Klozapin Kullanımına Bağlı Oluşan Enurezis Nokturna ve Tedavi Seçenekleri: Türk Toplumundan Bir Olgu Örneği Nergis Lapsekili, K.

Transkript

1 YIL:5 SAYI: Bilişsel Teori Bağlamında Obsesif Kompulsif Bozuklukta (Okb) Otojen Ve Reaktif Model Neslihan Güney ŞİMŞEK, Abdülkadir TABO, K.Fatih YAVUZ, Erhan KURT Klozapin Kullanımına Bağlı Oluşan Enurezis Nokturna ve Tedavi Seçenekleri: Türk Toplumundan Bir Olgu Örneği Nergis Lapsekili, K.Fatih YAVUZ Davranışsal Bağımlılık Olarak Kontrol Edilemeyen Satın Alma Davranışı Dr. Evrim Özkorumak, Dr. Ahmet Tiryaki İki Uçlu Bozukluk-III Diye Bir Klinik Durum Var mı? Ahmet Ünal, Haluk A. Savaş Bir Yorum Kişilik Bozukluklarında Semptomatolojik ve Sendromal Devamlılık: Bir Psiko-periyodik Cetvel Oluşturabilir miyiz? Dr. M. Emin Ceylan Retinitis Pigmentosa ile Şizofreni Birlikteliği: Bir Olgu Sunumu Neslihan Güney ŞİMŞEK, K.Fatih YAVUZ, Mehtap Arslan DELİCE, Erhan KURT

2 YIL:5 SAYI: içindekiler Bilişsel Teori Bağlamında Obsesif Kompulsif Bozuklukta (Okb) Otojen Ve Reaktif Model Autogenous and Reactive Model of Obsessive Compulsive Disorder in Terms of Cognitive Theory Neslihan Güney ŞİMŞEK, Abdülkadir TABO, K.Fatih YAVUZ, Erhan KURT Klozapin Kullanımına Bağlı Oluşan Enurezis Nokturna ve Tedavi Seçenekleri: Türk Toplumundan Bir Olgu Örneği Clozapine-Associated Enuresis Nocturna and Treatment Options: A Case from Turkish Population Nergis Lapsekili, K.Fatih YAVUZ Davranışsal Bağımlılık Olarak Kontrol Edilemeyen Satın Alma Davranışı Uncontrolled Buying Behaviour as a Behavioral Addiction Dr. Evrim Özkorumak, Dr. Ahmet Tiryaki İki Uçlu Bozukluk-III Diye Bir Klinik Durum Var mı? Is There a Clinical Status Named Bipolar Disorder-III? Ahmet Ünal, Haluk A. Savaş Bir Yorum Kişilik Bozukluklarında Semptomatolojik ve Sendromal Devamlılık: Bir Psiko-periyodik Cetvel Oluşturabilir miyiz? Dr. M. Emin Ceylan Retinitis Pigmentosa ile Şizofreni Birlikteliği: Bir Olgu Sunumu Neslihan Güney ŞİMŞEK, K.Fatih YAVUZ, Mehtap Arslan DELİCE, Erhan KURT

3 Bilişsel Teori Bağlamında Obsesif Kompulsif Bozuklukta Otojen Ve Reaktif Model Autogenous and Reactive Model of Obsessive Compulsive Disorder in Terms of Cognitive Theory Neslihan Güney ŞİMŞEK*, Abdülkadir TABO**, K.Fatih YAVUZ**, Erhan KURT** ÖZET Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) heterojen doğaya sahip bir bozukluktur ve belirti yapısına dayanan çeşitli alt gruplandırma çalışmaları yapılmasına rağmen OKB nin gelişimi, sürdürülmesi ve tedavisinde kullanılan mekanizmalar yeterince aydınlatılamamıştır. Obsesyonların gelişimi ve sürdürülmesinde etkili bilişsel mekanizmaların bozukluğun klinik görünümü, fenotipik özellikleri ve tedaviye yanıtında etkili olduğu öne sürülmüştür. Bu modele göre obsesyonlar otojen ve reaktif olarak iki alt grup olarak tanımlanmıştır. Otojen ve reaktif obsesyon ayırımı, bilişsel açıdan farklı bir gelişim dizgesine sahip olmaları, farklı uyaranlarla tetiklenmeleri, farklı içeriklere sahip olmaları, farklı nötralizasyon ve kontrol stratejileri ile ilişkili olmaları açısından homojen bir alt tiplendirme fırsatı sunmaktadır. Keywords: Autogenous obsessions, Reactive obsessions, Subtypes of obsessions Anahtar kelimeler: Otojen obsesyon, Reaktif obsesyon, obsesyon alt-tip ABSTRACT Obsessive-Compulsive (OCD) disorder is an illness that has a heterogeneous nature and although there are various sub-grouping studies based on its symptom structure; the development, maintenance and mechanisms used in the treatment have not been sufficiently elucidated. The cognitive mechanisms effective in development and maintenance of obsessions have been suggested to be effective in clinical view and phenotypic characteristics of OCD and response to the treatment. According to this model autogenous and reactive obsessions are defined as the two sub-groups. Autogenous and reactive obsession differentiation gives an opportunity for a homogenous sub-type definition on the basis of the differences in their cognitive developing process, triggering stimuli, thought content, neutralizing or control strategies. This classification also may benefit in terms of determining the response to the treatment and providing the prediction of cognitive therapy and pharmacological treatment. Giriş Ruhsal bozuklukların tanı kategorileri ile tarif edilmesi, psikiyatride ortak bir dilin kullanılmasına olanak sağlamış ve bir standardizasyon oluşturulmaya çalışılmıştır(tucker 1998). Sınıflandırma sayesinde psikiyatride sınırları belirsiz klinik tablolar yerine daha iyi tanımlanmış bozukluklar bulunduğu gösterilmek istenmiştir. Her bozukluk grubunun belli *Uzm.Dr, Beşiktaş Sait Çiftçi Devlet Hastanesi **Uzm.Dr, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ***Doç.Dr, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1 RCHP 5:

4 Bilişsel Teori Bağlamında Obsesif Kompulsif Bozuklukta Otojen Ve Reaktif Model tedavi yöntemleri ile eşleştirilmesiyle de ölçüt-tanı-tedavi paketi şeklinde karşılaşılan sorunların çözüldüğü izlenimi veren bir tablo ortaya çıkarılmaya çalışılmıştır (Yöney 2001). Psikiyatride heterojen kabul edilen bozuklukların homojen alt tiplere ayrılması hastalığın tanısını, gidişini ve altta yatan psikopatolojik etmenleri tanımlayabilmenin yanı sıra başarılı bir tedavi düzenini oluşturabilmek için de yararlı olabilir. Alt kategorilerdeki özgüllüğün arttırılmasındaki bir diğer amaç da tanıyı daha güvenilir kılmak olabilir (Zuckerman 1999). Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) etiyoloji, belirti yapısı, klinik ve tedaviye yanıt gibi özellikler açısından oldukça heterojen doğaya sahip bir klinik tablodur (Lochner 2003). Bu nedenle günümüzde bozukluğun çeşitli özelliklerinin gruplaştığı daha homojen özelliklere sahip alt tiplerini tanımlamaya yönelik çalışmalarda gözle görülür bir artış bulunmaktadır. OKB hastalarının homojen alt tiplerinin belirlenmesi bu hastalardaki psikopatolojik mekanizmaları anlamak, tedaviye verilen cevaplar arasındaki farkları anlayabilmek ve yeni tedavi yöntemleri geliştirmek açısından önem arzedebilir (Beşiroğlu. 2007). OKB alt tipleri semptomatoloji, nörobiyoloji, ailesel ilişkiler ve tedaviye yanıtla yakından ilişkilidir. OKB nin fenotiplerini belirlemek, genetik yatkınlığı saptamak ve belirti boyutları kullanılarak fenotiple genetik bağlantı ilişkisini saptamak açısından yararlı bir yaklaşımdır; ancak OKB heterojenitesi gen lokasyon tekniğini zorlaştıran etmen olarak karşımıza çıkmaktadır (Lochner 2003). OKB nin alt tiplerini belirlemek için çeşitli yaklaşımlar bulunmaktadır. Bu yaklaşımlar hastalık başlangıç yaşı, aile öyküsü, fenomenoloji, içgörü derecesi, tedaviye cevap ve diğer psikiyatrik ve nörolojik hastalıklarla beraber bulunma gibi özelliklere dayanmaktadır. Bu kriterlere göre belirlenmiş birçok alt tipten bahseden çalışma mevcuttur. Örneğin bir çalışmada OKB ve erkek cinsiyet ile yıkıcı davranış bozukluğu ve Tourette sendromu beraberliği yüksek oranda saptanırken; aile yüklülüğü olan OKB hastalarında zayıf içgörü, çok sayıda ve çok şiddetli obsesyon ve kompulsyonlar gözlenmektedir. Yine bu araştırmada erken başlangıç yaşı ile spesifik obsesyonlar (dini, agresif, cinsel) ve kompulsyonlar (kontrol, biriktirme) ilişkili bulunmuştur (Baer 1994). Alt tiplere ayırma çalışmaları arasında en sıklıkla kullanılan uygulamalardan biri belirti yapısına dayanan ayırımdır. Belirti yapısı ile ilgili alt tiplendirme çalışmaları başlangıçta yalnızca kompulsyonlara dayanarak yapılmıştır. Daha sonra çeşitli çalışmalarda OKB belirtilerini gruplara ayırmak için faktör analiz çalışmaları yapılmıştır. Yale Brown Obsesyon Kompulsyon Ölçeği belirti listesi ile elde edilen veriler üzerinde faktör analizinin yapıldığı bir çalışmada simetri/ biriktirme, bulaşma/ temizleme ve saf obsesyonlar alt tipler olarak tanımlanmıştır (Baer 1994). Diğer bir çalışmada obsesyonlar ve kontrol etme, simetri ve düzenleme, temizlik ve yıkama, biriktirme faktörleri elde edilmiştir (Leckman 1997). Calamari ve arkadaşları benzer desendeki bir çalışmada zarar verme, biriktirme, bulaşma, kesinlik ve obsesyonel düşünce olarak 5 farklı alp tip tanımlamışlardır (Calamari 1999). Otojen ve Reaktif Obsesyonlar Lee (2005a) bilişsel teori bağlamında obsesyonların otojen ve reaktif obsesyonlar olarak iki farklı gruba ayrılabileceğini önermiştir. Otojen obsesyonlar daha tekrarlayıcı, kişiyi daha fazla rahatsız edici, hakkında daha az konuşulmak istenen ve zihinde belirmesi için daha az uyarana ihtiyaç duyan obsesyonlardır. Saldırganlık, dini ve cinsel temalı obsesyonlar bu gruba girmektedir. Reaktif obsesyonlar ise daha fazla bir dış uyaran tarafından tetiklenme eğiliminde, kişinin daha az saçma bulduğu, daha az saklama gereği duyduğu, diğerlerine oranla daha az rahatsızlık uyandıran 2 RCHP 5:

