Koroner Bypass Reoperasyonlar : Temel Prensipler

Transkript

1 35 : Temel Prensipler Dr. Tahir Ya d, Dr. Tanzer Çalkavur, Dr. sa Durmaz Ege Üniversitesi T p Fakültesi Kalp Damar Cerrahi Anabilim Dal, Bornova, zmir Primer koroner arter bypass cerrahisinde perioperatif mortalite ve major komplikasyon oran son 20 y lda önemli ölçüde azalm flt r. Ancak reoperatif miyokardiyal revaskülarizasyon uygulanan olgularda halen yüksek mortalite ve morbidite mevcuttur. Di er taraftan reoperatif koroner arter bypass cerrahisi insidans da giderek artmaktad r. Bu hastalarda agresif perioperatif bak m ve optimal miyokardiyal korunma uygulamas zorunludur. Bu yaz da koroner arter bypass reoperasyonu uygulamas n n temel prensipleri, olgu özellikleri, operasyon endikasyonlar, operasyon teknikleri ve bunlar n cerrahi sonuçlar üzerine olan etkileri ele al nm flt r. (, 2001; 1: 35-42). Girifl Koroner arter hastal klar n n tedavisinde koroner arter bypass operasyonu 30 y l aflan bir süredir giderek azalan morbidite ve mortalite ile gerçeklefltirilmektedir. Artan baflar oran na paralel olarak postoperatif dönemdeki hasta say s ve ortalama yaflta da art fl gözlenmektedir. Ancak bu olgular n bir k sm nda yeniden anjinal semptomlar geliflmekte ve bunlar n bir bölümünde de reoperasyon gerekmektedir. Bu nedenle günümüzde reoperasyon oran giderek yükselmektedir. Amerika Birleflik Devletleri nde bir y l içinde yap lan koroner operasyonlar n yaklafl k % 18 ini reoperasyonlar oluflturmaktad r (1,2). Baflka bir ifade ile koroner arter bypass operasyonu geçiren her 5-7 olgudan bir tanesi reoperasyon geçirmektedir. Primer bypass operasyonundan sonra reoperasyon geçirme olas l hastaya ve operasyona ba ml bir tak m faktörler taarf ndan belirlenmektedir. Kardiyopulmoner bypass uygulamas ve internal nammarian arter ( MA) kullan m gibi operatif tekniklerde sa lanan geliflme ve yeniliklere ra men, inkomplet revaskülarizasyon, teknik yetersizlik, greft yetersizli- i,dejenerasyonu veya nativ hastal n ilerlemesi gibi nedenler koroner bypass operasyonlar n n sonuçlar - n olumsuz yönde etkilemektedir. Cleveland Klinikte yap lan bir çal flmada reoperasyon oran 5 y l sonra % 3, 10 y l sonra % 11, 12 y l sonra ise % 17 olarak tespit edilmifltir. Bu çal flmada genç yafl, normal sol ventrikül fonksiyonlar, tek ya da iki damar hastal, inkomplet revaskülarizasyon, Yaz flma Adresi: Prof.Dr. sa Durmaz Ege Üniv.T p Fak. Kalp Damar Cerrahi ABD, zmir, tyagdi@med.ege.edu.tr MA n n kullan lmamas ve hastan n birinci operasyon öncesi NYHA s n f III ya da IV de olmas reoperasyon olasal n art ran faktörler olarak tespit edilmifltir (3). Son y llarda alternatif tedavi alan nda sa lanan büyük ilerlemeler ve kardiyologlar n reoperasyona bak fl aç lar da reoperasyon uygulanma s kl n n belirlenmesinde etkili faktörler haline gelmifltir. Perkutan transluminal koroner anjiyoplasti (PTKA) ve stent uygulamalar ndaki geliflmeler giderek daha fazla say da diffüz koroner aterosklerolu olgunun bu yöntemlerden biri de tedavi edilmesine yol açmaktad r (4,5). Günümüzde bir tek damarla s n rl koroner arter hastal nda cerrahi yerine perkutan invaziv giriflimlerin tercih edilmesi ve operasyonda MA kullan m n n rutin hale gelmesi nedeniyle primer operasyon ile reoperasyon aras ndaki zaman uzam fl ve reoperasyon endikasyonlar de iflime u ram flt r (6). Eski serilerde yetersiz operasyon tekni ine ba l olarak oluflan erken greft disfonksiyonu ve bypass yap lmayan nativ koroner arterde geliflen ateroskleroz reoperasyonlar n önemli bir bölümünü olufltururken günümüzdeki reoperasyonlarda teknik olarak baflar l birinci operasyondan yaklafl k 10 y l sonra geliflen geç greft disfonksiyonu ve distal nativ koroner arter aterosklerozu en önemli endikasyonlar haline gelmifltir (7). Kendi klinik deneyimimizde de (yay nlanmam fl veriler) reoperasyon uygulanan olgular n ço unlu- unun (% 75) ilk operasyondan 6 y l sonra reoperasyon geçirdi i tespit edilmifltir. Olgular n preoperatif anjiografi sonuçlar na göre en büyük reoperasyon 8nedeni greft dejenerasyonu (%47.5) olmufltur. Nativ koroner arter aterosklerozunda ilerleme ikinci s kl kta görülen nedendir (% 17.5). nkomplet

