Anemi, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından hemoglobin

Transkript

1 YAŞLILARDA ANEMİ Dr. Hüseyin DORUK, Dr. Cengiz BEYAN GATA, Geriatri Bilim Dalı, Ankara Anemi, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından hemoglobin düzeyinin erkeklerde 13 g/dl, kadınlarda ise 12 g/dl altında olması olarak tanımlanır (1-4). Birçok çalışmada yaşlılarda aneminin hem yaşam kalitesi, hem de fonksiyonlar üzerine olumsuz etkileri olduğu gösterilmiştir. Toplumda 65 yaş ve üzeri kadınların hemoglobin konsantrasyonları ile beş yıllık tüm nedenlere bağlı ölüm oranları birlikte değerlendirildiğinde, hemoglobin değeri 13,9 g/dl üzeri olanlarda yaşam süresinin daha fazla olduğu bulunmuştur. 65 yaş üzeri kişinin dahil edildiği bir çalışmada fizik performans ile kas ve eklemlere yönelik fonksiyonel değerlendirmeler yapılmış ve sonuçları iyi düzeyde çıkanların hemoglobin değerinin DSÖ tanımından 1-3 g/dl daha yüksek olduğu gözlenmiştir (5). Benzer şekilde yaş arası kadınlarda fiziksel fonksiyonları ve hareket zorluğunu değerlendiren çalışmalarda da DSÖ nün normal kabul ettiği hemoglobin değeri performans açısından yeterli gözükmemektedir. 13,5 g/dl hemoglobin değeri olanlarda, 12 g/dl değeri olanlara göre hareket zorluğu anlamlı olarak daha azdır. Kadınlarda performans değerlendirmesine yönelik testler hemoglobin değeri g/dl den g/dl ye arttırıldığı zaman belirgin düzelme göstermektedir. Tüm bu sonuçlar düşük-normal hemoglobin düzeylerinin dahi yaşlılarda hareket yeteneğini önemli ölçüde sınırladığını desteklemektedir. YAŞLILARDA ANEMİ SIKLIĞI Hemoglobin değerleri yaş ilerledikçe giderek azalır ve anemi giderek daha yaşlı olanların önemli bir sağlık problemi haline gelmeye başlar. Ancak, bu durumun sıklığı farklı çalışmalarda oldukça değişkenlik gösterir (Tablo 1). ABD de gerçekleştirilen National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III çalışmasında anemi sıklığı 65 yaş üzeri erkeklerde %11,0, kadınlarda ise %10,2 olarak bulunmuştur (6,7). Yaşlılarda anemi genellikle hafif düzeydedir, kadınların sadece %2,8 inde, erkeklerin de sadece %1,6 sında hemoglobin değeri 11 g/dl den düşüktür. Rapor edilen anemi sıklıklarının değişkenliği seçilen grupların heterojenliğinden kaynaklanmaktadır. Irk, yaşam koşulları ve sağlık durumu gibi değişkenler anemi sıklığını etkileyebilir. YAŞLILARDA ANEMİ ETYOLOJİSİ VE TANI Yaşlılarda anemi sebepleri üç ana gruba ayrılır: en sık olarak demir eksikliği olmak üzere beslenme eksikliği, kronik hastalık anemisi veya daha iyi bir ifade ile kronik inflamasyon anemisi ve açıklanamayan anemi (2,8). Tablo 2 de NHANES III verilerine göre 65 yaş üzeri şahıslarda anemi sebepleri görülmektedir (6,7,14). Demir Eksikliği Anemisi NHANES III verileri ABD deki yaşlı bireylerdeki anemilerin %34 ünden özellikle demir, vitamin B 12 ve/veya folat olmak üzere gıda eksikliğinin sorumlu olduğunu göstermektedir (7,8). Demir eksikliği tek başına veya folat ve vitamin B 12 eksikliği ile kombine olarak yaklaşık olarak anemilerin %20 sini oluşturmaktadır (8). Demir eksikliği yaşlı bireylerde aneminin sık görülen bir nedeni olduğu halde, gelişmiş ülkelerde nadiren diyette eksikliğin bir sonucudur. Gerçekte, yaşlı sağlıklı bireylerde demir alımı ile serum ferritin düzeyleri zayıf bir korelasyon gösterir. Demir eksikliği en sık olarak özefajit, gastrit, ülser, kolon