İbrahim Etem - Menarini nin Bilimsel Servisidir.

Transkript

1

2 T ye 2018 Content Ed Net Content Expert Review Series: KBB Rinosinüzit, Otit, Tonsillofarenjit, Alerjik Rinit (ROTA) Yazar: Prof. Dr. Raşit Midilli Yayın Danışmanı: Müge Şentürk Ayşe Karabece Bu yayım yalnızca Türkiye içinde dağıtım içindir. Tüm hakları saklıdır. Bu yayının hiçbir bölümü yayıncılardan önceden izin almaksızın tamamen veya kısmen çoğaltılamaz, tercüme edilemez, bir kayıt sisteminde saklanamaz, herhangi bir yolla (elektronik, mekanik, fotokopi, kayıt ve diğer) gönderilemez veya dağıtılamaz. BİL-ROTA A İbrahim Etem - Menarini nin Bilimsel Servisidir.

3 Giriş Değerli Meslektaşlarım, Alerjik rinit günümüzde neredeyse popülasyonun %30-40 ında karşımıza çıkmaktadır. 1 Günümüzde alerjik rinit ve atopik hasta profili ile hekimler gün geçtikçe değişen yaşam koşullarının getirdiği riskler nedeniyle daha sık karşılaşır olmuşlar, oluşan farkındalık nedeniyle birçok hastalığın içinde alerjik riniti aramaya başlamışlardır. Alerjik rinit ve ilişkili atopik durumların çok sık görülme yüzdelerine karşın günümüzde hâlâ tanı koymada ve hastalıkta rol oynayan alerjenlerin belirlenmesinde pratik hayatta yetersizlikler vardır. Tüm bu yetersizlikler hastalığın tanı ve tedavisinde öykü ve fizik muayeneyi ön plana çıkarmakta ve hekimleri tedaviden tanıya gidiş ile tanı koymaya itmektedir. Bu yazıda özellikle alerjik rinit oluşumundaki önemli risk faktörlerinden, çok bilinen ve gözden kaçan bazı komorbid durumlardan bahsedilmiştir. Yine otolojik atopik durumların atlanmaması için püf noktalarına yer verilmiştir. Alerjik rinitin tanı ve tedavisinde hekimlerin tercihleri hep merak konusu olmuştur. Bu konuda Amerikan Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Akademisi (AAOA) ve Amerikan Otolaringoloji Akademisi Baş ve Boyun Cerrahisi (AAO-HNSF) üyelerinin tümüne dağıtılarak sonuçları analiz ettiği veriler yazıda yer almaktadır. 2 Bu sorularda hekimlerin alerjik rinit tanısını nasıl koyduklarından, akupunkturu tedavide kullanıp kullanmadıklarına kadar pek çok soru sorulmuş ve yanıtlar toplanmıştır. Hekimlerin farklı perspektiflerini ortaya koyan bu yazı Amerika Birleşik Devletleri nde hekimlerin alerjik rinitle ilgili uygulamaları hakkında fikir vermektedir. Benzer çalışmaların ülkemizde de yapılmasının çok yararlı olacağı kanısındayım. Son olarak yazıda alerjik rinit tedavisinde ilaç seçimi ile ilgili genel bilgiler arasında nazal steroid ve antihistaminik seçiminde göz önünde bulundurulması gereken püf noktalarından bahsedilmektedir. Yararlı olması dileğiyle, Prof. Dr. Raşit Midilli Kaynaklar 1. Krishna MT, Mavreleon G, Holgate ST. Esentials of Allergy, 2001, Martin Dunitz LTD, Taylor and Francis group 2. Honeybrook A, Ellison M, Puscas L, Raynor E. Otolaryngologist adherence to the AAO-HNSF Allergic Rhinitis Clinical Practice Guideline. Int Forum Allergy Rhinol Feb 7. doi: /alr [Epub ahead of print]

4 Önemli Noktalar Altı yaşından önce serum IgE düzeyi ne kadar saptanırsa atopi için kesin risk faktörü olarak kabul edilir? Düşük sosyoekonomik seviye mi yüksek sosyoeknomik seviye mi alerji için risk faktörüdür? Başağrısı alerjik rinitin komorbid bir durumu mudur? Eozinofilik otititis media kolay tanınabilir mi? Endolenfatik hidrops ve atopi ne kadar ilişkili olabilir? Amerika Birleşik Devletleri ndeki KBB hekimleri alerji tanı ve tedavisini nasıl yönetiyorlar? Yaklaşım farkları var mı? Alerjik rinit tedavisinde ilaç seçiminde standart davranmak yerine kişiye özel tedavilerde nelere dikkat edilmeli?

5 BURUN VE KULAKTA ALERJİYE ÖZET GÜNCEL BAKIŞ Prof. Dr. Raşit Midilli Bu yazıda alerjik rinit ve antihistaminiklerle ilgili bazı güncel bilgiler verilirken, mümkün olduğunca sık tekrarlanmış alerjik rinit denince çok bahsedilmiş konulardan kaçınmaya çalışılmıştır. Alerjik rinit KBB hekimlerinin pratiğinde sıklığı ve komorbid hastalıkları nedeniyle en sık karşılaşılan hastalıklardan biridir. Hastalığın en önemli özelliklerinden birisi de hastalığın şiddetinin, komorbid tablosunun, yaşam kalitesine etkisinin kişisel özellikler, hastalığın tipi, anatomik farklılıklar, yaşanan ve çalışılan ortamlar ve hayat tarzı gibi pek çok faktörden etkilenmesidir. Bu yüzden alerjik rinit hastaları adeta parmak izi gibi birbirinden farklı tablolarla karşımıza gelir ve her biri için bu yüzden standart tedavilerin yapılması mümkün olmaz. Bu yazıda özellikle alerjik rinitin günümüzde bilinen risklerinden başlanarak, dikkatimizden kaçabilecek komorbid hastalıklardan, burun dışında özellikle kulaktaki alerjik problemlerin etkilerinden ve alerjik rinitin tanı ve tedavisinde KBB hekimlerinin genel davranışlarının analizinden bahsedilmiştir. Alerjik Rinitte Gözümüzden Kaçan Komorbid Durumlar Nelerdir? Alerjik rinit hastalarında tanı ve tedaviyi en sıkıntılı hale getiren durumlar komorbid hastalıklardır. Konjonktivit, rinosinüzit, otit, uyku apnesi, kraniyofasiyal anomaliler, astım, kronik öksürük, atopik dermatit gibi bilinen komorbid hastalıklara son yıllarda yeni bazı durumlar eklenmiştir. Alerjik rinitle baş ağrısı birlikteliğinden son yıllarda sıklıkla bahsedilmektedir. Yapılan çalışmalarda hastaların üçte birinden fazlasında baş ağrısıyla ilgili bir semptom bulunmasına dikkat çekilmiş ve yine birçok çalışmada migrenöz ağrıların alerjik rinit hastalığında daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. 3 Alerjik rinit ve reflü birlikteliği, bilinen klasik komorbiditeler dışında yine yazılarda yer alan bir durum olmasına ve bu ilişkinin burun tıkanıklığı olan insanların ağız solunumunun negatif intratorasik basınç artışına yol açtığı teorisi ortaya atılmakla beraber kanıtlar Alerjik Rinitte Bilinen Risk Faktörleri Nelerdir? İzlediğimiz pediatrik grup hastalarda hastanın alerjik olup olmadığı veya atopi riski taşıyıp taşımadığı çok sık karşılaştığımız bir sorudur. Alerjik hastalık oluşumundaki risk faktörleri Şekil 1 de şematize edilmiştir. 1 Hijyen teorisi, hayvanlar, sigara dumanına maruz kalma durumlarının atopi ve alerjik rinit oluşturma riski ise kesin olarak daha hâlâ ortaya konmamıştır. Ebeveynlerinde atopi öyküsü olan çocuklarda alerjinin daha erken yaşlarda başladığı görülmektedir. İlginç olarak alerjik rinit çocukluk çağında erkeklerde, yetişkinlerde kadınlarda daha sık görülür. 1,2 Şekil 1: Alerjik hastalık oluşumundaki risk faktörleri 3

6 Alerjik Rinit yetersizdir. 4 Yine kadınlarda ve erkeklerde seksüel fonksiyon azalmalarının alerjik semptomlarla ilişkili olduğunu bildiren yayınlar da bulunmaktadır. 5 Tüm bu komorbid nedenler hekime başvurulan birçok yakınma içinde alerjinin sorgulanmasını gerekli kılmaktadır. Atopik Hastaları Bekleyen Kulak Problemleri Nelerdir? Alerji ve atopi kulak burun boğaz pratiğinde daha çok burun hastalıkları ile anılırken çoğu zaman kulak ve boğaza olan alerji etkileri üzerinde fazla durulmamaktadır. Bazı kulak hastalıklarında alerjik etiyoloji mutlaka hatırlanmalıdır. Bu hastalıkların başında östaki disfonksiyonu ve seröz otitis media gelir. Yapılan birçok çalışmada seröz otitis mediası olan çocuklarda normal popülasyondaki çocuklara göre alerjik rinit daha sık saptanmıştır. 6 Kore de yapılmış bir çalışmada seröz otitli çocuklarda alerji sıklığı, %33.9 iken, seröz otiti olmayan çocuklarda alerjik rinit riski %16 olarak saptanmıştır. 6,7 Japonya daki bir çalışmada ise seröz otitli çocukların %87 sinde atopi olduğu veya alerjik semptomlar gösterdiği bildirilmiştir. 6,8 Östaki disfonksiyonu ve seröz otitis media aslında iç içe geçmiş iki durumdur. Östakide negatif bir basınç oluşup östaki kanalı olağan çalışmasını yitirdiğinde mukoza kapillerlerinden orta kulağa bir transuda geçişi olmakta ve bunun sonucunda orta kulaktaki mukozal bezlerden bir sekresyon artışı olmaktadır. Alerjik çocuklarda özellikle alerjen maruziyetinden sonra oluşan mukoza ödemi ve sekresyon artışı östakide çeşitli nedenlerle oluşan disfonksiyonu kalıcı ve kronik hale getirip orta kulakta sıvı birikimini kolaylaştırmaktadır. Alerjik çocuklarda olayın kısır döngü haline gelmesini artıran bir durum da alerjik tepkilerin lenfoid dokularda hipertrofiye yol açması; bunun sonucunda başta adenoid dokusu olmak üzere Waldeyer lenfoid dokularının hipertrofiye gitmesi ve sonuç olarak da östaki disfonksiyonunun mekanik bir obstrüksiyonla şiddetlenmesidir. Lenfoid dokuların büyümesi, viral ve bakteriyel olayların sıklaşması ve şiddetlenmesi ile durumu daha da zor hale getirir. Artan ve sıklaşan enfeksiyonlar orta kulaktaki disfonksiyonu daha da şiddetlendirir. Alerjik çocuklarda meydana gelen adenoid hipertrofilerinde eozinofil mediatörlerinde ve Th2 sitokin düzeylerinde artış olduğu gösterilmiştir. Ayrıca efüzyonlu otitis medialarda immünoterapi tedavileri ile kontrol gruplarına göre çok daha yüksek oranlarda iyileşmeler olması da hastalığın alerji ile yakın ilgisinin bir diğer güçlü kanıtıdır. Otitis media da alerjik rinitte diğer popülasyonlardan sık görülen bir durumdur. Alerjik olmayan bir popülasyonda son 4 hafta içerisinde kulak ağrısı yaşamış olan kişilerin oranı %3 iken, alerjik rinit hastalarında ise kulak ağrısı insidansı %16 dır. Bunun yanı sıra, efüzyonlu kronik veya rekürren otitis media mevcut olan hastalardaki alerjik rinit prevalansı %24 ila %89 gibi yüksek oranlarda izlenmektedir. 9 Otitis medialı hastaları değerlendirirken, özellikle de tedaviye dirençli ve rekürren otitis media vakalarında hatırlanması gereken bir durum da eozinofilik otitis mediadır. Bu hastalık daha çok kadınlarda ve dekadlarda görülür. 6 İnatçı otit vakalarında astım, alerjik rinosinüzit ve nazal polipozis saptanması hastalığı düşündürür. Genellikle iki kulağın birden tutulması tipik ve önemlidir. Orta kulakta biriken sıvı genellikle çok koyu kıvamlıdır. İnatçı otit ile birlikte, astım ve/veya nazal polipozis olması durumunda, orta kulak mukozasında eozinofillerin saptanması bu hastalığın tanısını kesinleştirir. Sitohistolojik mukoza tetkikinde eozinofil saptanması majör tanı kriteri iken astım veya nazal polipozis olması minör tanı kriteridir. İnatçı bir otitis media vakasında hem nazal polip hem astım bulunması durumunda hastalık sitohistolojik araştırma yapılmadan tanı alabilir. Bu hastalarda işitme kaybının ilerleyici olduğu ve iletim tipi işitme kayıplarının tekrarlayan inatçı otit atakları ile mikst tip işitme kayıplarına dönebileceği ve hatta hastanın işitme yeteneğini tamamen kaybedebileceği hatırlanmalıdır. Eozinofilik otitis media tedavisinde, antibiyotiklerle birlikte kulak içine steroid enjeksiyonları yapılması, daha inatçı olgularda anti Ig-E tedaviler, interferon tedavileri, ventilasyon tüpü uygulaması ve birlikte kulağa steroid damlalar verilmesi genel yaklaşım şeklidir. Kulak hastalıklarından atopi ve alerji ile ilgisi olan bir diğer hastalık da endolenfatik hidrops olgularıdır. Meniere hastalarında alerjik hastalık prevalansı %41 olduğu ve bu oranın genel popülasyonda saptanan alerji prevalansının üç katı olduğu bildirilmiştir. 6 Bu ilişkideki temel patogenez, alerjik hastalarda alerjenle karşılaşıldığında artan histamin ve benzeri mediatörlerin vücudun diğer yerlerinde olduğu gibi iç kulakta da vazodilatasyon yapması ve bu vazo- 4

7 Prof. Dr. Raşit Midilli dilatasyonun hidropsu tetiklemesi veya artırmasıdır. Zaten hidropsun tedavisinde kullanılan betahistin bir histamin analoğudur ve histamin, dopamin, gama-aminobutirik asit, asetilkolin, norepinefrin ve serotonin salınımını azaltmak suretiyle iç kulaktaki mikrodolaşımını iyileştirerek hidropsu azaltır. Alerjen immünoterapilerinin de hastalıkta faydalı olduğuna dair yayınlar vardır. 6 Alerjik Rinit Tedavisinde Kulak Burun Boğaz Hekimlerinin Davranış Biçimlerindeki Farklılıklar Nelerdir? Bu konu hakkında yapılmış en güzel çalışmalardan biri, bu konuda hazırlanmış ve Amerikan Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Akademisi (AAOA) ve Amerikan Otolaringoloji Akademisi Baş ve Boyun Cerrahisi (AAO-HNSF) üyelerinin tümüne dağıtılarak sonuçları analiz edilmiş, 600 e yakın hekimin yanıtladığı bu yıl yayınlanacak anket soruları üzerinden yapılmış ilginç bir çalışmadır. 10 Bu çalışmaya göre: KBB hekimlerinin %29 u alerjik rinit tanısını sadece anamnez ve fizik muayene ile koyarken, %69 u ilave olarak diagnostik testleri de kullanıyor. Alerjik rinitle uyumlu semptomları olan olgularda sinonazal görüntüleme isteme oranı sorgulandığında, %16 sı asla gerek duymadığını, %5 i her zaman çektirdiğini, %52 si ise nadiren gereksinim duyduğunu bildiriyor. Alerjik rinit hastalarında bilinen alerjenlerden veya çevresel faktörlerden korunmayı (örn. evcil hayvanların evden uzaklaştırılması, hava filtreleme sistemlerinin kullanımı, özel yatak örtüleri ve akarisit kullanımı) KBB hekimlerinin %51 i her zaman %34 ü çoğu zaman öneriyor. Semptomları yaşam kalitesini etkileyen alerjik rinit klinik tanısı olan hastalarda, intranazal steroid kullanımını KBB hekimlerinin %59 u her zaman, %38 i çoğunlukla tercih ediyor. Ankette asla tercih etmem diyen KBB hekimi yok. Alerjik rinitte hapşırma ve burun kaşıntısı için ikinci kuşak antihistaminik kullanımı sorgulandığında, %26 KBB hekimi her zaman, %47 KBB hekimi çoğunlukla tercih ettiğini bildirirken asla kullanmam diyen hekim oranı %0.5. KBB hekimleri arasında alerjik rinitte intranazal antihistaminik kullanım oranı her zaman diyenler %4, çoğunlukla diyenlerin oranı %27, asla kullanmam diyenlerin oranı %3. Alerjik riniti olan hastalarda primer tedavi olarak oral lökotrien reseptör antagonistlerini her zaman kullanan KBB hekimi oranı %0.7 iken, çoğunlukla kullanan hekim oranı %5.6, asla kullanmam diyen hekim oranı ise %23. Ankete katılan hekimler arasında medikal tedaviye yanıtsız burun tıkanıklığı yapan alt konka hipertrofilerine cerrahi yaklaşım önerir misiniz diye sorulduğunda hekimlerin yaklaşık yarısı her zaman veya çoğu zaman diye yanıt verirken, alerjik rinit tedavisinde akupunktur uygulaması önerir misiniz sorusunu yanıtlayan 587 KBB hekiminden 476 sı asla önermem derken, bitkisel tedavileri alerjik rinit tedavisinde kullanır mısınız sorusunu 589 KBB hekiminden 486 sı asla kullanmam diye yanıtlamıştır. Amerikalı 600 e yakın KBB hekimiyle yapılan bu anketle özet olarak, hekimlerin alerjik rinit tanısında öykü ve anamneze ek olarak diagnostik testleri kullanmayı tercih ettiğini, alerjik rinitte sinonazal görüntülemeye sıklıkla gerek duyulmadığını, hekimlerin alerjen ve çevresel faktörlerden korunmaya önem verdiğini, hekimlerin alerjik rinit tedavisinde intranazal steroid ve antihistaminik kullanımını tercih ettiğini, ancak lökotrien reseptör antagonisti, akupunktur ve bitkisel kökenli tedavilere çok sıcak bakmadığını söyleyebiliriz. Nazal Steroid Seçiminde ve Kullanımında Nelere Dikkat Etmek Gerekir? Nazal steroidler 40 yılı aşkın süredir alerjik rinit tedavisinde etkin kullanılan ilaçlardır. Buna rağmen 2 yaş altında alerjik rinit de dahil olmak üzere onay almış ilaçlar değildir. Bu ilaçlar kullanılırken ve seçilirken, plazmadaki proteine bağlanmamış steroid oranlarını bilmek önemlidir. Plazma konsantrasyonları arttıkça lokal etkilerin yanında sistemik etkiler söz konusu olabilir. Bu yüzden bu ilaçlar seçilirken 5

8 Alerjik Rinit Tablo 1: Plazmada proteine bağlanmamış intranazal kortikosteroid oranı NAZAL STEROİD PLAZMADAKİ SERBEST ORAN Mometason furoat 0.01 Flutikason furoat 0.01 Beklometason dipropionat 0.04 Flutikason propionat 0.10 Budesonid 0.12 Flunisolid 0.20 Deksametason 0.23 Triamsinolon asetonid 0.29 tablodaki plazma konsantrasyonları göz önünde tutulmalıdır (Tablo 1). 11 Çocuk hastalarda, çok yaşlılarda, diabetes mellitus, osteoporoz gibi steroide duyarlı kişilerde plazma konsantrasyonları düşük ilaçların tercih edilmesi, nazal polipozis veya alerjik yakınmaların aşırı olduğu hücum tedavisi planlanan hastaların tedavilerinin başlangıcında plazma konsantrasyonu daha yüksek ilaçların seçilip idamelerinde ve uzun süre kullanımlarda düşük konsantrasyonlu ilaçlara geçilmesi genellikle KBB hekimleri arasında görülen yaklaşımlardır. Nazal steroidlerin kullanımı sırasında özellikle çocuk ve yaşlı hastalarda ilacın yatarak kullanılmaması, spreyin yutulmaması, gereğinden fazla sıkılmaması plazma konsantrasyonları açısından önemlidir. İlacın oturarak kullanılması ve Little alanı na doğru sıkmamaya özen gösterek potansiyel epistaksis etkilerinin azaltılması hatırlanmalıdır. Bu nedenle genellikle ilacın sağ elle sol buruna sol elle sağ buruna sıkılarak kullanılması önerilmektedir. Bu yüzden septal anterior deviasyonda da dikkatli kullanılmalıdırlar. Yine nazal steroidler hastalarda uzun süre kullanılırken sistemik etkilerden korunmak için hastanın beraberinde herhangi topikal bir steroid kullanıp kullanmadığı, örneğin inhaler steroid kullanımı mutlaka sorgulanmalıdır. Çünkü bunlar toplam etki ile sistemik yan etkiler yaratabilirler. Yine profesyonel sporcularda biyoyararlanımı en düşük olan preparatlar seçilmeli ve doza dikkat edilmelidir. Aksi takdirde doping testleri pozitif çıkabilir. Antihistaminik Seçiminde Nelere Dikkat Etmek Gerekir? Antihistaminikler hafif alerjik rinit ve intermitant alerjik rinit durumlarında ilk seçenek, ağır ve persistan durumlarda tedavideki rolleri önemli ilaçlardır. Birinci kuşak eski nesil antihistaminikler sedasyon istenmesi gibi özel durumlar dışında kulak burun boğaz alerji pratiğinde pek tercih edilmemektedir. Yıllar içinde antihistaminik preparatlar sedasyon ve benzeri santral etkilerinin giderek azaldığı daha spesifik ajanlar oluşturulmuştur (Şekil 2). İkinci SEDATİF NON-SEDATİF Klorfeniramin Astemizol 1996 Ebastina Feksofenadin 2002 Levosetirizin 2010 Bilastin 1942 Fenbenzamin 1979 Terfenadin 1988 Setirizin Loratidin 2001 Desloratidin 2004 Rupatidin Şekil 2: Antihistaminik ilaçların tarihi gelişimi 6

9 Prof. Dr. Raşit Midilli kuşak yeni nesil antihistaminikler de moleküler yapılarında yapılan değişiklikler ve metabolit türevlerin kullanılması gibi yeniliklerle giderek daha etkin ve yan etki insidansları daha az hale gelmiştir. Yapılan çalışmalar ikinci kuşak antihistaminiklerin plasebodan daha etkin ve birbirine yakın burun etkileri olduğunu göstermektedir. 12 Yeni nesil antihistaminiklerin mast hücresi mediatör salınımı ve adezyon molekül ekspresyonunun down regülasyonu üzerinden anti-inflamatuar özellikleri olduğu bildirilmektedir. 13 Günümüzde alerjik hastalıklarda antihistaminik seçiminde hekim güçlü etki dışında, mutlaka kullanım kolaylığı açısından ilacın tek doz kullanılmasını, uzun süreli veya sık kullanılmaları nedeni ile sedatif etkilerinin minimal olmasını, başka ilaçlarla etkileşmemesini ve alındıktan sonra çok kısa sürede etki etmesini ister. Bu özelliklerden sedasyon etkisi özellikle kişisel farklılıklardan yeni nesil antihistaminikler arasında hastalarda yakınma nedeni olmaya devam etmektedir. Çalışmalarda yeni nesillerde bile %1 civarında sedatif etki görüldüğü bildirilmiştir. 14 H1 reseptörleri periferik organlarda ve beyinde bulunur. Histamin stimülasyonu ve inhibisyonu eşzamanlı solunum sisteminde ve beyinde farklı tepkimelere neden olur. Histamin stimülasyonu olduğunda, solunum sisteminde, alerjik rinit ve astım bulguları oluşurken, diğer periferik organlarda ürtiker ve gıda alerjileri gibi tepkimeler meydana gelir. 15 Bu sırada beyin reseptörlerinde histamin stimülasyonu ile, anoreksi, endişe duygusu ve anksiyete oluşur. Antihistaminik etki periferde alerjik reaksiyonları azaltırken, eğer kan beyin bariyerini aşarsa ve beyin H1 reseptörlerini etkilerse, uyku hali, konvülsiyon riskinde artış, iştah artmasıyla beraber, anksiyeteyi azaltıcı etki yapar. Bu etkilerin çoğu istenmeyen etkiler olduğundan, optimal bir antihistaminiğin periferik H1 reseptörlerine hızlı ve potent etki etmesi, buna karşılık beyin reseptörlerine ise düşük potens etki göstermesi istenir. 15 Aşağıdaki tabloda günümüzdeki antihistaminiklerin beyin H1 reseptörlerini doldurma oranları verilmiştir (Şekil 3). 16 Antihistaminik kullanımı özellikle persistant alerjik rinit olgularında günlük hayatın bir parçası olduğundan antihistaminik seçimi dikkat gerektiren işlerde çalışan kişiler, araba kullananlarda önem taşımaktadır. Bu yüzden son yıllarda başta araba kullanımı olmak üzere antihistaminik kullanımında beyin fonksiyonlarının negatif etkilenme oranları birçok çalışmada değerlendirilmiştir. Bu çalışmalar son çıkan antihistaminiklerin bu konuda oldukça tatminkar olduğunu göstermiştir. 17 Antihistaminiklerin yaşlı hastalarda güvenle kullanılabilmesi, üriner retansiyon ve kardiyojenik yan etkilerinin İlaç adı ve dozu (mg) Nonsedatif BİLASTİN 20 Hafif sedatif Feksofenadin 120 Sedatif Ebastin 10 Loratadin 10 Setirizin 10 Epastin 20 Azelastin 1 Olopatadin 5 Astemizol 2 Setirizin 20 Hidroksizin 25 Klorfeniramin 2 Difenhidramin 30 Hidroksizin 30 Ketotifen Beyin H1 Reseptör Doluluk Oranı (%) Şekil 3: Antihistaminiklerin beyin H1 reseptörlerini doluluk oranları 7

10 Alerjik Rinit olmaması, böbrek ve karaciğer disfonksiyon ve yetmezliğinde doz ayarlamasına gerek duyulmayan bir preparat olması da tercih nedenleri arasında yer alır. Günümüzde özellikle ülkemizde gereksiz ilaç kullanımı çok önemli bir sorun olarak görülmektedir. Gereksiz antibiyotik kullanımı bu sorunun başında gelmekle beraber gözden kaçan birçok daha gereksiz ilaç kullanımı mevcuttur. Bu da ancak mezuniyet sonrası doktor eğitimleriyle azaltılabilir. Alerjik rinit konusunda gereksiz ilaç kullanımına bakacak olursak birinci nokta sadece antihistaminiklerle tedavi edilebilecek hafif-intermitant durumlarda nazal steroidlerin tedaviye ilave edilmesidir, ki buna gerek yoktur. Yapılan sık hatalardan birisi de her alerjik rinit olgusunda kombine antihistaminik ve lökotrien antagonistlerinin kullanılmasıdır. Alerjik rinit olgularının primer tedavisinde özel komorbiditeler dışında genellikle bu preparatlara gerek duyulmaz. Gereksiz kullanım açısından buna önemle dikkat etmek gerekir. Hastalıkların mümkün olan en az ilaçla doğru şekilde tedavi edilmesi her zaman ilaçlardan doğabilecek yan etkilerin azalmasını ve hekimlerin ülke ekonomisine ciddi katkısını sağlayacaktır. Kaynaklar ve Okuma Önerileri 1. Meltzer EO. Allergic Rhinitis: Burden of Illness, Quality of Life, Comorbidities, and Control. Immunol Allergy Clin North Am May;36(2): Jessen M, Malm L. Definition, prevalence and development of nasal obstruction. Allergy 1997;52: Meltzer EO, Blaiss MS, Naclerio RM, et al. Burden of allergic rhinitis: allergies in America, Latin America, and Asia-Pacific adult surveys. Allergy Asthma Proc 2012;33:S Flook EP, Kumar BN. Is there evidence to link acid reflux with chronic sinusitis or any nasal symptoms? A review of the evidence. Rhinology 2011;49: Kirmaz C, Aydemir O, Bayrak P, et al. Sexual dysfunction in patients with allergic rhinoconjunctivitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95: Yang B, Brook CD. The Role of Allergy in Otologic Disease. Otolaryngol Clin North Am Dec;50(6): doi: /j.otc Kwon C, Lee HY, Kim GM, et al. Allergic diseases in children with otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013;77: Tomonaga K, Kurono Y, Moge G. The role of nasal allergy in otitis media with effusion, a clinical study. Acta Otolaryngol Suppl 1988;458: Lack G, Caulfield H, Penagos M. The link between otitis media with effusion and allergy: a potential role for intranasal corticosteroids. Pediatr Allergy Immunol 2011;22: Honeybrook A, Ellison M, Puscas L, Raynor E. Otolaryngologist adherence to the AAO-HNSF Allergic Rhinitis Clinical Practice Guideline. International Forum of Allergy & Rhinology, Vol. 00, No. 0, xxxx Göde S, Keleş N, Midilli R, Öğretmenoğlu O, Önerci M. İntranazal Topikal Kortikosteroidler. Turkish J Rhinology 2015;4(Suppl). 12. Bachert C, Clin Ther May;31(5): Gentile DA, Cuma GA, Jr Skoner. Allerjik rinit tedavisi: Antihistaminikler ve dekonjestanlar. Immunol Allergy Clin North Am 2000; 20: Bachert C et al, J Allergy Clin Immunol Oct;114(4): Yanai K, Rogala B, Chugh K, et al. Safety considerations in the management of allergic diseases: focus on antihistamines. Curr Med Res Opin. 2012;28: Jáuregui I, Ramaekers JG, Yanai K, Farré M, Redondo E, Valiente R, Labeaga L. Bilastine: a new antihistamine with an optimal benefit-to-risk ratio for safety during driving, Expert Opin. Drug Saf. (2016) 15(1) 17. Demonte A1, Guanti MB, Liberati S, Biffi A, Fernando F, Fainello M, Pepe P.. Bilastine safety in drivers who need antihistamines: new evidence from high-speed simulator driving test on allergic patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci Feb;22(3):

11

12