2 36 revaskülarizasyon olgular n sadece % 5 inde reoperasyon nedenidir. Greft patolojileri lk operasyonda kullan lan greftler reoperasyon olas l n belirleyen önemli bir faktördür. Ven greftlerinde dejenerasyon operasyon sonras nda ilk 5 y lda % iken, 10 y lda bu oran % a ç kmaktad r (2). Ven greftlerinin aksine MA greftlerinde ateroskleroz ve geç stenoz geliflme oran oldukça azd r. Bu fark n oluflmas nda ven greftlerinde oluflan baz patolojik de ifliklikler etkilidir. Operasyon sonras nda 1-2 ay içinde safen ven grftinde diffüz endotelliyal düzensizlik ve mural trombüs oluflumu gözlenir (8-13). Operasyondan 2-3 ay sonra venin tüm uzunlu u boyunca diffüz konsantrik intimal fibröz hiperplazi geliflerek greft aterosklerozuna zemin haz rlanm fl olur (6). Operasyondan 3-4 y l sonra eksantrik lokalize lezyonlar ortaya ç kar ve greft aterosklerozu geliflir. Bu lezyonlar yüzeyel, son derece frajil ve yüzeylerinin trombüsle kapl olmalar yla nativ koroner aterosklerozundan ayr l r. Geç dönem ven stenozundan sorumlu lezyonlard r. Frajilitesi nedeniyle reoperasyonda veya perkutan giriflimler s ras nda koroner emboli oluflma riski yüksektir. Distal koroner arter stenozu ven grefti oklüzyonundan sorumlu tutulmuflsa da de ifltirilen safen greftlerinde yeni greftlerin aç k kal m oranlar n n oldukça iyi olmas ven greft patolojisinin bafll ca sorumlu etken oldu u görüflünü desteklemektedir. Bu patolojiler nedeniyle 10 y l içinde safen ven greftlerinin yaklafl k % 30 u total olarak oklüde olurken, % 30 greftte stenotik de ifliklikler gözlenmektedir (12,14,15). Buna karfl n MA n özellikle sol ön inen arter e (LAD) yap lan anastomozomlar n n uzun dönem aç k kalma oranlar çok iyidir. Bu nedenle bu hastalarda geç ölüm ve reoperasyon oran oldukça düflüktür (12,16). Endikasyonlar ve Cerrahi Zamanlama Ven greft stenozlar oluflma zamanlar na göre erken veya geç greft stenozu olarak s n flanabilirler. Lytle ve arkadafllar n n yapt klar bir çal flmada erken ven greft stenozu olan olgularda sa kal m oran n n Tablo 1: Stenotik ven greftinde uygulanacak giriflimler Reoperasyon Çok say da stenoki ven grefti LAD de stenotik ven grefti Geç (>5 y l) greft stenozu T kal LAD-L MA anastomozu Bozuk sol ventrikül fonksiyonu stenoz olmayan olgular için benzer oldu u gösterilmifltir. Ancak geç greft stenozu olan olgularda sa kal m oran belirgin derecede düflük olmufltur. Geç greft stenozunda medikal tedavi ile mortalite daha yüksek olmufl, bu hastalarda reoperasyon en uygun seçenek olarak tespit edilmifltir (17). Birinci operasyonda sol MA-LAD anastomuzu yap lan ve grefti aç k olan olgularda di er koronerlerin safen greftlerinde t kan kl k varl nda medikal ve cerrahi tedavi sonuçlar birbirine benzer bulunmufltur. Ancak iskemi oluflturan multipl ven stenozlar nda MA aç k olsa bile reoperasyon düflünülmelidir. Ven greft aterosklerozu en önemli reoperasyon endikasyonudur. Lytle ve arkadaflalr reoperasyon uygulanan hastalar n % 85 inde anjiyografik olarak ven greft aterosklerozunun mevcut oldu unu tespit etmifllerdir (17). Stenoki ven grefti varl nda cerrahiye alternatif olarak invaziv kardiyolojik giriflimler öne sürülmektedir. Perkutan anjiyoplasti giriflimlerinin popülarize olmas yla birlikte stenotik ven greftlerini açmaya yönelik çal flmalar yap lm flt r. Platko ve arkadafllar geç stenozlarda balon anjiyoplasti sonucunda % 4 ölüm, % 12.5 miyokard infarktüsü riski tespit etmifllerdir. Buna karfl l k erken greft stenozundaki giriflimlerde kmoplikasyon gözlememifllerdir. Geç greft stenozunda yaklafl k 2 kat daha fazla restenoz gözlemifllerdir (18). Holmes ve arkadafllar dtirekt koroner aterektominin PTKA ye bir üstünlü ü olmad kan s na varm fllard r (19). Ven greft stenozunda intrakoroner kstent kullan - m ile ilgili çok merkezli bir çal flmada ölüm, miyokard infarktüsü ve restenoz riski di er giriflimler kardiyoloji tekniklerine göre daha az bulunmufltur (20). Günümüzde koroner bypass sonras nda ven greft stenozu ya da koroner aterosklerozunun tedavisinde medikal tedavi, giriflimsel kardiyoloji ve reoperasyonun sonuçlar n karfl laflt ran prospektif bir çal flma yoktur. Geç dönemde (5 y l ve üstü) ortaya ç kan multipl aterosklerotik ven greft stenozlar nda sol ventrikül fonksiyonlar bozuksa, LAD ye anastomoze edilen vende stenoz varsa veya MA patent de ilse reoperasyon düflünülmelidir. Buna karfl n erken (5 y ldan az) tek ven grefti stenozunda greft lezyonu fokal, MA- LAD anastomozu patent ve sol ventrikül fonksiyonlar normal ise perkutan giriflim önerilebilir (Tablo 1). Perkutan giriflim Tek stenoki ven grefti Di er damarlarda lokal greft lezyonlar Erken (<5 y l) greft stenozu Aç k LAD-L MA anastomozu Normal sol ventrikül fonksiyonu

3 37 Preoperatif De erlendirme Genel olarak olgular ilk operasyona göre daha telafll ve moralsiz olmaktad rlar. Kardiyologlar aç s ndan bu durumdaki bir hastay operasyona yönlendirme, operasyon ve kardiyak mortalite riskleri de hnesaba kat l rsa daha zor olmaktad r. yi bir operatif planlama yap labilmesi için hastan n nativ koroner ve greft anatomisinin iyi bilinmesi gereklidir. Bu nedenle detayl bir preoperatif anjiyografi gereklidir. Ancak bu olgularda bypass greftleri her zaman kolayca gösterilemeyebilir. Lokalize edilemeyen bypass greftleri yanl fll kla oklüde olarak de- erlendirilebilir. Bizim klinik deneyimimizde reoperasyonlarda L MA greftlerinin % 15 olguda oklüde oldu- u saptanm flt r. lk operasyon öncesi anjiyografinin ve operasyon notlar n n da dikkatle de erlendirilmesi faydal olur. Miyokard viabilitesinin de erlendirilmesi amac yla talyum sintigrafisi, pozitron emisyon tomografisi, stres ekokardiyografi gibi tetkikler faydal olabilir. Daha önceki operasyonda kullan lmam fl bile olsa MA n n anjiyografik olarak de erlendirilmesi önemlidir. Yine büyük ve küçük safen venlerinin, inferior epigastrik ve radyal arterin Doppler incelemesinin yap lmas uygundur. Operasyon Reoperasyonlar n teknik aç dan primer operasyonlardan baz farkl l klar vard r. Eski sternotomi yerinden tekrar kalbe ulaflmak, mevcut greftlerin dikkatli maniplasyonu, aterosklerotik aorta varl, koroner arterlerin bulunma güçlü ü, yeterli greft bulunamamas gibi zorluklar vard r. Bütün bunlara ek olarak reoperasyon s ras nda miyokard korunmas azami özen gösterilmesi gereken bir konudur. Perioperatif miyokard infarktüsü bu hastalarda erken ölümlerin en önemli nedenidir (21). Reoperasyonun kendine özgü baz anatomik özellikleri nedeniyle miyokard korunmas s ras nda çeflitli güçlüklürle karfl lafl labilir; eski greftlerin yaralanmas, aorta veya eski ven greftlerindeki aterosklerotik debrislerin koroner emboliye neden olmas, stenotik greftlerin ç kar lmas sonucunda miyokard n beslenememe riski ile karfl karfl ya kalmas, retrograt kardiyopleji verilememesi, arteriyel greftlerin besledi i damarlara kardiyoplejik solüsyon verilememis, inkomplet revaskülarizasyon, hava embolisi gibi (22-26). Reoperasyon s ras ndaki zorluklar median sternotomi ile bafllamaktad r. Özellikle sa ventrikül dilatasyonu, aortik dilatasyon, sa koroner arterde patent ven grefti, LAD ye insitu pozisyonda anastomoze edilmifl patent sa MA veya daha önce birden fazla operasyon geçirilmesi durumlar nda sternotomi öncesinde femoral veya aksiller arterin ve femoral venin kanülasyona haz r olacak flekilde eksplor e edilmesi gerekebilir. Femoral eksplorasyona gerek duyulmayan olgularda femoral arter ve vene perkutan olarak k lavuz tel yerlefltirilmesi uygundur. Sternotomi öncesi MA hariç tüm bypass greftleri haz rlanmal d r. Yine önlem olarak hastan n s rt na defibrilatör peti yerlefltirilmesi uygun olur. Sternum teller ikesildikten sonra yerinde b rak larak sternumun testere (ossilating saw) ile aç lmas s ras nda koruyucu olmas sa lan r. Bu s rada asistan jugulum ve ksifoid taraf ndan ekartörlerle sternumu yukar ya do ru kald rarak mediestendeki dokular korumaya çal fl r. Bu s rada ventilasyon volümü azalt lmal d r. Sternumun arka tabulas da kesildikten sonra teller ç kar l r. Sternumun alt ndaki yap fl kl klar koterle veya diseksiyon makas ile ayr l r. Bu s rada yap lacak olan afl r traksiyonun sa ventrikülün y rt lmas na neden olabilece i unutulmamal d r. Risk olgularda sternotomi öncesinde pompaya girilerek kalbin boflalt lmas sa lanarak yaralanmalar önlenebilir. Ancak bu teknikte pompa süresi uzun olmakta ve heparinize hastada kanama daha fazla olmaktad r. Sternumun alt temizlenirken plevran n aç lmas ndan kaç n lmamal d r. Diseksiyon sa diyafragmatik kenardan bafllayarak kraniyale do ru yap lmal ve öncelikle kanülasyon için sa atrium ve ç kan aorta haz rlanmal d r. Kraniyel tarafta innominate venin gerilme dolay s yla yararlanmamas na dikkat edilmelidir. Sol tarafta ise kraniyele do ru patent MA grefti bulunabilece i için daha dikkatli diseksipyon yap lmas gerekmektedir. Birinci operasyonda MA plevral ya dokusunun içine gömülerek veya direkt olarak plevra yar larak akci erin alt ndan geçirelerek sternum kenar ndan uzaklaflt r lm fl ise korunmas daha kolay olmaktad r. Ancak bunlara ra men L MA yaralanmas görülebilir. Bu durumda yaralanma tamir edilebiliyorsa edilmeli, aksi halde bir an önce pompaya girilerek revaskülarize edilmelidir (Tablo 2). Perikard diseksiyonu s ras nda aterosklerotik ven greftlerinin manipulasyonundan aterosklerotik emboliye neden olabilece i için kaç n lmal d r. Tablo 2: L MA yararlanmas nda uygluanabilecek yöntemler L MA n n ba lanmas ve LAD ye safen greft konulmas L MA ile aort aras na safen ven interpozisyonu L MA tamiri, LAD, LAD y safen greft konulmas L MA n n di er arteriyel greftlere anastomozu L MA n n aortaya anastomoze edilmesi L MA ya R MA interpozisyonu Sadece L MA tamiri

4 38 Aortan n diseksiyonu s ras nda adventisiyan n soyulmmas na dikkat edilmelidir. Aorta kanülasyona haz rland ktan sonra heparinize edilen hasta kanüle edilir. Ç kan aortada kanülasyona engel olan aterosklerotik plaklar bulunmas halinde femoral ya da aksiller arter kanülasyonu düflünülmelidir. Sa atriumdan venöz kanülasyon ve retrograt kardiyopleji ile karakterizasyon yap l r. Koroner reoperasyonlarda günümüzde en çok kullan lan kardiyopleji tekni i Buckberg ve arkadafllar n n önerdi i antegrat ve retrograt kombine intermittant so uk kan kardiyoplejisidir (27,28). Reoperasyon olgular n n sahip olduklar anatomik özellikler nedeniyle yeterli miyokard korunmas sa layacak kardiyoplejinin verilebilmesi son derece önemlidir. Reoperasyonlarda primer operasyonlar n aksine antegrat kardiyopleji il eyeterli miyokard korunmas elde edilemez. nsite arteriyel greftlerin varl ve ven greftlerindeki aterosklerotik debrislerin intraoperatif manüplasyon neticesi emboli riski bu durumun en önemli nedenleridir. Retrogret kardiyopleji sayesinde insitu arteriyel greftlerin besledi i koronerlere de kardiyoplejik solüsyon verilebilmektedir. Retrograt kardiyopleji aterosklerotik emboliye neden olmad gibi, debris ve havan n koroner ostiumlar ndan at lmas görevini de yapar (29,30). Retrograt kardiyopleji verilirken koroner sinüs bas nc yaklafl k 40 mmhg olmal d r. Bu flekilde dakikada yaklafl k cc kardiyopleji verilebilmektedir. Kardiyopulmoner bypass a girilip hasta so utulmaya bafllan r ve insitu arteriyel greftler oklüde edilir. Kross-klemp konulduktan sonra antegrat kardiyopleji verilir. Antegrat kardiyopleji ile kalp arrest edildikten sonr aretrograt kardiyoplejiye geçilir. Daha sonraki kardiyopleji dozlar ise retrograt olarak verilir. Kalp tamamen arrest olduktan sonra perikardiyal diseksiyon tamamlan r. Bu flekilde daha az epikardiyal hasar ve kanamaya neden olundu u gibi eski greftlerden aterosklerotik emboli riski de azalt lmaktad r. Patent MA grefti de daha emin bir flekilde explore edilebilmektedir. Mevcut Greftlerin De ifltirilmesi 5 y l aflm fl safen ven greftlerinde anjiyografik görüntü normal olsa bile s kl kla ateroskleroz geliflmektedir. Bu greftlerin yerinde b rak lmas aterosklerotik emboli riskini art rd gibi reoperasyon sonras nda erken dönemde greft t kan kl geliflmesine de neden olabilmektedir. Ancak greft k s tl l söz konusu ise ve anjiyografik olarak normal olan venlerin intraoperatif gözleminde de normal bulgular varsa greft de ifltirilmeyebilir. Yeni ven grefti anastomozu önceki ven greft anastomozu yerine yap labilir. Eski ven greftinin distal ucu koroner anastomuzunda yaklafl k 1-2 mm lik bir parça kalacak flekilde kesilir ve yeni ven grefti buraya anastomoze edilir. Eski ven greftinin kesilen ucu da ba lan r. Böylece bu ven greftinin besledi i alan n reoperasyon sonras nda iskemik kalmas önlenmifl olur. Koroner arterin distalinde bir darl k olmuflmufl ise buraya da ayr bir ven grefti anastomoze edilmelidir. Reoperasyon olgular nda greft k s tl l söz konusu oldu unda ard fl k (sequential) anastomoz tekni i faydal d r. Arteriyel greftlerde geç dönem aterosklerozunun nadir olmas önemli bir avantajd r. nsitu arteriyel greftlerde proksimal anastomoza ihtayaç yoktur. E er daha önce kullan lmam fl ise sol MA y insitu greft olarak kullanmaya çal fl lmal d r. Sa MA kullan lacak ise serbest greft olarak kullan lmas tercih edilmelidir. Arteriyel greftlerin proksimal anastomozlar eski ven grefti proksimal anastomoz deli ine ya da yeni ven greftinin proksimaline yap labilir. Arter greftlerinin proksimal anastomozlar n n yap labilece- i bir di er yer ise insitu arteriyel greftlerdir (31). Eski ven greftinin arteriyel greft ile replase edilmesi durumunda erken dönemde arteriyel greftin yetersizli ine ba l olarak bir hipoperfüzyon durumu görülebilir. Bu nedenle stenotik greftin yerinde b rak lmas ve ek olarak arteriyel greftin konulmas daha uygun bir strateji olarak kabul edilmektedir (25). Reoperasyon uygulanan hastalarda greft k s tl l sözkonusu oldu u için alternatif greftlerin kullan m gerekebelir. Günümüzde radyal arter MA ya alterantif arteriyel greftler içinde en çok kullan lan grefttir. nferior epigastrik arter ise oldukça k sa oldu u için kompozit arteriyel greft olarak (örne in patent MA ile distal LAD aras nda) kullan labilir. Sa gastroepiploik arter ise insitu greft olarak posterior inen arter ya da distal LAD anastomozlar nda kullan labilir (32). Proksimal anastomozlar kross-klemp alt nda ve aortada k s tl anastomoz yeri oldu u için eski proksimal anastomoz yerlerine yap labilir. Kross klemp kalkmadan önce retrograt ve antegrat kardiyopleji verilir. Kross klemp alt nda proksimal anastomozlar yap larak hem proksimal anastomoz yerlerinin iyi vizüalizasyonu sa lan r hem de aortaya uygulanacak olan parsiyel klempten kaç n lm fl olur. Di er Yaklafl mlar Asendan aortadaki ileri kalsifikasyon veya ateroskleroz rutin kanülasyonu ve proksimal anastomoz yap lmas n güç ve tehlikeli bir ifllem haline getirir. Bu durumda yap lacak ifllemler derin hipotermik sirkülatuvar arrest alt nda asendan aort replasman uygulamak ya da kardiyopulmoner bypass kullanmadan

5 39 operasyonu gerçeklefltirmektedir. Kardiyopulmoner bypass a girmedren insitu arteriyel greftler kullan larak koroner revaskülarizasyon yap labilir. Bu durumda kullan labilecek greft say s da s n rl d r. Daha çok LAD ve diagonal arter anastomozlar yap labilir. Kalbe pozisyon vermek için sol tarafta perikardiyal ask sütürleri kullan labilir. Perikard diseksiyonu daha çok LAD çevresinde yap l r. Di er yap; fl kl klar yerinde b - rak larak kalbin fazla hareket etmesi önlenmifl olur. Anastomoz tekni i di er çal flan klapte bypass teknikleri ile ayn d r. Sa koroner anastomozu için de sa taraf diyafragmatik yüzden bafllayarak yap fl kl klar giderilir ve posterior tarafa konan perikardiyal ask sütürü ile kalbe pozisyon verilir. B uflekilde posterior inen artere insitu gastroepiploik arter anastomozu da gerçeklefltirilebilir. Özellikle tek damar ilgilendiren koroner reoperasyonlarda çal flan kalpte (offpump) yap lan operasyonlar n mortalite ve morbidite aç s ndan daha iy isonuçlar oldu u bildirilmektedir. Stamau ve arkadafllar 132 olguluk serilerinde tek damar bypass nda çal flan kalpte % 1 mortaliteye karfl n, klasik kardiyopulmunor bypass metodunda % 10 mortalite oldu unu ve gerek hastaned ekal fl süresi, gerekse postoperatif komplikasyonlar yönünden çal flan kalpte yap lan ameliyatlar n sonuçlar n n daha iyi oldu unu iddia etmifllerdir (33). Çal flan kalpte yap lan operasyonlar n özellikle yafll olgulard anörolojik komplikasyon ve inme riskini önemli ölçüde azaltt bildirilmektedir (34). Ancak pek çok reoperasyon olgusunda sadece LAD veya sa koroner arter anastomozlar yeterli koroner revaskülarizasyonu sa lamaz. Komplet revaskülarizasyon sa lamak için kardiyopulmoner bypass a girilmesi flart olabilir. B udurumda aksiller ya da femoral arter ve femoral ven yoluyla pompaya girilip hasta so utulur ve derin hipotermik sirkülatuvar arrest uygulan r. Asendan aorta dakron greft ile replase edilir. Proksimal anastomozlar dakron grefte yap lara. Bu teknikle operasyon uzar ve komplike hale gelir ancak a r aterosklerotik ve çok damara bypass gereken olgularda miyokard enfarktüsü ve strok u önleme aç s ndan efektif bir yoldur. Geçirilmifl a r mediastinit veya LAD ye anastomoze edilen insitu sa L MA varl gibi media sternotominin tehlikeli oldu u baz olgularda veya sadece sirkümfleks sisteme bypass gereken durumlarda sol torakotomi ile yaklafl larak reoperasyon gerçeklefltirilebilir (35). Bu yaklafl mda sa koroner arter ve bazen de LAD ye yaklafl m mümkün olmaz. Yine bu yaklafl m ile aortan n kanülasyonu yap lamaz. Kanülasyon için sol femoral veya sol subklaviyen arter kullan labilir. Çal - flan kalpte pompas z bypass ile sirkümfleks artere bypass yap labilir. Proksimal anastomoz ise sol subklaviyen veya desenden torasik aortaya yap labilir. Yayg n ve s k perikardiyal yap fl kl klar nedeniyle koroner reoperasyon olgular nda minimal invaziv yaklafl m fazla popülarite kazanamam flt r. Ancak mini anterior torakotomi ile 4. kostal kartilaj ç kart larak distal LAD ye ulaflmak mümkündür. ntratorasik yap - fl kl klar nedeniyle s n rl insizyon ile sol MA n n ç kart lmas mümkün olmaz. Bu olgularda küçük bir üst laparotomi ile gastroepiploik arter ç kart larak distal LAD ye insitu greft olarak anastomoze edilir. Subksifoid yaklafl m ile sa koroner arter explore edilerek sa gastroepiploik arter posterior inen artere anastomoze edilebilir. Sonuçlar Koroner reoperasyon için hastane mortalitesi büyük serilerde yaklafl k olarak % 3 ile 11 aras nda bildirilmektedir (36-48). Bu serilerde peroperatif miyokard infarktüsü % 0.8 ile % 8.9 aras nda ve inme insidans % 0.9 ile % 3.5 aras nda bildirilmektedir. Shapira ve arkadafllar n n 498 olguluk serisinde de preoperatif mortalite % 3, miyokard infarktüsü % 2.8 ve nörolojik komplikasyon oran da % 1 olarak bildirilmifltir (2). Yau ve arkadafllar 1230 olguluk reoperasyon serilerinde % 6.8 mortalite, % 7.4 miyokard infarktüsü ve % 24 düzflük kardiyak debi oranlar saptam fllard r (49). Bizim klinik deneyimimizde % 7.5 mortalite, % 2.5 miyokard infarktüsü ve % 2.5 nörolojik komplikasyon-inme görülmüfltür. Tablo 3 te 1990 l yallardaki önemli reoperatif koroner cerrahi serileri sunulmaktad r. Reoperasyonlardaki hastane mortalitesinin en önemli nedeni perioperatif miyokard enfarktüsüdür (6). Miyokard infarktüsünün nedenleri aras nda, inkomplet revaskülarizasyon, distal koroner arter hastal, ven greft trombozu, MA greft yetmezli ine ba l hipoperfüzyon, aterosklerotik embolizasyon, greft yaralanmas say labilir. Acil koroner reoperasyonlarda mortalite % olarak bildirilmifltir (38). Yap lan çal flmalarda yafl, hipertansiyon ve düflük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun koroner bypass reoperasyonu geçiren olgularda sürviye olumsuz Tablo 3: Son 10 y ldaki Redo CABG serileri Cerrah, Y l (Kaynak No) Hasta Say s Mortalite (%) Salomon, 1990 (36) Perrault, 1991 (22) Verheul, 1991 (37) Akins, 1994 (39) Lytle, 1994 (7) He, 1995 (38) Stephan, 1996 (5) Yau, 2000 (49) Yamamuro, 2000 (51)

6 40 yönde etkiledi i gösterilmifltir. Ancak bu faktörlerin, t bbi ya da cerrahi tedavi gören tüm kardiyak olgularda sürviyi olumsuz etkiledi i bilinmektedir (2,50). Yamamuro ve arkadafllar, 70 yafl üzerindeki reoperasyon uygulanan 739 olgu üzerinde yapt klar araflt rmada % 7.6 mortalite ile koron er bypass reoperasyonlar n n güvenli bir flekilde uygulanabilece- ini; fakat bu olgulardaki düflük hemotokrit, periferik vasküler hastal k, kad n cinsiyeti, düflük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve aritmi gibi komorbid faktörlerin varl nda mortalitenin ciddi olarak yükseldi- ini göstermifllerdir (51). Rich ve arkadafllar ise kad n cinsiyet faktörünün daha genç olgularda mortaliteyi art rd n, fakat yafll larda mortalite üzerine etkisi olmad n iddia etmifllerdir (52). Geç Sonuçlar Reoperasyon uygulanan olgular di er koroner arter hastalar na nazaran daha ileri ateroskleroza sahiptirler. Yayg n aterosklerotik lezyonlar nedeniyle komplet revaskülarizasyon her zaman mümkün olmayabilir. Reoperasyon sonras nda rekürrent anjina oran primer operasyona göre daha fazlad r. D fl kaynakl serilerde ayr ca uzun dönem izlem sonuçlar da de erlendirilmifl ve 5, 10 ve 15 y ll k yaflam oranlar s ras yla % 81-93, % ve % olarak verilmifltir (2,36,41,44). Kardiyak problemsiz geçen yaflam oranlar ise 5 y lda % aras nda, 10 y lda % aras nda bildirilmektedir (36,37,41,44,45,47). Birinci reoperasyondan sonra reoperasyon riski devam etmektedir. Nativ koroner arter aterosklerozu ve greft s k nt s daha sonraki reoperasyonlardaki en önemli zorluklard r. Bunun yan nda ileri mediastinal yap fl kl k ve epikardiyal skar koroner anatomiyi bozarak cerrahi ifllemi güçlefltirmektedir. Bu olgularda sternotomi öncesinde femoral arterin kanülasyona haz r olacak flekilde prepare edilmesi uygun olur. Bu operasyonlardaki mortalite oran ilk reoperasyona göre daha yüksektir (53). Ancak bu yüksek mortaliteye ra men 5 y ll k ve 10 y ll k sürvi s ras yla % 80 ve % 60, 5 y ll k miyokard infarktüssüz yaflam oran % 62 olarak tespit edilmifltir (54). Kaynaklar 1. Kron IL, Bayfield MS. Coronary artery bypass. Reoperation. In: Kaiser LR, Kron IL, Thomas LS, editors. Mastery of Cardiothoracic Surgery. New York: Lippincot- Raven; pp Shapira I, Isakov A, Heller I, Topilsky M, Pines A. Longterm follow-up after coronary artery bypass grafting reoperation. Chest 1999; 115: Cosgrove DM, Loop FD, Lytle BW, et al. Predictors of reoperation after myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: Shapira I, Isakov A, Heller I, Topilsky M, Pines A. Longterm follow-up after coronary artery bypass grafting reoperation. Chnest 1999; 115: Stephan WJ, O Keefe JH Jr, Piehler JM, et al. Coronary angioplasty versus repeat coronary artry bypass grafting for patients with previous bypass surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 28: Lytle BJ, Cosgrove DM. Coronary artery bypass surgery In: Wells SA editor: Current Problems in Surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company; pp Lytle BW, McElroy D, McCarthy PM, et al. The influence of arterial coronary bypass grafts on the mortality of coronary reoperations. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: Neitzel GF, Barboriak JJ, Pintar K, et al. Atherosclerosis in aortocoronary bypass grafts. Morphologic study and risk factor analysis 6 to 12 years after surgery. Arteriosclerosis 1986; 6: Ratliff NB, Myles JL. R apidly progressive atherosclerosis in aortocoronary saphenous vein grafts. Possible immuno-mediated disease. Arch Pathol Lab Med 1989; 113: Solymoss BC, Leung TK, Pelletier LC, Campeau L. Pathologic changes in coronary artery saphenous vein grafts and related etiologic factors. Cardiovasc Clin 1991; 21: Bourassa MG, Campeau L, Lesperance J. Changes in grafts and in coronary arteries after coronary bypass surgery. Cardiovasc Clin 1991; 21: Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, et al. Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts. J Throac Cardiovasc Surg 1985; 89: Kalan JM, Roberts WC. Morphologic finding in saphenous veins used as coronary-arterial bypass conduits for longer than 1 year. Necropsy analysis of 53 patients, 123 saphenous veins, and mm segments of veins. Am Heart J 1990; 119: Fitzgibbon GM, Leach AJ, Kafka HP, Keon WJ. Coronary bypass graft fate: Long-term angiographic study. J Am Coll Cardiol 1991; 17: Loop FD, Lytle BW, Cosgrove Dm, et al. Reoperation for coronary atherosclerosis: Changing practice in 2509 consecutive patients. Ann Surg 1990; 212: Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. nfluence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac eents. N Engl J Med 1986; 314: Lytle BW, Loop FD, Taylor PC, et al. Vein graft disease: The clinical impact of stenoses in saphenous vein bypass grafts to coronary arteries. J Throac Cardiovasc Surg 1992; 103:

7 Platko WP, Hollman J, Whitlow PL, Franco I. Percutaneous vs transluminal angioplasty of saphenous vein graft stenosis: Long-term follow-up. JACC 1989; 14: Holmes DR Jr, Topol EJ, Califf RM, et al. A multicenter, randomized trial of coronary angioplasty versus directional atherectomy for patients with saphenous vein bypass graft lesions. Circulation 1995; 91: Wong SC, Baim DS, Schatz =RA, et al. Immediate results and late outcome after stent implantation in saphenous vein graft lesions: the multicenter US Palmaz- Schatz stent experience. JACC 1995; 26: Weintraub WS, Jones EL, Craver JM, Grosswald R, Guyton RA. In-hospital and long-term outcome after reoperative coronary artery bypass graft surgery. Circulation 1995; 92 (Suppl II): II Perrault L, Carrier M, Cartier R, et al. Morbitiy and mortality of reoperation for coronary artry bypass grafting: signigficance of atheromatous vein grafts. Can J Cardiol 1991; 7: Jones EL, Lattouf OM, Weintraub WS. Catastrophic consequences of internal mammary artery hypoperfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98: Jain U, Sullivan HJ, Pifarre R, et al. Graft atheroembolism as the probable cause of failure to wean from cardiopulmonary bypass. J Cardiothoracic Anesthesia 1990; 4: Navia D, Cosgrove DM, Lytle BW, et al. Is the internal thoracic artery the conduit of choice to replace a stenotic vein graft? Ann Thorac Surg 1994; 57: Keon WJ, Heggtveit HA, Leduc J. Perioperative myocardial infarction caused by atheroembolization. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84: Buckberg GD. Strategies and logic of cardioplegic delivery to prevent, avoid and reverse ischemic and reperfusion damage. J thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: Partington MT, Acar C, Buckberg GD, Julia PL. Studies of retrograde cardioplegia II. Advantages of antegrade/retrograde cardioplegia to optimize distribution in jeopardized myocardium. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: Menasche P, Kural S, Fauchet M, et al. Retrograde coronary sinus perfusion: a safe alterntaive for ensuring cardioplegic delivery in aortic valve surgery. Ann Thorac Surg 1982; 34: Gundry SR, Razzouk AJ, Vigesaa RE, Wang N, Bailey LL. Optimal delivery of cardioplegic solution for redo operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: Tector AJ, Amundsen S, Schmahl TM, Kress DC, Peter M. Total revascularization with T grafts. Ann Thorac Surg 1994; 57: Suma H, Wanibuchi Y, Terada Y, et al. The right gastroepiploic artery graft; clinical and angiographic midterm results in 200 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: Stamou SC, Pfister Aj, Dangas G, et al. Beating heart versus conventional single-vessel reoperative coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 2000; 69: Ricci M, Karamanoukian HL, Abraham R, et al. Stroke in octogenarians undergoing coronary artery surgery with and without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2000; 69: Ungerleider RM, Mills NL, Wechsler AS. Left thoracotomy for reoperative coronary artery bypass procedures. Ann Thorac Surg 1985; 40: Salomon NW, Page US, Bigelow JC, et al. Reoperative coronary surgery. Comparative analysis of 6591 patients undergoing primary bypass and 508 patients undergoing reoperative coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: Verheul HA, Moulijn AC, Hondema S, et al. Late results of 200 repeat coronary artery bypass operations. Am J Cardiol 1991; 67: He GW, Acuff TE, Ryan WH, et al. Determinants of operative mortality in reoperative coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: Akins CW, Buckley MJ, Daggett WM, et al. Reoperative coro nary grafting: Changing patient profiles, operative indications, techniques, and results. Ann Thorac Surg 1994; 58: Levy JH, Pifarre R, Schaff HV, et al. A multicenter double-blind placebo-controlled trial of aprotinin for reducing blood loss and the requirement for donor-blood transfusion in patients undergoing repeat coronary artery bypass grafting. Circulation 1995; 92: Schmuziger M, Christenson JT, Maurice J, et al. Reoperative myocardial revascularization: an analysis of 458 reoperations and 2645 single operations. Cardiovasc Surg 1994; 2: Galbut DL, Traad EA, Dorman MJ, et al. Bilateral internal mammary artery grafts in reoperative and primary coronary bypass surgery. Ann Thorac Surg 1991; 52: Baillot RG, Loop FD, Cosgrove DM, et al. Reopariton alter previous grafting with the internal mammary artery technique and early results. Ann Thorac Surg 1985; 40: Schaff HV, Orszulak TA, Gersh BJ, et al. The morbitiy and mortality of reoperation coronary artery disease and analysis of late results with use of actuarial estimate of event-free interval. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, et al. Fifteen hundred coronary reoperations: results and determinants of early and late survival. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: Christenson JT, Schmuziger M, Simonet F. Reoperative coronary artery bypass procedures: risk

8 42 factors for early mortality and late survival. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11: Coltharp WH, Decker MD, Lea JW et al. Internal mammary artery graft at reoperation: risks, benefits, and methods of preservation. Ann Thorac Surg 1991; 52: Christenson JT, Bloch A, Maurice J, et al. Is reoperative coronary artery bypass grafting in patients with poor left ventricular ejection fractions <or = 25% worthwhille? Coron Artery Dis 1995; 6: Yau TM, Borger MA, Weisel RD, Ivanov J. The changing pattern of reoperative coronary surgery: trends in 1230 consecutive operations. J Thorac cardioasc Surg 2000; 120: Christenson JT, Schumizger M. Third-time coronary bypass operation: analysis of selection mechanisms, results and long term followup. Eur Cardiothorac Surg 1994; 8: Yamamuro M, Lytle BW, Sapp SK, et al. Risk factors and outcomes after coronary reopariton in 739 elderly patients. Ann Thnorac Surg 2000; 69: Rich MW, Keller AJ, Schectman KB, Marshall WG Jr, Kouchoukos NT. Morbidity and mortality of coronary bypass surgery in patients 75 years of age or older. Ann Thorac Surg 1988; 46: Accola KD, Craver JM, Weintraub WS, Guyton RA, Jones EL. Multiple reoperative coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1991; 52: Craver JM, Hodakowski GT, Shen Y, et al. Third-time coronary artery bypass operations: surgical strategy and results. Ann Thorac Surg 1996; 62: