Hastane Kaynakl nfeksiyonlardan zole Edilen Gram-Negatif Aerob Basillerin Antibiyotik Duyarl l klar

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: Hastane İnfeksiyonları Hastane Kaynakl nfeksiyonlardan zole Edilen Gram-Negatif Aerob Basillerin Antibiyotik Duyarl l klar Dr. Dilek KILIÇ*, Dr. Çi dem KUZUCU**, Dr. F. fiebnem ERD NÇ*, Dr. Necla TÜLEK*, Dr. Nilgün ACAR*** * S.B. Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i, Ankara. ** nönü Üniversitesi T p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Malatya. *** S.B. Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i, Ankara. ÖZET Etkin ve yeni antibiyotiklerin kullan m na ra men, ço ul dirençli mikroorganizmalar n neden oldu u infeksiyonlar halen önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Bu çal flma; ampirik tedavinin yönlendirilmesi amac yla Haziran Mart 1999 tarihleri aras nda izole edilen, nozokomiyal enfeksiyon etkeni olan, 126 gram-negatif aerob basilin antibiyotik duyarl l klar belirlenmesi amac yla gerçeklefltirildi. Araflt rma kapsam na al nan mikroorganizmalar n da l m ; 47 si E. coli, 43 ü Klebsiella spp, 9 u Enterobacter spp, 2 si Proteus mirabilis, 1 i Citrobacter freundii, 12 si Pseudomonas aeruginosa ve 12 si Acinetobacter baumannii fleklindeydi. zole edildikleri yerler, idrar (93), yara (16), kan (6), balgam (2) ve di er (9) infeksiyon kaynaklar yd. Gentamisin, tobramisin, siprofloksasin, seftriakson, sefepim, seftazidim, aztreonam, imipenem ve meropeneme karfl duyarl l klar araflt r ld. Enterobacteriaceae cinsi mikroorganizmalarda en yüksek ve en düflük duyarl l k oranlar, s ras yla karbapenem (%100) ve tobramisine (%67) karfl elde edildi. Nonfermentatif grupta ise ayn oranlar s ras yla karbapenem (%83) ve aminoglikozit (%21) grubunda tespit edildi. Sonuç olarak; her hastanenin nozokomiyal enfeksiyon etkenlerinin antibiyotik duyarl l klar n izlemesi ve buna göre antibiyotik kullan m politikas n belirlemesi gereklidir. Anahtar Kelimeler: Nozokomiyal nfeksiyon, Antibiyotik Duyarl l. SUMMARY Antibiotic Susceptibilities of Gram-Negative Aerob Bacilli Isolated from Nosocomial Infections The infections related to multiple resistant microorganisms are still an important cause of morbidity and mortality even though the new and effective antibiotics on the market. This study has been performed on 126 gram-negative aerob bacilli cultured from nosocomial infections to detect antibiotic susceptibility of these organisms for the ampiric management of the patients between June 1998 and May The microorganisms isolated in the study were as follows: E. coli (47), Klebsiella spp (43), Enterobacter spp (9), Proteus spp (2), Citrobacter freundii (1), Pseudomonas aeruginosa and (12), Acinetobacter baumannii (12). They were isolated from urine, wounds, blood, sputum and other samples. The susceptibility of these microorganisms to gentamycin, tobramycin, ciprofloxacin, ceftriaxon, cefepim, ceftazidim, aztreonam, imipenem and meropenem were tested. The maximum and minimum susceptibility rates for Enterobacteriaceae species were 100% to carbapenem and 67% to tobramycine respectively. The rates for nonfermentative group were detected as 83% to carbapenem and 21% to aminoglycosides respectively. 43

2 K l ç D, Kuzucu Ç, Erdinç Ffi, Tülek N, Acar N. Hastane Kaynakl nfeksiyonlardan zole Edilen In conclusion, we can say that every hospital s own comittees should perform antibiotic susceptibility tests for responsible pathogens of nosocomial infections at their hospitals, regularly and should define the antibiotic usage policy according to these test results. Key Words: Nosocomial Infections, Antibiotic Susceptibility. G R fi Genifl spektrumlu yeni antimikrobiyal ajanlar n kullan ma girmesi ve geliflen yo un bak m hizmetlerine ra men ço ul antibiyotik direnci gösteren mikroorganizmalar n neden oldu u infeksiyonlar halen en önemli morbidite ve mortalite nedenidir (1,2). Son y llarda gram-pozitif bakterilerde art fl saptanmas na ra men, pek çok merkezde gram-negatif aerob basiller halen en s k hastane infeksiyonu etkenleridir (3). Etkin ve yeni antibiyotiklerin kullan m ile oluflturulan seçici bask sonucu ço ul dirençli mikroorganizmalarla kolonizasyon ve infeksiyon geliflmekte, bu da antibiyotiklerin kullan m n k - s tlamaktad r (4-9). Hastane infeksiyonu etkenleri ve bu mikroorganizmalar n antibiyotik duyarl l klar, hastaneler aras nda, ayn hastanede bölümler aras nda ve hatta ayn bölümde zaman içinde sürekli de- iflim gösteren çok dinamik bir konudur (1,2,5, 10,11). Bu çal flmada, empirik tedavinin yönlendirilmesi ve gelecekte yap lacak çal flmalarla k yaslanabilmesi amac yla, hastanemizde, hastane kaynakl infeksiyon etkeni olarak izole edilen gramnegatif aerob basillerin da l m ve bu infeksiyonlarda s kl kla kullan lan antibiyotiklere duyarl l klar mikrodilüsyon yöntemiyle belirlenmifltir. MATERYAL ve METOD Çal flmaya Haziran 1998-Mart 1999 tarihleri aras nda izole edilen ve hastanemiz infeksiyon kontrol komitesi taraf ndan laboratuvara dayal sürveyans ile 1995 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) kriterlerine göre nozokomiyal infeksiyon etkeni olarak tan mlanan 126 gram-negatif aerob basil al nd (12,13). Mikroorganizmalar n identifikasyonunda konvansiyonel yöntemler kullan ld. Balgamdan izole edilen mikroorganizmalar; klini i, radyolojik bulgular ve balgam mikroskobileri pnömoni ile uyumlu olan hastalarda dikkate al nd. Çal flmada gentamisin (Bilim), tobramisin (Bilim), siprofloksasin (Bayer), seftriakson (Roche), sefepim (Bristol- Myers Squibb), seftazidim (Lilly), aztreonam (Bristol-Myers Squibb), imipenem (Merck Sharp and Dohme) ve meropenem (Zeneca) aktif maddeleri kullan ld. Antibiyotik duyarl l k testi National Commitee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) önerileri do rultusunda mikrodilüsyon yöntemiyle yap ld, buna göre minimum inhibitör konsantrasyon (M K) M K 50 ve M K 90 de erleri hesapland (14). Kontrol suflu olarak Escherichia coli ATCC ve Pseudomonas aeruginosa ATCC kullan ld. kiden fazla antibiyoti e duyarl sufllar ço ul dirençli olarak kabul edildi (15). BULGULAR Çal flmam zda nozokomiyal infeksiyon etkeni olarak izole edilen 126 gram-negatif aerob basilin %81 i Enterobacteriaceae, %19 u ise nonfermentatif bakterilerden oluflmakta idi. Bu mikroorganizmalar n tür ve izole edildi i örneklere göre da l m Tablo 1 de gösterilmifltir. zole edilen Enterobacteriaceae grubu bakterilerin genel ve bu grup içinde en s k izole edi- Tablo 1. Mikroorganizmalar n Tür ve zole Edildikleri Örneklere Göre Da l m. E. coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. P. mirabilis C. freundii P. aeruginosa A. baumannii (s: 47) (s: 43) (s: 9) (s: 2) (s: 1) (s: 12) (s: 12) drar (s: 93) Yara (s: 16) Kan (s: 6) Balgam(s: 2) Di er* (s: 9) * Di er: Dren mayi, BOS, trakeostomi a z 44 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 1

