Olgu Sunumu. Vaner Köksal 1, Mehmet Faik Özveren 2, Ryushi Kondo 3, Yasushi Matsumoto 3, Hiroaki Shımızu 4

Transkript

1 Geliş Tarihi: / Kaul Tarihi: Japonya Kohnan Hastanesi nde, Sererovasküler Patolojilerin Tedavisinde Ekipler rası Koordinasyon ve Türkiye deki Geleceği: Olgu Sunumları Eşliğinde Literatürün Gözden Geçirilmesi Olgu Sunumu Team Coordination on the Treatment of Cererovascular Diseases at Kohnan Hospital in Japan and Its Future in Turkey: Case Presentations and Review of the Literature Vaner Köksal 1, Mehmet Faik Özveren 2, Ryushi Kondo 3, Yasushi Matsumoto 3, Hiroaki Shımızu 4 1Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi, Rize Eğitim raştırma Hastanesi, Nöroşirürji nailimdalı, Rize, Türkiye 2nkara tatürk Eğitim ve raştırma Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, nkara, Türkiye 3Kohnan Hospital, Department of Neuroendovascular Therapy, Sendai City, Japonya 4Tohoku University, Tohoku Graduate School of Medicine, Department of Neurosurgery, Sendai City, Japonya Yazışma dresi: Vaner Köksal / E-posta: vanerkoksal@hotmail.com ÖZ Son 20 yılda mikrokateter, mikrokılavuz tel, koil ve endovasküler cerrahide kullanılan diğer malzemelerde sağlanan teknolojik ilerlemeler, nörovasküler hastalıkların cerrahi tedavisinde yeni yaklaşımların ortaya çıkmasına neden olmuştur. İntrakraniyal anevrizmaların koil emolizasyon oranı dünyada olduğu gii ülkemizde de giderek artış göstermektedir. Yeni dönemde ortaya çıkan nörovasküler patolojilerin endovasküler yolla tedavisi nöroşirürji, radyoloji ve nöroloji disiplinleri arasında daha fazla koordinasyon kurulmasını gerektirmektedir. Kohnan Hastanesi, endovasküler ve transkraniyal nöroşirürjikal ameliyatları yapan 2 ekiin irlikte çalıştığı ir merkezdir. Bu yazıda Japonya nın Kohnan Hastanesi nde uygulanan ortak çalışma modeli sunulmaktadır. NHTR SÖZCÜKLER: Ekip çalışması, Koil emolizasyon, Nöroloji, Nöroşirürji, Nörovasküler hastalıklar, Radyoloji, Kohnan Hastanesi, Ekipler arası koordinasyon BSTRCT Technological advancements in the field of microcatheters, microguide wires, coils and the other materials used in endovascular surgery In the last two decades have led to new approaches to the surgical treatment of neurovascular diseases. The coil emolization rate of intracranial aneurysms is increasing in our country and around the world. New endovascular treatments for neurovascular pathologies in the new era require more coordination etween the disciplines of neurosurgery, radiology and neurology. Kohnan Hospital is a center where two teams work together to perform endovascular and transcranial operations. In this paper, we present the collaorative working model at Kohnan Hospital. Keywords: Team work, Coil emolization, Neurology, Neurosurgery, Neurovascular diseases, Radiology, Kohnan Hospital, Team coordination Giriş Sinir sisteminin damar hastalıklarının cerrahi tedavisi nöroşirürji eğitiminin ve pratiğinin önemli ir parçasıdır. Günümüzün değişen koşulları nörovasküler patolojisi olan hastaların tanı ve tedavisinde önceki dönemlere göre yeniliklerin ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bu yenilikler nöroşirürjiyenleri, tüm dünyada hasta güvenliğinin en yüksek düzeyde uygulanaileceğinin düşünüldüğü yöntemlere yönlendirmektedir. Endovasküler alandaki teknolojik ilerlemeler nöroşirürjiyenlerin vasküler patolojilerin açık cerrahi yaklaşımlar ile tedavisinde eski zamanlara göre daha çekingen durmasına neden olmaktadır. Bunun ir sonucu olarak endovasküler yolla yapılan intrakranyal anevrizma ameliyatı sayısı her yıl giderek