SERVİKSİN PREKANSERÖZ LEZYONLARINDAKİ HUMAN PAPİLLOMA VİRUS PREVALANSI

Transkript

1 T.C S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Klinik Şefi: Doç.Dr. Nail Özgüneş SERVİKSİN PREKANSERÖZ LEZYONLARINDAKİ HUMAN PAPİLLOMA VİRUS PREVALANSI UZMANLIK TEZİ Tıbbi Biyolog Hayriye Eren İSTANBUL

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleri ile yetişmemde katkısı olan, Klinik Şefimiz Doç.Dr. Nail Özgüneş e, Başhekimimiz Doç.Dr. Rafet Yiğitbaşı, Başhekim Yardımcısı ve Klinik Şef Yardımcımız Uz.Dr.Saadet Yazıcı ya, Asistanlığım boyunca çalışmalarımda destek olan Uz.Dr. Ayşe Canan Üçışık a, Uz.Dr. Nükhet Ceylan a, Uz.Dr.Fatma Yağlı ya, Uz.Dr. Pınar Ergen e, Uz.Dr.Özlem Aydın a, Uz.Dr.Fatma Sargın a, Uz. Dr. Arzu Doğru ya, Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum değerli asistan arkadaşlarıma, Mikrobiyoloji laboratuvarının bütün çalışanlarına, İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ABD na, Tez çalışmalarımda yardımını esirgemeyen 1.Kadın Doğum Şef Yardımcısı Op.Dr.Kadir Güzin e, Hastenemiz Patoloji laboratuvarı doktorlarına, Moleküler Mikrobiyoloji Laboratuvarı nda görevli Biyolog Hatice Şanlı ya, Ve aileme teşekkür ederim. Hayriye EREN 2

3 KISALTMALAR 1) HPV : Human Papilloma Virus 2) HR HPV : High risk Human papilloma virus 3) LR HPV : Low risk Human papilloma virus 4) NCR : Non coding region 5) ORF : Open reading frame 6) LSIL : Low grade cervical intraepithelial lesion 7) HSIL : High grade cervical intraepithelial lesion 8) ASCUS : Atypical squamous cells of undetermined significance 9 ) ASC-H : Atypical squamous cells- HSIL dışlanmayan 10) CIN : Cervical intraepithelial neoplasia 11) PCR : Polymerase chain reaction 12) DBH : Dot blot hybridisation 13) ISH : İn situ hybridisation 14) FISH : Filter in situ hybridisation 15) SBH : Southern blot hybridisation 16) EIA : Enzyme Immuno Assay 17) HC : Hybrid Capture 18) ABD : Amerika Birleşik Devletleri 19) CDC : Centre of Disease Control and Prevention 20) RFLP : Restriction fragment length polimorphism 21) ELİSA : Enzyme Linked Immunosorbent Assay 22) FDA : Food and Drug Administration 23) EM : Elektron mikroskobu 24) RLU : Relative light unit 25) IEL : Intraepithelial lesion 26) DNA : Deoxyribonucleic acid 27) RNA : Ribonucleic acid 3

4 İÇİNDEKİLER Sayfa No 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖZET KAYNAKLAR

5 1. GİRİŞ Serviks kanseri, kadınlarda tüm yaşlarda göğüs ve akciğer kanserinden sonra üçüncü sıklıkta görülen bir kanser türüdür ve kadınlarda kansere bağlı ölümler içinde ikinci sırada yer almaktadır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar serviks kanseri için ana risk faktörünün Human Papilloma Virus ( HPV ) olduğunu göstermiştir. Bu ilişki akciğer kanseri sigara ilişkisinden daha sıkı bir ilişkidir. HPV infeksiyonu son derece yaygın bir infeksiyondur. Amerika Birleşik Devletleri ( ABD ) Hastalık Kontrol Merkezi ( CDC ) verilerine göre; dünyada seksüel aktif kadın ve erkeklerin yaşam boyu HPV ile infekte olma olasılığı en az % 50 olarak bildirilmiştir. HPV cinsel yolla en sık bulaşan infeksiyondur. Serviks kanseri olgularının neredeyse tümünde ( % 99.7 ) HPV DNA sı izole edilmesine rağmen HPV serviks kanseri için gerekli fakat tek başına yeterli değildir. HPV infeksiyonlarının ancak % 1 inde serviks kanseri gelişir. Serviks kanseri HPV nin nadir bir komplikasyonudur. Sigara, cinsel aktivitenin erken yaşta başlaması, uzun süreli oral kontraseptif ( OK ) kullanımı, immun yetmezlik, multiparite, çok sayıda cinsel eşe sahip olma, diğer cinsel yolla geçen infeksiyonların varlığı gibi faktörler karsinogenezde rol oynar. Serviks kanseri sıklığında azalma HPV infeksiyonlarının tanısı, önlenmesi ve tedavi edilmesi yoluyla mümkün olabilir. 118 farklı HPV tipi olmasına rağmen servikal kanserlerde en çok izole edilen tipler HPV 16 ve 18 tipleridir. Servikal kanser oluşturan HPV tiplerinin dünyadaki coğrafi dağılımı bölgelere göre çok az farklılıklar gösterir. Çeşitli ülkelerde HPV tiplerin prevalans çalışmaları yapılmış olmasına rağmen ülkemizde pek az çalışma vardır. 1

6 Serviks kanseri büyük ölçüde önlenebilir bir hastalıktır. Özellikle tarama programları ile sıklıkla asemptomatik olan prekürsör lezyonlar tanınabilir ve bunlar etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Bu çalışmadaki amaç ülkemizdeki prekanseröz servikal lezyonlardaki HPV tiplerinin prevalansını araştırmak ve çeşitli risk faktörleriyle olan ilişkilerini belirlemeye çalışmaktır. 2

7 2. GENEL BİLGİLER Servikal kanserlerin primer etyolojik ajanı olarak kabul edilen HPV, Papillomavirus ailesine ait ikozahedral simetrili, çembersel çift zincirli bir DNA virusudur ( 1 ). Papillomaviruslar doğada son derece yaygın olarak gelişmiş vertebralılarda bulunurlar ve orijin aldıkları türe ( insan, sığır...), aynı tür içindeki genetik ilişki derecelerine göre sınıflandırılırlar. DNA homolojileri göz önüne alınarak bugüne kadar 118 farklı HPV tipi tanımlanmıştır ( 2 ). HPV epiteliotropik bir virus olup vulvar, vaginal, penil ve anal kanser, ayrıca deride yaygın siğiller, anogenital siğiller, oral ve farengial papillom ve tekrarlayan respiratuar papillomatozis gibi deri ve mukozada çeşitli bening ve malign tümörlerin gelişmesi ile de ilgilidir ( 1, 2 ). Tarihçe Duyarlı kişilere deneysel olarak hücre içermeyen wart ( verruka yada papillom ) ekstraktı verilerek deri papillomlarının bulaştığı bu yüzyıl başında gösterilmiştir ( 3 ). İnsan siğillerinin viral özellikleri 1907 de ilk defa tanımlanmıştır. İlk Papillomavirus 1933 te Richard Shope tarafından tavşanlardan izole edilmiştir. Bu çalışma tıp literatüründe ilk memeli tümör virus ilişkisi gösterilmiştir. Bu kadar erken tanımlanmış olmalarına rağmen virusun hücre kültüründe üretilememesi nedeni ile HPV ile ilgili geniş çaplı çalışmalar 1970 lerde başlayan ileri moleküler viroloji gelişmelerine kadar beklemiştir. Bu nedenle günümüze kadar HPV nin in-vitro replikasyonu yapılamamıştır. Bugünkü bilgilerimizin çoğu sığır papillomaviruslarından elde edilmiştir ( 4 ). HPV ile servikal kanser arasındaki ilişki ilk kez 1977 yılında zur Hausen tarafından bildirilmiştir ( 5 ). 3

8 Etyoloji Papillomaviruslar küçük, zarfsız, ikozahedral simetrili kapsidli, yaklaşık nm çapında partiküllerdir. Üçgenleşme katsayısı T = 7 dir. Elektron mikroskobik incelemede kapsidin 60 hekzon ve 12 penton olmak üzere toplam 72 kapsomerden oluştuğu bilinmektedir. Biri majör ( L 1 geni tarafından kodlanan, moleküler ağırlığı yüksek ), diğeri minör ( L 2 gen tarafından kodlanan, moleküler ağırlığı düşük ) olmak üzere iki kapsid proteini vardır ( 6 ). Resim 1 de HPV nun elektron mikroskobundaki ( EM ) görünümü verilmektedir. Resim 1) EM de HPV nun görünümü 4

9 Sınıflama Papillomaviruslar 1950 lerin ortalarından 1960 lara kadarki süre içinde yapılan EM ve temel nükleik asit analizlerine göre çift zincirli sirküler DNA ları ve zarfsız ikozahedral partiküller olmaları nedeniyle Poliyomaviruslar ve Simian Vacuolating Virus ile birlikte Papovavirus ailesinde gruplandırılmışlardır. Papovavirus terimi, bu ailedeki Papillomavirus, Poliyomavirus ve Simian Vacuolating Virus gruplarının ilk iki harflerinin birleşmesi ile oluşmaktadır. Ancak 1980 lerde yapılan dizi ve fonksiyon çalışmaları ortaya konan bu ilişkinin çok yüzeyel olduğunu göstermiştir ( 2 ). Tüm poliyomavirusların genomları yaklaşık 5 kb büyüklüğünde iken papillomaviruslarınki 8 kb a yakındır. Poliyomavirusların iki transkripsiyon uniti varken, papillomavirusların yalnız bir uniti vardır. Son olarak ve en önemlisi poliyomaviruslar ve papillomaviruslar T antijeni ve E1 genlerindeki küçük homolog bölgeleri saymazsak, nükleik asit ve aminoasit dizilerinde tatmin edici miktarda benzer dizilere sahip değillerdir ( 7 ). Taksonomik sınıflandırmalar doğal ilişkileri ifade ettiğinden bu virusların iki ayrı aile olduğu sonucuna varılmıştır. Papillomavirus ailesi ( Papillomaviridae ) Uluslararası Virus Taksonomi Konseyi tarafından resmen onaylanmıştır ( 2, 8 ). İsimlendirme Papillomaviruslar için kısaltma olarak PV kullanılır. Günümüzde Papillomavirus Referans Merkezi ( Heidelberg / Almanya ) yeni bulunan tipleri onaylamaktadır. Bunun için kriter izolatların L1 geninin % 10 üzerinde nükleotid dizi farklılığına sahip olmasıdır. Eğer bu dizi farklılığı % 2-10 arasında ise bu izolatlar subtip-alttip olarak ifade edilmekte, % 2 den daha az farklılık varsa bunlar varyant olarak kabul edilmektedir. Buna göre daha önce alttip olarak nitelendirilen bazı izolatların ( HPV-6a, HPV-6b, HPV-6c gibi ) aslında alttip değil varyant olduğu, daha ilginci, eskiden ayrı bir tip olarak kabul edilen HPV 46, HPV 55 ve HPV 64 ün de sırasıyla HPV 20, HPV 44 ve HPV 34 ün alttipleri olduğu gösterilmiştir ( 2 ). 5

10 İnsan Papillomavirusları arasında çeşitlilik Papillomaviruslar kuşlarda ve sürüngenlerde olduğu gibi 20 den fazla farklı memeli türünde, değişik gruplar halinde bulunurlar. İnsan Papillomavirusları tıbbi önemleri nedeniyle üzerinde en fazla çalışılan papillomaviruslardır. Günümüze kadar 118 farklı HPV tipi tanımlanmıştır. Yüksek derecede tür ve doku tropizmi gösteren ve farklı mukozal ve dermal bölgelere eğilimi olan HPV lar bu özelliklerine nedeni ile beş grupta toplanmıştır ( 2 ). Ancak klinik tablolar ile HPV tiplerinin homolojileri arasında ilişki yoktur. A süper grubu ( Alfa Papillomavirus ) : Bu grupta genital yolla bulaşan HPV tipleri bulunur. HPV 6 ve HPV 11 gibi viruslar özellikle cinsel yolla bulaşan patojenler olup bunların, cinsel yönden aktif populasyonun yaklaşık % 1 ini etkilediği düşünülmektedir. Bu viruslar ayrıca iyi huylu papillomalarla ilişkili olarak oral bölgede de enfeksiyona neden olabilirler. Bunun tersine süper grup A içindeki HPV tip 16 ve 18 gibi yüksek riskli HPV lar bazı bireylerde ileri derecede ( high grade ) neoplazi ve kansere ilerleyebilen mukozal lezyonlara neden olabilmektedir. Bununla birlikte süper grup A içerisinde HPV 2 veya HPV 10 gibi primer olarak kutanöz bölgelere tropizm gösteren viruslar da vardır. HPV 2 ve yakın ilişkideki süper grup A papillomaviruslar primer olarak siğillerin en sık nedenidir ( 2 ). B süper grubu ( Beta Papillomavirus ): HPV 5 gibi subgrup B1 içinde yer alan viruslar genel populasyonda belirtisiz veye latent infeksiyonlara neden olur. Ancak immunsuprese hastalar veya bağışıklık sisteminde bozukluk olan bireylerde, HPV enfeksiyon bölgesinde cilt kanserleri gelişebilir ve bu da genel populasyonda melanoma dışı cilt kanserlerinin gelişiminde, subgrup B1 viruslarının rol oynayabileceğini düşündürmektedir. HPV 4 gibi subgrup B2 içinde yer alan viruslar genel populasyonda yüzeyel olarak HPV 2 gibi kutanöz siğillere neden olurlar ( 2 ). C ve D süper grubu: Ungula ile ilişkili olanlardır ( 3 ). E süper grubu : Bu grup içerisinde bilinen sadece üç tane insan virusu vardır. Bunlar arasında HPV 1, üzerinde en çok çalışılan tiptir ve diğer ikisi ile beraber HPV 2 gibi siğillere neden olurlar ( 2 ). 6

11 Replikasyon İnsan papillomavirusları ile ilgili çalışmaların büyük bir kısmı primer olarak servikal kansere neden olan HPV 16 başta olmak üzere yüksek riskli tipler üzerinde yapılmıştır ve viral gen ekspresyonuyla ilgili bir model oluşturulmuştur ( 9 ). İnfeksiyonun başlayabilmesi için infeksiyöz partiküllerin cilt bütünlüğünün bozulmasına bağlı olarak bazal tabaka hücrelerine ulaşması gerekmektedir. Cilt bütünlüğünün bozulması bazen mikro travmalarla olmaktadır. Bir lezyonun oluşabilmesi için virus, öncelikle ana epitel hücresini enfekte etmelidir. Özellikle saç foliküllerinde bu ana hücreler fazla miktarda bulunur ve B süper grubundaki virusların en önemli giriş yerini oluşturur. Yapılan birkaç çalışma, saç foliküllerinden alınan örneklerde subgrup B1 virus DNA sının PCR ile kolayca çoğaltılabildiğini göstermiştir. Virusun hücreye tutunmasını sağlayan hücre yüzey reseptörlerinin doğası ile ilgili tartışmalar halen devam etmekle birlikte, birçok çalışma heparin sülfat varlığıyla ilişkili olduğunu göstermektedir. Yapılan son çalışmalar hücreye bağlanmış virusun hücre içine alınmasının, klaritrin kaplı veziküllerin endositozu yolu ile saatler içinde gerçekleştiğini düşündürmektedir. Viral DNA nın nükleusa transportundan önceki soyulma işleminin kapsomerler arası disülfid bağlarının bozulması ile kolaylaştırıldığı varsayılmaktadır. HPV derinin bazal hücre tabakasını infekte ettikten sonra burada erken gen ekspresyonu olur. Geç gen ekspresyonu yapısal proteinlerin ekspresyonu ve vegetatif DNA sentezi, hücre farklılaşması ve viral gen ekspresyonu arasında bağlantıyı sağladığı düşünülen epidermis hücrelerinin farklılaşmasına kadar sınırlandırılır ( 2,6 ) Viral genom, transformasyon ve replikasyondan sorumlu erken ( E1-E8 ), kapsid proteinlerini sentez eden geç ( L1-L2 ) ve replikasyonun orijin aldığı, transformasyon ve replikasyonun kontrol edildiği kodlama yapmayan bölge (NCR veya LCR) olmak üzere üç farklı bölgeden oluşmaktadır (Şekil 1 ). Proteinlerin kodlama dizileri (open reading frames : ORF ) çift iplikli DNA nın bir sarmalı üzerindedir ( 6,10). Bu zincir transkribe edilmiş ve iki tip protein elde edilmiştir. HPV ORF lerinin fonksiyonları Tablo 1 de özetlenmiştir. 7

12 Şekil 1) HPV genomu ERKEN PROTEİNLER: Yapısal olmayan, içlerinde trans-acting transkripsiyon düzenleyicilerinin ( E2-E7 ) de bulunduğu düzenleyici proteinlerdir. DNA replikasyonunu, transkripsiyonu ve hücresel transformasyonu regüle ederler. GEÇ PROTEİNLER: Viral kapsid proteinleri Majör kapsid proteini ( L1 ) ve Minör kapsid proteini ( L2 ) olup, 72 kapsomerden oluşan ikozahedral kapsid oluştururlar ( 2,6 ). 8

13 KODLAMA BÖLGESİ Tablo 1) HPV ORF lerin fonksiyonları FONKSİYON E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 L1 L2 Epizomal replikasyon ( Helikaz ) Viral transkripsiyon aktivasyonu ve düzenlenmesi???? Replikasyondan sorumlu geç sitoplazmik protein BPV 4 de E7 ve E8 ile birlikte transformasyon ( sitoskeletonun bozulması) Epitel hücre proliferasyonu, BPV 4 de E8 ile birlikte transformasyon Transformasyon, p53 e bağlanır ve onu parçalar Transformasyon, prb ye bağlanır. Viral replikasyonun düzenlenmesi Transformasyon, BPV 4 de E4, E5 ve E7 ile birlikte transformasyon Erken kapsid proteini ( Major kapsid proteini ) Geç kapsid proteini( Minor kapsid proteini ) TRANSFORMASYON : Erken gen ürünlerine bağlıdır. Transforme edici proteinler virustan virusa değişkenlik gösterir. Transforme edici proteinlerin fonksiyonları ve mekanizmaları hakkında hala bazı anlaşılmaz noktalar vardır. Genel prensip transforme edici fenotipin ortaya çıkmasında iki veya daha fazla erken proteinin birlikte çalışmasıdır. Bazı viruslar hücreleri tek başına transforme edebilirlerken ( HPV 1 gibi ), diğerleri de aktive olan bir hücresel onkogenle birlikte hareket etmeye ihtiyaç duyarlar ( HPV 16/ras gibi ). Bir çok olguda daha da şaşırtıcı bir durum, transforme edici olduğu varsayılan genleri içeren papillomavirus genomunun tümü veya bir kısmı bulunmasidir. Buna karşın bazı olgularda ( BPV 4 gibi) transformasyon sonucu virus DNA sı bulunmayabilmektedir ( 2 ). 9

14 GENOM REPLİKASYONU : Genom bir çoklu nüklear plazmik ( epizom ) gibi replike olur. İki mekanizma rol alır. 1) Plazmik replikasyon : Dermisin alt tabakalarındaki hücrelerde görülür. İlk olarak, virus DNA sı kopya/diploid genom olacak şekilde çoğaltılır. Bundan sonra her hücre bölünmesinde bunlar bir kez replike olur ve kopya sayısı/hücre sabit kalır. E1B proteini replikasyonun bu fazında rol oynar. 2) Vejetatif replikasyon : Epidermisteki farklılaşmış hücrelerde görülür. DNA kopya sayısının kontrolü kaybolur ve DNA her hücrede binlerce kopya olacak şekilde çoğaltılır. BULAŞMA : Virus epidermal hücrelerden, bu hücreler döküldüğünde etrafa yayılarak direkt ve indirekt temasla bulaşır. Virus cinsel ilişki sırasında veya infekte materyalin direkt ve indirekt teması (eller, ortak kullanılan eşyalar vb. ) ile bulaşabilir ( 4 ). 10

15 İnsan papilloma viruslarının oluşturduğu hastalıklar ve klinik belirtileri Önemli HPV tiplerinin ilişkili olduğu majör klinik görünümler Tablo 2 de verilmiştir. HPV infeksiyonlarının klinik belirtileri geniş bir spektruma sahiptir; infeksiyonlar bazen bening ve semptomsuz seyrederken, zaman zaman tekrarlayıcı ve tedaviye direnç gösteren, sürekli proliferasyon ile giden bir tablo ortaya çıkmakta olup bunlardan bazıları kansere dönüşebilmektedir. Değişken klinik tablo, virusun tipine ( HPV 16 ve HPV 18 invaziv karsinom ile ilişkilidir), lezyonun lokalizasyonuna (respiratuvar papillomatozis gibi), bireyin immünolojik durumuna (gebeler ve immun yetmezliği olanlarda daha ağır tablo) ve epitelin doğasına ( serviksin transformasyon bölgesindeki metaplazik skuamöz epitel, HPV veya diğer kofaktörlerin onkojenik etkilerine daha yatkındır ) bağlıdır ( 3 ). HPV infeksiyonları yerleştikleri bölgelere göre deride; genelde çocuklarda spontan regresyon gösteren, yetişkinlerde ise daha inatçı olabilen ağrılı, ağrısız siğiller, genital ve anal mukozalarda; karnıbahar görünümünde tek veya çok sayıda olabilen ağrısız lezyonlarla, cinsel ilişki sırasında ya da sonrasında ağrı veya kanamalarla ve düzensiz kanamalarla karakterizedir ( ). Epidemiyoloji Servikal kanser dünya üzerinde, her iki dakikada bir kadının ölümüne neden olan ve değişik ülkelerde yapılan çalışmalara göre kadınlarda meme kanserinden sonra en sık görülen ikinci kanserdir (13,14). Dünyada yıllık ortalama ü gelişmiş ülkeler, ü gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere 493 bin kadının servikal kansere yakalandığı ve kadının bu hastalıktan öldüğü bildirilmektedir (13,15). Yıllık olgu sayıları Avrupada , A.B.D de , Güney Asya da ise olarak tahmin edilmektedir (13,15). Ölüm sayılarının olgu sayılarının yaklaşık yarısına eşit olduğu kabul edilmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde HPV na sekonder kanserler kadınlardaki kanserlerin % 15 ini oluşturmakta, 65 yaşın altında bu virusa bağlı kansere yakalanma riski % 15 olarak hesaplanmakta ve yaşam şansının ise % 50 nin altında olduğu bildirilmektedir. HPV virusu bütün dünyada yaygın olarak bulunmaktadır. Sosyo-kültürel ve ekonomik düzeyden bağımsız olarak kadınların % i yaşamları boyunca en az bir kez HPV ile enfekte olur (13). 11

16 Korunmasız cinsel ilişki ile 2/3 gibi yüksek oranda bulaşma özelliği gösteren HPV tüm dünyada cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar arasında ilk sıraya yerleşmekte ve her yıl en az 5,5 milyon kişinin infekte olduğu tahmin edilmektedir ( 16 ). Çeşitli toplumlarda HPV prevelansında farklılıklar vardır. Genelde HPV prevelansı 30 yaş üstündeki kadınlara göre genç kadınlarda ( yaş ) daha yüksektir ve yaşın artması ile birlikte düşer. Bütün dünyada kadınlarda HPV infeksiyonu prevelansı % 2-44 arasında değişir. Ortalama onkojenik HPV prevelansı ise % 15.1 olmasına karşılık 30 yaş ve üstü kadınlarda ortalama onkojenik HPV prevelansı % 9.2 dir. HPV 16, hem sitolojik olarak normal kadınlarda, hem de servikal kanser vakaları arasında en yaygın tiptir ( 1 ). HPV ile infekte olguların % 25 inde infeksiyon tanınamamakta, olguların % 60 ında seropozitivite, % 10 unda DNA pozitifliği, % 4 ünde anormal sitoloji, % 1 inde klinik olarak aşikar kondilomalar oluşmaktadır ( 17 ). Genç kadınlardaki HPV infeksiyonlarının çoğu ( % 80 den fazlası geçicidir ) genellikle klinik belirti görülmeden 6-12 ay içerisinde immun sistem tarafından kendiliğinden temizlenir. Onkojenik HPV tiplerinin neden olduğu infeksiyon kronikleşirse servikal kanser gelişir ( 1 ). 12

17 Tablo 2) HPV tiplerinin oluşturdukları hastalıklar ve klinik belirtiler Klinik Tablo HPV tipi Deri Plantar verruka 1,49,60 Comman verruka 2,4 Flat verruka 3,10,26,29,41 Epidermodysplasia verruciformis 5,8,9,12,14,15,17,19,25,36,46,47,50 Butcher s verruka 7 Kutanöz skuamöz hücreli kanser 41,48 Oral kavite ve baş-boyun tümörler Larengeal papillom 6,11 Larengeal karsinom 30 Oral papilloma 6,7,11,32,34,55,59,69,72,73 Konjunktival papilloma 11 Oral, fokal epitelyal hiperplazi 13,32 Dudakta verruka 2,57 Ösefagial papilloma 45 Ösefagial skuamöz hücreli kanser 73 Anogenital Condylomata accuminatum Exofitic condyloma 6,11 Flat condyloma 6,11,16,18,31,54,70 Bowenoid papullosis 16,34,55 Giant condylom 6,11 Servikal kanser Kuvvetli ilişki 16,18 Orta derecede ilişki 31,33,35,45,51,52,56,58,59,65,66 Zayıf ilişki 6,11,30,40,42,43,44,54,62,66,67,68,74,75 Vulvar kanser Kuvvetli ilişki 16 Zayıf ilişki veya yok 6,11,61,62,64,67,68,70 Vaginal kanser 16,18,74 Anogenital keratoik lezyon 4,60,63,65,67 13

18 Patogenez ve İmmunite Papillomaviruslar deri ve müköz membranların skuamöz epitel hücrelerini enfekte ederek burada çoğalırlar ve epitelyal proliferasyona yol açarlar. HPV son derece spesifik bir türdür. Türler arasında HPV bulaşması bildirilmemiştir. HPV nin bilinen tek konağı insandır ( 3 ). Servikal mukozayı 40 tan fazla HPV tipi enfekte eder ve bunların onkojenik tipleri tanımlanmıştır. HPV genotipleri prekanseröz lezyon ve servikal kanserle ilişkilerine göre yüksek risk ( HR HPV tipleri ) ve düşük risk ( LR HPV tipleri ) HPV tipleri olarak sınıflandırılır. HR HPV tipleri: ve 70 tir. LR HPV tipleri: ve 84 tür. Muhtemel yüksek riskli tipler olarak gruplandırılan HPV ve 82 hem malign hem de bening lezyonlarda bulunur. Düşük risk tipleri HPV 6 veya 11 başlıca selim, iyi huylu genital siğillere ( condylomata accuminata ) sebep olur ve anogenital siğillerin % 90 ında bulunur. Düşük risk HPV 6 ve 11 tipleri düşük grade skuamöz intraepitelyal lezyonlarda % 25 oranında, yüksek grade skuamöz intraepitelyal lezyonlar ve invaziv skuamöz karsinomada ise çok nadir bulunur ( 1,6 ). HPV deri ve mukozadaki mikro yarıklar yoluyla skuamöz epitelyumun bazal hücrelerine ulaşıp genomunu bu hücrelerin nükleusunda epizomal forma sokar ve rolling circle ( yuvarlanan çember ) replikasyon modeli ile nükleusta çoğalır. E1 proteini viral DNA replikasyonu, E2 proteini ise hem viral replikasyon hem de transkripsiyonun kontrolü için gereklidir. Bu proteinler HPV genomunun bazal hücrelerin nükleusunda epizomal halde kalmasını ve replikasyonunun devamını sağlar. E1 ve E2 kompleks oluşturarak LCR2 deki replikasyon orijinine bağlanır ve DNA replikasyonunu başlatır. E1 proteininin helikaz aktivitesi vardır. E2 proteni ayrıca E6 ve E7 genlerinin ekspresyonunu baskılar. HPV un sadece bir sarmalı transkribe edilir. E4 ve E5 proteinlerinin fonksiyonu tam bilinmemektedir. E4 proteini hücreye şeklini veren sitoskeletona bağlanarak yapısını bozar. E5 proteini hücre membranındaki üreme faktör reseptörlerine bağlanarak hücre proliferasyonunu stimüle eder. E6 ve E7 proteinleri hücreleri transforme edici proteinlerdir. Hücrelerin transformasyonu viral DNA konak hücre genomuna integre olduğunda gerçekleşir. Sadece HR HPV tiplerinin genomları konak hücre DNA sına entegre olur. Oysa LR HPV tiplerinin genomu 14

19 bening ve düşük grade lezyonlarda hücre nükleusunda epizomal DNA olarak yani selim lezyonlarda viral genom her zaman ekstrakromozomal epizom olarak bulunur. HPV DNA nın entegrasyonu sırasında normalde viral onkogenleri baskılayan E2 proteininin geninde ( E2 ORF unda ) bozulma meydana gelir ve viral onkoproteinler olan E6 ve E7 aktive olur ve daha stabil olarak eksprese edilirler. E6 proteini, tümör supressör protein P53 ün fonksiyonunu inhibe eder. E6, hücresel protein ubikuitin ligaz E6-AP ( E6-associaeting protein ) ile birleşir ve bu kompleks P53 proteininin ubikuitin yoluyla 26S proteazom içinde yıkımını gerçekleştirir. Böylece hücrelerin genetik stabilitesinin korunamaması ve apoptozisin inhibe olması sonucunda hücrelerin transformasyon riski artar. Ayrıca E6 nın telomerazı aktive etmesi de hücrelerin sürekli proliferasyonuna neden olur. E7 ise diğer bir tümör supresör protein olan retinoblastoma ( Rb ) yı inaktive eder. E7 diğer tümör supresör proteinler olan p107 ve p130 ile de birleşir. E7 nin siklin bağımlı kinaz inhibitörleri olan p21 ve p27 ye bağlanması da siklin bağımlı kinazların aktivitesinin artmasına neden olur. Normal hücrelerde Rb, hücrenin E2F transkripsiyon bağlarına bağlanır. Böylece E2F, hücrenin S fazına ilerlemesinden sorumlu genlerin promotorlarına bağlanamaz ve transkripsiyon baskılanır. E7 nin Rb ye bağlanması ile E2F serbest kalır ve hücre siklusunun devamı için gerekli proteinler sentez edilir ve hücreler sürekli çoğalır. Düşük risk HPV tiplerinin E6 ve E7 proteinleri p53 ve Rb yi inaktive etmez ( 1,18,19 ). HPV nun hayat siklusu epitel hücrelerinin differansiyasyonuna son derece bağlıdır. HPV çoğalması, HPV un epidermisin bazal hücrelerini infekte etmesiyle başlar. HPV için epitel hücrelerinde spesifik reseptörler tam bilinmemekle birlikte heparan sülfat ve integrinin virusun hücrelere bağlanmasında rolü olduğu bildirilmiştir. Bazal hücrelerde erken proteinler E1 ve E2 eksprese edilir ve infeksiyon süresince viral DNA her hücrede kopya olacak şekilde düşük düzeylerde replike olur. Epizomal HPV genomları bazal hücreler bölündükçe yeni hücrelere geçer. Bazal tabakadan ayrılan hücreler, epitelyumun yüzeyine doğru ilerledikçe differansiye olur. Prodüktif infeksiyonda, virion üretimi sadece supra bazal bölgedeki differansiye hücrelerde yapılır. E1- E2-E4-E5 proteinlerinin çok yüksek düzeyde sentez edilmesi ile viral genom sayısında artış ( >1000 viral genom /hücre ) olur. Daha sonra epitelyumun üst katlarındaki hücrelerde geç viral proteinler olan L1 ve L2 kapsid proteinleri 15

20 sentezlenerek, nükleusda virus partiküllerinin montajı yapılır. Sonunda epidermisin yüzeyinden çok sayıda virus ile yüklü keratinositlerin çevreye dökülmesi ile viruslar salınır. HPV un prodüktif infeksiyonu yüzeyel tabakalarda sitoplazmik vakuolizasyon, perinükleer hale ve genellikle büyük, hiperkromatik nükleus ile karakterize koilostoz denilen sitopatik etki oluşturur. Koilostoz, boşluk anlamına gelen koilos kelimesinden gelir. HPV replikasyonu bazal tabaka hariç epidermisin diğer tabakalarında aşırı proliferasyona yol açar ve hücrelerde hiperplazi ( akantoz ) ve hiperkeratoz oluşur ( 1,20 ). HPV nun insanda onkogenik süreci tetikleyen ciddi mekanizmalara sahip ve dünyada son derece yaygın olmasına rağmen, HPV infeksiyonu genellikle lokal olarak kalır ve spontan olarak geriler. Virus infekte olan bir kadında bir yılda % 70, iki yılda ise % 90 oranında immun sistem tarafından ortadan kaldırılır. Virusun vücüttan eradikasyonu, tipi ile doğrudan ilişkilidir. Özellikle kendi DNA larını konakçı DNA sına entegre eden HR HPV tiplerinde ( Tip16 ve18 ) eradikasyon uzun sürmektedir. Hastaların % 10 unda persistan infeksiyon görülür ve bu olgularda invaziv servikal kanser gelişmesi yıllık bir süreci kapsamaktadır. Bu nedenle preinvaziv lezyonların PAP smear tarama programları ile erken dönemde yakalanması son derece önemlidir ( 18 ). HPV16, sitolojik olarak hem normal kadınlarda hem de servikal kanser vakaları arasında en sık tip olmasına rağmen, servikal kanser HPV infeksiyonunun nadir bir komplikasyonudur. Genç kadınlardaki HPV infeksiyonlarının çoğu, % 80 den fazlası geçicidir, genellikle klinik belirti görülmeden 6-12 ay içerisinde spontan iyileşir. İmmun cevabın etkisi ile virus temizlenir. HPV infeksiyonunun ortalama süresinin sekiz ay olduğu bildirilmektedir. Sekiz aydan daha uzun sürede HPV DNA nın tespiti ise persistan infeksiyonun göstergesidir. HR HPV ile persistan infeksiyonu olanlar high grade servikal intraepiteyal lezyon ( HSIL ) ve servikal kanser gelişmesi bakımından büyük risk altındadır. Buna karşılık servikal kanser gelişmesi için HPV infeksiyonu gerekli fakat tek başına yetersiz bir sebeptir. Sigara, cinsel aktivitenin erken yaşta başlaması, uzun süreli oral kontraseptif kullanımı, immun yetmezlik, multiparite, çok sayıda cinsel partner olması ve diğer cinsel yolla geçen infeksiyonların varlığı gibi kofaktörler karsinogeneziste rol alır. Persistan HR HPV infeksiyonu olan hastalarda uygun kofaktörler varsa prekanseröz 16

21 lezyonların ileri formları gelişir. Erken tanınmadığı ve tedavi edilmediği takdirde ortalama 15 yıl sonra servikal kansere dönüşür ( 1,6 ). HPV a karşı immun cevap geç oluşur. HPV latent, non-litik infeksiyon oluşturduğundan ve viremi fazı olmadığından dolayı HPV na karşı antikorlar HPV DNA tespitinden 8-18 ay kadar uzun süre sonra ve düşük düzeyde gelişir. Üstelik HPV ile enfekte keratinositlerin yüzeylerinde az miktarda HPV antijeni sunmaları da virusun immun cevaptan kaçmasında rol alır. HPV nun kapsid proteini L1 e karşı gelişen tip spesifik IgG veya IgA antikorları serum veya servikal sekresyonda tespit edilir ve koruyucudur. Ancak HPV ile infekte olan kişilerin hepsinde tespit edilebilir düzeyde antikor cevabı yoktur. Servikal kanseri olan HPV 16 DNA pozitif kişilerin yaklaşık % 50 sinde IgG antikor cevabı oluşur. HPV tip spesifik IgG antikor pozitifliği yıllarca persiste edebilir. HPV lezyonlarının gerilemesinde hücresel immunite rol oynar. Hücresel immunitenin baskıda olduğu HIV enfeksiyonu olan veya transplantasyon yapılan kişilerde HPV lezyonları daha yüksek oranlarda görülür ( 1,21 ). TANI HPV infeksiyonlarının çoğu klinik belirti vermez; latent veya subklinik infeksiyonlar daha yaygındır. Bu sebeple en çok virolojik tanı yöntemleri kullanılır. HPV, hücre kültürü veya laboratuvar hayvanlarında üretilemez. Cinse özgül antiserum kullanılarak doku veya yayma örneklerinde HPV ile olan produktif viral infeksiyon, immunolojik bir test ile saptanabilir. EM yöntemi ile virusun veya infekte dokuda in situ hibridizasyon ( ISH ) yöntemiyle viral DNA nın gösterilmesiyle tanı gerçekleştirilebilir. Ancak özgül bir HPV tipinin laboratuvar tanısı, nükleik asit çalışmalarının yapılmasını gerektirir ( 3, 22 ). Morfolojik Tanı HPV infeksiyonunun muhtemel tanısı mikroskobik olarak histolojik muayenede koikilositozun gösterilmesi ile konabilir. Viral infeksiyonun varlığını gösteren sitolojik değişikliklerin Papanicolau boyası ile saptanması 17

22 servikovaginal hücrelerde tarama amacı ile bugün kullanılmaktadır.. Dr. Papanicolau tarafından ortaya atılan bu yöntem kısaca Pap smear olarak bilinmektedir. Ancak duyarlılığı düşük olduğundan kesin tanı için immunolojik veya nükleik asit tanı yöntemleri kullanılmaktadır ( 3,6 ). Viral Proteinlerin Saptanması Doku kesitleri veya sürüntü örneklerinde bütün tipler arasında çapraz reaksiyon veren cinse özgü antiserum kullanılarak herhangi bir immunolojik yöntem ile Papillomavirus kapsid antijenleri saptanabilir. Bu testler sadece produktif infeksiyonu saptamada kullanılır, viral partikülllerin EM ile incelemesinden daha hassas olmasına rağmen yine de yeterince sensitiv değildir. Antiserum bütün HPV tipleri ile çapraz reaksiyon verdiği için, pozitif reaksiyon HPV tipini göstermez. Ayrıca negatif sonuç da HPV infeksiyonunu ekarte ettirmez, çünkü kapsid antijeni, histolojik olarak verruka tanısı almış örneklerde her zaman aynı şekilde eksprese olmaz fakat HPV cevabı oluşur. HPV tip spesifik IgG antikor pozitifliği yıllarca persiste edebilir. Bu yüzden serolojik testler akut ve geçirilmiş infeksiyonları ayırt etmek için uygun değildir (3, 23 ). Viral Nükleik Asit Saptanması Geçirilmiş veya geçirilmekte olan HPV infeksiyonunun ayırıcı tanısında güvenilir bir serolojik test olmaması ve virus izolasyonunun yapılamaması nedeni ile kesin tanı HPV DNA sının örnekte gösterilmesine dayanmaktadır. HPV infeksiyonun tanısında kullanılan moleküler tanı testleri üç grupta incelenebilir. 1) Hibridizasyon testleri : ISH, southern blot hibridizasyon ( SBH ), dot blot hibridizasyon ( DBH ) ve filter in situ hibridizasyon ( FISH ) 2) Hybrid Capture testi ( HC, Hibrid yakalama testi ) : Sinyal amplifikasyon kullanılarak yapılan direkt DNA testi 3) Polimeraz zincir reaksiyonu ( Polymerase chain reaction; PCR ) : DNA amplifikasyon testi 18