Servikojenik Baş Ağrılı Hastalarda Botulinum Toksin Tip A Tedavisi İle Anksiyete ve Depresyon Düzeylerinin Değerlendirilmesi

Transkript

1 Araştırmalar / Original Papers DOI: /bcp Servikojenik Baş Ağrılı Hastalarda Botulinum Toksin Tip A Tedavisi İle Anksiyete ve Depresyon Düzeylerinin Değerlendirilmesi Ömer Karadaş 1, Bilgin Öztürk 2, Serkan Zincir 3, Fatih Tok 4, Cemil Çelik 5, Zeki Odabaşı 6 ÖZET: Servikojenik baş ağrılı hastalarda botulinum toksin tip A tedavisi ile anksiyete ve depresyon düzeylerinin değerlendirilmesi Giriş: Servikojenik baş ağrısı nın (SBA) etiyolojisinde servikal faset eklem patolojisi, servikal üst sinir köklerinin radikülopatisi, oksipital nevralji ve miyofasiyal ağrılar yatar. Botulinum nörotoksin tip A (BoNT-A) uygulaması ile ilgili yapılan çalışmalarda ağrının sıklığı ve şiddetinin azalması ile ilgili çelişkili sonuçlar bulunmuştur. Kronik ağrısı bulunan hastalarda depresyon görülme sıklıklarının % arasında değiştiği, genellikle %50 nin üstünde olduğu bildirilmektedir. BoNT-A uygulaması sonrası ağrı sıklığı ve şiddeti değişimini gösteren çalışmalar olmasına rağmen hastalardaki anksiyete ve depresyon düzeylerinin azalıp azalmadığını gösteren çalışmaya literatürde rastlanılmamıştır. Amaç: SBA lı hastalarda BoNT-A uygulamasının tedavi etkinliği, ağrı şiddeti, ağrı sıklığı, anksiyete ve depresyon düzeyleri üzerine etkisini incelemek amaçlanmıştır. Yöntem: Toplam 18 SBA tanılı hasta çalışmaya alındı. Her hastaya toplamda 150 ünite Dysport (iki taraflı olmak üzere frontal kaslara 10; temporal kaslara 20; servikal bölgede semispinalis capitis, splenius capitis ve trapezius kaslarına 15 er ünite) uygulandı. Uygulama öncesinde her hastanın ağrı şiddetleri VAS (Vizuel Analog Scale) ile kayıt altına alındı, anksiyete ve depresyon düzeyleri Beck anksiyete ve Beck depresyon ölçekleri ile değerlendirildi. Hastaların 6 haftalık izlemleri yapılarak tüm ölçümler tekrarlandı. Bulgular: Hastaların bir ay içindeki ağrı sıklığı ortalaması başlangıçta 19.72±5.71 iken, tedaviden 6 hafta sonra ağrı sıklığı 7.60±4.19 olarak tespit edildi. Ayrıca hastaların ağrı düzeyleri tedavi öncesinde 79.70±10.20 iken, 6 hafta sonunda 45.60±17.25 idi. Hastaların tedavi öncesi anksiyete ve depresyon puanı ortalamaları sırasıyla 31.80±10.44 ve 10.60±3.95 iken, tedaviden 6 hafta sonra sırasıyla 13.48±8.38 ve 8.70±5.01 olarak bulundu. Ağrı şiddeti, ağrı sıklığı ve anksiyete düzeylerindeki azalma istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001): Depresyon düzeylerinde ise belirgin bir değişim olmadı (p=0.118). Yapılan korelasyon analizinde tedavi öncesi ağrı sıklığı ile tedavi öncesi anksiyete düzeyi arasında pozitif korelasyon saptandı (r=0.398, p=0,049). Sonuçlar: BoNT-A uygulaması sonrası ağrı şiddeti ve sıklığında klinik olarak belirgin düzelme saptanmıştır. Ayrıca anksiyete düzeylerinin de bu grup hastalarda azaldığı ancak depresyon düzeylerinde anlamlı bir değişme olmadığı görülmüştür. Anahtar sözcükler: Servikojenik baş ağrısı, botulinum toksin tip A, anksiyete, depresyon Kli nik Psikofarmakoloji Bülteni 2011;21(3):232-6 ABSTRACT: Anxiety and depression levels in cervicogenic headache patients before and after botulinum toxin A treatment Background: The etiology of cervicogenic headaches includes cervical joint pathologies, upper cervical nerve radiculopathies, occipital neuralgias, and myofacial pain. There are contradictory results regarding the effect of Botulinum neurotoxin type A (BoNT-A) treatment on pain levels and frequencies. The prevalence of depression in patients with chronic headache is reported to be between % and generally is accepted to be more than 50%. Although there are several studies investigating the effect of BoNT-A on pain levels and frequencies in cervicogenic headaches, we were not able to find any articles in the literature that studied the effect of BoNT-A treatment on anxiety and depression in these patients. Purpose: To determine the effect of BoNT-A treatment on anxiety and depression levels in cervicogenic headache patients. Material and method: Eighteen patients with cervicogenic headache were included in this study. In each patient, a total of 150 units Dysport was injected (10 units to frontal muscles, 20 units to temporal muscles and 15 units each to semispinalis capitis, splenius capitis and trapezius muscles bilaterally). All of the patients were asked to complete the Visual Analog Scale (VAS), Beck Anxiety Inventory, and Beck Depression Inventory prior to treatment. Headache frequencies were also recorded. All patients were followed for a 6-week period and they completed the same scales in the end of the study. Results: The mean values of monthly pain frequency pre- and post-treatment were 19.72±5.71 and 7.60±4.19, respectively. And the mean pain scores at pre- and posttreatment were 79.70±10.20 and 45.60±17.25, respectively. Monthly pain frequency and pain score improved significantly (all p<0.001) after treatment. The mean Beck Anxiety score was 31.80±10.44 before treatment and it decreased to 13.48±8.38 after treatment. The decrease in the mean Beck Anxiety score after treatment was significant (p<0.001). While the mean Beck Depression score was 10.60±3.95 prior to the treatment, it decreased to 8.70±5.01 after treatment. The change in the mean Beck Depression score was not significant (p=0,118). There was a positive correlation between monthly pain frequency and Beck anxiety scores before treatment (r=0.398, p=0,049). Discussion: Significant improvements were observed after BoNT-A treatment in terms of monthly pain frequency and pain level. Furthermore, anxiety levels were also reduced, but depression levels were not changed significantly according to the Beck Anxiety and Depression Scale scores. Key words: Cervicogenic headache, botulinum toxin type A, anxiety, depression Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2011;21(3): Uzm. Dr., 2 Dr., 6 Prof. Dr., GATF Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara-Türkiye 3 Dr., 5 Doç. Dr., GATF Psikiyatri Anabilim Dalı, Ankara-Türkiye 4 Uzm. Dr. GATF Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Ankara-Türkiye Yazışma Adresi / Address reprint requests to: Dr. Ömer Karadaş, GATF Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara-Türkiye Telefon / Phone: Elektronik posta adresi / address: dromerkaradas@hotmail.com Gönderme tarihi / Date of submission: 02 Ocak 2011 / January 02, 2011 Kabul tarihi / Date of acceptance: 15 Nisan 2011 / April 15, 2011 Bağıntı beyanı: Ö.K., B.Ö., S.Z., F.T., C.Ç., Z.O.: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Declaration of interest: Ö.K., B.Ö., S.Z., F.T., C.Ç., Z.O.: The authors reported no conflict of interest related to this article. 232 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 3, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 3,

2 Ö. Karadaş, B. Öztürk, S. Zincir, F. Tok, C. Çelik, Z. Odabaşı GİRİŞ Servikojenik baş ağrısı (SBA) ilk olarak 1983 yılında Sjaastad ve ark. tarafından tanımlanmıştır (1). Daha sonra Fredriksen ve ark. daha detaylı bir tanım yapmışlardır (2). Bu kavram Uluslararası Baş Ağrısı Derneği tarafından 2004 yılında yayınlanan baş ağrısı sınıflamasında yerini almıştır (3). Prevalansı hakkında çok farklı çalışmalar mevcuttur. Genel popülasyonda prevalansı %0.4 ile %2.5 arasında görülürken, baş ağrısı ile başvuran hastalarda %15-20 arasında görüldüğü belirlenmiştir (4-8). Travma ve dejeneratif değişiklikler SBA görülme sıklığını artırmaktadır (9). Boyundaki anatomik yapılar ve yumuşak dokulardan kaynaklanan baş ağrıları SBA olarak adlandırılır. Trigeminoservikal çekirdeğin servikal spinal kordda yer alması ve trigeminal çekirdeğin inen kolu ile bağlantılı olması servikal bölgenin birçok baş ağrısında etkin olabileceğini düşündürmüştür (10-13). Etiyolojisinde servikal faset eklem patolojisi, servikal üst sinir köklerinin radikülopatisi, oksipital nevralji ve miyofasiyal ağrılar yatar. Ağrı ile birlikte bulantı, fotofobi, fonofobi, baş dönmesi ve aynı tarafta görme bozukluğu bulunabilir. Aynı zamanda kişilerin yaşam kalitesinin bozulmasına, üzüntü ve çaresizlik duygularının gelişmesine neden olabilir. Çoğu hastada da depresyon ya da anksiyete bozuklukları ile birlikte seyreder. Kronik ağrısı bulunan hastalarda depresyon görülme sıklıklarının % arasında değiştiği, genellikle %50 nin üstünde olduğu bildirilmektedir (14,15). SBA nın tedavisinde analjezikler, ergotamin, oksijen inhalasyonu, triptanlar, amitriptilin, botulinum nörotoksin tip A (BoNT-A), steril su, sinir blokajları, epidural blokaj, eklem aralığına steroid uygulamaları ve cerrahi prosedürler gibi birçok ajan ve tedavi şekli denenmiştir. SBA da, botulinum toksini uygulaması ile ilgili yapılan çalışmalarda ağrının sıklığı ve şiddetinin azalması ile ilgili çelişkili sonuçlar bulunmuştur (16,17). SBA lı hastalara botulinum toksini uygulaması sonrası ağrı sıklığında ve şiddetinde değişme olduğunu gösteren çalışmalar bulunmasına rağmen, BoNT-A uygulamasının hastalardaki anksiyete ve depresyon düzeylerine etkisinin değerlendiren bir çalışmaya literatürde rastlanılmamıştır. Bu çalışmada, SBA tanılı hastalarda BoNT-A uygulamasının ağrı şiddeti, ağrı sıklığı, anksiyete ve depresyon düzeyleri üzerine etkisini incelemek üzere amaçlanmıştır. YÖNTEM Çalışmaya Haziran 2008-Aralık 2009 tarihleri arasında GATA Nöroloji polikliniğine baş ve boyun ağrısı şikayeti ile müracaat eden hastalardan, en az 6 aydır, ayda 15 gün veya daha fazla baş ağrısı olan ve 2004 Uluslararası Baş Ağrısı Sınıflamasına göre SBA tanısı konulan, yaş arasındaki 22 hasta dahil edildi. Medikal tedaviye yanıt veren, daha önce terapötik nedenli BoNT-A uygulanan, cerrahi ve başka girişimsel tedavi almış olan, antipsikotik ilaç kullanan, koagulopatisi olan, hamileliği bulunan, nöromusküler fonksiyon hastalığı olan ve okuma yazma bilmeyen ya da anket formlarını dolduramayacağı düşünülen hastalar çalışma dışı bırakıldılar. Bu çalışma GATA Askeri Tıp Fakültesi nin etik kurulu tarafından onaylandı ve tüm katılımcılar çalışma hakkında bilgilendirilerek yazılı onayları alındı. Dışlama kriterlerine göre 4 hasta çalışma dışı bırakıldı ve çalışma 18 hasta ile tamamlandı. Uygulama Hastalara çalışma ve uygulanacak prosedürler hakkında ayrıntılı bilgi verildi ve yazılı aydınlatılmış onayları alındıktan sonra uygulamaya geçildi. Tedavi öncesinde hastalardan bilgilendirme formunu doldurmaları istendi, ayrıca ağrı sıklıkları ve şiddeti Vizüel Analog Skala (VAS) ile, anksiyete düzeyleri Beck anksiyete ölçeği (BAÖ) ile ve depresyon düzeyleri Beck depresyon ölçeği (BDÖ) ile değerlendirildi. Daha sonra her hastaya kas içine ve iki taraflı olmak üzere frontal kaslara 10; temporal kaslara 20; servikal bölgede semispinalis capitis, splenius capitis ve trapezius kaslarına 15 er ünitedysport (toplam 150 ünite) uygulandı (Tablo 1). Tedaviden 6 hafta sonra hastalar yeniden değerlendirildi ve VAS, BDÖ ve BAÖ ölçümleri tekrarlandı (Şekil 1). Aynı zamanda herhangi bir istenmeyen etki olup olmadığı sorgulandı. Değerlendirme araçları: 1) Sosyodemografik veri formu: Tarafımızdan hazırlanan ve sosyodemografik özellikleri sorgulayan bir formdur. 