artmaktadır (5, 17). Endovasküler yaklaşımların sayıca artmasına neden olan diğer ir etken, pratikte nöroşirürjikal ameliyatların üyük kısmını spinal dejeneratif hastalıkların oluşturması ve nörovasküler patolojilerin giderek nöroşirürjiyenlerin ilgi alanlarının dışına çıkmaya aşlamasıdır. Bu nedenle ülkemizde irçok nöroşirürji kliniğinde açık cerrahi yöntemle tedavi edilen vasküler patolojilerin sayısı giderek azalmaktadır. İstatistiksel verilerin yeterli olmayışının nedeni endovasküler ameliyat yapılan hastaların nöroşirürji veya nöroloji servis veya yoğun akım servislerinde yatırılmalarından dolayı u kliniklerin hasta sayılarının içine dahil olmalarıdır. Türk Nöroşirürji Dergisi 2014, Cilt: 24, Sayı: 1,

2 Pratikte karşılaşılan diğer ir gerçek, endovasküler tedavi uygulayan disiplinlerin ülkeden ülkeye farklılıklar göstermesidir. Ülkemizde nöroşirürjiyenlerin ve nörologların u alana girememiş olmaları hem asistan eğitimi hem de hasta hizmeti açısından ir oşluk oluşturmaktadır. Transkraniyal cerrahi yapan merkez ve hekim sayısındaki azalma nöroşirürji asistanlarının vasküler nöroşirürji eğitimi almalarını engelleyici oyutlara ulaşmaya aşlamıştır. Diğer taraftan ütün vasküler patolojilerin endovasküler yolla hastaya hiç zarar vermeden çözüleileceğini düşünmek doğru değildir. Endovasküler müdahalelerin de açık cerrahi kadar ve hatta azen çözümsüz şekilde komplike olaildikleri ildirilmektedir (22,25). Bu makalede, Japonya Kohnan Hastanesi nde uygulanan çalışma modeli anlatılarak, açık ve endovasküler cerrahinin irlikte uyum içinde yapıldığı vurgulanmaktadır. Olgu 1 Olgu SUNUMU 42 yaşında kadın olgu, kronik aş ağrısı şikayeti ile aşvurdu. Nörolojik kusuru yoktu. Radyolojik olarak rüptüre olmuş aziller tepe anevrizması saptandı. nevrizma tipik sakküler şekilli değildi, 7.7x10.3 mm çapında ve üzerinde loüller ulunuyordu (Şekil 1-E). Posterior sirkülasyon yerleşimli olduğundan öncelikle stent yardımlı koil emolizasyonu yapılmasına karar verildi. ncak emolizasyon sırasında anevrizma duvarında yeni ir aloncuk oluştuğu fark edilince işlem durduruldu. İşlem durdurulduğunda henüz koil anevrizma içerisine ırakılmadığından, kese içine gönderilen koil geri alındı. Heparin nötralize edilerek hasta hemen açık cerrahiye alınıp sol pterional yaklaşımla anevrizma kliplendi. Kontrol anjiyografisi ile anevrizmanın oynunun kapatılmış olduğu görüldü. Kontrol MR görüntüleriyle iskemi oluşup oluşmadığı kontrol edildi (Şekil 2-E). Olgu 2 69 yaşında erkek olgu, aş ağrısı ve vertigo yakınmalarının incelenmesi sırasında rüptüre olmamış 14.9x15.5 mm dev ir internal karotid arter anterior koroideal arter anevrizması saptandı (Şekil 3-C). çık cerrahi kararı verildi. Cerrahi sırasında klip kapatıldığında anterior koroideal arterde kan akışının korunamayacağı fark edildi. Bu nedenlerle klip konulmadan açık ameliyat sonlandırılarak hemen koil emolizasyona geçildi. Çift mikrokateter kullanılarak alon stent destekli koil emolizasyon yapıldı. Koil yerleştirilmesi sırasında anterior koroidal arterin anevrizma gövdesinden çıkış yeri koil ile doldurulmayıp kanın geçişine izin verildi. İşlem sonrasında yapılan difüzyon MR incelemesinde anterior c d e f Şekil 1: a) Bazal sisternaları dolduran suaraknoid kanamanın aksiyal eyin BT kesitinde görünümü. ) Baziller tepe anevrizmasının klasik DS görünümü. c,f) nevrizmanın loüle yapısı 3D BT de izlenmekte. d,e) 3 oyutlu komputerize anjiyografi. 32 Türk Nöroşirürji Dergisi 2014, Cilt: 24, Sayı: 1, 31-39

