Fibromiyaljide Tedavi Arayışının Psikolojik Etkenlerle İlişkisi

Transkript

1 Türk Psikiyatri Dergisi 2007; 18(1):22-30 Fibromiyaljide Tedavi Arayışının Psikolojik Etkenlerle İlişkisi Dr. Hüseyin GÜLEÇ 1, Dr. Kemal SAYAR 2, Dr. Medine YAZICI GÜLEÇ 3 Özet / Abstract Amaç: Bu çalışma Fibromiyalji Sendromu (FMS) olan kişilerde; belirti yorumlama, hastalığı kontrol etme beklentisi ve öfke ifade tarzı gibi bilişsel etkenlerin kişilerin tedavi arayışına karar vermesindeki rolünü araştırmak amacıyla planlandı. Yöntem: Çalışma 37 FMS li hasta, 38 FMS li hasta olmayan ve 41 sağlıklı kontrolle yürütülmüştür. Araştırmaya katılan hasta ve kontrol grupları Beck Anksiyete Ölçeği, Beck Depresyon Ölçeği, Spielberger Sürekli Öfke ve Öfke İfade Tarzı Ölçeği, Kontrol Odağı (KO), Semptom Yorumlama Anketi, Görsel Eşdeğerlik Ölçeği, Fibromiyalji Etkilenme Anketi ve sosyodemografik özellikleri sorgulayan bir görüşme formu kullanılarak değerlendirilmiştir. Bulgular: Hasta olmayan FMS nin toplumda görülme oranının %2 olduğu görüldü. Gruplar yaş, eğitim yılı, medeni durum ve ekonomik durum açısından birbirine benzerdi. Her iki FMS li grupta anksiyete ve depresyon puanları sağlıklı kontrollerden daha yüksek bulundu. FMS hasta olmayan grubunda KO puan ortalamasının FMS hasta grubundan daha yüksek olduğu gözlendi. FMS hasta olmayanlar, FMS li hastalardan ve sağlıklı bireylerden daha dışsallaştırıcı ve normalize edici bulundu. Lojistik regresyon modelinde tedavi arama kararını vermede, normalize etmemenin, depresyon ve ağrılı nokta sayısı yüksekliğinin yordayıcı olduğu gösterilmiştir. Sonuç: Fibromiyalji sendromlu hasta olmayan lar, tedavi aramakta olan FMS lilerden ve özellikle sağlıklı normal kişilerden daha fazla normalleştirme atfı kullanmaktadırlar. Normalizasyon ve dışsalaştırma savunmalarını kullanan FMS li kişiler tedavi arayışında bulunmamaktadırlar. Anahtar Sözcükler: FMS, hasta olmayan, prevalans, kontrol odağı, semptom yorumlama anketi, tedavi arama davranışı SUMMARY: The Relationship between Psychological Factors and Health Care-Seeking Behavior in Fibromyalgia Patients Objective: The aim of this study was to examine whether cognitive factors, such as attributions, expectations, and anger management style, contribute to the decision to seek medical care for fibromyalgia syndrome (FMS). Method: We recruited 3 groups of subjects; patients from a FMS tertiary care setting, community residents with FMS who had not sought medical care for their FMS symptoms (nonpatients), and healthy controls. In all, 38 FMS nonpatients were compared to 37 FMS patients and 41 healthy controls on measures of anxiety, depression, anger, locus of control (LOC), attributions, pain intensity, and disability, as well as demographic characteristics. Results: The prevalence of FMS non-patients was 2%. There was a significant difference between the 3 groups on the measures of anxiety, depression, LOC, and somatic and normalizing subscale scores of the symptom interpretation questionnaire (SIQ). FMS nonpatients, relative to FMS patients and healthy controls, were characterized by a significantly higher measure of both LOC and normalizing subscale score on the SIQ. There were no differences between the 2 FMS groups in demographical percentage and other psychometric measures. A hierarchical logistic regression model showed that the number of tender points, normalizing attribution style, and depression were independent predictors of help-seeking behavior. Conclusion: The rate of psychiatric and medical history is not related to the FMS syndrome. Expectations and a normalizing attribution style may contribute to help-seeking behavior for FMS. Key Words: FMS, nonpatients, prevalence, locus of control, symptom interpretation questionnaire, help-seek behavior 1 Uzm., SB. Erenköy RSHH., İstanbul. 2 Doç., Bakırköy RSHH., İstanbul. 3 Uzm., Karadeniz Teknik Ü. Psikiyatri AD., Trabzon. Dr. Hüseyin Güleç, e-posta: huseyingulec@yahoo.com 22

2 GİRİŞ Fibromiyalji sendromu (FMS) yaygın eklem dışı kas iskelet ağrısı, yaygın anatomik bölge hassasiyeti, yorgunluk ve uyku düzensizliği gibi diğer belirtilerle de seyreden tıbben açıklanamayan bir sendromdur. Fibromiyalji sendromunun etiyopatolojisi hala bilinmemekle beraber uyku düzensizliği, nöroendokrin işlev bozukluğu ve bölgesel kan akımı değişikliği gibi bir çok biyolojik anormallikle ilişkili olduğu gösterilmiştir (Richards ve Cleare 2000, Mountz ve ark. 1995). Fibromiyalji sendromlu kişilerin tutumlarının doku hasarı derecesi ile ilişkili olmadığı, daha çok anksiyete ve depresyon gibi psikolojik etkenlerle ilişkili olduğu gösterilmiştir (Bradley ve McKenree-Smith 2002, Macbeth ve Silman 2001). Psikiyatrik hastalıklar ve psikososyal sıkıntı (distres), FMS li hastaların davranışını etkileyen en önemli etkenlerdendir. Bazı araştırmacılar psikiyatrik hastalıkların FMS gelişmesinde de rol oynadığını öne sürmüşlerdir. Fibromiyalji sendromlu hastalarda yaşam boyu psikiyatrik hastalıkların yüksek oranda bulunduğu, FMS hastalığının başlamasından önce de psikiyatrik hastalığın var olduğu gösterilmiş (Hudson ve ark. 1985) ve FMS in duygudurum grubu (afektif spektrum) bozukluğunun bir parçası olduğu ileri sürülmüştür (Hudson ve ark. 1992). Aaron ve arkadaşları (1996) bu bulguları desteklemek amacıyla, FMS nin psikiyatrik hastalıklar ve psikolojik sıkıntı ile olan ilişkisinin ağrı şikayetleri için tedavi arayışı olmayan FMS li bireylerde de görülüp görülmeyeceğini araştırmışlardır. Üçüncü basamakta tedavi gören FMS hastaları, toplumda yaşayan ve sonraki değerlendirmelerde FMS tanı ölçütlerini doldurmasına rağmen son 10 yıldır ağrıları için tedavi arayışı olmayan kişiler ve sağlıklı bireylerden oluşan 3 grubu, standardize edilmiş görüşme sormacası ile değerlendirerek; yaşam boyu psikiyatrik tanı sıklığını ve halen devam eden psikososyal sıkıntıyı araştırmışlardır. Bu çalışmada, Hudson ve arkadaşlarının iddialarını dayandırdığı yaşam boyu psikiyatrik tanı fazlalığı ve psikososyal sıkıntının tedavi arayan FMS li gruba özgü olduğunu, tedavi aramayan FMS li grupla sağlıklı kontrollerin yaşam boyu psikiyatrik tanı sayısında fark olmadığını, yalnızca psikolojik sıkıntının sağlıklı kontrollerden fazla olduğunu bulmuşlardır. Bundan dolayı FMS nin esas olarak psikiyatrik hastalıklarla ilişkili olmadığını ve yaşam boyu psikiyatrik hastalık sayısındaki fazlalığın tedavi arama davranışına katkıda bulunduğunu öne sürmüşlerdir. Bilişsel şemalar hastalık deneyimini ve davranışını etkileyebilmektedir. Psikoloji ve antropoloji, bilişsel şema ve kültürel inanış örüntülerinin nasıl sıkıntı ve hastalık nedeni olabileceğini göstermektedir (Kirmayer ve ark. 1994). Kişisel beklentiler ve inanışlar gibi bilişsel etkenlerin, duyguların düzenlenmesi ve davranışsal tepki yoluyla, kronik hastalığa uyum sağlamada rol oynadığı gösterilmiştir (Crisson ve Keefe 1988). Kontrol Odağı (KO) kavramı, kişilerin kendi başlarına hastalığı etkileyebilen etkenleri kontrol altına alabileceklerine dair beklentilerini araştırmak için geliştirilmiştir. Kendilerini içinde bulundukları durumun gelişmesinden sorumlu tutan ve kaderlerini değiştirebileceğine inanan bireyler, içseleştirici (internals) diye adlandırılırlar. Şans, talih ve kader gibi kontrol edilemeyen etkenlerin etkileri nedeniyle ne yaparlarsa yapsınlar içinde bulundukları durumun değiştirilemeyeceğine inanan bireyler ise dışsallaştırıcı (externals) diye adlandırılmaktadır. Belirtilerin (semptom) yorumlanma tarzının, kişilerin tedavi arama yollarını, doktorlarıyla kurdukları iletişimi, tedaviye uyumu ve dolayısıyla hastalığın seyrini etkilediği bildirilmektedir. Robbins ve Kirmayer in (1991) geliştirdikleri atıf kuramına göre kişiler algıladıkları bedensel semptomları dışsal ve çevresel etkenlere bağlı olarak geliştiği şeklinde değerlendirdiklerinde normalleştirmiş (normalizasyon) olmaktadırlar. Normalizasyon yorumunu yapamadıklarında kişiler duyumlarını anormal olarak değerlendirip, ya ruhsal (psikolojizasyon) ya da bedensel (somatizasyon) olabilen patolojik açıklamalar getirmektedirler. Bu bulgular FMS li hastalarda bir hastalık davranışı olan tedavi arama davranışının araştırılmasının önemini göstermektedir. Fibromiyalji sendromu hasta olmayan gruplarıyla yapılan karşılaştırmalar, bu kronik seyirli hastalığın psikiyatrik yönünün daha fazla aydınlanmasına imkan tanıyacaktır. Bu çalışmanın amacı FMS li kişilerdeki kontrol odağı ve semptom yorumlama tarzı gibi bilişsel etkenleri araştırmak ve bu bilişsel etkenlerin tedavi arayışındaki katkılarına bakarak hastalığın etiyopatolojisine ışık tutmaya çalışmaktır YÖNTEM Örneklem Bu çalışma Haziran-Aralık 2003 tarihleri arasında Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi (KTÜ-TF) Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon (FTR) Polikliniğine ayaktan başvuran hasta grubu (FMS hasta); anket çalışması ile ağrı yakınması olduğunu söyleyen, muayenesinde FMS tanısı konan ve tedavi arayışı olmayan grup (FMS hasta olmayan ); ve anket çalışmasında ve sonraki mu- 23

3 TABLO 1. FMS li Gruplardaki Sosyodemografik Özellikler. FMS hasta olmayan FMS hasta Sayı % Sayı % x² p Medeni durum AD Evli Diğer Ekonomik durum AD Kötü Orta İyi Medikal hikaye AD Yok Var Psikiyatrik hikaye AD Yok Var Aile hikayesi AD Yok Var FMS: Fibromiyalji Sendromu, AD: Anlamlı Değil. ayene ve görüşmelerinde tıbbi ve psikiyatrik hastalığı olmadığı bulunan ağrısız, yaş ve eğitim süresi eşitlenmiş kadınlardan oluşan grup (sağlıklı kontrol grubu) olmak üzere üç grupla yürütüldü. Sonuç olarak gruplar, 34 sağlıklı kadın ve 75 FMS li kadından oluştu. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Polikliniğinde muayene olan kişiler, daha sonra Psikiyatri Polikliniğinde değerlendirildi. Psikiyatrik değerlendirilmelerinde, sosyodemografik veri formu ve psikometrik değerlendirme ölçekleri verildi. Tüm formlar kendini değerlendirme özelliğinde olup, kişilere test hakkında bilgi verildikten (HG) sonra testin doğru olarak işaretlenip işaretlenmediğine bakıldı. Okuma yazma sorunu olanlarda, çalışmayı yürüten bir araştırmacı (MYG) tarafından testin doldurulması hakkında bilgi verildikten sonra test okundu ve uygun cevaplar işaretlendi. Kişiler DSM-III-R için yapılandırılmış klinik görüşme ölçeği olan SCID-I ile değerlendirildi. Değerlendirme sonrası zeka geriliği, bunama, bilişsel bozukluk ve psikotik bozukluk tanısı alan hastalar çalışma dışı tutuldu. Sosyodemografik veri toplama formunda genel sağlığını veya yaşamını etkileyebilecek bedensel hastalığı olduğunu belirten kişiler çalışma dışı tutuldu. Tüm gruplara aynı işlemler uygulandı. Çalışmaya alınan hiç bir bireyde dışlanma ölçütlerine rastlanılmadı. Çalışma için KTÜ-TF Etik Kurul undan onay alındı. Tüm bireyler çalışma hakkında bilgilendirildi ve katılmayı kabul edenlerden yazılı olurları alındı. Tedavi arayışı olmayan grup, Trabzon ilindeki kadınlarda FMS prevalans araştırmasındaki (Topbaş ve ark. 2005) ağrıları için en az 10 yıl tedavi arayışı olmayan kişiler arasından seçildi kişiye uygulanması planlanan çalışmada 1930 kişiye (96.5%) ulaşıldı. En az 3 ay yaygın ağrı çeken kişiler değerlendirmeye uygun görüldü. Bu koşulları sağlayan 296 kişi, tanının desteklenmesi veya dışlanması için değerlendirmeye çağrıldı. Davete uyan 285 kişinin 70 ine Amerikan Romatoloji Birliği (ARB) ölçütlerine göre FMS tanısı konuldu [1-En az 3 ay süren yaygın ağrı öyküsü (Ağrının yaygın kabul edile- 24

4 TABLO 2. FMS li ve Sağlıklı Kontrol Gruplarındaki Psikolojik Değişkenler. FMS hasta olmayan FMS hasta Sağlıklı kontrol Ortalama ±SS Ortalama ±SS Ortalama±SS t/f*/zª p Hastalık süresi ª 6.3± ± AD Ağrılı nokta sayısı 12.1± ± AD GEÖ 5.8± ± AD FEA 5.5± ± AD Sürekli öfke* 25.2± ± ± AD Öfke içe* 18.6± ± ± AD Öfke dışa* 16.1± ± ± AD Öfke kontrol* 21.2± ± ± AD KO* 12.8± ± ± SYA-psikolojize* 15.3± ± ± AD SYA-somatize* 14.1± ± ± <0.01 SYA-normalize* 14.4± ± ± <0.01 BAÖ² 32.5± ± ± <0.01 BDÖ* 21.6± ± ± <0.01 FMS= Fibromiyalji Sendromu, GEÖ= Görsel Eşdeğerlik Ölçeği, FEA= Fibromiyaji Etkilenme Anketi, KO= Kontrol Odağı, SYA= Semptom Yorumlama Anketi, BAÖ= Beck Anksiyete Ölçeği, BDÖ= Beck Depresyon Ölçeği, AD= Anlamlı Değil, SS= Standart Sapma. * ANOVA, KO; FMS hasta olmayan>fms, FMS hasta olmayan=kontrol, FMS=kontrol (Post Hoc LSD), SYA-somatize; FMS hasta olmayan =FMS>kontrol (Post Hoc LSD), SYA-normalize; FMS hasta olmayan >kontrol >FMS (Post Hoc LSD), BDÖ; FMS hasta olmayan =FMS>kontrol (Post Hoc LSD), ²Kruskall Wallis, BAÖ; FMS hasta olmayan =FMS>kontrol (Post Hoc Mann-Whitney U), ªMann-Whitney U. bilmesi için, vücudun her iki yarısında, gövdenin üst ve alt yarısında olmalıdır. Bunlara ek olarak aksiyel iskelet ağrısı varlığı da gerekir) 2- Parmak palpasyonunda 18 (9 bilateral) bilinen noktanın 11 de ağrı olması]. Ağrı şikayeti için son 10 yıldır tedavi arayışında bulunmayan 40 kişi çalışmaya davet edildi. İki kişi çalışmaya katılmak istemediğiden (zaman sorunu) sonuçta 38 FMS tanılı kadın ile çalışma yürütüldü. Tedavi arayışı olan FMS li grup KTÜ FTR Polikliniğine ağrı şikayetleri için başvuran hastalardan seçildi. Ayaktan başvuran 41 ardışık hastanın 37 si çalışmaya alındı. Dört kişi