TORAKOTOMĐ ÖNCESĐ ĐNTRATEKAL MORFĐN. Ayda TÜRKÖZ* Ömer SOYSAL** Türkan TOĞAL* Mahmut DURMUŞ*** Ahmet KÖROĞLU*** Mustafa KAYAN**** Özcan ERSOY *****

Transkript

1 TORAKOTOMĐ ÖNCESĐ ĐNTRATEKAL MORFĐN Ayda TÜRKÖZ Ömer SOYSAL Türkan TOĞAL Mahmut DURMUŞ Ahmet KÖROĞLU Mustafa KAYAN Özcan ERSOY () Đnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ABD Yrd. Doç. Dr () Đnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi GKDC ABD Yrd. Doç. Dr ()Đnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ABD Araştırma Görevlisi ()Đnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi GKDC ABD Araştırma Görevlisi ()Đnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ABD Doç. Dr Yazışma adresi: Ayda Türköz, SSK hastanesi yanı 21 evler No:27 MALATYA Telefon: (422) , Fax: (422) ÖZET 1

2 Çalışmamızda, preoperatif verilen intratekal morfinin torakotomi yapılan vakalarda anestezi ihtiyacına ve post-torakotomi ağrısına olan etkisini araştırdık. Torakotomi planlanan 20 hasta çalışmaya alındı. Anestezi indüksiyonundan otuz dakika önce, 10 hastaya L 4-5 aralığından intratekal 10 µg/kg içerisinde koruyucu bulunmayan morfin sülfat verildi (ĐTM). Kalan 10 hastaya kontrol grubu olarak intravenöz morfin verildi (ĐVM). Her iki grupta aynı anestezi indüksiyonundan sonra idamede oksijen içinde %66 nitröz oksit ve sevofluran kullanıldı. Sevofluran konsantrasyonu, ortalama kan basıncını preoperatif değerin %15 lik değişim limiti içersinde tutulacak şekilde ayarlandı. Kas gevşetici ihiyacına göre vekuronyum idamede kullanıldı. Đlave opiat verilmedi. Operasyon süresince, end-tidal sevofluran konsantrasyonu 10 dakika ara ile infrared spektrometreden (CATO, Drager, Germany) kaydedildi. Operasyondan bir gün önce tüm hastalara ağrıyı değerlendirmek için kullanacağımız vizüel analog skala (VAS) hakkında bilgi verildi. Postoperatif 48 saat boyunca hastaların VAS ı ve total iv morfin ihtiyaçları kaydedildi. Đntraoperatif ortalama end-tidal sevofluran konsantrasyonu intratekal morfin verilen grupta intratekal uygulamanın 1. saatinden itibaren istatistiksel olarak daha azdı (%0.5±0.35 ITM grubu, %1.5±0.40 ĐVM grubu) (p<0.05). Đntratekal morfin grubundaki hastaların ıstırahat ve güçlü öksürmede ağrı skorları (VAS) sırasıyla kontrol grubundan anlamlı olarak daha düşüktü (1±1.2 ITM grubu, 3±1.7 ĐVM grubu ve 2.1±1.2 ITM grubu, 3.9±2.3 ĐVM grubu) (p<0.05) ve iv morfin ihtiyacı kontrol grubuna göre belirgin olarak daha azdı (9.5±6.8mg ITM grubu, 49.1±10.2 mg ĐVM grubu) (p<0.01). ITM uygulamasına bağlı ciddi bir komplikasyonla karşılaşmadık. Sonuç olarak intratekal morfin sevofluran ihtiyacını belirgin olarak azaltabilmekte ve postoperatif ağrı tedavisinde etkili bir ajan olarak güvenle kullanılabilmektedir. Anahtar Kelimeler: Đntratekal morfin, anestezi ihtiyacı, post-torakotomi ağrısı SUMMARY INTRATHECAL MORPHINE PRIOR THE THORACOTOMY 2

3 The effect of preoperative intrathecal morphine in reducing the intraoperative anesthetic requirements and post-thoracotomy pain was investigated. Twenty patients scheduled for thoracotomy were studied. Thirty minutes before anesthesia induction, 10 patients received intrathecal injection of 10 µg/kg of preservative-free morphine sulfate (ITM) at the L 4-5 level. The remaining 10 patients served as controls (IVM). Both groups received the same anesthesia for induction, and anesthesia was maintained with sevoflurane and 66% nitrous oxide in oxygen. Sevoflurane consentration was titrated to keep mean arterial pressure within 15% of the preoperative values. Vecuronium was given as required for relaxation. No additional opiat were administered. Throughout the procedure, end-tidal sevoflurane concentration was continuously monitored with an infrared absorption spectrometer at 10-minute (CATO, Drager, Germany). The day before surgery patients were instructed to describe pain on a visual analog scala (VAS). Postoperatively, patients were evaluated for VAS and the total doses of IV morphine required at 48 hours. The intraoperative mean end-tidal concentration of sevoflurane was significantly reduced in the ITM group beginning 1 hour after the injection (0.5±0.35% in the ITM group versus 1.5±0.40% in the control group)(p<0.05). The patients in the ITM group had lower pain scores at rest and with a strong cough (1±1.2 in the ITM group versus, 3±1.7 in the IVM group and 2.1±1.2 ITM group versus, 3.9±2.3 the ĐVM group)(p<0.05) and required significantly less morphine compared to the control group (9.5±6.8 mg in the ITM group versus, 49.1±10.2 mg in the control group)( p<0.01). There were no serious side effects attributable to ITM. It is concluded that intrathecal morphine reduces intraoperative sevoflurane requirements and ITM is an effective adjunctive treatment for control of post-thoracotomy pain. Key Words: Intrathecal morphine, anesthetic requirements, post-thoracotomy pain GĐRĐŞ Torakotomi ile birlikte ortaya çıkan solunum problemleri, ağrı ile potansiyelize olursa ciddi akciğer 3

4 komplikasyonları ile karşılaşabiliriz. Bu komplikasyonları önlemede, ağrının preemptif etki gösterecek yöntemlerle kontrol edilmesi ve bu etkinin homojen olarak uzun süre devam etmesi önem kazanmaktadır (1). Đntratekal opiatlar preoperatif çok düşük dozda kullanıldığında, intraoperatif anestezik ihtiyacı azaltabilir ve postoperatif dönemde uzun süre analjezi sağlayarak intraoperatif ve postoperatif morbiditeyi olumlu etkileyebilmektedir (1,2,3). Martin ve ark (4) yaptığı çalışmada intratekal morfin, intraoperatif isofluran ihtiyacını ve postoperatif iv morfin gereksinimini belirgin olarak azaltmış ve herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmamıştır. Ancak literatürde sevofluran ile birlikte ĐTM kullanımının intraoperatif etkileşmesi ile ilgili bir çalışmayla karşılaşmadık. Lomber intratekal opiat uygulaması, basit ve güvenli bir yöntem olmasına rağmen yapılan çalışmalarda hem uygulamanın getirdiği avantajların hem de uygulama sonrası bildirilen komplikasyonların sıklığındaki büyük farklılıklar, bu konuda yapılan araştırmaların henüz istenilen yorumu yaptıracak düzeyde bir yeterliliğe ulaşmadığını düşündürmektedir (5). Çalışmamızda anestezik ajan olarak sevofluran kullanılan olgularda, intravenöz morfin (ĐVM) kontrol grubu olarak kullanılarak, preoperatif verilen intratekal morfininin intraoperatif sevofluran ihtiyacına olan etkisi ile posttorakotomi ağrısının giderilmesindeki etkisi, avantaj ve dezavantajlarını araştırıldı. HASTALAR VE METOD Etik komite onayı alındıktan sonra, ASA I-II grubu, standart posterolateral insizyonla elektif torakotomi yapılan 20 hasta çalışmaya alındı. Aktif pulmoner enfeksiyonu, koagülasyon problemi 4

5 olan ve solunum fonksiyon testleri normal sınırlarda olmayan hastalar çalışmaya alınmadı. Operasyondan bir gün önce tüm hastalara ağrıyı değerlendirmek için kullanacağımız vizüel analog skala (VAS) hakkında bilgi verildi (6). Operasyondan iki saat önce tüm hastalara 10 mg oral diazepam verildi. Đntratekal morfin grubunda (ĐTM) operasyondan 30 dakika önce L 4-5 aralığından 1mg/ml olacak şekilde salin ile sulandırılan ve içerisinde koruyucu bulunmayan morfin sülfat 10 µg/kg verildi. Đntravenöz morfin grubunda (ĐVM) ise hasta ağrıyı ifade edecek uyanıklılığa eriştiğinde VAS 3 ve altında olacak şekilde 10 dk ara ile morfin sülfat uygulandı. Hastalar; operasyon boyunca EKG, puls oksimetri ve noninvaziv kan basıncı ölçümü ile monitörize edildi. Đndüksiyonda 3 µg/kg fentanyl, 5 mg/kg tiyopental ve 0.1 mg/kg vecuronyum verildi. Entübasyondan sonra idrar sondası ve nazogastrik takılan hastalara, idamede %33 oksijen, %66 nitröz oksit ve 1 MAC konsantrasyonda (7) sevofluran kullanıldı. Sevofluran konsantrasyonu, ortalama kan basıncı preoperatif değerin en fazla %15 altına inecek veya üzerine çıkacak şekilde ayarlandı. Kas gevşetici ihtiyacına göre vekuronyum idamede kullanıldı. Đlave opiat verilmedi. Operasyon süresince, end-tidal sevofluran konsantrasyonu 10 dakika ara ile infrared spektrometreden (CATO, Drager, Germany) kaydedildi. Operasyon odasında ekstübe edilen tüm hastalar derlenme odasına alındı ve nazal kanül ile 3 lt/dk oksijen verildi. Hastalar ağrıyı ifade edebilecekleri uyanıklığa eriştiklerinde, ıstırahatte ve eforda (fizyoterapi ve öksürme) VAS 3 ve üzerinde olanlarda her 10 dakikada bir 2 mg morfin verilerek VAS 3 ün altına indirildi. Đlk 24 saati yoğun bakımda geçiren hastalar daha sonra 48. saate kadar serviste izledi. VAS istirahatte ve eforda (güçlü öksürme) ilk 12 saat boyunca 2 saat ara ile daha sonra 4 saat ara ile kaydedildi ve bu süre boyunca gereken ĐV morfin ihtiyacı ile ĐTM grubunda ağrının başladığı saat belirlendi. Đzlem boyunca tüm hastalarda görülen yan etkiler tespit edildi ve naloksan hydroklorid hazır bulunduruldu. Elde edilen veriler ortalama ± standart sapma olarak gösterildi. Verilerin istatistiksel analizinde student-t testi kullanıldı ve p<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 5

6 SONUÇLAR Đntratekal ve intravenöz morfin grupları arasında; yaş, cinsiyet, kilo, boy açısından istatistiksel olarak fark yoktu (p>0.05) (Tablo I). ĐTM grubunda % 60 hastada wedge rezeksiyon uygulanırken ĐVM grubunda % 50 hastada uygulandı. Lobektomi her iki gruptada olguların %30 una uygulandı. Pnömonektomi ĐTM grubunda %10 iken ĐVM %20 olarak saptandı. Đntraoperatif ortalama end-tidal sevofluran konsantrasyonu ĐTM verilen grupta intratekal 6

7 uygulamanın 1. saatinden itibaren istatistiksel olarak azaldı (%0.50±0.35 ITM grubu, %1.50±0.40 ĐVM grubu) (p<0.05). ITM grubundaki hastalarda (istirahat ve eforda) VAS kontrol grubundan anlamlı olarak daha düşüktü (1.0±1.2 ITM grubu, 3.0±1.7 ĐVM grubu, 2.1±1.2 ITM grubu, 3.9±2.3 ĐVM grubu) (p<0.05)( Tablo II). Đstirahat VAS'ı şekil I' de gösterilmiştir. ĐV morfin ihtiyacı kontrol grubuna göre belirgin olarak daha azdı (9.5±6.8 mg ITM grubu, 49.1±10.2 mg ĐVM grubu) (p<0.01). ĐTM gurubunda ĐV morfin ihtiyacı ortalama 25.0±10.3 saatte başladı. ĐT ve ĐV morfin uygulamasına bağlı ciddi bir komplikasyonla karşılaşmadık. Tüm hastalara idrar sondası takıldığı için idrar retansiyonu gözlenmedi. Bir hastada tedavi gerektirmeyecek düzeyde kaşıntı (ĐTM grubu) ve 3 hastada bulantı (2 hasta ĐTM, 1 hasta ĐVM) gözlendi. Bulantı 0.5 mg/kg metoklopramid ile düzeldi. Hiç bir hastada solunum depresyonu gözlenmedi ve naloksan hidroklorid kullanılmadı. TARTIŞMA Bu çalışma, preoperatif ĐTM verilen hastalarda, intraoperatif anestezi ihtiyacının azaldığını ve intravenöz uygulamaya göre daha etkili bir postoperatif analjezi sağlandığını göstermiştir. Yapılan çalışmalarda epidural veya intratekal verilen morfinin inhalasyon ajanlarının minimal alveoler konsantrasyonunu azalttığı gösterilmiştir (2, 5). Martin ve ark (5) çalışmasında isofluranın intraoperatif intratekal morfin verilen grupta daha düşük konsantrasyonda kullanıldığını ve operasyonun sonuna doğru daha da azaldığını tespit etmiştir. Cohen (2) çalışmasında intratekal 7

8 morfinin intraoperatif kullanılan enflurane konsantrasyonunu etkisini araştırmış ve yaklaşık %40 oranında bir azalmayı tespit etmiştir. Martin ve Cohen (2, 5) çalışmalarında sırasıyla 0.5 mg /total ve 0.12 µg/kg olmak üzere iki farklı intratekal kullandıkları çalışmalarında anestezik etkilenmeyi benzer bulmuşlardır. Literatürde sevofluran ile ilgili bir çalışma ile karşılaşmadık. Çalışmamızda da 0.1 µg/kg (maksimum: 0.7 mg) intratekal morfin kullanılan hastalarda intraoperatif sevofluran konsantrasyonunun 1. saatten sonra yaklaşık % azaldığını gördük. Yapılan çalışmalarda epidural morfinin intravenöz ve intramüsküler uygulamaya göre daha iyi bir analjezi sağladığı belirtilmektedir, çalışmamızda intratekal uygulama ile intravenöz uygulamayı karşılaşırdık (3, 8). ĐTM grubunda VAS'ı istirahatte ve eforda belirgin olarak daha düşük bulduk ve bunu intravenöz gruba göre ĐTM nin preoperatif verilmesinin sonucunda ortaya çıkan preemptif analjeziye ilave, segmental, homojen bir dağılımla ve uzun süreli analjezi sağlanmasına bağladık(1). Nordberg ve ark (9) çalışmasında kontrol gubunda intravenöz meperidin kullanılmış ve meperidin gereksinimi, ĐTM grubunda 23 ile 40 saat arasında bir süre sonrasında başlarken kontrol grubunda VAS ı ifade edebildiği bilinç düzeyine ulaştığı anda başlamış ve ĐTM grubunda meperidin ihtiyacı daha düşük olmuştur. Benzer sonuçlar Neustein ve ark (3) çalışmasında da elde edilmiştir. Bizim çalışmamızdada benzer şekilde ĐTM grubunda intravenöz morfin ihtiyacı ortalama 25.0±10.3.saatte başladı. Ayrıca morfin ihtiyacı bu saatten sonra da intravenöz gruba göre daha düşüktü. Torasik cerrahiden sonra vital kapasite ve fonksiyonel rezidüel kapasite azalır. Solunum depresyonu yapmadan sağlanacak yeterli analjezi, azalmış olan pulmoner fonksiyonların daha kötüye gitmesini önler (10). Đntratekal morfin posttorakotomi ağrısında bir adjuvandır ve 1979 dan bu yana kullanılmaktadır (11). Bu tekniğin avantajı basit, güvenli olması ve çok düşük dozda ilaç kullanarak uzun süreli segmental analjezi sağlamasıdır. Ancak mevcut kaynaklar özellikle gelişebilecek solunum depresyonunun rutin kullanımda çok önemli bir dezavantaj olabileceğini belirtmektedirler (11). Bunun için önerilen iki önemli nokta; intratekal morfinin 0.6 mg ve altında kullanılması ve solunum depresyonunu karşın naloksanın hazır bulundurulmasıdır (12, 13). Doz 8

9 kısıtlaması uygulanmasından sonra intratekal verilen grupta görülen solunum depresyonu sıklığının (% 1) intravenöz, intramüsküler veya epidural verilen yolla aynı olduğu tespit edilmiştir (13). Gelişen diğer önemli komplikasyonlar (kaşıntı, bulantı-kusma ve idrar retansiyonu) kullanılan intratekal morfin dozundan bağımsızdır, ancak naloksana yanıt verirler (13). Ayrıca yapılan bir diğer çalışmada intratekal 1 mg ın altında verilen morfin ile solunum depresyonunun görülmediği belirtilmiştir (9). Đntratekal verilen morfin etkisini, santral sinir sistemindeki opiat reseptörlerini (özellikle medülla spinalis) etkileyerek gösterir (13). Yapılan çalışmalarda intratekal verilen morfinin plazma konsantrasyonu hemen hemen yok sayılacak düzeydedir. ĐT verilen morfin hidrofilik yapısından dolayı spinal korda penetrasyonu çok yavaştır, BOS dolaşımı ile subaraknoid villilere kadar ulaşır ve büyük miktarda buradan elimine olur. Az bir kısmıda epidural mesafeye penetre olarak atılır. Bu sebeple geç dönem solunum depresyonu ile karşılaşma riski diğer opiatlardan fazladır (12, 13). Bizim çalışmamızda intratekal mesafeye verilen morfinin maksimum dozu 0.7 mg ile sınırlı kalmıştır. Çalışmamızda solunum depresyonu ile karşılaşmamamızı buna bağlayabiliriz. Preoperatif intratekal morfin sevofluran ihtiyacını belirgin olarak azaltabilmekte ve postoperatif ağrı tedavisinde etkili bir ajan olarak güvenle kullanılabilmektedir. KAYNAKLAR 1. Negre J.P., Gueneron S.J., Preoperative analgesia with epidural morphine, Anesth-Analg, 79 (1994) Cohen E, Neustein S.M., Intrathecal morphine during thoracotomy, Part I: Effect on intraoperative enflurane requirements, J Cardiothorac Vasc Anesth, 7:2 (1993) Neustein S.M., Cohen E., Intrathecal morphine during thoracotomy, Part II: Effect on postoperative meperidine requirements and pulmonary function tests, J Cardiothorac Vasc Anesth, 7:2 (1993) Martin-Larrauri R., Mestre C., Barcena A., Canizal J.M., de la Torre J., Decrease in isoflurane 9

10 requirements and of postoperative pain with preanesthetic intrathecal morphine, Rev Esp Anestesiol Reanim, 42:2 (1995) Kavanagh B.P., Pain control after thoracic surgery: Review of current tecniques, Anesthesiology, 81 (1994) Revill S.I., Robinson J.O., Rosen M., Hogg M.I.J., The reliability of a linear analogue for evaluating pain, Anaesthesia, 31 (1976) Katon T., Ikeda K., The minimum alveolar concentration (MAC) of sevoflurane in Human, Anesthesiology, 66 (1987) Benzon H.T., Wong H.Y., Belavic A.M., Goodman I., Mitchell D., Lefheit T., Locicero J., Anesth Analg; 76(1993) Nordberg G., Hedner T., Mellstrand T., Dahlström B., Pharmacokinetic aspects of intrathecal morphine analgesia, Anesthesiology, 60 (1984) Craig D.B., Postoperative recovery of pulmonary function, Anesth-Analg, 60 (1981) Wang J.D., Nauss L.A., Thomas J.E., Pain relief by intrathecally applied morphine in man, Anesthesiology, 50 (1979) Lu J.K., Timinins B.S., Foster W., Dose-Response pharmacology of ITM in human volunters, Anesthesiology, 79 (1993) Chaney M.A.,Side effect of intrathecal and epidural opioids, Can. J. Anesth., 42:10 (1995)

11 Tablo I: Hasta özellikleri ĐTM ĐVM P değeri Sex (k/e) 1/9 2/8 AD Yaş (yıl) 36.3± ±6.4 AD 11

12 Boy (cm) 153.7± ±6.8 AD Kilo (kg) 60.3± ±9.5 AD ĐTM: intratekal morfin, ĐVM: intravenöz morfin. AD= Anlamlı Değil (P>0.05) Tablo II: VAS (istirahatte ve eforda) ĐTM ĐVM P değeri VAS skoru 1± ±1.7 <0.05 (istirahatte) VAS skoru 2.1± ±2.3 <

13 (eforda) ĐTM: intratekal morfin, ĐVM: intravenöz morfin, p<

14 3,5 ÝTM 3 ÝVM 2,5 VAS 2 1,5 1 0, hastalar Şekil Hata! Bilinmeyen anahtar değişkeni. olguların Vizüel analog skalaları. = P<