3 c d e Şekil 2: a) nevrizma lümeni koille doldurulurken le oluştuğu DS görüntüsünde izlenmekte. ) Klip P olarak röntgende izlenmekte. c) nevrizma lümeninin DS da dolmadığı izlenmekte. d) T2 aksiyal MR kesitinde klips etrafında iskemik alan izlenmemekte. e) Sol pterional açılım ve sylvian diseksiyonla ulaşılan aziller tepe anevrizmasının kliplendikten sonraki görüntüsü. c Şekil 3: a) Sol İC gövdesinde üyük oyutlu anevrizma izlenmekte. ) 3 oyutlu BT görüntülerinde anevrizma oyununa yakın damar çıkışı izlenmekte. c) Sol sylvian cerrahi diseksiyonunda anevrizma oynunun hemen yanında nterior Koroideal (nt Cho) arter çıkışı izlenmekte. Türk Nöroşirürji Dergisi 2014, Cilt: 24, Sayı: 1,

4 c d Şekil 4: a) DS kesitinde çift mikro kateter izlenmekte.,c) nevrizma lümeninin koille doldurulması. d) İşlem sonlandırıldıktan sonra koilin röntgende görünümü. koroideal arterin suladığı alanın korunduğu görüldü (Şekil 4- D). Olgunun operasyon sonrası 3 aylık klinik takiinde anterior koroidal arterin tıkanmasına ağlı herhangi ir nörolojik kusuru olmadığı izlendi. Olgu 3 66 yaşında erkek olgu, akut şiddetli aş ağrısı ve suaraknoid kanama ile aşvurdu. Diagnostik anjiyografide 2x3.1 mm çapında distal orta sereral arter anevrizması saptandı. nevrizma çok derin ir lokalizasyonda orta sereral arter in (MC) M3 segmentinde hassas sahayı (motor alanı) esleyen dal üzerinde idi (Şekil 5-D). Hasta açık cerrahiye alındı. Operasyon sırasında derin yerleşimi nedeniyle anevrizmaya ulaşılamadığından, o anda emolizasyon ile kapatılması planlandı. ncak anevrizmanın oyutu küçük olduğundan emolize edilirse elequent sahaya giden arterin (parent arter) tıkanailme olasılığı nedeniyle yüzeyel temporal arter ile anevrizmanın distalinde kalan orta sereral arter segmenti (ST-M4) arasında anastomoz yapıldı. Bypass sonrası 3. haftasında koil emolizasyon ile anevrizma kapatıldı. Emolizasyon sırasında parent arter tıkanmadı ancak ypass ile damarın distal kısmının kanlanamama riski ortadan kaldırılmış oldu (Şekil 6-F). Olguda postoperatif dönemde komplikasyon gözlenmedi. Tartışma Yazılı olarak ilk kez 1769 yılında Morgagni tarafından suaraknoid kanamalı ir olguda, sereral anevrizma rüptürü oluştuğu tespit edilmiştir (23). Daha sonra Blackan 1818 yılında arteryel dilatasyona ağlı oluşan ir anevrizma tariflemiştir (23). Bu yüzyıllarda tek ir anevrizmanın teşhisi sadece post mortem yapılailmiştir yılına gelindiğinde nörolog Egar Moniz ve eyin cerrahı lmeida Lima yeni ir teşhis tekniği olan sereral anjiyografiyi keşfetmişlerdir. Bu metodun ulunması ile eyin cerrahisi ilim dalında ilerleme sağlanmış ve irlikte nöroradyoloji adında yeni ir ilim dalının da doğumu gerçekleşmiştir (23). Sereral patolojilerin araştırılmasında kullanılan pnömosefalografi 1919 yılında Dandy tarafından ağrılı ir teknik olarak sunulmuştur (23). njiyografi tekniği kullanılmaya aşlanınca sereral kan damarları yaşayan insanlar üzerinde daha iyi şematize edileilmiştir. Böylece sereral patolojilerin teşhisi ve tedavisi için gerekli önemli ilgilere de ulaşılması mümkün olmuştur. Daha sonra diğer radyolojik teknikler ulunmuştur; 34 Türk Nöroşirürji Dergisi 2014, Cilt: 24, Sayı: 1, 31-39

5 sisternografi, ilgisayarlı tomografi (BT) ve 1970 li yılların sonuna doğru magnetik rezonans (MR) görüntüleme kullanıma girmiştir (23). Sereral anjiyografi tekniğine ilk inanan ve değerini fark edenler eyin cerrahları olmuştur. Onların sereral operasyonlarını planlaması için gerekli ilgileri sağlamakta ve özellikle tekniği iyi tolere eden olgularda yardımcı olmaktaydı. Bu sayede 1937 yılına gelindiğinde Dandy ilk sereral anevrizmayı kliplemeyi aşarmıştır (23). Dandy o zaman yazdığı yazıda özellikle şu düşünceyi vurgular; Willis poligonu üzerinde ulunan anevrizmaların kesin anatomik şekli ve lokalizasyonu ilgisi olmadan tedavilerinin yapılması mümkün olmaz. der (23). nevrizma lokalizasyonunu anlamada anjiyografinin çok önemli olduğu vurgulanır yılında Werner ekstra ve intra vasküler tedaviyi ilk kez ortaya atmıştır. nevrizmayı özel ir iğneyle delip, iğne yoluyla anevrizmayı gümüş ir telle doldurmuştur. Daha sonra Mullan 1960 da ve lksne ile Smith 1970 de enzer ir metod kullanmıştır. ncak u teknik komplikasyonlarının fazlalığından dolayı ırakılmıştır (23) yılında radyolog Sven-İvar Seldinger perkütanöz arteriografide iğneden kateterin yerleştirilmesini tariflemiştir (23). Bu tekniğin anjiyografide kullanılmasıyla endovasküler kateterler geliştirilmiştir e varıldığında Moskova da eyin cerrahı olan Fedor Serinenko, Luessenshop ve Velasquez in idealini gerçekleştirmiştir (23). yrılailen ve ayrılmayan alonları anevrizma içini doldurmada ilk kez kullanmıştır. Bu metod ilk olarak endovasküler yolla oklüde anevrizmalarda kullanılailmiş, ayrılan alonla anevrizma içinde alon şişirilip ırakılarak, anevrizma doldurulmuştu ve esleyici arterde korunmuştu (7). yrıca olguda klasik cerrahi açılım kullanılmamıştı. Bu metod 1982 de Romodanov ve Shcheglov tarafından modifiye edildi (24). Higashida da 1990 yılında tekniğin risklerini ildirmiştir (11). slında şişirilen alonlar anevrizma kuesinin şeklini tam olarak doldurmuyordu. Kendine özgü ir anjiyoplastiye zorladıkları için anevrizma duvarında stres artışına ve unun sonucu olarakta rüptür riskinde artışa neden oldular. nevrizmanın gerilmesi giderek artan ir rüptür riski yarattığı için asla geleneksel cerrahi operasyonların yerini alıp popüler olamadılar (23). ma una rağmen, u çalışmalar ayrılan kopan (detachale) koillerin gelişmesinde etkili olmuştur. Daha sonra 1975 de Gianturco koili endovasküler yolla yine oklüde damarlarda kullanmaya aşlamıştır (23). sıl günümüzdekine enzer şekilde 1989 yılında ilk kez Hilal koil ile ir intrakranyal anevrizmayı emolize ettiğini yayınlamıştır (13). Bu yayında koillerin kontrolünün zorluğu ve esleyici damar ile distal emolizasyon risklerindeki artışı özellikle vurgulanmıştır (13). Bundan dolayı sistemin kontrolü önemliydi. Koilin ırakılmasından önce, ona doğru konfigürasyonun verilmesinin prosedürün güvenliği açısından çok önemli olduğu vurgulanmıştır (13) da Guglielmi adında ayrılailen koil ilk olarak klinik pratiğe girmiştir. Bu modern koil ir çok eyin cerrahisi dergisinde yer ulmuştur (8, 23). Günümüzde u koiller yaygın olarak kullanılmaktadır ve den fazla hastada kullanılmıştır (23). Bu metod sadece alternatif değildir, intrakranyal anevrizmaların tedavi seçiminde oldukça güvenli olduğundan, giderek artan oranda ir ilktir. Günümüzde hemen hemen tüm sereral vasküler patolojiler endovasküler teknikle tedavi edilmektedir. Bunlar; anevrizmadan arteriovenöz malformasyona (VM), dural fistülden pial fistüle, tümör emolizasyonundan karotid-kavernöz fistüle, vazospastik arterlerden stenozlara ve son olarak da 2006 da Sauvageau stroke tedavisinde kullanmıştır (15, 23, 26) de endovasküler tedavinin diğer adımları değerlendirilmeye aşlanmıştır. Koil ile sadece endovasküler tedavi değil endo vasal veya endo luminal tedaviler ve akım ayrıcı stentler konuşulmaya aşlanmıştır (23). Sereral anevrizma tedavisindeki tüm köşe taşları yavaş yavaş analiz edilmiştir (2, 23). Endovasküler cerrahi küçük ir insizyon kullanılarak yapıldığından minimal invaziv ir ameliyat içimidir. Endovasküler tedavi çok farklı amaçlarda kullanılmaktadır. Lezyonların tıkanması (anevrizma, arteriovenöz malformasyon, arteriovenöz fistül, tümör emolizasyonu), lezyonların açılması (anjiyoplasti, akut tromojenik oklüzyon) ve lezyonlara ilaç verilmesi (vazospazm, antikanser ilaçlar) şeklinde tamamen tedaviye yönelik işlemleri kapsar (14). Girişimsel nöroradyoloji u alanların ir çoğunda önemli katkılarda ulunmuştur. ncak eğitim almış olan nöroşirürjiyenlerin, girişimsel nöroradyolog konsültasyonuna gerek duymadan tek aşlarına uygulayailecekleri ir tedavi şekli olması nedeniyle u alanın endovasküler nöroşirürji alt aşlığı olarak sınıflanailmesi mümkündür (2, 12, 14). Öyleki ir nöroşirürji asistanının eğitimi sırasında aldığı elektif nöroendovasküler cerrahi rotasyonu sonunda irçok tedavi tekniğini aşarı ile uygulayaildiği ildirilmiştir (24). Kohnan Hastanesi nde endovasküler cerrahi ekii esas olarak nöroşirürjiyenlerden, kısmen nörologlardan oluşmaktadır. Sunulan olgulardan anlaşılacağı üzere, pratikteki sorun endovasküler ameliyatı kimin yapacağı değil açık ve kapalı girişimin cerrahi ekiplerinin irirleri ile uyumlu çalışmasının gerekliliğidir. Sunduğumuz model de u uyumlu çalışmanın ir ürünüdür. Japonyada sereral endovasküler tedavi tümüyle eyin cerrahları tarafından uygulanmaktadır. lanlarında uzmanlaşırken mutlaka sereral ve spinal anjiyografi yapılmasını öğrenmektedirler. Bu tecrüe sadece vasküler anatomi ilgilerini artırmaz aynı zamanda onların sezgilerini de artırdığını ildirilmektedirler (9, 23). Örnek olarak Yaşargil sereral anjiyografide ve stereotaktik yöntemlerde eşit derecede ecerikliydi (27). slında ülkemizde uzun yıllar azı üniversite hastanelerinde sereral anjiyografi görüntüleme işlemleri nöroşirürji asistanları tarafından yapılmakta ve onların eğitimlerinin ir parçası idi. Kohnan hastanesinde eğitim almış eyin cerrahları tarafından hem sereral vasküler patolojiler görüntülenmekte ve hem de endovasküler müdahaleleri yapılmaktadır. Kohnan hastanesinde eyin cerrahları ve nöroloji uzmanlarından oluşan ekiin aşında 1 eyin cerrahisi profesörü ulunmaktadır. İki Nöroloji uzmanı ile ir eyin cerrahı devamlı olarak girişimsel işlemlerle ilgilenmektedir. cil olarak Türk Nöroşirürji Dergisi 2014, Cilt: 24, Sayı: 1,

6 c d Şekil 5: a) ksiyal BT kesitinde sol sylvian sulkus içerisinde minimal hemoraji ve P DS kesitinde anevrizma lökalizasyonu izlenmekte. ) ST-M4 By-pass ı izlenmekte. c,d) 3 oyutlu anjiografi görüntülerinde anevrizma lökalizasyonu izlenmekte. aşvuran suaraknoid kanamalı olgulara hemen sereral anjiyoları yapılmakta, durumuna göre gerekirse acil gerekirse elektif şartlarda cerrahi müdahaleler planlanmaktadır. Kliplemeye karar verildiğinde müdahale gerçekleştirilmektedir. International Suarachnoid neurysm Trial (IST) çalışma gruu tarafından rüptüre olmuş intrakraniyal anevrizmalarda raslantısal olarak endovasküler veya intrakraniyal klipleme tekniklerinin seçilerek sonuçlarının karşılaştırılması çalışması, endovasküler gruptaki hastaların sonuçlarının istatistiksel olarak anlamlı derecede iyi olması nedeniyle 2002 Mayıs ayında durdurulmuştur (19). IST çalışması sonrasında ildirilen retrospektif araştırmalarda genel olarak endovasküler tedavi yönteminin komplikasyonlarının daha az olduğu ifade edilmektedir (2, 9, 12, 18, 19). Tüm Dünyada intrakranyal anevrizma tedavisinde endovasküler yöntemlerin giderek çok daha fazla uygulanmakta olduğu görülmektedir (2, 5, 9, 12, 18, 19). Hatta intrakranyal anevrizmalarda koil emolizasyonun henüz daha aşlangıç aşamasında olduğu, gelişen teknoloji ile u oranın çok daha yukarılara çıkacağı ifade edilmektedir (9, 18). Günümüzde vasküler nöroşirürjinin teknolojinin desteği ile geldiği konum, nöroşirürjiyenlerin hızla yeni ortaya çıkan endovasküler tedavi tekniğini öğrenmelerini ve uygulamalarını gerekli kılmaktadır (5, 9, 12, 18). Koil emolizasyonu yapılan hastaların izlemlerindeki 2 önemli sorun tam oklüzyon yapıldıktan sonra ortaya çıkailen rekürens ve u rekürense ağlı olarak oluşailecek anevrizma rüptürüdür (14). Rekürens oluşumundaki elirleyici etken ise anevrizma içindeki hemodinamiklerin doğru yöntemle tedavi edilip edilmediğidir (2, 3, 9, 10). Bu açıdan akıldığında anevrizma tedavisinde klipleme ve koillemenin iriri ile karşılaştırılacak yöntemler olmasından çok, hangi durumda hangisinin tercih edileceği içiminde yaklaşmak daha uygun olacaktır (14). Sunduğumuz 3 olgunun ortak yanı tek aşına açık cerrahi veya endovasküler yaklaşım ile tedavi edilemeyip her ikisinin irlikte kullanılmış olmasıdır. 36 Türk Nöroşirürji Dergisi 2014, Cilt: 24, Sayı: 1, 31-39

7 c d e f Şekil 6: a,,c) nevrizmanın By-pass sonrası İC yoluyla koillenmesi. d,e) nevrizmanın By-pass sonrası EC yoluyla görüntülenmesi. f) nevrizmanın koillendikten sonra kanlanmadığı izleniyor. Endovasküler tedavi seçeneği günümüzde sererovasküler hastalıkların çok üyük kısmını oluşturan akut iskemik inmede de söz konusudur (15). kut iskemik inmenin endovasküler yaklaşımla tedavisi sonrasında akut hemoraji oluşailmekte ve kitle etkisi oluşturduğunda u duruma cerrahi müdahale gerekeilmektedir (15). Son yıllarda nörovasküler cerrahi ile ilgili derlemelerde çoğu yazar vasküler nöroşirürjinin geleceğini henüz tartışmaya aşlamıştır. Bütün yayınlarda özellikle ortak vurgulanan, genç eyin cerrahlarının uzmanlık eğitimleri sırasında onların hem cerrahi hem de endovasküler yöntemlerin her ikisindede önemli noktaları görmesi gerektiğidir (23). Bununla irlikte hastaların, hem endovasküler hem de açık cerrahi yöntemleri iyi ilen tarafsız ir cerrah veya ekip tarafından değerlendirilmesi doğru olandır (9, 19). Haraugh (18), sererovasküler hastalıkların endovasküler tedavi alanında girişimsel nöroradyoloji ve nörovasküler cerrahi arasındaki işirliği faydalıdır, ancak amacımız endovasküler cerrahi pratiğinde girişimsel nöroradyolog meslektaşlarımızı hariç tutmak değildir demektedir. İdeal olarak her 2 grup arasındaki yakın işirliği her iki grua da faydalı olacaktır. Sunulan olguların analizine gelindiğinde, ilk olguda gözlendiği şekilde, intrakranyal anevrizma emolizasyonu sırasında anevrizma gövdesinin üzerinde yeni ir aloncuk (le) oluşması zayıflamış olan duvarın rüptüre olmaya hazırlandığının önemli ir ulgusudur. Bu durumu oluşturacak etkenler anevrizma kesesinin içine sokulan mikrokılavuz tel, mikrokateterin veya koilin intimayı zedelemesi, anevrizma kesesi içindeki hemodinaminin intrasakküler asıncı artıracak şekilde değişerek duvarda yeni ir aloncuk oluşturması veya anevrizma duvarının çok ince olması durumunda spontan olarak yeni aloncuk ortaya çıkması şeklinde olailir (3,10,21). Endovasküler işlem sırasında le oluşumu rüptür haercisi olduğundan öyle ir durumda 2 seçenek vardır. Birincisi işlemi ırakıp heparin nötralizasyonu yaparak derhal açık cerrahiye geçilmesidir. ncak anevrizma oynuna stent yerleştirildi ve kesenin içerisi ol miktarda koil ile dolduruldu ise açık cerrahide manüplasyon oldukça zor olacaktır (3). Damar içinde stent ırakıldı ise, heparinin nötralize edilmesi damar içinde tromoza neden olailecek diğer ir sorundur. İkinci seçenek ise, intravasküler alon ile parent arterden kan geçişinin durdurulması ve anevrizmanın içinin hızlıca koil ile doldurulmasıdır. Böyle ir durumda le oluşumu nedeniyle iyice zayıflamış Türk Nöroşirürji Dergisi 2014, Cilt: 24, Sayı: 1,

8 olan duvar tamamen yırtılarak hastanın hayatını kayetmesine neden olailir (21). Birinci olgu koil emolizasyonundan açık cerrahiye geçilmesine ait iyi ir örnektir. İkinci olguda gözlendiği içimde anevrizma gövdesinden, kliple kurtarılamayacak şekilde esleyici damar çıkması, açık cerrahide çözülmesi zor ir sorundur. (1). Koil emolizasyonu sırasında kullanılan koiller elirlenen çaplarda şekil aldığından anevrizma içerisinde iki farklı koil kitlesi oluşturmak ve koilin işgal etmediği ölgeden kan geçişinin sağlanailmesi mümkündür. Standart koillemede anevrizma kesesinin tümünün içi kanla dolmayacak şekilde doldurulması amaçlanır. Çünkü anevrizma kesesi içinde kan sirkülasyonun sürmesi antiagregan ilaç kesildiğinde urada mikro tromusların oluşarak distal damar içine kaçması ve iskemik ulgulara neden olması sözkonusudur. ncak ikinci olguda olduğu gii anevrizma kesesinden esleyici damar çıkması durumunda sutotal koil emolizasyonu tekniği ile keseden çıkan damarı koruyailmek mümkün olailmektedir (4). Üçüncü olguda anevrizmanın kortekse yakın, küçük olması ve aynı zamanda kanlandırdığı kortikal alanın motor saha olmasından dolayı anevrizmayı koillerken ana esleyici arterin kapanmasının enfarkta yol açması ihtimalinden dolayı (16,20) öncelikle açık cerrahide kliplenmesi düşünülmüştür. ncak cerrahi diseksiyonda rüptür riski oluşup kliplenemeyince ypass ile distal MC kan akımını güçlendirdikten sonra emolize edilmesine karar verilmiştir. Bundan dolayı öncelikle ST-M4 Bypass yapılmış ardından anevrizma koil ile doldurulmuştur. Sonuç olarak, günümüzde önceki dönemlerden farklı olarak sererovasküler hastalıkların tedavisinde endovasküler ve açık ameliyat yaklaşımlarının yapılailmesi sırasında, nöroşirürjiyen, nörolog ve radyologtan oluşan ir ekiin irlikte çalışması hasta tedavisinde en verimli sonucu ortaya çıkaracaktır. Ülkemizde una yönelik atılacak adımlar için ilgili uzmanlık dallarının kendilerini una göre hazırlamaları uygundur. Kaynaklar 1. Bohnstedt BN, Kemp WJ 3rd, Li Y, Payner TD, Horner TG, Leipzig TJ, Cohen-Gadol. Surgical treatment of 127 anterior choroidal artery aneurysms: cohort study of resultant ischemic complications. Neurosurgery 73(6): , 2013; discussion Campi, Ramzi N, Molyneux J, Summers PE, Kerr RS, Sneade M, Yarnold J, Rischmiller J, Byrne JV: Retreatment of ruptured cereral aneurysms in patients randomized y coiling or clipping in the International Suarachnoid neurysm Trial (IST). Stroke 38(5): , Ceral JR, Sheridan M, Putman CM: Hemodynamics and le formation in intracranial aneurysms. JNR m J Neuroradiol 31: , Civit T, uque J, Marchal JC, Bracard S, Picard L, Hepner H: neurysm clipping after endovascular treatment with coils: report of eightpatients. Neurosurgery 38(5): , 1996; discussion Dağlıoğlu E: Nöroendovasküler tedavi girişimleri ve iz nöroşirürjiyenler. Türk Nöroşirürji Bülteni 26:97-99, Fujimura M, Inoue T, Shimizu H, Tominaga T: Occipital arteryanterior inferior cereellar artery ypass with microsurgical trapping for exclusively intra-meatal anterior inferior cereellar artery aneurysm manifesting as suarachnoid hemorrhage. Case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 52(6): , Guglielmi G: History of the genesis of detachale Coils. J Neurosurg 111: 1-8, Guglielmi G, Viñuela F, Sepetka I, Macellari V: Electrothromosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 1: Electrochemical asis, technique, and experimental results. Special article. J Neurosurg 75: 1-7, Haraugh RE, garwal : Training residents in endovascular neurosurgery. Neurosurgery 59(5 Suppl 3): S , 2006; discussion S Hassan T, Timofeev EV, Saito T, Shimizu H, Ezura M, Matsumoto Y, Takayama K, Tominaga T, Takahashi : proposed parent vessel geometry-ased categorization of saccular intracranial aneurysms: Computational flow dynamics analysis of the risk factors for lesion rupture. Journal Neurosurgery 103(4): , Higashida RT, Halach VV, Barnwell SL, Dowd C, Dormandy B, Bell J, Bell J, Hieshima GB: Treatment of intracranial aneurysms with preservation of the parent vessel: Results of percutaneous alloon emolization in 84 patients. m J Neuroradiol 11: , Higashida RT, Lahue BJ, Torey MT, Hopkins LN, Leip E, Hanley DF: Treatment of unruptured intracranial aneurysms: nationwide assessment of effectiveness. JNR m J Neuroradiol 28(1): , Hilal SK, Khandji, Solomon RW: Oliteration of intracranial aneurysms with pre-shaped highly thromogenic coils. Radiology 173: , Jeon YI, Kwon do H: Current status and future prospect of endovascular neurosurgery. J Korean Neurosurg Soc 43(2): 69-78, Kayacı S, Gürkaş E, Bilen Ş, yerk G, Özveren F: kut iskemik inmede son yaklaşımlar. Türk Sererovasküler Hastalıklar Dergisi 17(2): 49-54, Lee SH, Bang JS: Distal middle cereral artery M4 aneurysm surgery using Navigation - ct angiography. J Korean Neurosurg Soc 42(6): , Lin N, Cahill KS, Frerichs KU, Friedlander RM, Claus EB: Treatment of ruptured and unruptured cereral aneurysms in the US: paradigm shift. Journal NeuroIntervent Surgery 4(3): , Taha MM, Nakahara I, Higashi T, Iwamuro Y, Iwaasa M, Watanae Y, Tsunetoshi K, Munemitsu T: Endovascular emolization vs surgical clipping in treatment of cereral aneurysms: Moridity and mortality with short-term outcome. Surgical Neurology 66(3): , Türk Nöroşirürji Dergisi 2014, Cilt: 24, Sayı: 1, 31-39

9 19. Molyneux, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, Holman R, International Suarachnoid neurysm Trial (IST) Collaorative Group: International Suarachnoid neurysm Trial (IST) of neurosurgical clippingversus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: randomised trial. Lancet 360(9342): , Navratil O, Lehecka M, Lehto H, Dashti R, Kivisaari R, Niemelä M, Hernesniemi J: Vascular clamp-assisted clipping of thick-walled giant aneurysms. Neurosurgery 64(3 Suppl): ons , 2009; discussion ons Omodaka S, Sugiyama S, Inoue T, Funamoto K, Fujimura M, Shimizu H, Hayase T, Takahashi, Tominaga T: Local hemodynamics at the rupture point of cereral aneurysms determined y computational fluid dynamics analysis. Cererovasculer Disease 34(2): , Orrù E, Roccatagliata L, Cester G, Causin F, Castellan L: Complications of endovascular treatment of cereral aneurysms. European Journal of Radiology 82(10): , Peschillo S, Delfini R: Endovascular neurosurgery in Europe and in Italy: What is in the future? World Neurosurg 77(2): , Romodanov P, Shcheglov VI: Intravascular occlusion of saccular aneurysms of the cereral arteries y means of a detachale alloon catheter. Krayenühl H, (ed), dvances and Technical Standards in Neurosurgery. Berlin: Springer, 1982: Ross IB, Dhillon GS: Complications of endovascular treatment of cereral aneurysms. Surg Neurol 64(1): 12-18,2005; discussion Sauvageau E, Hopkins LN: Training in cererovascular disease: Do we need to change the way we train residents? Neurosurgery 59(Suppl 3): , Yasargil MG: Legacy of microneurosurgery: Memoirs, lessons, and axioms. Neurosurgery 45: , 1999 Türk Nöroşirürji Dergisi 2014, Cilt: 24, Sayı: 1,