Akut Miyokard Infarktü.sünde Primer Stent

Transkript

1 Türk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: Akut Miyokard Infarktü.sünde Primer Stent Uygulamasının Hastane Içi Sonuçları* Uz. Dr. Vedat KOCA, Doç. Dr. Tahsin BOZAT, Uz. Dr. Çetin SARIKAMIŞ, Uz. Dr. Şenol YAVUZ, Prof. Dr. Ayhan Özdemir Yüksek ihtisas Hastanesi, Bursa ÖZET Akut miyokard infarktüsiinde primer anjiyoplastide yeniden Ilkanma ve restenazım yüksek oranlarda olmasi primer stent yerleştirilmesi jikrini gündeme getirmiştir ve 4 yt!dtr yaygm olarak uygulanmaktadir. Bu çaltşmada akut miyokard infarktüsünde primer stent yerleştirilmesinin etkinliği ve güvenilirliği araştmlnuşflr. Çalışma Ekim Ekim 1998 döneminde primer PTKA sonrast suboptimal veya başartsi Z sonuç altnan 82 olguda yapllnıtşfl r. PTKA sonrast 2:: %30 darlık kalmast veya akut tıkanmaltıkanma tehditi olnıast stent uygulama endikasyanıt olarak alındt. Olgularm 70'i erkek (%85.3) ve yaş ortalanıasi 53.2± 7.8 yil idi. Ağmıı.n başlangtcı- hastaneye ge liş süresi 197.5± 44.9 dakika. hastaneye gelişfemoral panksiyon süresi 23.5 ± 6.1 dakika, hastaneye geliş-repetfüzyon sağlanma süresi 45.3 ± 20.1 dakika ve olgunun kateter laboratuarmda kalma süresi 52.7 ± 25.4 dakika idi. Dört olguda 2, diğer olgularda tek stenı yerleş tirildi. Stent yerleştirilme işlem i yüksek basmç (15.5 ± 3.01 mmhg) uygulanarak yaplld1. Referans damarçapt 3.12 ± 0.21 nını.finallümen çapt 3.04 ± 0.22 mm, rezidü dar/tk %8.3 ± 4.3 idi. 81 olguda TIM/ 3 akuıı sağlandı. Akw stent trombozu gelişen 1 olgu bypass sonrast öldü. Hastane içi dönemde hiçbir olguda rekürren iskemi, reinfarkt olmadi. 2 olguda kan transfüzyonu gerektiren kasık hematomu oldu. Hastaneden çtktş öncesi yapilan anjiyogranıda restenoz ve reoklüzyon saptanmadı. Sol ventrikül ejeksiyonfraksiyonu %57.2 ± 9.9 bulundu. Sonuç olarak AMi'ünde stent güvenle yerleştirilebilir. Primer anjiyoplastide stent yerleştirilmesi ile optimal anjiyografik sonuç almmaktadır. Hasrane içi dönemde reoklüzyon reinfarkr, rekürren iskemi ve morralile en aza indiri/erek primer anjiyoplasrinin sonuçlart iyileşririlnıekte ve olgu/ann 01 falanıa hasranec/e kahş süresi kısalmaktadır. Anahtar kelime/er: Akur miyokard infarktiisü, primer aniiyoplasti, koroner srent Akut miyokard infarktüsünde (AMİ) primer anjiyoplasti (PTKA) ile trombolitik tedavinin kıyaslandığı randon1ize çalışmalarda invaziv yaklaşım ile reper- A lındığı tarih: 8 Ocak I 999, revizyon I 6 Kasım. I 999 Yazışına adresi:l:ir. Vedat Koca, Yüksek Ihtisas Hastanesi Duaçınarı, I 6330 Bursa Tlf: (0 224) Faks: (0 224) (*)Bu Çalışına XVI. Ulusal Kardiyoloji Kongresinde (10-13 Ekim I 998, Antalya-Belek) kısmen sözlü bildiri olarak sunulmuştur. füzyon sağ l anma oranl a rının ve klinik sonuç l arının daha iyi olduğu göster i lmi ştir ( 1-6). Bununla birlikte primer anjiyoplastide hastane içi dönemde reinfarkt %3-5, rekürren iskemi % oranında olmaktad ır Ol. Buna ek olarak 6 ay lık takip döneminde anjiyografik restenoz oranı %50!ere yakl aşmaktad ır Ol. Yeniden tıkanma ve restenozun yüksek oranlarda olması mortalite ve morbiditeyi artı