicrob Chemother 1988;22(5): Karlowsky JA, Draghi DC, Jones ME, Thornsberry C, Friedland JR, Sahm DF: Surveillance for antimicrobial susceptibility among clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii from hospitalized patients in the United States, 1998 to 2001, Antimicrob Agents Chemoter 2003;47(5): Manikal VM, Landman D, Saurine G, Oydna E, Lal H, Quale J: Endemic carbapenem-resistance in Acinetobacter species in Brooklyn, New York: Citywide prevalence, inter institutional spread, and relation to antibiotic usage, Clin Infect Dis 2000;31(1): Özyurt M, Albay A, K sa Ö, Baflustao lu A, Gün H: Klinik örneklerden izole edilen Acinetobacter baumannii izolatlar n n çeflitli antibiyotiklere duyarl l klar, nfeksiyon Derg 1998;12(3): Riccio ML, Franceschini N, Boschi L et al: Characterization of the metallo-beta-lactamase determinant of Acinetobacter baumannii AC-54/97 reveals the existance of bla (IMP) allelic variants carried by gene cassettes of different phylogeny, Antimicrob Agent of Chemother 2000;44(5): Schreckenberger PC, Graevenitz A: Acinetobacter, Achromobacter, Alcaligenes, Moraxella, Methylobacterium and other nonfermantative Gram-negative rods, Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds): Manuel of Clinical Microbiology, 7th ed. kitab nda s , ASM Press, Washington DC (1999). 21. Tatman-Otkun M, Dündar V: Hastane infeksiyonu etkeni Acinetobacter türlerinin beta-laktam direnci ve beta-laktamaz aktivitesi, nfeksiyon Derg 1999;13(4): Visalli MA, Jacobs MR, Moore TD, Renzi FA, Appelbaum PC: Activities of beta-lactams against Acinetobacter genospecies as determined by agar dilution and E-test MIC methods, Antimicrob Agents Chemother 1997;41(4): Williams JD: Beta-lactamase inhibition and in vitro activity of sulbactam and sulbactam/cefoperazone, Clin Infect Dis 1997;24(3): Yayl G, Aksoy S: Hastane infeksiyonlar ndan izole edilen Acinetobacter sufllar n n antibiyotiklere duyarl l klar, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2003;33(1):