Çocukluk Çağı Uykuda Solunum Bozuklukları: Medikal Tedavi ve Non-invazif Mekanik Ventilasyon Tedavisi

Transkript

1 Çocukluk Çağı Uykuda Solunum Bozuklukları: Medikal Tedavi ve Non-invazif Mekanik Ventilasyon Tedavisi Dr. Aylin Özsancak Uğurlu Baskent Üniversitesi Göğüs Hst ve Tbc AD, İstanbul

2 Çocukluk Çağı Uykuda Solunum Bozuklukları Tedavi seçimi: Hastalığın etyolojisi Hastalığın ağırlığı Eşlik eden nörolojik veya fonksiyonel anormalliklerin varlığı Hastalığın doğal seyri Mevcut tedavi seçenekleri

3 Çocukluk Çağı Uykuda Solunum Bozukluklarının Tedavisi Cerrahi Adenotonsillektomi

4 Adenotonsillektomi Etkinliği Metaanaliz <20 yaş, 23 çalışma, toplam 1079 çocuk, ort. yaş: 6.5 Kür (AHI<1/st): %59.8 Ort. AHI: preop:18.6/st postop:4.9/st Çok merkezli, retrospektif 579 çocuk, ort. yaş: 6.9 Genetik ve NM hastalıklardışlanmış. Kür (AHI<1/st): %27.2 Ort. AHI: preop:18.2/st postop:4.1/st Friedman ve ark, Otolaryngol Head Neck Surg 2009 Bhattacharjee ve ark, AJRCCM 2009

5 Adenotonsillektominin Etkinligi Friedman et al, Otolaryngol Head Neck Surg 2009

6 Çocukluk Çağı Uykuda Solunum Bozukluklarının Tedavisi Cerrahi Adenotonsillektomi Septoplasti Turbinektomi Maksiller ekspansiyon Mandibular distraksiyon Dil reduksiyonu / ilerletilmesi Lingual tonsilin çıkartılması Trakeotomi Bariyatrik cerrahi

7 Çocukluk Çağı Uykuda Solunum Bozukluklarının Tedavisi Cerrahi Medikal Topikal intranazal steroidler Lökotrien reseptör antagonistleri

8 Penn State Çocuk Kohort Çalışması Yaklaşık 7300 ilkokul öğrencisi/5 yıl - Anket Toplam 700 öğrenci - PSG Primer Horlama (Horlama+AHI<1) Hafif USB (1<AHI<5) Orta USB (AHI>5) Prevalans % 15.5 % 25 %1.2 Risk faktörleri Bel çevresi Yaş Servikal adenopati Azınlık Bel çevresi Nazal anormallikler (kronik sinüzit/rinit, turbinate hipertrofisi, burun akıntısı vs) Azınlık Bel çevresi Uzamış yumuşak damak Bixler ve ark, Sleep Med Clin 2009

9 Birleşik Havayolları 1. Önceden alınmış viral veya diğer infeksiyöz ajanlar havayolu boyunca olan dokuların özelliklerini modifiye eder. 2. Uzak inflamatuar süreç, üst hava yollarında gelişir ve immün dokunun OSA kapsamında proliferasyonunu teşvik eder. Gozal D, Pediatr Pulmonol 2010

10 Birleşik Havayolları Arens ve ark, Pediatr Pulmonol 2010

11 Gozal ve ark, Pediatr Research 2009 Goldbart ve ark, Chest 2006

12 Topikal Nazal Steroidler İlaç Süre Pre-AHI Post-AHI Fluticasone 6 hafta Budesonide 4 hafta Budesonide 6 hafta Brouilette ve ark, J Pediatr 2001 Alexopoulos ve ark, Pediatr Pulmonol 2004 Kheirandish-Gozal ve ark, Pediatrics 2008

13 Oral LT Reseptör Antagonistleri- Montelukast 24 hafif USB (+) çocuk, 16 kontrol 16 hafta open-label, günlük montelukast Tedavi ile: Adenoid/nazofarinks oranı: Obstrüktif AHI: 3 2/st Solunumsal arousal indeksi: /st Tepe P ET-CO2 : Goldbart ve ark, AJRCCM 2005

14 Nazal Steroid + Oral LT-Reseptör Antagonisti Adenotonsillektomi sonrasında reziduel hafif USB (+) 22 çocuk, 14 kontrol 12 hafta nazal budesonide+ montelukast Tedavi ile: Obstrüktif AHI: /st Solunumsal arousal indeksi: 4.6 Min SatO2: %87.3 % /st Kheirandish ve ark, Pediatrics 2006

15 Antiinflamatuar Tedavi Endikasyonları: Hafif USB Adenotonsillektomi öncesi (cerrahiye katkısı?) Adenotonsillektomi sonrası reziduel USB Uygun doz ve süre? Montelukast: <6 yaş-4 mg/gün, >6 yaş-5 mg/gün Nazal budesonide: ilk hafta 2/gün, sonrasında 1/gün. İlaçların kombinasyonu?

16 Çocukluk Çağı Uykuda Solunum Bozukluklarının Tedavisi Cerrahi Medikal Mekanik Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı- CPAP Bilevel Pozitif Havayolu Basıncı- BiPAP Nazal hava verme- TNI Ağız içi aygıtlar: Mandibular ilerletici splint, vs

17 Pozitif Havayolu Basıncı (PAP) Donnelly ve ark, Radiology 2003

18 CPAP ve Dilator Kas Aktivitesi Katz ve ark, AJRCCM 2004

19 CPAP Etkinligi , <15 yaş, 413 PSG %42.4- adenotonsillektomi %19.4- nazal CPAP (konjenital sendrom/ malformasyon daha sık) Ort. 15 ay, ort basınç:7.9 cmh2o ile çocukların %90 ında bulguların ortadan kalkması RDI: 27.3/st 2.6/st Waters ve ark, AJRCCM 1995

20 PAP Endikasyonları 1. Adenotonsillektominin indikasyonunun olmadığı veya kontraendike olduğunda 2. Adenotonsillektominin, semptomların tamamen ortadan kalkmasını sağlayamadığı komplike vakalarda 3. Ağır USB hastalarında cerrahi öncesi Genellikle: AHI>5/st olan hastalarda önerilir.

21 Başarılı PAP Tedavisi 1. Maskeyle ilk tanışma esnasında tehditkar olmayan ve rahat bir tutum 2. Uygun, kişiye özel ara bağlantılar(maske) 3. Pozitif basıncı uygulamadan önce maske ve kafa bandına toleransı sağlamak 4. Ailelere pozitif desteğe dayalı basarılı davranış modifikasyonu programı icin yardım 5. Çok yüksek/ düşük PAP ından kaçınmak 6. Isıtıcılı nemlendiriciyi tedavinin başından itibaren kullanmak 7. PAP titrasyonu için protokol belirlemek

22

23 PAP Tedaviye Uyum Toplamda çocukların %73- CPAP kullanımı > 3st/gece Castorena-Maldonado ve ark, Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008

24 Cihaz ve Maske Seçimi CPAP BiPAP: Hipoventilasyon Auto-PAP? CPAP/BiPAP titrasyonu: AASM 2008 Uzlaşı Raporu <12 yaş: CPAP: 4-15 cm H2O IPAP: 8-20 cmh2o

25

26

27 PAP Komplikasyonları Ciltte kızarıklık Konjunktivit Göz iritasyonu Konjesyon Burun akıntısı Maksiller büyüme bozukluğu

28 Nazal Hava Verme Tedavisi (TNI) McGinley ve ark, Pediatrics 2009

29 Sonuç-I Çocukluk çağı USB de, komplike olmayan hastalarda ilk tercih A&T olmakla birlikte, Cerrahiye cevabı yetersiz olan, preop veya hafif derecede USB olan hastalarda anti-inflamatuar tedavi, Cerrahi endikasyonu olmayan/ kontraendikasyonu olan,preop veya cerrahi sonrasında orta-ağır derecede USB olan hastalarda noninvazıf ventilasyon ile PAP tedavisi düşünülmelidir

30 Sonuç-II Anti-inflamatuar tedavinin (nazal steroid ve /veya lökotrien antagonisti) optimal dozu ve süresi konusunda araştırmalar sürmektedir. PAP tedavisinin etkinliği iyi olmakla birlikte, tedaviye uyumda sorun gözlenmektedir. Yüze düzgün oturan maske ve hastanın yaşına uygun davranışsal eğitim başari için gereklidir.

31 Uyuyakalmadığınız için teşekkürler!