21. Yüzyılda Enfeksiyon Hastalıkları ve Aşılar. Selim BADUR İstanbul Tıp Fakültesi Viroloji ve Temel İmmünoloji Bilim Dalı

Transkript

1 21. Yüzyılda Enfeksiyon Hastalıkları ve Aşılar Selim BADUR İstanbul Tıp Fakültesi Viroloji ve Temel İmmünoloji Bilim Dalı

2

3 Dünya Nüfusu Artıyor Dünyada Yoksulluk Artıyor Dünya Yaşlanıyor

4 Dünyada Başlıca Ölüm Nedenleri: 57 M ölümün >% 25 i Enfeksiyon Hastalıklarına Bağlı Nature 2004;430: 242

5 90 Yıl Arayla Şili de Ölüm Nedenleri ve Oranları Nature Med Suppl 2004;10: S70

6 97 Yıl Arayla ABD de Ölüm Nedenleri ve Oranları Nature 2000;406: 762

7 20. Yüzyılda Enfeksiyon Hastalıkları İle İlgili Gelişmeler Beslenme Sağlıklı Konaklama Antibiyotikler Enf. Hast. Azalması Temiz su Sanitasyon Aşılar

8 Nature Med Suppl 2004;10: S70

9 BMJ 2004;329: 394

10 Yeni ve Yeniden Ortaya Çıkan Enfeksiyon Hastalıklarına Küresel Örnekler Nature 2004;430: 242

11 Yeni ve Yeniden Ortaya Çıkan Enfeksiyon Hastalıklarının Ortak Özellikleri Öngörülemiyor, patlar tarzda yayılabilir Genelde : * spontan olarak ortaya çıkmıyor (etken bir yerlerde var..) * bulaş yolları klasik ve çok çeşitli değil * tek bir etken söz konusu * tanı ve tedavileri için olanaklar yeterli! ANCAK: insan davranışları, yaşam biçimi, sosyal ilişkiler, seyahat / transport, cinsel aktivite, mesleksel riskler, yediğimiz / içtiğimiz, hayvanlarla ilişki, çevresel özellikler, alınan sağlık hizmeti, kişisel özellikler (genetik / mikrobiota) Fauci AS, Morens DM, N Engl J Med 2012;365: 454 «who we are, what we do, how we live and interact with

12 Yeni ve Yeniden Ortaya Çıkan Enfeksiyon Hastalıklarının Nedenleri Yoksulluk Nüfus artışı sağlıksız kentleşme Davranış değişikliği Enf. Hast. Yeniden Artışı Toprak ve suyun Kötü kullanımı Seyahat/Ticaret Mikroorganizmaların adaptasyonu/değişimi Halk sağlığı çalışmalarının aksaması

13 Toplumların Enfeksiyon Hastalıkları ile İlişkilerinde 4 Evre Bulunmaktadır 1- Yerleşik toplumlara geçiş; tarım, hayvancılık, evcilleştirme yakın «insan-hayvan» teması; Homo sapiens in mikroplarla yakınlaşması 2- Avrupa dan Asya ya ticari, askeri ilişkiler sonucu yayılım 3- Amerika kıtasının keşfi, kıtalar arası yayılım

14 Bugün 4. Evreyi Yaşıyoruz: KÜRESELLEŞME İnsan ilişkilerinin yoğunlaşması:demografik faktörler (Havayolu ulaşımında artış; uluslar arası seyahat / ticaret, metropoller,savaşlar, göçler, hayvanlarla temas ) Teknolojik gelişim (Besin zinciri, havalandırma sistemleri, yeni medikal uygulamalar) Ekosistem değişiklikleri:ekolojik faktörler (Yeni tarım, orman/su kıyımı, madencilik)

15 Phil Trans R Soc Lond B 2004;359: 1049

16 Yeni ve Yeniden Ortaya Çıkan Enfeksiyon Nedenleri (1) Seyahat ve uluslararası ticaret Hayvanlar ile ilişkinin artışı (evcil hayvanlar/hayvan ticareti) Yeni teknolojilerin yaygın kullanımı (havalandırma, medikal teknolojiler) Gıda sektörünün küreselleşmesi (agroalimenter teknoloji, veterinerlikte antibiyotiklerin yaygın kullanımı) Nüfus artışı (Megakentler) Yoksulluk, savaşlar, göçler,sığınmacılar Ekolojik değişimler (biyo çeşitliliğin azalması, tarım-enerji alanlarında yeni arayışlar, orman ve suların kötü kullanımı, madenler KÜRESEL ISINMA

17 Artan Seyahat Olanakları Her gün 3 milyon uluslararası yolcu 2010 yılında 940 M turist; 1990 da bu sayı 435 M idi

18 Bir Kaç Haftada, Pandemik 2009 H1N1v Tüm Dünyada Süratle Yayılır... Air traffic from Mexico * Date of last report for July 2009 April 2009 START March 2009 May 2009 June 2009 July 2009 Cumulative cases >5000

19 Gelişmekte olan ülkelere seyahatler 1990 da %31 iken, 2010 da %47 Emerg Infect Dis 2013;19: 1049

20 Eurosurveillance, 28 June 2012

21 Eurosurveillance, 26 Jan 2012

22 * Hava taşımacılığı sadece insanlara hizmet etmiyor * Her yıl > adet doğal ortamlarında yakalanmış hayvanları hava yoluyla taşıyor (Air Transport Assoc.; ancak gerçek sayı > ) Emerg Infect Dis 2005;11: 702

24 1.415 enfeksiyon etkeninin kaynağı: %61 i zoonoz Crit Rev Microbiol 2007;33: 231

25 Yıllara Göre Enfeksiyon Hastalıklarının Kaynakları ve Bulaş Şekilleri Nature 2008;451: 990

26 Yetiştirilen/Yabani Hayvanların Önemi-1 Nature Med Suppl 2004;10: S77 Clin Microbiol Infect 2013;19: 605

27 Yetiştirilen/Yabani Hayvanların Önemi-2 Curr Opinion Virol 2013; 3: 84

28 İnsan Dışı Kaynaklardan İnsanlara Atlayan Etkenlere Örnekler Patojen Köken konak Bildirim Yılı Maymun çiçeği Sincaplar/fareler/çayır köpekleri 1970 Ebola virus Yarasalar/primatlar/antiloplar 1977 E. coli O157:H7 Sığırlar 1982 B. burgdorferi Kemiriciler/geyik 1982 SIV/HIV-1 Şempanzeler 1983 SIV/HIV-2 Sooty mangabey 1986 Hendra virus Yarasalar/atlar 1994 BSE/vCJD Sığırlar 1996 Avustralya yarasa lyssa virusu Yarasalar 1996 H5N1 influenza A Tavuklar 1997 Nipah virus Yarasalar/domuzlar 1999 SARS coronavirus Yarasalar/palm civet 2003 H1N1 (2009) influenza A Domuzlar 2009

29 Türler Arası Bulaş Yolları H5N1 H9N2 H1N3 H13N H13N9 H1N1 H2N2 H3N2 H1-H16/N1-N9 H10N4 H7N7 H4N5 H4N6 H3N3 H1N1 H1N2 H3N2 H3N8 H7N7

30 Tür Atlamanın Moleküler Temeli α 2,6 konformasyonlu reseptör α 2,3 konformasyonlu reseptör

32 Hayvancılık / Gıda Sektörü Modernleşti.AMA Nature Med Suppl 2004;10: S70

33 Besin Üretimi ve Dağıtımında Küreselleşme ve Enfeksiyon Hastalıkları Üretim ve dağıtımdaki tekelleşme, üreticileri ucuz uzak ülkelere bağımlı kılmakta Ürün alınmasında, depolamada, işlemede ve transportta bulaşmalar olabilmektedir Merkezileşmiş işleme ve geniş dağıtım, bulaşlı besinlerin yayılmasını kolaylaştırmaktadır Meksika dan ABD ye ihraç edilen kırmızı biberle Salmonella saintpaul ; yeşil soğanla hepatit A İngiltere den ihraç edilen et ürünleriyle BSE ABD de bir hamburger zinciri aracılığıyla E. coli O157:H7 Avrupada bir piliç zinciriyle Salmonella typhimurium

34 Gıda Sektörünün Küreselleşmesi Eurosurveillance, 4 Oct 2012 Eurosurveillance, 9 Feb 2012 Eurosurveillance, 25 Apr 2013

35

36

38 Dünyanın Durumu

39

40 Socioeconomic disparities in Paraisopolis, Sãu Paulo The urban environment is characterised by important socioeconomic disparities and geographical heterogeneity. In Paraisopolis, São Paulo, Brazil, high-income housing is just two steps away from the favela shacks.

41 Yoksulluk Yaklaşık 7 milyar insanın: * 842 M açlık sınırında (%62 si G. Asya ve Sahra altı Afrika da) * 2 milyar kişi temiz suya ve elektriğe erişemiyor Nature Rev Microbiol 2007;5: 152

42 * 202 M işsiz, 870 M kişinin günlük geliri <2$ * 165 M çocuk sağlıklı fiziksel yapıya sahip olamayacak * 2050 de dünya nüfusu: 9,3 milyar!

43 Log doğum oranı/ Log Kişi başına gayri safi milli üretime karşılık Log doğum oranı/1000 Afganistan Nijer Malawi Sierra Leone Brundi Zambia Jubuti. Etopya. Kenya Uganda Liberya Zimbabwe Gine Nijerya; Rwanda Kamboçya Burma Senegal; Togo Bangledeş Hindistan. Majör enfeksiyon hastalıkları Risk derecesi: Çok yüksek Yüksek Orta Düşük Angola Fas Filipinler Suudi Arabistan Libya Namibya.... Amerikan Samoa. Arjantin... Cezayir Tunus Tayland Türkiye Kazakistan Rusya Bulgaristan 1000 I.E + 04 Log Kişi başına gayri safi milli üretim r= (P 0.01) Egim = ; n= ABD Fransa Ispanya Avrupa Birliği İngiltere İsveç Finlandiya İsviçre Japonya....

44 Savaşlar, çatışmalar Göçmenler, sığınmacılar

45 Number of registered cases Hollanda ve Göçmenler: HAV Enfeksiyonu Türkiye-Fas Yabancı ülkeye seyahat Hollanda? Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 2364

46 Ekonomik Dengesizlik ve Enfeksiyon Hastalıkları 1990 larda Sovyetler Birliğinin dağılması sonucu hükümetin sağlık bakım kapasitesindeki düşüş enfeksiyonlarda artışa yol açtı (Difteri salgınları, HIV de artış vb) Asya finansal krizi halk sağlığı harcamalarını düşürdü (Tüberküloz, HIV ve öteki cinsel temasla bulaşan hastalıklar) Afrika da ekonomik yapısal düzenlemeler vektör kaynaklı hastalıklarının kontrol programlarını aksattı (sıtma) ve kimi enfeksiyonlarda yeniden artışa yol açtı (Uyku hastalığı vb)

47 Lancet 2005;365: 442 Lancet 2000;356: 1445

48 Microbes Infect 2009;10: 209

49 Yeni ve Yeniden Ortaya Çıkan Enfeksiyon Nedenleri (5) Seyahat ve uluslararası ticaret Hayvanlar ile ilişkinin artışı (evcil hayvanlar/hayvan ticareti) Yeni teknolojilerin yaygın kullanımı (havalandırma, medikal teknolojiler) Gıda sektörünün küreselleşmesi (agroalimenter teknoloji, veterinerlikte antibiyotiklerin yaygın kullanımı) Nüfus artışı (Megakentler) Yoksulluk, savaşlar, göçler,sığınmacılar Ekolojik değişimler (bioçeşitliliğin azalması, tarım-enerji alanlarında yeni arayışlar, orman ve suların kötü kullanımı, madenler KÜRESEL ISINMA

50 Ekolojik Bozulma PNAS 2002;99:12901

51 Ekolojik Değişimler Doğal konak değişimi, rezervuar / vektör proliferasyonu - Hantavirus kemiriciler - El Nino kasırgası sonrası - Lyme hastalığı vektörü kenelerin rezervuar değiştirmesi Bioçeşitliliğin azalması - Patojen-vektör-konak ilişkisinin değişimi - Viral kanamalı ateşler /Arenavirus - Yol / baraj inşaatları sivrisinek türlerini değiştirir Su ve ormanların kötü kullanımı - Yarasaların farklı ağaç / meyve türlerine yönelmeleri Küresel ısınma / iklimlerin değişimi - Bir çok mikroorganizma ve vektörleri ısı ve neme duyarlı - Alışılagelenin dışındaki bölgelerde beklenmedik enfeksiyonların görülmesi

52 Su ve Ormanların Kötü Kullanımı - - Sanayileşme adına toprakların yok edilmesi * ormanların kesilmesi * yol inşaatı * tarım alanlarının gereksiz genişletilmesi * sahillerin kötü kullanımı * nem oranının değişimine yol açacak işlemler * maden ocaklarının yayılması * kentlerin abartılı biçimde büyümesi * bioçeşitliliğin azalması Suyun kötü kullanımı / gereksiz tüketimi

53 Ormanların Yok Edilmesi Lokal ekosistemi tamamen değiştiriyor Kemiriciler, böcekler gibi enfeksiyon etkeni taşıyıcılarının kontrolden çıkmasına neden oluyor

54 Son 300 yılda 7-11 milyon km2 orman alanı yok edildi. Envir Health Persp 2004;112: 1092

55 Int J Environ Res Public Health 2013;10: 2699

56 Ormanların Kesilmesi Sıtma / Vektörlerin Artışına Neden olmuştur Am J Trop Med Hyg 1998;59;325 Emerg Infect Dis 2010;16: 1108

57 Latin Amerika da Ağaç Kesme ve Yol İnşaatı Sırasında Leishmania Olgularının Sayısı Artmıştır

58

59 Proc R Soc Lond B 2006;273: 109

60 Proc R Soc Lond B 2009;276 : 1657

62 Küresel İklim Değişimi

63

64

65

66

67

68 Yer kürenin ısısı son 100 yılda 0,74 C artmıştır Deniz seviyesi 1961 den sonra her yıl ortalama 1,8 mm artmıştır Kuzey denizindeki buzullar her 10 yılda % 2,7 oranında erimiştir Okyanusların yüzey ısısı artmaktadır Okyanuslar daha asidik olmaktadır İklimsel olayların sayısı ve şiddeti artmaktadır

69 İklim Değişimi 1990, El Nino, deniz suyu ısısı değişir: Amerika da «Hantavirus pulmonary sendrome» 1995, Kolombiya da aşırı yağışlar ve sivrisineklerin vektör olduğu Dengue, çeşitli ensefalitlerde artış * Vektörlerin dağılımı iklim şartlarına bağlı

70 - Enfeksiyon hastalıklarının yayılımı : sosyal, ekonomik, ekolojik koşullar ve sağlık hizmetlerine erişim oranları gibi bir dizi faktöre bağlıdır. - Çeşitli: etkenlerin, vektörlerin, rezervuarların dağılımı ve patojenlerin replikasyon oranları iklim koşullarından etkilenmektedir. - İklim koşulları-enfeksiyon hastalıklarının karşılıklı etkileşimi söz konusu: * Isı artışı ile çoğalma / üreme oranları artar * Bulaş mevsimi / süresi değişir * Ekolojik dengeler değişir * İklim değişikliği ile rezervuar / vektör ve konakların hareketleri farklılaşır Lancet 2006;367: 859

71 Artropod vektörler (sivrisinek, kene, tatarcık, sinek vb ) genellikle ektodermik canlılar ve iklim faktörlerine duyarlılar * yerleşim bölgelerini * dağılımlarını, yoğunluklarını * aktivitelerini, ısırma yoğunluğunu ve şeklini * taşıdıkları patojenin gelişimini, üremesini etkiler

72 Inter J Health Geogr 2006;5: 60

73 Env Health Perspect 2006;114: 1950

74

75 Emerg Infect Dis 1999;5: 643

76 Lancet 2002;360: 830

77 Lancet 2007;370: 1840

78 Lancet 1998;351: 1246 PNAS 2003;100: 9997

79 Curr Opinion Microbiol 2008;11: 340 Rev Sci Tech 2008;27: 399

80 Int J Med Microbiol 2006;296 (S1): 25

81 Parasites Vectors 2012;5: 8

82 Phil Trans R Soc Lond B 2001;356: 1045

83 J Appl Microbiol 2011;112: 246

84

85 PNAS 2006;103:13110

86 Epidemiol Infect 2009;

87 Su/ Besinler ile Bulaşan Enfeksiyonlar ve İklim Değişikliği

88 Appl Environ Microbiol 2002;68:2188

89 J Infect 2001;43: 80 Epidemiology 2004;15: 86

90 J Infect 2008;57: 317 Inter J Biometeorol 2005;49: 207

91 Solunum Yolu İle Bulaşan Enfeksiyonlar ve İklim Değişikliği Epidemiol Infect 2007;35: 1077 Clin Infect Dis 2006;42: 677 Eur J Epidemiol 2005;20: 271

92

93

94

95

96

97

98

99 Küreselleşme ve Sonuçları Ekonomik aktivitelerin ve sera gazı salımındaki küresel boyuttaki artış, şimdiye dek görülmemiş biçimde çevre sorunlarına yol açmaktadır: - Ekosistem bozulmakta - Biyoçeşitlilik azalmakta - Küresel azot / fosfor döngüsü değişmekte - Ozon tabakası zarar görmekte - İklim değişikliği yoğunlaşmakta - Toprağın verimliliği azalmakta - Temiz su kaynakları azalmakta - İnsan / halk sağlığı etkilemekte (ANTHROPOCENE Sendromu)

100 Küreselleşme Enfeksiyon Hastalıkları İlişkisi Küreselleşme: Kimi topluluklarda enfeksiyon yükünü artıran ekolojik, biyolojik ve sosyal koşullara yol açmaktadır Ekonomik dengesizliği derinleştirerek yoksulların enfeksiyon hastalıklarından daha fazla etkilenmesine yol açmaktadır Enfeksiyonların coğrafi dağılımını etkilemektedir Yoksul ülkelerde izlem daha da zayıflamaktadır Ekolojik değişim bir çok enfeksiyon hastalığına ait: etken, vektör, ara konak vs sayısını / yerleşimini / özelliklerini değiştirmektedir

101 N Engl J Med 2013;368: 1335

102

103

104 Enfeksiyon Hastalıkları Konusunda Yeni Ufuklar 1- Yeni etkenlerin bulunması 2- Mikrobiotanın önemi 3- Genetik yatkınlık

105 N Engl J Med 2003;348: 1967 Lancet Infect Dis 2013;13: 745

106 Science 2013;341: 281

108 Science 2011;334: 249 PNAS 2011;3108: 5354 Science 2011;334: 245

109 EMBO 2006;7: 688

110 Sem Immunol 2012;24: 67

111 Mikrobiota İçeriğini Etkileyen Faktörler: * Maternal kolonizasyon * Yaş * Diyet * Çevresel temaslar * Antimikrobiyal tedaviler Nature Rev Microbiol 2013;11: 227

112 Alınan Besinlerin Mikrobiota Üzerine Etkisi Nature Rev Microbiol 2011;9: 279

113 PNAS 2010;107: 14691

114 PNAS 2010;107: 14691

115 Barsak Mikrobiotasının İşlevleri Koruyuculuk işlevi Patojenlerin uzaklaştırılması Besin rekabeti Reseptör rekabeti Antimikrobiyal faktörlerin üretimi Metabolik işlevler Sindirilemeyen maddelerin fermentasyonu Kısa zincirli yağ asitlerinin üretimi Enerji kaynaklarının kurtarılması Esansiyel vitaminlerin sentezi (K, B12, niasin, biotin, folat) İmmün işlevler Sekretuvar IgA nın uyarılması Oral toleransın uyarılması İmmün mikroçevrenin şekillendirilmesi (Yu L C-H et al: 2012)

116 Koruyuculuk İşlevi: Barsak mikrobiotasını n patojenlerin kolonizasyonu na direnç sağlama mekanizmaları Curr Opinion Microbiol 2011;14: 82

117 Mikrobiotanın IgA Sentezi Nature Rev Immunol 2013;13: 321

118 Mikrobiota-DH İlişkisi Sem Immunol 2012;24: 43

119 Science 2010;330: 1768

120 Örnek: B. fragilis in, H. hepaticus un Neden Olacağı Hastalıktan Koruma Mekanizması Nature Rev Immunol 2009;9: 313

121 Mikrobiotanın Enterik Patojenlerin Kolonizasyonuna Direnç Sağlama Mekanizmaları Nature Rev Immunol 2013;13: 321

122 Konak, Mikrobiota ve Çevre Arasındaki Etkileşimler Ann Rev Med 2013;64: 145

124 Enfeksiyon Hastalıklarına Genetik Yatkınlık Savunma sisteminin farklı aşamalarında yatkınlık: 1- Tutunma reseptörleri ile ilgili olanlar 2- NK reseptörleri ile ilgili olanlar 3- MHC molekülleri ile ilgili olanlar 4- Doğal bağışıklık ve sinyal iletimi ile ilgili olanlar 5- Sitokinler ve reseptörleri ile ilgili olanlar

125 Am J Hum Genet 2005;77: 171

126 Cell 1996;86: 367

127 Nature Genetics 2004;6: 565

128 NK Reseptörleri Aktivasyonda: - çeşitli aktivasyon reseptörleri - farklı inhibitör reseptörler rol oynar Immunol Rev 2006;214: 73

129 Blood 2004;103: 1965

130 Hepatology 2010;51: 1168 KIR2DL3 ile HLA-C arasındaki zayıf bağlantı nedeniyle, inhibitör sinyal baskılanır ve sonuçta NK ların güçlü koruma mekanizması devreye girer. Mol Immunol 2008;45: 2429

131 MHC Molekülleri ile Antijen sunumu

132 N Engl J Med 1995;332: 1065

133 Genetic Prediction of Nonresponse to Hepatitis B Vaccine Chester A. Alper, M.D., Margot S. Kruskall, M.D., Deborah Marcus-Bagley, B.S., Donald E. Craven, M.D., Aubrey J. Katz, M.D., Stuart J. Brink, M.D., Jules L. Dienstag, M.D., Zuheir Awdeh, Ph.D., and Edmond J. Yunis, M.D. N Engl J Med 1989; 321:708 MHC-II Polimorfizmi ve HBV Enfeksiyonları Kidney Int 1998;53: 1626 Aşıya yanıtsızlık genelde HLA-DRB ve 0401 ile ilintili

134 Clin Infect Dis 2005;41(Supp 1): S408

135 TLR4 de polimorfizm: Nature Genetics 2000;25: 187 * İki aa de değişim (D229G ve T399I) reseptörün LPS lere bağlanmasını azaltıyor TLR4 de polimorfizm: * Gram(-) bakterilerin neden olduğu sepsise duyarlık artıyor Arch Intern Med 2002;162:1028

136 Sitokinler ve Sitokin Reseptörleri ile ilgili Mutasyonlar Nature Genetics 2002;32: 97

137 Curr Opin Immunol 2010;22: 467

138 Aliment Pharmacol Ther 2012;1

139 21. Yüzyılda Aşılar

140 İmmünoloji İlkelerinin, Sağlık Alanındaki en Başarılı Uygulamasıdır WHO Eradikasyondan önce fatalite oranı %10

141 Aşılamayla Kontrol Altına Alınmış Enfeksiyon Hastalıkları Çiçek (eradike edildi) Difteri Tetanoz Boğmaca Kızamık Kabakulak Hib Polio (%99 azaltıldı) Sarı ateş Rubella Tifo Kuduz

142 2012 Yılında DTP3 için Küresel Bağışıklama Oranı: %83

143 DaBT-İPA-Hib 3.doz Aşılama Hızlarının İllere Göre Dağılımı, Türkiye 2011

144 Polio Aşısı Uygulamasında Gelinen Nokta ( )

145 Polio Eradikasyonu Konusunda Gelişmeler

146 2012 Yılına MNT Eliminasyonu Konusunda Gelinen Nokta

147 HepB Aşısı Kullanan Ülkeler ve Uygulama Oranları,

148

149 Hib Aşısı Uygulamasında Gelinen Nokta ( )

150 Türkiye de Hib Enfeksiyonları 25 Hib içeren pentavalan aşı kullanımda Menenjit Ceyhan et al, Emerg Infect Dis 2008, Ceyhan et al, WSPID 2010

151 Rotavirus Aşısı Uygulaması, 2012

152 %83 azalma Pediatr Infect Dis J 2011;30:21-4.

153 Global Kızamık Bildirimleri ve Kızamık İçeren Aşı Kullanımları, number of cases KAMPANYALAR immunization coverage (%) Number of cases WHO/UNICEF estimates

154 Global Kızamığa Bağlı Ölümlerde 3/4 oranında Azalma ( ) 2015 Hedefi Estimated deaths, thousands Year Estimated mortality Reported cases PROVISIONAL ESTIMATES Source: 2010 WHO/IVB measles model, Sept 2011 Shading indicates uncertainty bounds Reported cases, thousands %76

155 2013 Yılı İlk 6 Ayında Bildirilen Kızamık Olguları

156 DSÖ-Avrupa Bölgesinde KIZAMIK : * Lowest measles cases recorded Bulgaria, France, Ukraine, Turkey,* % REDUCTION * * * Provisional data for January May 2013.

157 Kızamık ve Kızamıkçık Eliminasyon Stratejileri (Türkiye, ) Rutin Bağışıklamanın Güçlendirilmesi 100 Vaka Sayısı AşıKampanyası Sürveyansın Güçlendirilmesi Destek Aşılama Aktiviteleri İkinci doz KKK Aşısı % Aşılama Hızı Kızamık Kızamıkçık KKK-1 KKK

158 737

159 Kızamık Vakalarının Aşılanma Durumu ve Yaş Gruplarına Göre Dağılımı (s=7377)

160 Kızamık Olgularının Bölgelere Göre Dağılımı (Türkiye, ) Türkiye, Haz Ağust 2013

161 Bağışıklama: Her çocuğun en doğal hakkı! En efektif yaklaşım olmasına karşın, ülkenin ekonomik düzeyi ile paralellik gösteriyor

162 Çocuk ölümlerinin %56 sı aşı ile önlenebilir hastalıklar nedeniyle Lancet, 12 MAYIS 2010

163 2012 Yılında 22,6 M Çocuk DTP3 Aşısından Yararlanmamakta!

164 Ülkelerin Gelir Düzeylerine Bağlı Olarak HepB ve Hib Aşılarını Kullanım Oranları % >$6000 $ <$1000 Hib Hep B WHO Regional Office for Europe

165 Ülkelerin Gelir Düzeylerine Göre Aşılama Takvimlerinde Uyguladıkları Antijen Sayısı Gelişmiş ülkeler Gelişmekte olan ülkeler

166

167 Jenner ve Pasteur den sonra Aşılar Ölü aşılar VLP ler Canlı, atenüe aşılar, Vektörler Revers Vaksinoloji Subünit Rekombinan Konjüge aşılar Immunity 2010;33: 530, Nature Biotech 2007;25: 1361

168

169 İyi bir AŞI dan beklenenler Sadece oluşturduğu antikor titresi mi önemli? HAYIR: - antikorların kalitesi (avidite vs) - yanıtın belleği - T hücre yanıtını uyarma oranı - immünolojik açıdan güvenirliği - sadece sağlıklılarda değil, diğer gruplarda etkinliği önemli

170 Örnek: Grip Aşıları Tam hücreli Split aşılar Subunit aşılar Influenza virüsü Saflaştırılmış partiküller Saf NA ve HA AŞILARDA: 3 Influenza virüsü var: A (H3N2) + A (H1N1) + B

171 Risk Gruplarına Göre Aşıdan Sağlanan Yararın Değerlendirilmesi Risk Grubu Uygulama Kolaylığı Hastalık ŞiddetiAşıEtkinliği DolaylıYarar Gebeler Sağlık Çalışanları Çocuklar, 2-5 yaş Çocuklar, <2 yaş Yaşlılar Kronik Hastalığı Olanlar Caroline Brown, WHO, ESWI Flu Summit 23 May, 2012, Brussels, WHO reginoal meeting, Warsaw 2012

172 N Engl J Med 2003;348: 1322 Vaccine 2008;26: 5567

173 Arch Intern Med 2005;165: 265 Vaccine 2006;24: 6468

174 Vaccine 2013, in press

175 Yaşlanma ile İmmün Sistemde Gözlenen Farklılaşmalar Hücrelerin kaynağında sorun var Reseptör ekspresyonunda değişim Sitokin paterninde farklılaşma Antijen sunumunda zayıflama B lenfositlerinde farklılaşma T lenfositlerinde farklılaşma

176 Yabancı Mikroorganizma Reseptör Sinyal iletisi Hücre Hücreler arası ilişki Science 2012;337: 431

177 Trends Immunol 2009;30: 360

178 J Immunol 2010;184: 2518 J Virol 2008;82: 7613

179 CD21L üzerinden gerçekleşecek kostimülasyon azalmıştır FcγRII reseptörlerinin azalmış olmasınedeniyle antijen sunumu zayıflamıştır Antijenin işlenmesi zayıflamıştır Ikkozom sayısıazaldığıiçin B lerden T lere sunulan antijen sayısıazalmıştır Ageing Res Rev 2004;3: 1

180 Yaşlanma sırasında periferdeki T hücre havuzunun yapısı değişiyor Curr Opin Immunol 2004;16: 151 Trends Immunol 2009;30: 366

181 J Exp Med 2004;12: 1613

182 B lenfositlerinin fdh lerce uyarılması yaşlılarda %70 oranında zayıflıyor Nature Immunol 2011;12: 472

183 Yaş ile ortaya çıkan değişiklikler: ASH lerdeki işlevsel değişiklikler sonucu antijen sunumu aksar Timusun «yaşlanmasına» bağlı olarak naif T hücre sayısı azalır: primer bağışıklamaya yanıt zayıflar B hücre üretimi ve izotip dönüşümü zayıflar; zayıf ve düşük afiniteli antikor üretimi olur Efektör T hücre sayısında artışa bağlı olarak immünokompetan hücre sayısı azalır

184 AŞININ ETKİNLİĞİ Yıldan yıla Virüs tipi/alttipine göre Aşı tipine göre Daha önce aşılanmış olup- olmamaya göre (immüniteye) Olgu tanımına göre Aşılanın yaşına göre Atak hızına göre DEĞİŞİR

185 Aşı Etkinliği Yaşa Göre Değişiyor Vaccine 2010;28: 4376

186 Aşı İçeriği ve Dolaşımdaki Suşların Uyum Derecesi Vaccine 2008;26S: D17

187 Olgu Tanımına Göre Aşı Etkinlik Oranları Wood et al, N= working adults Merlin et al, N= military personn Wood SC, et al Vaccine 17 (Suppl. 3); S81 S87 Merlin et al BEH 41;

188 Tanı İçin Kullanılan Yönteme Göre J Clin Virol 2012;53: 22

189 Eskiden Var Olan bağışıklık Virus Res 2004;103: 133

190 Daha Etkili Aşı Arayışı Sürmekte Yeni adjuvanlar - Lipozomlar - CpG - TLR Agonistleri - ISCOM lar Yeni aşı tipleri - Virozomal aşı - VLP - Farklı antijenler (M2) - Hücresel yanıtı uyaranlar

191 Farklı Antijen Arayışı Vaccine 2009;27: D65 Rev Med Virol 2012;22: 267 J Immunol 2011;186: 1022

192 M2 Aşılarında Hedef: M2e (M2 proteininin eksternal domeni) *M2=CTL epitopları taşır *M2e antikorları enfekte hücrelerdeki M2 ye bağlanır *Oluşan IC leri Fc taşıyan efektör hücreler (NK) tanır *ADCC uyarınca yıkım gerçekleşir *Anti-M2e lerle opsonize olmuş enfekte hücreler fagositlerce yakalanıp yıkıma uğratılır Expert Rev Vaccines 2009;8: 499

193 C179 Mab F16v3 CR8020

194