3 Hastane Kaynakl nfeksiyonlardan zole Edilen K l ç D, Kuzucu Ç, Erdinç Ffi, Tülek N, Acar N. len iki türe ait antibiyotik duyarl l k yüzdeleri, M K 50 ve M K 90 de erleri Tablo 2 de gösterilmektedir. Nonfermentatif gram-negatif aerob bakterilerin antibiyotik duyarl l klar Tablo 3 te gösterilmifltir. Ancak bakteri say s bu grupta az oldu u için duyarl l k yüzdeleri, M K 50 ve M K 90 de erleri tüm nonfermentatifler için hesaplanm flt r. kiden fazla antibiyoti e dirençli olan sufllar ço ul dirençli sufllar olarak kabul edildi. Çal flmam zda E. coli sufllar n n %9 unda (4/47), Klebsiella sufllar n n %42'sinde (18/43), 9 Enterobacter sufllar n n %44'ünde (4/9) ve nonfermentatif sufllar n %83 ünde (20/24) (P. aeruginosa sufllar n n 9/12'sinde ve A. baumannii sufllar n n 11/12'sinde) ço ul direnç tespit edilmifltir. TARTIfiMA Hastane infeksiyonlar ndan sorumlu etkenlerin tedavisinde s k olarak kullan lan antibiyotiklerin M K de erlerinin belirlenmesi önerilmektedir. Bunun amac antibiyotik direnç sürveyans n n aktif bir programla izlenmesi, böylece empirik tedavinin belirlenmesidir. Bu flekilde kritik hastalarda ço ul dirençli sufllarla geliflen infeksiyonlar n morbidite ve mortalitesi azalt labilir (3,7,16). Gram-negatif basiller hastane infeksiyonlar - na neden olan etkenlerin önemli bir bölümünü Tablo 2. Enterobacteriaceae Grubu Bakterilerin Genel ve Grup çinde En S k zole Edilen ki Türe Ait Antibiyotik Duyarl l k Yüzdeleri (%), M K 50 ve M K 90 de erleri (µg/ml). E.coli Klebsiella spp. Tüm Enterobacteriaceae (s: 47) (s: 43) (s: 102) M K 50 M K 90 % M K 50 M K 90 % M K 50 M K 90 % Gentamisin Tobramisin Siprofloksasin > > Seftriakson > Sefepim Seftazidim > Aztreonam > mipenem Meropenem Tablo 3. Nonfermentatif Bakterilerin Antibiyotik Duyarl l k Oranlar, M K 50 ve M K 90 (µg/ml) De erleri. P. aeruginosa (s: 12) A. baumannii (s: 12) Tüm nonfermentatifler (s: 24) Duyarl sufl say s Duyarl sufl say s M K 50 M K 90 % Gentamisin Tobramisin Siprofloksasin Sefepim Seftazidim Aztreonam mipenem Meropenem Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 1 45

4 K l ç D, Kuzucu Ç, Erdinç Ffi, Tülek N, Acar N. Hastane Kaynakl nfeksiyonlardan zole Edilen oluflturur (2). Merkezden merkeze ve hastanelerin bölümleri aras nda fark olmakla birlikte en s k görülen nozokomiyal infeksiyon genellikle üriner sistem infeksiyonudur (17). Bizim çal flmam zda da üriner sistem infeksiyonlar nozokomiyal infeksiyonlar içinde ilk s rada yer alm flt r. zole etti imiz gram-negatif aerob basillerin da l m incelendi inde, E. coli nin en s k tespit edilen etken oldu u, bunu Klebsiella spp. ve non fermentatif bakterilerin izledi i görülmüfltür. Yap lan di er çal flmalarda da en s k hastane infeksiyonu etkenleri, s ras ile E. coli (%14-20), Pseudomonas spp. (%8-12), Klebsiella spp. ve Enterobacter spp. (%5-18) olarak bildirilmifltir (2,10,17). Çal flmam zda izole edilen E. coli sufllar, baflka çal flmalarda da oldu u gibi, antimikrobiyal ajanlara karfl di er mikroorganizmalara göre daha duyarl bulunmufl, bu sufllara karfl sefalosporinlerin etkinli inin %94 (seftazidim) ile %98 (sefepim) aras nda oldu u, karbapenemlerin etkinli inin ise %100 oldu u bulunmufltur (1,7-9,18). Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde yap lan çok merkezli bir çal flmada E. coli sufllar n n üçüncü kuflak sefalosporinler için M K 50 de erleri µg/ml aras nda, M K 90 de erleri ise µg/ml aras nda tespit edilmifltir. Ayn çal flmada imipenem için M K 50 ve M K 90 de erleri s ras yla 0.25 ve 0.38 µg/ml olarak bildirilmifltir (19). Bizim çal flmam zda ise E. coli sufllar n n sefalosporinler için M K 50 de erleri µg/ml aras nda M K 90 de erleri ise µg/ml aras nda bulunmufltur, bu sonuçlar çok merkezli çal flman n verileriyle birbirine yak nd r. Klebsiella sufllar n n aztreonam, seftazidim, seftriakson ve sefepim için duyarl l k oranlar s ras yla; %60, %67, %70 ve %88, karbapenem duyarl l ise %100 olarak saptanm flt r. Çal flmam zda Klebsiella sufllar n n sefalosporinler için M K 50 de erleri ise 64- > 128 µg/ml aras nda bulunmufltur. Yukar da ad geçen ayn çal flmada Klebsiella sufllar için M K 50 de erleri µg/ml, M K 90 de erleri ise 4-48 µg/ml aras nda bildirilmifltir. mipenem için bizim çal flmam zda elde edilen M K 50 ve M K 90 de erleri 0.25 ve 0.5 µg/ml iken, sözkonusu çal flmada bu de erler 0.38 ve 0.5 µg/ml olarak tespit edilmifltir (19). Hastanemizde yak n zamanda yap lan bir araflt rmada; 25 nozokomiyal E. coli suflundan yaln z 2'sinde, 59 Klebsiella suflunun 35 inde (%59) genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) tespit edilmifl olmas, sözkonusu antibiyotiklere direnç oranlar n desteklemektedir (20). Pseudomonas sufllar n n neden oldu u infeksiyonlarda en önemli sorun direnç oran n n yüksek olmas ve tedavi s ras nda çabuk direnç geliflmesidir (11,18). P. aeruginosa da beta-laktam antibiyotiklere karfl direnç art fl sorun oluflturmaktad r (3,10,11). Çal flmam zdaki 12 P. aeruginosa suflunun, 11 i sefepime, 10 u seftazidime, 8 i imipeneme, 8 i ise meropeneme duyarl bulunmufltur. Ülkemizde P. aeruginosa sufllar nda imipenem duyarl l k oranlar %53 ile %99 aras nda bildirilmifltir (11,21). Meropenemin antipsödomonal etkinli inin daha iyi oldu u bildirilmesine ra men, sufl say s az olmakla birlikte, bizim sonuçlar m z imipenem ve meropenemin etkinli inin ayn oldu unu göstermifltir (20). Acinetobacter türleri, hastane ortam nda uzun süre canl l n korumas ve insandan insana geçiflinin çok kolay olmas yan nda antibiyotiklere direnç gelifliminde ve hastane infeksiyonlar nda giderek önemi artan mikroorganizmalard r (22). Acinetobacter sufllar n n %98 e varan oranlarda sefalosporinaz sentezledi i saptanm flt r. Üçüncü kuflak sefalosporinlerin Acinetobacter sufllar na etkinli inin azalmas bu ajanlar n kullan m s kl ile orant l d r (3). Bizim çal flmam zda, 12 A. baumannii suflunun hepsi imipenem ve meropeneme, 7 si sefepime ve 6 s siprofloksasine duyarl bulunmufltur. Son y llarda imipeneme dirençli A. baumannii sufllar bildirilmifl olmas na ra men, karbapenemler pek çok çal flmada bu mikroorganizmaya karfl etkin bulunmufltur (1,8,19,22). Amikasinin kullan lamad bu çal flmada gentamisin ve tobramisinin duyarl l k sonuçlar di er etkenlerle k yasland nda E. coli için daha iyi olmakla birlikte (s ras yla %87 ve %74), genel olarak düflük oranda bulunmufltur. Klebsiella sufllar n n ise gentamisin ve tobramisine duyarl l k oranlar s ras yla %70 ve %60 olarak tespit edilmifltir. Ülkemizde yap lan baflka çal flmalarda da gentamisin duyarl l n n nozokomiyal sufllarda çok düflük oldu u bildirilmifltir (18,23). Bizim çal flmam zda nonfermentatifler için belirlenen %21 lik duyarl l k oran da bu antibiyotiklerin empirik tedavideki yerini k s tlamaktad r. Florokinolonlar önceleri gram-negatif basillere karfl mükemmel etkinlik göstermelerine ra men baflta P. aeruginosa olmak üzere K. pneumoniae ve S. marcescens gibi pek çok gram-negatif bakterinin kinolonlara direnç gelifltirdi i görülmüfl- 46 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 1

5 Hastane Kaynakl nfeksiyonlardan zole Edilen K l ç D, Kuzucu Ç, Erdinç Ffi, Tülek N, Acar N. tür (24). Çal flmam zda siprofloksasin için duyarl l k oranlar Enterobacteriaceae de %73 ve non fermentatiflerde %54 olarak saptanm flt r. E. coli sufllar n n %9 (4/47)'unda, Klebsiella sufllar n n %42 (18/43) sinde ve nonfermentatif sufllar n %83 (20/24) ünde ço ul direnç saptanm flt r. Ülkemizde yo un bak m izolatlar nda yap lan çok merkezli bir çal flmada, ço ul dirençli sufllar n Amerika ve Avrupa daki çal flmalardan daha s k oldu u saptanm flt r. Bu çal flmada bakteri gruplar için ayr ayr ço ul direnç oranlar verilmediyse de, izole edilen sufllar n %68 i seftazidime dirençli bulunmufl ve bu sufllar n tümünün di er sefalosporinlere de dirençli oldu u bildirilmifltir. zole edilen Acinetobacter sufllar (tüm gram-negatif sufllar n %10.7 sini oluflturmaktad r) imipeneme duyarl l %71.2 iken di er antibakteriyellere duyarl l k oranlar %2.5 ile %29.1 gibi düflük bildirilmifltir. Bu düflük oranlar ço ul direncin bu flufllar aras nda yayg n oldu unu düflündürmektedir (1). Bu verilere göre; s kça kullan lan antibiyotiklere direnç geliflebildi inden, hastanemizde gram-negatif aerob basillerin etken oldu u düflünülen nozokomiyal infeksiyonlar n empirik tedavisi sorun oluflturmaktad r. Sonuç olarak; her hastanenin nozokomiyal etkenlerinde antibiyotik duyarl l k oranlar n izlemesi, buna göre antibiyotik kullan m politikalar n belirlemesi ve sürekli güncellefltirmesi gereklili i yads namayacak bir gerçektir. KAYNAKLAR 1. Günseren F, Mam ko lu L, Öztürk S ve ark. A surveillance study of antimicrobial resistance of gram-negative bacteria isolated from intensive care units in eight hospitals in Turkey. J Antimicrob Chemother 1999;43: Yalç n AN. Nozokomiyal gram-negatif basil infeksiyonlar. IV. Hastane nfeksiyonlar Simpozyumu Mart, Ankara. Simpozyum Kitab 1999: Özsüt H. Yo un bak m ünitesinde infeksiyon sorunu: Dirençli bakteriler ve antibiyotik kullan m. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998;2: Acar JF, Goldstein FW. Trends in bacterial resistance to fluoroquinolones. Clin Infect Dis 1997; 24(Suppl 1): Goldmann DA, Huskins WC. Control of nosocomial antimicrobial-resistant bacteria: A strategic priority for hospitals worldwide. Clin Infect Dis 1997; 24(Suppl 1): Gaynes R. The impact of antimicrobial use on the emergence of antimicrobial-resistant bacteria in hospitals. Infect Dis Clin North Am 1997;11: Hanberger H, Hoffmann M, Lindgfen S, Nilsson LE. High incidence of antibiotic resistance among bacteria in 4 intensive care units at a university hospital in Sweden. Scand J Infect Dis 1997;29: Weber DJ, Raasch R, Rutala WA. Nosocomial infections in the ICU. The growing importance of antibiotic-resistant pathogens. Chest 1999;115: Rotimi VO, Al-Sweih NA, Feteih J. The prevalence and antibiotic susceptibility pattern of gram negative bacterial isolates in two ICUs in Saudi Arabia and Kuwait. Diagn Microbiol Infect Dis 1998;30: Leblebicio lu H. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu: Etkenler ve antimikrobiyal direnç. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999;3: Ülker ÜGB, Tülek N, Mert A. Pseudomonas aeruginosa sufllar n n çeflitli antibiyotiklere duyarl l klar n n belirlenmesinde disk diffüzyon ve E Test yöntemlerinin karfl laflt r lmas. Mikrobiyol Bült 1999;33: Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections, Am J Infect Control 1988;16: Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13: National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Eighth Informational Supplement. M7-A4. MIC testing. 1998;18: Appelbaum PC. Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae: An overview. Clin Infect Dis 1992;15: Hanberger H, Garcia-Rodriguez JA, Gobernado M, Goossens H, Nilssonn LE, Struelens MJ and French and Portuguese ICU study groups: Antibiotic susceptibility among aerobic gram-negative bacilli in intensive care units in 5 European countries. JAMA 1999;281: Erhan M, Tülek N, Mert A. SSK Ankara E itim Hastanesi nde hastane infeksiyonlar sürveyans. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998;2: Gür D, Ünal S ve çal flma grubu: Yo un bak m ünitelerinden izole edilen gram-negatif bakterilerin çeflitli antibiyotiklere duyarl l klar. Flora 1996; 3: Jones RN, Pfaller MA, Doern GV, Erwin ME, Hollis RJ and cefepime study group: Antimicrobial activity and spectrum investigation of eight broad- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 1 47

6 K l ç D, Kuzucu Ç, Erdinç Ffi, Tülek N, Acar N. Hastane Kaynakl nfeksiyonlardan zole Edilen spectrum beta-lactam drugs: A 1997 surveillance trial in 102 medical centers in the United States. Diagn Microbiol Infect Dis 1998;30: Kuzucu Ç, Kabakç o lu M, Öz fl k A, Ezen F, Acar NS. Nozokomiyal gram-negatif bakterilerde genifllemifl spektrumlu ve kromozomal beta-laktamaz varl n n saptanmas. Flora 1999;4: Özyurt M, K sa Ö, Albay A, Baflustao lu A, Gün H. Meropenemin hastane infeksiyonlar ndan izole edilen Pseudomonas aeruginosa sufllar na in vitro etkinli i. Flora 1998;3: Baflustao lu A, Özyurt M. Nozokomiyal patojen olarak Acinetobacter lerin mikrobiyolojik, klinik ve epidemiyolojik özellikleri. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998;2: Ayd n K, Volkan S, Köksal, Öksüz R, Çaylan R, Kardefl B. Üriner sistem infeksiyonu etkeni Escherichia coli sufllar ndaki antibiyotik direncinin kullan lan antibiyotiklerle iliflkisi. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1997;1: Çalangu S. Hastane infeksiyonlar : Antibiyotik kullan m ve direnç. Ankem Dergisi 1998;12: YAZIfiMA ADRES : Dr. Dilek KILIÇ S.B. Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i Cebeci - ANKARA Makalenin Gelifl Tarihi: Kabul Tarihi: flora İNFEKSİYON HASTALIKLARI ve KLİNİK MİKROBİYOLOJİ DERGİSİ NİN ELİNİZE DÜZENLİ OLARAK ULAŞMASINI İSTİYORSANIZ LÜTFEN ABONE OLUNUZ. 48 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 1