5 Bilişsel Teori Bağlamında Obsesif Kompulsif Bozuklukta Otojen Ve Reaktif Model obsesyonlardır. Kirlenme, kuşku, simetri, biriktirme obsesyonları bu grupta yer alırlar. (Tablo1) Tablo.1.Otojen ve Reaktif Obsesyonların Karşılaştırılması(9) Otojen Obsesyon Reaktif Obsesyon Algılanan tehdit Düşüncenin kendisi Dış uyaranlar Uyaranın niteliği Belirsiz/Sembolik Açık/belirgin Bilişsel değerlendirme odağı Düşüncelerin varlığı ve içeriği Uyarıcı negatif sonuç Nötralizasyonun amacı Düşüncenin kendisini n Korkulan sonuçların ötiralize etme/ olma olasılığını uzaklaştırma azaltma Düşünce formu (biçimi) İmpulslar/dürtüler/imajlar Şüpheler/endişe/her şeyin belirli kesin bir durumda olma ihtiyacı Yaygın temalar Cinsel /dine karşı/agresif/ Kirlenme/hatalar/ka dehşet verici zalar/ düzen ve simetri Algılanmış kabul edilemezlik Yüksek Düşük Lee (2003) otojen ve reaktif obsesyon alt tipleri arasındaki bilişsel değerlendirme ve kontrol stratejileri arasındaki farkları klinik örneklemlerle saptadıkları çalışmada hastaların birincil obsesyonlarına karşılık verdikleri duygusal tepkiler, bilişsel değerlendirme ve kontrol stratejileri otojen ve reaktif alt tipleri arasında karşılaştırılmış ve çalışmanın sonucunda otojen obsesyonların daha çok suçluluk duygularına yol açtığı ve reaktif obsesyona göre düşüncenin kendisinin oldukça tehlikeli olarak algılandığı saptanmıştır. Otojen obsesyonu olan katılımcıların bu obsesif düşünceleri yok etme (bastırma) konusuna daha çok önem verdikleri ve daha çok düşünce kontrol stratejileri kullandıkları ve öncelikli olarak dikkati düşüncelerden uzaklaştırmayı hedefledikleri tespit edilmiştir. Bu nedenle otojen obsesyonlara dışarıdan fark edilmesi zor olan zihinsel ritüeller (nötralizasyon) ya da kaçınma davranışları eşlik etmektedir. Buna karşılık birincil reaktif obsesyonu olan hastalarda obsesyonun daha çok endişeye yol açtığı, daha çok bu obsesif düşüncelerin gerçekleşmesine dair endişelerin olduğu ve bunun yanında bu olası tehlikeyi önlemek için daha çok sorumluluk hissine sahip oldukları, açık ritüellerin gözlendiği (örneğin kontrol, yıkama), bu ritüellerin düşüncelerle ilgili olumsuz durumu düzeltmeye ya da düşüncenin gerçekliğini kontrole yönelik olarak yapıldığı saptanmıştır. Bu doğrultuda otojen obsesyonların klasik davranışçı tedavilere (maruz bırakma, tepkiye engel olma) iyi yanıt vermediği, bilişsel tedavilere daha iyi yanıt verebileceği düşünülmektedir. Sonuç olarak obsesyonların önerilen bu iki alt tipinde algılanan tehdit odağı, bireyin bu düşüncelere nasıl karşılık verdiğine (değerlendirme ve nötralizasyon stratejileri açısından) göre farklılık göstermektedir (Lee 2003). Lee (2005b) hipotezine göre reaktif obsesyon endişe (worry) ile otojen obsesyon arasında bir yerde bulunmaktadır. Endişeye nazaran otojen obsesyon daha kabul edilemez ve olması daha az muhtemel olarak tanımlanmış, daha çok impuls, dürtü ve imaj şeklini almaya daha yatkınken buna karşılık endişeler daha çok şüphe, kaygı düşünce biçimini almaya meyilli olarak saptanmıştır. Endişenin farkındalık düzeyi daha yüksek, düşünce tetikleyicileri ise tanımlanabilir olarak belirlenmiş ve otojen içerikten daha uzun sürdüğü yargısına varılmıştır. (Şekil.1) Otojen obsesyon Reaktif obsesyon------endişe Bizar,ego-distonik Düşünce içeriği Realistik, olması muhtemel İmpüls,dürtü,imaj Düşünce formu Şüphe,kaygı,endişe,düşünce Daha az tariflenebilir Düşünce tetikleyicisi Daha iyi tariflenebilir Şekil.1. Otojen-reaktif obsesyonlar ve endişe arasındaki fenomenolojik farklar (11) Taylor (2006) OKB hastaları ile obsesif düşünce ilişkili inançlar (düşünceyi önemseme, abartılı sorumluluk/tehdit algısı, mükemmeliyetçilik/kesinlik gibi alanlarda)üzerinde yaptıkları çalışmada diğer anksiyete bozuklukları hastalarından daha fazla skor elde etmişlerdir. Yine bu araştırmada obsesif inanış envanteri toplam puanları ve alt ölçeklerinden OKB hastalarının normallere göre önemli düzeyde yüksek puanlar aldıkları görülmüştür. Bununla beraber toplam puanlar ve alt ölçekler dikkate alındığında en yüksek etki büyüklüğünün mükemmelliyetçilik/kesinlik alt 3 RCHP 5:

6 Bilişsel Teori Bağlamında Obsesif Kompulsif Bozuklukta Otojen Ve Reaktif Model ölçeğinde ortaya çıktığı görülmüşür. Mükemmeliyetçilikle ilgili endişeler ve uğraşların yanı sıra belirsizliğe karşı tahammül edememe eğilimi OKB de belirti şiddetindeki artışla en ilişkili bilişsel inanış grubu olduğu anlaşılmıştır. Sonuçların önceki yapılan çalışmalarla benzerlik göstermesi OKB de mükemmeliyetçilik ve kesinlik arayışının önemini bir kez daha vurgulamaktadır. Belloch (2006) klinik OKB hastalarındaki işlevsel olmayan inançlar ile ilgili yaptıkları çalışmada, otojen ve reaktif grubun OKB ile ilişkili inançlarını incelemişler, sonuç olarak otojen içeriklerin disfonksiyonel inanışlarla oldukça güçlü bir ilişki sürdürdüğünü tespit etmişlerdir. Bu sonuç paralelinde otojen grubun yüksek skorlarının; "sorumluluk", "düşüncelerin önemi", "düşünceleri kontrol etmenin önemi" ve "zararın gözde büyütülmesi" ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Salkovskis (1985;1989) OKB nin gelişim ve sürekliliğinde sorumluluk değerlendirmelerinin rolünü vurgulamıştır. Bu yaklaşım deneysel (Lopatka ve Rachman 1995) ve psikometrik çalışmalarla (Foa 2002; Salkovskis 2000) hem OKB hem de OKB olmayan deneklerle ampirik olarak desteklenmiştir. Otojen obsesyonlar OKB li bireylerde nahoş, kabul edilemez olmaları ve suçluluk duyguları uyandırmaları nedeniyle istenmeyen düşünceleri bilinçli olarak bastırma eğilimine ve sonuçta otojen obsesyonların pekişmesine yol açmakta; buna karşılık reaktif grupta istenmeyen düşünceler sonucu ortaya çıkan aşırı kaygı ve endişeyi azaltmak için başvurulan davranışlar (kompulsyonlar) ise reaktif obsesyonların pekişmesine neden olmaktadır. Ayrıca otojen obsesyonlara ikincil olarak bireyler düşünceleri bastırmaya ve zihinden uzaklaştırmaya büyük önem verdiklerinden, dikkatlerini düşüncelerden başka yöne çevirerek (düşünceyi dondurma, dikkati dağıtma, dua okuma gibi örtük veya zihinsel kompulsyonlar gibi) kaçınmayla ilişkili kontrol stratejilerini kullanırlar. Reaktif obsesyonlara sahip bireyler ise odaklanılan düşüncenin gerçekleşmesini önleme, doğruluk ve akla uygunluğunu kontrol etme veya düşüncelerle ilişkili durumları düzeltmeye odaklanarak (törensel davranışlar, yıkama gibi açık kompulsyonlar gibi) yüzleştirme-karşı koyma kontrol stratejilerini geliştirirler (Lee 2003). Lee ve arkadaşları, otojen obsesyonlara (saldırganlık ve cinsel obsesyonlar) sahip bazı hastaların -mevcut obsesyonları birinci derece akrabaları ile ilişkili olduğundan- obsesif düşünce içeriğini yakınları ile paylaşamadıklarını saptamışlardır (Lee 2005a). Bu kişiler düşünceleriyle baş edebilmek için sıklıkla ortamdan kaçınma veya düşüncelerini bilinçli olarak bastırma eğilimindedirler (Beşiroğlu 2004). Belloch (2006) otojen ve reaktif grup arasında kontrol stratejilerinin olası farklarını değerlendirmişlerdir. Otojen grup hastalarda düşünce kontrol anketinde ve sosyal kontrol alt ölçeğinde düşük puan saptanmıştır. Otojen grubun bu özelliği, düşünce içeriğinin kabul edilemez, utanç verici olması, günah ve ayıp şeklinde algılanması nedeniyle diğer bireylerle paylaşılamaması şeklinde açıklanabilir. Reaktif grupta ise kişiyi rahatsız eden, istenmeyen düşünceyi yeniden analiz etme, yeniden yorumlama olarak tanımlanan yeniden değerlendirme alt ölçeği skorları otojen gruba göre daha yüksek olarak saptanmıştır. Lee (2005c) otojen obsesyonu olanların büyüsel düşünce ve olağan olmayan algılar gibi şizotipal kişilik özellikleri ile çok güçlü bir ilişki içinde olduğunu öne sürmüşlerdir. Buna göre otojen obsesyonu olan bireyler reaktif obsesyonu olanlara göre şizotipal düşünceye benzerlik gösteren ve obsesyonel düşünce içeriğini ortaya çıkaran anormal düşünce/algılar ile çok güçlü bir ilişki gösterirler. Tartışma Heterojen doğaya sahip bir bozukluk olması nedeniyle araştırmacıların çoğu 4 RCHP 5:

7 Bilişsel Teori Bağlamında Obsesif Kompulsif Bozuklukta Otojen Ve Reaktif Model OKB belirtilerinın örtük yapısını tanımlamak için küme analizi yada faktör analizi yoluyla hastaları belirti temelli alt tiplere ayırmayı hedeflemişlerdir. Bununla birlikte bu alt tiplere ayırma yaklaşımında sınırlılıklar olduğu söylenebilir: OKB belirtilerinin gerçek yapısı hakkında henüz görüş birliği sağlanamaması, farklı faktör yapılarının öne sürülmesi, bazı alt gruplandırma sistemlerinde açık ritüeller (kompulsyonlar) alt tip olarak sınıflandırılırken saf obsesyonlara yer verilmemesi, yine alt tiplendirmelerin belirti ölçümlerine dayanması bu sınırlılıklardan bazılarıdır. Kavramsal bir model olmadan kısıtlı ölçme araçlarıyla OKB nin değerlendirilmesi örtük belirtilerin (mental intrüzyon) görülmesini engelleyebilmektedir (Lee 2007). Örneğin Maudsley obsesif kompulsif envanteri nde reaktif kompulsyonlar iyi temsil edilirken otojen içeriğin zayıf temsil edildiği gözlenmektedir. Bunun yanında Padua envanteri ise hem davranışsal belirtileri hem düşünce boyutunu ölçtüğü için otojen içerikle daha fazla ilişkili bulunmuştur. Bir diğer örnek kuşku obsesyonunun Y-BOCS belirti listesinde bulunmamasıdır. Bu verilerden hareketle OKB belirtilerini değerlendirme konusunda ölçeklerin güvenilir sonuçlar vermediği söylenebilir. Bu açık belirtiler üzerinden yapılan sınıflandırmadan farklı olarak Lee ve arkadaşları (2005a) obsesyonları; düşünce tetikleyicileri, düşünce karakteristikleri, tehdit odağı,bilişsel değerlendirme ve kompulsif davranışlar arasındaki ilişkiye göre sistematik biçimde ayırmaya çalışmışlardır. Otojen obsesyonlar daha tekrarlayıcı, daha fazla rahatsız edici, kişinin kendisinde bulunmasından daha fazla rahatsızlık duyabileceği, hakkında daha az konuşulmak istenen ve zihinde belirmesi için daha az uyarana ihtiyaç duyan obsesyonlardır. Saldırganlık, dini ve cinsel temalı obsesyonlar bu gruba girmektedir. Reaktif obsesyonlar ise daha fazla bir dış uyaran tarafından tetiklenme eğiliminde, kişinin daha az saçma bulduğu, daha az saklama gereği duyduğu, diğerlerine oranla daha az rahatsızlık uyandıran obsesyonlardır. Kirlenme, kuşku, simetri, biriktirme obsesyonları bu grupta yer alırlar. Yine aynı çalışmada otojen obsesyonlara dışarıdan fark edilmesi zor olan zihinsel ritüeller ya da kaçınma davranışlarının eşlik ettiği, reaktif obsesyonlara ise dışarıdan gözlenebilir kompulsyonların eşlik ettiği saptanmıştır. Belloch (2006) yaptıkları çalışmada yine benzer şekilde reaktif grubun kompulsyon skalasında açık davranışsal özellikler (yıkama, kontrol etme v.b.) daha belirgin saptanmıştır. Bu bulgu otojen reaktif ayırımındaki bilişsel dizgenin davranışsal sonuçlarını göstermesi açısından önemlidir. Bu bilgiler, her iki durumda farklı bilişsel davranışçı yaklaşımların sergilenmesi gerektiğini, örneğin otojen obsesyonlarda bilişsel müdahalelerin, reaktif obsesyonlarda ise klasik davranışçı tedavi olan karşılaştırma ve yanıt engellemenin daha merkezi bir şekilde uygulanabileceğini ortaya koymaktadır. Belloch (2007) tarafından yapılan çalışmada reaktif grubun obsesif-kompulsif belirtilerle daha fazla ilişkili olduğu bulunmuştur. Yine benzer sonuç Lee (2005c) yaptıkları çalışmada da saptanmıştır. Bu çalışmaların ışığında OKB belirtilerini kaydetmek için kullanılan ölçeklerin ve değerlendirme enstrümanlarının yeterli olmadığını söyleyebiliriz. Klinik olarak saf obsesyon olarak adlandırılan olguların var olan anksiyetelerini gidermek amacıyla zihinsel kompulsyon ve nötralizasyon gibi dışarıdan gözlenmeyen kompulsyonlara sahip olabileceğini, klinisyenlerin bu tür kompulsyonları daha ayrıntılı değerlendirmesi gerekmektedir. Otojen obsesyonlar daha çok hoşnutsuzluk ve suçluluk duygularına yol açarken, reaktif obsesyonlar daha çok kaygı ve endişe uyandırmaktadır (Lee 2003). Otojen obsesyona sahip hastalar obsesyon içeriklerinin (örn. dini, cinsellik ve saldırganlık) kabul edilemez ve utanılan 5 RCHP 5:

8 Bilişsel Teori Bağlamında Obsesif Kompulsif Bozuklukta Otojen Ve Reaktif Model olması, günah işleme kaygısı taşıması nedeniyle daha fazla suçluluk hissedebilirler. Otojen obsesyonlara sahip hastalar zihne zorla giren bu düşünceleri, reaktif obsesyonları olan hastalara göre daha fazla bilinçli olarak bastırma eğilimindedirler. Düşünceleri bilinçli bastırma çabası ise paradoksal olarak otojen obsesyonların daha da artmasına neden olmaktadır (Belloch 2007). Bunun yanında istenmeyen düşünceleri bilinçli olarak bastırma eğilimi ile olumsuz duygudurum arasında anlamlı ilişki bulunmaktadır. Beşiroğlu (2007b) yaptıkları bir araştırmada otojen grupta tedavi sonrası obsesyon şiddetinde azalma eğilimiyle depresyon şiddeti ve istenmeyen düşünceleri bastırma eğilimindeki azalma düzeyi arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Bu yorumu destekleyecek bir çalışmada, Millet (2004) siklotimik ve epizodik özellikleri olan OKB hastalarının dini, saldırganlık ve cinsel obsesyonlara daha fazla sahip olma eğiliminde olduklarını bulmuş ve bu hastalarda depresif atakların aslında OKB yi tetikleyebileceğini öne sürmüştür. Reaktif grup içeriği ise otojen gruba göre daha az negatif duygusal reaksiyonlarla ilişkili, daha az nahoş ve daha az suçluluk uyandırmaktadır fakat reaktif grupta hasta negatif olasılıkların gerçekleşmesi ile ilgili endişe yaşamaktadır. Burada da düşüncenin kendisi değil atfettiği sonucun olma olasılığı, korkulan negatif sonucun gerçekleşmesiyle ilgili üzüntü ve endişe yaşandığı ifade edilmektedir (Lee 2003; Lee 2005a). Belloch (2006) tarafından yapılan çalışmada ise farklı olarak reaktif grupta depresif belirtiler daha ilişkili bulunmuştur. Bu sonucu reaktif grubun çoğunlukla kompülsif davranış ile ilişkili olması, bu davranışların hastanın günlük aktivitelerine daha büyük oranda engel olması ve böylece duygudurumunu etkilemesi ile açıklamışlardır. Depresyon ve anksiyete bulgularının otojen ve reaktif grup arasındaki farklılıkları daha fazla klinik OKB örneklemleriyle desteklenmelidir. Lee (2003) klinik OKB olgularıyla yaptıkları çalışmada reaktif grupta otojen gruba göre belirsizliğe tahammülsüzlük, sorumluluk ve mükemmeliyetçilik alt ölçekleri daha ilişkili bulunmuş, otojen grup ile reaktif grup arasında düşüncelerin kontrolü ve önemi arasında farklılık saptanmamıştır. Reaktif grup daha fazla işlevsel olmayan inançlarla ilişkili saptanmıştır. Bu çalışmada tahmin edilenin aksine otojen grubun düşüncenin kontrolü ve aşırı önemsenmesi ile ilişkili bulunamadığı bildirilmiştir. Bu farklı sonucu ise otojen ve reaktif obsesyonları gruplandıran ve tam karşılayan ölçeğin olmamasına, hastalarda otojen ve reaktif içeriklerin bir arada bulunabileceği ve verilerin hastaların özbildirimine dayalı olması ile açıklamışlardır. Bu bulguların daha büyük örneklemlerle tekrarlanması gerektiği ve psikometrik açıdan daha güçlü envanterler kullanılmasının sağlıklı olacağı önerilmiştir. Bu iki ayırımın klinik temelleri de mevcuttur. Beşiroğlu (2006) yaptıkları çalışmada otojen ve reaktif obsesyonu olan hastalar arasında cinsiyet, hastalığın başlangıç yaşı, komorbidite farklılıklarını değerlendirmişler ve otojen grupta reaktif ve karma gruba göre erkeklerin daha fazla, hastalığın başlangıç yaşının daha geç, komorbid olarak dissosyatif bozukluğun daha az sıklıkta olduğunu saptamışlardır. İki grup arasında semptomatoloji açısından farklara bakıldığında otojen grupta temizleme kompulsyonu, reaktif grupta zihinsel kompulsyon daha az bulunmuştur. Otojen grupta en yaygın kompulsyon zihinsel kompulsyon (%46.9) iken reaktif grupta yıkama/temizleme (%75.3) ve kontrol etme (%44.2) yaygın olarak bulunmuştur. Sonuç olarak bu sınıflandırma obsesyonların gelişimi ve sürdürülmesinde bilişsel açıdan farklılıklar içermesi yanı sıra fenotipik özellikleri açısından da farklılıkları göstermektedir. Amir (1997), OKB deki kontrol yöntemlerini incelediklerinde endişe etme ve 6 RCHP 5:

9 Bilişsel Teori Bağlamında Obsesif Kompulsif Bozuklukta Otojen Ve Reaktif Model kendini cezalandırmanın daha çok kullanıldığını bildirmiştir. Moore (2007) ise psikoterapinin ardından OKB hastalarında dikkat dağıtmanın daha çok, kendini cezalandırmanın ise daha az kullanıldığını gözlemlemişlerdir. Ayrıca, özellikle kendini cezalandırma yönteminin, OKB ye eşlik eden ilişkili yanlış inanışları (sorumluluk/abartılı tehdit algısı, düşüncelerin önemi/kontrolü, mükemmeliyetçilik/kesinlik) ortaya çıkardığı ve bu inanışların da OKB belirtilerine yol açtığını saptamışlardır. Lee (2005a) otojen obsesyonlular ile karşılaştırıldığında reaktif obsesyonları olanların mükemmeliyetçi kişilik özellikleri ile çok daha güçlü bir ilişki içinde olduklarını ileri sürmüştür. Reaktif obsesyonu olanlar dışarıdaki durumu, çevreyi düzenlemek, organize etmek ve güvenli olmayan ve istenmeyen bir durumda olmadıklarından emin olmak için kontrol etme ihtiyacı duyarlar ve bu doğrultuda yaşamlarında yüksek ve katı standartlar koyarlar. Otojen obsesyonu olanlar ise büyüsel düşünce ve olağan olmayan algılar gibi şizotipal kişilik özellikleri ile çok güçlü bir ilişki içindedirler (Salkovskis 2000). Beşiroğlu (2007) yaptıkları bir çalışmada bilişsel açıdan farklı süreçleri izleyerek ortaya çıkan otojen ve reaktif obsesyonlara sahip OKB hastalarının kısa dönem tedavi yanıtları karşılaştırılmıştır. Her iki grupta hastalık şiddeti seçici seratonin geri alım inhibitör tedavisi ile anlamlı derecede azalma göstermiştir. Her iki grup arasında fark yaratan ise otojen grubun tedavi ile obsesyon şiddetinde ve istenmeyen düşünceleri bastırma eğilimindeki azalma oranının reaktif gruptan anlamlı olarak daha fazla bulunması olmuştur. Ayrıca otojen grupta obsesyon şiddetindeki azalma depresif belirtilerin şiddetindeki ve istenmeyen düşünceleri bastırma eğilimindeki azalma ile ilişkili iken, reaktif grupta kompulsyonların şiddetindeki azalma ile ilişkili bulunmuştur. Bu çalışmada reaktif grupta obsesyonların şiddetindeki azalma ile kompulsyon şiddetindeki azalma arasında anlamlı bir ilişki bulunurken, otojen grupta bu ilişki bulunmamıştır. Bu farklı bulguların, her iki obsesyon tipine farklı nitelikteki kompulsyonlar ve başa çıkma tutumlarının eşlik etmesi ile ilişkili olabileceği düşünülebilir. Otojen obsesyonlara daha çok zihinsel kompulsyonlar gibi dışarıdan fark edilmesi zor olan kompulsyonlar eşlik ederken, reaktif obsesyonlara herkes tarafından gözlenebilir kompulsyonlar daha çok eşlik etmektedir. Ayrıca otojen obsesyonların içerikleri zaman zaman birinci derece akrabalar ile ilişkili olduğu için bu kişiler belirtilerine yakınlarını ortak edemezler. Kirlenme, simetri, kuşku gibi obsesyonları olan hastalar ise belirtilerine sıklıkla ev halkını da ortak etmektedir. Bu nedenle reaktif obsesyonları olan hastaların belirtileri doğrultusunda bir ortam yaratma eğilimleri tedaviye uyumundaki zorluklar ve daha düşük tedavi yanıtı ile ilişkili olabilir. Sonuç Son yıllarda OKB de ilaç tedavisi ile ilgili olarak önemli gelişmeler sağlanmasına rağmen, hastaların %40-60 nın tedaviye yeterli derecede yanıt vermediği, ilaç tedavisi ile iyileşme oranlarının ise çok daha düşük olduğu bilinmektedir. Erken başlangıç yaşı, şizotipal kişilik özellikleri, içgörü azlığı, hastalık şiddeti, uzun hastalık süresi gibi etmenler ilaç tedavisine olumsuz yanıt ile ilişkili bulunmuştur. Araştırmaların büyük çoğunluğunda belirti içeriklerinin de tedaviye etkisi araştırılmış, fakat herhangi bir ilişki bulunamamıştır. Bununla birlikte biriktirme, somatik, cinsel ve dini obsesyonlar ve temizlik kompulsyonlarının varlığını olumsuz tedavi yanıtı ile ilişkili bulan çalışmalar da mevcuttur. Sonuç olarak OKB, belirti içeriğinin tedavi yanıtına etkisi açısından da belirgin bir çeşitlilik oluşturmaktadır. Lee ve arkadaşları bu önerilen sınıflandırmanın hem farmakoterapi ve hem de psikososyal tedaviye cevabı öngörmede 7 RCHP 5:

10 Bilişsel Teori Bağlamında Obsesif Kompulsif Bozuklukta Otojen Ve Reaktif Model kullanışlı olabileceğini ileri sürmektedirler. Bu sınıflandırma obsesyonlara karşı açık kompulsyonu olmayan obsesif ruminasyonlarla giden hastalarda karşılaştırma ve yanıt engelleme (exposure and response Prevention,ERP) tekniklerinin niçin başarılı olmadığını açıklamada da yardımcı olabilir. ERP nin neredeyse sadece yıkama/kontrol etme gibi açık kompulsyonu olan belirli OKB tiplerinde başarılı olduğu, bu nedenle birincil reaktif obsesyonları olan OKB li hastaların ERP den çok yarar sağlayacakları öne sürülebilir. Otojen obsesyonları olan hastalarda ortaya çıkan daha kötü tedavi yanıtının temel nedeni alıştırma (habituation) için hedef tehditlerin ve cevap engelleme için ise engellenecek hedef davranışları belirlemenin güçlüğüdür. Otojen obsesyonlu hastaların olağan olmayan düşünce ve algıları (majik düşünce gibi) hedef alan bilişsel bir yaklaşımdan daha fazla fayda sağlayabilecekleri söylenilebilir. Bu derlemede otojen ve reaktif obsesyon ayırımının, bilişsel açıdan farklı bir gelişim dizgesine sahip olmaları, farklı uyaranlarla tetiklenmeleri, farklı içeriklere sahip olmaları, farklı klinik özelliklerle ilişkili olmaları ve farklı başa çıkma tutumlarının kullanılması açısından homojen bir alt tiplendirme fırsatı sunabileceği, ayrıca bu sınıflandırmanın psikofarmakolojik ve psikoterapötik tedaviye verilen yanıtı öngörmede yararlı olabileceği önerisi araştırılmıştır. Obsesyonları bu sınıflandırmaya tâbi tutmak psikopatolojik mekanizmaları anlamamızı ve davranışçı, bilişsel ve psikofarmakolojik tedaviye yanıtı tahmin etmemizi sağlamakta yardımcı olabilecektir. Kaynaklar Amir N, Cashman L, Foa EB. Strategies of thought control in obsessive compulsive disorder. Behav Res Ther 1997;35: Baer L. Factor-analysis of symptom subtypes of obsessive-compulsive disorder and their relation to personality and tic disorders. J Clin Psychiatry 1994;55: Belloch A, Morillo C, Soiano GG. Obsessıon subtypes: relationships with obsessive-compulsive symptoms, dysfunctional beliefs and thought control strategies. Revista de psicopatologia psicologia 2006;11: Belloch A, Morillo C, Soiano GG. The influence of obsesional subtypes, testing the autogenus/reactive model of obsessions. International Journal of Clinical and Health Psychology 2007;7(1): Beşiroğlu L, Cilli AS, Aşkın R. The predictors of health care seeking behavior in obsessive-compulsive disorder. Compr Psychiatry 2004;45(2): Beşiroğlu L, Agargün MY, Ozbebit O, Aydin A. A discrimination based on autogenous versus reactive obsessions in obsessive-compulsive disorder and related clinical manifestations. CNS Spectr Mar;11(3): Beşiroğlu L, Uğuz F, Sağlam M, Ağargün MY, Aşkın R, Çilli AS. Psychopharmacological treatment response in obsessive compulsive patients with autogenous and reactive obsessions. Bulletin of Clinical Psychopharmacology, 2007a;17(1):1-8. Besiroglu L, Uguz F, Saglam M, Agargun MY, Cilli AS. Factors associated with major depressive disorder occurring after the onset of obsessive-compulsive disorder. J Affect Disord. 2007b; 102: Calamari JE, Wiegartz PS, Janeck AS. Obsessive-compulsive disorder subgroups: a symptom-based clustering approach. Behav Res Ther, 1999;37: Foa EB, Sacks MB, Tolin DF, Prezworski A, Amir N. Inflated perception of 8 RCHP 5:

11 Bilişsel Teori Bağlamında Obsesif Kompulsif Bozuklukta Otojen Ve Reaktif Model responsibility for harm in OCD patients with and without checking compulsions: A replication and extension. J Anxiety Disord, 2002;16: Leckman JE, Grice DE, Boardman J, Zhang HP, Vitale A, Bondi C, Alsobrook J, Peterson BS, Cohen DJ, Rasmussen SA, Goodman WK, McDougle CJ, Pauls DL. Symptoms of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1997;154: Lee HJ, Kwon SM. Two different types of obsession: autogenous obsessions and reactive obsessions. Behav Res Ther. 2003;41: Lee HJ., Kwon SM, Kwon JS, Telch MJ. Testing the autogenous-reactive model of obsessions. Depress Anxiety. 2005a;21(3): Lee HJ, Lee SH, Kim HS, Kwon SM, Telch MJ. A comparison of autogenous/- reactive obsessions and worry in a non-clinical population: A test of the continuum hypothesis. Behav Res Ther 2005b;43: Lee HJ, Telch MC. Autogenous/reactive obsessions and their relationship with OCD symptoms and schizotypal personality features. J Anxiety Disord 2005c;19: Lee HJ, Telch MC. Autogenous and Reactive Obsessions. In: Abromowitz JS, Mc Kay D, Taylor S, editors. Obsessive compulsive disorder, subtypes and spectrum conditions. New York: Elsevier; p HAN-JOO LEE Lochner C, Stein DJ. Heterogeneity of obsessive-compulsive disorder: a literature review. Harv Rev Psychiatry 2003;11: Lopatka C, Rachman S. Perceived responsibility and compulsive checking: An experimental analysis. Behav Res Ther 1995;6: Millet B, Kochman F, Gallarda T, Krebs MO, Demonfaucon F, Barrot I, Bourdel MC, Olié JP, Loo H, Hantouche EG. Phenomenological and comorbid features associated in obsessive-compulsive disorder: influence of age of onset. J Affect Disord. 2004;79: Moore EL, Abramowitz JS. The cognitive mediation of thought-control strategies. Behav Res Ther 2007;45: Salkovskis PM. Obsessional-compulsive Problems: A cognitive-behavioural analysis. Behav Res Ther 1985;23(5): Saklovskis PM, Kirk J, Hawton K, Clarck DM. Cognitive behavioral therapy for psychiatric problems: A Practical Guide. Oxford University Press, Salkovskis PM, Wroe AL, Gledhill A, Morrison N, Forrester E, Richards C, Reynolds M, Thorpe S. Responsibility attitudes and interpretations are characteristic of obsessive compulsive disorder. Behav Res Ther, 2000;38: Taylor S, Abramowitz JS, McKay D, Calamari JE, Sookman D, Kyrios M, Wilhelm S, Carmin C. Do dysfunctional beliefs play a role in all types of obsessive-compulsive disorder? J Anxiety Disord 2006;20(1): Tucker GJ. Putting DSM-IV in perspective. Am J Psychiatry, 1998;155: Yöney TH. Psikiyatride Tanı Yaklaşımları ve Nörobiyoloji. Psikiyatri Dünyası 2001;5: Zuckerman M. Diagnosis in Vulnerability to Psychopathology (A Biosocial Model). APA: Washinton, 1999; p RCHP 5:

12 Klozapin Kullanımına Bağlı Oluşan Enurezis Nokturna Ve Tedavi Seçenekleri : Türk Toplumundan Bir Olgu Örneği Clozapine-Associated Enuresis Nocturna and Treatment Options: A Case from Turkish Population Nergis Lapsekili*, K.Fatih YAVUZ** ÖZET Klozapin hem pozitif ve hem de negatif belirtilerde etkin bir tedavi seçeneğidir. Bununla birlikte önemli yan etkileri de vardır. Agranülositoz, myokardit, nöbet gibi bazı yan etkileri hayati önem taşırken; diğer yan etkileri hayati önem taşımamakla birlikte hastanın yaşam konforunu ileri derecede etkileyebilir. Sialore, sedasyon, kilo alımı, enürezis gibi ilaç uyumunu bozan bu yan etkilerden dolayı klozapin kullanan hastaların %17 kadarının tedaviyi sonlandırdıkları bilinmektedir. Klozapin kullanımına bağlı enürezis az bildirilen bir yan etkidir ve sıklığı % gibi geniş bir aralıkta değişmektedir. Türk hasta popülasyonunda klozapin kullanımına bağlı bildirilen bir enürezis olgusuna rastlanmamıştır. Bu olgu ile klozapin kullanımına bağlı enürezis tablosu ve tedavi seçenekleri tartışılmıştır. Keywords: clozapine, schizophrenia, enuresis Anahtar kelimeler: klozapin, şizofreni, enürezis ABSTACT Clozapine is an effective treatment option for both positive and negative symptoms as well. However, it has significant side effects. Some of the side effects such as agranulocytosis, myocarditis and seizure are of vital importance; and some others are not of vital impartance but severely affect the comfort of the patient's life. Because of these side effects like sialorrhea, sedation, weight gain, enuresis which disturb the medication compliance, 17% of patients receiving clozapine is known to have left the treatment. Enuresis is a few reported side effect of clozapine and its frequency varies in a broad range of % Reported cases of enuresis in Turkish patient population due to the use of clozapine has not been found. In this case report, enuresis associated with the use of clozapine are and treatment options were discussed. Yazışma Adresi: Dr. Nergis Lapsekili, Çorlu Askeri Hastanesi, e-posta: nergislapsekili@- yahoo.com Giriş Şizofreni hastalarının yaklaşık üçte birinde tedavi direncinden söz edilmektedir. Klozapin ise tedaviye dirençli şizofrenide en etkili antipsikotik tedavi olarak gösterilmektedir. Kronik şizofrenide tedavi direnci durumunda, intiharı önlemede, hastaneye yatışları azaltmadaki üstünlüğü ve klozapin kullanımını destekleyen diğer tüm verilere rağmen klozapin kullanımının azalmakta olduğu görülmektedir yılında ABD verilerine göre reçete edilen atipik antipsikotiklerin %11'i klozapin iken 2011 yılında bu oranın %2-3'e düşmüş bulunmaktadır(- Kelly, 2007). Klozapin, agranülositoz, nöbet, sedasyon, obsesif kompulsif semptomlar, kilo alımı ve sialore gibi yan etkiler yapabilir. Ayrıca, özellikle enürezis olmak üzere *Uzm.Dr, Çorlu Askeri Hastanesi **Uzm.Dr, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 5. Psikiyatri Kliniği 10 RCHP 5:

13 Klozapin Kullanımına Bağlı Oluşan Enurezis Nokturna Ve Tedavi Seçenekleri : Türk Toplumundan Bir Olgu Örneği üriner sistem yan etkileri de görülebilmektedir. Klozapin kullanımına bağlı enürezisin mekanizması olarak klozapinin antimuskarinik etkisine bağlı üriner retansiyonun yol açtığı taşma inkontinansı, klozapinin kolinomimetik etkisi ve α-1 adrenerjik blokaja bağlı azalmış internal üretral sfinkter tonusu, bazal ganglionlarda dopamin/noradrenalin dengesizliği sayılabilir. Ayrıca, aşırı sedasyon, nöbet eşiğini düşürme, konstipasyon gibi non-spesifik etkilere de bağlanmaktadır (Lin, 1999). Klozapine bağlı oluşan enürezisin spesifik mekanizması belirlenmiş değildir. Kantrowitz, α-1adrenerjik blokaj ve 5-HT2 ve 3 yoluyla pudental refleks blokajının ve dolayısıyla dış üretral sfinkter tonusunun azalmasının da klozapine bağlı enürezisin muhtemel mekanizmaları olabileceğini bildirmiştir (Kantrowitz, 2006). Bu yazıda, tedavisinde klozapin tercih edilmiş olan ve klozapine bağlı enürezis nokturna gelişen bir şizofreni hastasının tedavi süreci sunulmaktadır. Olgu 25 yaşında paranoid şizofreni tanısı alan, 41 yaşında erkek hasta. Tedavi amacıyla hastaneye yatışları ve çeşitli antipsikotik tedavi kullanımları olmasına rağmen referans ve perseküsyon hezeyanları devam etmekte olan hasta Çorlu Asker Hastanesi Psikiyatri kliniğine yatırıldı. Hastaya klozapin başlandı. 25 mg/gün dozunda başlanan klozapin tedricen arttırıldı. Arttırılma sürecinde ilk ortaya çıkan yan etki tedavinin 1. haftasında 100 mg/gün dozunda sedasyon oldu. Tedavinin 2. haftasında 150 mg/gün klozapin dozunda hastada referans ve perseküsyon hezeyanları devam ederken haftada 3-4 gece olmak üzere enürezis başladı. Tıbbi öyküsünde, fiziksel, ürolojik ve nörolojik muayenesinde ve idrar tahlillerinde enürezisi açıklayan anlamlı bir bulgu yoktu. Hastanın mesane kontrolü 3 yaşında başlamıştı ve kendisinde ve ailesinde üriner inkontinens öyküsü yoktu. Enürezise yönelik olarak tedaviye 10 mg/gün dozunda aripiprazol eklendi. Hasta 3 hafta 10 mg aripiprazol ve arttırılmakta olan klozapin tedavisine devam etti. 3 hafta sonunda klozapin 400 mg/gün ve aripiprazol 10 mg/gün tedavi kullanmakta iken referans ve perseküsyon hezeyanları kayboldu ancak enürezis devam etmekte idi. Klozapin dozu 300 mg/gün'e düşürüldü. Tedavinin 7. haftasında, saat akşam sekizden sonra sıvı alımının kısıtlanması ve yatmadan önce tuvalete çıkılması gibi davranışsal önlemlerle ilgili hastanın bilgilendirilmesi ve klozapinin dozunun düşürülmesi kısmen etkili olsa da haftada 1-2 kere enürezis devam etmekte idi. Aripiprazol kesildi ve 50 mg/gün imipiramin tedaviye eklendi. 7. haftada hasta psikotik bulgusu yok iken, haftada 1-2 kere enürezisi var iken, Klozapin 300 mg/gün ve İmipiramin 50 mg/gün tedavi kullanmakta iken hastaneden taburcu edildi. Taburcu edildiğinde hasta yatışına oranla yaklaşık 10 kg almıştı ve sedasyon devam ediyordu. Bir hafta sonraki kontrol muayenesinde ailesi her gece bir kere olmak üzere tuvalete kaldırıldığı ve bu süre içinde enürezisi olmadığını bildirildi. Üç hafta sonraki kontrol muayenesinde-tedavinin 11. haftasında-geceleri kendisinin tuvalete kalkabildiği ve hiç enürezis yaşamadığı, sedasyonun belirgin olarak azaldığını bildirildi. Tartışma Antipsikotiklere bağlı enürezisin klinik görünümü değişkenlik gösterebilir. Bizim vakamızda tedavinin ikinci haftasında 150 mg/gün klozapin dozunda iken dozunda enürezis başladı. Enürezis, nokturnal enürezis şeklindeydi ve idrar sıkışıklığı (urgency) eşlik etmiyordu. Psikotik semptomlar devam etmekte olduğundan ve literatürde dopamin/noradrenalin dengesizliğini düzeltmek suretiyle klozapine bağlı enüreziste etkin olduğu bildirilmiş olduğundan tedavide aripiprazol tercih edildi ve Klozapin dozu arttırılmaya devam edildi. Klozapin 11 RCHP 5:

14 Klozapin Kullanımına Bağlı Oluşan Enurezis Nokturna Ve Tedavi Seçenekleri : Türk Toplumundan Bir Olgu Örneği 400 mg/gün dozuna çıkarıldığında halen enürezis devam etmekte idi. Burada iki noktaya değinmek gerekmektedir. Birincisi klozapin kullanımına bağlı oluşan enüreziste tedavi seçenekler ve ikincisi enürezisin doz ile ilişkisi. Lee ve Kim tarafından bildirilen bir vaka sunumunda aripiprazol kullanımı ile enürezisin düzeldiği belirtilmiştir (Lee, 2010). Bizim vakamızda ise aripiprazolle düzelme sağlanmamıştır. Üstelik literatürde aripiprazolle tetiklenen enürezis vakalarının da bildirildiği görülmektedir (Bozkurt, 2011). Klozapinin, noradrenalin ve dopamin üzerine bazal ganglionlardaki etkisinden çok α-1adrenerjik blokaj ve 5-HT2 ve 3 yoluyla pudental refleks blokajının ve dolayısıyla üretral sfinkter tonusunun azalmasının ve kolinerjik sistem üzerine olan etkisinin enürezisin muhtemel mekanizmaları olabileceği düşünülmektedir (Kantrowitz, 2006). İmipiraminin enürezisteki etkinliğine bakıldığında da bu mekanizmalar üzerinde durulduğu görülmektedir. Antikolinerjik ve düz kas için miyorelaksan etkileri olduğu bilinen imipraminin detrusor aşırı aktivitesini baskılayarak ve mesane kapasitesini arttırarak etki ettiği düşünülmektedir (Hergüner, 2011). Bununla beraber periferik adrenerjik stimülasyonla ise üretral sfinkter tonusunu arttırdığı ve santral noradrenerjik stimülasyon ile REM uykusunu baskıladığı ve uyanmayı kolaylaştırdığı öne sürülmüştür (Hergüner, 2011). Alfa adrenerjik hipotez ve üriner inkontinans için antikolinerjik tedavilerin tek başına başarısızlığı Fuller ve arkadaşlarını alfa adrenerjik agonistlerin klozapin kullanımına bağlı enürezisteki etkinliğini araştırmaya yönlendirmiştir ve bir alfa adrenerjik agonist olan efedrinin klozapine bağlı enüreziste etkili olduğunu bildirmişlerdir (Fuller, 1996). Sonuç olarak imipiraminin etkinliği hem antikolinerjik etkisine hem de alfa-1 adrenerjik etkisine bağlı gibi görünmektedir. Enürezisin klozapin dozuyla ilişkisi ile ilgili olarak; Aggarwal ve arkadaşlarının bildirdikleri bir vakada enürezisin 3. haftada 350 mg/gün klozapin dozunda başladığı belirtilmektedir (Aggarwal, 2009). Frankenburg ve arkadaşlarının bildirdikleri bir vakada ise klozapin başlandıktan sonra mg/gün dozunda enürezisin başladığı görülmektedir (Frankenburg, 1996). Praharaj ve Arora ise vakalarında tedavinin 4. haftasında 400 mg/gün klozapin dozunda enürezis bildirmişlerdir (Praharaj, 2007). Kho ve Nielsen in bildirdikleri üç vakada klozapin dozu 400 mg/gün iken inkontinens yakınmasının ortaya çıktığı görülmektedir (Kho, 2001). Bu vakalarda klozapinin nispeten yüksek dozlarında enürezisin ortaya çıktığı görülmektedir. Türk hasta popülasyonunda klozapin kullanımına bağlı enürezisi bildiren bir vakaya rastlanmamıştır. Soylu ve arkadaşlarının tedaviye dirençli şizofreni hastalarında klozapinin etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında 47 hastadan 6 sında enürezis görüldüğü bildirilmiştir (Soylu, 1999). Ancak doz ve süreyle ilgili bilgi verilmemiştir. Psikotrop ilaçların farmakokinetik ve farmakodinamiğini etkileyen ve etnik gruplar arasında ilacın kullanımını ve ilaca verilen cevabı etkileyebilecek, ırksal özellikler bulunabilir. Örneğin Afrika ya da Orta-doğu kökenli hastalarda beyaz küre normal değerleri daha düşüktür. Buna Benign Etnik Nötropeni denir ve agranülositoz riskini arttıran bir faktördür. Şizofreni tanısı almış stabil durumda ve sürdürme tedavisine devam etmekte olan Asyalı hasta grubu ile Kafkas hasta grubunu karşılaştıran bir çalışmada da sonuçlar, Asya kökenli hastaların ortalama klozapin tedavi dozunun Kafkas hasta grubuna göre anlamlı olarak daha düşük olduğunu (sırasıyla 176 mg/gün, 433 mg/gün), plasma metabolitlerinin klozapine oranının daha düşük olduğunu, klinik etki için çok daha düşük dozun yeterli olduğunu göstermiştir (Chaudhry, 2008). Klozapinle ilgili olarak, etkin dozu, yan etki profili, bunun dozla ilişkisi, yan etkilerin tedavi seçenekleri gibi konularda Türk 12 RCHP 5:

15 Klozapin Kullanımına Bağlı Oluşan Enurezis Nokturna Ve Tedavi Seçenekleri : Türk Toplumundan Bir Olgu Örneği toplumuna ait verilere ulaşılabilmesi amacıyla vaka sunumlarının önemli olduğu değerlendirilmektedir. Kaynaklar Kelly DL, Kreyenbuhl J, Buchanan RW, Malhotra AK. Why not clozapine? Clin Schiz and Rel Psychosis 2007; 1(1): Lin CC, Bai YM, Chen JY, Lin CY, Lan TH. A retrospective study of clozapine and urinary incontinence in Chinese in-patients. Acta Psychiatr Scand 1999; 100(2): Kantrowitz JT, Srihari VH, Tek C. Three cases of risperidone-induced enuresis. Schizophr Res 2006; 84: Lee MJ, and Kim CE. Use of Aripiprazole in Clozapine Induced Enuresis: Report of Two Cases. J Korean Med Sci 2010; 25(2): Bozkurt H, Abalı O. Otizm Tanılı Bir Çocukta Aripiprazole Bağlı Enurezis. Nöropsikiyatri Arşivi 2011; 48: Hergüner S, Hergüner A, Küçükapan HU. Imipramine for Enuresis Associated With Risperidone. Journal of Clinical Psychopharmacology 2011; 31(6): Fuller MA, Borovicka MC, Jaskiw GE, Simon MR, Kwon K, Konicki PE. Clozapine-induced urinary incontinence: incidence and treatment with ephedrine. J Clin Psychiatry 1996; 57(11): Aggarwal A, Garg A, Jiloha RC. Trihexyphenidyl (benzhexol) in clozapine-induced nocturnal enuresis and sialorrhea. Indian Journal of Medical Siences 2009; 63(10): Frankenburg FR, Kando JC, Centorrino F, Gilbert JM. Bladder dysfunction associated with clozapine therapy. Journal of Clinical Psychiatry 1996; Praharaj SK, Arora M. Amitriptyline for clozapine-induced nocturnal enuresis and sialorrhoea. British Journal of Clinical Pharmacology 2007; 63(1): Kho KH, Nielsen O. Clozapine-induced nocturnal enuresis Psychiatr Bull R Coll Psychiatr 2001; 25: Soylu C, Bilici M, Bekaroğlu M, Yıldırım F. Tedaviye Dirençli Bir Grup Şizofrenili Hastada Klozapinin Etkinliği. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 1999; 9(1): Chaudhry IB, Neelam K, Duddu V, Husain N. Ethnicity and psychopharmacology. J Psychopharmacol 2008; 22(6): RCHP 5:

16 Davranışsal Bağımlılık Olarak Kontrol Edilemeyen Satın Alma Davranışı UNCONTROLLED BUYING BEHAVİOUR AS A BEHAVIORAL ADDICTION Dr. Evrim Özkorumak*, Dr. Ahmet Tiryaki** ÖZET Otuzdört yaşında erkek, reklam şirketinde çalışan evli hasta son 2 aydır ortaya çıkan mutsuzluk, isteksizlik, karamsarlık nedeniyle ilk kez psikiyatri polikliniğine başvurmuştur. Alınan öyküde hastanın son 4 yıldır kontrol edilemeyen satın alma davranışı gösterdiği saptanmıştır. Kontrol edilemeyen satın alma davranışı Duygudurum Bozukluğu ve Obsesif Kompulsif Bozukluk içinde yer alabileceği sıklıkla tartışılan bir konudur. Bu olguda ise kontrol edilemeyen satın alma davranışı davranışsal bağımlılık belirtisi olarak değerlendirilmiştir. Bu olgu ile davranışsal bağımlılık kontrol edilemeyen satın alma davranışı üzerinden tartışılacaktır. Keywords: Behavioural addiction, buying behaviour, uncontrolled buying Anahtar kelimeler: Davranışsal bağımlılık, satın alma davranışı, kontrol edilemeyen satın alma ABSTRACT A 34-year old, married man working in an advertisement company applied for he first time to the psychiatry outpatient clinic with a complaint of sadness, unwillingness, hopelessness evident in last 2 months. Four years of uncontrolled buying behaviour is detected in the patient from the history. Uncontrolled buying behaviour is frequently discussed issue that it may be involved in context of Mood Disorder and Obsessive Compulsive Disorder. In this case uncontrolled buying behaviour is accepted as a symptom of behavioural addiction. Behavioural addiction will be discussed over uncontrolled buying behaviour by this case report. *Yazışma Adresi: Yrd.Doç.Dr. Evrim ÖZKORUMAK Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD., TRABZON 61000, Trabzon Tel: Faks: e-posta: evrimozkorumak@yahoo.- com *Bu çalışma 45. Ulusal Psikiyatri Kongresinde Poster Bildiri olarak sunulmuştur. Giriş Davranışsal bağımlılık kişinin kendisine veya çevresine zarar veren davranışlar sergilemesine yol açan dürtü ve güdülere karşı koyamama halidir. Davranış öncesi kişi artan oranda heyecan ve gerginlik hisseder, davranış gerçekleştiği anda veya kısa süre sonra keyif hissi, rahatlama ve haz duygusu yaşar (McElroy 1991). Geleneksel olarak bağımlılık terimi madde bağımlılığı ile sınırlandırılmıştır. Son dönemde egzersiz, seks, kumar oynama, video oyunları, alışveriş ve internet kullanımı gibi bazı *Yrd. Doç. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD., TRABZON **Doç. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD., TRABZON 14 RCHP 5:

17 Davranışsal Bağımlılık Olarak Kontrol Edilemeyen Satın Alma Davranışı davranışlar bağımlılık yapıcı olarak kabul edilmiştir (Griffiths 1997). Madde ile ilişkili olmayan bağımlılıklarda dışarıdan psikotrop madde alınmamaktadır. Psikotrop etki aşırı yapılan aktivitelerle bedende oluşan biyokimyasal süreçler sonucunda gelişmektedir (Clark 2008). Fakat bugün için aşırı ödül rama davranışı ile ilgili tanı ve tedavide tutarlı bir yapı oluşmamıştır, bu nedenle davranışsal bağımlılığın kavramlaştırılması önemlidir (Clark 2008). Kontrol edilemeyen alışveriş kişisel ve ailevi zorluğa yol açan, tekrarlayan aşırı satın alma nöbetleri olarak tanımlanır. Hasta tipik olarak tekrarlayıcı, karşı konulamayan alma isteği ve yalnızca satın alma ile azalan gerginlik yaşar (Christtenson 1994). Lejoyeux ve arkadaşlarına göre kontrol edilemeyen alışveriş davranışındaki ana klinik özellik dürtüsellik, tekrarlayıcı alma davranışı, davranışın olumsuz etkileri ve uyumsal işlevselliğin bozulmasıdır (Lejoyeux 1996). Eliot, bu davranışın normal davranıştan patolojik bir alışkanlığa dönüştüğünden bağımlılık olarak tanımlanmasının daha uygun olacağını düşünür (Elliott 1994). Bazı araştırmacılar ise kontrol edilemeyen alışveriş davranışının birçok yönden alkol ve madde bağımlılığına benzediğini öne sürmüştür (Glatt 1987, Krych 1989). Aynı zamanda Scherhorn bu davranışın bağımlılık olarak kabul edilmesini desteklemiştir (Scherhorn 1990). Kontrol edilemeyen alışveriş davranışı (KEAD) ilk olarak Emil Kraepelin ve Eugen Bleuler tarafından tanımlanmıştır (Lejoyeux 1996). Kraepelin 1915 te bu kişileri oniomanikler olarak isimlendirmiştir. Bleuler ise 1924 te oniomaniyi Reaktif Dürtüler veya Dürtüsel Akıl hastalığı olarak nitelendirerek piromani, kleptomani, alkolizm arasında sınıflamıştır. Kontrol edilemeyen alışveriş davranışının sınıflandırılması net olmamasına rağmen, biyolojik yönelimli araştırmacılar KEAD ın Obsesif Kompulsif Bozukluk, Dürtü Kontrol Bozukluğu, Duygudurum ve Anksiyete Bozuklukları ile benzerlikleri üzerinde durmuşlardır (McElroy 1994, Hollander 1993, Black 1996). Glatt ve Krysc R, birçok açıdan kompulsif satın alma davranışını alkol ve madde bağımlılığına benzetmiştir (Glatt 1987, Krysc 1989). Krych, kişinin satın alma davranışının sosyal, ailesel, mesleki, kanuni ve sağlığa olan zararlarına rağmen bu davranışı devam etmesini bağımlılık ile açıklamaktadır (Krych R 1989). Olgu Otuz dört yaşında evli, reklam şirketinde çalışan erkek hasta son 2 aydır artan hüzün, ağlama, ölüm düşünceleri ile psikiyatri polikliniğine ilk kez başvurmuştur. Görüşme sırasıyla hasta ve ablası ile yapılmıştır. Üzüntülü hali, karamsarlığı, isteksizliği yaklaşık 2 ay önce başlamış olan hasta, son haftalarda hemen her gün kendini mutsuz hissediyormuş, karamsarlaşıyormuş, ağlıyormuş, özkıyım düşünceleri oluyormuş. Hastanın son 4 yıldır giderek artan miktarda alışveriş yaptığı, bu nedenle maddi açıdan zarara uğradığı, ailesiyle de sorunlar yaşadığı bildirilmiştir. Hastanın çok sık biçimde ve sayıda, yüksek harcama miktarına varan elektronik aletler ve kıyafetler satın aldığı, bir ürünü satın almadan önce zihninin sürekli o eşyayla meşgul olduğu, bu düşünceler ve satın alma isteği ile işine yoğunlaşamadığı, bedeninde huzursuzluk ve gerginlik hissettiği öğrenilmiştir. Satın aldıktan sonra gerginlik ve huzursuzluk hissi ortadan kalkıyor fakat yaklaşık 1 gün sonra satın aldığı eşyada bir kusur buluyor ve yenisini almak istiyormuş. Alınan öyküye göre bu dönemde hastada yükselmiş ya da taşkın duygudurum, uyku ihtiyacında azalma, psikomotor aktivitede artış, benlik saygısında artış, çok konuşma gibi mani nöbet belirtileri tespit edilmemiştir. Hasta belirgin bir kullanım ihtiyacı olmadığı halde kendisi için özel anlam taşımayan eşyaları satın almaya yönelik karşı koyamadığı bir 15 RCHP 5:

18 Davranışsal Bağımlılık Olarak Kontrol Edilemeyen Satın Alma Davranışı istek duyuyormuş. Alışverişi internet üzerinden kredi kartı ile yapıyormuş. Bilgisayar başına geçtiğinde sürekli alışveriş yaptığı siteleri açık tutuyor, işini yaparken gün boyu bu siteleri geziyormuş. Yaptığı her alışverişle utanç ve pişmanlık duyguları artıyormuş. Eşinin maaşına el koyuyor, mazeret olarak eşinin evin idaresini yapabilecek yetenekte olmadığını öne sürüyormuş. Son dönemde kendisinin ve eşinin maaşı borçlarını kapatmaya yetmez hale gelmiş. Yüklü miktarda borçlanmış ve ailesinin yardımı ile kendilerine ait bir gayrimenkul satılarak borcu kapatılmış. Özgeçmişinde Obsesif kompulsif belirtiler, alkol, madde ve sigara kullanımı olmayan hastada geçirilmiş mani veya hipomani nöbeti tespit edilmemiştir. Soygeçmişinde Obsesif Kompulsif Bozukluk, Dürtü Kontrol Bozukluğu, Alkol ve Madde Kullanım Bozukluğu yoktu. Yapılan ruhsal durum muayenesi kendine bakımı iyi, görüşmeye istekli, huzursuz ve ağlamaklıydı. Duygulanımı elemli, duygudurumu çökkün, düşünce akışında çağrışımlar düzenli, düşünce içeriğinde suçluluk düşünceleri, özkıyım düşünceleri, alışverişle ilgili zihinsel aşırı uğraşları mevcuttu, benlik saygısı azalmıştı, dışa vuran davranışlarda psikomotor huzursuzluk gözleniyordu. İlk değerlendirme sonrası hastaya antidepresan tedavi başlanması, beraberinde satın alma davranışına yönelik davranışsal yöntemler uygulanması planlandı. Tartışma Mc.Elroy ve arkadaşlarının tanı ölçütlerine göre hastada KEAD bulunduğu söylenebilmektedir (Tablo I) ( McElroy 1994). Kontrol edilemeyen alışveriş davranışı farklı bozuklukların ortak belirtisi olarak değerlendirilebilir. Olgu son 4 yıldır kontrol edilemeyen alışveriş davranışı göstermektedir. Kontrol edilemeyen alışveriş davranışı 4 yıl içinde giderek artmış, kişinin günlük yaşamını tamamen meşgul eder hale gelmiş ve olumsuz sonuçlar doğurmuştur. Aynı zamanda hasta birçok yönden zarar görmesine rağmen bu davranışa devam etmiştir. Hasta kendisi veya başkaları için zararlı sonuçlar doğuran alışveriş dürtüsüne karşı gelememektedir; davranışı yapmadan önce giderek artan şiddette anksiyete ile birlikte, alışveriş yapmayı arzulamaktadır. Davranışı gerçekleştirdikten sonra anksiyete belirtileri sönmekte, haz ve hoşnutluk duygusu yaşamaktadır. Olay sonrası suçluluk ve üzüntü hali gelişmektedir. Davranışı devam ettirebilmek için eşinin maaşına el koyması, ailesinden maddi destek istemesi madde bağımlılarında ortaya çıkana benzer saldırgan davranışların bir parçası olarak kabul edilebilir. Gittikçe artan miktar ve sıklıkta para harcaması tolerans belirtilerine, satın almadan önce zihninin sürekli satın almak istediği eşyayla meşgul olması, bedeninde huzursuzluk ve gerginlik hissetmesi, işine yoğunlaşamama bir tür aşerme olarak kabul edilebilir. Olgu sıklıkla yalnızca bağımlı olduğu davranışa ulaşmak için interneti kullanmaktadır. İnternet bağımlılığında internet ile ilgili zihinsel meşguliyet, internet kullanımını sınırlama ve kontrol etme ile ilgili yineleyici düşünceler, erişim isteğini durduramama, giderek artan sürelerde internette zaman geçirmek, kullanma olanağı bulunamadığı zaman arama ve aşerme davranışları gibi internetin aşırı ve kötü kullanımı ile ilgili sorunlar tanımlanmıştır (Şenormancı 2010). Fakat hastanın karşı koyamadığı dürtüsünün alışveriş davranışı olması, internet kullanımından ziyade alışveriş davranışına aşermesi nedeniyle internet bağımlılığı dışlanmıştır. Marks I (1990), KEAD ile bağımlılık arasında 7 ortak özellik tanımlamıştır. Bu özelliklerden birincisi zarar verici davranışta bulunmayı istemek, ikincisi davranış tamamlanıncaya kadar tırmanan bir gerginlik, üçüncüsü davranışı gerçekleştirdikten sonra hızlı fakat 16 RCHP 5:

19 Davranışsal Bağımlılık Olarak Kontrol Edilemeyen Satın Alma Davranışı geçici olarak gerginlikte azalma, dördüncüsü saatler günler veya haftalar içinde istek ve gerginliğin aynı düzeye çıkması, beşincisi bağımlılık tablosuna özgü dış uyaranlar (external cues), altıncısı disfori ve bunalma şeklinde içsel (internal cues) ve dışsal uyaranlarla ikincil koşullanma, yedincisi bağımlılığın ilk aşamalarında alışveriş sonrası kişide hedonik ruh hali olmasıdır. Bu ortak özelliklerden ilk 5 i ve 7 incisi bu olguda mevcuttur. Bu olgunun tanımlanan benzerlikler nedeni ile davranışsal bağımlılık çerçevesinde değerlendirilebilecek kontrol edilemeyen alışveriş davranışı sergilediği kabul edilebilir. Diğer yandan alışveriş davranışı kompulsif bir nitelik taşımaktadır. Alışveriş yapma isteği obsesyona benzer şekilde tekrarlayıcı, zorlayıcıdır ve en azından davranış gerçekleştikten sonraki dönemde hastanın yaptığı iç değerlendirmede egoya yabancıdır. Ancak hasta alışveriş yapma düşüncesini zorlayıcı nitelikte tanımlasa da direnmemektedir. Aksine bu düşünce ile ortaya çıkan hoşnutluk ve gerginlik karışımı hisler ile hiçbir zihinsel ve davranışsal kaçınma sergilemeden saatler geçirebilmektedir. Alışveriş yapma düşüncesi ile geçirdiği bu sürede davranışın başlangıç dönemlerine göre azalmış olmakla birlikte bir ölçüde hoşnutluk yaşamaktadır. Alışveriş davranışı kişiye rahatsızlık veren belirtileri azaltmak veya etkisizleştirmek amacıyla tekrarlanması yönü ile kompulsif bir davranışa benzetilebilir. Fakat OKB de kompulsiyon kişiye zevk vermez ve kişi yoğunlaşan kompulsiyonlara karşı sıklıkla kaçınma davranışları geliştirir (Rook 1987). Bu hasta ise herhangi bir direnme ya da kaçınma sergilemediği gibi belirgin bir enerji yatırarak, gün boyu işi sırasında dahi alışveriş siteleri ile meşgul olmaktadır. Bu değerlendirmeler ışığında bu olguda gözlenen davranışın OKB ile ilişkili olmadığı söylenebilmektedir. Lejoyeux ve arkadaşları, depresyon belirtileri olan birçok hastada KEAD gözlediklerini bildirmişlerdir (Lejoyeux 1996). Mutsuzluk hislerinin yoğun olduğu dönemlerde alışveriş yapmaya ve yüklü miktarda para harcamaya karşı koyamayan bir depresyon olgusunda satın alma davranışının antidepresan etki gösterdiğini bildirmişlerdir. Bu olgunun başvurusunda yapılan ruhsal muayenede depresyon belirtileri mevcuttur. Fakat alınan öykü ve muayeneden depresyon belirtilerinin dört yıllık KEAD öyküsüne son 2 ay içerisinde eklenmiştir. Kontrol edilemeyen alışveriş davranışının depresif belirtilerden önce var olması ve depresyonla baş etme mekanizması şeklinde kullanılmaması nedeniyle depresif bozukluk eş tanı olarak değerlendirilmiştir. Sonuç KEAD farklı bozuklukların özellikleri ile ortak yönler taşımaktadır. Davranışın ve ilişkili kognisyonların ayrıntılı değerlendirilmesi bu karışıklığı giderebilmek açısından gerekli görülmektedir. Bu olgu davranışsal bağımlılığın bir belirtisi olarak kontrol edilemeyen alışveriş davranışı göstermektedir. Bu klinik durumun farklı davranış özellikleri ile ortaya çıkabileceğinin anlaşılması, değerlendirme sürecinde ilişkili bozuklukların belirlenmiş olması, bireyselleştirilmiş tedavinin hedeflerini oluştururken yardımcı olacak hususlar olarak vurgulanmaktadır. Kaynaklar Black DW. Compulsive buying: a review. J Clin Psychiatry 1996; 57 (Suppl. 8): Christtenson GA, Faber RJ, DeZwaan M, Raymond NC, Specker SM, Ekern MD. Compulsive buying: descriptive characteristics and pstchiatric comorbidity. J Clin Psychiatry 1994, 55:5-11. Clark M, Kırsten C. Shopping addiction: A preliminary investigation among Maltese university students. Addict Res Theory 2008; 16(6): RCHP 5:

20 Davranışsal Bağımlılık Olarak Kontrol Edilemeyen Satın Alma Davranışı Elliott R. Addictive consumption: Function and fragmentation in postmodernity. J Consum Policy 1994; 17: Glatt MM, Cook CC. Pathological spending as a form of psychological dependence. Brit J Addict 1987; 82: Griffiths MD. Exercise addiction: A case study. Addiction Research 1997;5: Faber RJ, O Guinn TC. A clinical screener for compulsive buying. J Consum Res 1992;19: Hollander E. Obsessive-compulsive related disorders, American Psychiatric Pres;1993 Washington, DC. Krych R. Abnormal consumer behaviour: a model of addictive behaviours. Adv Consum Res 1989;16: Lejoyeux M, Ades J, Tassain V, J Solomon. Phenomenology and Psychopathology of uncontrolled buying, Am J Psychiatry 1996;153: Marks I. Behavioural (non chemical) addictions. Br J Addict 1990; 85: McElroy SL, Satlin A, Pope HG Jr, Keck PE Jr, Hudson JI. Treatment of compulsive shopping with antidepresants: a case report of three cases. Ann Clin Psychiatry 1991;12: McElroy SL, Keck PE Jr, Pope HG Jr, Smith, JMR, Strakowski SM. Compulsive buying: a report of 20 cases. J Clin Psychiatry 1994;55 (6): Rook DW: The buying impulse. J Consumer Res 1987;14: Scherhorn G. The addictive trait in buying behavior. J Consum Policy 1990;13: Şenormancı Ö, Konkan R, Sungur MZ (2010) İnternet bağımlılığı ve bilişsel davranışcı terapisi. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 11: Tablo I: Kompulsif satın alma için tanı ölçütleri* 1.Satın alma ve alışveriş ile uygunsuz aşırı meşguliyet veya uygunsuz satın alma veya alışveriş dürtüleri veya davranışları aşağıdakilerden en az birini içerir: a)satın alma ile sık sık aşırı meşguliyet veya dayanılmaz girici ve\veya mantıksız olarak deneyimlenen satın alam dürtüsü b) Sık sık karşılanabilecekten daha fazla satın alma, gereksiz olan şeyleri alma veya düşünülenden daha fazla zaman alan alışveriş. 2.Alışveriş aşırı meşguliyeti, dürtüleri veya davranışları fark edilir strese neden olur, zaman tüketir, sosyal veya mesleksel işlevselliği bozar veya finansal problemlere yol açar(örm., borç veya iflas). 3.Aşırı alışveriş veya satın alma davranışı hipomani veya satın alma davranışı hipomani veya mani dönemleri sırasında ortaya çıkmaz. 18 RCHP 5: