nvazif Tan Yöntemleri

Transkript

1

2 nvazif Tan Yöntemleri Turhan ECE Önemli bir morbidite nedeni olan solunum sistemi infeksiyonlar n n (SS ) tan - s ; ço unlukla klinik bulgular, radyolojik ve biyokimyasal laboratuvar verilerine dayan larak konulmakta, tedavisine ise klinik seyir ve epidemiyolojik verilere dayan larak bafllanmaktad r. Ancak klinik ve laboratuvar bulgular özellikle yafll ve altta yatan hastal olan olgularda yan lt c olabilir. Hafif, hastaneye yatmay gerektirmeyen toplum kökenli SS lerde kesin sorumlu etken tan s n n gereklili i ve baflar s tart flmal olmakla birlikte, altta yatan hastal olan, a r, komplike (parapnömonik efüzyon-ppe-vb.), yo un bak m gerektiren olgularda, etken ve antibiyotik duyarl l n n bilinmesi tedavinin k sa sürede ve komplikasyonsuz tamamlanabilmesi aç s ndan önem kazan r. Ayn flekilde ampirik tedaviye ra men kötüleflen olgularda, hastane kökenli, özellikle yo un bak m hastalar nda ve ba fl kl bask lanm fl hastalarda SS nin etiyolojik tan s önemlidir. Balgam örneklerinin orofaringeal flora ile kontamine olmas ve/veya tan ya ulafl lamamas, seroloji vb. incelemelerde sonucun geç ç kmas, ampirik tedavinin baflar s z olmas ve bazen infeksiyon d fl nedenlerin pnömoniyi taklit etmesi, a r veya komplike SS li olgularda hem akci er infiltrasyonu ay r c tan s hem de etiyolojik tan için invazif yöntemlere baflvurmay zorunlu k lmaktad r (1). Tan yöntemlerinin seçimi SS nin a rl, invazif tan giriflimi uygulama ve elde edilecek materyalin de erlendirilmesinde merkezlerin deneyimi, yöntemin tan ya katk s, olas komplikasyonlar ve tedavi yaklafl m n ne kadar etkileyece i gözetilerek yap lmal d r. Torasentez Pnömonili hastalar n fizik muayene ve akci er grafilerinde parapnömonik efüzyon (PPE) kuflkusu (baz serilere göre TKP li olgular n %30-50 sinde) varsa torasentez ile al nan plevral s v, Gram boyama, kültür, antijen ölçümü ve drenaj endikasyonu (ph < , glukoz < 30 mg, LDH >

3 nvazif Tan Yöntemleri 103 IU/dl, bakteri üremesi) için de erlendirilir. Genel olarak plevra s v s Gram boyama ve kültürünün tan de eri düflük olmakla birlikte, komplike parapnömonik efüzyonlarda ve ampiyemde etken belirleme flans yüksek olup, S. pneumoniae antijeni de erlendirilmesi de etkili bir yöntemdir (2). Transtrakeal Aspirasyon Orofaringeal kontaminasyonu ekarte etmek için krikotiroid membrandan trakeal lümene bir polietilen kateter ile girilerek hava yolu sekresyonu aspire edilmesine transtrakeal aspirasyon (TTA) denir ve gerekirse önce 1-2 ml serum fizyolojik enjekte edilir. Tan de eri genel olarak düflüktür ve deneyimsiz kiflilerin uygulamas halinde komplikasyon oran yüksektir. TTA duyarl l önceden antibiyotik alm fl hastalarda düfler. Kronik bronflit ve bronflektazililerde spesifisitesi düflüktür. Kantitatif kültür ile özgüllü ü artabilir. Subkutan amfizem (%3-5), ciddi kanama (%1-3) ve nadiren ölüm bildirilmifltir. Hasta uyumsuzlu u veya isteksizli i, solunum s k nt s, kanama diatezi, a r kalp hastal, alternatif yöntemler ile sonuç al nabilecek durumlarda uygulanmamal d r (2). Transtorasik ne Aspirasyonu Akci erlerden mikrobiyolojik tan amaçl materyal al rken kontaminasyon olas l en düflük olan yöntem transtorasik i ne aspirasyonudur (TT A). Akci er periferinde yerleflmifl nodül, kavite, lokal infiltrasyonlu, a r ve immünsüprese hastalar n pnömonilerinde uygulanabilir. mmünsüprese pnömonili hastalarda %60-80, granülomatöz lezyonlu hastalarda %70 tan de eri vard r (3,4). Aspirasyon yeri ve derinli i fizik muayene bulgular, akci er grafileri ve/veya toraks BT de erlendirilerek belirlenir. Floroskopi rehberli ine ço unlukla gerek duyulmaz. Transtorasik olarak ince i neyle (22-25 G) hedeflenen pnömonik infiltrasyonlu akci er alan na girildikten sonra ya direkt aspirasyon veya önce 1-4 ml steril serum fizyolojik enjekte edildikten sonra aspirasyon yap l r. Bakteriyel ve fungal kültür öncelikli olarak yap l r. Aspirat kan kültürü fliflelerine enjekte edilebilir. Materyal kalm flsa yayma preparat ve antijen de erlendirmesi ve nükleik asit incelemesi yap labilir. Önceden antibiyotik alanlarda tan de eri düfler. Yayma preparat n özgüllü ü oldukça yüksektir. Yeterli lokal temizlik yap lmam flsa nadiren deri flora mikroorganizmalar izole edilebilir. Pnömotoraks en s k karfl lafl lan komplikasyondur (%1-30). Ancak ço u drenaj gerektirmeyecek ölçüdedir. Hemoptizi %1-5 olguda bildirilmifltir. Hava embolisi nadir fakat ciddi bir komplikasyondur. Solunum rezervi çok düflük, kanama diatezi olan, kooperasyonu kötü hastalarda TT A uygulanmamal d r (3,4). Bronkoskopik Yöntemler Yo un bak ma al nmas gereken a r pnömoni, ventilatör ile iliflkili pnömoni ve immünitesi bask lanm fl hastalar n pnömonileri baflta olmak üzere a r SS nin tan s nda en s k baflvurulan invazif tan yöntemi bronkoskopidir. Do-

4 104 Solunum Sistemi nfeksiyonlar al solunum yollar veya trakeal tüp içerisinden geçirilerek alt solunum yollar na ulaflt r lan fiberoptik bronkoskop (FOB) ile radyolojik olarak belirlenen infiltre akci er sahas ndan al nan materyaller mikrobiyolojik ve patolojik incelemeye al narak pnömoni ve di er akci er infiltrasyon nedenleri belirlenebilir. FOB farinksten geçerken üst solunum yolu floras ile kontamine oldu undan, mikrobiyolojik inceleme için korumal yöntemlerle materyal al nmal ve/veya kantitatif kültür uygulanmal d r. Aksi takdirde FOB ile invazif tan n n balgam kültüründen fark kalmamaktad r (5,6). Orofaringeal geçiflte çal flma kanal ndan aspirasyon, glottis alt nda lokal anestezik madde enjeksiyonu ve bu ifllemlerin çift lümenli kateter subglottik hava yollar na indirilmeden yap lm fl olmas iatrojenik kontaminasyona yol açar. Bronkoskopi s ras nda üst solunum yolu sekresyonlar mikroaspirasyonunu ve kontaminasyonu önlemek için atropin premedikasyonu ile sekresyonlar n azalt lmas ve supin, trendelenburg veya daha iyi sonuç verdi i belirtilen lateral dekubitüs pozisyonda üstte kalan akci erden örnekleme yap lmas önerilmektedir. Al nan örneklerin yaymas nda skuamöz epitel hücresi görülmesi (>%1) orofaringeal kontaminasyon belirteci olarak kullan labilir (5). Gram boyama ve kantitatif kültür infeksiyonu kolonizasyondan ay rmay kolaylaflt r r. Al nan materyalin seri dilüsyonlar ile besiyerine ekilmesi ve üreme süreci sonras agar pla üzerinde oluflan kolonilerin say lmas esas na dayanan kantitatif kültürde belirlenmifl koloni say s eflik de- erinin (cut-off) üstünde üreyen mikroorganizmalar patojen kabul edilmektedir. KOAH l larda alt solunum yollar ndaki kolonizasyon nedeniyle kantitatif kültür yalanc pozitif sonuç verebilir. Bu olgularda eflik de eri daha yüksek tutulmal d r. FOB ile tan da yalanc negatif sonuçlar ise örneklerin geç (>2 saat) ekilmesi ve ifllem öncesi hastalar n antibiyotik almas durumunda görülmektedir. FOB ile korumal f rçayla örnek alma tekni i (protected specimen brush PSB), bronkoalveoler lavaj (BAL), korumal mini bronkoalveoler lavaj (pro- BAL), transbronfliyal akci er biyopsisi (TBB) teknikleri uygulanabilir. En s k baflvurulan bronkoskopik tan yöntemleri PSB ve BAL d r. Akci er infeksiyonlar nda 7 mm lik korumas z ve korumal -çift lümen f rça mikrobiyolojik materyal elde etmek için kullan l r. Radyografide lezyonun yo- un oldu u segment veya subsegmentten f rçalama yap l r. Mikroorganizma üremesi bask lanaca ndan f rçalama alan na fazla lidokain verilmemeli, salin ile fazla lavaj yap lmamal d r. Ucunda eriyebilir t kaç bulunan çift lümenli korunmufl f rça ile kontamine olmam fl alt solunum yolu örne i al nabilir. PSB tekni iyle, antibiyotik almam fl olgularda duyarl l k ve özgüllük yüksek sonuçlar vermektedir. Bronkoskop ucu, örneklenecek segment bronflunun a z na geldi inde, bronkoskobun distal ucundan 1-2 cm kadar ç kar lan çift lümenli PSB kateterinin ucundaki jelatin t kaç iç kateter ile itilerek uzaklaflt r l r. ç ka-

5 nvazif Tan Yöntemleri 105 nül, istenilen subsegmente ilerletilir ve daha sonra da f rça ç kar larak ilerletilir. Nazik f rçalama ile örnekleme yap ld ktan sonra önce f rça sonra iç kateter eski pozisyonlar na çekilir ve PSB kateteri bronkoskoptan ç kar l r. D flarda d fl kateterin uç k sm %70 alkol ile silindikten sonra, önce iç kateter sonra da f rça ç kar l r ve steril bir makas ile kesilerek 1 ml kadar steril serum fizyolojik veya s v besiyeri (buffer) içine konulur ve ve hemen laboratuvara nakledilir. Kantitatif kültür ifllemi 15 dakika içerisinde yap lmal d r. F rça 0.01 ml materyal alacak flekilde dizayn edilmifltir. Laboratuvarda seri dilüsyon ile kantitatif kültür veya kantitatif luplar ile de erlendirilir. nfeksiyonu kontaminasyondan ay rmada eflik de er 10 3 cfu/ml dir. Bu yöntemin pozitif sonuçlar kan kültürü ile uyumlu bulunmufltur. Bronkoskopi öncesi antibiyotik almam fl olgularda PSB kantitatif kültürü negatif ise infeksiyon ekarte edilebilir (pozitif prediktif de er %72, negatif prediktif de er %100). Yo un bak ma al nan a r pnömonili entübe olgularda, antibiyotik verilmifl olmas na ra men PSB kantitatif kültürü %13-48 olguda pozitif bulunmufltur. PSB materyalinin Gram boyamas daha düflük duyarl l a sahiptir. Bronkoalveoler lavaj Kanama riski olan trombositopenik, hipoksemik ve ventilatöre ba l hastalarda di er yöntemlere göre daha güvenlidir. Lokalize lezyonlar için ilgili segmente, diffüz lezyonlar için sa akci er orta lob veya sol akci er lingula segmentlerinden birisine 100 ml oda veya vücut s s nda steril serum fizyolojik ile uygulan r. Piyojenik bakteriyel infeksiyonlar n tan s nda PSB ye üstünlü ü yoktur ve entübe olmayan hastalarda uyguland nda orofaringeal kontaminasyon riski daha fazlad r. Bununla birlikte PSB ye göre daha genifl akci er alan n örnekledi inden ve 5-10 kat fazla mikroorganizma içerdi inden özellikle immünsüprese hastalar n diffüz akci er infiltrasyonlar nda (Pneumocystis carinii pnömonisi-pcp-, Cytomegalovirus CMV- pnömonisi) tan flans yüksektir. Örne in AIDS li olgularda P. carinii pnömoni tan s nda %95 in üzerinde tan flans sa lar. BAL s v s n n sitosantrifüj preparat Gram (bakteri), Ziehl-Neelsen (tüberküloz), metenamin gümüfl (P. carinii), Papanicolaou (neoplazi ve viral sitopatik etki), direkt floresan antikor (Legionella), immünofloresan monoklonal antikor (CMV) boyamalar ile akci er infiltrasyonu etiyolojisi hakk nda ipucu verir (7,8,9). Kantitatif kültürde 10 4 cfu/ml üreme olmas ve mikroskopide %5 intraselüler bakteri görülmesi kantitatif kültürde üreyen mikroorganizman n patojen etken oldu unu kan tlar (5). Kantitatif kültürde; eflik de eri olarak 10 5 al nd nda duyarl l (%75-100) ve özgüllü ü (%70-100) bulunmufltur. BAL s v s, mikroorganizma antijeni ve nükleik asit de erlendirmesi için kullan labilir. Rezolüsyonu gecikmifl pnömonilerde bu yöntemler ve BAL sitolojik incelemesi ile nadir etken mikroorganizmalar n saptanmas veya infeksiyon d - fl alternatif tan lar n konulmas mümkündür.

6 106 Solunum Sistemi nfeksiyonlar Bir d fl k l f ve t kaç ile üst solunum yolu ve bronkoskop çal flma kanal ndan kontaminasyonu önleyen korumal, balonlu kateter ile yap lan BAL (protected BAL probal-) kantitatif kültürünün (eflik de er 10 3 cfu/ml) özgüllü ü daha yüksektir. Transbronfliyal biyopsi Transbronfliyal biyopsi (TBB), histopatolojik inceleme ile özellikle doku tan s gerektiren infeksiyon ve infeksiyon d fl nedenleri ortaya koymak üzere uygulanabilir. Radyolojik olarak diffüz akci er infiltrasyonu (interstisyel, alveoler, milyer, nodüler) olan infeksiyöz (milyer tb, oportunistik fungal-protozoal-pcp-, viral CMV-), akci er hastalar ndan tan amaçl akci er parenkimi örne i elde etmek için kullan l r. Lokalize periferik lezyonlardan da radyolojik lokalizasyonuna göre uç biyopsi örne i al n r. Koopere olmayan hastalarda, belirgin hipoksemisi, hemofili gibi kanama riski olanlarda, antikoagülan tedavi alanlarda, üremi (BUN>30 mg/dl), hipoprotrombinemi veya trombisitopenisi (<50 000/mm 3 ) olanlarda, mekanik ventilasyondaki hastalarda veya pulmoner hipertansiyonu (PAP>50 mmhg) olanlarda kontrendikedir. Mekanik ventilasyondaki hastada mutlak gerekli ise toraks tüpü haz rl ile, kanama riski yüksek hastalarda trombosit süspansiyonlar ve taze dondurulmufl plazma verilerek yap l r. TBB nin floroskopi alt nda yap lmas idealdir. Floroskopi; lokalize lezyonlarda tan flans n art r r, pnömotoraks oran n azalt r. Diffüz lezyonu olan koopere hastalarda floroskopisiz de yap labilir. A r ya ve forseps direncine dikkat edilmelidir. Diffüz lezyonlarda alt lob anterobazal veya laterobazal segmentler tercih edilir. Lokalize lezyonlarda radyolojik olarak lezyonun en yo un oldu u segment hedeflenir. TBB, tek akci erden yap lmal ve 4-6 örnek al nmal ve kanama kontrolü ile ifllem sonland r lmal d r. Al nan materyal, histopatolojik inceleme için %10 formalin solüsyonunda mikrobiyolojik inceleme için de steril serum fizyolojikle laboratuvara iletilmelidir. Akci er doku örneklerinde boyamalar ve uygun kültürler yap l r. Bu boyamalar özellikle bakteri (Gram), tüberküloz (Ziehl-Neelsen), P. carinii (metenamin gümüfl), mantar ve Nocardia içindir. Komplikasyon olarak kanama (>50 ml) (% ) olursa; bronkoskop ile ilgili segment bronflu 4-5 dk t kanmal d r, hava embolisi (ekspiryum tamamlanmadan wedge+tbb yap lan olgularda), pnömotoraks (FOB %3.4, Floroskop + FOB <%1), mediastinal-subkutan amfizem oluflabilir. fllem sonras hasta iki saat kadar gözlem alt nda tutulur. Kontrol akci er grafisinde pnömotoraks oluflup oluflmad kontrol edilmelidir. Bronkoskopi D fl Yöntemler Endotrakeal aspirasyon Entübe hastalarda ventilatörle iliflkili pnömoni (V P) tan s nda, endotrakeal aspirat (ETA) kültürünün invazif yöntemler (PSB, BAL vd.) ile al nan materyal

7 nvazif Tan Yöntemleri 107 kültürleri ile benzer sonuçlar gösterdi i belirtilmektedir. Bu nedenle invazif tan yöntemleri V P kuflkulu olgular n rutin de erlendirilmesinde standart bir yöntem olarak önerilmemektedir. Bafllang ç tedavi karar na ek katk lar olmad düflünülen bu yöntemlerin ilk tan arac olarak uygulanmas yerine, daha basit ve ekonomik olan ETA kantitatif kültürünün tercih edilmesi önerilmektedir (5,10,11,12,13). Derin trakeal aspirat kantitatif kültürü (cut-off 10 5 cfu-ml) ile yüksek tan oran belirlenmifl çal flmalar vard r (12). Geç bafllang çl V P, alveoler hemoraji, hipersensitivite pnömonisi, atelektazi gibi infeksiyöz d fl durumlarda, oportunistik veya çok ilaca dirençli patojen olas l olan komplike olgularda veya di er yöntemler ile tan konulamam fl ya da tedavi baflar s zl olan olgularda ise invazif tan yöntemleri ön plana ç kar lmal d r. Trakeal tüp içerisinden alt solunum yollar na k smen yönlendirilerek gönderilebilen bronkoskopi d fl PSB ve BAL kateterleri ile al nan materyalin kantitatif kültür sonuçlar, bronkoskopik PSB ve BAL kantitatif kültür sonuçlar ile çok yak n bulunmufltur (Tablo I) (13). Daha ucuz ve k sa sürede uygulanmas gibi avantajlar bulunan bronkoskopi d fl PSB ve BAL n klinik pratikte kullan m düflük düzeydedir. Deneyim kazanma ve gereçlerin kolay bulunmas halinde komplike olgular d fl nda uygulan m artabilir. Tablo I. Pnömoni tan s nda invazif yöntemle elde edilen materyal kültürünün tan de eri fllem Duyarl l k (%) Özgüllük (%) Torasentez 5-56 >95 Transtrakeal aspirat Transtorasik aspirat >95 Bronkoskopi PSB 10 3 CFU/ml BAL 10 4 CFU/ml Alt solunum yolu infeksiyonlar n n mikrobiyolojik tan s için örnek toplama yöntemlerinin çeflitli aç lardan de erlendirimi Tablo II de yer almaktad r. Aç k Akci er Biyopsisi Di er yöntemler ile tan konulamayan ve/veya tan ya ra men ampirik tedavi baflar l olmayan pnömonili olgularda nadiren gereksinme duyulabilen en invazif tan yöntemi aç k akci er biyopsisidir (AAB). Torakoskopik biyopsi, ABB ye göre daha az invazif ve etkili bir yöntemdir. Al nan materyalin histopatolojik incelemesi ve doku mikrobiyolojik kültürü zor tan mlanan infeksiyon etkenlerini ve infeksiyon d fl nedenleri ortaya koyabilir. mmünsüprese hastalarda histopatolojik de erlendirme ile %60-90 gibi yüksek tan flans verir (4). Özellikle infeksiyonu taklit eden Kaposi sarkomu, ilaç afl r duyarl l veya tok-

8 108 Solunum Sistemi nfeksiyonlar Tablo II. Alt solunum yolu infeksiyonlar n n mikrobiyolojik tan s için örnek toplama yöntemlerinin de erlendirilmesi Yöntem Bronkoskopi nvazif ifllem Kontaminasyon gereksinimi olas l Balgam hay r hay r evet TTA hay r evet evet ETA hay r hay r evet PSB evet hay r evet BAL evet hay r evet TT A hay r evet hay r AAB hay r evet hay r sisitesi, lenfositik interstisyel pnömoni gibi infeksiyöz d fl akci er infiltrasyonu nedenlerini ortaya koymada çok yararl d r. Akci er biyopsi örneklerinden; P. carinii, bakteriler (Nocardia ve Mikobakterileri de kapsayan), mantarlar ve virüsler (inklüzyon cisimcikleri) için imprint yayma-özgül boyama preparatlar incelenmeli, bakteriler, virüsler, mantarlar ve mikobakteri için kültür yap lmal ve doku histopatolojik incelemesi yap lmal d r. AAB nin dezavantajlar genel anestezi gerektirmesi, gö üs drenaj tüpü gereksinimi, postoperatif insizyonel a r olmas, komplikasyonlar ise kanama (%1), pnömotoraks (%9) ve mortalitedir (%1) (4). SONUÇ Transtrakeal aspirasyon (TTA) ve transtorasik i ne aspirasyonlar (TT A) orofaringeal kontaminasyon riski tafl mamalar nedeni ile avantajl görünmektedir. Ancak TTA kötü tolerans ve düflük özgüllük nedenleriyle pek uygulanmamaktad r. TT A yüksek duyarl l k ve özgüllü e sahiptir. Ultra ince (25 G) i ne kullan m ile komplikasyon minimumdur. Ancak mekanik ventilasyon d fl nda kontrendikasyonu olmamas na ra men pratikte çok nadiren baflvurulmaktad r. V P tan s nda endotrakeal aspirat kültürü ile bronkoskopik yöntemlerin (PSB, BAL) benzer sonuçlar vermedi i göz önüne al narak V P flüpheli olgularda ilk tan arac olarak endotrakeal aspirat kantitatif kültürünün tercih edilmesi önerilmektedir. Alveoler hemoraji, hipersensitivite pnömonisi, atelektazi gibi infeksiyöz d fl nedenli olgularda, geç bafllang çl V P, oportunistik veya çok ilaca dirençli patojen olas l olan komplike ya da tedavi baflar s zl olan olgularda ise invazif tan yöntemleri ön plana ç kar lmal d r. mmünsüprese hastalarda diffüz pulmoner infiltrasyonlar n tan s için bafllang çta uygulanacak invazif tan yöntemi FOB ile segmental BAL ve TBB uygulamas d r. Bu yöntem tan için yetersiz kal rsa aç k akci er biyopsisi endikas-

9 nvazif Tan Yöntemleri 109 yonu do ar. E er klinik seyir h zl ve iki aflamal yaklafl m tolere edemeyecek kadar a r ise ya da bronkoskopi için kooperasyon problemi, trombositopeni ve hipoksemi gibi sorunlar varsa direkt aç k akci er biyopsisi ile k sa sürede tan ya gitmek daha do ru olacakt r. Kaynaklar 1. Infectious Diseases in Clinical Practice 1995; (Suppl 3): Eving S, Torres A. Severe community-acquired pneumonia. In: Niederman MS. Clinics in Chest Medicine. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999, s: Unger M, Sterman D. Bronchoscopy, transthoracic needle aspiration, and related procedures. In: Fishman AP. Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw-Hill Company, 1998: s Swartz MN. Approach to the patient with pulmonary infections. In: Fishman AP. Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw-Hill Company, 1998: s: Ewig S, Torres A. Flexible bronchoscopy in nosocomial pneumonia. Clinics in Chest Medicine 2001; 22(2): Raoof S, Mehrishi S, Prakash UB. Role of bronchoscopy in modern medical intensive care unit. Clinics in Chest Medicine 2001; 22(2): Say ner A. Bronkoalveoler lavaj n akci er hastal klar ndaki tan de eri. Solunum Hastal klar 1998; 9(3): Çilda O, Özbek Ü, Tanr öven N. Balgam ARB(-) ve/veya Balgam ç karamayan Akci- er Tüberkülozu fiüpheli Hastalarda Fleksibl Fiberoptik Bronkoskopinin Tan De eri. Tüberküloz ve Toraks 1991; 39(3): Karagözlü S, Tufan M, Erdinç E, Bay nd r Ü. F rsatç akci er infeksiyonlar nda bronkoskopik aspirasyon materyalinin ve bronkoalveoler lavaj n tan sal de eri. Tüberküloz ve Toraks 1993; 41: Sanchez NJM, Torres A, Garcia CF, et al. Impact of invasive and noninvasive quantitative culture sampling on outcome of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(2): Chastre J. Diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia: bronchial fibroscopy, protected brushing and/or bronchial lavage is indispensable. Rev Pneumol Clin 2001; 57(2) Veber B, Souweine B, Gachot B, et al. Comparison of direct examination of three types of bronchospecimens used to diagnose nosocomial pneumonia. Crit Care Med 2000; 28(4): Wearden PD, Chendrasekhar A, Timberlake GA. Comparison of non bronchoscopic techniques with bronchoscopic brushing in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. J Trauma 1996; 41(4):703-7.