testleri tamamlayamadığından çalışma dışı bırakıldı. Trabzon ilindeki kadınlarda FMS yaygınlığı araştırmasında uygulanan anketlerde psikiyatrik ve tıbbi hastalığı olmadığını bildiren ağrısız kadınlar sağlıklı kontrol grubunu oluşturmak için çağrıldı. Uygulanan işlemler sonucunda; yüzyüze görüşme yöntemiyle doldurulan anketlerde aile hikayesi, medikal hastalık hikayesi olmadığını belirten ve fizik ve ruhsal muayenesinde bir patoloji saptanmayan bireyler çalışmaya alındı. Araçlar Görsel Eşdeğerlik Ölçeği (GEÖ): Price ve arkadaşları (1983) tarafından geliştirilen bir ölçek olup, hastada ağrının şiddetini ölçmektedir. Geçerlik ve güvenirliği yapılan, 10 cm uzunluğundaki yatay bir hattan oluşan bu ölçekte, uygulanan kişiden hissettiği ağrı şiddetine karşılık gelen bir noktayı işaretlemesi istenir. İşaret konulan nokta ile, hattın başlangıç ucu arasındaki uzunluk santimetre olarak ölçülmekte ve bulunan sayısal değer hastanın ağrı şiddetini göstermektedir. Fibromiyalji Etkilenme Anketi (FEA): Burckhardt ve arkadaşları (1991) tarafından geliştirilmiş olup ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışması, Sarmer ve arkadaşları (2000) tarafından yapılmıştır. Fibromiyalji tanılı hastaların durumlarını, yetiyitimini gösteren ve sonuçlarını takip eden ölçektir. On maddeden oluşan kendini değerlendirme ölçeğidir. İlk madde her biri 0-3 arası puanlanan Likert tipi 10 sorudan oluşmuştur. İkinci ve üçüncü maddelerde hastalıktan etkilenme ve işe gidememe tespiti için gün işaretlemesi istenir. Elde edilen puan 10 a uyarlanır. Kalan yedi soru görsel eşdeğerlik ölçeği üzerin- 25

5 TABLO 3. FMS li Gruplarda KO ve SYA-Normalizasyonun Diğer Psikometrik Etkenlerle İlişkisi. FMS hasta olmayan FMS hasta KO SYA-normalizasyon KO SYA-normalizasyon r p r p r p r p Yaş 0.01 AD 0.32 AD AD AD Eğitim yılı* 0.01 AD AD 0.02 AD Hastalık süresi AD AD AD Ağrılı nokta sayısı 0.16 AD AD 0.03 AD 0.07 AD GEÖ AD 0.30 AD AD FEA AD AD AD Sürekli öfke AD 0.28 AD 0.30 AD AD Öfke kontrol 0.04 AD AD AD 0.12 AD SYA-psikolojize AD 0.20 AD 0.25 AD 0.29 AD SYA-somatize 0.06 AD AD 0.29 AD BDÖ AD 0.19 AD 0.06 AD BAÖ* AD 0.08 AD 0.25 AD AD KO AD AD AD AD SYA-normalize AD AD AD AD FMS= Fibromiyalji Sendromu, GEÖ= Görsel Eşdeğerlik Ölçeği, FEA= Fibromiyaji Etkilenme Anketi, KO= Kontrol Odağı, SYA= Semptom Yorumlama Anketi, BAÖ= Beck Anksiyete Ölçeği, BDÖ= Beck Depresyon Ölçeği. AD= Anlamlı değil. * Spearman s korelasyonu. deki uygun yeri işaretlemesi esasına dayanır. Puan aralığı dür. Rotter in İç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği (KO): Rotter (1966) tarafından geliştirilmiş olup ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışması, Dağ (1991) tarafından yapılmıştır. Bireylerin kendi içindeki ya da dışındaki güçlerin (şans veya kader) kontrolünde olduğuna dair sahip olduğu genel beklenti ya da inancı ölçer. Kendini değerlendirme ölçeği olup, 6 sı dolgu özelliğinde olan 29 maddeden oluşmuştur. Her maddede a ve b harfleriyle gösterilen iki seçenek bulunmaktadır. Bazı maddelerdeki a seçeneği (12 madde) 1 er puan alırken, kalan diğer maddelerdeki b seçeneği 1 er puan almaktadır. Yüksek puanlar dış kontrol inancındaki artışı göstermektedir. Spielberger Sürekli Öfke ve Öfke İfade Tarzı Ölçeği (SÖÖİTÖ): Spielberger (1983), tarafından geliştirilmiş olup, ülkemizde güvenirlik ve geçerlik çalışması Özer (1994) tarafından yapılmıştır. Öfke duygusu ve ifadesini ölçmektedir. 34 maddeden oluşmuş kendini değerlendirme ölçeğidir. Sürekli öfke (10 madde), öfke iç (8 madde), öfke dışa (8 madde) ve öfke kontrol (8 madde) alt ölçekleri vardır. Bireyin kendisinden yanıt olarak Hiç, Biraz, Oldukça ve Tümüyle seçeneklerinden en uygun ifadeyi işaretlemesi istenir. Semptom/Belirti Yorumlama Anketi (SYA): Robbins ve Kirmayer (1991), tarafından geliştirilmiş olup, ülkemizde güvenirlik ve geçerlik çalışması Güleç ve Sayar (2005) tarafından yapılmıştır.yaygın bedensel belirtilerin yorumlanırken kişilerin kullandığı atfı değerlendiren ölçektir. Likert tipi, 1-4 arası puanlanan, 13 bedensel belirtinin sorgulandığı bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Kişilerin atıf biçimlerinin saptanması için geliştirilmiştir. Bu kurama göre kişiler çektikleri yaygın fiziksel belirtile- 26

6 TABLO 4. FMS li Gruplardaki Tedavi Arayışının Yordanması. Etkenler OR 95% CI p Ağrılı nokta sayısı FEA AD SYA-psikolojize AD SYA-somatize AD SYA-normalize <0.01 BDÖ <0.01 KO AD FEA= Fibromiyalj Etkilenme Anketi, KO= Kontrol Odağı, SYA= Semptom Yorumlama Anketi, BDÖ= Beck Depresyon Ölçeği. rin, bedenindeki bir bozukluktan kaynaklandığı (somatizasyon), psikolojik bir durumdan kaynaklandığı (psikolojizasyon) ya da normalde görülebilecek bir durum olduğu (normalizasyon) şeklinde yorumlamaktadırlar. Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ): Beck ve arkadaşları (1961) tarafından geliştirilmiş olup ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışması, Hisli (1988) tarafından yapılmıştır. Depresyonda görülen bedensel, duygusal, bilişsel ve güdülenme (motivasyonel) belirtileri ölçmektedir. 21 belirti kategorisini içeren kendini değerlendirme ölçeğidir. Alınacak en yüksek puan 63 tür. Toplam puanın yüksekliği depresyonun şiddetini gösterir. Beck Anksiyete Ölçeği (BAÖ): Beck ve arkadaşları (1988) tarafından geliştirilmiş olup ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışması, Ulusoy ve arkadaşları (1998) tarafından yapılmıştır. Bireyin yaşadığı anksiyete belirtilerinin sıklığını ölçmektedir. 21 maddeden oluşan, 0-3 arası puanlanan Likert tipi bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Toplam puanın yüksekliği kişinin yaşadığı anksiyetenin yüksekliğini gösterir. İstatistiksel analiz Ölçümlerle elde edilen verilerin normal dağılıma uygunluğu her bir grupta Kolmogorov Smirnov testi ile incelendi. Normal dağılım gösteren verilerin analizinde ANOVA testi kullanıldı. Post-hoc analizleri LSD testi ile yapıldı. Normal dağılım göstermeyen verilerin analizinde Kruskall Wallis testi kullanıldı. Post-hoc analizleri Mann-Whitney U testi ile yapıldı. Korelasyon analizleri Pearson ve Spearman yöntemleri ile değerlendirildi. Sayımla elde edilen verilerin analizi ki-kare testi (beklenen değer 5 in altında olduğunda Fisher kesin ki-kare testi) ile yapıldı. Tedavi arayışını yordamak için lojistik regresyon testi uygulandı. Ölçümle elde edilen veriler aritmetik ortalama ve standart sapma, sayımla elde edilen veriler ise sayı yüzde olarak gösterildi. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak alındı. BULGULAR Sosyodemografik değişkenler arasındaki farklar Tablo 1 de gösterilmiştir. Tedavi arayışı olan 37 FMS li hasta grubun yaş aralığı 24-65, yaş ortalaması 43.1±10.4; tedavi arayışı olmayan 38 FMS li hasta olmayan grubun yaş aralığı olup ortalaması 44.0±10.8; 41 sağlıklı kontrol grubun yaş aralığı ise olup ortalaması 44.0±10.4 olarak bulundu. Eğitim süresi, medeni durum ve ekonomik durum, hastalık süresi ve ağrılı nokta sayısının tüm gruplarda birbirine istatistiksel olarak anlamlı ölçüde farklı olmadığı görüldü. Psikometrik değişkenler arasındaki farklar Tablo 2 de gösterilmiştir. Spielberger Sürekli Öfke ve Öfke İfade Tarzı Ölçeği arasındaki farklar her 3 grupta anlamsızdı. Kontrol Odağı testine bakıldığında, tedavi arayışı olmayan ve olan FMS li grupların, sağlıklı kontrol grubundan anlamlı farklı olmadığı görülürken, FMS li gruplar arasındaki farka bakıldığında FMS hasta olmayan grubunun daha dışsallaştırıcı olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (F:4.370, p:0.015). Semptom Yorumlama Anketinde ise Psikolojizasyon alt-testinde tüm gruplar arasında fark görülmedi. Bedenselleştirme alt-testi incelendiğinde FMS li gruplar arasında fark bulunmazken her iki FMS li grup bireylerinin, sağlıklı kontrollerden daha yüksek puanları işaretledikleri görüldü. Normalizasyon alt-testini incelediğimizde gruplar arasındaki farkın hepsinde is- 27

7 tatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu. Fibromiyalji sendromu hasta olmayan grubun normalizasyon atfını en fazla kullandığı görülürken, FMS hasta grubunun bu atıf tarzını en az kullandığı saptanmıştır. Fibromiyalji sendromlu grupların korelasyonları Tablo 3 de gösterilmiştir. Fibromiyalji sendromu hasta olmayan grubunda, KO ile depresyon arasında ters; normalizasyon atfı ile eğitim süresi arasında ters, hastalık süresi, yetiyitimi ve bedenselleştirme atfını kullanma arasında doğrusal bir ilişki bulunmuştur. Fibromiyalji sendromu hasta grubunda ise KO ile ağrı şiddeti arasında doğrusal ilişkili olduğu bulunmuştur. Tedavi aramaya karar vermenin hangi psikometrik değişkenlerin yordadığına bakmak için, logistik regresyon modelini uyguladığımız zaman tedavi arama davranışını; ağrılı nokta sayısı 1.95, depresyon 0.89 ve normalizasyon