kanseri veya pre-malign polipler veya anjiodisplazi gibi kronik gastrointestinal kan kaybının bir sonucudur (15). Demir eksikliği olan bireylerin büyük çoğunluğunda gastrointestinal sisteme ait bu anormallikler tanımlanabilmektedir. Kronik Hastalık Anemisi Kronik hastalık anemisi sıktır ve neredeyse demir eksikliği anemisi kadar önemli bir sebeptir (3,16). Spesifik laboratuar kriterleri ileri sürüldüğü halde, sık olarak kullanılmazlar ve tanı kronik enfeksiyon, malignite ve otoimmün veya inflamatuar hastalıklar gibi bir veya daha fazla kronik tıbbi problemin varlığında anemi geliştiği zaman diğer tanıların ekarte edilmesi ile konur. Yaşlı hastalarda kronik tıbbi hastalıklar yaygın Tablo 1. Yaşlılarda Farklı Alt Gruplarda Belirlenen Anemi Sıklıkları Kaynak Çalışma Grubu Anemi Kriterleri Anemi Sıklığı Guralnik ve ark. (8) 65 yaş ve üzeri kişi Hemoglobin değerinin erkekler için 13 g/dl, kadınlar için 12 g/dl altında olması - Erkeklerde %11,0 - Kadınlarda %10,2 Fleming ve ark. (9) yaş arası kişi Hemoglobin değerinin erkekler için 12,4 g/dl, kadınlar için 11,8 g/dl altında olması - Erkeklerde %6,1 - Kadınlarda %10,5 Izaks ve ark. (10) 85 yaş ve üzeri kişi Hemoglobin değerinin erkekler için 13 g/dl, kadınlar için 12 g/dl altında olması - Erkeklerde %17,0 - Kadınlarda %28,0 Olivares ve ark. (11) 60 yaş ve üzeri 274 kişi Hemoglobin değerinin erkekler için 13 g/dl, kadınlar için 12 g/dl altında olması - Erkeklerde %5,4 - Kadınlarda %4,4 Artz ve ark. (12) yaş arası 900 bakımevi sakini Hemoglobin değerinin erkekler için 13 g/dl, kadınlar için 12 g/dl altında olması %48,0 Cesari ve ark. (13) Ortalama yaşı 75 olan 950 kadın ve erkek Hemoglobin değerinin erkekler için 13 g/dl, kadınlar için 12 g/dl altında olması %10,6 Penninx ve ark. (5) 65 yaş ve üzeri kişi Hemoglobin değerinin erkekler için 13 g/dl ve kadınlar için 12 g/dl altında olması - Erkeklerde %11,1 - Kadınlarda %11,5 159

2 160 Tablo 2. NHANES III Verilerine Göre 65 Yaş Üzeri Şahıslarda Anemi Sebepleri Gıda Eksikliği Anemi (%) Olgu Sayısı Folat ve/veya Vitamin B 12 % Demir ve/veya Folat/Vitamin B 12 % Toplam % Kronik Hastalık Tek başına Kronik Böbrek Yetmezliği % Tek başına Kronik Hastalık Anemisi % Kronik Böbrek Yetmezliği ve Kronik Hastalık Anemisi % Birlikte Toplam % Açıklanamayan Anemi % Toplam % olduğundan kronik hastalık anemisinin sık olması da şaşırtıcı değildir. Kronik hastalık anemisi demir eksikliği anemisi varlığında da belirebilir ve yaşlıda anemi nedeninin ortaya konmasını daha da zorlaştırabilir (15). Kronik hastalık anemisi tipik olarak hafif veya orta ciddiyette, normokrom normositer anemidir ve anemiye göre uygunsuz düzeyde düşük retikülosit cevabı söz konusudur (16). Sık olarak, aneminin ciddiyeti altta yatan hastalığın ciddiyeti ile ilişkilidir. Kronik hastalık anemisinin genel tanımı kemik iliği işgali, kanama, hemoliz, renal hastalık gibi anemi nedenlerini içermez ve yeterli demir depolarının varlığında hipoferremi gelişimi söz konusudur. Kronik hastalık anemisi tanısı koymada serum demiri ve serum demir bağlama kapasitesindeki düşüklüğün yanı sıra normal demir depoları mevcudiyeti önemlidir. Demir depolarının yeterli olduğu, serum ferritininin yüksekliği ve kemik iliğinde boyanabilir demir varlığı ile ortaya konur. Ferritin düzeylerinin 12 mikrogram/l olması demir eksikliği için tanısal iken, düzeylerin 100 mikrogram/l olması genellikle demir eksikliğini ekarte ettirir. Ferritin düzeyleri mikrogram/l arasında iken demir depolarının durumu kesin değildir. Tek başına serum transferrin reseptör düzeylerinin veya serum ferritinine oranının kronik hastalık anemisi için hassas bir belirteç olduğu ileri sürülmüştür. Tablo 3 de demir durumunu gösteren laboratuar testleri ile kronik hastalık anemisi ve demir eksikliğinin ayırımı görülmektedir (14,16). Tablo 3. Kronik Hastalık Anemisi ile Demir Eksikliği Arasındaki Farklar Test Kronik Hastalık Anemisi Demir Eksikliği Ortalama Eritrosit Hacmi Normal veya azalmış Azalmış veya normal Serum demiri Azalmış veya normal Azalmış Serum demir bağlama kapasitesi Normal veya azalmış Artmış Serum transferrin konsantrasyonu Azalmış veya normal Artmış Transferrin saturasyonu Azalmış veya normal Azalmış Serum ferritini Normal veya artmış Azalmış Serum transferrin reseptörü Normal Artmış Transferrin reseptörü/log ferritin Düşük (<1) Yüksek (>4) Onuncu Ulusal İç Hastalıkları Kongresi Kronik hastalık anemisi fizyopatolojisi multifaktöriyel olup, eritrositlerden demirin geri kazanımında azalma, eritrositlerin ömründe kısalma, kemik iliği progenitör hücrelerinin apopitozunda artış, eritropoetin salımında azalma ve eritropoetine verilen cevapta azalma gibi faktörlerden oluşur (14,16). Demir temininin ve eritroid progenitörler tarafından demir kullanımının bozulması kronik hastalık anemisinde en önemli mekanizmadır. Diğer kemik iliği eritroid prekürsörlerinin apopitozunda artış, yetersiz düzeyde eritropoetin üretimi ve eritrosit ömründe kısalma da önemli mekanizmalar olabilir. Bu mekanizmalar interlökin (IL)-1, IL-6 ve tümör nekroz faktör-alfa (TNFa) gibi proinflamatuar sitokinlerde artış ile ilişkilidir (16). Yaşlılarda Kronik Böbrek Hastalığı ve Anemi Kronik böbrek hastalığı yaşlılar arasında çok yaygındır ve bu populasyonda aneminin önemli bir sebebidir (2,14). ABD de kronik böbrek yetmezlikli şahısta yapılan bir taramada hemoglobin düzeyi %47,7 olguda 12 g/dl ve altında bulunmuştur. Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda aneminin başlıca sebebi eritropoetinin renal üretiminde progressif azalmadır. Rapor edilmiş bir çalışmanın sonuçlarına göre ilerleyen yaş, renal fonksiyonda azalma, eritropoetin düzeyinde azalma ve anemi arasında direkt bir ilişki vardır (17). Dolaşan eritropoetin düzeyleri her iki cinsiyette benzerdir. Hemoglobin ve böbrek fonksiyonları gerek erkekte, gerekse kadında ilerleyen yaşla giderek azalır. 65 yaşında ortalama hemoglobin değeri erkeklerde 15,1 g/dl ve kadınlarda 13,7 g/dl dir ve her 10 yılda bir ortalamalarda sırasıyla 0,75 ve 0,50 g/dl lik azalma olur. Erkek ve kadınlarda 65 yaşında ortalama kreatinin klerensi sırasıyla 100 ml/dakika ve 81,4 ml/dakikadır ve her 10 yılda 19,4 ml/dakika ve 15,2 ml/dakika azalma olur. Bu analizin sonuçları göstermektedir ki anemi sıklığı ile böbrek fonksiyonları arasında açık bir ilişki vardır; daha düşük kreatinin klerensi düzeyleri daha fazla anemi sıklığına eşlik eder. Kreatinin klerensi 60 ml/dakika altında olan erkek ve kadınlar klerens değeri 90 ml/dakika üzerinde olanlar ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha fazla anemiye sahiptirler. Çalışma sonuçları ayrıca göstermiştir ki klerens değeri 30 ml/dakika ve altında olanlar 90 ml/dakika üzerinde olanlar ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha düşük eritropoetin düzeylerine sahiptirler. Çalışmacılar eritropoetin üretiminde bozulmanın kreatinin klerensi 30 ml/dakika altına kadar klinik ile ilişkili olmadığını ileri sürmüşlerdir. Kronik böbrek hastalığı olanlarda proinflamatuar sitokinlerde artış olmasının anemi patogenezine katkıda bulunması muhtemeldir. Açıklanamayan Anemi Açıklanamayan anemi 65 yaş ve üzerindeki bireylerde tüm anemilerin yaklaşık olarak üçte birinden sorumludur (8,14). Yaşlı bireylerdeki açıklanamayan aneminin yüksek sıklığını açıklamada birçok teori ileri sürülmüştür; hematopoetik kök hücre rezervinde azalma olması, hematopoetik büyüme faktörü üretiminde azalma olması, kök hücrelerin ve progenitörlerin büyüme faktörlerine duyarlılığında azalma olması, kemik iliği mikroçevre anormallikleri, androjen eksikliği, tespit edilememiş kronik böbrek yetmezliği, tanı konamamış myelodisplazi veya erken dönem kronik hastalık anemisi gibi.

3 15-19 Ekim 2008, Antalya Genç bireylerde gözlenen hemoglobin ve eritropoetin arasındaki ilişki yaşlılarda da devam ettiği halde, demir eksikliği anemisine cevap olarak gelişen eritropoetin salınımının genç bireylere (25-60 yaş) göre yaşlı bireylerde (74-95 yaş) azaldığı gösterilmiştir. Zıt olarak, eritropoetin düzeyleri açıklanamayan anemili yaşlı bireylerde uygunsuz olarak yükselmez (18). Yaşla ilişkili olarak IL-6 gibi proinflamatuar sitokinlerin düzeylerinde artışlar olmasının, eritropoetin gibi büyüme faktörlerine kök hücrelerin ve hematopoetik progenitörlerin cevaplarını azaltması muhtemeldir. IL-6 nın plazma düzeyleri enfeksiyon, travma ve strese sekonder olarak artış gösterir ve sitokinin regülasyonu yaşın ilerlemesi ile daha da düzensizleşir yaş arasındaki 220 sağlıklı kadında serum IL-6 düzeylerinin yaşla paralel olarak arttığı bulunmuştur; premenopozal kadından 100 yaşın üzerine kadar yaklaşık olarak 10 katlık bir artış söz konusudur. Yaşlılarda IL-6 nın artışının altında yatan mekanizmalar bilinmemektedir; bu durum monositler, T hücreleri, endotel hücreleri veya kemik hücrelerinden üretimin artışı ile ilişkili olabilir. Bir çalışmada yaşlı bireyde hemoglobin, eritropoetin ve inflamatuar moleküllerin (C-reaktif protein (CRP), IL-6, IL-1, IL-1 beta, TNFa) düzeyleri incelenmiştir (17). Çalışma grubunda aneminin toplam sıklığı %10,4 dür. Genel olarak, dolaşımdaki eritropoetin düzeyleri 13 g/dl altında hemoglobin düzeylerinde doğrusal olarak artmaktadır ve 13 g/dl üzeri değerlerde genellikle stabildir. CRP, IL-6, IL-1 beta ve TNFa nın dolaşımdaki düzeyleri serum eritropoetini için bağımsız belirteçlerdir. Ancak, anemili şahıslarda inflamatuar belirteçlerin yüksek düzeyleri her hemoglobin düzeyinde daha düşük eritropoetin konsantrasyonlarına eşlik etmektedir. İnflamasyon belirteçleri ile eritropoetin arasındaki ilişki anemi mevcudiyetinde farklılık göstermektedir ve bu da yaşlıda inflamasyon varlığında eritropoetinde kompanzatuar artış ile hemoglobin düzeyinin başlangıçta idame edildiğini, ancak dekompanzasyon meydana geldiği zaman inflamasyonun eritropoetin üzerine ters etki gösterdiğini desteklemektedir. YAŞLILARDA ANEMİNİN KLİNİK ETKİLERİ Yaşlılarda aneminin birçok kötü sonuçları vardır. Mortalitede artışa, daha sık ve daha ciddi kardiyovasküler hastalığa, kognitif bozukluğa, fiziksel kabiliyetlerde yetersizliğe ve artmış düşme ve kırık riskine eşlik eder (2,3). Özellikle vurgulamak gerekir ki yaşlılarda gelişen bu olumsuz etkiler sadece hemoglobin değerlerinin çok düştüğü durumlarda değil, hafif anemi durumlarında veya normalin hemen altındaki değerlerde de gözlenir. 161 Mortalite Anemi yaşlılarda artmış mortalite riskine eşlik eder. Bu ilişki 85 yaş ve üzerindeki kişinin dahil edildiği 10 yıllık bir çalışmada gözlenmiştir. Normal hemoglobini olan bireyler ile karşılaştırıldığında, mortalite riski anemisi olan kadınlarda 1,60, erkeklerde ise 2,29 kattır. Her iki cinsiyette de mortalite riski hemoglobin değerlerinin düşmesi ile artar (10). Hemoglobin değeri 11 g/dl altında olan 63 yaşlının yaş ve kontrol yönünden uyumlu kontrollere göre 60 aylık takiplerinde sağkalım, hemoglobin değeri 13 g/dl üzerinde olanlarda hemoglobin değeri 11 g/dl altında olanlara göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (%48). Chaves ve arkadaşları 65 yaş ve üzerindeki orta veya ciddi düzeyde sakatlığı olan 641 kadında hemoglobin ve tüm sebeplere bağlı 5 yıllık mortalite arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir. Bu çalışmanın sonuçları göstermiştir ki hemoglobin eşiği 13,9 g/dl olup, altındaki değerlerde mortalitede artma gözlenmektedir ve hemoglobinin normalin hemen altında olduğu değerlerde de mortalite riskinde artış gelişmektedir. Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly (EPESE) çalışmasının sonuçları da DSÖ kriterlerine uygun olarak tanımlanmış aneminin yaşlılarda mortalite riskinde artışa eşlik ettiğini göstermişlerdir (19 Morbidite Kardiyovasküler Hastalık Anemi akut myokard enfarktüslü (MI) yaşlılarda artmış mortalitenin kuvvetli bir belirtecidir (2,3). Akut MI lı 65 yaş üzeri den fazla hastanın değerlendirildiği retrospektif bir çalışmada Wu ve arkadaşları hafif anemisi olan (hematokrit %36) hastalarda bile 30 günlük mortaliteyi daha yüksek bulmuşlardır. Hematokrit değeri %33 den daha düşük hastalarda kan transfüzyonu mortalitede azalma sağlamaktadır. Evaluation of Losartan In The Elderly (ELITE) II çalışması ile konjestif kalp yetmezlikli hastalarda aneminin mortalitenin bağımsız bir belirteci olduğu desteklenmiştir (20). 822 olguluk bir başka çalışmada orta ciddiyette (hemoglobin g/dl) ve ciddi (hemoglobin <11g/dl) aneminin diyastolik disfonksiyona eşlik ettiği bulunmuştur. Anemi ayrıca sol ventrikül hipertrofisi için anlamlı bir risk faktörüdür. Framingham takip çalışmasına dahil erkek ve kadında yapılan bir değerlendirmede erkeklerin %35-60, kadınların %30-50 sinde hematokrit değerindeki her %3 lük azalmaya ortalama sol ventrikül kitle indeksinde erkeklerde 2,6 g/m 2 ve kadınlarda 1,8 g/m 2 lik artış eşlik etmektedir (21). Düşükler ve Kırıklar Aneminin yaşlılarda düşmeler için önemli bir bağımsız risk faktörü olduğu rapor edilmiştir (2,3). 65 yaş üzeri hastanede yatan bireyden %6,9 unun yatış nedeni kontrolsüz düşmelerdir. Düşmeyi etkileyen bağımsız belirteçler yaş, cinsiyet, mevsim, oturduğu yer, alkol kullanımı, demans, Parkinson hastalığı, mekanik veya motor problemler, bilinç değişiklikleri, konvülsiyonlar/epilepsi, glokom ve anemidir. Daha önemlisi, aneminin sebep olduğu düşme artışı kırıklar ile sonuçlanmaktadır yaşlarındaki kalça kırığı nedeni ile hospitalize edilmiş 145 hastanın retrospektif değerlendirmesinde anemi anlamlı olarak daha yaygındır (%13 e karşılık %30). Anemi düşme riskinde üç katlık artışa yol açmaktadır. Hemoglobin değerinde her 1 g/dl lik yükselme kırıkla sonuçlanan düşme riskinde %23-45 azalma sağlamaktadır. DSÖ kriterlerine göre tanımlanmış anemide tekrarlayan düşme riski %91 dir ve bu da kısmen de olsa anemili olgularda gelişen kas zayıflığı ve fizik performansta azalma ile ilişkilidir. Kognitif Fonksiyon Kognitif bozukluk yaşlılarda oldukça yaygın bir problemdir (2). 65 yaş ve üzeri 536 anemisi olan ve olmayan erkek arasında hafif kognitif bozukluk sıklığı sırasıyla %55,6 ve %34,4 dür; anemik olan ve anemik olmayan kadınlar arasında ise bu oranlar %47,5 ve %40,1 dir yaşlarındaki 367 kadında hemoglobin değeri ile kognisyon testleri arasındaki ilişki incelenmiş ve düşük hemoglobin değerlerinin düşük test performansına sebep olduğu gösterilmiştir.

4 162 Hastanede Yatış Anemi ile hastanede yatış arasındaki ilişki kesin olmayıp, klinik bulgu vermeyen anemi (hemoglobin değeri erkeklerde <12,5 g/dl, kadınlarda <11,5 g/dl) başka nedenler ile hastaneye yatırılan hastaların komplikasyonlarına anlamlı olarak eşlik etmektedir. 225 elektif total kalça replasmanlısının prospektif analizinde hastaneye kabul aşamasında klinik bulgu vermeyen anemisi olan hastaların daha yüksek sıklıkta postoperatif enfeksiyona ve transfüzyona ve daha uzun postoperatif hastanede yatış ihtiyacına sahip olduğu gösterilmiştir. EPESE çalışmasının sonuçları ayrıca DSÖ kriterlerine göre tanımlanmış aneminin hospitalizasyon riskini arttırdığını desteklemektedir (19). Yaşam Kalitesi Tek başına aneminin yaşam kalitesi üzerine etkisine dair az sayıda bilgi vardır. Ancak çok sayıda çalışmanın sonuçları göstermektedir ki spesifik hastalık durumlarına eşlik eden anemi yaşam kalitesini anlamlı olarak azaltmakta ve aneminin düzeltilmesi altta yatan hastalıktan bağımsız olarak yaşam kalitesini anlamlı olarak düzeltmektedir (2). Düşkünlük Yaşlılarda IL-6 üretimi ve salınımının kontrolü bozulmakta ve bu sitokinin serum düzeyleri yaşlılarda artış göstermektedir. IL-6 düzeylerinde artış olması yaşlılarda bağımsız olarak mortalite yönünden artmış riske eşlik etmektedir. IL-6 ilişkili inflamatuar işleyiş ileri yaş, anemi, vücut kitlesinde azalma, osteopeni, serum albumin ve kolesterolünde azalma, CRP ve serum amiloid gibi inflamatuar proteinlerin düzeylerinde artış, kognitif bozukluk ve kemik kitlesinde azalma ile ilişkilidir. Anemi yaşlı bireylerde fiziksel performansta azalmaya ve yetersizlikte artışa yol açmaktadır. Anemi anlamlı olarak kas gücünü azaltmaktadır (17). Etkileyebilecek diğer tüm faktörler eşitlendikten sonra da gösterilmiştir ki anemisi olan bireyler olmayanlara göre anlamlı olarak daha az fizik performansa sahiptirler. Anemi kemik metabolizması üzerine de anlamlı olarak negatif etkiye sahip olup, bu şekilde de düşmeye bağlı kırıkların artışında risk artışı getirmektedir. 950 katılımcının değerlendirildiği bir çalışmada anemi anlamlı olarak kemik yoğunluğunda azalmaya eşlik etmektedir. Kadında aneminin varlığı gerek toplam, gerekse kortikal kemik yoğunluğunda azalma ile anlamlı paralellik gösterir. Ek olarak, kadında hemoglobin düzeyleri anlamlı olarak düşük trabeküler, kortikal ve toplam kemik yoğunluğuna eşlik eder (17). Erkeklerde, toplam ve kortikal kemik yoğunlukları hemoglobin düzeyleri ile anlamlı olarak pozitif ilişki göstermektedir (13). KRONİK HASTALIK ANEMİSİNİN TEDAVİSİ Kronik hastalık anemisi için genel öneri altta yatan kronik hastalığın tedavisi olduğu halde, bu sık olarak sağlanamaz. Kronik hastalık anemisine eşlik eden kronik hastalıkların bazıları sınırlı ve spesifik olmayan tedavilere sahiptir. Romatoid artrit, AIDS, kanser ve inflamatuar barsak hastalığı gibi bir çok hastalığa eşlik eden kronik hastalık anemisi için eritropoetin tedavisi önerilmiştir. Bunların hepsi yaşlı hastaları da içerdiği halde 65 yaş üzeri yaşlı hastalardaki kronik hastalık anemisine spesifik olarak gerçekleştirilmiş randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Yaşlılarda spesifik olarak kronik hastalık anemisinin tedavisini değerlendiren yayınlar sınırlıdır (2,14). Bu amaçla, 65 yaş ve üzeri anemisi olan (hemoglobin 11,5 g/dl ve altı) 62 olgu Onuncu Ulusal İç Hastalıkları Kongresi 32 haftalık bir çalışmada cilt altı plasebo veya 16 hafta süre ile haftada bir eritropoetin tedavisi şeklinde randomize edilmiş ve 16 haftanın sonunda olgular diğer kola aktarılmıştır. Çalışma eritropoetin alan hastalarda hemoglobin değerinin anlamlı olarak yükseldiğini ve yaşam kalitesi ölçümlerinin düzeldiğini göstermiştir. Ayrıca, eritropoetin tedavisi iyi tolere edilmiş olup, trombotik olaylar dahil olmak üzere tedaviye bağlı toksisite gözlenmemiştir. SONUÇLAR Anemi yaşlılar arasında önemli bir halk sağlığı sorunudur. Çok farklı raporlar olmasına karşın, yaşlı kadın ve erkeklerin yaklaşık olarak dörtte biri anemiktir. Dahası, DSÖ nün anemiyi tanımlayan kriterleri (hemoglobin değerinin erkeklerde 13 g/dl ve kadınlarda 12 g/dl altında olması durumu) esas alındığında hafif anemi veya normalin hemen altında hemoglobin değerleri olması daha da büyük bir sorundur. Yaşlanma ile hematopoezin kontrolü bozulmaktadır. Yeni çalışma sonuçları IL-6 gibi eritropoezi etkileyen pro-inflamatuar sitokinlerin regülasyonunun bozulduğunu, eritropoetin üretiminin veya eritropoetin reseptörlerinin inhibe olduğunu desteklemektedir. Yaşlılarda açıklanamayan aneminin bazı özellikleri kronik hastalık anemisine benzerdir; bu da yaşlı hastalarda aneminin yüksek sıklığının altında henüz çok iyi anlaşılamamış inflamatuar cevapların yatıyor olabileceğini desteklemektedir. Yaşlılarda aneminin etyolojik nedenlerinin çok iyi anlaşılamamasının yanı sıra, azalmış hemoglobin düzeyinin çok önemli klinik etkileri oluşabilmektedir. Yaşlılarda anemi mortalitede artışa sebep olmasının yanı sıra, kardiyovasküler hastalık, kognitif bozukluk, elektif girişimler veya başka eşlik eden hastalıklar nedeni ile hastaneye yatırıldığında daha uzun süre hastanede yatma ihtiyacı, kemik yoğunluğunda azalma, düşmeler ve kırıklara yol açabilmektedir. Yaşlılarda anemiye yönelik gelecekteki araştırmalar bu duruma zemin hazırlayan yaşlanmaya bağlı fizyolojik değişikliklerin daha iyi anlaşılabilmesine ve hemoglobin değerini yüksek tutacak ve bu şekilde aneminin yol açtığı riskleri azaltacak uzun süreli hematopoetik destek tedavilerine yönlendirilmelidir. Kaynaklar 1. Nandigam V, Nandigam K, Badhe BA, Dutta TK: Is adult definition of anemia applicable to a geriatric population? Study of erythrocyte parameters in Indian geriatric inpatients. J Am Geriatr Soc 2004; 52: Eisenstaedt R, Penninx BWJH, Woodman RC: Anemia in the elderly: current understanding and emerging concepts. Blood Rev 2006; 20: Balducci L, Ershler WB, Krantz