.com. sitesine girerek tonsillektomide teknikler arasında dokuda oluşan hasar farkılıkları ile ilgili videoları izleyebilirsiniz.

Transkript

1

2 .com T ye 2018 Content Ed Net Content Expert Review Series: KBB Rinosinüzit, Otit, Tonsillofarenjit, Alerjik Rinit (ROTA) Yazar: Prof. Dr. Raşit Midilli Yayın Danışmanı: Müge Şentürk Ayşe Karabece Bu yayım yalnızca Türkiye içinde dağıtım içindir. Tüm hakları saklıdır. Bu yayının hiçbir bölümü yayıncılardan önceden izin almaksızın tamamen veya kısmen çoğaltılamaz, tercüme edilemez, bir kayıt sisteminde saklanamaz, herhangi bir yolla (elektronik, mekanik, fotokopi, kayıt ve diğer) gönderilemez veya dağıtılamaz. sitesine girerek tonsillektomide teknikler arasında dokuda oluşan hasar farkılıkları ile ilgili videoları izleyebilirsiniz. İbrahim Etem - Menarini nin Bilimsel Servisidir.

3 Giriş Değerli Meslektaşlarım, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları uzmanları, tonsillofarenjitlerin klinik varyasyonları ile sıklıkla karşılaşırlar. Genellikle medikal tedavilerle bu tabloları yönetirler. Medikal tedavilerin yetersiz kaldığı durumlarda cerrahi alternatifler gündeme gelir. Kulak Burun Boğaz pratiğinde sık karşılaşılan tonsillofarenjitlerin tedavisinde antibiyotik kullanıp kullanmamak önem taşır. Bu ayrıntıda enfeksiyonların bakteriyel mi viral mi olduğunun ayırt edilmesi önemlidir. Sıklıkla gördüğümüz viral enfeksiyonlara da aslında derinlemesine ve ayrıntılı baktığımızda birbirinden çok farklı klinik tablolar oluşturduğu görülmektedir. Bakteriyel enfeksiyon denince akla ilk gelen A grubu streptokoklar dışında birçok bakterinin farklı klinik tablolarla karşımıza çıktığını görürüz. Bu yüzden tanı ve tedavide olay sadece bakteriyel ve viral ayırımı yapmak değildir. Klinik gidişat ve karşılaşılabilecek durumlarla ilgili hastanın bilgilendirilmesi için bu ayrıntılara dikkat etmek yararlı olabilir. Tonsillofarenjite konjonktivitin eşlik ettiği bir hastada adenovirüse bağlı oluşabilecek klinik tabloları hatırlamak, bronşiolitle seyreden bir tonsillofarenjitte rinosinsityal virüsleri akla getirmek, kruplu ve stridorlu bir tonsillofarenjitte parainfluenza virüsünün beraberinde yapabileceği klinik durumları anımsamak hasta bilgilendirmesi açısından yararlı olabilir. Koksaki A ya bağlı herpanginayı unutmamak, özellikle çocuk ve yaşlı hastalarda mortal seyreden influenzayı tanıyıp erken viral tedavilere başlamak, oral genital kontaktların öyküde olduğu tonsillofarenjitlerde neisseria yı anımsamak, juguler ven tromboflebiti ile seyreden tonsillofarenjitlerde fusobakteriumları ve bunun yaratacağı klinik tabloları hatırlamak, tulareminin tonsillofarenjit tablosu ve oral tutulumla karşımıza gelebileceğini düşünmek bazen günlük pratiğimizde unutulabilir. Bu yazıda bu ayrıntılar için küçük hatırlatmalar bulunmaktadır. PANDAS ve PFABA gibi sendromlar için hatırlatmalar yapılmıştır. Tonsillofarenjit tedavisi kadar günlük pratiğimizde sık uyguladığımız cerrahilerden birisi de tonsillektomilerdir. Tonsillektomiler hepimizin yetiştiği kliniklerdeki ekollere göre değişik teknikler ve cerrahi ekipmanlarla yapılmaktadır. Cerrahlar genellikle uzmanlıktan sonra yetiştikleri ekolden de etkilenerek kendi tekniklerini ve cerrahi ekipmanlarını çalıştıkları hastane koşullarının da etkisi ile seçerler. Yazının devamında kullanılan tonsillektomi için anatomideki önemli noktaların altı çizilmiş, tonsillektomi teknikleri ve ekipmanları, birbirlerinden farkları, avantaj ve dezavantajları ile irdelenmiştir. Konu ile ilgili videolarda kullanılan bu değişik teknikler ve ekipmanlarla ilgili görüntülere bu sayı ile ulaşmanız mümkündür. Günlük yoğun temponuz içindeki küçük soluklanmalarda göz atabilirseniz, yararlı olmasını dilerim. Saygılarımla, Prof. Dr. Raşit Midilli

4 Önemli Noktalar Respiratuar rinosinsityal virüs benzer tabloya ilave olarak, bronşiolit yapması ve alt solunum yollarını etkilemesi ile ayırt edilebilir. Yine benzer klinik tabloya yol açan parainfluenzanın farkı ise krup tablosuna yol açması ve stridora neden olmasıdır. Eğer enfeksiyöz mononükleoz tablosuna benzer bir tonsillofarenjit tablosu var ve bir türlü geçmiyor, hasta iyileşmiyorsa öyküde kilo kaybı, genel durum bozukluğu da varsa HIV araştırılmalıdır. Sitomegalovirüs de Epstein Barr virüsüne benzer ateş, servikal lenfadenopatiler yapar, farenjit bulgularının silik olması ve membran yapmaması ile farklıdır. Antibiyotik kullanımına karar verme açısından, Centor Kriterleri de oldukça yararlıdır. PANDAS çocukluk çağında A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonunun ardından akut nöropsikiyatrik bir tablo görülmesi ile karakterize durumdur. PFABA nın diğer tonsillofarenjitlerden en büyük farkı ateşin antipiretik ve antibiyotiklere yanıt vermemesidir. Tonsillektomide soğuk cerrahi tekniklerle karşılaştırıldığında, sıcak teknikler ameliyat süresini ve kanamayı azaltır, ancak geç hemoraji oranlarını artırır ve iyileşme sürecini yavaşlatır. İntrakapsüler teknikler özellikle sık hastalık geçirmeyen ama tonsil hipertrofisi olan olgularda ve özellikle de 3 yaş altında tonsillektomi gerektiğinde önerilmektedir. Yapılan çalışmalarda intrakapsüler tekniklerde, normal diyete dönüş süresinin ortalama 2,25 gün daha erken olduğu ve ağrı kesici kullanımını gerektiren gün sayısının ortalama 2,5 gün az olduğu görülmüştür.

5 TONSİLLOFARENJİTLER VE TONSİLLEKTOMİ Prof. Dr. Raşit Midilli Tonsillofarenjitler çocukluk çağında ve yetişkinde sık görülen üst solunum yolu enfeksiyonlarından olup, tonsillektomiler de özellikle çocukluk çağında sık yapılan cerrahi girişimlerdendir (1,2,3). Çocukta ve yetişkinde tonsillofarenjitler sıklıkla viral nedenlidir. Bakteriyel tonsillitlerin en sık nedeni Streptococcus pyogenes olarak da bilinen A grubu streptokoklardır. Tonsillofarenjit hastalarında klinik ayırıcı tanı, tedaviyi belirleme açısından çok önemlidir. Akut Viral Tonsillofarenjitler Tonsillofarenjit etkeni olan virüslerin bir kısmı nazal semptomların ön planda olduğu bir klinik tablo yaratırlar. Rinovirüs ve koronavirüsler, birbirlerine benzer tablo gösterirler. Boğaz ağrısı daha siliktir, ağırlıklı olarak nazal semptomlar ön plandadır. Respiratuar rinosinsityal virüs benzer tabloya ilave olarak, bronşiolit yapması ve alt solunum yollarını etkilemesi ile ayırt edilebilir. Yine benzer klinik tabloya yol açan parainfluenzanın farkı ise krup tablosuna yol açması ve stridora neden olmasıdır. İkinci grup virüs enfeksiyonlarında ise direkt boğaz semptomları ön plandadır ve bakteriyel enfeksiyonlarla daha çok karıştırılırlar. Epstein Barr, sitomegalovirüs, influenza, herpes, adenovirüs, koksakivirus ve HIV bu grupta sayılabilir. Epstein Barr virüsü enfeksiyöz mononükleoza sebep olarak C ateş, şiddetli boğaz ağrısı, tonsiller membranöz eksüda, ön ve arka servikal lenfadenopati ile karakterize olup tonsiller eksuda membranlarının kolay kaldırılabilmesi tipiktir. Eğer enfeksiyöz mononükleoz tablosuna benzer bir tonsillofarenjit tablosu var ve bir türlü geçmiyor, hasta iyileşmiyorsa öyküde kilo kaybı, genel durum bozukluğu da varsa HIV araştırılmalıdır. Sitomegalovirüs de Epstein Barr virüsüne benzer ateş, servikal lenfadenopatiler yapar, farenjit bulgularının silik olması ve membran yapmaması ile farklıdır. Herpes enfeksiyonlarında tonsillofarenjite genellikle servikal lenfadenopatiler ve dudakta herpetik lezyonlar eşlik eder. İnfluenza virüslerine bağlı olan tonsillofarenjitler bakteriyel tonsillofarenjitlerle en sık karıştırılan grubu oluşturur. İnfluenza tonsillofarenjitleri genellikle C ateş, şiddetli boğaz ağrısının yanı sıra aşırı halsizlik, kol ve bacaklarda daha fazla olmak üzere yaygın miyalji, baş ağrısı ve öksürük semptomları ile ayırt edilebilir. Koksaki A tonsillofarenjitlerinde yumuşak damak ve uvula çevresinde veziküler lezyonların görülmesi tipiktir. Bazen el ve ayaklarda da veziküler lezyonlar izlenebilir. Eğer yüksek olmayan bir ateşle seyreden tonsillofarenjit olgusuna konjonktivit eşlik ediyorsa o zaman adenovirüsten şüphelenilmelidir. Akut Bakteriyel Tonsillofarenjitler Bakteriyel tonsillitlerde en sık izole edilen etken A grubu streptokoklardır. Şiddetli boğaz ağrısı, yüksek ateş ve yutkunma güçlüğü dışında, aşırı hiperemik tonsillofaringeal görünüme, yumuşak damak ve uvula çevresinde peteşiyal görünüme, vücutta döküntüye sebep olabilirler; eritrojenik ekzotoksin yaparak kızıl hastalığı şeklinde karşımıza çıkabilirler. Tonsillofarenjitlerde kaldırılamayan, kaldırmakla kanamalı eksudatif membranlarla beraber aşırı genel durum bozukluğu korinebakterium difteri yi, aktif cinsel hayatı olan ve öyküsünde oral-genital temas olan tonsillofarenjitlerde neisseria gonore yi, özellikle genç yaşlarda C ateş, boyunda tek taraflı şişlik, juguler ven tromboflebiti olduğunda fusobakterium nekroforum u, boyunda lenfadenopatilerle beraber özellikle ülseratif tonsillitlerde Francisella tularensis i akla getirmek gerekir. Akut tonsillofarenjitlerin tedavisinde tüm bu klinik bulgular göz önüne alınarak antibiyotik kullanımına ka- 3

6 Tonsillofarenjit rar vermek gerekir. Antibiyotik kullanımına karar verme açısından, Centor Kriterleri de oldukça yararlıdır. Bu kriterler 4 gruptan oluşur (3): 1. Tonsilde eksuda olması 2. Hassas anterior servikal lenfadenopatiler olması 3. Ateş olması 4. Öksürük olmaması Her kritere 1 puan verilerek yapılan bu değerlendirmede toplam puan 3 ten fazlaysa streptokoksik tonsillofarenjit lehine düşünülerek bu açıdan gerekli testler ve tedavi yapılabilir. Ayırıcı tanıda ayrıca PFABA sendromu da hatırlanmalıdır. PFABA, Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis, Adenitis kelimelerinin baş harflerinden ismini alır. Hastalığın en önemli özelliği 4-5 haftada bir devamlı tekrarlayan tonsillofarenjit atakları ile beraber dereceye varan ateş yüksekliği, aftöz stomatit ve servikal lenfadenopati atakları oluşmasıdır. Bu dört bulgu her zaman eşzamanlı oluşmaz, bazen bir kısmı tekrar eder. Bazen ataklar o kadar düzenli aralıklarla oluşur ki bir sonraki atağın ne zaman oluşacağı tahmin edilir. PFABA nın diğer tonsillofarenjitlerden en büyük farkı ateşin antipiretik ve antibiyotiklere yanıt vermemesidir. Yaklaşık 5 günden sonra ilaçlara yanıt vermeyen ateş kendiliğinden düşer ve tablo kendiliğinden düzelir. Hastalara steroid uygulandığında hastanın ateşi hızla düzelir ve semptomlar geriler. Steroide yanıtın hızla oluşması hastalığı düşündürür. Hastalara atak sırasında 1 mg/kg prednizolon yapılması önerilir. Dirençli olgularda adenotonsillektomi düşünülebilir. Tonsillektomi Endikasyonları Tonsillektomi özellikle çocukluk çağında en sık yapılan KBB cerrahilerinden biridir. Rekürren tonsillofarenjit, apne, malignite şüphesi, rekürren tonsiller apse, bu cerrahiyi gerektiren kesin endikasyonlardır (3). Resim 1 de apne ile başvuran bir çocuk olgudaki tonsiller hipertrofi görülmektedir. Relatif endikasyonlar içinde ise bir kez peritonsiller sellülit veya apse; PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections), kronik tonsillit, febril nöbetler, halitozis, dental maloklüzyon, hemorajik tonsillit, romatizmal ateş nükslerinin önlenmesi ve grup A beta-hemolitik streptokokların kronik faringeal taşıyıcılığı sayılabilir. Burada 90 lı yıllarda tanımlanan PANDAS a KBB hekimleri tarafından bazen akla gelmediği için küçük bir parantez açılabilir. PAN- DAS çocukluk çağında A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonunun ardından akut nöropsikiyatrik bir tablo görülmesi ile karakterize durumdur (1,2). Streptokoksik enfeksiyona otoimmün bir yanıt olduğu düşünülmektedir. Yaklaşık 2000 çocukta bir görüldüğü düşünülür. Streptokokların konakçı hücreleri taklit ederek antikorlardan korunması, bu hastalığın patofizyolojisine ışık tutar. Streptokoklar için hazırlanan otoantikorların beyin hücrelerine saldırması sonucu oluştuğu düşünülür. PANDAS semp- Resim 1: Apne ile başvuran çocuk olgu tonsiller hipertrofi. 4

7 Prof. Dr. Raşit Midilli tomları obsesif kompülsif bozukluk, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve tik oluşumu gibi klinik tablolarla karşımıza çıkabilir (2). El yazısı değişiklikleri, yatak ıslatma veya idrar sıklığında değişiklik, uyku bozuklukları, ebeveynden ayrılma kaygısı, duygu durum bozuklukları oluşabilir. Semptomlar streptokok enfeksiyonları ile alevlenebilir, aralarda azalabilir. Hastalığın asıl tedavisini semptomlarla ilgili olarak pediatrik nörologlar ve psikiyatristler yaparken, KBB hekimleri streptokokların antibiyotiklerle tedavisini üstlenirler. Tonsillektomi endikasyonu tartışmalı olmakla birlikte antibiyotiğe dirençli olgularda genellikle önerilir. Tonsil Anatomisi Tonsillektomi açısından tonsil cerrahi anatomisinde hatırlanması gereken temel noktalar şunlardır: 1. Tonsili faringeal kaslardan ayıran kapsül olarak adlandırılan bir anatomik plan vardır. Vasküler ve sinirsel yapılar kapsülün dış kısmında çok daha yoğun olduğundan kapsülün kaybedilmesi, dışındaki dokulara zarar verilmesi, faringeal kaslara girilmesi kanama ve ağrı riskini artırır. 2. Tonsili kanlandıran arterler alt polde yoğunlaşmıştır ve bu yüzden kanama açısından en büyük risk alt pol ve çevresidir. 3. Tonsil innervasyonunun önemli bir kısmını sağlayan glossofaringeal sinirin tonsiller dalı da alt polden girer. Bu yüzden alt pole atılan derin sütürler veya alt polde kapsülden uzaklaşarak faringeal kaslara girilmesi ağrıyı belirgin derecede artırır. Farklı Tonsillektomi Teknikleri Tonsillektomi operasyonuna ait bulgular literatürde 3000 yıl öncesine kadar dayanmaktadır. Uzun tarih aralığında tonsillektomi total olarak yapılmamış, parsiyel rezeksiyonlar yapılmış olup, ilk total eksizyonun yapılması 19. yüzyıl civarındadır. Tarihsel olarak parsiyel başlamış olan bu cerrahi zaman içinde total çıkarılma prosedürüne dönüşmüştür (4). Günümüzde, başta kanama ve ağrı gibi komplikasyonları azaltma amacıyla seçilmiş olgularda yine parsiyel tonsillektomi tekniklerine dönüş gözlenmektedir. Teknolojinin gelişmesiyle başta kullanılan soğuk teknikler yerini sıcak tekniklere bırakmış, sıcak teknikler de teknolojinin gelişmesiyle dokuda daha az hasar oluşturan tekniklerin kullanılması şeklinde gelişim göstermiştir (4). Günümüzde tonsillektomi, ameliyat sırasında kullanılan cerrahi ekipmana göre şu şekilde sınıflandırılabilir: 1. Soğuk tonsillektomi klasik tonsillektomi giyotin tonsillektomi (Sluder tonsillektomi) harmonik bistüri tonsillektomi kriyocerrahik tonsillektomi mikrodebriderli intrakapsüler tonsillektomi (Resim 2) Resim 2: Mikrodebriderli intrakapsüler tonsillektomi 5

8 Tonsillofarenjit 2. Sıcak tonsillektomi lazer tonsillektomi elektrokoter tonsillektomi (monopolar, bipolar) (Resim 3) radyofrekans tonsillektomi ligaşür tonsillektomi koblasyon tonsillektomi (Resim 4) termal welding tonsillektomi (Resim 5) Tonsillektomiler kullanılan cerrahi tekniğe göre de şu şekilde sınıflandırılabilir: 1. ekstrakapsüler tonsillektomi 2. intrakapsüler tonsillektomi kısmi rezeksiyon yapan teknikler doku hacmini azaltıcı teknikler (tonsilin bütünlüğünü bozmadan içine girilerek küçültme prensibine dayanan teknikler) Farklı tonsillektomi tekniklerinden sık kullanılanlara göz atarsak bunlar içinde en çok kullanılan cerrahi ekipmanlar klasik cerrahi ekipman, elektrokoter, koblatör, mikrodebrider ve termal welding tir. Tonsillektomilerde en sık rastlanılan iki komplikasyon kanama ve ağrıdır. Kanama problemini azaltmak için sıcak teknikler kullanılırken, ağrı problemini azaltmak için kullanılan sıcak teknik ekipmanının dokuya bıraktığı ısının ve derinlik etkisinin az olması istenir. Isı ne kadar az, doku penetrasyonu ne kadar sınırlı ise hastanın ağrı yakınması da o denli az olur. Resim 3: Elektrokoter tonsillektomi (monopolar, bipolar) Resim 4: Koblasyon tonsillektomi 6

9 Prof. Dr. Raşit Midilli Resim 5: Termal welding tonsillektomi Soğuk cerrahi tekniklerle karşılaştırıldığında, sıcak teknikler ameliyat süresini ve kanamayı azaltır, ancak geç hemoraji oranlarını artırır ve iyileşme sürecini yavaşlatır (5). Elektrokoterler kanama komplikasyonunu azaltmak için ilk kullanılan aletlerdendir. Radyofrekans enerjisi ile iş görürler. Kullanımlarıyla intraoperatif kanamayı ve operasyon süresini de belirgin şekilde kısaltmışlardır (6). Fakat dokuda oluşturdukları ısı etkisinin yaklaşık C olması ve termal penetrasyonun yaklaşık 2200 mikrometre olması postoperatif morbiditeyi artırmaktadır. Aşırı ısı ile oluşan aşırı koagülasyonun, geç dönem nekroz kanamalarına da neden olduğu bildirilmiştir. Koblatörler tonsillektomide sık kullanılan aletlerdir. NaCl ve radyofrekans ekipmanın iki önemli parçasını oluşturur. NaCl bu sistemde dokuya etki eden radyofrekansın iletkenliğini iyonlara ayrılarak artırır (5). Bu şekilde dokuda hem ablasyon hem koagülasyon etkisi yaratırken bu etkisini düşük ısılar oluşturarak meydana getirir. Bu teknolojide dokuda oluşan ısı, C, termal penetrasyon 1100 mikrometre kadardır. Etki mekanizması, termal etkiden çok iyon ayrışımının neden olduğu kimyasal etki olarak kabul edilmektedir (5). Termal welding cihazı düşük voltajlı doğru akımla beslenen, basit dirençli bir ısıtma telidir. Isınan kısım sadece forsepsin distalindedir ve bipolar koterlerden farklı olarak elektrik akımı alet tarafından ısırılan dokudan geçmez (7). Enerjiyi dönüştürmeden direkt termal etki ile ve periferde 100 C nin altına düşen değerlerde protein denatürasyonu yaparak kesme ve koagülasyonu aynı anda yapabilir. Bu özellikleri nedeni ile termal ısı 1 mm den fazla yayılmaz. Harmonik bistüri de dokuları, yaklaşık saniyede titreşimle kesen ultrasonik dalga prensibi ile çalışan bir alettir. Dokuda C de kesme ve koagülasyon yapabilir. Koblatör, termal welding, harmonik bistüri, peroperatif kanama miktarını azaltan, operasyon süresini kısaltan, postoperatif ağrıyı azaltan tetkikler olmasına karşın maliyeti artırmaları en büyük dezavantajlarıdır. Son yıllarda dünyada olduğu gibi ülkemizde de intrakapsüler tekniklerin kullanımı artmıştır. İntrakapsüler teknikler özellikle sık hastalık geçirmeyen ama tonsil hipertrofisi olan olgularda ve özellikle de 3 yaş altında tonsillektomi gerektiğinde önerilmektedir. İntrakapsüler teknikler iki ana felsefe üzerinden gerçekleştirilir. Birinci felsefe tonsilin doku bütünlüğünü bozmadan, içine ablasyon yapabilen koblatör gibi aletlerin uçları ile girilerek 6-8 noktadan ablasyon ve koagülasyon yapılması tekniğidir. Bu işlemden sonra oluşacak nekroz, yara iyileşmesi sonucu oluşacak nedbe sayesinde tonsil sıkılaşıp küçülür. İkinci teknik ise değişik enstrümanlarla tonsilin orofarinks lümenin tıkayan kısmı çıkarılması ve bir kısmının bırakılmasıdır. İntrakapsüler tonsillektomi, daha az ağrılı ve ekstrakapsüler tonsillektomiye göre gecikmiş kanama ile daha az komplikedir. Bu tip tekniğin uygulamasında en sık koblatör, mikrodebrider, elektrokoterler 7

10 Tonsillofarenjit uygulanmaktadır. İntrakapsüler teknikler tonsil kapsülüne travma yaratmadığından bu teknikte yapılan işlemler, tonsil kapsülünün dışında yoğunlaşmış vasküler ve nöral yapılara zarar vermediğinden kanama ve ağrı açısından önemli bir fayda sağlar (1). Bununla birlikte tonsil dokusunun kalması nedeniyle tonsilin tekrar büyümesi veya sık tonsillit gibi nedenlerle ilerleyen yıllarda olguların tekrar tonsillektomi gereksinimi olabilir. Bu yüzden bu tekniklerin kullanılmasına karar verilmesi durumunda ailelerle olası bu durumlar mutlaka paylaşılarak bilgilendirmeler yapılmalıdır. Yapılan çalışmalarda tekrar tonsillektomi gereksinimi %1-16 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (8,9,10,11). Yapılan çalışmalarda intrakapsüler tekniklerde, normal diyete dönüş süresinin ortalama 2,25 gün daha erken olduğu ve ağrı kesici kullanımını gerektiren gün sayısının ortalama 2,5 gün az olduğu görülmüştür (10). Kaynaklar ve Okuma Önerileri 1. Isaacson G. Pediatric tonsillectomy: an evidence-based approach. Otolaryngol Clin North Am Oct;47(5): doi: /j.otc Epub 2014 Aug Rajgor AD, Hakim NA, Ali S, Darr A. Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Group A Beta-Haemolytic Streptococcal Infection: An Indication for Tonsillectomy? A Review of the Literature. Int J Otolaryngol Feb 21;2018: doi: /2018/ ecollection Greig SR. Current perspectives on the role of tonsillectomy.j Paediatr Child Health Nov;53(11): doi: / jpc Lee HS, Yoon HY, Jin HJ, Hwang SH. The safety and efficacy of powered intracapsular tonsillectomy in children: A meta-analysis. Laryngoscope Mar;128(3): doi: / lary Epub 2017 Oct J.Woloszko and C.Gilbride,Coblation Technology:Plasma Meditation Ablation for Otolaryngology Applications,Rep.Arthro Care Corp.,Sunnyvale(2001),pp O Leray S, Vorrath J. Postoperative bleeding after diathermy and dissection tonsillectomy. Laryngoscope. 2005; 115: O Leray S, Vorrath J. Posoperative bleeding after diathermy and dissection tonsillectomy. Laryngoscope. 2005; 115: Karatzias GT, Lachanas VA, Papouliakos SM, Sandris VG. Tonsillectomy using the thermal welding system. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2005;67(4): Epub 2005 Oct Celenk F, Bayazit YA, Yilmaz M, et al. Tonsillar regrowth following partial tonsillectomy with radiofrequency. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72: Baik G, Brietzke SE. Comparison of Pediatric Intracapsular Tonsillectomy and Extracapsular Tonsillectomy: A Cost and Utility Decision Analysis. Otolaryngol Head Neck Surg Feb 1: doi: / Acevedo, J. L., Shah, R. K., & Brietzke, S. E. (2012). Systematic review of complications of tonsillotomy versus tonsillectomy. Otolaryngology--Head and Neck Surgery, 146(6), Tasher D, Somekh E, Dalal I: PFAPA syndrome: new clinical aspects disclosed. Arch Dis Child 91(12): ,

11

12 BİL-ROTA A