rarak akut miyokard infarktüsünde primer anjiyoplastinin e tk in liğ in i azaltmaktad ır <ı,3,4,8-10). Elektif koroner anjiyoplastide suboptimal veya başa rı s ı z sonuç alınma s ı durumunda stent yerleştir il mesi ile erken anj iyografik sonuçlar ve restenoz oranl arı daha iyi olmasına karş ın (1 1) AMİ'de stent yerleşt i rilmes i stent trombozuna yol açacağından uzun süre çek i n i lmiş t i r (12). Stent yerleştirilme tekniğindeki ilerlemeler ve yoğun antitrombotik tedavi ile sub akut stent trombozunun ileri derecede azaltılması AM İ 'de stent yer l eştiri l mesi n i gündeme getirmiştir. Bu konuda yapılan pekçok çalışmada başarılı sonuçlar bi ldir i lmiştir ( 13-15). Bu çalışmada primer anjiyoplasti yapılan ve suboptimal veya başarıs ı z sonuç alına n AMİ li olgularda stent yerleştirilmesinin etkin li ğ i güv eni li rli ği ve hastane içi dönemdeki klinik ve anjiyografik sonuçları değerlendirilmiştir. MA TERYEL ve METOD Çaltşma Bursa Yüksek ihtisas Hastanesi Kardiyoloji Kliniğinde Ekim 1995-Ekim 1998 döneminde primer anjiyoplasti sonras ı suboptimal veya başarıs ız sonuç alınan olgularda yaş s ınırlama sı konulmaksızın yapıldı. Primer PTKA ya altnma alınma kriterleri a) Göğüs ağrıs ının ilk 6 saati içerisinde veya ağrı devam ediyorsa 12 saat içerisinde başvuru l muş olması b) Elektrokardiyogramda (EKG) ardışık 2 derivasyonda 2:: 1 mm ST yükselmesinin olmas ı. Primer PTKA ya altnınam a kriterleri a) İn farkt arterinin < 2 mm olması. b) infarkı arterinin saptan aınaınası. 101

2 Türk Kordiyat Dem Arş 2000; 28: c) Sol ana koroner arter h as ta lığının olm as ı (d a rlık ~ %50) d) İnfarkt arterinin aç ı k olm as ı (darlık< %70) Stent yerleşt irilm e kriterleri Damar çapı ~ 2.5 mm olan olgularda tezyonun damar çapına uygun balon ile en az iki kere dilate edilmesi ve birbirine dikey 2 pozisyonda kalitatif olarak incelenmesi sonucunda. a) Suboptimal sonuç alınma s ı b) Akut tıkanm a veya tıka nma tehditinin olmas ı Suboptimal sonuç anjiyoplasti sonra sı rezidüel d a rlı ğ ın %30-50 aras ında olmas ıdı r. Anjiyoplasti yapıl an arterde TIMI-O veya 1 distal ak ımın olm as ı akut tıka nm a, TIMI-2 veya 3 distal akınıının o lmas ı durumunda darlı ğ ın > %50 Tedavi protokolü olması veya tip C ve üzeri intimal diseksiyon görülmesi tıkanma tehditi otarak değe rlend irildi. ST segment veya T dal gas ı değ i şik li ği nin eşl ik e ttiği 15 dakikadan fazla süren iskemik ağ rı rekürren iskemi kabul edildi. Yeni ST segment değiş ikli ğin in o l duğu 30 dakikadan fazla süren göğ ü s ağrıs ının o lm as ı ise reinfarktüs olarak değe rl endirildi. Ek olarak anjiyografi ile in fa rktan sorumlu lezyonun tıka ndığ ının saptanm ası da infarktüs tan ı s ını destekleyen bulguydu. Tüm olgulara acil poliklini ğe ba şv urup AMİ tanı s ı konulduktan hemen sonra intravenöz nitrogliserin, heparin ba ş l a ndı, 300 mg barsakta çözünmeyen aspirin çiğneti l d i. İlk tedavileri verilen ve primer anjiyoplasti için onay ı a lın a n olgular hemodinami l aboratuarı na alındı l a r. Koroner anjiyografi Judkins tekni ği ile yapıldı. Sol ventrikül diyastol sonu bas ın c ı ~ 25 mmhg olan olgulara sağ ön oblik pozisyonda ventrikülografi yapıldı. Koroner anatomisi uygun olan olgularda anjiyoplasti iş l em ine geçildi. Anjiyografi ve anj i yop la s ı i i ş l emlerinde noniyon ik hipooznıol ar kont rası ajan kulla nıl d ı. Anjiyoplasti ve stent yerleştirilme işlemi Koroner anjiyoplasti işlemi femoral yoldan SF veya 7F guiding kateter ile yapıldı. İntrakoroner nitrogliserin uygulaınasından sonra arterin çapına uygun (1/1) balon ile anjiyoplasti iş lemi yap ıl dı. En az iki kez gerekli basınç uygulanarak lezyonun dilale olm as ı sağ l andı. Birbirine dikey iki yönden tezyon incelendi. Başarılı dilatasyon (rezidü darlık ;:::: %30) sağ l ananl arda 20 dakika bekleme sonras ın da kontrol anj iyog ram ı yap ıl dı. Lezyonun stabil o l duğu olgularda işl eme son verildi. Yetersiz dilatasyon sağ lanan, elastik büzülme saptanan, diseksiyon ge li şe n, tıkanma tehditi veya tıkan manın o l duğu olgulara stent yer l eştir il me~ine karar verildi. Hastaya 500 mg tiklopidin ç i ğnet il di. Ilgili koroner arterde sorumlu lezyonun proksimal ve distalinde % 50 den fazla d a rlı k olan tezyonlar mevcut ise stent ye rl eş tirilm esi iş teminden önce yeterli koroner akı mın sağ lanmas ı için dilale edildi. Stent seçiminde koroner arterin anatomisi ve tezyon bölgesinde önemli bir yan datın olup olmamas ı gözönüne a lın dı. Yerleştirilecek stentin çap ı referans arter çap ının bü yüklü ğ ü ile o ra ntılı olarak mm daha yüksek seçildi. Ko i! stentler üreticinin öngördüğü bas ın ç uygulanarak ye rl eş tiri l d i. Daha sonra esnek olmayan bir balon ile e naz 14 Atm. ile yüksek ba- s ın ç u ygulandı. Tüp stentler yüksek atmosfere dayanıklı kompliyan olmayan balona monte edilerek doğrudan enaz 14 Atm. uygulanarak ye rl eşt iridi. Birbirine dikey iki yönden stentin tam açı ldığının (rezidüel darlık ~ % 20) belirlenmesinden sonra 10 dakika beklenip stent içeri sinde tronıbüs varlığ ına i şaret eden dolum defekti veya bulanık görünüm o lmadığ ı durumlarda işleme son verildi. YardımcLtedavi Olgular iş l em sonras ı 2 gün süreyle koroner yoğ un bak ı nı ünitesinde kal dılar. Onikinci saatte 4 saatlik heparinsiz dönem sonunda arteriyel giriş c ih aziarı ç ı karı l d ı. Stent yert eş tiril en o l g u l arın hepsine standart olarak tiklopidin 2X500 mg/gün 2 gün ve daha sonra 2X250 mg/gün 1 ay, intravenöz heparin (aptt> 90 sn. ), di l tiazenı 3X 60 mg /gün, aspirin IOOmg/gün verildi. O l gu l arın öze lli ği n e göre ACE inhibitörü, beta bloker, diğe r antihipertansifle r veya kolesterol düş ürücü ilaçlar tedaviye eklendi. Sorunsuz hastal ar 48 saat sonra intravenöz tedavileri kesilerek normal odaya alı ndılar. Heparin tedavisi deri a ltı şeklin e deği şt iriterek hastaneden çı kışa kadar sürdürüldü. Hastalar kontrol koroner anjiyografi ve ventrikülografileri ortalama 7. günde yapıldıktan sonra aspirin, tiklopidin, kalsiyum antagoni sti ve gerekli di ğer il aç l a rı verilerek taburcu edildi. O lgularda hastanede kaldıkları süre içerisinde rekürren iskemi, reinfarkt, reoklüzyon, yeniden g iri şi nı (ye nide n PTKA, koroner arter bypass operasyonu(kabg)), mortalite ve i ş l em komp l ikasyo nl arı gibi olaylar incelendi. istatiksel inceleme Bulgular ortalama değer ±standart sapma olarak gösterildi. BULGULAR Ekim Ekim 1998 döneminde m erkezimizde AMİ' li 205 o lguya primer PTKA ya pıldı. Bu olg uların 82'sine (% 40) yetersiz anjiyografik s onuç a lın dı ğ ınd a n s te nt yer l eşt iri l d i. O lg u l arın l 9'unda (%23. I) geç irilmiş mi yokard infarktüsü öyküsü ( I I anteriyör, 7 inferiyör Mİ, 1 no nlokalize) vard ı. Geli ş te 1 I olgu Killip s ınıf III-IV idi. Akut miyokard infarktüs ü 57 o lg uda a nteriyör (%69.5), 25 olgud a(%30.5) inferiyör ye rl eş im gösteriy ordu. Ağ rı b aş lan g ı c ı - h astaneye ge li ş süresi 197.5± 44.9 dakika idi. Ol g ul a rın 1 de özet le nmi şt i r. demog rafik ve klinik özellikle ri tablo infarktan sorumlu arter o l g ul a rın 56(%68. 3) s ında LAD, 2 1 (%25.6)inde RCA, 5(% 6.! )inde Cx idi. Ol g ul a rın 53 (%64.6)'ünde tek damar, 20 (%24.4)'sinde 2 damar, 9(% 1 l )'tınd a 3 damar hastalı ğ ı va rd ı. 75 olguda (% 9 1.4) infarkı arterinde TIMI -O distal ak ım mevcuttu. 77 o lguda (%94) grade O l kolie te ral akım mevcuttu. A njiyografik bulg ular tablo 2 de gös te rilmi ş tir. 102

3 Vedat Koca ve ark.: Akut Mi yokard injarktüsiinde Primer Stent UygulamaSllllll Hastane içi Sonuçlan Tablo 1. Olgu grubunun demografik ve klinik özellikleri Tablo 3. İş lem son ras ı anjiyografik bulgular Yaş Erkek cinsiyet Hipertansiyon Hiperkolesterolemi Sigara kullanını Diyabetes mellitus Geçirilmiş mi yokard infarktüsü Killip sınınaması Killip sınıf 1 Ki ll ip sınıf II Killip s ı nıf lll Ki ll ip klas IV infarkı lokal izasyonu Anteriyör İnferiyör Ağrı baş l ang ı c ı-hastaneye geliş süresi Hastaneye geliş-femoral panksiyon süresi Tablo 2. Anjiyografik bulgular infarkı arteri LAD RCA Cx Hasta damar sayısı ll lll i nfarkı arteri perfiizyonu TIMI-O ve 1 TIMI-2 TIMI-3 Kolieteral akını Grade 0-1 Grade (%68.3) 21(%25.6) 5(% 6.1) 53 (%64.6) 20 (%24.4) 9(%11) 75(%91.4) 6 (%7.4) 1(% 1.2) 77 (%94) 5(%6) 53.2 ± (%85.3) 54 (%65.8) 49 (%59.7) 71(%86.5) 20 (%24.3) 19 (%23.1) 48 (58.5%) 23 (%28) 9(%11) 2 (%2.5) 57(%69.5) 25(%30.5) ± 44.9 dakika 23.5 ± 6.1 dakika Primer anjiyoplasti sonras ı stent yerleşt irilmesi nedeni 64 olguda(%78) yetersiz aç ıl ma, 14 olguda(%1 7) t ı kanma tehditi, ve 4 olguda(%5) akut tıkanmayd ı. Akut tı kanma tüm olgularda olgu kateter labo ratuarını terketmeden oldu. indikasyon u olan o l g ul a rı n t amamına (% 100) stent yerleştirme iş l emi başarılı olarak yapıldı. İki olguda tüp stent lezyona ilerletilemedi ve geri a lı narak koil stent yerleşt iril d i. Stent kayb ı o lm adı. Stentlere ortalama 15.5 ± 3 mmhg yüksek basınç uygulandı. İşlem sonrası %8.3 ± 4.3 darlık kaldı. O l guları n kateter l aboratu arınd a kalma süresi 52.7 ± 25.4 dakika idi. İ ş lem sonrası anjiyografik bulgular tablo 3'de öze tl enmi şt ir. Referans arter çapı (mm) Sonuç lümen çapı (mm) Rezidüel darlık Balonun maksimum şişiri l ıne basıncı (Atın.) Reperfüzyon sağ l an m a süresi (dak.) Olgunun kateter laboratuarında kalma süresi (dak.) Sol ventrikül EF (7. Gün) (%) 3.12 ± ± 0.22 %8.3 ± ± ± ± ± 9.9 Otuz Jostent, 22 Wiktor (8'i heparinli hepamed), 10 Pa l ınaz - Scha tz, I 2 Enforcer, 2 Angiostent, 1 Freedom, 1 iris stent, 1 wall stent, 7 spiral force stent (heparinli) kull anıl d ı. 4 olguda 2 stent, diğer olgulara tek stent ye rl eşt i ri l d i. Kırk stent (%46.5) heparin kapl ı ydı. Hastane içi dönemde hiçbir olguda stent tıkanması, reinfarktüs olmadı. Hastane içi dönemde 5 olguda rekürren iskemiyi düşü n dü ren yakınma l a r oldu. Yap ı lan acil anj i yogram ları n da tüm olgularda stentin açık o l d u ğu tespit edildi. Hastaneden ç ı kmada n önce yapılan kontrol koroner anjiyografi ve ventrikülografide olguların hepsinde stentin açık o lduğu görüldü (%98.8) ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu % bulundu.kontrol anjiyografi ve ventrikülografi bu l guları tablo 3 de göster ilm işt i r. Hastane içi dönemini kapsayan takip süreınizde 1 olgu kaybedildi. Komplikasyonlar Kardiyojenik şok tablosu ile intraaortik balon pompası yerleştiri l erek anj iyoplasti iş lem i ne a l ına n tek daınar has t alığı olan bir kadın hastada akut t ı kanma nedeniyle stent yerleş t irildi. Kan basıncının düşük seyretınes i ve stent içerisinde sürekli trombüs ol uşın as ı nedeniyle yeterli distal akım sağlanamadı. Hemodinamik tablonun bozuk olmasından do l ayı troınbolitik tedavi uyg ulan madı. Olgu acil olarak KABG operasyonuna alındı. Operasyon so nr ası olgu 2. gün düş ü k debi nedeniyle kaybedildi. Ostial LAD lezyonu olan bir diğer olguda ise LAD ostiuınuna başa rı lı stent yerleştir i lmesi sonrası Cx arterinde % 50 dar lı k % 80 e ç ı kt ı. Hastada iskemik belirtilerin baş l am ası üzerine Cx artere ikinci bir k ıl avuz tel gönderiterek PTKA yapıldı. Cx anjiyoplastisi sonrası LAD' ye yerleşt i r il en stent içerisinde dolum defekti ol u ştu. Stent trombozu düşünü l en olguya yeniden PTKA yap ıl dı. Bu işlem sonrası Cx arteri tamamen tıka nd ı. Olguda anjinal ağrı yeniden baş l ad ı ve 103

4 Tiirk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: / hipotansiyon oldu. Cx artere yeniden PTKA yapıldı. Hipotansiyon ve anjina yak ınması düzeldi. Bir süre sonra stent içerisinde yeniden trombüs o l u ş maya baş l adı. Olgu intrakoroner ve intravenöz streptokinaz ba şlanarak yoğun ba kım ünitesine alındı. Taburcu olmadan yapılan kontrol anjiyogramında stent aç ı k ve Cx ostiumunda % 20 darlık tespit edildi. İki olguda kan transfüzyonu gerektiren kas ık hernatomu oldu. TARTIŞMA Primer PTKA, deneyiminin fazla olduğu merkezlerde infarkt arterinin açık lı ğ ının s ağlanmas ında %95 den fazla başa rı sağ lanmaktadır (1,3,4,16). AMİ'de primer anjiyoplasti ile optimal anjiyografik başa rı s a ğ l anamama s ı klinik sonucu kötüleştirm e kt edir. Önceleri AMİ'de intrakoroner stent yerleştir ilm es in den trombotik oklüzyona neden olacağ ından dolay ı genellikle kaçınılmaklaydı ( 17). Primer PTKA 'nın yüksek riskli altgrubunu teşkil eden çalışma grubumuzda stentin y üksek bas ınç ile yerleşt irilmes i ve oral antikoagulan uygulanmaks ı z ın yeni antitrombotik tedavi rejimi ve kısa süreli intravenöz heparin tedavisi ile yüksek infarkt arteri açıklı ğ ı sağ l andı, hastane içi dönemde rekürren iskemi ve reinfarkt olmad ı. AMİ 'de primer veya bailout stent u yg ulama sı yap ı lan çeş itli ça lışmalard a hastane içi veya ilk bir ay lık erken dönem sonuç l a rını araşt Lran ça lı ş malarda teknik başarı %94-100, reoklüzyon %0-3, reinfarkt %0-3, rekürren iskemi %0-3, yeniden g iri ş im % ve mortalite %0-3.8 arasında bildirilmektedir (13,14,18-23). Bizim bulgularımızda bu çalı şmalarla uyum göstermektedir. Ça lı şma l ardaki olgu gruplarında say ısa l olarak ileri derecede fark olmas ı, kardiyojenik şokdaki hasta l a rın oranının far k lı olmas ı, i ş lemin infarktın farkl ı dönemlerinde yapı lm as ı, iş l em başarısını belirleyen TIMI akım ve rezidü darlığın farklı belirlenmesi ve stent ye rl eştirilmes indeki teknik farklılıklar s onuç l a rın üzerine etkili o lm aktadır. AMİ'de genellikle koroner arterde rüptüre olan aterosklerotik plak nedeni yle trombotik oklüzyon olmaktadır (24-25). Pri mer anjiyoplasti so nrasında hastane içi dönemde akut t ı kanm a % 5-10 gibi yüksek oranlarda görülmektedir. Böylece bir kı s ım olgularda reinfarkt o lu şa rak, diğerl erind e ise mi yoka rdın i y ileşm es i azalarak mortalite ve morbiditede a rtı ş ol- maktadır (26). Buna karş ın AM İ 'de sub akut stent trombozu nedeniyle ol u şa n akut tıkanmanın primer anjiyoplastiye göre daha düşük oranda o lm ası, stent yerleştir ilm es i ile damar lümeninin çap ının geniş l e tilmesi ve ol u şa n disek s iyonl a rın yap ı ştınlmasıyla düzgün ve güçlü bir akım sağ l anarak rüptüre veya ülsere plaktaki intrinsik trombotik aktivitenin azalt ıl ma s ı ve endojen fibrinoliz ile trombüsün do ğa l olarak eritilmesi ile aç ı k l anmaktadır (1 8,26). Primer anjiyoplastide rezidü darlığın %30 dan az oldu ğu, TIMI-3 distal akımın sağ land ı ğ ı ve önemli diseksiyonun olmad ı ğ ı altgrupta hastane içi o laylar % 1.3 gibi d ü ş ü k oranda görülmektedir (27-29). Primer anjiyoplasti ile suboptimal anjiyografik sonuç a lınan altgrupta ise erken reoklüzyon rekürren iskemi ve reinfarkt daha s ık olu ş maktadır ( lo). Böylece bu altgrupta stent ile optimal anjiyografik sonuç alınmas ı ile AMİ'ünde global olarak g iri ş im se l stratejinin sonu ç ları daha iyi olmaktad ı r. Ayrıca i ş l em s ırasında oluşan komplika syonların daha kı sa sürede giderilmesi ile kateter l a bora tuarı daha az i şga l edilmekte ve önceden planlanan işl e mlerde daha az aksama o lm aktadır. Olgu grubumuzda olan bir stent trombozunun kardiyojenik şo k ve sürekli o lu şa n ventrikül taş ikardi s i ve fi brilasyonu nedeniyle yeterli koroner akım sağlan am ama s ı sonucu olduğunu dü ş ünmektey iz. Sonuç olarak AMİ'ünde stent güvenle yerleştirileb i lir. Primer anjiyoplastide stent ye rl eş tirilmesi ile optimal anjiyografik sonuç alınmaktad ı r. Hastane içi dönemde reoklüzyon reinfarkt, rekürren iskemi ve mortalite en aza indirilmekte ve primer anjiyoplastinin so nuç l arı nı iyileştirilmektedir. KAYNAKLAR ı. Grines CL, Browne KF, Marco J, et al: A comparison of iınnıediate angioplasty with throınbolytic tlıerapy for acute ın yoea rdial infaretion. The Prinıary Angioplasty in Myocardial Infaretion Study Group. N Engl 1 Med 1993;328: Stone GW, Grines CL,.Browne KF, et al: Predietors of in-hospital and 6 - nıonth ouıeonıe after aeute nıyoeardial infaretion in the reperfusion era: the Prinıaıy Angioplasty in Myocardial In fa retion (PAMI) tı ai l. 1 Am Coll Cardiol 1995;25: Zijlstra F, de Boer MJ, Hoorntje JC, Reiffers S, Reiber JH, Suryapranaüı H: A comparison of İnım ediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in 104

5 Vedat Koca ve ark.: Akw Mi yokard infarkliisiinde Primer S1e111 Uygulamasuwı Has/ane içi Sonuçları acute ınyocardia l infarction. N Engl J Med 1993;328: Gibbons RJ, Holınes DR, Reeder GS, Bailey KR, Hopfenspirger MR, Gersh BJ: Immediale angioplasty coınpared with the admjnistration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction. The Mayo Coronary Care Unit and Catheterization Laboratory Groups. N Engl J Med 1993;328: S. Michels KB, Yusuf S: Does PTCA in acute myocardial infaretion affec ı mortality and reinfarction rates? A quantitative overview (meta-analysis) of the randomized elinical trials. Circulation 1995;9 1: Stone GW, Grines CL, Browne KF, et a l: lmplications of recurrenı ischemia aftcr rcpcrfusion thcrapy in acuıe myocardial infarction: a comparison of thrombolytic therapy and primary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1995;26: Stone GW, G rines CL, Topol EJ: Update on percutaneous transluminal coronary angioplasty for acute myocardial infaretion. IN: Topol E.Serruys P. Eds. Current Review of lnterventional Cardiology. 2nd ed. Philadelphia. Pa: Current Medicine : The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO Ilb) Angioplasty Substudy lnvestigators: A elinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. N Engl J Med ı 997 ;336: Brodie BR, G rines CL, Ivanhoe R, et al: Six-month elinical and angiographic follow-up after direct angioplasty for acute myocardial infarction. Fina! results from the Primary Angioplasty Registry. Circulation ı 994;90: O'Neill WW, Brodie BR, Ivanhoe R, et a l: Primary coronary angioplasty for acute myocardial infaretion (the Primary Angioplasty Registry). Am J Cardiol 1994;73: ll. Mak KH, Belli G, Ellis SG, Moliterno DJ: Subacute stent thrombosis:evolving issues and current concepts. 1 Am Coll Cardiol 1996;27: Monass ieı JP, Hamon M, E lias J, et al: Early versus Iate coronary stenting follow ing acute myocardial infarction: results of the STENTIM I Study (French Registry of Stenting in Acute Myocardial Infa rction). Cathet Cardiovasc Diagn ı 997;42: Rodriguez AE, Fernandez M, Santaera O, et al: Coronary stenting in patients undergoing percutaneous transluminal coronary angioplasty during acute myocardial infarction. Am 1 Cardiol ı996;77: Le May MR, Labinaz M, Beanlands RS, et al: Use fulness of intracoronary stenting in acute myocardial infarction. Am 1 Cardiol ı9 96 ;78: Saito S, Hosokawa FG, Kim K, Tanaka S, Miyake S: Primary stent implantation without coumadin in acute myocardial infarction. J Am Co ll Cardiol ı 996 ;28:74-8 ı 16. Jollis J G, Peterson ED, DeLong ER, et al: The relation between the volume of coro n aı y angiop ı asty procedures at hospitals treating Medicare beneficiaries and shortterm mortality. N En gl J Med 1994;33 1 : Serruys PW, Strauss BH, Beatt KJ, et al: Angiographic follow-up afıer placement of a self-expanding coronary-artery s ten ı. N En gl J Med 1991 ;324: ı Antoniucci D, Valenti R, Buonamici P, et al: Direct ang i opl asıy and stenting of the infarct-related artery in acu ıe myocardial infarction. Am J Cardiol 1996 ;78: Mahdi NA, Lopez J, Leon M, et al: Comparison of primary coronary stenting to primary balloon angioplasty with stent bailout fo r the treatment of paıient s with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1998 ;8 ı : Spaulding C, Cador R, Benharnda K, et al: One-week and six-month angiographic controls of stent im plantation after occlusive and nonocclusive dissection during primary baıloon angioplasty for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1 997;79: ı Rodriguez A, Bernardi V, Fernandez M, et a l: Inhospital and Iate results of coronary stents versus conventional balloon angioplasty in acute myocardial infaretion (GRAM! trial). Gianturco-Roubin in Acute Myocardial Infarcıion. Am J Cardiol 1 998;8 1: Antoniucci D, Santoro GM, Bolognese L, Valenti R, Trapani M, Fazzini PF: A elinical trial comparing primary stenting of the infarct-related artery with optimal primary angioplasty for acute myocardial infarction: results from the Florence Randoınized Elective Stenting in Acute Coronary Occlusions (FRESCO) trial. J Am Coll Cardiol 1998;3 1: ı Suryapranata H, van't Hof A W, Hoorntje JC, de Boer MJ, Zijlstra F: Randoıni zed comparison of coronary stenting with balloon angioplasty in selected patients wi th acute myocardial infarction. Circulation 1998 ; 97: Davies MJ, T homas AC: Plaque fissuring--the cause of acute myocardial infarction, sudden ischaemic death, and ereseenda angina. Br Heart J 1985;53: DeWood MA, Spores J, Notske R, et al: Prevalcnce of total coronary occlusion during the early hours of transınu ra l myocardial infarction. N En gl J Med ı 980;303: Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, et al: Prospective, multicenter study of the safety and feasibility of primary sıen tin g in acute myocardial infarction: in-hospital and 30- day results of the PAMI stent pilot trial. Primary Angioplasty in Myocardial Infaretion Stent Pilot Trial lnvestigators. J Am Co ll Cardiol 1998;3 1 : Stone GE, Brodie B, Griffin J, et al: A prospective, multicenter trial on priına ry stenting in acute myocardial infarction- The PAMI Stent P ilot Study. Circulation 1996;94: Oh ın an EM, Califf RM, Topol EJ, et a l: Consequences of reocclusion after successful reperfusion therapy in acute myocardial infarction. TAMI Study Group. Ci rculation 1990;82: Scheiber T, Marsolese D, Griffin D, et al: ldentification of ul tra low risk patients following primary angioplasty for acute myocardial infaretion (abstr). J Am Coll Cardiol ı 996;27:83A los