Peptik Ülserin Cerrahi Tedavisi

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Peptik Ülserin Cerrahi Tedavisi"

Transkript

1 Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu Ocak 2001, stanbul, s Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Peptik Ülserin Cerrahi Tedavisi Prof. Dr. Hasan Kalafat G R fi "Tüfek icat olunca" nas l " mertlik bozulup" y llard r süren mücadelede kazanan ve kaybeden taraflar yer de ifltirdiyse, antisekretuar ilaçlar n ve Helicobacter pylori nin ülser patogenezindeki rolünün keflfedilmesiyle de, cerrahi, ülser tedavisindeki tart fl lmaz yerini kaybetmeye bafllam flt r. Kanama ve stenozlardaki endoskopik giriflimleri de gözönüne al rsak, ülser tedavisinde dahiliyenin etkinli inin ne kadar artt n görürüz. Buna bir de son 20 y l içinde ülser insidans n n genel olarak azald n eklemek gerekiyor. Editör "ülserin cerrahi tedavisi"ni yazmam bundan 20 y l önce istemifl olsayd, yazacak ne çok fley vard : Ülser hastal s k rastlanan bir rahats zl kt. Etkili tedavisi ancak cerrahi yöntemlerle sa lanabiliyordu; kanama komplikasyonunda durmayan bir kanaman n cerrahiden baflka tedavisi yoktu. Perforasyonda ksifoidden göbe e kadar uzanan büyük bir insizyondan baflka "girifl" yolu yoktu. Hastalar, t bbi tedaviye cevap vermeyen, ya da kanama, delinme veya pilor stenozuna sebep olan ülserleriyle cerrahiye adeta ak yordu. Cerrahpafla T p Fakültesi nde 1970 li y llarda çal flan meslektafllar m z, her ameliyat gününde mutlaka bir veya iki tane ülser ile ilgili ameliyat yap ld n anlat rlar. Biz de yapt m z bir retrospektif çal flmada, aras nda sadece Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi Klini i nde 700 civar nda ameliyat yap ld n saptam flt k. Yani her y l 70 ülser ameliyat. 1 Bu rakama acil ülser ameliyatlar, rezeksiyonlar ve ülser komplikasyonu ameliyatlar dahil de ildi. Klini imizde y llar nda çeflitli indikasyonlar nedeniyle yap lan ülser ameliyatlar - n n say s 148 dir. Yani cerrahi olarak ameliyat edilen ülser say s nda daha 4 y l öncesine kadar ciddi bir düflüfl yoktur. Oysa 2000 y l nda ayn klinikte ülser nedeniyle sadece 15 ameliyat yap lm flt r. TREND VE HELICOBACTER PYLORI Son y llardaki flu geliflmeler, ülser cerrahisini derinden etkilemifltir. 2 Ülser epidemiyolojisi de iflmifltir. Ülser s kl azalm flt r. 119

2 Hasan Kalafat - Proton pompa inhibitörleri, her çeflit asit sekresyonunu daha birkaç y l öncesine kadar hayal bile edilemeyecek kadar azaltm flt r. - Helicobacter pylori nin ve eradikasyon tedavilerinin tan nmas ile uzun süreli remisyonlar elde edilebilmifltir. - Endoskopi art k sadece tan için de il, kanamalar n tedavisi için de kullan lmaktad r. - Laparoskopik teknikler bile bu durumu - yani cerrahinin ülser tedavisinde azalan rolünü - de ifltiremeyecektir. Laparoskopik teknikler sadece aç k cerrahinin baz alanlarda yerini alabilecek gibi görünmektedir. Daha 10 y l öncesine kadar ülserin medikal tedaviye cevap vermiyor olmas veya s k nüksediyor olmas en s k ameliyat sebebi idi. Oysa bugün, ülseri k - sa sürede iyilefltiren ve a r y kesen droglar vard r. H.pylori eradikasyonu sayesinde s k nükslerin de önü al nm flt r. E er iyileflmeyen ülser söz konusu ise, tedavinin eksik uyguland n ya da medikamentöz tedavinin do ru planlanmad n kabul edebiliriz. Medikal tedavi çok baflar l, çünkü, peptik ülserin patogenezi hakk ndaki bilgilerimiz de geliflmifltir. Karl Schwarz 1910 da "asit yoksa ülser de yoktur" diyerek, ülserin oluflmas nda asitin önemini vurgulam flt ve çok yak n zamana kadar da bunu, mukozay koruyucu faktörlerin d fl nda, peptik ülser patogenezinde en önemli faktör olarak kabul ediyorduk. O nedenle antisekretuar ilaç gelifltirme konusunda gösterilen büyük çabalar 1980 lerde sonuç verdi ve histamin 2-reseptör blokerleri ilk antisekretuar ilaç olarak hekimlerin kullan - m na sunuldu. Stimüle edilmifl asit sekresyonunu %85 oran nda azaltabilen bu ilaçlardan sonra, 1990 larda her çeflit asit sekresyonunu %99 oran nda azaltan proton pompa inhibitörleri gelifltirildi. Akut ülserin tedavisinde veya özel durumlarda uygulanan ülser profilaksisinde oldukça baflar l olan bu ilaçlar, tedavi kesildikten sonra nüksün oluflmas n önleyemiyorlard. Nükslerin oluflmas n önlemek için 1980 li y llarda yar dozda H2 blokerleri ile uzun süreli profilaksi uygulanm fl ve komplikasyonlar n oran azalt labilmifltir. Nükslerin önlenmesi ya da ileri derecede azalmas ancak H.pylori nin gastroduodenal ülserlerin etyopatolojisindeki rolünün anlafl lmas yla mümkün olabilmifltir da David Graham, "Helicobacter pylori olmaks z n, ülser olmaz" özdeyiflini ülser terminolojisine eklemifltir. Duodenal ülserlerde %98 ve mide ülserlerinde %70-80 oran nda H.pylori bulunmaktad r. 3,4 O nedenle modern ça da peptik ülserin etkili tedavisi, asit sekresyonunu durdurmak ve H.pylori yi eradike etmekle mümkündür. Sadece proton pompa inhibitörleri ile ilk tedaviyi yap p, sonra da uzun süreli yar doz H2 reseptör blokeri vermek ile ülser nüksleri azalmamaktad r. 5 Peptik ülseri olan tüm hastalar H.pylori ye karfl tedavi edilmelidir. 6 H.pylori duodenal ülserlerin %95 inden ve gastrik ülserlerin de %70 inden sorumludur. 4 Daha alt y l öncesine kadar ülserin antibiyotiklerle tedavi edilebilece inden hiç de emin olamazken, antibakteryel tedavinin baflar s konusunda art k hiç bir kuflkumuz kalmam flt r. 7,8 Biz cerrahlara ne kadar 120

3 Peptik Ülserin Cerrahi Tedavisi zor görünürse görünsün, duodenal ve gastrik ülserler art k bir infeksiyon hastal gibi, hem de oldukça baflar l bir flekilde antibiyotiklerle tedavi edilmektedir. Ama unutmamak gerekir ki, akut ülser antisekretuar ilaçlarla tedavi edilir; uygun antibiyotik kombinasyonlar ile ülserin nüksetmesi önlenir! DUODENAL ÜLSER CERRAH S Duodenum ve prepilorik mide ülserlerinde HCl asit hipersekresyonu vard r. HCl asit, mide korpusunun perietal hücrelerinde yap l r. Mide sekresyonu, sefalik fazda vagus siniri ve gastrik fazda antrumda salg lanan gastrin vas tas yla, ad geçen parietal hücrelerin uyar lmas yla gerçekleflmektedir. Hiperasiditenin oluflabilmesi için ya parietal hücrelerin hassasiyetinin yükselmifl olmas, ya da parietal hücre kütlesinin artm fl olmas gerekmektedir. kinci bir hipersekresyon sebebi de, Zollinger-Ellison Sendromunda ve pilor stenozunda görüldü ü gibi gastrin sekresyonunun artm fl olmas d r. Bu nedenle duodenum ve prepilorik mide ülserlerinde cerrahi tedavi asit sekresyonunu azaltmaya yöneliktir. Bunun için: 1. Vagal uyar yolunu kesmek (vagotomi), 2. Gastrin yapan antral hücreleri ç karmak (antrektomi), 3. Hem asit hem de gastrin yapan bölgeleri ç karmak (subtotal gastrektomi) yap lagelmifltir. Üçüncü maddede belirtilen subtotal gastrektomi, ileri derecede sakat b rakan, yani postgastrektomi sendromu a r seyreden bir ameliyat oldu u için, vagotomi teknikleri tan nd ktan sonra terkedilmiflti. fiimdi tarihsel anlam d fl nda peptik ülser tedavisinde bir uygulama alan yoktur. Vagotomi, vagusun kar n bofllu una girdi i subdiyafragmatik bölgede ön ve arka vagus trunkuslar n n kesilmesi suretiyle (bilateral trunkal vagotomi) yap labilece i gibi, sadece mideye giden tüm vagus dallar n n kesilmesi (selektif vagotomi), ya da sadece parietal hücrelere giden vagus liflerinin kesilmesi (süperselektif vagotomi, proksimal gastrik vagotomi, parietal hücre vagotomisi) fleklinde olabilir. Hem vagus, hem de gastrine ba l asit sekresyonunu azaltmak için vagotomi + antrektomi (veya hemigastrektomi) ameliyat uygulanabilir. Mide ülserlerinin patogenezinde asit hipersekresyonu rol oynamaz. Burada daha çok koruyucu faktörlerin zay fl ya da agressif faktörler önem kazanmaktad r. Safra, alkol ve nonsteroidal antiinflamatuar droglar mide ülseri oluflmas nda önemli rol oynamaktad rlar. Safran n rolü, duodenogastrik safra reflüsü ile önem kazanmaktad r. Önce safraya ba l kronik atrofik gastit meydana gelmekte ve ülser de gastrin salg layan antrum ile HCl asit salg layan korpus birleflme s n r nda meydana gelmektedir. Ülser genellikle küçük kurvatür taraf nda oluflmakta ve kronik gastrit alan y llar boyunca genifllerken, mide ülseri de pilordan uzaklaflmaktad r. Ameliyat tekni i mide ülserlerinde farkl d r. Ülseri içine alan distal parsiyel gastrektomi, ya da ülser eksizyonu + vagotomi mide ülserlerinin cerrahi tedavisi için yeterli olmaktad r. 121

4 Hasan Kalafat Cerrahi Giriflimin Hedefleri Ülser kar n a r s ile hastay rahats z eder. Sadece antasitlerle ya da diyetle ülser tedavisinin yap lmaya çal fl ld dönemlerde, hastan n a r s geçmez veya s k nüks ederse, cerrah ameliyat indikasyonu koyard. ndikasyonun ad : ntraktibilite, yani tedaviye direnç. En s k ameliyat sebebi buydu ve cerrahi kliniklerinin en s k ameliyatlar ndan biri de bu nedenle ülser ameliyatlar yd. Zaman m zda çok güçlü antisekretuar ilaçlar n gelifltirilmifl ve ülser patogenezinde Helicobacter pylori nin öneminin anlafl lm fl olmas, ülserin tedavisinde "intraktibilite" nedeniyle uygulanan cerrahiyi tamamen gereksiz hale getirmifltir. Bu iki geliflme nedeniyle elektif ülser cerrahisi 90 l y llardan itibaren çarp c biçimde azalm flt r: Bir peptik ülserin iyileflmemesi ya da erkenden nüks etmesi, yetersiz bir tedaviye iflaret eder. 2 Son y llarda antisekretuar ilaçlar n ve H.pylori insidans n n azalmas nedenleriyle olsa gerek, duodenum ülseri s kl azalm flt r. Fakat oluflmas H.pylori ve asitten çok, safra reflüsüne, nonsteroid antiinflamatuar drog kullan lmas na ve baflka nedenlere ba l olan mide ülserlerinin s kl ayn kalm fl görünmektedir. Mide ve duodenum ülserleri üç komplikasyon nedeniyle halen cerrahi müdahaleyi gerekli k lmaktad r: Kanama, perforasyon ve pilor stenozu. duodenum ülserlerinin %15-35 inde kanama, %5-10 unda perforasyon ve daha az nda pilor stenozu görülmektedir. 9,10 Kanama ya spontan olarak durmakta, ya da endoskopik injeksiyonlarla durdurulmaktad r. Pilor stenozlar nda ise pnömatik balon dilatasyonu etkili olmaktad r. Bu nedenlerle, kanama ve pilor stenozu gibi komplikasyonlarda bile cerrahinin yeri azalmaktad r. Mide ülserlerinde ise kanama ve perforasyon oran %35 civar nda olup, duodenum ülserlerindekinden daha yüksektir. Mide ülserli hastalar n daha yafll, birçok defa polimorbid olduklar da gözönüne al n rsa, mide ülserinin neden daha tehlikeli oldu u anlafl l r. Ameliyat Teknikleri Girifl bölümünde de de indi imiz gibi, peptik ülser tedavisinde uygulanan say s z teknikler vard r. Ama duodenal ülser cerrahisinde yayg n olarak uygulanan tedaviler flunlard r: 1. Trunkal vagotomi ve drenaj, 2. Trunkal vagotomi ve antrektomi, 3. Proksimal gastrik vagotomi, 4. Posterior trunkal vagotomi ve anterior seromyotomi (Taylor Ameliyat ). 1. Trunkal vagotomi: Bu ameliyatlar n hepsinde vagotomi ana fonksiyona sahiptir. Vagus trunkuslar n n kar n bofllu una girdi i hiatus oesophageus ta tamamen kesilmesi (bilateral trunkal vagotomi), mide korpusundaki parietal hücrelerin asit yapmas n engellerken, midenin motilitesini ve pankreas, safra kesesi gibi birçok organ n da çal flmas n bozar: Mide boflalmas bozulur, pankreas sekresyonu azal r ve safra kesesi dilate olur. Midenin baflalmamas 122

5 Peptik Ülserin Cerrahi Tedavisi hem bulant ve kusmaya, hem de antral gastrin sekresyonunun artmas na sebep olur. Bu sak ncalardan kaç nmak için trunkal vagotomiye drenaj ifllemleri eklenir. Midenin drenaj genellikle piloroplasti ile sa lan r. Bilinen ve en yayg n uygulanan Heinecke-Mikulicz piloroplasti tekni inde, pilor duodenumdan antruma do ru boyuna kesilir ve enine dikilir. Böylece pilor iptal edilmifl ve midenin do rudan boflalmas sa lanm fl olur. Finney piloroplastisi bir gastroduodenostomi tekni idir. Duodenumdan antruma do ru piloru kesen U-fleklinde bir insizyon yap l r. Duodenumun alt kontürü, antrumun pilora komflu kontürü ile anastomoze edilir. Pilor sikatris ile bozulmufl ve kesilmesi sak ncal ise, piloru kesmeden gastroduodenostomi yap l r. Pilor kesilmez. Antrum ve duodenumda, Finney piloroplastide tarif edilen yerlerde insizyon yap l r ve antrum ile duodenum birbirine anastomoze edilir. Bu teknik, Jabouley piloroplastisi olarak bilinmektedir. E er lokal koflullar piloroplasti yap - lamayacak kadar kötü ise, drenaj ifllemi olarak gastrojejunostomi yap labilir. Trunkal vagotomi yap ld ktan sonra Treitz ligaman ndan 30 cm ötedeki jejunum ans al n r ve antekolik olarak antruma laterolateral anastomoze edilir. Safran n mideden geçme zorunlulu unu ortadan kald rmak için de daha afla- da, yani Treitz dan sonraki 10. cm ile, anastomozdan uzaklaflan jejunum aras nda laterolateral jejuno-jejunostomi (Braun anastomozu) yap lmal d r. 2. Trunkal vagotomi ve antrektomi: Trunkal vagotomi sadece vagusun uyar - s na ba l bazal ve maksimal asit sekresyonunu azalt r. Gastrine ba l asit sekresyonunu da azaltarak, ülser nüksünü iyice azaltmak için, trunkal vagotomiye antrektomi (veya hemigastrektomi) de eklenebilir. Rezeksiyon incisura angularis ten afla ya do ru yap l rsa antrektomi, ayn noktadan sola do ru yatay olarak yap l rsa hemigastrektomi yap lm fl olur. Rezeksiyondan sonra devaml l k gastroduodenostomi ile sa lan rsa Billroth I (B I), gastrojejunostomi ile sa lan rsa Billroth II ameliyat yap lm fl olur. Rezeksiyon ile pilor ortadan kald r ld için, drenaj sorunu da çözülmüfl olur. 3. Süperselektif vagotomi: Proksimal gastrik vagotomi ya da süperselektif vagotomi ad yla bilinen ameliyatta vagusun sadece korpustaki parietal hücrelere giden lifleri kesilmektedir. Vagusun antrum ve pilora giden uç dallar korundu undan, pilorun gevfleme ve antrumun boflaltma fonksiyonlar korunmufl olur. Dolay siyle proksimal gastrik vagotomide herhangi bir drenaj ifllemine gerek kalmaz. Bu ameliyat n nüks oran n n yüksek (%15-20) oldu unu belirten çal flmalar olmakla beraber, tekni e tam uyuldu u zaman, trunkal vagotomi ile proksimal gastrektomi aras nda nüks aç s ndan fark olmad belirtilmektedir Proksimal gastrik vagotominin etkili olmas, cerrah n becerisi ile yak ndan ilgilidir. Vagusun Letarjet dal korunarak yap lan bu ameliyatta, pilorun 5 7 cm uza ndan bafllanarak, mideye giren vagus dallar kesilir. Sinirle beraber daima damarlar seyretti inden, sinirle beraber damarlar da ba lanarak kesilir. Küçük kurvatür boyunca diseksiyon tamamland ktan sonra, özofagus üzerindeki lifler de çepeçevre kesilir. Bu ifllemler s ras nda vagusun ana trunkusu korunur. 123

6 Hasan Kalafat 4. Taylor ameliyat : Bu teknikte posterior trunkal vagotomi ve anterior seromyotomi uygulan r. Seromyotomi, proksimal gastrik vagotomide oldu u gibi venlerin incisura angulariste yapt "kazaya " n n kranial taraf ndan özofagogastrik bileflkeye kadar sürdürülür. Bu ifllen, mide ön duvar nda bir çeflit proksimal gastrik vagotomi gerçeklefltirmifl olur. Antrumun motilitesi böylece korundu undan, drenaj ifllemine gerek kalmaz. Peptik ülser için uygulanan ameliyatlar n seçiminde, ameliyat indikasyonu yan nda, ameliyatlar n mortalite ve morbidite oranlar da rol oynamaktad r. Ülserin cerrahi tedavisinde bir teknik için flunlara dikkat edilmelidir : Ameliyat mevcut akut sorunu çözmelidir : Perforasyon yeri kapat lmal, kanama durdurulmal, pasaj sa lanmal d r. Ameliyat, ülser hastal n n tekrar ortaya ç kmas n önlemelidir: En az nüksü olan ameliyat tekni i seçilmelidir. Morbidite ve mortalite oran düflük olan teknik tercih edilmelidir: Vagotomi ve antrektomi nüks oran en düflük ameliyatt r, ama mortalite ve erken morbiditesi en yüksek ameliyatt r. Proksimal gastrik vagotomi, ülser nüksü yüksek diye elefltirilir, ama geç dönemde yan etkileri en az olan ameliyatt r (Tablo 1). Laparoskopik cerrahi, ülser cerrahisinde önemli yer alm flt r. ntraktibilite, ameliyat sebepleri aras ndan ç kmaktad r. Özel durumlarda elektif bir asit azalt c ameliyat gerekli olursa, laparoskopik proksimal gastrik vagotomi iyi bir seçenektir. 17 Laparoskopik Peptik Ülser Cerrahisi Laparoskopik cerrahinin ilk y llar ndan itibaren yurt d fl nda ve yurt içinde laparoskopik vagotomiler yay nlanmaya bafllad derecelik bir optik, göbek alt ndan veya üstünden bat na girer. Dört adet 10 veya 12 mm lik trokar daha yerlefltirilir. Biri ksifoide yak n, ikisi orta klavikula hatt nda ve bir tane de sa ön aksiller çizgide (fiekil 1). Vagotomi aç k teknikte oldu u gibi yap l r. ster trunkal, ister süperselektif vagotomi olsun, vaguslar veya dallar klipler aras nda kesilir. Trunkal vagotomide drenaj ifllemi gereklidir. Taylor ameliyat nda posterior vagotomi yap ld ktan sonra mide ön duvar nda elektrokoter ile seromyotomi yap l r. Seromyotomi, Endo-G A kullanarak mide ön duvar ndan, küçük kurvatür boyunca, kalem gibi bir mide bölümünün kesilip ç kar lmas ve ayn esnada sütüre edilmesi ile de yap labilir. Laparoskopik cerrahi özellikle perforasyon nedeniyle acil ameliyat olarak önem tafl r. Laparoskopik olarak perforasyon yerinin saptanmas ve sütüre edilmesi hemen hemen daima mümkündür. 16 Peritonit için gerekli olacak irrigasyon ve aspirasyon ile çeflitli yerlere dren yerlefltirilmesi, laparoskopik cerrahide çok daha iyi yap labilmektedir. 124

7 Peptik Ülserin Cerrahi Tedavisi fiekil 1. Laparoskopik peptik ülser cerrahisinde bat na girifl lokolizasyonlar Perforasyon Duodenum ülseri olan ve cerrahi tedavi geçirmemifl, ya da uygun bir medikal tedavi görmemifl hastalarda perforasyon oran %10 civar ndad r. 9 Ülser perforasyonu ani ve çok fliddetli kar n a r s yla bafllar. Mide asitinin periton bofllu una yay lmas ile bafllayan kimyasal peritonit, kar n kaslar n n yayg n kontraktürüne ve barsak seslerinin azalmas na sebep olur. Ayakta direkt bat n grafisi hastalar n sadece %80 inde diyafragma alt nda serbest hava gösterir. Ameliyats z tedavi denemeleri varsa da, perforasyonlarda daha a r bir peritoniti önlemek ve kar n bofllu unu y kamak için ameliyat gerekli olmaktad r. Mide veya duodenum ülseri perforasyonu geçiren hastan n kaderini üç faktör tayin eder: 1. Perforasyon ile ameliyat aras nda geçen süre, 2. Hastan n yafl ve genel durumu, 3. Ameliyat tekni i. Ülser perforasyonlar nda, perforasyon ile ameliyat aras nda geçen süre ve hastan n yafl, morbidite ve mortalite üzerinde etkin rol oynamaktad r. Hasta cerrahiye baflvurdu unda diffüz pürülan peritonit geliflmifl ve organ yetmezlikleri bafllam flsa, definitif ameliyat (ülser nüksünü önleyen ameliyat), operatif riski artt rmaktad r. Kronik ülser anamnezi olan hastalarda, sadece perforasyonun sütürle kapat lmas, %80 oran nda ülser nükslerine ve %10 oran nda reperforasyonlara sebep olmaktad r. 9 Bu nedenle, perforasyonlarda cerrah n tak naca tav r flöyle özetlenebilir: - Standart tedavi, perforasyonun sütürle kapat lmas, postoperatif dönemde proton pompa inhibitörleri ve antibiyotiklerle H.pylori eradikasyonu uygulanmas d r

8 Hasan Kalafat - Yukar da tarif edilen uygulama, özellikle kronik ülser anamnezi olmayan hastalarda dikkate al nmal d r. - Genel durumu bozuk, sepsis tablosunda bulunan, yafll ve polimorbid hastalarda da böyle bir konservatif tedavinin uygulanmas uygundur. - Standart olarak kabul edilen bu tedavinin, laparoskopik yöntemle çok kolay uygulanabilir oldu u hat rlanmal d r. - Risk faktörü tafl mayan, kronik ülser anamnezi olan ve cerrahiye erken (ilk 48 saat içinde) baflvuran hastalarda perforasyon kapat ld ktan sonra, definitif ameliyat da uygulanabilir. Tablo 1. Duodenal ülser cerrahisinin klinik sonuçlar 14 PGV (%) TV + P (%) TV + A (%) Mortalite oran Asit redüksiyonu Bazal Maksimal Ülser nüks oran Mide boflalmas S v lar Kat lar Damping Hafif A r shal Hafif A r H zl De iflmez < 5 0 < H zl H zl H zl Yavafl PGV: Proksimal Gastrik Vagotomi; TV+P: Trunkal Vagotomi ve Piloroplasti; TV+A: Trunkal Vagotomi ve Antrektomi Uygulanacak definitif cerrahi, cerrah n tercihine ba l olarak, ülser eksize edildikten sonra piloroplasti ile trunkal vagotomi, ya da ülseri de içine alacak flekilde uygulanan bir antrektomi ile trunkal vagotomi olabilir. Perforasyon yeri direkt basit sütürle kapat labilece i gibi, omental patch de uygulanarak gerçeklefltirilebilir. Laparoskopik cerrahi ça nda, mide veya duodenum ülseri cerrahisinde, laparoskopik tedavi unutulmamal d r. Peptik ülser perforasyonlar nda, laparoskopik tedavinin sonuçlar, aç k cerrahinin sonuçlar kadar 126

9 Peptik Ülserin Cerrahi Tedavisi güven vericidir. 16 Akut kar n tablosu ile acil cerrahiye baflvuran hastalarda, kesin tan n n konulmas, kar n bofllu unun irrige edilip y kanmas ve perforasyon yerinin sütüre edilmesi, deneyimli bir laparoskopi cerrah için asla sorun de ildir. Laparoskopik tedaviye tabi tutulan perforasyon hastalar n n ülser nüksünün önlenmesi, proton pompa inhibitörü ve antibiyotiklerle uygulanacak H.pylori eradikasyonuna b rak l r. Ülser perforasyonunda uygulanacak en tatmin edici tedavi bu olmal d r. Kanama Kanama, peptik ülserin ölüme en s k neden olan komplikasyonudur. Kronik ve akut ülser hastalar n yaklafl k %35 i, yaflad klar süre içinde en az bir kez kanama geçirirler. Mortalite yafll hastalar ile nüks kanamas olan hastalarda özellikle yüksektir. Böyle hastalarda tan h zla konulmal ve tedavi h zla uygulamaya konulmal d r. Tedavide öncelikle flok tedavisi bafllat lmal, endoskopik tan konulmal ve ayn seansta kanamay durdurmaya yönelik endoskopik tedavi uygulanmal d r. 252 hastay içeren bir çal flmada hastalar n %94 ünde kanama durdurulmufl ve 15 (%6) hasta acil ameliyata al nm flt r. Kanamas endoskopik olarak durdurulan 32 (%14) hastan n 19 u ameliyat edildi. Toplam 252 hastan n sadece 34 ünde ameliyat gerekli olmufltur. 2 Klasik olarak ülser kanamas nda ameliyat indikasyonlar flöyledir: Kontrol alt na al namayan kanamalarda acil ameliyat; Bulgular yeniden kanama riskinin yüksek oldu una iflaret ediyorsa, erken bir elektif ameliyat; Kanama tamamen durduktan sonra, gerekli görülürse geç dönemde elektif cerrahi. Yukarda belirtildi i gibi, endoskopik tedavi yöntemlerinin geliflmesiyle, bu indikasyonlarda büyük de ifliklikler ortaya ç km flt r. Ülser kanama tedavisinin bafllamas yla beraber, antisekretuar tedavi de olabildi ince erken bafllat lmal d r ki, endoskopik olarak durdurulan kanama, ülser iyileflmesiyle tekrarlamas n. En k sa zamanda da H.pylori eradikasyonu gerçeklefltirilmelidir. Kanama nedeniyle acilen yap lan ameliyatta duodenotomi yap l r ve kanayan damar içine alan ligasyon uygulan r. Kanama böylece durdurulduktan sonra, -perforasyondan farkl olarak- daima nüksleri önlemeye yönelik definitif ameliyat yap l r. Teknik olarak trunkal vagotomi ve piloroplasti ya da trunkal vagotomi ve antrektomi seçilebilir. Acil koflullarda yap lan böyle bir ameliyat n mortalite oran, elektif ameliyatlara k yasla 10 misli fazlad r. Pilor Stenozu Kronik tekrarlay c ülserler, yerinde nedbe dokusu b rakarak iyileflirler. Y llarca devam eden süreç ve gittikçe artan nedbe dokusu, bulbus duodeni de daralmaya yol açar. Midenin peristaltik hareketleri, stenozun direncini yene- 127

10 Hasan Kalafat meyip kusmalar bafllay nca, hasta mide s v s n n kayb na ba l olarak dehidratasyona ve hipokloremik alkaloza girer. Antisekretuar ilaçlar n çok etkili olmas ve H.pylori nin eradikasyonunun nüksleri çok azaltmas nedeniyle, endoskopik balon dilatasyonu, pilor stenozu tedavisinde yeterli görülmektedir. Dilatasyon, olgular n %85 inde teknik olarak mümkündür. Hastalar n %80 inde, yap lan dilatasyon semptomatik iyileflme sa lamaktad r. 9 Fakat hastalar n %60 nda, 3 ay sonra kusma tekrar bafllamaktad r. O nedenle, pilor stenozunun tedavisinde, cerrahi yerini bir ölçüde korumufl görünmektedir. Pilor stenozu cerrahisinde, hem stenoz giderilmeli, hem de ülserin definitif tedavisi sa lanmal d r. Trunkal vagotomi ve antrektomi ya da trunkal vagotomi ve drenaj istenilen amaçlara uygundurlar. Drenaj ifllemi, piloroplasti, ya da gastrojejunostomi fleklinde yap labilir. Duodenotomi ile stenozu giderdikten sonra, proksimal gastrik vagotomi yap lmas, özellikle Alman yazarlar taraf ndan uygulanm fl ve önerilmifltir. Tablo 2. Mide ülserlerinde predispozan faktörler Mideye ait koflullar Asit ve pepsin Gastrik staz Eflzamanl duodenum ülseri Düodenogastrik reflü Kronik atrofik gastrit H.pylori infeksiyonu Klinik koflullar Kronik alkol kullan m Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar Sigara Uzun süreli kortizon kullan m nfeksiyon ntraarteryel kemoterapi M DE ÜLSER CERRAH S Midede ülser oluflmas, daha önce de belirtildi i gibi hiperasiditeye de il, mukoza direncinin azalmas na ba l d r. Ülserin oluflmas için yine de ortamda asit bulunmak zorundad r. H.pylori infeksiyonu, mide ülserlerinin oluflmas nda daha az rol oynamaktad r (Tablo 2). Asit sekresyonu normal düzeydedir ya da kronik atrofik gastrit nedeniyle biraz azalm flt r. Kronik atrofik gastritin en s k sebebi duodenogastrik safra reflüsüdür. Kronik safra gastriti nedeniyle antrum s n r metaplazi ile genifllemeye bafllar. Mide ülseri, antrum-kor- 128

11 Peptik Ülserin Cerrahi Tedavisi pus s n r na 2 cm mesafede oluflmaktad r. Yafl ilerleyip, antral mukoza geniflledikçe, bu s n r da pilordan uzaklafl r; dolay s yla ülserin pilora uzakl 2 ila 15 cm aras nda de iflebilir. Mide ülseri genellikle küçük kurvatürde oluflmakla beraber, büyük kurvatürdeki ülserlerin de ço u selim peptik ülserlerdir. Mide ülserleri 5 gruba ayr lmaktad r: Tip I mide ülseri: Antrum-korpus s n r nda ortaya ç kan ve en s k olan tipik mide ülserleri. Oran %55 dir. Tip II mide ülseri: Duodenum ülseri ile senkronize olan mide ülseri. Genellikle önce duodenum ülseri oluflur. Mide ülserlerinin %20-25 i bu gruptad r. Tip III mide ülseri: Pilora 2 cm uzakl kta olan prepilorik ülserlerdir. Tip IV mide ülseri: Özofago-gastrik bileflkeye yak n olan yüksek yerleflimli ülserlerdir. Cerrahi teknikleri özellik arzeder. Tip V mide ülseri: Kronik aspirin ya da non-steroid antiinflamatuar ilaç alanlarda görülen mide ülserleridir. Midenin herhangi bir yerinde olabilirler. Cerrahi Tedavi ndikasyonlar: Pilor stenozu, kanama ve perforasyon gibi acil indikasyonlardan baflka, medikal tedaviye ra men 3 ay içinde iyileflmeyen mide ülserleri, baflar l ilk tedaviden sonra nükseden mide ülserinin tedaviye cevap vermemesi, baflar l 2 tedaviden sonra nükseden mide ülseri, ya da habasetin güvenle ekarte edilememesi, elektif mide ameliyat için neden teflkil eder. Tablo 3. Mide ülserlerinde ameliyat indikasyonlar 10 ndikasyon 1. Tercih 2. Tercih Elektif TipI Tip II Tip III Tip IVl Acil Kanama Perforasyon Antrektomi (Billroth I) Antrektomi + Vagotomi Antrektomi + Vagotomi Geniflletilmifl Antrektomi +Roux-en-Y veya B II Antrektomi (Billroth I) Antrektomi (Billroth I) PGV + Ülser eksizyonu PGV + Piloroplasti PGV + Ülser eksizyonu Vagotomi + Piloroplasti Damar ligasyonu Vagotomi + Eksizyon PGV: Proksimal Gastrik Vagotomi 129

12 Hasan Kalafat Tip I Mide Ülseri: Birinci seçenek distal parsiyel gastrektomidir. Rekonstrüksiyon Billroth I ile sa lan r. Billroth II de tercih edilebilir, ama daha az fizyolojiktir. Ülser nüks oran %3 civar nda olup, vagotomi eklenmesi bu oran düflürmez. kinci seçenek, ülserin lokal eksizyonu ile proksimal gastrik vagotomidir. Bu teknikler Tip I mide ülserinin hem acil, hem de elektif indikasyonlar nda uygundur (Tablo 3). Tip II Mide Ülseri: Hiperasiditeye ba l olan bu ülserlerin tedavisi, önceleri duodenal ülser gibi yap lm fl ve nükslerin yüksek oldu u saptanm flt r. Bu saptamadan sonra daha agressif tedaviler tercih edilmifltir. Birinci seçenek trunkal vagotomi ile birlikte, ülseri de içine alan antrektomidir. Nüks oran %2 den azd r. Trunkal vagotomi ile birlikte drenaj ameliyat da ikinci tercih say labilir. Tip III Mide Ülseri: Pilorik ve prepilorik ülserler de hiperasiditeye ba l olup, standart duodenum ülseri ameliyatlar nükslere sebep olmaktad r. Bu nedenle Tip II ülserler gibi ameliyat edilmelidirler. Tip IV Mide Ülseri: Özofagogastrik bileflkeye yak n olan ülserin tedavisinde ülseri de içine alan büyük distal rezeksiyon yap labilir. Özofagusun daralmamas için Roux-en-Y fleklinde haz rlanan bir jejunum ans ile anastomoze edilir. Baflka bir seçenek de, antrum ile korpus ve kardian n küçük kurvatür taraf n n ülseri de içine alacak flekilde rezeksiyonudur. Devaml l k Billroth I veya II ile sa lanabilir. Tip V Mide Ülseri: Aspirin veya non-steroid antiinflamatuar ilaca ba l oldu u düflünülen bir mide ülseri varsa, ülsere sebep olan bu ilaç kesilir ve antisekretuar tedavi bafllat l r. Bu düzenlemeye ra men iyileflmeyen ülserin habis olabilece i düflünülmelidir. Ayr ca perforasyon ve endoskopik olarak durdurulamayan kanamalarda acil cerrahi giriflim indikasyonu vard r. Tip I mide ülserlerinde uygulanan tedavi yeterlidir. 15 SONUÇ Gastroduodenal ülserler tüm dünyada oldu u gibi, Türkiye de de giderek azalmaktad r. Bu azalmada etkili antisekretuar ilaçlar ve Helicobacter pylori eradikasyonu da rol oynamaktad r. Zaten seyrek görülen ülserlerin de birkaç gün içinde medikal olarak baflar yla tedavi edilebilmesi, giderek kanama, perforasyon ve pilor stenozu gibi komplikasyonlar n daha seyrek karfl m za ç kmas n do uraca kesindir. fiimdiden, kanama ve pilor stenozu, gastroenterologlar taraf ndan k smen endoskopik yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Ama, cerrahi, ülserin elektif ve acil tedavisinden henüz tamamen d fllanm fl de ildir. Muhtemelen daima, azalan miktarda da olsa peptik ülser cerrahisine daima gereksinim olacakt r. Cerrahinin laparoskopik yöntemlerle yenilenmifl olmas, spektruma yeni tedavi teknikleri kazand rm fl olmamakla beraber, eskiden beri bilinen tekniklerin daha az invazif olarak uygulanmalar n sa lam flt r. 130

13 Peptik Ülserin Cerrahi Tedavisi KAYNAKLAR 1. Kalafat H, Sar yar M, Osmano lu O, Akay YK, Tortum O. Duodenum ülseri tedavisinde trombol vagotomi ameliyatlar n n 5-15 y ll k gen sonuçlar. Cerrahpafla T p Fakültesi Dergisi 1990; 21: Farthmann EH, Eggstein S. Gastroduodenalulkus aus der Sicht des Chirurgen. Langenbecks Arch Chir 1995; Suppl II (Kongressbericht): Rösch W. Gastroduodenalulkus aus der Sicht des Gastroenterologen. Langenbecks Arch Chir 1995; Suppl II(Kongressbericht): Treiber G, Ammon S, Schneider E, Klotz U. Amoxicillin/Metronidazole/ Omeprazole / Clarithromycin : A new, schort quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication. Helicobacter 2000, 3(1): Kaneko E, Hoshihara Y, Sakaki N ve ark. Peptic ulcer recurrence during maintenance therapy with H2-receptor antagonist following first-line therapy with proton pump inhibitor. J Gastroenterol 2000; 35(11): Chey WD. Helicobacter pylori. Curr Treat Options Gastroenterol 1999; 2(3): Kalafat H : Günümüzde peptik ülserin cerrahi tedavisi. Medikal Magazin 1994, 96: Hornick RB. Peptic ulcer disease: a bacterial infection? New Eng J Med 1987; 74: Mulholland MW. Duodenal ulcer. In: Surgery. Scientific Principles and Practice. Eds. Eds. Greenfield LJ, Mulholland MW. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia-New York, 1997; Mulvihil SJ, Debas HT. Benign gastric ulcer. In: Current Surgical Therapy. 3. Ed. Ed. Cameron JL. Decker Inc. Toronto, Philadelphia, 1989; Enskog L, Rydberg B, Adamy HO ve ark. Clinical results 1-10 years after highly selective vagotomy in 306 patients with prepyloric and duodenal ulcer disease. Br J Surg 1986; 73: Johnston DO. The long-term results of highly selective vagotomy for duodenal ulcer. In: Progress in Gastroduodenal Surgery. Eds. Najarian JS, Delaney JP. YearBook Medical Publishers, Chicago, 1989; Topuzlu C, Mentefl A, Uçkun S, Özbal A. Duodenum ülseri için yüksek selektif vagotominin geç ( 94 aya kadar) sonuçlar. Ulusal Cerrahi Dergisi 1985; 1: Mulholland MW, Debas HT. Chronic duodenal and gastric ulcer. Surg Clin North Am 1987; 67: Kauffman GL, Conter RL. Stress ulcer and gastric ulcer. In: Surgery. Scientific Principles and Practice. Eds. Greenfield LJ, Mulholland MW. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia-New York, 1997; Michelet I, Agresta F. Perforated peptic ulcer: laparoscopic approach. Eur J Surg 2000; 166(5): Legrand M, Detroz B, Honore P, Jacquet N. Laparoscopic highly selective vagotomy. Surg Endos 1992; 6: Katkhouda N, Mouiel J. A new technique of surgical treatment of chronic duodenal ulcer without laparotomy by videocoelioscopy. Am J Surg 1991;161:

OBEZİTE CERRAHİSİ KARŞIT-YANDAŞ GÖRÜŞ

OBEZİTE CERRAHİSİ KARŞIT-YANDAŞ GÖRÜŞ 7.ULUSAL ENDOKRİN CERRAHİ KONGRESİ 23-26 Nisan 2015 Gloria Kongre Merkezi ANTALYA OBEZİTE CERRAHİSİ KARŞIT-YANDAŞ GÖRÜŞ Gastrik Plikasyon; Sleeve Ameliyatına Rakip Olur mu? Rıza KUTANİŞ İstanbul Bağcılar

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL

Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL İdeal Bariatrik Cerrahi Kriterleri Ne Olmalıdır? 1. Düşük komplikasyon riski olmalı 2. Etkili kilo kaybı olmalı 3. Teknik olarak kolay uygulanabilmeli

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu;

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; PROLAKTİNOMA Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; Prolaktinoma beyinde yer alan hipofiz bezinin prolaktin salgılayan tümörüdür. Kanserleşmez ancak hormonal dengeyi bozar. Prolaktin hormonu

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

Onkolojik Cerrahinin Temel lkeleri

Onkolojik Cerrahinin Temel lkeleri Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu 11-12 Ocak 2001, stanbul, s. 235-239 Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ

ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN SAKMAN ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN

Detaylı

NTERNET ÇA I D NAM KLER

NTERNET ÇA I D NAM KLER Mustafa Emre C VELEK NTERNET ÇA I D NAM KLER www.internetdinamikleri.com STANBUL-2009 Yay n No : 2148 letiflim Dizisi : 55 1. Bas m - stanbul - Haziran 2009 ISBN 978-605 - 377-066 - 4 Copyright Bu kitab

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm) 3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks

Detaylı

DİFFÜZ GASTRİK KANSER TEDAVİSİNDE CERRAHİ TEDAVİ YETERLİ MİDİR? Dr. İlter Özer. Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği

DİFFÜZ GASTRİK KANSER TEDAVİSİNDE CERRAHİ TEDAVİ YETERLİ MİDİR? Dr. İlter Özer. Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği DİFFÜZ GASTRİK KANSER TEDAVİSİNDE CERRAHİ TEDAVİ YETERLİ MİDİR? Dr. İlter Özer Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği Lauren Sınıflaması İntestinal tip Diffüz tip Dünya Sağlık

Detaylı

6 MADDE VE ÖZELL KLER

6 MADDE VE ÖZELL KLER 6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir

Detaylı

Dahiliye Konsültasyonu için Altın Öneriler: En Sık Görülen On Olgu Örneği Asıl Deniz alt Güney başlık Duman stilini düzenlemek için tıklatın Marmara

Dahiliye Konsültasyonu için Altın Öneriler: En Sık Görülen On Olgu Örneği Asıl Deniz alt Güney başlık Duman stilini düzenlemek için tıklatın Marmara Dahiliye Konsültasyonu için Altın Öneriler: En Sık Görülen On Olgu Örneği Asıl Deniz alt Güney başlık Duman stilini düzenlemek için tıklatın Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Olgu 1 28 yaşında erkek Ortopedi

Detaylı

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER 1. Patates ve sütün miktar nas l ölçülür? 2. Pinpon topu ile golf topu hemen hemen ayn büyüklüktedir. Her iki topu tartt n zda bulaca n z sonucun ayn olmas n bekler misiniz?

Detaylı

LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU

LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS HASTANESİ GASTROENTEROLOJİ CERRAHİSİ KLİNİĞİ DR.TAHSİN DALGIÇ GİRİŞ Laparoskopik kolorektal cerrahi son

Detaylı

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler: Mikro TESE Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Mikroskopik TESE ameliyatı genel, veya bolgesel anestezi altında yapılabilir. Skrotum (torba) orta hattan 4 cm lik bir kesi yapılırak testislere ulaşılır ve testisler

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com Be Selülit ile mücadelede son nokta Cellulaze www.ortadoguas.com Cellulite Laser Workstation Sadece tek bir uygulamadan sonra etkinli i kan tlanm fl, baflar l sonuçlar Cellulaze minimal invaziv bir selülit

Detaylı

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif Dr. Yeflim Toduk Akifl Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif flirket birleflmeleri ve sat nalmalar, türkiye deki küçük iflletmelerden, dev flirketlere kadar her birinin gündeminde olmaya devam

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur.

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur. Mevcut Kaynaklar Kullan lmas na Ra men 2020 li Y llarda Türkiye de Elektrik Enerjisi Aç Olabilir mi? H. Atilla ÖZGENER* I. Türkiye nin Elektrik Enerjisi Durumunun Saptanmas Türkiye nin elektrik enerjisi

Detaylı

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir

Detaylı

Cerrahi Alan Enfeksiyonu Önleme Talimatı

Cerrahi Alan Enfeksiyonu Önleme Talimatı 1. AMAÇ Cerrahi alan enfeksiyonlarının (CAE) önlenmesidir. 2. KAPSAM Ameliyat sürecinde hastaya sağlık hizmeti sunan tüm birimleri ve bireyleri kapsar. 3. GENEL ESASLAR Cerrahi alan enfeksiyonları; cerrahi

Detaylı

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY brahim ERCAN * 1- GENEL B LG : Motorlu tafl t sürücüleri kurslar, 5580 say l Özel Ö retim Kurumlar Kanunu kapsam nda motorlu tafl

Detaylı

Morbıd obezite tedavisinde kullanılan endoskopik gastrıc balon kullanılması videoteknik sunum

Morbıd obezite tedavisinde kullanılan endoskopik gastrıc balon kullanılması videoteknik sunum Morbıd obezite tedavisinde kullanılan endoskopik gastrıc balon kullanılması videoteknik sunum R.Bademci, E. Altınlı,E. Eroglu,C.Camcı İstanbul bilim üniversitesi Morbıd obezite tedavisinde cerrahi prosedürlerin

Detaylı

elero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z!

elero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! SoloTel elero Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! elero GmbH Antriebstechnik Linsenhofer Str. 59 63 D-72660 Beuren info@elero.de www.elero.com 309400 Nr. 18 101.5401/0305 çerik Güvenlik

Detaylı

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7 İÇİNDEKİLER 1 Projenin Amacı... 1 2 Giriş... 1 3 Yöntem... 1 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6 5 Kaynakça... 7 FARKLI ORTAMLARDA HANGİ RENK IŞIĞIN DAHA FAZLA SOĞURULDUĞUNUN ARAŞTIRILMASI Projenin Amacı : Atmosfer

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme

F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme S GORTA KOM SYON G DER BELGES mali ÇÖZÜM 171 Memifl KÜRK* I-G R fi: F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme göstermifltir. Geliflmifl ekonomilerde lokomotif rol üstlenen

Detaylı

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl 220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)

Detaylı

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu

Detaylı

Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda

Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda Say n Meslektafllar m z, Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda bafl döndürücü flekilde h zl ilerlemeler olmaktad r. Bu geliflmelerin en fazla oldu u

Detaylı

AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD)

AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) 1 GÜNDEM Tanım Epidemiyoloji (Hastalığın Yayılımı) Mücadele Soru-Cevap 2 Afrika Hastalığı Nedir? Sivrisinek, kene ve sokucu sineklerle

Detaylı

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES Ahmet AKIN / TÜRMOB Yönetim Kurulu Üyesi 387 388 Genel Oturum III - Meslek Mensuplar Aç s ndan Türkiye Denetim Standartlar n

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

MİDE VE DUODENUM PERFORASYONLARINDA UYGULANAN PRİMER RAFİ+OMENTOPLASTİ TEKNİĞİNİN POSTOPERATİF GEÇ DÖNEM ENDOSKOPİK KONTROLÜ (RETROSPEKTİF ÇALIŞMA)

MİDE VE DUODENUM PERFORASYONLARINDA UYGULANAN PRİMER RAFİ+OMENTOPLASTİ TEKNİĞİNİN POSTOPERATİF GEÇ DÖNEM ENDOSKOPİK KONTROLÜ (RETROSPEKTİF ÇALIŞMA) T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Doç. Dr. Ahmet Rahmi HATİPOĞLU MİDE VE DUODENUM PERFORASYONLARINDA UYGULANAN PRİMER RAFİ+OMENTOPLASTİ TEKNİĞİNİN POSTOPERATİF

Detaylı

5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI

5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI 5.2 CEPHE PANEL Resim 5.16 Mineral yün cephe paneli 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL Is, su, ses yal t m ve yang n güvenli i özelliklerini bünyesinde bar nd ran mineral yün yal t

Detaylı

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan

Detaylı

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Adana Eriflkin Kemik li i Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Türkiye

Detaylı

Duodenal Ulserli Hastalarda Omeprazolün Amoksisilin veya Klaritromisin İle. (HP) Eradikasyonu Üzerine Etkileri*

Duodenal Ulserli Hastalarda Omeprazolün Amoksisilin veya Klaritromisin İle. (HP) Eradikasyonu Üzerine Etkileri* Istanbul Tıp Dergisi 1998; 2: 27-31 Duodenal Ulserli Hastalarda Omeprazolün Amoksisilin veya Klaritromisin İle Kombinasyonlarının Helicobacter Pylori (HP) Eradikasyonu Üzerine Etkileri* Dr. Mutlu NİYAZİOÖLU

Detaylı

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Kendimiz Yapal m Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Bu yaz da 8 sat r, 16 sütundan oluflan LED li kayan yaz projesi anlat l yor. Projenin en önemli özelli i gerek donan m gerekse yaz l m olarak basit olmas.

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

Dünya Çavdar ve Yulaf Pazarı

Dünya Çavdar ve Yulaf Pazarı Dünya Çavdar ve Yulaf Pazarı Dünyada çavdar ve yulafın üretimi, buğday, pirinç, mısır ve arpa gibi diğer tahıl ürünlerine kıyasla son derece sınırlıdır. Yılda ortalama 14-15 milyon ton dolayında olan dünya

Detaylı

Peptik Ülser Hastal : Etyopatogenez, Semptomatoloji, Tan ve Komplikasyonlar

Peptik Ülser Hastal : Etyopatogenez, Semptomatoloji, Tan ve Komplikasyonlar Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu 11-12 Ocak 2001, stanbul, s. 105-112 Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Detaylı

Prof. Dr. Erdal Birol Bostanc Sempozyum II. Baflkan

Prof. Dr. Erdal Birol Bostanc Sempozyum II. Baflkan De erli Meslektafllar m, stanbul Gastroenteroloji Cerrahisi Derne i ve Sempozyum Düzenleme Kurulu ad na sizleri 11-12 Mart 2016 tarihleri aras nda stanbul Marriott Hotel fiiflli'de gerçeklefltirilecek

Detaylı

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika Standartlar ve Sertifikalar.1. Genel Önceki bölümlerde paslanmaz çeliklere ait pek çok özellikler, standartlar ve karfl l klar hakk nda baz bilgiler verilmiflti.

Detaylı

D ABET VE CERRAH. Doç. Dr. Mücahit Özyazar

D ABET VE CERRAH. Doç. Dr. Mücahit Özyazar .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Diabetes Mellitus Sempozyumu 18-19 Aral k 1997, stanbul, s. 145-150 D ABET VE CERRAH Doç. Dr. Mücahit Özyazar G R fi Diabet insidans n n en

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

Doç. Dr. Ali Tamer, 1 Dr. Esin Korkut, 2 Dr. U ur Korkmaz, 3 1

Doç. Dr. Ali Tamer, 1 Dr. Esin Korkut, 2 Dr. U ur Korkmaz, 3 1 Doç. Dr. Ali Tamer, 1 Dr. Esin Korkut, 2 Dr. U ur Korkmaz, 3 1 Sakarya E itim Araflt rma Hastanesi, ç Hastal klar Klini i, Sakarya 2 Düzce Üniversitesi T p Fakültesi, Gastroenteroloji BD, Düzce 3 Düzce

Detaylı

GASTRİN. Klinik Laboratuvar Testleri

GASTRİN. Klinik Laboratuvar Testleri GASTRİN Kullanım amacı: Pernisiyöz anemi, kronik atrofik gastrit, Zollinger Ellison sendromu ve gastrinoma gibi hastalık olasılıklarının değerlendirilmesi amacıyla kullanılır. Genel bilgiler: En önemli

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

50 ELEKTR K VE ELEKTRON K

50 ELEKTR K VE ELEKTRON K 50 EETR E EETRO ODSTÖRER ODE SORU DE SORURI ÇÖZÜER. ε. ba nt - s na göre, ε azal nan konan- satörün s as azal r. I. yarg o ruur. + onansatör üretece ba l iken, levhalar aras naki potansiyel fark e iflmez.

Detaylı

Kan tlanm fl performans

Kan tlanm fl performans Kan tlanm fl performans GENESIS II Total Knee System GENESIS II genifl implant ve entrümantasyon seçenekleri ile cerrahlar n farkl beklentilerini karfl layan kapsaml bir total diz protezidir. GENESIS II

Detaylı

MADEN HUKUKU İLE İLGİLİ İDARİ YARGI KARARLARI VE MEVZUAT

MADEN HUKUKU İLE İLGİLİ İDARİ YARGI KARARLARI VE MEVZUAT I MADEN HUKUKU İLE İLGİLİ İDARİ YARGI KARARLARI VE MEVZUAT HARUN HAKAN BAŞ Ankara 2009 II Yay n No : 2195 Hukuk Dizisi : 1031 1. Bas Eylül 2009 - STANBUL ISBN 978-605 - 377-113 - 5 Copyright Bu kitab n

Detaylı

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri ÖNEMLİ! İlaçlarınızı düzenli kullanmanız çok önemlidir. Kilonuza dikkat ediniz. Ani bir kan şekeri düşmesi (hipoglisemi) durumuna karşı yanınızda her zaman birkaç adet şeker bulundurunuz. Mutlaka egzersiz

Detaylı

KES RLER. Bunlar biliyor musunuz? Bütün bir fleyin bölündü ü iki eflit parçadan her biri. Tam, bölünmemifl fley. Bütün elma gibi.

KES RLER. Bunlar biliyor musunuz? Bütün bir fleyin bölündü ü iki eflit parçadan her biri. Tam, bölünmemifl fley. Bütün elma gibi. KES RLER Bunlar biliyor musunuz? Bütün: Tam, bölünmemifl fley. Bütün elma gibi. Yar m: Bütün bir fleyin bölündü ü iki eflit parçadan her biri. Kesir: Bir bütünün bölündü ü eflit parçalar n birini veya

Detaylı

KUDOS. Laboratuvar Cihazları. 195 www.sahinlerkimya.com Tel: (0212) 659 54 00 pbx ULTRASON K SU BANYOLARI

KUDOS. Laboratuvar Cihazları. 195 www.sahinlerkimya.com Tel: (0212) 659 54 00 pbx ULTRASON K SU BANYOLARI Laboratuvar Cihazları ULTRASON K SU BANYOLARI en yüksek kalite ultrasonic temizleyicileri dünya çap na sunmaktan gurur duyar. Ultrasonik teknoloji bir lider üreticisi olarak, Kudos yenilikçi ve patent

Detaylı

KULLANMA TALİMATI SOMATOSTATİN EUMEDICA 250 µg i.v. İnfüzyon için Liyofilize Toz içeren Flakon Damardan uygulanır. Etkin madde: Her flakonda etkin madde olarak, 250 µg somatostatine eşdeğer miktarda hidratlanmış

Detaylı

Pilor Koruyucu Olmayan Peptik Ulser

Pilor Koruyucu Olmayan Peptik Ulser Pilor Koruyucu Olmayan Peptik Ulser Ameliyatlarının Alkalen Reflü Gastrit Yönünden Değerlendirilmesi Dr. Hüseyin Altun (1), Dr. Hasan Bektaş (2), Dr. Binnur Karagöz (3), Dr. Turhan Aksoy (4) ÖZET Peptik

Detaylı

Gastrointestinal Sistem Kanamaları. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012

Gastrointestinal Sistem Kanamaları. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Gastrointestinal Sistem Kanamaları Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Etyoloji Klinik Üst GIS kanamaları Alt GIS kanamaları Tanı Tedavi Tanım Treitz

Detaylı

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form,

Detaylı

Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD

Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU Yazar: Prof. Dr. Rasim ENAR Kardiyoloji ABD 2007 Servier laç n Türk Hekimlerine Arma an d r 2007 NOBEL TIP K TABEVLER KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU Editör: Prof. Dr. Rasim ENAR

Detaylı

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir?

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir? Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı Hayatınız boyunca öngöremediğiniz ve hayat kalitenizi düşürecek pek çok sorun yaşayabilirsiniz. Şeker hastalığı(kısa olarak Diyabet diyebiliriz) ve obezite

Detaylı

Bu yaz girifle gereksinmiyor. Do rudan, kan tlayaca m z

Bu yaz girifle gereksinmiyor. Do rudan, kan tlayaca m z Yoksulun fians Bu yaz girifle gereksinmiyor. Do rudan, kan tlayaca m z sonuca geçelim: Teorem. Yoksulun zengine karfl flans yoktur. Bu çok bilinen teorem i kan tlayabilmek için her fleyden önce önermeyi

Detaylı

Dünyaya barış ve refah taşıyor, zorlukları azimle aşıyoruz

Dünyaya barış ve refah taşıyor, zorlukları azimle aşıyoruz Dünyaya barış ve refah taşıyor, zorlukları azimle aşıyoruz Rakamlarla Sektörümüz: 3 kıtadan 77 ülkeye doğrudan hizmet götüren, Toplam Yatırımı 5 Milyar Doları aşan, Yan sektörleri ile birlikte yaklaşık

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 142

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı

PROSTAT KANSERİNDE NDE HORMON TEDAVİSİ. Dr Ferruh Zorlu

PROSTAT KANSERİNDE NDE HORMON TEDAVİSİ. Dr Ferruh Zorlu PROSTAT KANSERİNDE NDE HORMON TEDAVİSİ Dr Ferruh Zorlu Prostat hücreleri h fizyolojik olarak androjenlere bağı ğımlıdır Bilateral orşiektomi Altın n standart olarak kabul görmektedir g Ucuz ve Kolaydır

Detaylı

Oyunumuz iki kifli aras nda ve n m boyutlu bir dikdörtgenin

Oyunumuz iki kifli aras nda ve n m boyutlu bir dikdörtgenin Kimin Kazand Bilinen Ama Nas l Kazand Bilinmeyen Bir Oyun Oyunumuz iki kifli aras nda ve n m boyutlu bir dikdörtgenin içindeki larla oynan yor. Örne in, 5 3 boyutlu bir oyun, afla daki fleklin en solundan

Detaylı

Akut koroner sendromlarda yeni antiagreganlar. Yrd.Doç.Dr.Mehmet DOKUR Zirve Üniversitesi Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi/Acil Tıp AD.

Akut koroner sendromlarda yeni antiagreganlar. Yrd.Doç.Dr.Mehmet DOKUR Zirve Üniversitesi Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi/Acil Tıp AD. Akut koroner sendromlarda yeni antiagreganlar Yrd.Doç.Dr.Mehmet DOKUR Zirve Üniversitesi Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi/Acil Tıp AD. Akut Koroner Sendrom(ACS) ST Segment Elevasyonlu Miyokart İnfarktüsü(STEMI)

Detaylı

HASAR TÜRLER NE GÖRE BAfiVURU ADETLER OCAK-ARALIK 2009/2010

HASAR TÜRLER NE GÖRE BAfiVURU ADETLER OCAK-ARALIK 2009/2010 2010 Y l nda Güvence Hesab na Yap lan lar Rekor Düzeyde Artt A. Kadir KÜÇÜK Güvence Hesab Müdürü üvence Hesab nda 2010 y l nda yap - G lan baflvurularda yüzde 111 gibi rekor bir art fl yaflan rken, toplam

Detaylı

Robotik Cerrahi? Laparoskopi?

Robotik Cerrahi? Laparoskopi? Robotik Cerrahi? Laparoskopi? Dr. Korhan Taviloğlu Genel Cerrahi Profesörü Şişli ve Kadıköy Florence Nightingale Hastanesi www.taviloglu.com www.robotcerrahisi.com www.genelcerrah.com www.drtaviloglu.tv

Detaylı

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname Teknik Alan KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Buluş, kronik yorgunluk sendromunun tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u

Detaylı

Fen ve Teknoloji VÜCUDUMUZDAK S STEMLER Ünite 1

Fen ve Teknoloji VÜCUDUMUZDAK S STEMLER Ünite 1 BOfiALTIM S STEM Besinlerin hücrelerimizde kullan lmas sonucu karbondioksit, amonyak, üre, ürik asit, madensel tuz gibi vücut için zararl maddeler oluflur. Bu zararl maddelerin vücuttan uzaklaflt r lmas

Detaylı

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.

Detaylı

KEfiKE DEMEY N, YALITIM YAPTIRIN!

KEfiKE DEMEY N, YALITIM YAPTIRIN! ZODER, yal t m konusunda kamuoyunu ve sektörü bilinçlendirmek üzere faaliyet gösteren, s, su, ses ve yang n yal t m malzemesi üretici, sat c, uygulay c ve ithalatç lar n ayn çat alt nda toplayan bir sektör

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel)

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) Laminasyon tekni i ile kaplanm fl 1 cm lik özel süngerli kumafltan yap lan dizli in sa ve sol yanlar nda 1'er adet arkada ise 3 adet cep içine yerlefltirilmifl sert

Detaylı

MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının

MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının bağlantıları kontrol edilir. Güz ve Bahar dönemindeki

Detaylı

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER:

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER: YASAL TEMERRÜT FA Z ORHAN YILMAZ (*) A- G R fi: Bilindi i üzere, gerek yasal kapital faizi ve gerekse yasal temerrüt faizi yönünden uygulanmas gereken hükümler, 19.12.1984 gün ve 18610 say l Resmi Gazete

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

YARGITAY 2. HUKUK DA RES

YARGITAY 2. HUKUK DA RES YARGITAY 2. HUKUK DA RES 2674 STANBUL BAROSU DERG S Cilt: 81 Say : 6 Y l 2007 YARGITAY 2. HUKUK DA RES E: 2005/20742 K: 2006/5715 T: 18.04.2006 M RASÇILIK SIFATI M RASIN NT KAL ZAMAN YÖNÜNDEN UYGULANACAK

Detaylı

ENDOSKOPİK DSR (KAMERA YARDIMIYLA BURUN İÇİNDEN GÖZYAŞI KESESİ AMELİYATI) HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

ENDOSKOPİK DSR (KAMERA YARDIMIYLA BURUN İÇİNDEN GÖZYAŞI KESESİ AMELİYATI) HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU ENDOSKOPİK DSR (KAMERA YARDIMIYLA BURUN İÇİNDEN GÖZYAŞI KESESİ AMELİYATI) HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın

Detaylı

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR SEÇ LM fi TÜRK YE F NANSAL RAPORLAMA STANDARTLARI AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR Prof. Dr. Cemal B fi (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Yakup SELV ( stanbul Üniversitesi) Doç. Dr. Fatih YILMAZ ( stanbul Üniversitesi)

Detaylı