S: Anemia in the elderly-critical findings and impact on health. Crit Rev Oncol/Hematol 2006; 58: Schrier SL: Approach to the adult patient with anemia. UpToDate version 14.2, Penninx BWJH, Pahor M, Cesari M, Corsi AM, Woodman RC, Bandinelli S, Guralnik JM, Ferrucci L: Anemia is associated with disability and decreased physical performance and muscle strength in the elderly. J Am Geriatr Soc 2004; 52: Guralnik JM, Ershler WB, Schrier SL, Picozzi VJ: Anemia in the elderly: a public health crisis in hematology. Hematology. American Society of Hematology Education Program 2005, Analytic and Reporting Guidelines: The Third National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES III ( ), October National Center for Health Statistics Centers for Disease Control and Prevention, Hyattsville, Maryland. Available: data/nhanes/nhanes3/nh3gui.pdf. Accessed December 5, Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman RC: Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States: evidence for a high rate of unexplained anemia. Blood 2004; 104:

5 15-19 Ekim 2008, Antalya Fleming DJ, Jacques PF, Tucker KL, Massaro JM, D Agostino RB Sr, Wilson PWF, Wood RJ: Iron status of the free-living, elderly Framingham Heart Study cohort: an iron-replete population with a high prevalence of elevated iron stores. Am J Clin Nutr 2001; 73: Izaks GJ, Westendorp RG, Knook DL: The definition of anemia in older persons. JAMA 1999; 281: Olivares M, Hertrampf E, Capurro MT, Wegner D: Prevalence of anemia in elderly subjects living at home: role of micronutrient deficiency and inflammation. Eur J Clin Nutr 2000; 54: Artz AS, Fergusson D, Drinka PJ, Gerald M, Bidenbender R, Lechich A, Silverstone F, McCamish MA, Dai J, Keller E, Ershler WB: Mechanisms of unexplained anemia in the nursing home. J Am Geriatr Soc 2004; 52: Cesari M, Pahor M, Lauretani F, Penninx BWHJ, Bartali B, Russo R, Cherubini A, Woodman R, Bandinelli S, Guralnik JM, Ferrucci L: Bone density and hemoglobin levels in older persons: results from the InCHIANTI study. Osteoporos Int 2005; 16: Woodman R, Ferrucci L, Guralnik J: Anemia in older adults. Curr Opin Hematol 2005; 12: Smith DL: Anemia in the elderly. Am Fam Physician 2000; 62: Beyan C, Beyan E: A Common Cause of Anemia in Inflammatory Disorders: Anemia of Chronic Disease. Current Rheumatology Reviews 2005; 1: Ble A, Fink JC, Woodman RC, Klausner MA, Windham BG, Guralnik JM, Ferrucci L. Renal function, erythropoietin and anemia of older persons : the InCHIANTI study. Arch Intern Med 2005;165: Ferrucci L, Guralnik JM, Bandinelli S, Semba RD, Lauretani F, Corsi A, Ruggiero C, Ershler WB, Longo DL: Unexplained anaemia in older persons is characterised by low erythropoietin and low levels of proinflammatory markers. Brit J Haematol 2007; 136: Penninx BW, Pahor M, Woodman RC, Guralnik JM: Anemia in old age is associated with increased mortality and hospitalization. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61: Sharma R, Francis DP, Pitt B, Poole-Wilson PA, Coats AJ, Anker SD: Haemoglobin predicts survival in patients with chronic heart failure: a substudy of the ELITE II trial. Eur Heart J 2004; 25: Amin MG, Tighiouart H, Weiner DE, Stark PC, Griffith JL, MacLeod B, Salem DN, Sarnak MJ: Hematocrit and left ventricular mass: the Framingham Heart study. J Am Coll Cardiol 2004; 43: