T.C. Sağlık Bakanlığı Đstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü Şef: Doç. Dr. Erol Rüştü Bozkurt

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Đstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü Şef: Doç. Dr. Erol Rüştü Bozkurt KLĐ ĐĞĐMĐZDE TA I ALA GASTROĐ TESTĐ AL VE PA KREATĐK ÖROE DOKRĐ TÜMÖRLERĐ PROG OSTĐK PARAMETRELER ĐLE P16 VE SĐKLĐ D1 EKSPRESYO U AÇISI DA DEĞERLE DĐRĐLMESĐ Dr. Gülzade ÖZYALVAÇLI UZMA LIK TEZĐ ĐSTA BUL

2 TEŞEKKÜR Hastanemizde eğitime önem veren, bizlere çağdaş çalışma, araştırma ve eğitim olanakları sağlayan başhekimimiz Op. Dr. Özgür Yiğit e, Asistanlık sürem boyunca hem patoloji ve embriyoloji alanında sahip olduğu engin bilgi ve tecrübesiyle beni kendisine hayran bırakan, hem de insani değerler hususundaki hassasiyeti ve hoşgörüsüyle patolojiyi sıcak bir aile ortamına dönüştüren; ömrüm boyunca saygı ve sevgiyle anacağım klinik şefim, değerli hocam Doç. Dr. Erol Rüştü Bozkurt a, Asistanlığım süresince destek olan klinik şef yardımcımız Uz. Dr.Bilgin Aksoy a, Tezimi hazırlama döneminde, bölümdeki inanılmaz yoğunluğa rağmen büyük bir titizlikle ve bıkmadan bana her konuda destek olan sevgili tez danışmanım Dr. Esra Paşaoğlu na, Dört senelik Patoloji serüvenimde tanıdığım, genç yaşına rağmen hem patoloji bilgisiyle, hem de hayat tecrübesiyle inanılmaz donanımlı, fedakar ve örnek insan Dr. Gülben Erdem Huq a, Eğitim sürem boyunca, yardıma ihtiyaç duyduğum en zor zamanlarda beni hiçbir zaman geri çevirmeyen, olgun ve vakur duruşuna gıpta ettiğim Dr. Zuhal Gücin e, Başım sıkıştığımda kendimi bir anda yanında bulduğum, kendine has espri anlayışıyla en zor zamanlarda bile bizi güldürmeyi başaran ve parlak zekasıyla adından söz ettirecek olan Dr. Kemal Behzatoğlu na, Asistanlığım süresince bilgi ve deneyimlerini paylaşmaktan çekinmeyen, her zaman destek olduklarını hissettiren; Uz. Dr.Cem Leblebici, Uz. Dr. Osman uri Hüten, Uz. Dr. Feray Günver, Uz. Dr. evra Dursun ve asistanlık sürecini paylaştığım, dostluk ve arkadaşlıklarını unutamayacağım; Dr. Melahat Dönmez, Dr. Şule Canberk, Dr. Meltem Öznur, Dr. Pelin Yıldız, Dr. Fadime Bahadır, Dr. Tuğçe Güzel Çay, Dr. Melike Özcan, Dr. Sevim Baykal Koca ve Dr. Mehmet Zengin e, Çalışmalarımda ve asistanlık sürecimin her aşamasında titizlik ve özverileriyle teknik olarak destek sağlayan ve benden yardımlarını esirgemeyen Aslı Tüysüz, Burcu Atay Gençtürk, Tuğba Ayşar, Koray Cengiz, Hacı Kurt, Ayşe Yılmaz, Hanife Yılmaz, Büşra Keskin, Hatice Ertop, Fatma Çoban, Abdullah Çelik, Ahmet Akıllı, Recep Önal, Mehmet Öğren, Ayşe Baltürk, Erhan Akyol, Mürsel Dikmen, Ali Osman Saman a, i

3 Maddi ve manevi desteğini hiçbir zaman esirgemeyen, her zaman yanımda olmasını istediğim sevgili eşim M.Emin Özyalvaçlı ya ve şu dönemde vicdan azabı duygusunu bana fazlasıyla tattıran biricik oğlum Mert e, Ömrüm boyunca haklarını ödeyemeyeceğim, bana her konuda destek olan, aşırı fedakar canım annem ve babama, SO SUZ TEŞEKKÜRLERĐMĐ SU UYORUM ii

4 ĐÇĐ DEKĐLER A) Ö SÖZ..i B) GĐRĐŞ VE AMAÇ.1 C) GE EL BĐLGĐLER. 2 EMBRĐYOLOJĐ...2 A ATOMĐ VE HĐSTOLOJĐ...4 DĐFFÜZ ÖROE DOKRĐ SĐSTEM..5 GASTROE TEROPA KREATĐK ÖROE DOKRĐ TÜMÖRLER.. 11 Epidemiyoloji ve Klinik Özellikler Patogenez Morfoloji ve Büyüme Paternleri Klasifikasyon Özofagial ve Gastrik öroendokrin Tümörler Duedonum ve Üst Jejunumun öroendokrin Tümörleri Distal Jejunum ve Đleumun öroendokrin Tümörleri Appendiksin öroendokrin Tümörleri Đleum, Kolon ve Rektumun öroendokrin Tümörleri Pankreasın öroendokrin Tümörleri GEP ET lerde Prognozu Belirleyen Faktörler Tedavi HÜCRE SĐKLUSU VE P16/SĐKLĐ D1/Rb YOLAĞI I HÜCRE SĐKLUSU DAKĐ ROLÜ.25 D) MATERYAL-METOD...35 Kullanılan Primer antikorlar Immunhistokimyasal Boyama Yöntemi ve Değerlendirilmesi Đstatistiksel Değerlendirme E) BULGULAR.39 F) TARTIŞMA..55 G) SO UÇLAR.61 H) RESĐMLER..64 I) KAY AKLAR iii

5 KISALTMALAR GEPNET: Gastroenteropankreatik tümörler GĐ: Gastrointestinal GĐ NES: Gastrointestinal Nöroendokrin Sistem NET: Nöroendokrin Tümör PET: Pankreatik Endokrin Tümör WHO: Dünya Sağlık Örgütü ECC: Enterokromafin hücreler ECL: Enterokromafin like hücreler ĐDNETB: Đyi diferansiye nöroendokrin tümör, benign ĐDNETBD: Đyi diferansiye nöroendokrin tümör, belirsiz davranışlı ĐDNEK: Đyi diferansiye nöroendokrin karsinom ADNEK: Az diferansiye nöroendokrin karsinom Cdk: Siklin bağımlı kinaz CKI: Cdk engelleyici protein Rb: Retinoblastom iv

6 ÖZET Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörler (GEPNET) nöroendokrin fenotipindeki hücrelerden oluşan ve nadir görülen tümörlerdir. Đnsidental olarak saptanan küçük benign lezyonlardan, oldukça metastatik agresif tümörlere kadar değişen bir spektrum gösterirler. Biyolojik davranışlarını belirleyen faktörler kompleks ve çok yönlüdür. WHO 2000 klasifikasyonunda GEPNET ler benign ya da belirsiz davranışlı iyi diferansiye endokrin tümör, iyi diferansiye endokrin karsinom, az diferansiye endokrin karsinom şeklinde sınıflandırılmıştır. GEPNET lerde prognostik parametreleri belirlemeye yönelik çok sayıda çalışma bulunmasına rağmen bu tümörlerdeki genetik değişiklikler ve moleküler mekanizmalar hakında hala bilinmeyen pek çok nokta mevcuttur. P16 ve siklin D1 geni, hücre siklusunda G1/S kontrol noktasında rol alan, p16/siklin D1/Rb yolağının önemli komponentleridir. G1 deki ilerlemenin ve S evresi başlangıcının denetimi kanserde sıklıkla bozulmuştur, bu da sınırsız hücre döngüsüne giriş ve hücre çoğalmasına neden olur. P16/siklin D1/Rb yolağının gastroenteropankreatik nöroendokrin tümör patogenezindeki rolü tam olarak bilinmemektedir. Bizim çalışmamızda, WHO ya göre klasifiye edilen GEPNET olgularında; çap, mitoz, nekroz, Ki 67 proliferasyon indeksi başta olmak üzere prognostik parametreler yönünden ve immunhistokimyasal olarak p16 ile siklin D1 ekspresyonu açısından tüm tümör grupları arasındaki farklılıkların ortaya konulması amaçlanmıştır yılları arasında S.B. Đstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümünde tanı alan 41 adet gastroenteropankreatik nöroendokrin tümör olgusu yaş, cinsiyet, lokalizasyon, çap, mitoz, nekroz, anjiyolenfatik invazyon, perinöral invazyon, lenf nodu metastazı durumu açısından ve immunhistokimyasal olarak p16, siklin D1 ve Ki 67 ekspresyonu yönünden incelendi. Sonuç olarak çalışmamızda, tümör çapı açısından benign (ĐDNETB+ĐDNETBD) ve malign (ĐDNEK+ADNEK) gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur. Ancak çap her zaman çok güvenilir bir parametre değildir. Midede lokalize, 1 cm ve 1 cm den küçük çaplı iki olgumuzda lenf nodu metastazı mevcuttur. Ki 67 indeksi ve mitoz iyi diferansiye karsinom grubunda benign gruptaki gibi düşük bulunmuştur. Yüksek mitoz ve Ki 67 indeksi kötü prognoz ile ilişkilidir ancak proliferatif aktivitenin düşük olması benign davranışın göstergesi olarak v

7 değerlendirilmemelidir. Az diferansiye karsinomlu olgularda nekroz iyi diferansiye karsinomlu olgulara göre anlamlı derecede fazla bulunmuştur. Đyi diferansiye nöroendokrin karsinom (ĐDNEK) ile az diferansiye nöroendokrin karsinom (ADNEK) grubu arasında lenf nodu metastazı açısından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Đyi diferansiye belirsiz davranışlı, iyi diferansiye karsinom ve az diferansiye karsinom grupları arasında anjiyolenfatik ve perinöral invazyon varlığı açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır. Tüm gruplar arasında p16 ve siklin D1 ekspresyonu açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır.. Yine p16 (+) ve ve (-) olgular arasında ve siklin D1(+) ve (-) olgular arasında tümör çapı, mitoz sayısı, Ki 67 indeksi ve lenf nodu pozitifliği bakımından da istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. vi

8 SUMMARY Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors are relatively rare neoplasms which are derived from neuroendocrine cells. These tumors range from incidental benign lesions to highly metastatic tumors. Factors that determine the biologic behavior of endocrine tumors are complex and multifaceted. The tumors are classified as welldifferantiated endocrine tumors with benign or uncertain behavior, well-differantiated endocrine carcinomas and poorly differantiated endocrine carcinomas according to the World Health Organization guidelines. Most of the studies on neuroendocrine tumors have focused on predicting of prognositic factors, but genetic alterations and molecular mechanisms in these neoplasms are largely unknown. The p16 and cyclin D1 genes are components of the p16/cyclin D1/Rb pathway which controls the G1-S checkpoint of the cell cycle. The control of the progression of G1 phase and G1-S checkpoint is abnormal in tumors and this results in endless cell cycle entrance and cell proliferation.the role of p16/cyclin D1/pathway in GEPNET tumor pathogenesis is not fully understood yet. In our study, our aim was to find the differences in prognostic parameters as diameter, mitosis, necrosis, Ki 67 proliferation index and differences in p16 and cyclin D1 expression of GEPNET cases which were classified by WHO. Between in Ministry of Health Đstanbul Education and Research Hospital Pathology Department 41 GEPNET cases were searched according to age, gender, localization, diameter, mitosis, necrosis, angiolymphatic invasion, perinoral invasion, lymph node metastasis and p16, cyclin D1 and Ki 67 immunhistochemical expression. Finally in our study, statistically meaningfull results were found in benign (Well differentiated neuroendocrine tumor with benign and uncertain behavior) and malignant ( well differantiated neuroendocrine carcinoma+poorly differantiated neuroendocrine carcinoma) groups. Tumor diameter is not always a dependable parameter in GEPNET. In our two cases which were localized in stomach and had a diameter of 1 cm and < 1 cm., there were lymph node metastasis. Ki 67 index and mitosis were low in well differentiated carcinomas as in benign groups. High mitotic number and high Ki 67 index are related to poor prognosis but low proliferation activity is not associated with a benign behavior. We found more necrotic areas in poorly differentiated carcinomas than the well differentiated carcinomas which was statistically meaningfull result. vii

9 According to lymph node metastasis there was not statistically meaningfull results between well differentiated and poorly differentiated carcinomas. According to angiolymphatic invasion and perinoral invasion there were not statistically meaningfull differences between well differentiated neuroendocrine tumors with uncertain behavior, well differantiated neuroendocrine carcinomas and poorly differentiated carcinomas. Between all tumor groups there were not statistically meaningfull differences p16 and cyclin D1 expression. There were not statistically meaningfull differences between P16 (+) and (-) cases and between cyclin D1 (+) and (-) cases according to tumor diameter, mitotic number, KĐ 67 index and lymph node metastasis, viii

10 GĐRĐŞ VE AMAÇ Endokrin hücreler, vücutta sıklıkla gastrointestinal trakt, pankreas, akciğer, tiroid, adrenal gland ve diğer farklı organlarda dağılmış halde bulunurlar. Gastrointestinal trakt en geniş endokrin hücre populasyonuna sahip olmasına rağmen, endokrin tümörler bu bölgede nadir görülürler (96). Tüm gastrointestinal trakt tümörlerinin %2 sini gastrointestinal nöroendokrin tümörler oluşturur (7). WHO 2000 klasifikasyon sistemine göre bu tümörler iyi diferansiye endokrin tümör (benign, belirsiz davranışlı), iyi diferansiye endokrin karsinom ve az diferansiye endokrin karsinom şeklinde sınıflandırılırlar. Gastroenteropankreatik tümör (GEPNET) lerin biyolojik davranışlarını belirleyen faktörler çok çeşitlidir. WHO ya göre tümör çapı, invazyon derinliği, Ki 67 indeksi, histolojik diferansiasyon, anjiyoinvazyon varlığı, metastaz ve hormonal sendrom durumu bu tümörleri sınıflandırmada önemli parametrelerdir (28). Genel olarak GEPNET lerin prognozu diğer GĐ tümörlerden (örneğin adenokarsinom,gđ stromal tümör, lenfoma) daha iyidir. Yine insidental olarak saptanan tümörler tanı esnasında küçük çapa sahip olduklarından dolayı daha iyi prognoza sahiptirler. NET ler bazen primeri bilinmeyen hepatik metastaz şeklinde prezente olabilirler (7). GEPNET lerin klasifikasyonunda WHO klasifikasyon sistemi bazı durumlarda yetersiz kalmaktadır. Özellikle metastazın ve derin duvar invazyonunun değerlendirilemediği biopsi materyallerinde tümörü WHO ya göre kesin bir sınıfa dahil etmek mümkün olmamaktadır.günümüzde bu tümörlerin biyolojik davranışını önceden belirleyecek immunohistokimyasal yöntemler denenmektedir (74). Son yıllarda p53 ile yapılan immunohistokimyasal çalışmalarda p53 ün az diferansiye nöroendokrin karsinom grubunda yüksek oranda eksprese olduğu gösterilmiştir (79,96). Yine p16 ve CD44 ile yapılan az sayıda çalışmada bu immun belirleyicilerin prognozu belirlemede faydalı olabileceğinden bahsedilmiştir (7). Biz bu çalışmada WHO 2000 klasifikasyon sistemine göre sınıflandırılan GEPNET olgularında prognostik parametreleri tekrar gözden geçirererek gruplar arasındaki farklılıkları ortaya koymayı ve p16 ile siklin D1 in bu tümörlerdeki ekspresyon profilini ortaya çıkarmayı hedefledik. 1

11 GE EL BĐLGĐLER EMBRĐYOLOJĐ GASTROĐNTESTĐNAL SĐSTEM Đki ile dört haftalık embriyoda endoderm ve ektoderm birbiriyle ilişki halindedir. Yolk kesesinin çatısını oluşturan endoderm, GĐS in tüm döşeyici epiteli ile safra kesesi epitelinin, karaciğer ve pankreas bezlerinin parankiminin gelişiminden sorumludur (1). Bağırsak duvarının kas ve peritoneal elemanları ise splanknik mezodermden gelişir. Embriyonun sefalokaudal ve lateral yönde katlanmasıyla endodermle döşeli boşluğun bir kısmı primitif bağırsağı oluşturmak üzere embriyonun içine alınır. Primitif bağırsak embriyonun sefalik ve kaudal kısımlarında sırasıyla ön bağırsak (foregut), orta bağırsak (midgut) ve son bağırsak (hindgut) adı verilen kör sonlanan bir tüp oluşturur. Bağırsak tüpünün bölümleri ve bundan köken alan yapılar dorsal ve ventral vücut duvarına mezenterler aracılığıyla asılı durumdadırlar. Başlangıçta ön bağırsak, orta bağırsak ve son bağırsak karın arka duvarı mezenşimi ile geniş tabanlı bir ilişki içerisindedir. Ancak 5. haftada embriyoda bu ilişkiyi sağlayan doku köprüsü daralır ve ön bağırsağın kaudal parçası, orta bağırsak ve son barsağın önemli bir parçası,karın arka duvarına dorsal mezenter ile asılı hale gelir. Ventral mezenter sadece özofagusun son kısmında,midede ve duedonumun üst kısmında mevcut olup septum transversumdan köken almıştır (2). ÖNBAĞIRSAK Embriyo yaklaşık dört haftalık olduğunda farengeal ve ön bağırsağın birleşim yerinin ventral duvarında solunum divertikülü (akciğer tomurcuğu) belirir. Bu divertikül, ön bağırsağın dorsal kısmından özofagotrakeal septum adı verilen yapıyla ayrılır. Bu şekilde ön bağırsak, respiratuvar primordium olarak tanımlanan bir ventral ve özofagus denilen bir de dorsal parçaya bölünmüş olur. Önbağırsaktan, özofagus, trakea ve akciğer tomurcukları, mide ve koledok kanalının açıldığı noktaya kadar olan duedonum parçası gelişir (2). 2

12 MĐDE Mide gelişimin dördüncü haftasında önbağırsağın fuziform bir genişlemesi şeklinde belirir. Uzun ekseni etrafında saat yönünde 90 derece dönerek sol tarafı öne ve sağ tarafı da arkaya bakar hale gelir.bu dönüş sırasında midenin orijinal arka duvarı ön duvardan daha hızlı büyür ve bu olay büyük ve küçük kurvatürlerin oluşumuyla sonuçlanır. DUEDONUM Bağırsak kanalının bu bölümü ön barsağın terminal parçası ve orta bağırsağın sefalik parçası tarafından oluşturulur.bu iki parçanın birleşim yeri, karaciğer tomurcuğunun hemen distalinde yer alır (2). ORTA BAĞIRSAK Beş haftalık embriyoda orta bağırsak karın arka duvarına kısa bir mezenterle asılı haldedir ve yolk kesesiyle, vitellin kanal veya yolk sapıyla ilişkidedir. Erişkinde orta bağırsak, koledoğun duedonuma açıldığı noktadan başlar ve transvers kolonun 2/3 proksimal ve 1/3 distal parçalarının birleşim yerine kadar devam eder. Bağırsak halkaları 6.haftada umblikal kord içindeki ekstra embriyonik çölom boşluğuna girerler (fizyolojik umblikal herniasyon). 10.haftada herniye olmuş olan bağırsak halkaları karın içine geri dönmeye başlar. Jejunumun proksimal parçası karın içine ilk geri dönen bağırsaktır ve sol tarafta yer alır. 6.haftada primitif bağırsak halkasının kaudal parçasından konik bir genişleme şeklinde beliren çekal tomurcuk ise karın boşluğuna en son dönen bağırsak bölümüdür. Çekal tomurcuğun distal ucunda primitif appendiks adı verilen dar bir divertikül de belirir. SON BAĞIRSAK Transvers kolonun 1/3 distalinden anal kanalın üst kısmına kadar olan bağırsaklar buradan gelişir (anal kanalın distal parçası ektodermal anal çukurdan gelişir). Son bağırsağın kaudal kısmı, ürorektal septum tarafından arkada rektum ve anal kanal;önde de mesane ve üretra olacak şekilde 2 ye bölünür (2). 3

13 PANKREAS Pankreas duedonumun iç yüzünü döşeyen endodermden iki tomurcuk halinde gelişir. Dorsal pankreas tomurcuğu dorsal mezenter içinde, ventral pankreas tomurcuğu ise koledoğa yakın olarak yerleşmiştir. Daha sonra dorsal ve ventral pankreas tomurcuklarının parankim ve kanal sistemi birbirleri ile birleşir. Langerhans adacıkları fetal yaşamın 3.ayında pankreasın parankimatöz dokusundan gelişerek organın tümü içine dağılır (2). A ATOMĐ VE HĐSTOLOJĐ ÖZOFAGUS Erişkinde 25 cm. olup keratinize olmayan çok katlı skuamöz epitelle döşelidir.epitel altında sırasıyla lamina propria, muskularis mukoza, submukoza, muskularis propria yer alır.distal bölüm hariç özafagusta seroza yoktur.üst 1/3 lük kısımda muskularis propria hem düz kas hem de çizgili kas lifleri içerir (3). MĐDE Mide anatomik olarak kardia, fundus, korpus, antrum ve pilor bölümlerinden meydana gelir. Midenin tabakaları sırasıyla mukoza (epitel, lamina propria, muskularis mukoza), submukoza, muskularis propria ve serozadır. Tüm gastrik glandlar mikroskobik olarak iki ana komponentten oluşur: Foveola (kript, pit) ve sekretuvar kısım (glanduler komponent). Antrumda foveola gland oranı:1/1 iken bu oran fundus ve korpusta 1/4' tür (5). ĐNCE BAĞIRSAK: Duedonum, jejunum ve ileum mikroskobik olarak 4 tabakadan meydana gelir: Mukoza (epitel, lamina propria, muskularis mukoza), submukoza, muskularis eksterna, seroza. Bağırsak villusları, ince bağırsağın tüm yüzeyini kaplayan mukozanın parmaksı uzantılarıdır. Liberkühn kriptaları ya da bağırsak bezleri bağırsak yüzey alanını artıran basit, tübüler bezlerdir. Duedonum büyük kısmı retroperitoneal bir organdır. Mukozası geniş ve kısa villuslarla döşeli olup submukozasında brunner bezlerini içerir. Jejunum uzun ve parmaksı villuslar içerir.paneth hücreleri, liberkühn kriptalarının alt kısımlarında 4

14 bulunmaktadır. Đleum jejunuma kıyasla daha kısa olan parmaksı villuslar ve yine bezlerin alt kısmında paneth hücrelerini içermektedir.submukozada yer alan, özelleşmiş lenfoid foliküller olan peyer plakları ileumun belirleyici bir özelliğidir (5,6). KALIN BAĞIRSAK: Birbirini takip eden şu bölümlerden oluşur: 1)Appendiksin kaynaklandığı çekum 2)yukarı çıkan, transvers ve aşağı inen kolon 3)Sigmoid kolon 4)Rektum 5)Anüs Mikroskobik olarak mukoza(epitel,lamina propria, muskularis mukoza), submukoza, muskularis propria ve seroza olmak üzere 4 tabakadan meydana gelir. Kalın bağırsak mukozası katlanmalar(plika sirkülaris), villuslar ve paneth hücrelerini içermez. Lamina propriadan submukozaya uzanan lenf nodülleri görülebilir. Kas tabakasının dış, uzunlamasına demetleri birbirleri ile birleşerek tenia koliyi oluşturur. Serozada appendiks epiploika olarak adlandırılan ve seyrek olarak bulunan yağ dokusu cepcikleri vardır (4,5,6). PANKREAS: Pankreas endokrin ve ekzokrin kısımların bir arada bulunduğu bir bezdir. Endokrin kısım langerhans adacığı olup pankreas hacminin %2 sini oluşturur. Ekzokrin pankreas 4 anatomik bölümde yapılanmış olan bileşik tübüloasiner bir bezdir:1)baş kısmı 2)Boyun kısmı 3)Ana gövde 4)Kuyruk kısmı (5) DĐFFÜZ ÖROE DOKRĐ SĐSTEM Gastrointestinal traktta ilk endokrin hücre Heidenhain tarafında 1870 yılında tanımlanmıştır (4). Bu hücreler endokrin olmayan epitel hücreleri arasında dağılmış halde bulunurlar ve bu endokrin hücrelerin sitoplazmaları ya polipeptid hormonlarını, ya da biyojenik aminler olan epinefrin, norepinefrin veya serotonin içerir. Bazı durumlarda bu bileşiklerin birden fazlası aynı hücrede bulunur. Bu hücrelerin hepsi olmasa da çoğunluğu amin prekürsörlerini biriktirebilme ve aminoasit dekarboksilaz aktivitesi gösterme yeteneğindedir. Bu özelliklerin baş harflerinin birleştirilmesiyle bu grubun bilinen adı APUD(amine precursor uptake and 5

15 decarboxylation) ortaya çıkar. Bu hücrelerin bazılarının gümüş tuzları ile boyanmasından dolayı bunlar argentaffin ve argrofil hücreler olarak da adlandırılırlar (6). Bütün hücreler amin öncülerini biriktiremedikleri için, APUD tanımı DNES (diffüz nöroendokrin sistem) olarak değiştirilmiştir (5). Gastrointestinal nöroendokrin hücreler motilite, sindirim ve immun denetimi düzenleyen 30 dan fazla amin ya da peptid yapısında hormon salgılarlar. Nöral elemanlarla ortak pek çok antijenik özellikleri olduğundan bu hücrelere nöroendokrin hücreler adı verilmiştir. Günümüzde nöral krest orjinli olduğu tesbit edilen nöroendokrin hücreler adrenal medulla, ekstra adrenal paraganglia, myenterik pleksus ve sempatik gangliyon hücreleri, tiroidin C hücreleridir. Bronkopulmoner traktın ve gastroenteropankreatik sistemin nöroendokrin hücreleri ise endodermal orjinlidir. Nöroendokrin hücreleri rutin hematoksilen eozin kesitlerde tanımak güçtür.bu hücreler oval ya da piramidal şekilde olup sitoplazmaları sıklıkla berraktır. Bazıları sitoplazmasında eozinofilik granüller içerir. Nöroendokrin hücreler diğer hücreler arasında tek hücre veya üçlü-dörtlü gruplar halinde dağılmıştır. Hücre bazalleri bazal membranla yakın ilişki halindedir. Bazı nöroendokrin hücreler parakrin etkiye sahiptir. Parakrin hücre, salgısıyla bitişiğindeki endokrin veya epitelyal hücreyi etkiler (şekil 1) (4). 6

16 ŞEKĐL 1: öroendokrin hücrelerde: A) Endokrin fonksiyon B) Parakrin fonksiyon C) Luminal sekresyon, öronlarda: D) öroendokrin fonksiyon E) öronların salgılarını nörotransmitter ve nöromodülatör şeklinde sunması Nöroendokrin hücrelerin apeksi gland lümeni ile ya direkt ilişki halindedir (açık tip) veya bitişiğindeki epitelyal hücrenin sitoplazmasıyla örtülüdür (kapalı tip). Açık hücre tipinde hücre sekresyonunu direkt lümene verir (şekil 2). 7

17 ŞEKĐL 2: A) Açık hücre tipi B) Kapalı hücre tipi C) Deride kapalı tip hücreler tarafından innerve edilen merkel hücreleri Gastrointestinal traktta dağılmış nöroendokrin hücrelerin bir kısmı lamina propriada yer alır. Bunlar yüzeydeki epitelle ilişkili değildir. Bazı nöroendokrin hücreler tipik olarak schwann hücreleri veya myelinize olmayan sinir lifleri tarafından sarılmıştır.endokrin hücre-sinir kompleksleri özellikle appendikste kronik inflamasyonda ve nöral hiperplazide belirgindir. Nöroendokrin hücrelerin karakteristik elektron mikroskobik özelliği membran bağımlı sekretuvar granüllerin varlığıdır. Bu granüller peptid ve amin hormonlarının depo yeridir. r. Bu granüllere ek olarak bir çok nöroendokrin hücre sinaptik tip vezikül içerir. Nöroendokrin hücreler salgıladıkları spesifik hormonlar sayesinde tanınabilirler fakat hormon üretmeyen nöroendokrin hücreler de vardır. Nöroendokrin hücrelerin sitoplazma ve hücre membranı içerikleri immünohistokimya ile gösterilebilir ve bu hücreler büyük dens kor veziküllerinde Kromogranin A, küçük sinaptik benzeri veziküllerinde Sinaptofizin, sitozolde ise NSE ve PGP 9,5 antijenlerini içerirler (4). 8

18 ÖROE DOKRĐ HÜCRELERĐ GASTROĐ TESTĐ AL SĐSTEMDE DAĞILIMI: Enterokromaffin hücre (ECC) gastrointestinal traktta en sık görülen hücre tipidir. Đntestinal kriptlerin tabanında lokalizedir. Serotonin üretir. En çok ince bağırsak ve appendikste bulunur. Küçük, poligonal, koni şeklinde, kript lümeni ile bağlantılı hücrelerdir. Gastrin üreten G hücreleri, somatostatin üreten D hücreleri ve enteroglukagon üreten L hücreleri açık nöroendokrin hücrelerdir ve bu hücreler kriptlerin boyun kısmında ve lümenle bağlantılı, berrak sitoplazmalı hücrelerdir.fonksiyonlarının lüminal içeriği tatmak olduğuna inanılır. Sindirim işlemi esnasında ilgili hormonu salgılarlar. Histamin üreten enterokromaffin like (ECL) hücreler kapalı nöroendokrin hücrelerdir. Mide korpusunda paryetal hücrelere komşu yerleşirler. Histamin paryetal hücreler üzerinde H2 reseptörüne bağlanır ve paryetal hücrelerin hidroklorik asit salgısı üzerinde asetilkolin ve gastrinin etkisini kuvvetlendirir (şekil 3). 9

19 ŞEKĐL 3: öroendokrin hücrelerin gastrointestinal sistemdeki dağılımı Klasik endokrin sistemin aksine çoğu GĐ NES hücresi hedef hücrelerinin yakınında lokalizedir.endokrin etkilere ek olarak otokrin, parakrin ve lokal nöromodülatör etkileri de vardır.spesifik hücre tiplerinin dağılımı nöroendokrin tümör subtipini ve davranışını belirler. Bu çok çeşitli hücre tipinden yalnızca birkaçından tümör gelişir. Örneğin sekretin ve kolesistokinin üreten hücrelerde tümör formasyonu görülmemiştir (4,7). 10

20 GASTROE TEROPA KREATĐK ÖROE DOKRĐ TÜMÖRLER EPĐDEMĐYOLOJĐ VE KLĐ ĐK ÖZELLĐKLER Tüm gastrointestinal sistem tümörlerinin % 2 sini oluştururlar. En sık ileum, appendiks ve rektumda yerleşirler (8).Tümör; abdominal ağrı, bulantı, diare, kilo kaybı gibi spesifik olmayan semptomlara neden olabilir. NET lerin yarıya yakını cerrahi veya otopsi sırasında insidental olarak saptanır (7). Karsinoid sendrom, vakaların % 8 inde dolaşımdaki artmış GI-NES hormonları sebebiyle meydana gelir. Flushing, diare, astım, triküspid regürjitasyonu gibi semptomlara yol açan bu sendrom sıklıkla geniş tümör kitlelerinin varlığına bağlı olarak dolaşımdaki yüksek serotonin düzeyleri nedeniyle ortaya çıkar.fakat diğer vazoaktif maddeler (substans P, histamin) de bu duruma katkıda bulunurlar. Serotonin portal sirkülasyon yolu ile karaciğere gelir ve büyük bir kısmı burada metabolize edilir.bu yüzden karsinoid sendrom, karaciğer metastazı gelişen hastalarda bu fonksiyon bozukluğu nedeniyle daha sık görülürappendiks ve rektum lokalizasyonlu tümörlerde karsinoid sendrom nadirdir (9) PATOGE EZ Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerin genetik ve moleküler patogenezi henüz tam olarak bilinmemektedir (11). Çoğu sporadik olarak gelişir. Kalıtsal sendromlara eşlik etmesi nadirdir. Fakat bu tümörler pitüiter bez, paratiroid gland, gastrointestinal trakt ve pankreatik tümörleri içerebilen multipl endokrin neoplazi (MEN-I) ile ilişkili olabilir. Kromozom 11 mutasyonu Zollinger-Ellison sendromu(zes) ve muhtemelen sporadik gastrik NET gelişiminde rol oynar.(10-12). Nörofibromatozis-I, duedonumda somatostatin üreten tümörlerle ve gangliositik paraganglioma ile birliktelik gösterir (13). Mide lokalizasyonlu GI NET lerin patogenezi daha iyi anlaşılmıştır: Midede paryetal hücrelerin otoimmun gastrit ile yıkımı sonucunda hipoklorhidri gelişmekte, bunun sonucunda gastrin çok fazla salınıp ECL hücrelerinde proliferasyona yol açmakta ve böylece NET ler oluşmaktadır (7). Son yıllarda iflamatuvar bağırsak hastalığı ve GI NET arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar mevcuttur (14-15). NET li hastaların %12 sinde özellikle rektum,ileum ve appendiks yerleşimli olanlarda multipl tümörler gelişebilir (senkron/metakron). Bunun nedeni bilinmemektedir (9-16). 11

21 MORFOLOJĐ VE BÜYÜME PATER LERĐ Nöroendokrin tümörlerde tümör hücrelerinin karakteristik morfolojik özellikleri; hücre ve çekirdek uniformitesi, masum sitolojik özellikler, tuz biber görünümünde ince tanecikli kromatin yapısıdır. Büyüme Paternleri: A-ĐNSÜLER: Đnce fibrovasküler stroma ile ayrılmış küçük ya da büyük solid adalar şeklindeki büyüme paternidir. En sık ECC tümörlerinde görülür. B-TRABEKÜLER: 1-2 hücre kalınlığında uzun kordonlar şeklinde gelişir. C-ASĐNER: Küçük poligonal hücreler gland benzeri lumina oluştururlar. Arasıra sekresyon hatta psammomatöz kalsifikasyon gösterirler. Bu patern D hücreli tümörlerin karakteristik büyüme paternidir. D-AZ DĐFERANSĐYE BÜYÜME PATERNĐ: Sınırları düzgün olmayan nestler ve trabeküllerden oluşur. Nükleus sitoplazma oranı yüksektir ve hiperkromatizm vardır. Bu patern tümörün malign olduğunu gösterir. Tanı esnasında genellikle yaygın hastalık vardır (7). KLASĐFĐKASYO 1907 yılında Siegfried Oberndorfer ince bağırsakta daha önceden tümörlet olarak isimlendirdiği tümörler için karsinoid terimini önermiştir.karsinoid; karsinoma benzeyen, birtakım özellikleriyle onlardan ayrılan tümörler olarak tarif edilmiştir.oberndorfer 1907 yılında yayınladığı makalesinde bu tümörlerin temel özelliklerinden şöyle bahsetmiştir: Genellikle küçük, sıklıkla multipl, iyi sınırlı, çevreye infiltrasyon eğilimi olmayan, metastaz yapmayan, çok yavaş büyüyen, büyük boyutlara ulaşmayan tümörler. Daha sonraki gözlemlerinde, bunların lenf nodu ve karaciğer metastazı yapabileceğini de görmüş ve bazı karsinoidlerin malign olabileceğini söylemiştir (17-18) yılında Williams ve Sandler karsinoid tümörleri embriyolojik orijinlerine göre foregut (akciğer, mide, duodenum, proksimal jejunum ve pankreas), midgut (distal jejunum, ileum, appendiks, çekum) ve hindgut (kolon, rektum) karsinoidleri olarak sınıflandırmıştır. Bu klasifikasyon GEP-NET leri oluşturan tümör grupları arasındaki klinikopatolojik farklılıkları ilk defa vurgulamıştır. Ancak bu sınıflandırma rutin 12

22 pratikte çok fazla kabul görmemiştir. Çünkü zamanla tümör gruplarından herbirinin kendi içinde de biyolojik özelliklerinin birbirinden çok farklı olduğu gözlenmiştir (19). Endokrin tümörler için yapılan ilk WHO klasifikasyonu, 1980 yılında yayınlanmıştır. Bu sınıflandırmada çoğu nöroendokrin tümörler için karsinoid terimi kullanılmıştır WHO terminolojisi uygulanırken klinisyenler ve patologlar arasında yanlış anlaşılmalar sonucu bazı sıkıntılar ortaya çıkmıştır. Patologların nöroendokrin özellik gösteren tüm tümörlere karsinoid tümör tanısı vermesi, klinisyenlerin de karsinoid tümörleri, serotonin üreten, dolayısıyla karsinoid sendroma yol açan tümörler olarak algılamasına yol açmıştı. Bugün artık yer, çap, invazyon derinliği ve fonksiyona dayanan sınıflamanın doğru tanı ve tedaviyi yönlendirme açısından en yararlı sistem olduğu konusunda görüş birliğine varılmış ve 2000 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tüm endokrin tümörleri yeniden klasifiye etmiştir (20). WHO(2000) ya göre endokrin tümörlerin klasifikasyonu: 1-Đyi diferansiye endokrin tümör, benign 2- Düşük malignite potansiyeli gösteren iyi diferansiye endokrin tümör 3-Đyi diferansiye endokrin karsinom 4-Az diferansiye endokrin karsinom (1,28) ĐYĐ DĐFERANSĐYE ENDOKRĐN TÜMÖR Atipi: Yok-hafif Patern: Solid ada, trabekül, psödogland Invazyon derinliği: Mukoza-submukozada sınırlı Benign : Çap < 1cm, mitoz<2/10 BBA ĐYĐ DĐFERANSĐYE ENDOKRĐN KARSĐNOM Atipi: Orta Patern: Solid ada, trabekül, kitle Invazyon derinliği: Musküler tabaka veya derin invazyon Çap >1 cm Mitoz >2/10 BBA KĐ-67>%2 13

23 AZ DĐFERANSĐYE ENDOKRĐN KARSĐNOM Atipi : Yüksek Küçük -orta boy-büyük hücre Patern : Büyük, belirsiz sınırlı kitle Nekroz : Var Angio-perinöral invazyon var Mitoz>10/10 BBA KĐ-67>%15 P53 (+) Lokal uzak metastaz varlığı (7,20,28) KOMBĐ E GLA DÜLER VE ÖROE DOKRĐ TÜMÖRLER 1- Komposit tümörler: Komposit tümörlerde adenokarsinom ve nöroendokrin tümör/karsinom birarada bulunur. Bu tümörlerin multipotent ortak bir prekürsör hücreden veya farklı iki hücrenin diferansiyasyonu ile oluştuklarına dair görüşler vardır. 2-Collision tümörler: Birbirine yakın alanlarda gelişen adenokarsinom ve nöroendokrin tümör/karsinomlardan birinin, diğerinin infiltrasyon gösterdiği lokalizasyona infiltre olduğu ve tümörlerin içiçe geçtiği durumlardır. Bu tip tümörlerde tümörün adenokarsinom ve nöroendokrin tümör/karsinom komponenti herhangi bir diferansiyasyon derecesinde olabilir. Komposit ve collision tümörleri birbirinden histolojik olarak ayırmak güç olabilir. Komposit tümör metastazlarında, tümörün endokrin ve ekzokrin komponenti biraradayken, collision tümör metastazlarında tümörün sadece bir komponenti mevcuttur (30). 3- Ampikrin tümörler: Epitel ve endokrin hücre tiplerine dual diferansiyasyon sergileyen tümörlerdir (7). WHO 2000 klasifikasyonunda yanlış anlaşılmalardan kaçınmak için karsinoid tümör terimi terminolojiden henüz tamamen çıkarılmamıştır. Gastrointestinal nöroendokrin tümörlerde karsinoid terimi iyi diferansiye nöroendokrin tümörle, malign karsinoid terimi ise iyi diferansiye nöroendokrin karsinom ile eşanlamlı olarak kullanılmaktadır (1). Nöroendokrin tümörlerin prognozu genelde diğer gastrointestinal tümör tiplerinden daha iyidir (adenokarsinom, GI stromal tümör,ve lenfoma) (7). Đnsidental 14

24 olarak bulunan nöroendokrin tümörler, tanı esnasında küçük çaplara sahip olduğundan daha iyi prognoz gösterirler (21). Nöroendokrin tümörler bölgesel lenf nodlarına sık metastaz yaparlar. En sık metastaz yaptığı organ ise karaciğerdir. Metastatik karaciğer olgularında octreotid scan primer tümörü belirlemede kullanılan en uygun görüntüleme yöntemidir (21). ÖZOFAGĐAL ÖROE DOKRĐ TÜMÖRLER Çok nadir görülür. Genellikle yaşlı bireylerde ve erkeklerde baskın olarak ortaya çıkar. Alt 1/3 özofagusta daha sık yerleşir. Çoğu az diferansiye nöroendokrin karsinom ve mikst endokrin-ekzokrin karsinom şeklindedir. Büyük boyutludurlar ve hormonal olarak fonksiyone değildirler (1-7-18). GASTRĐK ÖROE DOKRĐ TÜMÖRLER Tüm GI NET lerin %6 sını oluştururlar. Đnsidansları gittikçe artmaktadır (22-23). %70 i ECL hücrelerinden, nadiren G ya da ECC hücrelerinden gelişir. Gastrik NET ler 4 ayrı tipte incelenir: TĐP 1: Tüm olguların %70-80 ini oluşturur. Multipl ve küçük tümörlerdir (0,3-1 cm). Histolojik oarak iyi diferansiye olup solid büyüme paternine sahiptirler. Kromogranin A ve sinaptofizin (+) ECL hücrelerinden gelişirler. Histamin üreten bu hücreler VMAT2 ile de spesifik olarak (+) boyanırlar (24). Otoimmun tipte kronik atrofik gastrit zemininde gelişir.kronik atrofik gastritte, dolaşımda paryetal hücrelere karşı gelişmiş otoantikorlar mevcuttur. Normalde midede asidik ph ın, gastrin salınımı üzerine negatif feed back etkisi vardır. Otoimmun gastritte bu negatif feed back etki ortadan kalkar, gastrin salınımı çok artar, sonuçta ECL hiperplazisi ve potansiyel neoplaziler gelişebilir. Ayrıca bu hastalarda B12 eksikliğine bağlı olarak pernisiyöz anemi de gelişebilir (25-26). Kronik atrofik gastrit yaşındaki kadınlarda daha sık görülür. ECL hiperplazileri bir kaç şekilde meydana gelebilir: 1-Basit hiperplazi: Tek tek ya da 3-8 hücrelik gruplar halinde. 2-Lineer hiperplazi: Bazal membran boyunca lineer, papatya tacı şeklinde. 3-Mikronodüler hiperplazi: mikron çaplı solid nodüller oluştururlar. 150 mikrondan büyük olanlar displazi, 500 mikrondan büyük olanlar mikrokarsinoid olarak adlandırılır (7). 15

25 Tip 1 gastrik NET lerin prognozu iyidir. Sıklıkla mukoza ve submukozada yerleşme eğilimindedirler. Nadiren 2 cm i aşarlar ve uzak metastaz yaparlar (27). TĐP 2 : Tüm gastrik NET lerin %6-9 unu oluşturur. Otozomal dominant bir hastalık olan MEN 1 ve sıklıkla bu hastalıkta ortaya çıkan ZES ile ilişkilidir (27). Bazen duedonal ve gastrik gastrinomalara sekonder olarak da gelişebilir (7). Tip 1 deki gibi oksintik mukozada multipl ECL hücreli NET şeklindedir. Oksintik mukoza atrofik değil hipertrofiktir (19-27). Her iki cinsiyette eşit oranda görülür ve ortalama 50 yaş civarında daha sıktır. Çoğu vaka mukoza ve submukozada sınırlı olup lenf nodu metastazı nadiren ve genellikle tümörün 1-2 cm.olduğu durumlarda gerçekleşir.( ) TĐP 3: Sporadik gelişir. MEN 1 ve kronik atrofik gastrit ile ilişkisizdir. Midenin herhangi bir bölümünde ortaya çıkabilir. Vakaların 1/3 ü tanı esnasında 2 cm nin üzerindedir (28). Morfolojik olarak bu tümörler mikst büyüme paterni gösterirler (7). Çoğu olgu ECL hücrelerinden gelişir. Erkeklerde daha sık olup ortalama görülme yaşı 55 tir (1-28). Ektopik hormon olarak ACTH ve kalsitonin salgılarlar (7). Karaciğer metastazı olan olgularda histamine bağlı atipik karsinoid sendrom (diare olmaksızın kutanöz flushing) gelişebilir (29). Antropilorik bölgede lokalize olan ve gastrin sekrete eden (gastrinoma) küçük boyutlu tümörler vardır, fakat bu tümörler küçük boyutlarına rağmen malign davranışlıdırlar. TABLO 1: Mide nöroendorin tümörlerinin klinik özelliklerine göre sınıflaması: TĐP-1 TĐP-2 TĐP-3 Tümör Bölgesi Fundus Fundus Antrum/fundus Tümör Özellikleri Multisentrik/ Multisentrik Tek, soliter polipoid Tümör Çapı <1-2 cm <1-2 cm 2-5 cm Histopatoloji ECL hücreli ECL hücreli ECL, ECC hücreli Biyolojik Davranış Yavaş büyür, Yavaş büyür, Kısmen agresif metastaz nadir metastaz olabilir Gastrin Düzeyi Yüksek Yüksek Normal Eşlik Eden Otoimmün kr.atrofik gastrit MEN 1; ZES 16

26 TĐP 4: Az diferansiye nöroendokrin karsinom grubudur ve nadir görülür. Morfolojik olarak sınırları düzensiz geniş adalar şeklinde gelişen, bol mitoz ve nekroz içeren tümörlerdir (28). Sıklıkla büyük tümörler olup pür NET lere göre agresif davranış gösterirler. Midenin herhangi bir bölümünden gelişebilirler (7). Ortalama yaşlarında ve erkeklerde sık görülür. Đmmunohistokimyasal olarak sinaptofizin ile pozitif boyanırlarken, kromogranin A ile çoğunlukla fokal, zayıf pozitif boyanma gösterirler. Hormonal semptomları ve kronik atrofik gastrit ile ilişkileri yoktur (28). MĐDE Đ ÖROE DOKRĐ TÜMÖRLERĐ Đ KLASĐFĐKASYO U(WHO2000) ĐYĐ DĐFERANSĐYE ENDOKRĐN TÜMÖR SELĐM: Mukoza-submukozada sınırlı, anjiyoinvazyon yok, çap 1 cm, nonfonksiyonel 1-Hipergastrinemi ve kronik atrofik gastrit veya MEN 1 ile ilişkili korpus-fundusun ECL hücreli tümörleri 2-Seratonin yapan tümör. 3-Gastrin yapan tümör. BELĐRSĐZ MALĐGNĐTE POTANSĐYELĐ: Mukoza-submukozada sınırlı, çap >1 cm veya anjiyoinvazyon mevcut 1-Kronik atrofik gastrit veya MEN 1 ile ilişkili korpus-fundusun ECL hücreli tümörleri veya sporadik 2-Seratonin yapan tümör. 3-Gastrin yapan tümör. ĐYĐ DĐFERANSĐYE ENDOKRĐN KARSĐNOM (Düşük gradeli malign) Muskularis propria veya daha derin invazyonlu veya metastazlı 1-Nonfonksiyonel: Genellikle tip 3 (sporadik), nadiren tip 1 ve tip 2 ECL hücreli tümörleri Seratonin yapan karsinom Gastrin yapan karsinom 2-Fonksiyonel AZ DĐFERANSĐYE ENDOKRĐN KARSĐNOM(Yüksek gradeli malign) Kötü diferansiye intermedier veya küçük hücreli karsinom Genellikle nonfonksiyonel (20) 17

27 DUEDO UM VE ÜST JEJU UMU ÖROE DOKRĐ TÜMÖRLERĐ Klinik, morfolojik, hormonal ve genetik özelliklerine göre bu lokalizasyonda altı tip tümör belirlenmiştir: 1- ZES ile birliktelik gösteren gastrin üreten NET (gastrinoma) 2- ZES ile ilişkisiz gastrin üreten NET 3- Somatostatin üreten NET 4- Seratonin ya da kalsitonin üreten NET 5- Az diferansiye nöroendokrin karsinom 6- Gangliositik paraganglioma ( ) ZES in neden olduğu gastrin sekrete eden NET lerin, yani gastrinomaların % u MEN 1 ile birliktelik gösterir. MEN li olgularda gastrinomalar multipl ve çok küçüktür (< 2 cm). Genellikle duedonumun ilk kısmında ve submukozal lokalizasyonda yerleşme eğilimindedirler ( ). Daha çok trabeküler ve psödoglandüler patern gösterir (37). Küçük çaplarına rağmen % inde tanı esnasında lenf nodu metastazı vardır (38). ZES ile ilişkisiz gastrin üreten nöroendokrin tümörler, gastrinomalardan histolojik ve immunohistokimyasal olark ayırt edilemezler. Sıklıkla bulbusta lokalize, mukoza ve submukozaya sınırlı, küçük polipoid tümörler olarak ortaya çıkarlar. Prognozları daha iyidir. Son yıllarda, proton pompa inhibitörü kullanan ve Helikobakter pylori si (+) olan kişilerde yapılan bir çalışmaya göre bu tümörlerin, gastrin hücre hiperplazisi gösteren mukozanın hemen bitişiğinde yerleştiği gösterilmiştir (45). Somatostatin üreten tümörler duedonal NET lerin %20 sini oluşturur. Papilla vateri de lokalize olup ortalama çapları 2,3 cm dir ( ). Histolojik olarak sıklıkla glanduler patern gösterirler ve lümenlerinde çoğu kez psammom body içerirler (40). Hormonal sendrom ile ilişkili değillerdir ve nörofibromatozis tip 1 ile birliktelik gösterebilirler (29-35). Duedonumun az diferansiye nöroendokrin karsinomları daha çok papilla vateri'de yerleşme eğilimindedirler. Tanı anında sıklıkla lokal lenf düğümlerine ve karaciğere metastaz bulunur. Hormonal olarak inaktifler. Histolojik olarak bu tümörler en sık indiferansiye küçük hücreli karsinomlar şeklindedirler. Kuvvetli sinaptofizin pozitifliği izlenirken, kromogranin A ise zayıf pozitif veya negatiftir (29-46). Gangliositik paragangliomalar nadirdir. Sıklıkla duedonumun ikinci kısmında (periampullar bölge) lokalize olup ortalama çapları 1,5-7 cm dir ( ). Tümör hücreleri 3 faklı matür hücre tipinden oluşur: 18

28 1-Epitelyal/endokrin hücreler: Kordonlar, solid nestler ya da psödoglandüler yapılar oluştururlar. 2- S 100 (+) nöral iğsi hücreler: Genelde majör komponenttir. 3-Saçılmış ya da agregat oluşturmuş ganglionik hücreler Bu tümörler infiltratif sınırlarına rağmen, bölgesel lenf nodlarına nadiren metastaz yaparlar. ( ) DUEDO UM-ÜST JEJU UMU ÖROE DOKRĐ TÜMÖRLERĐ Đ KLASĐFĐKASYO U(WHO 2000) ĐYĐ DĐFERANSĐYE ENDOKRĐN TÜMÖR SELĐM: Nonfonksiyonel, mukoza-submukozada sınırlı, çap 1 cm, anjioinvazyon yok 1- Gastrin yapan tümör (üst duedonum) 2- Serotonin yapan tümör 3- Gangliositik paraganglioma, her çap ve yayılımda BELĐRSĐZ MALĐGNĐTE POTANSĐYELĐ: Mukoza-submukozada sınırlı, çap> 1 cm veya anjioinvazyon mevcut 1- Gastrin yapan tümör, fonksiyonel (gastrinoma) veya nonfonksiyonel, sporadik veya MEN 1 ile ilişkili 2- Somatostatin yapan tümör 3- Serotonin yapan tümör, nonfonksiyonel ĐYĐ DĐFERANSĐYE ENDOKRĐN KARSĐNOM (Düşük gradeli malign) Submukozadan derin invazyonlu veya metastazlı 1- Gastrin yapan karsinom fonksiyonel veya nonfonksiyonel, sporadik veya MEN 1 ile ilişkili 2- Somatostatin yapan karsinom 3- Serotonin yapan karsinom fonksiyonel veya nonfonksiyonel 4- Malign gangliositik paraganglioma AZ DĐFERANSĐYE ENDOKRĐN KARSĐNOM (Yüksek gradeli malign) (20) DĐSTAL JEJU UM VE ĐLEUMU ÖROE DOKRĐ TÜMÖRLERĐ Çoğu terminal ileumda, ileoçekal valve yakın yerleşirler. 0,5-3 cm arasında(genelde 1-2 cm) çapa sahip küçük sesil nodüllerdir. % 30 u multipldır (47-48). 1 cm den büyük 19

29 olanlar neredeyse daima muskuler tabaka invazyonu ve subserozal yağlı doku invazyonu gösterirler. Histolojik olarak daha çok insüler patern gösterirler. Periferdeki hücre tabakası palizatlanma gösterebilir. PAS (+) materyal içeren glandüler yapılar görülebilir. Đmmunohistokimyasal olarak serotonin üreten ECC hücrelerinden geliştiği gösterilmiştir (47). Tümör hücreleri uniform olup eozinofilik sitoplazmaya sahiptirler ve mitoz oranı düşüktür. 1 cm den küçük olan tümörlede metastaz nadirdir, 2cm den büyük olanlarda ise lenf nodu ve karaciğer metastazı sıktır. Karaciğer metastazlı olgularda karsinoid sendrom görülebilir (49). Meckel divertikülü, iyi diferansiye NET lerin nadir yerleşim yerlerinden biridir. Sıklıkla küçük tümörler olup, insidental olarak bulunduklarında çoğu metastaz yapmamıştır (47). APPE DĐKSĐ ÖROE DOKRĐ TÜMÖRLERĐ Appendiks kaynaklı NET ler tüm GI NET lerin 1/3 ünü oluşturur ve appendiks neoplazmlarının en sık görülen tipidir. Tanı esnasında hasta yaşı diğer NET li hastalardan 20 yaş daha gençtir. Kadınlarda daha sık görülür. Çoğu araştırmacı bu tümörlerin appendiksin, tepe kısmında bolca bulunan submukozal nöroendokrin hücrelerden kaynaklandığını düşünmektedir. En sık ECC kaynaklı tümör görülür. Prognoz diğer lokalizasyonlarda görülen NET lerden daha iyidir. %80 i 1cm nin altındadır ve beş yıllık survi % 95 tir. Çoğunlukla appendisit nedeniyle çıkarılan appendikste insidental olarak saptanır. Organın tepe kısmında soluk sarı ve iyi sınırlı nodül şeklindedir. Çoğu olguda appendektomi tedavi için yeterlidir. 2 cm nin üzerindeki ve derin mezoappendiks invazyonu olan olgularda sağ hemikolektomi gerekir (7). Tümör çapının 1 cm nin üzerinde olması, tümörün appendiks bazalinde yerleşmesi, mezoappendiks tutlumu ve anjioinvazyon kötü prognoz kriterleridir. Bu kriterlere sahip tümörlerde metastaz daha sık görülür (50). Appendiks kaynaklı NET ler histolojik tiplerine göre 3 e ayrılır; ECC hücrelerinden köken alan NET ler (klasik karsinoid), müsin üreten NET ler (goblet hücreli karsinoid), L hücreli NET ler (tübüler NET ler). 20

30 Appendiksin müsin üretimi gösteren nöroendokrin tümörü Goblet hücreli karsinoid, müsinöz karsinoid veya adenonarsinoid de denir. Birden fazla yöne hücresel diferansiasyon vardır. Goblet hücreleri, paneth hücreleri, ECC karışımından oluşur. Sitolojik olarak nükleer atipisi minimal, masum hücrelerden oluşur. Mitoz yoktur. Fakat serozayı, lenfatik ve periferik sinirleri invaze etme eğilimindedir. Kompozit tümörlerin düşük gradeli bir tipi olarak kabul edilmektedir (7). APPE DĐKSĐ ÖROE DOKRĐ TÜMÖRLERĐ Đ KLASĐFĐKASYO U (WHO 2000) ĐYĐ DĐFERANSĐYE ENDOKRĐN TÜMÖR: SELĐM: Nonfonksiyonel, appendiks duvarına sınırlı, sitolojik olarak atipisiz, anjioinvazyon yok, çap 2 cm 1- Serotonin yapan tümör 2- Enteroglukan yapan tümör BELĐRSĐZ MALĐGNĐTE POTANSĐYELĐ: Nonfonksiyonel, subserozada sınırlı, çap>2 cm veya anjioinvazyon mevcut ĐYĐ DĐFERANSĐYE ENDOKRĐN KARSĐNOM (Düşük gradeli malign): Çap>2 cm, mezoappendiks veya daha uzak invazyonlu ve/veya metastazlı Karsinoid sendrom olan veya olmayan serotonin yapan tümörler MĐKST EKZOKRĐN-ENDOKRĐN KARSĐNOM Düşük gradeli malign-goblet hücreli karsinoid (20) KOLO VE REKTUMU ÖROE DOKRĐ TÜMÖRLERĐ Rektumda genellikle iyi diferansiye, 1 cm den küçük submukozal tümörler şeklinde, kolonda ise az diferansiye nöroendokrin karsinom şeklinde ortaya çıkarlar. Kolonik NET ler tüm GĐ NET lerin %10 undan azını oluşturur (7) ve genelde büyük kitleler şeklinde ortaya çıkarlar (51). Kolonun iyi diferansiye NET leri en çok çekumda yerleşme eğilimindedir (51-52). Yine ülseratif kolitli hastalarda tüm kolon boyunca görülebilirler (53). Günümüzde polipöz kolonik adenom zemininde gelişmiş mikrokarsinoidler (0,5-1,5 mm çaplı) tanımlanmıştır (54). Kolonik NET lerin çoğu ECC kaynaklıdır ve vakaların sadece % 5 inde karsinoid sendrom ortaya çıkar (51-55). Tanı esnasında 2/3 ü metastatiktir. Histolojik olarak en sık insuler/mikst patern görülür (7). Az diferansiye nöroendokrin karsinomda sınırları düzensiz solid yapılar, nekroz, bol mitoz görülür. Ki 67 indeksi yüksektir. 21

31 Tümör hücreleri küçük veya büyük olabilir ( ). Đmmunhistokimyasal olarak tümör hücrelerinde sinaptofizin, CD 56 ve NSE ile diffüz boyanma izlenirken kromogranin negatiftir (28). Bu tümörlerin, inflamatuar bağırsak hastalığı olan ülseratif kolit ve Crohn ile ilişkisini bildiren yayınlar mevcuttur (58-59). Senkron veya metakron kolorektal kanserler sıklıkla görülebilir (9,51). Rektumda lokalize NET ler L hücrelerinden kaynaklanırlar. Trabeküler patern tipiktir. Kromogranin sekrete etmezler, enteroglukagon ve pankreatik polipeptid eksprese ederler. Küçük tümörler lokal eksizyon ile tedavi edilebilir. 2 cm den büyük, muskuler tabaka invazyonu varsa radikal rezeksiyon gerekir (60-61). ĐLEUM, KOLO VE REKTUMU ÖROE DOKRĐ TÜMÖRLERĐ Đ KLASĐFĐKASYO U(WHO 2000) ĐYĐ DĐFERANSĐYE ENDOKRĐN TÜMÖR SELĐM: Nonfonksiyonel, mukoza-submukozada sınırlı, anjioinvazyon yok, çap 1 cm(ileum), 2 cm(kolon) 1-Serotonin yapan tümör 2- Enteroglukagon yapan tümör MALĐGNĐTE POTANSĐYELĐ BELĐRSĐZ: Nonfonksiyonel, mukoza-submukozada sınırlı, çap> 1 cm(ileum), > 2 cm(kolon) veya anjioinvazyon mevcut 1-Serotonin yapan tümör 2- Enteroglukagon yapan tümör ĐYĐ DĐFERANSĐYE ENDOKRĐN KARSĐNOM (Düşük gradeli malign): Muskularis propria veya daha derin invazyonlu veya metastazlı 1-Karsinoid sendrom olan veya olmayan, serotonin yapan karsinom 2- Enteroglukagon yapan karsinom AZ DĐFERANSĐYE ENDOKRĐN KARSĐNOM (Orta-yüksek gradeli malign) (20) PA KREASI ÖROE DOKRĐ TÜMÖRLERĐ Pankreasın endokrin neoplazileri çok farklı histolojik yapılanmalar ve klinik özellikler gösteren tümörlerdir. Bu tümörlerin büyük bir kısmı iyi diferansiye olup düşük veya intermediate gradeli gruba girerler. Çok ender olarak pankreasın az diferansiye (yüksek gradeli) endokrin tümörleri de görülebilir. Bu tümörler akciğerin küçük ve büyük hücreli karsinomlarına benzer (7). 22

32 PET lerin %65-75 i klinik olarak fonksiyoneldir (7). Fonksiyonel olanlar da salgıladıkları hormona göre isim alırlar (insülinoma, gastrinoma, glukagonoma, VIPoma). Fonksiyonel veya nonfonksiyonel PET lerin büyük kısmı (insülinoma hariç) iyi diferansiye karsinom grubuna girer (28). Pankreatik nöroendokrin tümörler çocuklarda çok nadirdir. Yetişkinde ise her yaşta görülebilir. Erkek ve kadında eşit oranda görülürler (7). Makroskobik olarak; iyi sınırlı, soliter nodül şeklinde olup çapları 1-5 cm arasında değişir. Çoğunluğu solid ya da trabeküler büyüme paterni gösterir (28). Malignite kriterleri karaciğer ve bölgesel lenf düğümlerine metastaz ve çevre organlara invazyondan başka, tümör çapının 2 cm den büyük olması, anjiyoinvazyon varlığı ve proliferatif aktivitenin % 2 nin üstünde olmasıdır (20-62). Son çalışmalar anjiyoinvazyonun WHO 2000 klasifikasyonunda belirtilenden daha fazla öneme sahip bir prognostik parametre olduğunu göstermektedir (63). Fonksiyonel olan PET lerin en sık görüleni insülinomadır. Çapları 0,5-2cm arasında değişir. Insülinomalar histolojik olarak solid-trabeküler ya da gland benzeri büyüme paterni gösterirler (64). Masum sitolojik özellikler mevcuttur. Amylin ile pozitif boyanan amiloid birikimleri görülebilir (28). Đnsülinomaların büyük çoğunluğu tanı esnasında benigndir. Erken tanınmasının sebebi küçük boyutlarına rağmen semptomatik hale gelmesidir. Đnsülinomaların %8,4 ü maligndir. Malign insülinomalar daha geç yaşta ortaya çıkarlar (65). Đnsülinomaların %4-7 si MEN 1 ile ilişkilidir (28). Pankreatik gastrinomalar duedonal gastrinomalara göre da nadirdir. MEN 1 ve ZES ile çok nadir birliktelik gösterirler (66). Daha çok pankreas başında soliter tümör şeklinde lokalize olup çapları 2 cm den fazladır (33). Glukagonomalar, çapları 3-7 cm arasında değişen, büyük, soliter tümörlerdir. %60-70 i tanı esnasında metastatiktir (68). Hormonal sendromlara yol açan diğer nadir tümörler vipomalar, ACTH üreten tümörler ve growth hormon üreten tümörlerdir. Bu tümörler tanı sırasında genellikle 2 cm den büyük çapta ve metastaz yapmışlardır. PA KREASI ÖROE DOKRĐ TÜMÖRLERĐ Đ KLASĐFĐKASYO U (WHO 2000) ĐYĐ DĐFERANSĐYE ENDOKRĐN TÜMÖR SELĐM: Pankreasta sınırlı, tümör çapı 2 cm, damar invazyonu yok, mitoz sayısı 10 BBA da 2 yada daha az ve Ki-67 pozitif hücreler % 2 yada daha az 23

33 - Fonksiyonel: insulinoma - Nonfonksiyonel MALĐGNĐTE POTANSĐYELĐ BELĐRSĐZ: Pankreasta sınırlı, çap > 2 cm, anjioinvazyon mevcut, mitoz sayısı 10 BBA da 2 den fazla, Ki 67 (+) hücreler 2 nin üzerinde - Fonksiyonel: gastrinoma, insulinoma, VIPoma, glukagonoma, somatostatinoma, yada ektopik hormonal sendrom -Nonfonksiyonel ĐYĐ DĐFERANSĐYE ENDOKRĐN KARSĐNOM(Düşük derecede malign): çevre organlara invazyon ve/veya metastaz - Fonksiyonel: gastrinoma, insulinoma, glukagonoma, VIPoma, somatostatinoma yada ektopik hormonal sendrom -Nonfonksiyonel AZ DĐFERANSĐYE ENDOKRĐN KARSĐNOM (Yüksek derecede malign) (20) GEP- ET LERDE PROG OZU BELĐRLEYE FAKTÖRLER Çap Mitoz Đnvazyon derinliği Atipi Anjioinvazyon-perinöral invazyon Nekroz Ki 67 skoru Kromogranin A ekspresyon kaybı Hormon ekspresyonu P53 ekspresyonu (28) TEDAVĐ Cerrahi, tek küratif tedavidir. 1cm den küçük tip 1 ile tip 2 gastrik NET lerde ve rektal NET de lokal eksizyon yeterli olabilir. Uzak metastazı olanlarda da tümör yükünü azaltmak için cerrahi uygulanır. Kemoterapi,somatostatin analogları,α interferon tedavide kullanılır. GI NET lerde tümör hücrelerinde somatostatin reseptörleri bulunmaktadır. Bu reseptörler tirozin fosfataz aktivasyonu veya hücre içi kalsiyum metabolizmasının değişmesi yoluyla antiproliferatif etki gösterirler. 24

34 Somatostatin reseptör analogları hormon ve büyüme faktörlerinin salınımını etkilerler. Bu da tümörlerde semptomatik iyileşmeye, tümör kitlesinde ve metastazlarda küçülmeye neden olmaktadır (28). Ki 67 PROLĐFERASYO Đ DEKSĐ Ki-67, prognoz belirlemede kesin sonuçlar vermese de, proliferasyon markeri olarak kullanılmaktadır. Ki-67, hücre siklusunda prolifere olan hücreleri belirleyen bir antikordur. Prolifere fazda yer alan, MIB-1, PCNA, siklin gibi proliferatif fazın değişik aşamalarında ortaya çıkan nükleer antijenleri tespit eder. Proliferasyon veya Labelling index, bu antijenlerin pozitif olduğu hücrelerin çekirdeklerinin sayılmasıyla ortaya konulur. Boyanma gösteren hücrelerin, tüm tümör hücrelerinin sayısına oranı olarak ifade edilir. Đndeks kabaca, tümörün grade ile ilişkisini gösterir (103). HÜCRE SĐKLUSU VE P16/CYCLĐ D1/RETĐ OBLASTOM YOLAĞI I HÜCRE SĐKLUSU DAKĐ ROLÜ Hücre dögüsünün en temel işlevi, kromozomlarda büyük miktardaki DNA yı doğru olarak ikilemek ve kopyaları genetik olarak eş iki yavru hücreye tam olarak dağıtmaktır. Bu işlemler, hücre döngüsünün iki ana evresini tanımlar (68). DNA ikilenmesi hücre döngüsü zamanının yaklaşık yarısını işgal eden S evresi boyunca gerçekleşir. S evresinden sonra, kromozom ayrılımı ve hücre bölünmesi, çok daha az zaman gerektiren M evresinde gerçekleşir. Bir çok hücre, DNA sını kopyalamak ve bölünmek için ayırdığı zamandan çok daha fazlasına, protein kütlesi ve organellerini ikilemek ve büyümek için gereksinim duyar. Büyümeye daha fazla zaman ayırmak için, çoğu hücre döngüsüne ilave aralık evreleri yerleştirilmiştir (M evresi ve S evresi arasına bir G1 evresi, ve S evresi ile mitoz arasına bir G2 evresi) (68,69). Dolayısıyla, ökaryot hücre döngüsü geleneksel olarak dört ardışık evreye bölünmüştür; G1, S, G2, M (şekil 4). G1, S, G2 bir arada interfaz olarak da adlandırılır. Kültürde çoğalan tipik bir insan hücresinde, 24 saatlik döngünün 23 saatini interfaz ve 1 saatini de M evresi oluşturabilir (68). 25

35 ŞEKĐL 4: Hücre siklusunda 'M fazı' ve interfaz G0 fazında (istirahat fazı) hücreler genellikle spesifik bir işlevi görmek üzere programlanır. G1 fazı en uzun evre olup hücre RNA ve protein sentezi yapar fakat henüz DNA sentezi yoktur. Bu evrede DNA sentezi için hazırlıklar yapılmaktadır. S fazında RNA sentezi G1 deki gibi devam eder, protein sentezi ise en yüksek düzeye ulaşmıştır. DNA replikasyonu başlar ve DNA miktarı G1 evresindekinin iki katına çıkar. G2 fazında DNA sentezi durur fakat RNA ve protein sentezi G1 deki kadar olmak üzere devam eder. M fazında protein ve RNA sentez hızı aniden yavaşlar ve genetik materyal oluşan iki yeni hücreye dağıtılır. Mitozun ardından oluşan yeni hücreler ya G0 ya da G1 fazına girer. G1 ve G2 evreleri (Gap fazları) hücre büyümesine olanak sağlayan basit bir zaman gecikmesinden daha fazlasına hizmet eder. Bu evreler hücreye aynı zamanda içsel ve dışsal çevrenin izlenmesi için zaman sağlar. G1 evresi bu bağlamda özellikle önemlidir. Eğer hücre dışı koşullar elverişsiz ise hücreler G1 deki ilerlemeyi geciktirir Ve hatta G0 olarak da bilinen özel bir durgunluk evresine girerler ki, bu evrede yeniden çoğalmaya başlamadan önce, günler, haftalar ve hatta haftalar boyunca kalabilirler (68,69,71). 26

36 HÜCRE DÖ GÜSÜ KO TROLÜ VE KO TROL OKTALARI Hücrelerin çoğunda, hücre döngüsünde denetim noktası denilen bazı noktalar vardır ve döngü bu noktalarda önceki olaylar tamamlanmamışsa durdurulabilir. Eğer kromozomlardaki DNA radyasyon vaya kimyasallarla hasara uğramışsa, duraksatıcı mekanizmalar sayesinde G1 ve G2 evrelerindeki ilerleme geciktirilir. DNA hasarı denetim noktalarındaki bu gecikme, hasarlı DNA nın onarımı için zaman sağlar ve bunu takiben hücre döngüsündeki duraksamalar kaldırılarak ilerleme yeniden başlatılır. G1-S evresi kontrol kararının esas noktasıdır (ilk kontrol noktası) (68). Bu noktada hücre, kendi boyutunu izler ve DNA sının hasar görüp görmediğine karar verir. Eğer hücre uygun boyuta ulaşmayı başaramamış ya da DNA sı hasar görmüş ise, hücre döngüsünde ileri aşamalar bu koşullar doğrulanana kadar durdurulur. Eğer hücre boyutu ve DNA bütünlüğü normal ise, G1/S kontrol noktası geçilmiş olur ve hücre S aşamasına ilerler. G2-M geçişi kontrolde yardımcıdır (ikinci kontrol noktası) Eğer DNA kopyalanması ya da herhangi bir DNA kusurunun onarımı tamamlanmamış ise, bu süreçler tamamlanıncaya kadar hücre döngüsü işlemi durdurulur Üçüncü ve en büyük kontrol noktası mitoz sırasında ortaya çıkar ve M kontrol noktası olarak adlandırılır. Bu kontrol noktasında, hem iğ iplikçikleri sisteminin oluşması hem de iğ iplikçiklerinin, sentromere tutunan kinetokorlar ile bağlanması kontrol edilmektedir. Eğer bu iğ iplikçiklerinin bağlanmaları uygun olmamış ise mitoz durdurulur.(71) (şekil 5). 27

37 ŞEKĐL 5: Hücre siklusunun kontrol noktaları HÜCRE DÖ GÜSÜ DE ETĐM SĐSTEMĐ DE SĐKLĐ /SĐKLĐ BAĞIMLI KĐ AZLARI ROLÜ Hücre döngüsü kontrol noktalarındaki düzenlemeye ek olarak, hücre döngüsünün düzenlenmesi sürecinde siklinler ve siklin bağımlı kinazlar adı altında iki sınıf proteinin daha rolü vardır.(71) Siklinlerin her biri, Cdk lara bağlanarak çalıştıkları hücre döngüsü evresine göre tanımlanmış ve dört sınıfta toplanmıştır. 1- Siklin A: CDK2 ve CDK1 e bağlanır. Oluşan kompleks, S fazında aktive olur. SiklinA/CDK2 kompleksinin fosforilasyonu ile G2 fazına geçilir. 2- Siklin B: Hücre G2 fazına girdiğinde sentezlenir. CDK1 e bağlanarak SiklinB/CDK1 kompleksini oluşturur, fosforilasyonla aktive olur, siklinb/cdk1 kompleksinin aktivasyonu ile M fazına geçiş gerçekleşir.daha sonra çeşitli proteinler mitoz sırasında devreye girer, DNA replikasyonu, mitotik iğ formasyonu olur ve ilgili siklinler ubiquitin-proteosome yolu ile ortamdan uzaklaştırılır (72). 3- D tipi siklinler: Üç tip hücre spesifik siklin D vardır; siklin D1, siklin D2 ve 28

38 Siklin D3. Bunlar CDK4 ve CDK6 ya bağlanırlar ve G1 in erken safhalarında stimüle olurlar. Hücre büyüme sinyali aldığında, D tipi siklinler sentezlenir. Siklin D1- CDK4 ün esas rolü retinoblastomun (Rb) fosforilasyonudur. D tipi siklinler çok kısa yarılanma ömrüne sahiptir (yaklaşık 30 dakika) ve sentezleri büyüme faktörlerine bağımlıdır. Büyüme faktörleri olmadığında sentezi hemen durur. 4- Siklin E: G1-S geçişinde etkilidir. Siklin E ler CDK2 ye bağlanırlar. SiklinD/CDK4, siklind/cdk6 ve sikline/cdk2 kompleksi retinoblastom proteinini fosforile eder Bu kritik bir reaksiyondur çünkü bu noktadan sonra hücre S fazına girer ve DNA sentezi başlar. Bu seviyedeki siklin salınımını etkileyen bir mutasyon, hücrelerin kolayca S fazına geçişine olanak sağlar (70-71). SĐKLĐ BAĞIMLI KĐ AZLAR Hücre döngüsü denetim sisteminin merkezinde siklin bağımlı kinazlar (Cdk) olarak da bilinen bir protein kinaz ailesi vardır. Hücreler döngü boyunca ilerlerken, bu kinazların etkinlikleri de artar ve azalır. Cdk lar etkinlikleri için, isimlerinden de anlaşılacağı gibi, siklinlere bağımlıdır. Bir sikline sıkıca bağlanmaksızın protein kinazların etkinlikleri yoktur. Siklinler her hücre döngüsünde döngüsel bir yapım ve yıkıma tabidirler. Buna karşın, en azından basit hücre döngülerinde, Cdk düzeyleri sabittir (72). Hücre döngüsündeki Cdk etkinliğinin birincil belirleyicisi siklin düzeylerindeki iniş ve çıkışlardır. Özellikle siklin-cdk kompleksleri, bazı hücre döngüsü evrelerinde siklinlerin düzenlenmiş proteolizi sayesinde etkinsizleşirler. Siklinin yıkımı, ubikutine bağımlı bir mekanizma yoluyla olur. Siklin yıkımının hız kısıtlayıcı basamağı, ubikutin ligazlar olarak da bilinen enzimlerin katalizlediği son bir ubikutin aktarım tepkimesidir. Siklinlerin ve diğer hücre döngüsü düzenleyicilerinin yıkımında iki ubikutin ligaz önemlidir. G1 ve S evresinde SCF denilen bir enzim kompleksi, G1/S siklinlerinin ve S evresinin başlamasını denetleyen bazı CKI (siklin bağımlı kinaz inhibitör proteini) proteinlerinin yıkımından sorumludur. M evresinde, M siklinlerin ve diğer mitoz düzenleyici proteinlerin ubikutillenme ve proteolizinden APC (anafazı teşvik eden kompleks) sorumludur. 29

39 SCF etkinliği hücre döngüsü boyunca sabittir. Buna karşın APC etkinliği hücre döngüsünün farklı evrelerinde değişkendir. APC başlıca etkinleştirici alt birimlerin eklenmesiyle etkinleşir ( şekil 6). APC nin, Cdc20 ve Hct1 olmak üzere 2 aktive edici subüniti vardır. Cdc20 mitoz aşamasında, Hct1 ise G1 fazında APC yi aktive eder. ŞEKĐL 6: Hücre siklusunda SCF ve APC aracılı proteolizisin kontrolü. Siklin-Cdk kompleksleri Cdk engelleyici proteinler (CKI) tarafından da düzenlenebilir.çeşitli CKI proteinleri vardır ve bunlar birincil olarak G1 ve S evrelerinin denetiminde kullanılır. Siklin-Cdk-CKI kompleksinin üç boyutlu yapısı, CKI bağlanmasının Cdk etkin yerini önemli ölçüde değiştirerek, Cdk yı etkinsizleştiğini ortaya koymaktadır (68,69,71) (şekil 7). 30

40 ŞEKĐL 7: Bir siklin-cdk kompleksinin CKI tarafından engellenmesi RETĐ OBLASTOM PROTEĐ Đ VE HÜCRE SĐKLUSU G1 deki ilerlemenin ve S evresi başlangıcının denetimi kanserde sıklıkla bozulmuştur. Bu da sınırsız hücre döngüsüne giriş ve hücre çoğalmasına neden olur. Kanser büyümesini denetleyen gelişmiş yöntemler geliştirmek için, memeli hücrelerindeki G1 ilerlemesini denetleyen proteinleri daha iyi tanımaya ihtiyaç vardır. Hayvan hücrelerinde G1 Cdk etkinliğinin en iyi anlaşılmış etkilerine bir gen düzenleyici protein olan E2F aracılık eder. E2F nin işlevi başlıca hücre döngüsü ilerlemesinin bir engelleyicisi olan retinoblastom (Rb) ile etkileşerek denetlenir. G0 fazında prb proteini fosforillenmemiştir ve E2F ye bağlanarak, bağlandığı transkripsiyon faktörünü inaktive eder. Hücre, büyüme faktörleri ile uyarıldığında G1 fazına geçer ve S fazına yaklaşır. G1 fazı boyunca, Rb proteini CDK4/siklin D1 kompleksi tarafından fosforillenir. Fosforillenmiş prb inaktiftir ve bağladığı düzenleyici proteinleri serbest bırakır. Hücreler S, G2, M fazlarını geçtikten sonra prb fosforillenmemiş haline döner E2F gibi regülatuar proteinlere bağlanarak bir sonraki döngüde bunlara ihtiyaç duyuluncaya kadar tutuklar. Normal dinlenme halindeki hücrelerde prb proteini aktiftir ve S fazına geçişi engeller (şekil 9). Kanser hücrelerinde sıkılıkla G1 de ilerleme ve S fazı başlangıcının kontrolü bozulur. Sonuçta hücre siklusu girişinin önü alınamaz ve aşırı hücre proliferasyonu meydana gelir. 31

41 Memelilerde G1 progresyonunda yer alan Cdk nın aktivitesi sonuç olarak 3 mekanizma ile suprese edilir: 1. Siklin gen transkripsiyonunun inhibisyonu 2. Hct1-APC aktivasyonu 3. Cdk inhibitör protein (CKI) akümülasyonu CKI lar Cip/Kip ve INK4 ailesi olmak üzere 2 aileden oluşur. Cip/Kip ailesi p21, p27 ve p57 olarak bilinir. Bunlar Cdk 2, 4 ve 6 nın siklin A, D ve E ile yaptıkları komplekslere bağlanarak, G1 ve S evreleri boyunca ilerlemenin tüm basamaklarını denetlerler. INK4 ailesinin üyeleri p15, p16, p18 ve p19 dur.bunlar özel olarak Cdk4 ve Cdk6 ya bağlanır ve inhibe ederler, yani INK4 CKI lar G1 deki restriksiyon noktasından geçişi inhibe ederler (68-72). HÜCRE DÖ GÜSÜ KO TROL OKTALARI Hücre döngüsünde bir kaç kontrol noktası, kromozomların eksik kopyalanmaması ve yavru hücrelere bu şekilde geçmemesi için işlev görür. Bu kontrol noktaları, replike olmamış ya da hasarlı DNA lara duyarlıdır ve DNA replikasyonunun tamamlanması ya da onarımı ile, hücre döngüsünü ayarlar. Bir çok hücrede bu türden 2 kontrol noktası vardır. Biri G1 kontrol noktasıdır ve S fazına geçişi engeller, diğeri geç G2 fazında olup mitoza girişi engeller. Memeli hücrelerinde G1 kontrol noktasındaki duraksama, p53 olarak bilinen gen düzenleyici bir proteinin etkisi ile gelişir. Transkripsiyonel düzenleyici olarak fonksiyon gören p53 proteini, en azından kısmen, Cdk inhibitörü p21 in ekspresyonunu uyarır (Şekil 8). p21 proteini bir çok Cdk/siklin kompleksini inhibe eder ve p53 tarafından uyarılması, DNA hasarını takiben p53 e bağlı hücre döngüsü duraklatılmasının mekanizmalarının sadece biridir (72). 32

42 ŞEKĐL 8: p21 in D A hasarıyla uyarılması G2 kontrol noktasında hasarlı DNA etkisini Cdc25 üzerinden gösterir. Cdc25 bir fosfataz olup, Cdk nın defosforilasyonunu, dolayısıyla aktivasyonunu katalizler. Hücre siklus progresyonunu sağlar. Hasarlı DNA bir seri protein kinaza sinyaller göndererek Cdc25 i inaktive eder. Bu da M-Cdk nın defosforilasyon ve aktivasyonunu engelleyerek mitozu bloke eder (73). HÜCRE SĐKLUSU DA P16 I ROLÜ Hücre bölünmesini düzenleyen kritik kanser genleri, etkilerini, merkezi hücre döngüsü kontrol mekanizmasında rol alarak gösterirler. Kanser hücrelerinin çoğu, Rb nin tamamen bertaraf edilmesi ile uygunsuz şekilde ürer. Diğer tümörler, Rb düzenleyici yolakların diğer bileşenlerindeki mutasyonlarla aynı sonuca ulaşırlar. P16, INK4A protein ailesinin bir üyesi ve bir tür siklin bağımlı kinaz inhibitörü olup, tümör süpresör gen olarak da kabul edilmektedir. Pek çok kanserde p16 nın mutasyon, metilasyon veya delesyon yoluyla inaktivasyonu görülebilmektedir. 33

43 Nitekim normal hücrelerde, siklin D1 ve siklin bağımlı kinaz (Cdk) 4 kompleksi Rb yi fosforilleyerek hücre döngüsünün ilerlemesini uyarırlar. Rb fosforillendiğinde inaktifleşir, E2F serbest hale gelir. Böylece progresyon ve S fazına geçiş gerçekleşir. Hücreler stres altındayken üretilen p16 (INK4) proteini, etkin siklin D1-Cdk4 kompleksinin oluşumunu engelleyerek, hücre döngüsünün ilerlemesini baskılar. INK4 ün inaktivasyonu Cdk4-siklinD1 kompleksinin aktivitesinde artışa yol açarak Rb nin kontrolsüz fosforilasyonu ile sonuçlanır (şekil 9) (68-72). ŞEKĐL 9: Hücre siklus kontrolünde p16/siklin D1/Retinoblastom yolağı. 34

44 MATERYAL VE METOD OLGULAR: yılları arasında SB Đstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümünde rapor edilen 41 adet gastrointestinal sistem ve pankreas kaynaklı endokrin tümör olgusu değerlendirmeye alındı. Olguların 1 i özofagus, 7 si mide, 3 ü ince barsak, 12 si kalın barsak, 15 i appendiks, 3 ü pankreas yerleşimliydi. 30 olgu rezeksiyon materyalinden, rektum lokalizasyonlu 2 olgu ve duedonum yerleşimli 1 olgu polipektomi materyalinden, 8 olgu endoskopik biopsi materyalinden oluşmaktaydı. Olguların arşivde bulunan H/E kesitleri yeniden incelenerek tüm olgular, Kromogranin A ve Sinaptofizin başta olmak üzere en az iki nöroendokrin belirleyici ile immunhistokimyasal işleme tabi tutuldu. En az iki nöroendokrin belirleyici ile %50 nin üzerinde ve kuvvetli pozitif boyanan 41 olgu WHO 2000 kriterlerine göre iyi diferansiye nöroendokrin tümör (benign), iyi diferansiye nöroendokrin tümör (belirsiz davranışlı), iyi diferansiye nöroendokrin karsinom ve az diferansiye nöroendokrin karsinom olmak üzere 4 ayrı grubta sınıflandırıldı Olgular yaş, cinsiyet, tümör lokalizasyonu, tümör çapı, nekroz, mitoz, anjiolenfatik invazyon, perinöral invazyon, bölgesel lenf düğümüne metastaz açısından değerlendirildi. Mitoz değerlendirilirken 50 adet büyük büyütme sahası (BBA) sayılarak ortalaması alındı. Endoskopik biopsi materyalleri çap, nekroz, anjiyolenfatik invazyon, perinöral invazyon ve lenf nodu metastazı durumu açısından istatistiksel değerlendirmeye alınmadı. 13 numaralı olgu yaşı bilinmediğinden dolayı yaşla ilgili istatistiksel çalışmada değerlendirmeye alınmadı. Đmmünhistokimyasal olarak tüm olgular Ki 67, p16 ve siklin D1 ekspresyonu yönünden incelendi. 35

45 TABLO 2: Kullanılan Primer Antikorların Listesi Antikor Firma Klon Dilusyon P16 INK4a Neomarkers 16P04 1/30 Cyclin D1 Neomarkers P2D11F11 1/200 Ki-67 Neomarkers SP6 1/200 Synaptophysin Novocastra 27G12 1/200 Chromogranin A Neomarkers LK2H10 + PHE5 1/200 ĐMMU HĐSTOKĐMYASAL BOYAMA YÖ TEMĐ Đmmunhistokimyasal çalışma streptovidin avidin biotin yöntemiyle yapıldı.olgulara immunhistokimyasal yöntem ile boyama için formalin fiksasyonlu parafin gömülü bloklardan positive charged lı lamlara 4-5 mikronluk kesitler alındı. Tüm kesitler deparafinize edilmek üzere etüvde bir gece bekletildi.lamlar immunhistokimyasal boyama için BOND cihazına takıldı. 36

46 TABLO 3: Cihazdaki aşamaların listesi Solusyon Süre Tekrar Derece Bond Dewax Solution O C Alcohol Bond Wash Solution Bond Wash Solution 5 dakika 1 - Bond Epitop Retrieval Solution Bond Epitop Retrieval Solution dakika O C Bond Epitop Retrieval Solution dakika 1 - Bond Wash Solution O C Bond Wash Solution 3 dakika 1 - Bond Wash Solution Peroxide Block 5 dakika 1 - Bond Wash Solution 2 dakika 3 - Primer Antikor 60 dakika 1 - Bond Wash Solution 2 dakika 3 - Post Primary 8 dakika 1 - Bond Wash Solution 2 dakika 3 - Polymer 8 dakika 1 - Bond Wash Solution 2 dakika 2 - Deionized Water Mixed DAB Refine Mixed DAB Refine 3 dakika 1 - Deionized Water Hematoxylin 5 dakika 1 - Deionized Water Bond Wash Solution Deionized Water ĐMMU HĐSTOKĐMYASAL DEĞERLE DĐRME Tüm immunhistokimyasal preparatlar tanılarına bakılmaksızın iki patolog tarafından ışık mikroskobu altında incelendi. Ki 67, P16 ve siklin D1 ekspresyonu değerlendirilirken sadece nükleer boyanma dikkate alındı. Ki 67 DEĞERLENDĐRĐLMESĐ: Ki 67 için pozitif kontrol olarak gastrointestinal sistemde mukoza bazalinde yer alan proliferasyon zonu hücrelerindeki nükleer boyanma 37

47 dikkate alındı. En yüksek nükleer boyanmanın olduğu alanlarda 2000 hücre (ortalama 4 BBA) sayılarak yüzdesel değer hesaplandı (28). p16 DEĞERLENDĐRĐLMESĐ: p16 için pozitif kontrol olarak serviksin skuamöz hücreli karsinom dokusu kullanıldı. Hem sitoplazmik hem de nükleer boyanma mevcut olduğu halde sedece nükleer boyanma dikkate alındı (100) ve nükleer boyanma yaygınlığına göre skor verildi: Yaygınlık %10 un altında ise skor 0, %10 ile %30 arasında ise skor +1, %30 ile %60 arasında ise skor +2, %60 ın üzerinde ise skor +3 olarak verildi. P16 nın %10 un üzerinde eksprese olduğu olgular ekspresyon yönünden (+) kabul edildi (99,100) SĐKLĐN D1 DEĞERLENDĐRĐLMESĐ: Siklin D1 için pozitif kontrol olarak gastrointestinal sistemdeki tümoral olmayan mukozal doku ve lenfoid doku kullanıldı. Sadece nükleer boyanma dikkate alındı. Hem boyanma yoğunluğu hem de yaygınlık dikkate alınarak, ikisinin toplamına göre skor verildi. Yaygınlık 0 ile %5 arasında ise 0, %5 ile % 10 arasında ise 1, %10 ile %50 arasında ise 2, %50 nin üstünde ise 3 olarak derecelendirildi. Boynma şiddeti zayıf ise 1, orta ise 2, kuvvetli ise 3 olarak sınıflandırıldı. Toplam skorun 2 nin üzerinde olduğu olgular siklin D1 ekspresyonu yönünden (+) kabul edildi (99,100) ĐSTATĐSTĐKSEL DEĞERLE DĐRME Đstatistiksel olarak verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda student s t, fisher exact test ve ki-kare testleri kullanıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi. 38

48 BULGULAR yılları arasında, Sağlık Bakanlığı Đstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü nde tanı almış, 41 adet gastroenteropankreatik nöroendokrin tümör olgusu çalış maya alındı. Serimizde 10 adet iyi diferansiye nöroendokrin tümör benign (%24), 6 adet iyi diferansiye nöroendokrin tümör belirsiz davranışlı (%14,7), 17 adet iyi diferansiye nöroendokrin karsinom (%41,4) ve 8 adet az diferansiye nöroendokrin karsinom (%19,5) olgusu bulunmaktadır. GRAFĐK 1 TANI-OLGU SAYISI İLİ KİSİ Olgu sayısı İDNETB İDNETBD İDNEK ADNEK Tanı En genç hasta 17, en yaşlı hasta 83 yaşında olup ortalama hasta yaşı 48 idi. Đyi diferansiye nöroendokrin tümör grubunda (iyi diferansiye nöroendokrin tümör benign+belirsiz davranışlı) ortalama yaş 45,87±21,54, iyi diferansiye nöroendokrin karsinomda 49,24±20,13, az diferansiye nöroendokrin karsinomda 57,88±13,97 idi. Tüm gruplar arasında yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. Olguların 21 i (%51,2) kadın, 20 si(%48,7) erkektir. Tüm gruplar arasında cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. En sık lokalizasyon 15 olgu ile appendiks (%36,5) olup, diğer lokalizasyonlar sıklık sırasına göre 7 olgu ile mide (%17), 5 olgu ile kolon (%12,1), 4 olgu ile rektum (%9,7), 3 olgu ile çekum (%7,3), yine 3 olgu ile pankreas (%7,3), 2 olgu ile ileum (%4,8), 1 olgu ile duedonum (%2,4) ve 1 olgu ile özofagus (%2,4) idi. 39

49 Özofagus lokaizasyonlu tek olgu ADNEK; mide lokalizasyonlu 2 olgu ĐDNETB, 2 olgu ĐDNETBD, 3 olgu ADNEK; duedonum lokalizasyonlu 1 olgu ĐDNETB; ileum lokalizasyonlu 1 olgu ĐDNEK, 1olgu ADNEK; çekum lokalizasyonlu 3 olgu ĐDNEK; kolon lokalizasyonlu 1 olgu ĐDNETB, 1 olgu ĐDNEK, 3 olgu ADNEK; rektum lokalizasyonlu 3 olgu ĐDNETB, 1 olgu ĐDNEK; appendiks lokalizayonlu 3 olgu ĐDNETB, 4 olgu ĐDNETBD, 8 olgu ĐDNEK; pankreas lokalizasyonlu 2 olgu ĐDNETBD, 1 olgu ĐDNEK tanısı almıştı. GRAFĐK 2: LOKALĐZASYO -TA I ĐLĐŞKĐSĐ İDNETB İDNETBD İDNEK ADNEK 1 0 Özofagus Mide Pankreas Duedonum İleum Çekum Appendiks Kolon Rektum Toplam 33 olgudan tümör çapının 1 cm ye eşit ve 1 cm den küçük olduğu olgu sayısı 16 (%48,4), 1 cm ile 2 cm arasında olduğu olgu sayısı 7 (%21,2), 2 cm den büyük olduğu olgu sayısı 10 (%30,3) dur. ĐDNETB grubundaki tümörlerin %100 ü 1 cm iken; ĐDNETBD grubunun %66,6 sı 1 cm ve %33,3 ü 1 cm ile 2 cm arasında; ĐDNEK grubunun %29,4 ü 1 cm, %29,4 ü 1 cm ile 2 cm arasında, %41,1 i 2 cm nin üzerindedir. ADNEK grubunun %100 ü 2 cm nin üzerindeki tümörlerden oluşmaktadır. TABLO 4: Gruplara göre tümör çapı GRUP 1CM 1,01-2CM >2CM TOPLAM ĐDNETB ĐDNET BD ĐDNEK ADNEK TOPLAM

50 GRAFĐK 3 TÜMÖR ÇAPI-TÜMÖR GRUPLARI ARASINDAKİ İLİ Kİ Olgu sayısı cm 1,01-2 cm >2 cm 0 İDNETB İDNETBD İDNEK ADNEK GRAFĐK 4 TÜMÖR ÇAPI İLE BENİGN-MALİGN İLİ KİSİ Olgu Sayısı Benign Malign 0 1 1,01-2 2< Tümör çapı açısından benign (ĐDNETB + ĐDNETBD) ve malign (ĐDNEK+ADNEK) gruplar arasında anlamlı farklılık saptanırken (P<0,01) malign olanların iyi ve az diferansiye grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır ( p>0.05) 41 olguluk çalışmamızda, mitoz sayısının 2 ye eşit ve 2/10 BBA nın altında olduğu tümörler ĐDNETB, ĐDNETBD ve ĐDNEK grubuna dahil olan toplam 33 41

51 (%80,4) adet olgudur. 8 (%19,5) adet ADNEK grubunda mitoz sayısı 2/10/BBA nın üzerindedir TABLO 5: Gruplara göre mitoz sayısı GRUP 2/10 BBA 3-10/10 BBA >10/10 BBA TOPLAM ĐDNETB ĐDNET BD ĐDNEK ADNEK TOPLAM GRAFĐK 5 MİTOZ SAYISI-TÜMÖR GRUPLARI ARASINDAKİ İLİ Kİ Olgu Sayısı İDNETB İDNETBD İDNEK ADNEK 2/10 BBA 3-10/10 BBA >10/10 BBA Đyi diferansiye tümör grubu ( ĐDNETB+ĐDNETBD) ile iyi diferansiye karsinom grubu (ĐDNEK) arasında mitoz sayısı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmazken ( P>0,05), az diferansiye karsinom grubunda bu parametre diğer gruplardan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.p< olguluk çalışmamızda Ki 67 indeksinin %2 ye eşit ve %2 den düşük bulunduğu tümörler 28 (%68,2) adet olup bunlar ĐDNETB;ĐDNETBD ve ĐDNEK gruplarına, %3 ile %10 arasında bulunduğu tümörler 5 (%12,1) adet olup bunlardan 4 ü ĐDNEK grubuna, 1 i ĐDNETB grubuna dahildir. 8 (%19,5) adet ADNEK grubunda Ki 67 indeksi %10 un üzerindedir. 42

52 TABLO 6: Gruplara göre Ki 67 oranı GRUP %2 %3-10 >%10 TOPLAM ĐDNETB ĐDNET BD ĐDNEK ADNEK TOPLAM GRAFĐK 6 Ki 67 İNDEKSİ-TÜMÖR GRUPLARI ARASINDAKİ İLİ Kİ Olgu Sayısı %2 %3-10 >%10 0 İDNETB İDNETBD İDNEK ADNEK Đyi diferansiye tümör grubu ( ĐDNETB+ĐDNETBD) ile iyi diferansiye karsinom grubu (ĐDNEK) arasında Ki 67 indeksi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmazken ( P>0,05), az diferansiye karsinom grubunda bu parametre diğer gruplardan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.p<0.001 Anjiolenfatik invazyon, toplam 33 olgunun 12 ( %36,3) sinde mevcuttu. ĐDNETBD li grubun 3 (%50) sinde, ĐDNEK li grubun 7 (%41,1) sinde, ADNEK li grubun ise 2 (%66,6) sinde anjiolenfatik invazyon saptandı. Perinöral invazyon, toplam 33 olgunun 12 ( %36,3) sinde mevcuttu. ĐDNETBD li grubun 2 (%33,3) sinde, ĐDNEK li grubun 9 (%52,9) unde, ADNEK li grubun ise 1 (%33,3) inde perinöral invazyon saptandı. 43

53 TABLO 7: Gruplara göre anjiyolenfatik invazyon-perinöral invazyon durumu ĐDNETBD ĐDNEK ADNEK Anjolenfatik Var Đnvazyon Perinöral Đnvazyon Yok Var Yok Đyi diferansiye karsinom (ĐDNEK) ve az diferansiye karsinom (ADNEK) grupları arasında anjiolenfatik invazyon ve perinöral invazyon pozitifliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (P>0,05). Yine iyi diferansiye tümör belirsiz davranışlı grubu ile iyi diferansiye karsinom grubu arasında anjiolenfatik invazyon ve perinöral invazyon pozitifliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (P>0,05). Nekroz tüm olguların 3 tanesinde (%7,3) mevcuttur. Bu olgulardan 2 (%66,6) si ADNEK, 1 (%5,8) i ĐDNEK tanısı almıştır. ADNEK li olgularda nekroz varlığı ĐDNEK li olgulara göre anlamlı derecede daha fazladır.(p<0,01) GRAFiK 7 İDNEK ve ADNEK İLE NEKROZ İLİ KİSİ Olgu Sayısı İDNEK ADNEK Var Yok Toplam 33 olgunun 12 sinde (%36,3) lenf nodu metastazı mevcuttur. ĐDNEK li grubun 9 (%52,9) unda, ADNEK li grubun 3 (%100) ünde lenf nodu metastazı mevcuttur. IDNEK grubunun appendiks lokalizasyonlular hariç tümünde lenf nodu metastazı mevcuttur. 44

54 ĐDNEK ve ADNEK olguları arasında lenf nodu metastazı durumu açısından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (P>0,05) TABLO 8: ĐD EK ve AD EK li grupta lenf nodu metastaz durumu IDNEK ADNEK Lenf nodu metastazı var 9 3 Lenf nodu metastazı yok 8 0 TOPLAM 17 3 Ki 67 indeksinin %10 un üstünde olduğu olgularda lenf nodu pozitifliği %10 un altında olan olgulara göre anlamlı derecede daha fazladır (p=0,040) GRAFĐK 8 Kİ 67 İNDEKSİ-LENF NODU METASTAZ DURUMU İLİ KİSİ OLGU SAYISI pozitif negatif 5 0 %10 %10< Toplam 41 adet olgunun 25 (%60,9) tanesi p16 ekspresyonu gösterirken, 10 adet ĐDNETB grubunun 3 (%30) ünde, 6 adet ĐDNETBD grubunun 5 (%83,3) inde, 17 adet ĐDNEK grubunun 12 (%70,5) sinde, 8 adet ADNEK grubunun 5 (%62,5) inde p16 ekspresyonu izlenmiştir. TABLO 9: P16 ekspresyonunun tümör grupları arasındaki dağılımı: P16 ekspresyonu ĐDNETB ĐDNETBD ĐDNEK ADNEK Var Yok TOPLAM

55 Toplam 41 adet olgunun 17 (%41,4) tanesi siklin D1 ekspresyonu gösterirken, 10 adet ĐDNETB grubunun 6 (%60) sında, 6 adet ĐDNETBD grubunun 2 (%33,3) sinde, 17 adet ĐDNEK grubunun 5 (%29,4) inde, 8 adet ADNEK grubunun 5 (%62,5) inde siklin D1 ekspresyonu izlenmiştir. TABLO 10: Siklin D1 ekspresyonunun tümör grupları arasındaki dağılımı: siklind1 ekspresyonu ĐDNETB ĐDNETBD ĐDNEK ADNEK Var Yok TOPLAM TABLO 11: Benign ve malign olgularda p16 ile siklin D1 ekspresyonu ve farklı boyanma fenipleri Benign Malign n % n % k-kare p P16 Negatif 8 50,0 8 32,0 Pozitif 8 50, ,0 1,32 0,249 D1 Negatif 7 43, ,0 Pozitif 9 56, ,0 1,03 0,309 KOMBI E P16(-)D1(-) 2 12,5 6 24,0 P16(+)D1(-) 5 31,3 9 36,0 P16(-)D1(+) 6 37,5 2 8,0 P16(+)D1(+) 3 18,8 8 32,0 5,71 0,126 Benign ve malign olgular arasında SiklinD1 ve P16 pozitifliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (P>0,05). Bu iki grup arasında farklı boyanma fenotipleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (P>0,05). 46

56 TABLO 12: AD EK ve ĐD EK li olgularda p16 ile siklin D1 ekspresyonu ve farklı boyanma fenipleri Adnek Idnek n % n % k-kare p P16 Negatif 3 37,5 5 29,4 Pozitif 5 62, ,6 - D1 Negatif 3 37, ,6 Pozitif 5 62,5 5 29,4 0,194 KOMBI E P16(-)D1(-) 1 12,5 5 29,4 P16(+)D1(-) 2 25,0 7 41,2 P16(-)D1(+) 2 25,0 P16(+)D1(+) 3 37,5 5 29,4 - - ĐDNEK li ve ADNEK li olgular arasında P16 ve siklind1 pozitifliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (P>0,05) Bu iki grup arasında farklı boyanma fenotipleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (P>0,05). 47

57 TABLO 13: ID ET ve ID EK li olgularda p16 ile siklin D1 ekspresyonu ve farklı boyanma fenipleri IDNETS+IDNETBD IDNEK n % n % k-kare p P16 Negatif 8 50,0 5 29,4 Pozitif 8 50, ,6 1,46 0,226 D1 Negatif 7 43, ,6 Pozitif 9 56,3 5 29,4 2,43 0,119 KOMBI E P16(-)D1(-) 2 12,5 5 29,4 P16(+)D1(-) 5 31,3 7 41,2 P16(-)D1(+) 6 37,5 P16(+)D1(+) 3 18,8 5 29,4 - - Iyi diferansiye tümör grubu (ĐDNETB+ĐDNETBD) ile iyi diferansiye karsinom (ĐDNEK) grupları arasında P16 ve siklind1 pozitifliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (P>0,05). Bu iki grup arasında farklı boyanma fenotipleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir faklılık yoktur (P>0,05) 48

58 TABLO 14: P16 negatif ve pozitif olguların, tümör çapı, Ki67 indeksi, Mitoz sayısı ve lenf nodu metastazı durumu açısından karşılaştırılması P16 Negative Pozitif n % n % k-kare p Tümör çapı <=2 cm 7 58, ,2 2< cm 5 41,7 5 23,8 0,433 Ki67 <=% , ,0 %10< 3 18,8 5 20,0 - Mitoz sayısı <= , ,0 10< 2 12,5 4 16,0 - Lenf nodu metastazı Negatif 6 50, ,4 Pozitif 6 50,0 6 28,6 0,274 P16 negatif ve pozitif olgular arasında tumor çapı, Ki67 indeksi, mitoz sayısı ve lenf nodu pozitifliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>

59 TABLO 15: Siklin D1 negatif ve pozitif olguların, tumor çapı, Ki67, Mitoz sayısı ve lenf nodu metastazı açısından karşılaştırılması D1SKOR Negative Pozitif n % n % k-kare p Tümör çapı <=2 cm 12 70, ,8 2< cm 5 29,4 5 31,3 - Ki67 <=% , ,7 %10< 3 13,6 5 26,3 0,436 Mitoz sayısı <= , ,2 10< 3 13,6 3 15,8 - Lenf nodu metastazı Negatif 12 70,6 9 56,3 Pozitif 5 29,4 7 43,8 0,73 0,392 Siklin D1 negatif ve pozitif olgular arasında tumor çapı, Ki67 indeksi, Mitoz sayısı ve lenf nodu pozitifliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>

60 P 16 ekspresyonu, 15 adet appendiks lokalizasyonlu olgunun 12 (%80) sinde, 7 adet mide lokalizasyonlu olgunun 5 (%71,4) inde, 5 adet kolon lokalizasyonlu olgunun 2 (%40) sinde, 4 adet rektum lokalizasyonlu olgunun 1 (%25) inde, 3 adet pankreas lokalizasyonlu olgunun 3 (%100) ünde, 2 adet ileum lokalizasyonlu olgunun 1 (%50) inde, duedonum lokalizasyonlu tek (%100) olguda izlenmiştir. Çekum lokalizasyonlu 3 olgudan hiçbirisinde ve özofagus lokalizasyonlu tek olguda ekspresyon izlenmemiştir. GRAFĐK 9 LOKALİZASYON-p16 EKSPRESYONU İLİ KİSİ Olgu sayısı 6 4 pozitif negatif 2 0 Appendiks Pankreas Mide İleum Duedonum Çekum Rektum Kolon Özofagus 51

61 Siklin D1 ekspresyonu, 15 adet appendiks lokalizasyonlu olgunun 3 (%20) ünde, 7 adet mide lokalizasyonlu olgunun 3 (%42,8) ünde, 5 adet kolon lokalizasyonlu olgunun 3 (%60) ünde, 4 adet rektum lokalizasyonlu olgunun 4 (%100) ünde, 3 adet pankreas lokalizasyonlu olgunun 3 (%100) ünde, 2 adet ileum lokalizasyonlu olgunun 1 (%50) inde, duedonum lokalizasyonlu tek (%100) olguda izlenmiştir. Çekum lokalizasyonlu 3 olgudan hiçbirisinde ve özofagus lokalizasyonlu tek olguda ekspresyon izlenmemiştir. GRAFĐK 10 LOKALİZASYON-SİKLİN D1 EKSPRESYONU İLİ KİSİ Olgu sayısı pozitif negatif 0 Appendiks Pankreas Mide İleum Duedonum Çekum Rektum Kolon Özofagus P16 ve siklin D1 ekspresyonunun lokalizasyon açısından istatistiksel değerlendirmesi, vaka sayısının yetersizliği nedeniyle yapılamamıştır. 52

62 TABLO 16 : Olguların klinik ve histopatolojik özellikleri No Protokol No Cinsiyet Yaş Tümör Lokalizasyon Tanı çapı(cm) /01 K 75 3 Çekum ĐDNEK /01 K Kolon ĐDNEK /01 E Appendiks ĐDNEK /02 E Appendiks ĐDNETBD /02 K Appendiks ĐDNETBD /02 K Appendiks ĐDNEK /03 K 83 1 Ileum ĐDNEK /03 E Kolon ADNEK /04 E Appendiks ĐDNEK /04 K 30 1 Mide ĐDNEK /04 K Pankreas ĐDNETBD /04 E Kolon ADNEK /04 E? 0.7 Rektum ĐDNETS /05 E Appendiks ĐDNETBD /05 E 60 3 Rektum ĐDNEK /05 E Appendiks ĐDNETS /05 K Pankreas ĐDNEK /05 E 71 4 Çekum ĐDNEK /06 K Rektum ĐDNETS /07 E Çekum ĐDNEK /08 K Appendiks ĐDNEK /08 K Appendiks ĐDNEK /08 E Pankreas ĐDNETBD /08 E Mide ĐDNETS /08 E Mide ĐDNEK /08 K Appendiks ĐDNETS /09 K Appendiks ĐDNEK /09 K Appendiks ĐDNEK /09 K Appendiks ĐDNEK /09 E Appendiks ĐDNETBD /09 E Appendiks ĐDNETS /09 K Duedonum ĐDNETS /08 K 71 Eb Özofagus ADNEK /06 K 59 Eb Mide ADNEK /07 E 69 Eb Mide ADNEK /08 E 57 Eb Kolon ADNEK /07 K 75 Eb Mide ĐDNETS /06 E 56 Eb Rektum ĐDNETS /06 E 47 Eb Mide ADNEK /01 K 66 Eb Kolon ĐDNETS /09 K 65 3 Đleum ADNEK 53

63 Tablo 17: Olguların histopatolojik özellikleri ve immunohistokimyasal ekspresyon sonuçları N Prot No Ki67 Mitoz N ALĐ PNĐ L.N.Met P16 Siklin D1 o skoru yaygı yoğu Skor nlık nluk /01 % /01 % /01 % /02 % /02 <% /02 % /03 % /03 % /04 % /04 % /04 % /04 % /04 <% /05 % /05 % /05 % /05 % /05 % /06 % /07 % /08 % /08 % /08 % /08 % /08 % /08 % /09 % /09 % /09 <% /09 <% /09 <% /09 % /08 % /06 % /07 % /08 % /07 % /06 % /06 % /01 % /09 % E: Erkek, K: Kadın, ALĐ: Anjiyolenfatik invazyon, PNĐ: Perinöral invazyon, Eb: Endoskopik biyopsi, N: Nekroz, L.N.Met: Lenf nodu metastazı 54

64 TARTIŞMA Gastroenteropankreatik endokrin tümörler, diffüz nöroendokrin sistemin bir parçası olan gastrointestinal ve pankreatik nöroendokrin hücrelerden köken alan ve nadir görülen tümörlerdir. Đlk defa 1907 yılında Oberndorfer, monoton morfoloji gösteren ve adenokarsinomlardan daha az agresif davranan bu tümörler için karsinoid terimini kullanmıştır (74,75). Gerçekte bu tümörlerin davranışını önceden belirlemek güçtür. GEPNET ler için yıllar içerisinde değişik sınıflamalar kullanılmıştır. Williams ve Sandler GEPNET leri ilk defa embriyolojik olarak köken aldıkları barsak bölümlerine (foregut, midgut, hindgut) göre sınıflandırdı (76). Anatomik lokalizasyon dikkate alınarak yapılan bu sınıflamanın prognozu belirlemedeki rolü çok eksikti (77) yılına kadar birkaç klasifikasyon sistemi daha denenmesine rağmen günümüzde artık yer, çap, invazyon derinliği, proliferatif aktivite ve fonksiyona dayanan WHO sınflamasının doğru tanı, tedaviyi yönlendirme ve klinik davranışı belirleme açısından en yararlı sistem olduğu konusunda görüş birliğine varılmıştır (7,20) yılında Rindi ve arkadaşları yayınladıkları bir makalede TNM klasifikasyon sisteminin ön barsak NET lerinin prognostik risklerini ortaya koymada önceki klasifikasyon sistemlerine göre daha iyi sonuçlar verdiğini ileri sürdüler (78). Literatürde bu fikri destekleyen başka makaleler (77) de mevcut olmasına rağmen birçok merkezde WHO klasifikasyon sistemi halen standart değerlendirme sağlamaktadır. WHO 2000 klasifikasyonuna göre GEPNET te maligniteyi belirleyen muskülaris propria invazyonu ve/veya metastazdır. Genel olarak mide ve ince barsakta 1 cm ; kolon, rektum, pankreas ve appendiks'te 2 cm den küçük, mukoza ve submukozada sınırlı tümörler benigndir (7,79). Bununla beraber tümör çapının küçük olup, tümörün mukoza ve submukozada lokalize olması her zaman benign davranışın göstergesi değildir. Soga nın 1914 olgudan oluşan geniş serili çalışmasında rektum ve midede lokalize, 1 cm den küçük, mukoza-submukozada sınırlı endokrin tümörlerin, 1 cm den büyük, mukoza-submukozada sınırlı endokrin karsinomlara oranla daha yüksek oranda metastaz yaptığı gösterilmiştir (80). Rorstad ise geniş çaplı literatür çalışmasında ince barsak lokalizasyonlu ve küçük çaplı endokrin tümörlerin apendiks, kolon ve 55

65 rektum lokalizasyonlu, küçük çaplı endokrin tümörlere oranla metastaz yapma kabiliyetlerinin daha yüksek olduğunu göstermiştir (79). 1 cm den küçük çaplı, ince barsak lokalizasyonlu endokrin tümörler klinik olarak metastaz riski taşıdıkları için tedavide dikkatli davranmak gerekmektedir. Yine de tüm lokalizasyonlarda çap arttıkça metastaz riski de artmaktadır (28,79). Literatürde 1 cm den küçük çaplı, mide lokalizayonlu ve muskülaris propria invazyonu yapmayan metastatik NET olguları bildirilmiştir (81,82). Bizim çalışmamızda da midede lokalize biri 1 cm den küçük, diğeri 1 cm çapında submukozada sınırlı iki tümörde lenf nodu metastazı mevcuttur. Ancak genel olarak tümör çapı açısından benign (ĐDNETB+ĐDNETBD)ve malign(đdnek+adnek) gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır. GEPNET lerde mitoz oranı ve Ki 67 indeksi prognostik öneme sahip parametrelerdir (28). Moyana ve arkadaşları 58 olguluk çalışmalarında Ki 67 ekspresyonunun, hücre siklusunda G0 fazı hariç tüm fazlarda saptanabildiği için mitozu değerlendirmekten daha kolay olduğunu belirtmişlerdir (84). Oysa Hochwald ve arkadaşları 136 olguluk pankreas kaynaklı endokrin tümör çalışmasında, immünhistokimyasal tekniklerin universal olmamasından kaynaklanabilecek farklılıklardan dolayı proliferatif indeksi mitoz sayımı ile değerlendirmenin daha pratik bir metod olduğunu ileri sürmüşlerdir (88). Bizim çalışmamızda mitoz sayısı ve Ki 67 oranları tüm tümör gruplarında birbiriyle korelasyon göstermektedir. Alexiev ve arkadaşlarının 38 GEPNET olgusundan oluşan çalışmalarında tümör grade i ile Ki 67 indeksi ve Ki 67 indeksi ile metastatik davranış arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmamıştır (74). Yine Kawahara ve arkadaşları 41 olguyu içeren çalışmalarında Ki 67 boyanmasını malign davranış ile ilişkili bulmamışlardır (83). Çalışmamızda iyi diferansiye tümör (ĐDNETB+ĐDNETBD) grubu ile iyi diferansiye karsinom grubu arasında mitoz sayısı ve Ki 67 indeksi açısından anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Bununla beraber Ki 67 nin % 10 un üzerinde olduğu olgularda tümör çapı, mitoz sayısı ve lenf nodu pozitifliği % 10 un altında olan olgulara göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Yüksek mitoz ve Ki 67 indeksi kötü prognoz ile ilişkilidir ancak proliferatif aktivitenin düşük olması benign davranışın göstergesi olarak değerlendirilmemelidir. Bizim sonuçlarımız literatürde Ki 67 indeksinin GEPNET lerde prognostik ve prediktif bir faktör olduğunu ileri süren çalışmalarla uyumludur (77, 84,85,86,87). 56

66 GEPNET lerde lenf nodu metastazı varlığı, tümörü doğrudan karsinom grubuna dahil eden önemli bir prognostik parametredir (28). Daha önce de bahsedildiği gibi, midede lokalize olgularımızdan biri 1 cm den küçük, diğeri 1 cm çaplı submukozada sınırlı 2 tümör, lenf nodu metastazı varlığından dolayı iyi diferansiye karsinom tanısı almıştır. Çalışmamızda literatür ile uyumlu olarak (28). ĐDNEK ve ADNEK olguları arasında lenf nodu metastazı durumu açısından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Mitotik aktivitesi ve Ki 67 oranı düşük ĐDNEK olgularının appendiks lokalizasyonlular hariç tümünde lenf nodu metastazı saptanmıştır. Nekroz varlığı GEPNET lerde malign davranışın kuvvetli bir göstergesidir. Hochwald ve arkadaşları 136 olguluk pankreas kaynaklı endokrin tümör çalışmalarında, tümörleri nekroz varlığı ve mitoz sayısına göre düşük grade li ve orta grade li olmak üzere iki gruba ayırmışlardır. Nekroz içeren tümöre sahip hastalarda yaşam süresinin içermeyenlere göre anlamlı derecede daha düşük olduğunu görmüşlerdir ve bu tümörleri orta grade li gruba dahil etmişlerdir. Çalışmamızda literatür (7,74,79,89) ile uyumlu olarak ADNEK li olgularda nekroz ĐDNEK li olgulara göre anlamlı derecede daha fazla bulunmuştur. Tümör çapının genel olarak 2 cm den küçük olduğu, muskülaris propria invazyonu izlenmeyen ve Ki 67 skoru düşük olan gastrointestinal endokrin tümörlerde anjiolenfatik invazyon varlığı tümörü direkt olarak belirsiz davranışlı grubun içine sokar ( 7,28). Literatürde anjiolenfatik invazyon ve perinöral invazyon varlığının diğer parametrelerle birlikte ele alındığında malign davranışın ve kötü prognozun bir göstergesi olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur (74,79,90). Bizim çalışmamızda ĐDNETBD, ĐDNEK ve ADNEK grupları arasında anjiolenfatik ve perinöral invazyon varlığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır. Bunun nedeni çalışmamızdaki 8 adet endoskopik biyopsi materyalinin nekroz, anjiolenfatik invazyon, perinöral invazyon ve lenfnodu metastazı durumu açısından istatistiksel çalışmaya dahil edilememesi olabilir. 8 adet ADNEK olgusundan 5 tanesi endoskopik biyopsi olup bu parametreler sadece 3 adet ADNEK olgusunda çalışılabilmiştir. Tümörün gastrointestinal trakt içerisindeki yerleşim yeri yine malign davranışın göstergesi olabilir. Kolonik NET ler anatomik yakınlıklarına rağmen rektum ve apendiks kaynaklı NET lerden daha kötü prognoza sahiptirler (7). Panzuto ve arkadaşlarının 156 vakadan oluşan gastrointestinal ve pankreas kaynaklı endokrin tümörleri karşılaştırdığı çalışmasında, pankreas yerleşimli NET lerin gastrointestinal NET lere göre daha kötü prognoza sahip olduğu gösterilmiştir (91). Literatürde 57

67 apendiks kaynaklı NET lerin diğer gastrointestinal sistem kaynaklı NET lerden daha iyi prognoza sahip olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur (20,92,93,94). Rossi ve arkadaşlarına göre appendiks kaynaklı NET ler, nöroektodermden köken alan ve subepitelyal yerleşmiş nöroendokrin hücrelerden dolayı diğer NET lerden ayrılırlar. Oysaki gastrointestinal sistemin diğer lokalizasyonlarında yerleşmiş NET ler endodermden köken alan ve intraepitelyal yerleşimli nöroendokrin hücrelerden kaynaklanırlar. WHO klasifikasyonuna göre apendikste mezoapendiks invazyonu mevcutsa tümör çapına bakılmaksızın karsinom grubuna dahil olur. Rossi ve arkadaşlarına göre bu sorgulanması gereken bir durumdur. Çünkü apendikste mezoappendiks invazyon varlığının prognostik bir rolü olmadığını 15 olguluk çalışmalarında göstermişlerdir. Mezoappendiks invazyonu gösteren 15 olgunun ortalama 52 aylık takibi sonucunda hiçbirinde lenf nodu metastazı ve/veya uzak metastaz gelişmediğini gözlemlemişlerdir (92) Ancak appendiks nöroendokrin tümörlerinin sınıflandırılmasında halen birçok merkezde WHO 2000 klasifikasyon sistemi temel alınmaktadır..bizim çalışmamızda appendiks kaynaklı tümörler 15 adet olup bunların 7 si iyi diferansiye nöroendokrin tümör, 8 i iyi diferansiye nöroendokrin karsinom tanısı almıştır. Çalışmamızda appendiks kaynaklı ADNEK olgusu bulunmamaktadır. Biopsi materyallerinde metastaz varlığı derin duvar invazyonu veya komşu dokuya invazyon gibi parametreleri değerlendirmek mümkün olamayacağından WHO klasifikasyon sistemi bu tür olgularda yetersiz kalmaktadır. Üstelik küçük boyutlu, Ki 67 indeksi ve mitoz oranı düşük GEPNET lerin de metastaz yapabileceği görülmüştür. Bu nedenle son yıllarda bu tümörlerin biyolojik davranışı hakkında daha kesin sonuçlar elde etmeye yönelik genetik ve immunhistokimyasal çalışmalar hız kazanmıştır. Gastrointestinal endokrin tümörlerdeki genetik değişiklikler ve moleküler mekanizmalar halen tam olarak bilinmemektedir. Hücre proliferasyonunda kontrol noktası olan P 16/siklin D1/Rb yolağı bu tümörlerde etkilenmiş olabilir. Hücre siklusu G1 fazının geç döneminde P16, siklin D1, siklin bağımlı kinaz( CDK) 4/6 ve Rb den oluşan bir protein kompleksi tarafından kontrol edilir. Siklin D1 CDK 4 e bağlanarak Rb nin fosforilasyonunu stimüle eder. P16 ise CDK 4/6 yı kendine bağlayarak siklin D1 ile bu proteinin ilişkisini bloke eder. Dolayısıyla P16 ve Rb proteinin kaybı veya siklin D1 in aşırı ekspresyonu Rb yolağının bozulmasına yol açarak hücre proliferasyonunu stimüle eder (68,95) 58

68 P16 aşırı ekspresyonunun serviks ve tonsil kanserlerinde HPV ile ilişkisi gösterilmiştir.(96) Literatürde gastrointestinal nöroendokrin neoplazilerde, p16 ve siklin D1 ekspresyon durumunu bildiren çok az sayıda makale vardır. Akciğerin nöroendokrin tümörlerinde Rb yolağı ile ilgili daha fazla çalışma mevcuttur. Gastrointestinal sistemin küçük hücreli karsinomlarıyla ilgili anormal p16 ekspresyonlarının bildirildiği bir çalışmada birbiriyle çelişkili sonuçlar ortaya çıkmıştır. (98) Igarashi ve arkadaşlarına (99) göre pulmoner nöroendokrin tümörlerin %10 nda p16 kaybı izlenirken birden fazla makalede az diferansiye nöroendokrin karsinomların %95 nden fazlasında p16 ekspresyon varlığı gösterilmiştir.(97,100,101) Li ve arkadaşlarının 57 vakalık GĐ nöroendokrin tümör çalışmasına göre p16 ekspresyonu az diferansiye nöroendokrin karsinom grubunun %73 nde mevcut iken, 35 vakalık iyi diferansiye tümör grubunun hiçbirinde ekspresyon izlenmemiştir. Bu çalışmaya göre p16 ekspresyonu az diferansiye karsinomun etyopatogenezinde majör faktördür (96) Yine Li ve arkadaşlarının GĐ sistemde lokalize 21 i az diferansiye, 55 i iyi diferansiye toplam 76 adet nöroendokrin tümörde Rb yolağını çalıştıkları makalelerinde, az diferansiye karsinomlu olguların 16 (%76) sında p16 overekspresyonu izlenirken, iyi diferansiye NET lerin hiçbirinde boyanma izlenmemiştir. Siklin D1 overekspresyonu iyi diferansiye tümör grubunda az diferansiye karsinom grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Rb protein ekspresyon kaybını ise yüksek oranda metastaz yapma riskine sahip rektal karsinoidlerde saptamışlardır. Rb proteini ile elde ettikleri sonuçları daha anlamlı bulup, Rb nin rektal karsinoidlerin prognozunu belirlemede önemli bir marker olabileceği sonucuna varmışlardır (102). Bizim çalışmamızda tüm gruplar arasında p16 ve siklin D1 ekspresyonu açısından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Yine boyanma fenotipleri açısından tüm gruplar arasında anlamlı bir farklılık yoktur. P16 pozitif ve negatif olgular arasında ve siklin D1 pozitif ve negatif olgular arasında tümör çapı,ki 67 indeksi, mitoz sayısı ve lenf nodu pozitifliği bakımından da istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Bizim çalışmamıza benzer şekilde Kawahara ve arkadaşlarının 41 adet gastrointestinal nöroendokrin tümör olgusundan oluşan ve siklin D1 i de içeren 6 adet immun belirleyici ile çalıştıkları makalede; benign ve malign gruplar arasında siklin D1 ekspresyonu açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (83) Igarashi ve arkadaşlarının 111 pulmoner nöroendokrin tümör olgusunu içeren çalışmalarında; 59

69 tipik ve atipik karsinoid tümörler arasında p16 ekspresyon kaybı ve siklin D1 ekspresyon varlığı açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır (99) Yine Beasley ve arkadaşlarının 180 olguluk pulmoner nöroendokrin tümör çalışmalarında büyük hücreli nöroendokrin tümör ile küçük hücreli nöroendokrin tümör arasında p16 kaybı (büyük hücreli:%22, küçük hücreli:%7) açısından anlamlı farklılık bulunurken, tipik ve atipik karsinoid tümörler arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır (100) Bizim çalışmamızda 15 olguluk appendiks lokalizasyonlu endokrin tümörlerin 12 sinde (%80) p16 ekspresyonu izlenirken, bu olguların biri hariç hiçbirinde siklin D1 ekspresyonunun olmaması dikkat çekicidir. Bu durum daha önce de bahsedildiği gibi bu lokalizasyondaki NET lerin farklılığından kaynaklanıyor olabilir. P16 ve siklin D1 ile ilgili istatistiksel sonuçlarımızın literatürde yer alan az sayıda çalışma ile uyumlu bulunmamasının nedeni; vaka sayısının yetersiz olmasına, metodolojik farklılıklara veya farklı antikor kullanımına bağlı olabilir. Daha çok olgudan oluşan, Retinoblastom proteinin de dahil edildiği ve p16/siklin D1/Rb yolağının tümüyle incelendiği çalışmalarda daha anlamlı sonuçlar elde edilebilir. Bu tümörlerin biyolojik davranışı hakkında halen bilinmeyen pek çok nokta mevcuttur. Bu nedenle günümüzde GEPNET lerin biyolojik davranışını önceden belirleyecek, geniş serilerden oluşan immünohistokimyasal, moleküler ve genetik çalışmalara ihtiyaç vardır. 60

70 SO UÇLAR GEPNET ler gastrointestinal sistemde ve pankreasta nadir görülen tümörlerdir. Bu çalışmada WHO ya göre ĐDNETB, ĐDNETBD, ĐDNEK ve ADNEK tanısı almış toplam 41 olgu değerlendirilmiştir. Arşivdeki patoloji raporlarından, olgulara ait, yaş, cinsiyet, lokalizasyon ve çap bilgileri alınmış; lamlar ışık mikroskobunda incelenerek tüm morfolojik bulgular tekrar değerlendirilmiştir. Tüm tümör grupları WHO 2000 kriterlerine göre önemli prognositik parametreler olan çap, mitoz, Ki 67 indeksi, nekroz, anjiyolenfatik invazyon, perinöral invazyon ve lenf nodu metastazı durumu açısından karşılaştırılmıştır. Ayrıca 41 olgunun tamamı immunohistokimyasal olarak, Rb yolağının önemli komponentleri olan p16 ve siklin D1 ekspresyonu yönünden incelenmiştir. Sonuç olarak: Tüm tümör grupları (ĐDNETB, ĐDNETBD, ĐDNEK, ADNEK) arasında yaş, cinsiyet ve lokalizasyon açısından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Tümör çapı açısından benign (ĐDNETB+ĐDNETBD) ve malign(đdnek+adnek) gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunurken malign olanların iyi ve az diferansiye grupları arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Ancak çap her zaman çok güvenililir bir parametre değildir. Nitekim çalışma grubumuzda midede lokalize, çapları küçük olduğu halde (biri 1 cm, diğeri 1 cm den küçük) lenf nodu metastazı gösteren iki adet olgu mevcuttur. Mitoz oranı ve Ki 67 proliferasyon indeksi ĐDNEK lerin büyük kısmında benign (ĐDNETB+ĐDNETBD) gruptaki gibi düşük bulunmuştur. Çalışmamız, literatürde Ki 67 indeksinin ve mitoz oranının GEPNET lerde prognostik ve prediktif bir faktör olduğunu ileri süren çalışmalarla uyumlu bulunmuştur. Yüksek mitoz ve Ki 67 indeksi kötü prognoz ile ilişkilidir ancak proliferatif aktivitenin düşük olması benign davranışın göstergesi olarak değerlendirilmemelidir. 61

71 Đyi diferansiye benign ve belirsiz davranışlı NET grubunda nekroz hiç görülmezken, ĐDNEK olgularının yalnızca birinde (%5,8) fokal nekroz görülmüştür. ADNEK te nekroz diğer gruplardan anlamlı olarak daha fazla bulunmuştur. Anjiyolenfatik invazyon ĐDNETBD li grubun %50 sinde, ĐDNEK li grubun %41 inde, ADNEK li grubun ise %66 sında mevcuttur. Perinöral invazyon ĐDNETBD de %33, ĐDNEK te %52, ADNEK te ise %33 oranındadır. ĐDNETBD, ĐDNEK ve ADNEK grupları arasında anjiyolenfatik ve perinöral invazyon açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır. Lenf nodu metastazı ĐDNEK li grubun %52 sinde, ADNEK li grubun %100 ünde mevcuttur. ĐDNEK grubunun appendiks lokalizasyonlular hariç tümünde lenf nodu metastazı vardır. ĐDNEK ve ADNEK grupları arasında lenf nodu metastazı durumu açısından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. p16 ekspresyonu ĐDNETB grubunun %30 nda, ĐDNETBD lı grubun %83 ünde, ĐDNEK li grubun %70 inde, ADNEK li grubun ise %62 sinde izlenmiştir. Tüm gruplar arasında p16 ekspresyonu açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır. p16 ekspresyonu, appendiks lokalizasyonlu olguların %80 inde, mide lokalizasyonlu olguların %71 inde, kolon lokalizasyonlu olguların %40 ında, rektum lokalizasyonlu olguların %25 inde, pankreas lokalizasyonlu olguların %100 ünde, ileum lokalizasyonlu olguların %50 sinde ve duedonum lokalizasyonlu tek olguda izlenmiştir. Çekum lokalizasyonlu 3 olgudan hiçbirinde ve özofagus lokalizasyonlu tek olguda ekspresyon izlenmemiştir. p16 ekspresyonunun lokalizasyon açısından istatistiksel değerlendirmesi vaka sayısının yetersizliği nedeniyle yapılamamıştır. Siklin D1 ekspresyonu, ĐDNETB grubunun %60 ında, ĐDNETBD grubunun %33 ünde, ĐDNEK grubunun %29 unda, ADNEK grubunun %62 sinde izlenmiştir. Tüm gruplar arasında siklin D1 ekspresyonu açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır. Siklin D1 ekspresyonu, appendiks lokalizasyonlu olguların %20 sinde, mide lokalizasyonlu olguların %42 sinde, kolon lokalizasyonlu olguların %60 ında, rektum lokalizasyonlu olguların %100 ünde, pankreas lokalizasyonlu olguların %100 ünde, ileum lokalizasyonlu olguların %50 sinde ve duedonum lokalizasyonlu tek olguda izlenmiştir. Çekum lokalizasyonlu 3 olgudan hiçbirinde ve özofagus lokalizasyonlu tek olguda ekspresyon izlenmemiştir. 62

72 Siklin D1 ekspresyonunun lokalizasyon açısından istatistiksel değerlendirmesi vaka sayısının yetersizliği nedeniyle yapılamamıştır. p16 (+) ve ve (-) olgular arasında ve siklin D1(+) ve (-) olgular arasında tümör çapı, KĐ 67 indeksi, mitoz sayısı ve lenf nodu pozitifliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. GEPNET in tanısında ve klinik davranışının belirlenmesinde WHO 2000 klasifikasyonu standart bir değerlendirme sağlamaktadır ancak bu tümörlerin biyolojik davranışı hakkında halen bilinmeyen pek çok nokta mevcuttur. Geniş serilerden oluşan çalışmalarla bu noktalar açıklığa kavuşacaktır. 63

73 RESĐMLER RESĐM 1: Midede, submukozada lokalize, 1 cm den küçük, lenf nodu metastazı gösteren ĐDNEK RESĐM 2: Aynı tümördeki bölgesel lenf nodu metastaz 64

74 RESĐM 3: Pankreasta lokalize, asiner paternli, intraluminal kalsifikasyon gösteren ĐDNETBD RESĐM 4: Đleumda lokalize insuler ve asiner büyüme paterni gösteren ĐDNEK 65

75 RESĐM 5: Trabeküler büyüme paterni gösteren, mide lokalizasyonlu ĐDNETB RESĐM 6: Özofagusta lokalize ADNEK 66

76 RESĐM 7: Midede lokalize ĐDNEK olgusunda yaygın ve şiddetli Kromogranin A pozitifliği RESĐM 8: Düşük Ki 67 oranına sahip, midede lokalize ĐDNEK 67

77 RESĐM 9: Yüksek Ki 67 oranına sahip, özofagusta lokalize ADNEK RESĐM 10: p16 için pozitif kontrol (serviksin skuamöz hücreli karsinomu) 68

78 RESĐM 11: Duedonumda lokalize ĐDNETB de % 60 ın üzerinde (+3) p16 pozitifliği RESĐM 12: Midede lokalize ĐDNEK te % 50 oranında (+2) p16 pozitifliği 69

79 RESĐM 13: Sadece sitoplazmik boyanma gösterdiği için p16 ekspresyonu açısından negatif kabul edilen ĐDNEK RESĐM 14: Çekumda lokalize ĐDNEK te %15 oranında (+2), kuvvetli (+3) nükleer siklin D1 ekspresyonu (Skor:5) 70

80 RESĐM 15: Pakreasta lokalize ĐDNETBD de yaygın (+3) ve orta kuvvette (+2) nükleer siklin D1 ekspresyonu (Skor:5) RESĐM 16: Midede lokalize ADNEK te yaygın (+3) ve kuvvetli (+3) nükleer siklin D1 ekspresyonu (Skor:6) 71