2) Beck anksiyete ölçeği: Anksiyete belirtilerinin düzeyini ve şiddetini ölçmek için kullanıldı. Bireyin yaşadığı anksiyete belirtilerinin sıklığını ölçmektedir. Yirmi bir maddeden oluşan, 0-3 arası puanlanan Likert tipi bir Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 3, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 3,

3 Servikojenik baş ağrılı hastalarda botulinum toksin tip A tedavisi ile anksiyete ve depresyon düzeylerinin değerlendirilmesi kendini değerlendirme ölçeğidir. Toplam puanın yüksekliği kişinin yaşadığı anksiyetenin yüksekliğini gösterir. Beck ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş olup (18) ülkemizde geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Ulusoy ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (19). Verilen cevaplara 0 ile 3 arasında değişen puanlar verilir. Puan aralığı 0-63 tür. Ölçekten alınan toplam puanların yüksekliği, bireyin yaşadığı anksiyetenin şiddetini gösterir. 3) Beck depresyon ölçeği: Depresif semptomların düzeyini ve şiddetini ölçmek için kullanıldı. Ruh sağlığı taramalarında veya depresyonla ilgili araştırmalarda en sık kullanılan ölçeklerden biridir. Ölçeğin amacı depresyon tanısı koymak değil, depresyon belirtilerinin derecesini objektif olarak belirlemektir. Beck tarafından 1961 yılında geliştirilmiştir (20). Hasta tarafından doldurulan 15 i psikolojik, 6 sı somatik belirtileri içeren 21 maddesi vardır. Depresyona ait emosyonel, somatik, bilişsel ve motivasyonel belirtileri gösteren, Likert tipi ölçüm sağlayan kendini değerlendirme ölçeğidir. Her madde 0-3 arasında giderek artan puan alır ve toplam puan bunların toplanması ile elde edilir. Toplam puan 0-63 arasında değişir. Ölçeğin kesme puanı 17 olarak kabul edilmiştir. Ölçeğin Türkçe için geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Hisli ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (21). Tab lo 1: Botulinum toksin tip A dozu ve uygulama yerleri Toplam Ünite Enjeksiyon Sayısı Frontal 20 2 Temporal 40 2 Semispinalis 30 2 Splenius Capitis 30 2 Trapezius 30 2 Toplam İstatistik statistik analizleri SPSS v16.0 ile yapılmıştır. Tanımlayıcı istatistikler sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma olarak, nominal değişkenler ise olgu sayısı ve (%) olarak gösterildi. Tedavi öncesine göre tedavi sonrasında istatistiksel olarak anlamlı değişimin meydana gelip gelmediği Wilcoxon İşaret testiyle araştırıldı. Korelasyon analizleri için Spearman korelasyon analizi kullanıldı. Tüm istatistiksel analizlerde istatistiksel anlamlılık için p<0.05 kabul edildi. BULGULAR Çalışmaya katılan hastaların 6 sı erkek, 12 si kadın olup, yaş ortalaması 41.88±11.58 dir. Hastaların tedavi öncesi ve tedavi sonrası 6. haftada kaydedilen ağrı şiddeti, ağrı sıklığı, Beck Anksiyete ve Beck Depresyon ölçeği puanları Grafik 1 de sunulmuştur. Hastaların tedaviden önceki bir ay içerisinde ağrı sıklığı ortalaması 19.72±5.71 iken, 6 hafta sonra yapılan değerlendirmede son bir ay içerisindeki ağrı sıklığı ortalaması 7.60±4.19 idi. VAS ile değerlendirilen ağrı düzeyleri tedavi öncesinde 79.70±10.20 iken, 6 hafta sonra 45,60±17.25 idi. Hastaların tedavi öncesi anksiyete ve depresyon puanları ortalaması sırasıyla 31.80±10.44 ve 10.60±3.95 iken, tedavi sonrası 6. haftada sırasıyla 13.48±8.38 ve 8.70±5.01 olarak bulundu. Hastaların ağrı şiddetinde, ağrı sıklıklarında ve anksiyete düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı derecede azalma saptanmıştır (p<0.001). Bununla birlikte Şekil 1: Çalışma tasarımı. BoNT-A: Botulinum toksin tip A Grafik 1: Hastaların tedavi öncesi ve tedavi sonrası ağrı şiddeti, ağrı sıklığı, anksiyete ve depresyon değerleri. *P<0,001 VAS: Vizüel Analog skala 234 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 3, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 3,

4 Ö. Karadaş, B. Öztürk, S. Zincir, F. Tok, C. Çelik, Z. Odabaşı depresyon düzeylerinde anlamlı değişiklik olmamıştır. Yapılan korelasyon analizinde tedavi sonrası ağrı şiddeti ile ağrı sıklığı arasında pozitif korelasyon saptandı (r=0.458, p=0.024). Ayrıca Hastaların tedavi öncesi ağrı sıklığı ile tedavi öncesi Beck Anksiyete verileri arasında pozitif korelasyon saptandı (r=0.398, p=0,049). Hastaların tamamı değerlendirildiğinde ciddi yan etki raporlanmamıştır. İki hastada enjeksiyon yer ağrısı, bir hastada baş dönmesi ve bir hastada da sırt ağrısı oluşmuştur. TARTIŞMA Bu çalışmadan elde edilen sonuçlara göre SBA lı hastalarda BoNT-A uygulaması sonrası ağrı şiddeti, ağrı sıklığı ve anksiyete düzeylerinin azaldığı ancak depresyon düzeylerinde anlamlı bir değişme olmadığı saptanmıştır. Baş ağrısının anksiyete ve depresyondan önce mi olduğu, yoksa sonra mı ortaya çıktığı ya da komorbid bir durum mu olduğu açık değildir. Anksiyete ve depresyon bu tür baş ağrılarının sebebi değil sonucu olabileceği gibi depresyon, anksiyete ve bu tür baş ağrılarının ortak bir biyolojik temele sahip olabileceği düşünülmektedir. Psikolojik stresin, supraspinal desendan ağrı-inhibitör aktivitesinin azalması ve nosiseptif uyarımlara supraspinal aşırı duyarlılık gibi santral faktörler aracılığı ile sefalik kaslarda istemsiz kasılmalara neden olduğu düşünülmektedir (22). BoNT-A motor sinir uçlarında kalsiyum aracılı asetilkolin salınımını engelleyerek doza bağlı güçsüzlük veya iskelet kas felcine neden olan bir presinaptik nörotoksin olup, Clostridium botulinum tarafından üretilen güçlü bir biyolojik toksinin sekiz alt grubundan biridir (23). BoNT-A nın fare embriyolarının dorsal kök gangliyonundan elde edilen nöronal hücre kültürlerinde Substans P salınımı ve trigeminal gangliyondan elde edilen nöronal hücre kültürlerinde CGRP uyarılmış salınımının azaltılması ile ilişkili olduğu bulunmuştur (24). Farelerin pençelerine subkutan BoNT-A uygulaması, ağrı uyarıcı etkisi olan ve subkutan uygulanan formalin ile oluşturulan inflamatuar yanıtı periferik aksondan glutamat salınımını engelleyerek anlamlı oranda azalttığı gösterilmiştir (24). Ayrıca spinal kordda dorsal kök nöronlarında azalmış aktivite olduğu bildirilmiştir. Sonuçta nöropeptid salınımının inhibisyonu ile sağlanan nosiseptörlerdeki BoNT-A nın direkt inhibitör etkisinin, ağrı yolunun santral ve/veya periferal duyarlılaşmasından ve nörotransmisyondan sorumlu olduğu söylenebilir (24). Yaralanma ve uyaranlara yanıt olarak nöropeptid ve inflamatuar mediyatörlerin salınması periferik duyarlılaşmaya neden olur. Periferik duyarlılaşma ise trigeminal nukleus ve spinal korda doğru uyarı artışına neden olarak SSS de duyarlılaşmaya yol açar. BoNT-A nosiseptif uyarım veya periferik sinir hasarı sonrası ortaya çıkan nörotransmitterlerin salınımını baskılayarak periferik duyarlılaşmayı doğrudan sınırlarken, glutamat ve Substans P gibi nörotransmitterleri baskılayarak santral duyarlılaşmayı dolaylı olarak sınırlar (25). Anksiyetenin nörobiyolojisi alanındaki son gelişmeler, anksiyete ve anksiyeteli davranışlarda, glutamatın önemli bir yeri olduğunu ortaya koymaktadır. Stres ve anksiyete ile ilişkili bozukluklarda, aşırı yanıt veren ve aşırı uyarılabilen beyin devrelerinin bulunması, anksiyete bozukluklarında glutamatın rolünü ve glutamaterjik işlevi düzenleyen ilaçların etkilerinin araştırılmasını gündeme getirmiş; bu da anksiyete bozukluklarının anlaşılması ve tedavisi üzerinde önemli bir katkı sağlamıştır (26,27). Bu çalışmada BoNT-A uygulaması ile hastaların anksiyete semptomlarında anlamlı düzeydeazalma gözlemledik. Bu sonuç, BoNT-A nın nörotransmitter ve nöropeptidler üzerindeki inhibitör etkisi ile antienflamatuar ve analjezik etkinliğinin yanı sıra anksiyolitik etkinliğinin de olabileceğini desteklemektedir. Botulinum toksin uygulamasının psikiyatrik semptomlar üzerine etkinliği ile ilgili daha önceki çalışmalara baktığımızda, bunların daha çok estetik amaçlı uygulamalar olduğu, estetik kaygıların giderilmesinin anksiyete ve depresyon üzerinde olumlu etkisinin olduğu yönündedir (28). Bizim çalışmamız ve bu çalışmalar beraber değerlendirildiğinde ağrının azaltılması ve estetik kaygıların giderilmesi kişinin işlevselliğini arttırarak bu semptomlar üzerinde etkili olabilir. SBA da BoNT-A kullanımı çok az çalışmada bildirilmiştir. Hobson ve Gladish ise SBA lı tek bir olguda faydalı olduğunu bildirmişlerdir (29). Freund ve arkadaşları tarafından Servikal ilişkili kronik baş ağrılarında BoNT-A kullanılmış olup sonucunda hastaların ağrılarında anlamlı azalma tespit edilmiştir (30). Ancak bu çalışmaya alınan hastalar servikal vertebraların incinmesine sekonder gelişen kronik ağrılı hastalardır. Bu sebepten dolayı da bu hastalar SBA tanımı yerine Servikal ilişkili baş ağrısı tanımı ile bildirilmiştir. Kısıtlı sayıda bildirilen SBA lı hastalarda botulinum toksini uygulamalarında hastaların anlamlı derecede fayda gördüğü bildirilmiştir. Ancak bu çalışmalarda (29,30) BoNT-A tedavisinin anksiyete ve depresyon Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 3, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 3,

5 Servikojenik baş ağrılı hastalarda botulinum toksin tip A tedavisi ile anksiyete ve depresyon düzeylerinin değerlendirilmesi üzerine etkisi bildirilmemiştir. Bu çalışmada klinik olarak ciddi yan etki görülmemesi BoNT-A nın yüksek düzeyde güvenirliliğini göstermektedir. Bu çalışmanın sınırlamaları; hasta sayısının az olması, yaşam koşullarının sorgulanmamış olması ve kontrol gurubunun bulunmamasıydı. Hastaların yaşam koşullarındaki farklılıkların hastaların anksiyete ve depresyon skorlarını etkileyebileceğini düşünmekteyiz. Bu çalışmadaki sonuçları doğrulamak için daha geniş plasebo kontrollü çalışmalar gerekmektedir. Kaynaklar: 1. Sjaastad O, Saunte C, Hovdahl H, Breivik H, Gronbaek E. Cervicogenic headache. An hypothesis. Cephalalgia 1983;3(4): Fredriksen TA, Hovdal H, Sjaastad O. Cervicogenic headache : clinical manifestation. Cephalalgia 1987;7(2): IHS, Headache Classification Committee of the International Headache Society. The international Classification of headache disorders:2nd edition. Cephalalgia 2004;24(suppl 1):S Sjaastad O, Fredriksen TA. Cervicogenic headache: criteria, classification and epidemiology. Clin Exp Rheumatol 2000;18(2 Suppl 19):S Nilsson N. The prevalence of cervicogenic headache in a random population sample of year olds. Spine 1995;20(17): IHS, Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias, and facial pain. Cephalalgia 1988;8(Suppl 7):S Leone M, D Amico D, Moschiano F, Farinotti M, Filippini G, Bussone G. Possible identification of cervicogenic headache among patients with migraine: an analysis of 374 headaches. Headache. 1995;35(8): Anthony M. Cervicogenic headache: prevalence and response to local steroid therapy. Clin Exp Rheumatol 2000;18(2 Suppl 19):S Bono G, Antonaci F, Ghirmai S, et al. Whiplash injuries: clinical picture and diagnostic work-up. Clin Exp Rheumatol 2000;18(2 Suppl 19):S Wight S, Osborne N, Breen AC. Incidence of ponticulus posterior of the atlas in migraine and cervicogenic headache. J Manipul Physiol Ther 1999;22(1): Hack G. Cervicogenic headache: new anatomical discovery provides the missing link. Chiroprac Rep 1998;12(3): Mitchell BS, Humphreys BK, O Sullivan E. Attachments of the ligamentum nuchae to cervical posterior spinal dura and the lateral part of the occipital bone.j Manipul Physiol Ther 1998;21(3): Alix ME, Bates DK. A proposed etiology of cervicogenic headache: the neurophysiologic basis and anatomic relationship between the dura mater and the rectus posterior capitis minor muscle. J Manipul Physiol Ther 1999;22(8): Krishnan KRR, France RD, Davidson J Depression as a psychological disorder in chronic pain. Chronic Pain, RD France, KRR Krishnan (Ed), Washington DC:American Psychiatric Press; p Kara H, Abay E. Kronik ağrıya psikiyatrik yaklaşım Anadolu Psikiyatri Dergisi 2000;1(2): Freund BJ, Schwartz M. Treatment of chronic cervical-associated headache with botulinum toxin A: a pilot study. Headache 2000;40(3): Evers S. Baş ağrısında botulinum toksini kullanımının yeri. Turkiye Klinikler J Neur 2008;3(3): Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult Clin Psychol 1988; 56(6): Ulusoy M, Sahin NH, Erkmen H. Turkish version of the Beck Anxiety Inventory: Psychometric properties. J Cogn Psychother 1998; 12: Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4(6): Hisli N. Beck Depresyon Envanteri nin Üniversite Öğrencileri İçin geçerliliği güvenilirliği. Türk Psikoloji Dergisi 1989; 7(23): Fields HL, Basbaum AI. Central nervous system mechanisms of pain modulation. In: Wall PD, Melzack RD, eds. Textbook of pain, 3rd ed. Edinburgh: Churchill-Livingstone; 1994.p Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman & Gilman s Tedavinin farmakolojik temeli. Süzer Ö, Akın D, Süzer AH, Dedeoğlu BD, Küçükhüseyin C. (Çevirenler) 1. Baskı, İstanbul: Nobel Matbaacılık, 2009, p Colhado OC, Boeing M, Ortega LB. Botulinum toxin in pain treatment.rev Bras Anestesiol. 2009;59(3): Aoki KR. Review of a proposed mechanism for the antinociceptive action of botulinum toxin type A. Neurotoxicology 2005;26(5): Phan KL, Fitzgerald DA, Cortese BM, Seraji-Bozgorzad N, Tancer ME, Moore GJ. Anterior cingulate neurochemistry in social anxiety disorder: 1H-MRS at 4 Tesla. Neuroreport 2005; 16(2): Fiş N, Berkem M. Nörotransmitter sistemlerinin gelişimi ve psikopatolojiye yansımaları. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni- Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2009; 19(3): Singh GC, Hankins MC, Dulku A, Kelly MB. Psychosocial aspects of botox in aesthetic surgery. Aesthetic Plast Surg 2006;30(1): Hobson DE, Gladish DF. Botulinum toxin injection for cervicogenic headache. Headache 1997;37(4): Freund BJ, Schwartz M. Treatment of chronic cervical-associated headache with botulinum toxin A: a pilot study. Headache 2000;40(3): Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 3, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 3,