PREGNANCY AND CARDIAC DISEASES. Prof. Dr. S. TOPÇUOGLU (") ÖZET SUMMARV

Transkript

1 BiR OLGU NEDENİYLE GEBELİK VE KALB HASTALIKLARI PREGNANCY AND CARDIAC DISEASES Uz. Dr. C. ŞANIOGLU (") As. Dr. S. ŞAHMAY ( ) Ooç. Dr. O. KÖSEBAV c ) Prof. Dr. S. TOPÇUOGLU (") ÖZET 23 yaşında dördyncü derece romatizma! kalp hastası terme kadar takib edildi. Günde 1x1 Digoxin, diüretikler, serbest diet ve yatak istirahati verildi. Doğumdan 4 saat önce 50 mg. Dolantin yapıldı. Forseps ile canlı bir çocuk doğurtuldu. SUMMARV 23 years old female with a fourth degrea' heart rheumatic disease was followed up until she was term. She was given Digoxin 1 x 1 diuretics and salt free diets and complete bed rest. She was given 50 mg. Dolantin in the first four hours before delivery. She delivered a living child with forceps uneventfully. Maternal mortalite sebebleri arasında toksikoz ve homorajiden sonra üçüncü sırayı, gebelikle birlikte kalb hastalıkları, almaktadır (2, 13). Günümüzün iyi koşullarına rağmen kalb hastası gebelerde maternal mortalite %3.9 ve fetal mortalite %10-50 arasında değişmektedir (1, 5, 15). Gebelikle kalb hastalıklarının beraberliği yaklaşık 0ıo0.5-2'dir. (5). Fakat gebeler arasında EKG ile bir inceleme yapıldığında, bu oranın %5.7'ye kadar yükseldiği gös terilmiştir (6). Bununla beraber antenatal dönemde kalb hastalığı şüphe edi~ len gebelerde 0 /o50 gibi bir yanılma ve postpartum olarak %5 olguda da kalb bulgularının ortadan kalktığı ifade edilmektedir (12). (*) 1.0. Cerrahpaşa Tıp Fak. Doğum ve Kadın Hast. Anabilim Dalı. 141

2 ZEYNEP KAMiL TIP BtJLTENl Gebelik sırasında görülen kalb hastalıklarının % romatizma! orijinli, %3'ü de konjenital anomalilerdir. Romatizma! olanların da %75-80'i mit4 ral stenozu vakalarıdır (1, 5, 7). Normal gebelik değişimleri, kalb için geçici bir süre yük teşkil etmek tedir. Bu yükü normal yapıdaki bir kalbin tolere edebilmesine karşın, rezerv gücü daralmış, organik lezyonlu bir kalbin bu değişime uyum gösterememesi maternal ve fetal değişikliklerle sonlanmaktadır. Gebelik sırasında kalb hastalığının erken tanınması ve hastanın takibe alınması halinde, prognozda iyi yönde değişimler olmaktadır. Vflpılan bir çalışmada, gebeliği boyunca kontrolden uzak kalmış kardiyopat gebelerdeki mortalite oranı, takib altındakilere oranla %7'lik bir fazlalık göstermektedir (8). Kardiyopat gebelerde, kalb hastalığının fonksiyonel durumu, tedavi ve prognaz'da önem taşımaktadır. Bu nedenle gebeler şikayetlerine göre sınıflandırılmışlardır. Bu sınıflandırmanın, bugün hemen her klinikte kabul edilmiş olanı, 1964 yılında New Vork Kalb Hastalıkları Topluluğunun (NVHA) yapmış olduğu sınıflamadır (1, 2, 3, 5). Buna göre; 1. derece : Günlük fizik aktivite, rahatsızlık nedeni olmaz. 2. derece. G un.. l_ u.._k f'- ızı 'k a -kt' ıvı 't-e, ça - -b-u k yoru ma - ve - ne cf es - d- ar 1 ıgı... se be- bidir. Hafif işler belitti vermez. 3. derece : Hafif fizik aktivite dahi rahatsızlık nedenidir. Günlük işleri oldukça kısıtlanmıştır. Hasta kompansedir. 4. derece : Hasta dekompanse olup, istirahatte dahi yetmezlik belirtileri vardır. Herhangi bir fizik aktivite akut distress nedenidir. Tüm kardiyopat gebelerin yaklaşık %80 ~ 90'ı 1. ve 2.,derecede olup, fizik aktiviteleri normaldir. Bu grupta mortalite %0.5-1 arasındadır. 3. derece kardiyopat gebelere %4 oranında rastlanır ve, mortalite oranı da %5 dolayındadır. %4 olarak rastladığımız en ağır derece olan 4. derece kalb hastası gebelerde ise mortalite %22 dolayındadır. Başka bir ifade ile kardiopat gebelerde mortalitelerin 1o85'i 3. ve 4. derecelerde,görülmektedir (1, :5). ilk iki derecedeki gebelerin gebelfk ve doğumları, kontrol altında başarıyla sonuçlandırılabilir. 3. ve 4. derecelerde ise gebelerın sık sık kontrol edilmeleri, hatta hospitalize edilerek izlenmeleri gerekir (1, 5, 4). 4. d~re.. 142

3 ICÖIEBAY - ŞANtoOLti' - $AHMAY - 'l'opçuool1j cedekilerin ise hospitalize edilmeleri yanında sıkı sıkıya yatakta takibi ge~ rekir. işte biz de bir olgu nedeniyle doğum kliniklerinde nadiren görülen ve rastlandığında sıkı takip isteyen 4. derece bir kalb hastası gebede izledi ğimiz antenatal bakım ve doğum yönteminden kısaca bahsetmek istiyoruz. OLGU: 23 yaşındaki A.A., tarihinde «gebefik+kalb hastalığı» tanısı ile hospitalize edilmiştir. (Prot. No : ). Primigravid olan hastanın doğum, düşük ve küretaj'ı olmayıp, son adetini 'de görmüştür. 12 yaşında romatizma! ateş geçirdiğini tarif eden hastanın scy geçmişinde bir özellik yoktur. Yapılan obstetik muayenesinde; Symphys pubis ~ fundus uteri : 28 cm. karın çevresi 90 cm., baş prezentasyonu, collum kapah ve kontraksiyon yok. Çocuk kalb sesleri 140/dk. olarak bulunmuştur. Kardiyovasküler sistem muayenesinde ise, TA : 100/80 mm Hg. NA : 80/dk. düzensiz..,sistolik soufle (fonksiyonel) duyulmakta. Boyun vanalara dolgun, hepato - juguler reflux( + ), EKG'de, atrial fibrilasyon mevcut. (Re.. sim - 1 ). Teleradyogramda kalb gölgesi ileri derece büyük. (Resim - 2). Mitral kapak hastalığı, atrial fibrilasyon, konjestif kalb yetersizliği tanıları olan hasta NYHA'ya göre 4. derece fonksiyonel kapasiteye uymaktadır. 1 '4_ Resim : 1 - Atrial fibrilasyonu olan 4. derece bir kalp hastasına ait EKG. 143

4 !EYNitr KAMiL TIP BULTENİ Resim : 2 - Aym hastaya ait teleradyoğram. Laboratuar bulguları : E r , Hb. 0 /o76, Lök. 5800, Na. 131 meq/l, K. 4.6 me q/l, CI. 101 meq/l, Üre. 22 mg., Kanama müd. 1.5 dk., Pıhtılaşma. 4 ~ 4.5 dk. İç hastalıkları kliniği tarafından önerllen tedavi sıvı alımı~ idrar mik~ tarı dengesinin sağlanması, aralıklı 02 inhalasyonu, yatak istirahati, tüzsuz diyet. kardiyotonik (digoxin 1 x 1 ), diüüretik (triamteril günaşırı 1 adet) uygulandı ve enfeksiyonlardan korundu. Ayrıca, hastanın normal doğuma terkedilmesi, son devresinin' hızlandırılması, mecbur kalmadıkça sectio endikasyonundan kaçınılması ve hasta~ nın tekrar gebe kalmasının engellenmesi önerilmiştir. Yukardaki tedavi planı altında takibi yapılan hastanın saat 17'de kontraksiyonları başlamış, 'de saat 08.30'da 50 mg. Dolantin yapıl mış ve saat 10.30'da Forseps ve epizyotomi yardımıyla Apgar'ı 1o alan 2900 gr. ağırlığında, 50 cm. boyunda bir kız bebek doğurtulmuştur. TARTIŞMA Gebelik kalb üzerine, üç major yüklenme yapar. 1 - Kardiak atım, 1 /3'den fazla artar. 2 --Arteriyel nabız, 1 O/dk. kadar artar. 144

5 KOSEBAY - ŞANİOÖLU- ŞAHMAY- TOPÇUOCLU 3 - Kan volünıü, %25 artar. Bu etkilerin maksimum olduğu devre gebeliğin 14. haftası ile 32. haftası arasında olup, komplikasyonların en fazla görüldüğü devredir. Kalb büyümesinin tesbiti, sistolik ve diyastolik soufle'ler. atrium fibrilasyonu gibi kriterlerden birinin tesbiti halinde gebede organik bir kalb hastalığının varlığı düşünülmelidir (3, 2). Kalb hastası gebelerde her an iki komplikasyon beklenir (1, 3, 6). 1 - Pulmoner Ödem : Paroksismal dispne, öksürük, yapışkan ifrazat, bazen hemoptizi ile ortaya çıkar. 2 ~ Konjestif kalb yetmezliği : Artan dispne, sağ kalb yetmezliği buiguları (boyun venalarında dolgunluk, karaciğer büyümesi, ödem). Hemen daima myokard harabiyeti ile beraberdir, kalb hipertrofisi ve atrial fibrilasyon vardır. Ayrıca travay sırasında ve kısmen de erken postpartum dönemde kardiyak stress maksimuma ulaşır (5). Gebeliğin kalbe getirdiği bu flzyolojik yük 3. trimestr sonlarında geriler. Uterus kontraksiyonları, hem oluşturduğu taşi kardi nedeniyle, hem de kontraksiyon esnasında akciğer kan volümünün artışı nedeniyle akciğer konjestiyonuna neden olabilir. Doğumun 3. devresi sona erdiğinde ve kalbe olan venöz dönüşteki belirgin artış, kolaylıkla akciğer konjestiyonu oluşturulabilir (9). Anemi, üst solunum yolu enfeksiyonları, gebelik toksikozları, kardiyak aritmi, romatizma! atağın tekrarı, bakteriyel endokardit, obesite, emosyonel ve fizik stressler ve hipertiroidizm gibi faktörler, taşikardi nedeni olarak kalb yükünü arttıran faktörlerdir (3). Dilatasyon devrinde kalb dakika volümü %20-30 artar. Kontraksiyonlarla uterus ve placentadan dolaşıma cc. kan ilave olur. Ayrıca periferik direncin artışı kalbin yükünü daha da arttırır. Doğumun 2. devrinde sistolik kan volümü %37.9, Nabız %34.7, ve dakika volümü %61.7 artmıştır. Doğumdan sonra ise kalb dakika volümündeki artış %29'dur (1). Gebelikte kalb yetmezliği ile birlikte görülen en sık lezyon mitral stenozudur. Mitral stenozu, hem kalb hızını artırmakta, hem de sağ ventrikül ve sol atrium'un eforunu artırmaktadır (4). Mitral stenozu sağdan, sola geçişi azalttığından, sol atriumda basınç artar. Bu da akciğerlere yansır. Akciğerlerde gelişen olay, anne için başlıca tehlikeyi oluşturur. Normal gebelerde pulmoner kapiller kan hacminde bir değişiklik olmamasına karşın, mitral stenozlu gebelerde artış olduğu gös terilmiştir (1 O). Kalb hızındaki artış, diyastol fazının kısalmasına sebeb ola rak, sol ventrikülün tam dolmamasına ve bu da kardiak atımın azalmasına " 145'

6 ZEYNEP KAMİL TIP BVLTENİ sebeb olmaktadır. Diğer taraftan artmış olan kardiyak müsküler efor, sol atriumda yüklenmeye ve sağ ventrikül aktivitede artışa neden olmakta ve pulmoner hipertansiyonla sonuçlanmaktadır. Hem kardiak atımın azalması ve hem de pulmoner hipertansiyon, pulmoner ödem, hemoptizi ve periferde yetmezlikle sonlanmaktadır (4). Kalb hastası gebelerde olduğu gibi bizim olgumuzda da aşağıdaki tedavi yöntemi uygulanmıştır. Antenatal devrede : 1-3. ve 4. derece gebeler son trimestrde hospitalize edilmelidir. 4. derece gebeler ise sıkı bir yatak istirahatine alınmalıdır. 2 - Kardiyologlarla birlikte izlenmelidir. 3 -Anemi önlenmelidir. Hb. %80 altına düşmemelidir. 4 - Enfeksiyonlardan korunmalıdır. 5 -Tuzsuz diyet, sıvı alımı ve çıkarılması takip edilmelidir. Tuz alınma~ sı günde 2 g. olmalıdır devredeki gebe kalb hastalarındaki tedavi ayrıcalık göstermeyip, gebe olmayan dekompanse kalb hastalarında olduğu gibi yetmezlik tedavisidir. Gebeliğin sonlandırılması, %50 oranında marta. liteyi hazırlar (2). Bu genel prensiplerin yanında, oral diüretiklerin kullanımı, kardiak debi ve plasma volümündeki gebeliğin getirdiği yükü sınırlayarak, akciğer konjestiyonunu önlemektedir. Mitral stenozlu tüm hastalarda kardiyotonikler kullanılmalıdır, böylelikle hem kalb hızı yavaşlatılmış olur, hem de taşikardiye bağlı olarak oluşabilecek atrial fibrilasyon önlenmiş olur. Travay sırasında : Doğum, obsttetrik endikasyon olmadıkça vagina! olmalıdır. Hasta jinekolojtk masaya tam yatırılmamalı, başı yüksekte, yarı oturur durumda olmalıdır devrede : Anksiyete, taşikardi ve dispne nedeni olabilir. Bunun için sedasyon yeterlidir. Yetmezlik semptomları varsa 02 verilir. Kalb yetmezliği tek başına bu devrede sectio için endikasyon değildir. 2. devrede : Hastanın aşırı efordan kaçınması sağlanır. Epizyotmi erken -_ yapıma ı ı d ır. E" _ger c ta m -- d'l-atc ı asy -- o n -da _ n - sona r_ 20/dk. için- _ de d- agu "--m o -ım-z- a_sa v-k----- a um -----a vey forseps _ ugulanmalıdır. _ y _ 3. devrede : Telaş etmemeli, Postpartum kanamanın minimal olması sağlanmalıdır. Bu devrede iki önemli davranış gerekir. Biri ergot preparatlarından kaçınmaktır, diğeri ise venüz dönü-

7 ICÖSBBAY - ŞANtoCLU - ŞAHMAY - TOPÇUo0LU şü azaltmak için hasta lateral pozisyona getirilmeli veya bacakları aşağı indirilmelidir. (Fovler). Puerperium : İlk 12 saat en kritik dönemi oluşturur. Çünkü dolaşıma ka~ tılan ilave volüm sağ ventrikülün daha da yüklenmesine neden olur. Maternal ölümlerin 1/4'ü doğumda veya doğumu takiben ilk 24 saatte olur. Post~ p_r atu-- m 5. gun.. _ a t"b' _n_ı ıyo_ı t'k pro -fj k, - ı a sısı yapıma 1 1 ı d ır. Doğumu takiben 5. gün komplikasyonsuz geçtiği takdirde, hasta do. ğumdan bir hafta sonra yataktan kalkabilir ve genellikle 12 veya 15. gün hastaneden evlerine gidebilirler (3). Postpartum 4 hafta, hastanın fizik aktivitesi sınırlandırılmalıdır [2). LİTERATÜR 1 - Adama, J.Q., Alexander, A.M. Alterations in cardiovascular physiology during Labor. Obstet. Fynecol. 12 : 542, Arısan, K., Doğum bilgisi. Çeltüt Matbaacılık Koli. $ti. İstanbul Barnes. C.G.. Medical dlsordens in obstetric practice. Blackwell, Oxford, Benson, R.C., Medical and Surgical complications during pregnancy. (in) current, obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. (ed) Ralph. C. Bensen, Lange medical publications, Los Altos, Burwel, C.S., Metcalfe,.J.: Heart disease and pregnancy. Churchill, Landon, Clayton, S., Oram, S., Medical disorders during pregnancy. Churchill Livingstone, Edinburgh, Esendal, A.Ş. : Gebelik ve sistemik hastalıklar. A.Ü. Tıp Fakültesi Yayınları, Balkanoğlu Matbaacılık Şti. Ankara, Garrey, M.M., Govan, A.D.T., Fodge, C., Callander, P.: Obsteticis illustrated. 2. Baskı. Churchill Livingstone, Edinburgh, Gazioğlu, K., Kaltreider, N.C., Rosen, M.: Pulmonary function during pregnancy in normal women and in patienty with cardiopulmonary disease. Thorox 25: 445, Gürgüç, C.A.: Doğum bilgisi, Ankara Üniversitesi Basımevi. ikinci baskı Le Cicero, G. and Brrna, A.: Statictical research into maternal morality in pregnancy due to cardiac disease during the period Ann. Ostet. Ginec. Med. Perina tale. 98: 115, Oparil, S. and Swartwout, J.R.: Heart disease in pregnancy. J. Reprod. Med: 11 : 2, Sırmacı, N.: Gebelikte mitral darlığı ve pulmonar Hipertansiyon. Cer. Tıp Bül. 11 : 42, Stromme, W.M., Kuder, K.: Heart disease in pregnancy. Am. J. Obstet. 52 : 264, Gynecol. 15-Szekely, P., Snaith, L: Heart Disease and pregnancy. Churchill Livingstone, Edinburgh,