DAMAK YARIĞI CERRAHİSİNİN ZAMANLANMASI VE DAMAK YARIĞININ ERKEN CERRAHİSİ

Transkript

1 DAMAK YARIĞI CERRAHİSİNİN ZAMANLANMASI VE DAMAK YARIĞININ ERKEN CERRAHİSİ Figen ÖZGÜR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekanstriiktif Cerrahi Anabilim Dalı ÖZET Damak yarığı cerrahisinin amacı düzgün konuşmayı sağlamak, düzgün orlayüz gelişimini yönlendirmek, işitme bozukluğunu düzeltmek ve dişlerin uyumunu sağlamaktır. Damak yarığı cerrahisinin sonucu ise 4 değişkene bağlıdır. Bunlar yarığın tipi, cerrahın deneyimi, uygulanan teknik ve ameliyat zamanlamasıdır. Ameliyat zamanlamasında en önemli unsurlar ise uygun anestezinin verilmesi ve ortayüz gelişmesine zarar vermemektir. Günümüzde, endotracheal anestezinin güvenirliği altında, konuşma ve işitme açısından eriten damakyarığı cerrahisinin olumlu etkileri de gözönünde bulundurularak damak yarığı onarım yaşı erkene çekilmek istenmektedir. Buna karşılık, bu girişimden ortayüz gelişimi de olumsuz etkilenmemelidir. Damak yarığında anatomik onarım; maksilla gelişimini düzgün yönlendirmeyi, düzgün diş dizilimi ve gelişmeyi sağlamayı ve yeterli bir burun tabam oluşturmayı amaçlar Fonksiyonel onarım ise; hareketli bir yumuşak damak ve velofarengeal yeterlilik sağlamayı, astaki fonksiyonunu düzelterek otit ve işitme bozukluğunu düzeltmeyi amaçlar Anahtar Kelimeler: Damak yarığı, Cerrahi, Maksiller gelişme, Konuşma, işitme SUMMARY Timing ofcleft palate surgery and earfy surgical correction o f cleft palate. Correction of midface development, hearing loss and speech and achievement o f satifactory dental occlusion are the aims of Cleft Palate surgeıy. The result o f Clef t Palate surgery depends onfour variables. These are the type o f cleft, timing o f surgery, technique and experience o f surgeon. The most important elements o f timing, are the selection o f proper anesîhesia and prevention of midface deformities. In the era o f modem anesthesia, the timing o f surgery is now drawn to an earlier age, betler speech and hearing results are oblained hovvever midface development ajfected adversely. Anatomical Correction o f Cleft Palate is largeted to achieve dental occlusion and saüfactoıy nose bas e where as targets of Fımctional Correction are mobile sofi palate, velopharengeal sufficiency and w eli fiınctioning eustachian tube. Key Words: Cleft Palate, Surgery, Maxlllaıy Growth, Speech, Hearing TARİHÇE Damak yarığı cerrahisinin önemine değinmeden önce kısaca tarihçesine bakmak uygun olacaktır. Onbeşinci yüzyıl ortalarında Houllier damak yarığının başansız sonuçlarından balıs etmektedir. Franco 1561 de damak yarığında hipemazaliteden bahsetmekte ve bunu azaltmak amacıyla yarık bölgesini gümüş, kurşun ya da pamukla tıkamayı önermekte. Bu girişimler M.Ö yıllarında eski Mısır uygarlığında da uygulanan girişimlerdi. Bu alanda obturatörii ilk kullanan ise 1564 de Ambroise Pare. Damak yarığı onarımı konusunda, Fransız asıllı diş hekimi Le Monnier 1764 yılında ilk başarılı yumuşak damak ameliyatını gerçekleştirene kadar ciddi bir aşama kaydedilmemiştir. Ondokuzuncu yüzyılın ilk yanlarına kadar damak yarığı onarımmda modem teknikler gelişmemiştir da Von Graefe ve 1819 da Roux tarafından başanlı yumuşak damak onaranları gerçekleştirilmiştir. Bunlar bugünkü tekniklerin gelişmesine yardımcı olmuştur. Damak yanğı cerrahisi Dieffenbach m 1826 da bilateral relaksasyon insizyonlarını ve mukozal fleplerin kaldırılmasını tarif etmesine kadar yumuşak damakta sınırlı kalmıştır. Dieffenbach mukoperiosteal flepleri de kullanmış, buna palatal kemikleri de ekleyerek kemikli flepi tanımlamıştır. Bazı olgularında ise yumuşak damağı önce sert damağı sonra onarmayı tercih etmiştir da Von Langenbeck de mukoperiosteal flepleri kullanırken insizyonları daha posteriora ilerleterek levator veli palatini ve palatofarengeus kaslarım da di s eke edip tek seans!ı damak yanğı onanınım gerçekleştirmiştir. Von Langenbeclon tek seanslı onaranından etkilenen Billroth J.87rde dudak yarığı + damak yarığını aynı seansta onarmıştır. Velofarengeal yetmezliğin önemini kavrayarak levator veli palatini ve palatofarengeus Kış Sempozyumu, 2000, Makedonya da sunulmuştur. Geliş Tarihi : Kabul Tarihi ;

2 Tiirk Plast Cer Derg (2000) Cilt:8, Sayı:l kaslarını korurken, hamulusun kırılmasının kolay onarım için yeterli olduğunu belirtmiştin 1921 de endotracheal anestezinin bulunması ile damak yarığı cerrahisi de daha güvenli ve daha kolay hale gelmiştir. Dorrance ilk kez pushback tekniğinin öneminden bahsederken iki seanslı onarımı önermiştir. Bu teknik izole damak yarıkları için kullanılmıştır. İlk seansta sert damak anteriorunda alveolusa paralel insizyon yapılarak mukoperiosteal flep kaldırılıp, tekraryerine dikilir. Bu seanstamajörpalatin arterler de bağlanır. Üç ay beklendikten sonra damak yarığı onarımı gerçekleştirilir u - Yumuşak damağın Önce, sert damağın daha sonraki bir aşamada kapatılması ve bu dönemde damak obturatörlerinin kullanımı 1921 de Gillies ve Fry ile önem kazanmıştır. Bu yöntemin asıl savunucusu Schvveckendiek olmuştur. Viktor Veau 1931 de yarık kas tanımını yapmıştır. Veau ve Ruppe 19225de majör palatin arter bazlı geniş mukoperiosteal fleplerle sert damağı örtmüşlerdir de Wardill ve Ki İner, bu pushback palatoplastiyi modifıye etmişler ve tekniğin ortak adı Veau-Wardill-Kilner tekniği olarak anılmaya başlamıştır 1, de Braithwaite3, 1969 da Kriens4 yumuşak damakta kas tamiri yaparak levator yayının oluşturulmasıyla intravelar veloplastiyi tarifi emişi erdir de Edgerton ve Dellon5 intravelar veloplastı yapılırken sadece levator onanmmın yeterli olmadığını, aynı zamanda levator yayının posteriora doğru çekilmesinin de gerektiğini söylemişlerdir. Peet 1991 de Oxford tekniği olarak bilinen four flep modifikasyonunu tarifi emiştir. Cronin 1957 de posterior bazlı transmukozal flepleri nazal mukoza tamirinde kullanmıştır, Miilard 1966 da majör palatin arter bazlı mukoperiosteal ada fleplerinden birini nazal mukoza diğerini oral mukoza tamirinde kullanmıştır yılında Furlow double opposing Z-plasti ile levator onarımınm kolaylıkla yapılabildiğini anlatarak damak onarımma farklı bir bakış açısı getirmiştir ' 2 e- DAMAK YARIĞI ON AKIMININ AMACI Damak yarıkları konuşma, işitme ve ortayüz bölgesinde kemik gelişimi ile ilgili fizyolojik dengeleri etkileyerek fonksiyonel ve estetik bozukluklara yol açmaktadır. Bebeklik çağından itibaren beslenme problemleri görülmekte, malnütrisyon, anemi ve gelişme geriliği ile sıkça karşılaşılmaktadır. Yarık bölgesindeki kas patolojilerine ikincil olarak östaki fonksiyonu bozulmakta, seröz ve pürülan otitis media oluşmakta, işitme azlığı veya kaybı normal popülasyona göre daha sıklıkla görülmektedir. Bu bireylerde görülen konuşma patolojileri ile tat ve koku alma duyularındaki bozukluklar da baş edilmesi gereken sorunlardır. Damak yarığı onarımmdaki hedefler şöyle sıralanabilir: -Anatomik olarak defektin kapatılması -Normal konuşma, işitme ve yutma işlevlerinin sağlanması -Uygun orta yüz gelişimi ve dento-alveoler gelişmenin sağlanması. Damak yarığı onarımmın sonucu ise: -Yarığın tipi -Cerrahın deneyimi -Uygulanan teknik -Ameliyat zamanlamasına bağlıdır. Damak yangı onanmmdan sonra en önemli beklenti, hastanın normal, anlaşılabilir konuşma ve işitme işlevlerine sahip olmasıdır. Damak yarığı onarımmın zamanlaması hakkındaki tartışmalar uzun yıllardır devam etmektedir. Damak onarım yaşı 3 ay ile 3 yaş arasında değişmektedir. Genel görüş ise damak yarığı onanmmın erken yani 24 aydan önce yapılmasının konuşmayı olumlu, orta yüz gelişimini olumsuz etkilediği yolundadır. Bu görüşe göre 4 yaşından soma yapılan geç onanmlarda ortayüz büyümesinin normale yakın ama konuşmanın kötü olması beklenmektedir larda ortalama onarım yaşı 18 ay dolaylarında iken7;szaman içinde daha erken onarım yaygınlaşmıştır. Bu çalışmalarda aylar arasında damak onarımı yapılmıştır. Değerlendirmelerde ise bunların, daha geç dönemde öpere edilenlere oranla daha iyi konuşmaya sahip olduklarını, artikülasyon bozuklukları, hipemazalite, ve VFY oranlarının daha düşük olduğunu göstermişlerdir9'16. V-Y push-back tekniğinin Cronin modifikasyonunun orijinal tekniğe göre daha iyi sonuçlar verdiğini f,m7 belirten çalışmaların yanısıra, V-Y push-back tekniği ile Von Langenbeck teknikleri arasında konuşma açısından bir fark olmadığını 7'12 13J*>19belirten veya V-Y push-back tekniğinin daha iyi sonuç verdiğini belirten çalışmalar 15,2(1,21 mevcuttur. Benzer şekilde V-Y push-back tekniği ile Furlow Z-Plasty tekniğini 22 karşılaştıran çalışmalarda da konuşma açısından çelişkili sonuçlar elde edilmiştir23'25. Damak yarığının tipi ve dudak yarığı ile birlikte bulunması da konuşmayı etkileyebilecek faktörler arasındadır. Krause ve arkadaşlarının çalışmasında izole damak yarıklarında % 86 velofarengeal yeterlilik sağlanırken, tam damak yarıklarında % 67, dudak + damak yarıklarında % 57 velofarengeal yeterlilik sağlanmaktadır L\ McEvitf in çalışmasında 20 ise izole damak yarıklarında % 71 oranında normal konuşma sağlanırken, bu oranın tek taraflı dudak ve damak yarıklarında % 80, çift taraflı dudak ve damak yarıklarında % 82 olduğu belirtilmiştir. Damak yarığı hastalarında östaki borusu disfonksiyonuna bağlı gelişen kronik orta kulak iltihaplarının iletim tipi işitme kaybına yol açtığı 100 yıldan uzun süredir bilinmektedir 7,2fi. İşitme fonksiyonunun etkilenmesi dil öğrenimini de olumsuz etkilemekte ve iletişim problemlerine yol açmaktadır27. 11

3 DAMAK YARIĞI CERRAHİSİ İletim tipi işitme kayıpları beyin sapında işitme cevabında gecikmeye de yol açabilmektedir2s. Damak yarıklı hastaların tamamına yakın bir kısmında östaki disfonksiyonu ve buna bağlı işitme kaybı olduğu bilinmektedir 7,29,3. Bunların ortalama % 50 sinde ise kayıp kalıcı olmaktadır Gould un çalışmasında timpanostomi tüplerinin yaygın olarak kullanılmasının tedavi protokolüne girmesinden sonra bilateral işitme kayıplarında %15 lik bir düşüş kazanılırken, unilateral İşitme kayıplarında belirgin bir düzelme gözlenmemiştir 35. Frable damak onarımı öncesi % 100 olarak saptadığı otitis ıııedia sıklığım, onaranla eş zamanlı yerleştirilen ventilasyon tüpleri ile % 17 ye kadar düşürmüştür 3f\ Gordon ise hastaların % 50 sine ventilasyon tüpü uygulayarak ameliyat sonrası % 86 oranında normal orta kulak basınçları saptamıştır37. Ameliyat yaşı oniki aydan, özellikle dokuz aydan öncesine çekildikçe yukarıda anlatılanların hepsi pozitif yönde etkilenmektedir. Yani erken onarım sonrasında daha İyi bir işitme-konuşma sağlanmaktadır. Bu da damak onaranının en önemli hedefidir. Bu görüşün karşısında olanlar da bunları kabul etmekte ama erken ameliyatın ortayüz gelişimini kötü etkilediğini bu nedenle hiç olmazsa sert damağın geç onarılmasını önermektedirler. Bu konuda birçok değişik araştırma ve çalışma yapılmıştır. Bunları 4 grup altında toplayarak inceleyebiliriz: * Dudak ve damak yarıklarında ortayüz bölgesinde büyüme ve gelişimin etkilenmediğini savunan araştırmalar38-44 * Dudak ve damak yanldarında ortayüz bölgesinin büyüme ve gelişimindeki değişiklikleri embriyolojik nedenlere bağlayan araştnmalar5,45-50 * Dudak ve damak yarıklarında ortayüz bölgesinin büyüme ve gelişimindeki değişiklikleri damak onanmına bağlayan araştıımalar51-58 * Dudak ve damak yalaklarında ortayüz bölgesinin büyüme ve gelişimindeki değişiklikleri dudak onarımma bağlayan araştırmalar59-55 Anabilim Dalımızda 1999 yılında, damak onarımı yapılan hastalara mektup gönderilerek, mektuba cevap veren 40 kişi üzerinde retrospektif bir çalışma yapılmıştır. Ölçümler sırasında kooperasyonu sağlayabilmek amacıyla hastalann 4 yaşından büyük olmasına ve ek anomalisi bulunmamasına dikkat edilmiştir. Hastaların tümüne konuşma ve işitme değerlendirmesi yapılmıştır. Konuşma değerlendirilmeleri sonucunda nazal kaçak ve hipemazalite tespit edilen 24 hastaya endoskopi uygulanmıştır. Endoskopi yapılan hastalardan kooperasyon sağlanabilecek 10 hastaya da manyetik rezonans ile değerlendirme yapılmıştır. Konuşma değerlendirilmesi sonucunda hastalann % 62.5 inde normal ve kabul edilebilir sınırlarda rezonans olduğu saptanmıştır. Hastaların % 62.5 inde klinik olarak nazal kaçağın olmadığı ve % 60 mda da artikülasyonun normal olduğu saptanmıştır. İşitmenin bilateral olarak değerlendirilmesi sonucunda saf ses ortalaması açısından hastaların % 50 sinin, tüm frekanslar ortalaması açısından % 47.5 inin normal sınırlarda işitmesi olduğu bulunmuştur. Olta kulak basınçları değerlendirildiğinde hastalann % 22.5 inin bilateral normal sınırlarda olduğu, % 27.5 inin bir kulağının normal, diğerinin anormal sınırlarda olduğu, % 5Q sinin bilateral olarak anormal sınırlarda olduğu saptanmıştır. Bu çalışmadaki ortalama onarım yaşı 23.7 aydır. Bu ortalama Anabilim Dalımızın arzu ettiği zaman dilimine uyum göstermemektedir. Hastaların başvuru gecikmelerinde en önemli neden olarak sosyal güvenlik sisteminin yetersizliği ve maddi İmkansızlıklar gelmektedir. Hastaların ilk başvurdukları sağlık merkezinde ameliyat zamanı konusunda yanlış bilgilendirilmeleri de diğer bir nedendir. Ameliyat yaşı geciktikçe beslemne problemleri artmakta, malnütrisyon, anemi ve gelişme geriliği ile de karşılaşılmaktadır. Kas patolojilerine ikincil olarak seröz ve pürülan otitis media gelişmekte, işitme azlığı ve kaybı normal populasyondan daha fazla görülmektedir. Aspirasyon pnömonisi, kronik bronşit gibi deformiteye sekonder enfeksiyonlar da tabloya eklenince hastalann kan tabloları da bozulmakta ve bu sebeple de bazen ameliyat daha da ertelenmektedir. Bu hastalarda konuşma bozukluklarının yanısıra tat ve koku alma duyularında da bozukluklar görülebilmektedir1,6. Anabilim Dalımızda 1990 yılından beri devam eden başka bir çalışmada 90 hastaya erken damak yarığı onarımı gerçekleştirilmiştir. Ek anomalisi olmayan izole damak yarıklı ve dudak + damak yanld ı hastalar 3-9 aylar arasında V-Y Push-back yöntemi ile ameliyat edilmişlerdir. Bunlardan 4 yaşını geçenler sefalometrik analizler yapılarak orta yüz gelişimi açısından değerlendirilirken, aynı gruba odyolojik incelemeler de yapılarak orta kulak basınçları Ölçülmekte, işitme ve konuşmaları değerlendirilmektedir. Bu çalışma halen devam etmektedir. Şu ana kadar elde ettiğimiz Önbilgiler orta-yüz gelişmesinin, geç onarım yapılan gruba göre olumsuz etkilenmediğini göstennektedir67. Çalışmanın daha geç sonuçları alındıkça ortayüz gelişimi ve işitmekonuşma açısından daha aydınlatıcı veriler ortaya çıkacaktır. SONUÇ Damak yarığı onarımı zamanlaması ile orta yüz bölgesinin büyüme ve gelişimi arasındaki ilişkiyi kesin olarak ispatlayacak bilgiler üzerinde halen görüş birliği oluşmamıştır. Konuşma ve işitmenin iyi olması açısından erken damak yangı cerrahisi konusunda varolan fikir birliğine, ortayüz gelişmesi konusunda da ulaşılabilirse damak yangı onanını daha erken yaşlara çekilebilecektir. 1?

4 Türk Plast Cer Dcrg (2000) Cilt:S, Sayı: 1 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı Sıhhiye/ANKARA KAYNAKLAR 1. Sando, W.C., ve Jurkiewicz, M.J, Cleft Lip. Plastic Snrgery Prmcıples and Practice (Ed. Jurkİewicz., M.J., Krizek, T.J., Mathes, S J., ve Ariyan S.) de, The C. V. Mosby Company, St. Lemis, 1990, s McCarthy, J.G., Cutting, C.B., ve Hogan, V.M, Introduction to Facial Ciefts. Plastic Surgery (Ed. McCarthy, J.G.) de, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1990, s, Braithwaite, F., ve Maurice, D.G. The importance ofthe levator veli palati muscle in cleft palate elosure. Brit. J. Plast. Surg. 21:60, Kriens, O.B. An anatomical approach to veloplasty. Plast, Reconstr, Surg. 43: 29, Edgerton, M,t., ve Dellon, A.L. Surgical retrodisplacement of the levator veli palatini muscle. Plast. Reconstr. Surg. 47: 154, Furlow, L.T., Jr, Cleft palate repair by double opposing Z-PIasty. Plast. Reconstr. Surg. 78: 724, Rohrich, R.J., ve Byrd, H.S. Optimal timing of Cleft Palate elosure. Clin. Plast. Surg. 17: 27, Haapanen, M.L, Factors Affecting Speech in Patİents with Isolated Cleft Palate, Scand. J. Plast. Reconstr. Hand Surg. 26(suppl.):l, Ysunza, A., Pamplona, C., Mendoza, M. Speech Outcome and Maxİllary Growth in Patients with Unilateral Complete Cleft Lip/Palate Operated on at 6 versus 12 Months of Age, Plast. Reconstr. Surg. 102: 675, Rohrich, R.J., Rowsell, AR., Johns, DF., Drary, MA., Grieg, G., Watson, DJ. Timing of Hard Palate Closure: A Critİcal Long-Term Analysis. Plast. Reconstr. Surg. 98: 236, Dorf, DS., Curtin, JW. Early Cleft Palate Repair and Speech Outcome. Plast. Reconstr. Surg. 70: 74, Marrİnan, EM., LaBrie, RA., Mulliken, JB. Velophaıyngeal Function in Nonsyndromic Cleft Palate: Relevance of Surgical Technique, Age at Repair, and Cleft Type. Cleft Palate-Cranİofac. J. 35: 95, Grobbelaar, AO., Hudson, DA,, Femandes, DB, Speech Results After Repair of the Cleft Soft Palate. Plast. Reconstr. Surg. 95: 1150, Desai, SN, Early Cleft Palate Repair Completed Before the Age of 16 Weeks: Observations on a Personal Series of 100 Children. Br. J. Plast. Surg. 36: 300, Krause, CJ., Tharp, RF., Morris, HL. A Comparative Study of Results of the Von Langenbeck and the V-Y Pushback Palatoplasties. Cleft Palate J. 13: 11, Randall, P,, LaRossa, D., Fakhraee, SM. Cleft Palate Closure at 3 to 7 Months of Age: A Preliminary Report. Plast. Reconstr. Surg. 71: 624, Haapanen, ML., Rintala, AE. Comparison of Quality of Speech After Veau- Ward i 11-Ki 1ner Pushback Opcration and the Cronin Modifıcation in the Primary Treatment of Cleft Palate. Scand. J. Plast. Reconstr. Hand Surg, 27: 113, Dreyer, TM., Trier, WC. A Comparison of Palatoplasty Techniques. Cleft Palate J. 21: 251, Holtmann, B., Wray, RC., Weeks, PM, A Comparison of Three Tcchniques of Palatorhapy: Early Speech Results, Ann. Plast. Surg. 12: 514, McEvitt, WG. The Incidance of Persistent Rhinolalia Following Cleft Palate Repair, Plast. Reconstr. Surg. 47: 258, Musgrave, RH., McWilliams, BJ., Matthews, HP. A Revievv of the Results of Two Different Surgical Procedures for the Repair of Ciefts of the Soft Palate Only. Cleft Palate J. 12: 281, Furlow, LT. Cleft Palate Repair by Double Opposing Z- Plasty. Plast. Reconstr. Surg, 78: 724, Randall, P,, LaRossa, D., Solomon, M., Cohen, M. Experience with the Furlorv Doııble-reversing Z-Plasty for Cleft Palate Repair. Plast. Reconstr. Surg. 77: 569, Brothers, DB., Dalston, RW., Peterson, HD, Comparison of the Furîorv Double-Opposing Z-Palataoplasty with the Wardill-Kilner Procedurc for Isolated Ciefts of the Soft Palate. Plast. Reconstr. Surg. 95: 969, McWilliams, BJ., Randall, P,LaRossa, D., Cohen, S., Yu, j., Cohen, M., Solot, C. Speech Characteristics Associated with the Furlow Palatoplasty as Compared with Other Surgical Technİqucs. Plast. Reconstr. Surg. 98: 610, 1996, 26. Randall, P., LaRossa, D. Cleft Palate. Plastic Surgery (Ed. McCarthy, JG.) de W.B. Saunders Company, Philadelphia, s.2723, Lewis, N. Otitis Media and Linguistic Incompetence. Arch. Otolaıyngol. 102: 387, Fria, TJ., Paradise, JL., Sabo, DL. Conductive hearing loss in infants and yormg children with cleft palate. J. Pediatrics 111: 84, Smith., TL., DİRuggiero, DC., Jones, KR. Recovery of Eustachian Tube Function and Hearing Outcome in Patients with Cleft Palate. Otolaryngol. HeadNeckSurg. 11: 423, Ovesen, T,, Blegvad-Andersen, O. Alterations in Tympanc Mebrane Apperance and Mİddlc Ear Function in 11-year-old Children with Complete Unilateral Cleft Lip and Palate Compared with Healty Age-Matchcd Subjects. Clin. Otolaryngol. 71: 203, Bennctt, M. Symposium on EarDİseases. III. The Older Cleft Palate Patient. Laryngoscope 86: 1217, 1972, 32. Too-Chung, MA. The Assesment ofmiddle Ear Function and Hearing by Tympanometry İn Children Before adn After Cleft Palate Repair. Br. J. Plast, Surg. 36: 295, 1983, 33. Yules, RB, Hearing in Cleft Palate Patients. Arch. Otolaryngol. 91: 319, Watson, DJ., Rochrich, RJ., Poole, MD. The Effect on the Ear of Late Closure of the Cleft Hard Palate. Br. J. Plast. Surg. 39: 190, Gould, HJ. Hearing Loss and Cleft Palate: The Pcrspective of the Time, Cleft Palate J. 27: 36, Frable, MA., Brandon, GT., Theogaraj, SD. Velar Closure and Ear Tubings as a Primary Procedure in the Repair of Cleft Pal ateş. Laryngoscope 95: 1044, Gordon, ASD., Jean-Louis, F., Morton, RP. Ratİngs and Measures of Cleft Palate Patients. Int. J. Pediatr. 13

5 DAMAK YARIĞI CERRAHİSİ Otorhinolaryngol. 15: 149, Samat, B.G. Palatal and facial grovrth in Macacarhesus monkeys with surgically produced palatai clefts. Plast. Reconstr. Surg. 22: 29, Robertson, N.R.E, ve Fish, J. Early dimensional changes in the archcs of cleft palate children. Am. J. Orthod. 67: 290, Harvold, E. Cleft lip and palate. Moıphologic studies of the facial skeleton. Am. J. Othod. 40: 493, Ortiz-Monasterio, F., Rebcil, A.S., Valderrama, M., ve Cruz, R. Cephalometric measıırements on adultpatients with nonoperated cleft palates. Plast, Reconstr. Surg. 24: 53, Mesire, F.C., DeJesus, J., ve Subtelny, J.D. Unoperatcd oral cleft at maturation. Angle Orthod, 30: 79, Aduss, H. Craniofacial grovrth in complete unilateral cleft lip and palate. Angle Orthod. 41: 202, Wada, T., ve Miyazaki, T. Treatment principles for the changing arch form in children with complete unilateral cleft lips and palates. Cleft Palate J. 13: 273, Kriens, O.B. Anatomy of the velophamygeal area in cleft palate. Clin. Plast. Surg. 2: 261, 1975, 46. Subtelny, J.D. Width of the nasopharynx and related anatomic stmctures in normal and ıınoperated cleft palate children. Am. J. Orthod. 41: 889, Bishara, S.E., Martinez de Arrendondo, R.S., Vales, H.P., ve Jakobsen, J.R. Dentofacial relationships in persons with unoperated clefts: Comparisons between three cleft types. Am. J. Orthod. 87: 481, Hayashi, L, Sakuda, M., Takimoto, IC., ve Miyazaki, T. Cranifacİal grovrth in complete unilateral cleft lip and palate: A roentgenocephalometric study. Cleft Palate J. 13: 215, Normando, A.D.C., Da Silva Filho, O.G., ve Capelozza Filho, L.Influence of surgery on maxillary grovrth in cleft lip and/or palate patients. J. CraniomaxİHofac. Surg. 20: 111, Weinzweig, Panter, K.E, Pantaloni M, Spangenbergcr A, Haıper J.S, Lui F, Gardner D, Wiereııga T.L, ve Edstrom L.E. The fetal cleft palate: I. Characterization of a congenital model. Plast. Reconstr. Surg. 103: 419, Graber T.M. The The congenital cleft palate deformity. J. Am. DentAss. 48: 375, Kremenak C.R, Huffman W.C, ve Olin W.If. Grovrth of maxillae in dogs after palatal surgery: Part II. Cleft Palate J. 7: 719, Ross R.B. The clinical implications of facial growthin cleft lip and palate. Cleft Palate J. 7: 37, 1970, 54. Dahi E. Transverse maxillary grovrth in combined cleft lip and palate: A Iongitudinal roentgenocephalometric study by the implantmethod. Cleft Palate J, 16: 34, Bardach J, Roberts D.M, ve Klausner E.C. Influence of two-flap palatoplasty on facial grovrth in rabbits. Cieft Palate J. 16: 402, Bcrnstein L. The cffeet of timing of cleft palate operations on subsequent grovrth of the maxilla. Laryngoscope 78: 1510, Hagerty R.F, ve Mylin W.K. Facial grovrth and arch symetry in the surgical prosthetic treatment of cleft lip and palate. Plast. Reconstr. Surg. 68: 682, Hotz M.M, Gnoinski W.M, Nussbaumer H, ve Kistler E. Early maxillary oırthopcdics in CLP cases: Guidelines for surgeıy. Cleft Palate J. 15: 405, Bardach J, M o on ey M.P, ve Giedrojc-Juraha Z.L. A comperative study of facial growth following cleft lip repair with or without soft tissue undermining: An experimental study in rabbits. Plast. Reconstr. Surg. 69: 745, Bardach J, B'akowska J, McDermott-Murray.1, Mooney M.P, ve Dusdİcker L.B. Lip pressure changes following Hp repair in İnfaııts with unilateral clefts of the lip and palate. Plast. Reconstr. Surg. 74: 476, Bardach J. The influence of cleft lip repair on facial grovrth. Cleft Palate J. 27: 76, 1990, 62. Bardach J, Kelly IC.M, ve Jakobsen J.R. Sİmultaneous cleft lip and palate repair: An experimental study in beagles. Plast. Reconstr. Surg. 82: 31, Mooney M.P, Siegel M.I, Kimes K.R, ve Todhunter J, Developmcnt of the orbicularis oris muscle in nonnal and cleft lip and palate human fetuses using threedimensional Computer reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 81: 336, Mazaheri M, Athanasiou A.E, Long R.E, ve IColokitha O.G. Evaluatİon of maxillaıy dental arch form İn unilateral lip, alveolus and palate from one month to four years. Cleft Palate Craniofac, J. 30: 90, Kapucu M.R. Tek taraflı tam dudak ve damak yarığı olgularında dudak ve damak yarığı ameliyatlarının maksilla gelişmesine etkileri. Hacettepe Üniversitesi Plastik ve Rekonstriiktİf Cerrahi Uzmanlık Tezi, Ankara, Tunçbilek G. Damak yarığı onanını yapılan çocuklarda konuşma ve işitmenin değelerlendirilmesi. Hacettepe Üniversitesi Plastik ve Rekonstriiktİf Ccn'ahi Uzmanlık Tezi, Ankara, Aksu E.A. Erken ve geç damak yarığı onaranlarında maksilla geilişiminin sefalometrik analiz yöntemi ile karşılaştırılması. Hacettepe Üniversitesi Plastik ve Rekonstriiktİf Cerrahi Uzmanlık Tezi, Ankara, 2000.