atfını kullanma tarzı 0.67 kat arttırdığı görülmüştür. TARTIŞMA Bu çalışma bir psikosomatik hastalık olan FMS de, hastalığın görünümünü değiştiren bilişsel etkenlerin hastalığa katkısını incelemek amacıyla yürütüldü. Tedavi arayışı olan ve olmayan FMS li gruplar ve sağlıklı bireylerde, hem semptomlarını yorumlama tarzı, kontrol beklenti biçimi ve öfke yönetim tarzı gibi bilişsel etkenleri, hem de çekilen hastalığın süresi, psikiyatrik hastalık hikayesinin varlığı, ağrı şiddeti, yetiyitimi, depresyon ve anksiyete gibi demografik ve psikometrik etkenleri karşılaştırdık. Aaron ve arkadaşları (1996) nın yaptıkları çalışmadan esinlenerek, tedavi arayışı olmayan grupla yapılan bu çalışmada, Aaron ve arkadaşlarının (1996) çalışmalarıyla karşıt olarak, her iki grupta da psikolojik sıkıntının yüksek olduğunu bulduk. Bu bulguların dışında hasta olmayan FMS li grubun, kliniğe başvuran FMS li grup ve sağlıklı kontrollerden daha fazla dışsallaştırıcı olduklarını ve normalize edici yorum yaptığını gördük. Gruplar arasındaki yaş ortalamalarının oldukça birbirine benzer olduğu gözlemlendi. Tedavi arayışı olmayan grubun hastalık süresi daha fazla olmasına rağmen bu fark anlamlı değildi. Gruplar arasındaki diğer demografik veriler olan eğitim yılı, medeni durum, aile yapısı (çekirdek aile/geniş aile) ve yıllık geliri arasındaki fark da anlamlılığa ulaşmadı. Gruplar arasındaki bu benzerliğe çalışma desenin katkısı olabilir kanısındayız. Grupların oluşturulmasında daha önce yürüttüğümüz FMS prevalansı çalışmasından (Topbaş ve ark. 2005) sağlıklı kontrol grubunun da oluşması, bu grubun demografik özelliklerinin hasta grubuna benzerliğini artırabilirken, ek beklentilerin (olası ikincil kazanç gibi) gelişmemesi gibi bir avantaj sağlayarak, grubun güvenirliğini arttırıracağını düşünüyoruz. Gruplar arasındaki geçmiş ve şimdiki psikiyatrik hastalık varlığı, bedensel hastalık varlığı, ailede psikiyatrik hastalık hikayesi ve ağrılı nokta sayısı açısından istatistiksel fark bulunmadı. Bu bulgular, tedavi arayışı olan FMS hastalarında, tedavi arayışı olmayan FMS li hastalar ve sağlıklı bireylerden daha fazla ağrılı noktalarının bulunduğunu ve yaşam boyu psikiyatrik tanı sayılarının daha fazla olduğunu gösteren Aaron ve arkadaşlarının (1996) çalışmasıyla uyuşmamaktaydı. Grupların demografik ve klinik özelliklerini incelediğimizde, çalışmaya aldığımız bireylerin, Aaron ve arkadaşlarının (1996) çalışmasındaki bireylerden daha az eğitimli oldukları, daha az ağrılı nokta sayılarının olduğu ve ağrılı geçirdikleri sürelerin daha kısa olduğu görülmüştür. Çalışmamızda yaşam boyu psikiyatrik hastalık sayısı yerine psikiyatrik hastalık varlığının sorgulanması, yöntemsel bir farklılık olarak bu karşılaştırmayı sınırlamaktadır. Bunun yanı sıra çalışmamızda FMS li gruplarının depresyon, anksiyete, yetiyitimi ve ağrı şiddeti puanları arasındaki farkın anlamlı olmadığı gözlemlenmiştir. Kliniğe başvuru yapan kişilerin yanı sıra toplumda bulunan ve tedavi arayışı olmayan grubun da eklenmesiyle beraber değerlendirdiğimiz FMS li kişilerdeki bu bulgular, Aaron ve arkadaşlarının (1996) aynı gruplarla yürüttüğü çalışmalarındaki bulgularla uyuşmamaktadır. Kliniğe başvuran hastalardaki anksiyete ve depresyonun, tedavi aramayan gruptan daha fazla olduğunun gösterilmesi, Hudson ve arkadaşlarının (1992) öne sürdüğü bu psikometrik unsurların FMS hastalığına özgü olduğu şeklindeki iddiasını desteklemediğini, yalnızca tedavi arama davranışına katkıda bulunduğu şeklinde yorumlanmıştır. Aynı gruplarla yürütülen bizim çalışmamızda bu bulgunun desteklenmemesi, bir psikosomatik hastalık olan FMS de hastalık görünümünün kültürler-arası farklılıktan etkilenebileneceği şeklinde yorumlanabilir. Bu yönüyle çalışma kültürler-arası çalışmaların önemine örnek olabilir. Aaron ve arkadaşlarının (1996) çalışmasında da görüldüğü gibi tedavi arayışı olmayan bireylerin çalışmalara alınmasıyla, hastalık etiyolojisinin aydınlanmasına önemli katkılar yapılabilmiştir. Çalışmamız bu aydınlanmaya, tedavi arayışına etki edebilen bilişsel etkenlerin kültürler arası farklılık gösterebileceğini destekleyen bulgularıyla önemli bir katkıda bulunabilir. Psikometrik ölçümler incelendiğinde, kontrol etme beklentisindeki dışsallaştırılıcığın ve normalleştirme yorum tarzının FMS hasta olmayan grubunda, FMS hasta grubundan anlamlı olarak fazla kullanıldığını gördük. Tedavi arayışında bulunan hastalarda normalizasyon atfının 28

8 az kullanıldığı daha önce literatürde gösterilen bir bulgudur (Sensky ve ark. 1996, Duddu ve ark. 2003). Bunun yanı sıra FMS hasta olmayan grubun sağlıklı kontrol grubundan daha fazla normalizasyon atfını kullandığını saptadık. Kişilerin hastalık ölçütlerini karşılamalarına rağmen normalizasyon atfını daha fazla kullanarak tedavi aramamayı seçmeleri ve sağlıklı kişilerden daha fazla normalizasyon atfı kullanmaları araştırmalarımıza göre literatürde ilk kez gösterilmiştir. Normalizasyon atfının az kullanılması FMS de tedavi arayışına katkıda bulunurken normalizasyon atfının fazla kullanması da tedavi aramayan bu ağrılı kişilerdeki hastalık davranışını açıklayabilir. Bu bulgular normalizasyonun farklı kullanılmasının tedavi arama davranışına etkide bulunarak FMS de etiyolojisinin aydınlatılmasında etkili olabileceğini düşündürtmektedir. Her iki durumda da FMS li kişiler sağlıklı kişilere göre normalizasyon açısından sapmalar göstermektedir. Normalizasyon FMS li kişilerin değerlendirmesinde ve tedavisinde göz önünde bulundurulması gereken önemli bir bilişsel etken olabilir. Gruplar arasındaki KO ortalamalarının farkına bakıldığında, içinde bulundukları durumun kontrol edilemeyen etkenler nedeniyle değiştirilemeyeceğini gösteren dışsallaştırıcılığı, FMS hasta olmayan grubunun, FMS hasta grubundan anlamlı olarak daha fazla kullandığını gördük. Daha önceki bulgularla uyumlu olarak, FMS li her iki grubun da sağlıklı kontrol grubuna göre daha fazla affektif sıkıntı çektikleri (Kirmayer ve Robbins 1988, Alfici ve ark. 1989, Güleç ve ark. 2004, Evren ve ark. 2005) ve bedenselleştirme atıf tarzını daha fazla kullandıkları (Güleç ve Sayar 2005) saptanmıştır. Bulgular hastalığın psikosomatik bir yapısı olduğunu desteklemektedir. Fibromiyalji sendromlu grubun tedavi arayışına göre iki ayrı grup olarak alındığında da benzerliğin devam ettiği gözlemlenmektedir. Psikosomatik hastalıklarda beklenenden daha fazla psikolojik atıf yapma ve öfke yönetim tarzı farklılıkları bizim çalışmamızda gözlemlenmemiştir. Araştırmalarımıza göre FMS gibi tıbben açıklanamayan sendromlarda hastalık davranışlarından biri olan tedavi arayışında; öfke yönetim tarzı, kontrol etme beklentisi ve belirti yorumlama tarzı gibi bilişsel etkenlerin hastalığa etkisini araştıran çalışmalara rastlanılmamıştır. Sadece FMS li kişilerde başka bilişsel etkenlerin, tedavi arayışına olan etkisini araştıran bir çalışmaya rastlanılmıştır. Kersh ve arkadaşları (2001), tedavi arayışı olan ve olmayan FMS li kişilerdeki ağrı, duygusal durum, sıkıntı, başetme becerileri ve beklenti tarzı gibi psikososyal değişkenlerin tedavi arama davranışına olan etkisini araştırmayı planlamışlardır. Araştırmacılar, ağrı ile başetme etkinliğindeki zayıflık, yorgunluk, sıkıntı ve günlük yaşam aktivitelerinin yanısıra yükselen ağrı şiddeti, afektif sıkıntı ve günlük sıkıntılı olaylar gibi durumların da tedavi arayışını yordadığını göstermişlerdir. Tedavi arayışı olmayan FMS li grupta, normalizasyon yorumlama tarzının eğitim süresi ile ters, hastalık süresi, yetiyitimi ve bedenselleştirme atfını kullanma ile doğrusal ilişki içinde bulunduğu da gösterilmiştir. Eğitim süresinin artması çekilen ağrıyı açıklamakta kullanılacak patolojik süreçlerin farkındalığını arttırmasıyla kişilerin tedavi arayışına neden olmuş olabilir. Hastalığın uzaması kişilerin hastalıkla başetme stratejilerindeki yetersizlikten kaynaklanabilirse de yetiyitiminin normalleştirme eğilimini arttırması başka çalışmalarla desteklenmesi gereken bir bulgu gibi gözükmektedir. Bir başka bulgu olarak FMS hasta olmayan grupta, KO ile depresyon arasında ters bir ilişkinin varlığı saptanmıştır. Tedavi arayışı olan grupta ise KO ile ağrı şiddeti arasında doğrusal bir ilişkinin bulunduğu görülmüştür. Tedavi arama davranışını, normalleştirici açıklamalar kullanma, depresyon ve ağrılı nokta sayısı istatistiksel olarak anlamlı biçimde yordadığı gösterilmiştir. Bu bulgular Kersh ve arkadaşlarının (2001) çalışmasıyla tam uyuşmamaktadır. Afektif sıkıntının bir bileşeni olan depresyonun, tedaviye karar vermeyi yordaması ile benzer sonuç elde edilmiş olup, bizim çalışmamızda ağrı şiddetinden farklı olarak, ağrılı nokta sayısı bu kararı yordamaktadır. Sonuç olarak, tedavi arayışı olmayan FMS liler, tedavi aramakta olan FMS lilerden ve özellikle sağlıklı kişilerden daha fazla normalleştirme atfı kullanarak, tedavi aramamayı seçmektedirler. Normalizasyon ve dışsallaştırma gibi bilişsel etkenler FMS de tedavi arayışına etkide bulunmaktadır. KAYNAKLAR Aaron LA, Bradley LA, Alarcon GS ve ark. (1996) Psychiatric diagnosis in patients with fibromyalgia is related to health-care seeking behavior rather than to illness. Arthritis Rheum, 39: Alfici S, Sigal M, Landau M (1989) Primary Fibromyalgia Syndrome -A Variant of Depressive Disorder? Psychohter Psychosom, 51: Beck AT, Epstein N, Brown G ve ark. (1988) An inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric properties. J Consult Clin Psychol, 56: Bradley LA, McKendree-Smith NL (2002) Central nervous system mechanisms of pain in fibromyalgia and other musculoskeletal disorders: behavioral and psychologic treatment approaches. Curr Opin Rheumatol, 14:

9 Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM (1991) The Fibromyalgia Impact Questionnaire: development and validation. J Rheumatol, 18: Crisson JE, Keefe FJ (1988) The relationship of locus of control to pain coping strategies and psychological distress in chronic pain patients. Pain, 35: Dağ İ (1991) Rotter in İç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği (RİDKOÖ) nin üniversite öğrencileri için güvenirliği ve geçerliği. Psikoloji Dergisi, 7: Duddu V, Chaturvedi SK, Isaac MD (2003) Amplification and attribution styles in somatoform depressive disorders: a study from Banglore, India. Psychopathology, 36: Evren B, Evren C, Yapıcı A ve ark. (2005) Fibromyalji hastalarında ağrı şiddeti ile psikiyatrik belirtiler arasındaki ilişki. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 6: Güleç H, Sayar K, Topbaş M ve ark. (2004) Fibromiyalji sendromu olan kadınlarda aleksitimi ve öfke. Türk Psikiyatri Dergisi, 15(3): Güleç H, Sayar K (2005) Semptom Yorumlama Anketinin geçerlik ve güvenirliği. Klinik Psikiyatri Dergisi, 8: Hisli N (1988) Beck Depresyon Ölçeği nin bir Türk örnekleminde geçerlilik ve güvenilirliği. Psikoloji Dergisi, 6: Hudson JI, Hudson MS, Pliner L ve ark. (1985) Fibromyalgia and major depressive disorder: a controlled phenomenology and family history study. Am J Psychiatry, 142: Hudson JI, Goldenberg DL, Pope HG ve ark. (1992) Comorbidity of fibromyalgia with medical and psychiatric disorders. Am J Med, 92: Kersh BC, Bradley LA, Alarcon GS ve ark. (2001) Psychosocial and health status variables indepently predict health care seeking in fibromyalgia. Arthritis Rheum, 45: Kirmayer LJ, Robbins JM (1988) Somatization and Depression in Fibromyalgia Syndrome. Am J Psychiatry, 145: Kirmayer LJ, Young A, Robbins JM (1994) Symptom attribution in cultural perspective. Can J Psychiatry, 39: Macbeth J, Silman AJ (2001) The role of the psychiatric disorders in fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep, 3: Mountz JM, Bradley LA, Modell JG ve ark. (1995) Fibromyalgia in women: abnormalities in ragional cerebral blood flow in the thalamus and the caudate nucleus are associated with low pain thresholds levels. Arthritis Rheum, 38: Özer AK (1994) Sürekli Öfke ve Öfke İfade Tarzı Ölçekleri Ön Çalışması. Türk Psikoloji Dergisi, 9:31: Price DD, McGrath PA, Rafii A ve ark. (1983) The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain, 17: Richards S, Cleare AJ (2000) Fibromyalgia: biological correlates. Curr Opin Psychiatry, 13: Robbins JM, Kirmayer LJ (1991) Attributions of common somatic symptoms. Psychol Med, 21: Rotter JB (1966) Generalized expectancies for internal vs. external control of reinforcemenet. Psychol Monogr, 80:1-28. Sarmer S, Ergin S, Yavuzer G (2000) The validity and reliability of the Turkish version of the Fibromyalgia Impact Questionnaire. Rheumatol Int, 20:9-12. Sensky T, MacLeod AD, Rigby M (1996) Causal attributions about common somatic sensations among frequent general practice attenders. Psychol Med, 26: Spielberger CD, Johnson EH, Russel FS ve ark. (1983) Assessment of anger: The state trait anger scala. In: Butcher JN and Spielberger CD (Ed), Advanced in personality assessment, Hillsdale NJ: LEA. vol. 2: Topbaş M, Çakırbay H, Güleç H ve ark. (2005) The prevalence of fibromyalgia in women aged in Turkey. Scand J Rheumatol, 34: Ulusoy M, Şahin NH, Erkmen H (1998) Turkish version of the Beck Anxiety Inventory: Psychometric properties. Journal of Cognitive Psychotherapy, 12: