SELEKT F ALFA-1 BLOKER KULLANAN HASTALARDA NTRAOPERAT F FLOPPY R S SENDROMU

Transkript

1 T.C. EGE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES GÖZ HASTALIKLARI ANAB L M DALI Ba kan: Prof. Dr. CEZM AKKIN SELEKT F ALFA-1 BLOKER KULLANAN HASTALARDA NTRAOPERAT F FLOPPY R S SENDROMU DR. Y. EMRE KARAKOYUN UZMANLIK TEZ Tez Danı manı: Prof. Dr. E.Tansu Erakgün ZM R 2011

2 ÖNSÖZ Bekledi imden zorlu geçen ancak mesleki ve sosyal yönden bir hayli tecrübeler ya adı ım, adeta hayat sınavına son bir sıkı hazırlık olarak geçen 5 yıllık uzmanlık e itimimin sonuna geldim. Bu süreçte bizlere bilgi ve deneyimlerini aktaran de erli hocalarım sayın Prof.Dr. Jale Mente, Prof.Dr. Ay e Ya cı, Prof.Dr. Cezmi Akkın, Prof.Dr. Süheyla Köse, Prof.Dr. Halil Ate, Prof.Dr. E.Tansu Erakgün, Prof.Dr.Önder Üretmen, Prof.Dr.Filiz Afrashi, Doç.Dr. Sait E rilmez e en derin ükranlarımı sunarım. Arkada ça tavırlarıyla e itimimize katkıda bulunan uzman hekimlerimiz Dr. Serhad Nalçacı, Dr. Melis Palamar Onay ve Dr.Suzan Güven Yılmaz a te ekkür ederim. Zor ve güzel günleri payla tı ım Emil Yusifov ve Ahmet Çalı ba ta olmak üzere tüm asistan arkada larıma te ekkürü borç bilirim. Klini imizin ve ameliyathanemizin melekleri hem ire hanımlara, anabilim dalı sekreterimiz Zuhal Esenkan a ve tüm personelimize te ekkürlerimi sunarım. Beni büyüten ve bu günlere gelmemde en büyük pay sahibi olan kıymetli anne ve babama en derin sevgi ve saygılarımı sunarım. Tüm ko ullarda beni destekleyen ve kahrımı çeken, bana o lum Mehmet i hediye eden biricik e im Seherime sonsuz te ekkürler Dr.Yunus Emre Karakoyun Kasım 2011 ii

3 Ç NDEK LER 1. G R AMAÇ GENEL B LG LER ris anatomisi risin otonomik inervasyonu BPH ve tedavisinde kullanılan alfa bloker ilaçlar IFIS e yol açtı ı bilinen di er ilaçlar GEREÇ ve YÖNTEM BULGULAR Hasta grubu ile kontrol grubu arasında yapılan istatistikler lacı kesilenler ile kesilmeyenler arasında yapılan istatistikler lacı kesilenler ile kontrol grubu arasında yapılan istatistikler Tamsulosin ve di er ilaçları kullananlar arasında yapılan istatistikler IFIS geli en ve geli meyenler arasında yapılan istatistikler TARTI MA SONUÇ VE ÖNER LER ÖZET ABSTRACT KAYNAKLAR iii

4 1. G R Benign prostat hiperplazisi (BPH) ileri ya taki erkekleri en sık etkileyen rahatsızlıklardan biridir. 50 ya ın üzerindeki erkeklerin yarısında ve 85 ya üzerindeki erkeklerin % 90 ında BPH mevcuttur (1). Amerika da erkekler üzerinde yapılan ara tırmada ya ları arasındaki erkeklerin % 25 i, ya arasındaki erkeklerin % 46 sında hafiften ciddiye de i ik oranlarda alt idrar yollarına ait semptomlar oldu u saptanmı tır (1). BPH ne benzer ekilde katarakt da ya lı popülasyonda sıktır ve ya arttıkça insidansı artar. Fakat BPH nin tedavisi medikal, kataraktın tedavisi ise cerrahidir. Amerika da yapılan bir çalı mada her yıl ya lı nüfusun yakla ık % 5,3 ünün katarakt ameliyatı oldu u bildirilmi tir (2). Sonuç olarak katarakt ameliyatı olan birçok hasta aynı anda BPH nedeniyle medikal tedavi almaktadır. BPH için en sık kullanılan ilaçlar 5 alfa redüktaz inhibitörleri ve alfa-1 adrenerjik reseptör antagonistleridir. Ancak zaman içinde semptomatik BPH tedavisinde en sık kullanılan ilaç alfa-1 adrenerjik reseptör antagonistleri olmu tur. Bu durumdan 5 alfa redüktaz inhibitörlerinin seksüel yan etkileri ve etkisinin yava ba laması sorumlu tutulmaktadır (3). Adrenerjik reseptörler (AR), sempatik sinir sistemindeki katekolaminerjik olayları yönlendiren G proteinleriyle çiftle mi transmembran reseptörlerdir. Endojen katekolaminler olan epinefrin ve norepinefrin bu reseptörlere ba lanır. AR kabaca iki gruba ayrılır: alfa ve beta AR. Alfa AR de kendi içinde alfa-1 ve alfa-2 ve alfa-1 AR kendi içinde alfa-1a, alfa-1b, alfa-1d olmak üzere üç alt gruba ayrılır. Alfa-1 AR alt tipleri vücutta alt idrar yolları ve gözü de içeren yaygın bir da ılıma sahiptir. nsan prostatında alfa-1a AR baskın olarak bulunur ve toplam alfa-1 AR popülasyonunun % 70 ini olu turur. Alfa-1a reseptörlerinin uyarılması prostat, prostatik üretra ve mesane boynunda kontraksiyona yol açar. Di er yandan irisde de alfa-1a AR yaygın olarak bulunmaktadır (1). Fare ve tav anlarda yapılan bir çalı mada alfa-1a AR nin iris dilatör kasında kontraksiyona aracılık etti i gösterilmi tir (4-5). Yani alfa-1 AR agonistleri iris dilatör kasında kontraksiyona yol açar ve midriyazis olu tururken alfa-1 AR antagonistleri ise iris dilatör kasının kontraksiyonunu engeller ve dilatasyona 1

5 engel olur. Oysa yeterli pupil dilatasyonu ve normal iris fonksiyonları katarakt ameliyatının güvenli i için son derece önemlidir. lk kez 2005 yılında Parssinen, BPH nedeniyle subtip selektif alfa-1 AR antagonisti olan tamsulosin ilacı kullanan hastaların katarakt cerrahisi esnasında de i en oranlarda iris hipotonisi farkettti ini bildirmi tir (6). Bu hastalarda tonüsü olmayan gev ek bir irisin bulundu unu, kesi yerlerinden irisin prolabe olmaya meyletti ini, gev ek irisin fako ve aspirasyon uçlarına gelme e ilimi nedeniyle çe itli iris lezyonlarının geli ti ini ve bütün bu bulguların da katarakt ameliyatını zorla tırdı ını bildirmi tir. Çalı masına dahil etti i tamsulosin kullanan 7 hastanın 7 sinde de gev ek bir iris bulundu unu, 6 sında irisin de i ik oranlarda kesi yerlerinden prolabe olma e iliminde oldu unu ve yine 7 hastanın 6 sında intraoperatif progresif miyozis geli ti ini bildirmi tir. Ardından Chang ve Campbell retrospektif ve prospektif olmak üzere iki kısımdan olu an çalı malarında, tamsulosin kullanan hastaların katarakt ameliyatlarında görülen bulguları intraoperatif floppy iris sendromu (IFIS) olarak adlandırmı ve bir üçleme olarak bildirmi tir (7). 1- Normal irrigasyon akımlarıyla iris stromasında dalgalanma olması 2- Gev ek iris stromasının fako kesisi ve yan giri lerden prolabe olma e iliminde olması 3- Ameliyat süresince progresif miyozis geli mesi Bununla birlikte IFIS, yalnızca iris dalgalanmasının görülebilece i hafif bir formdan, iris travması, iridodiyaliz, zonülodiyaliz, arka kapsül rüptürü ve vitreus kaybı gibi intraoperatif, G B yüksekli i ve kistoid makular ödem gibi postoperatif komplikasyonlarla sonuçlanabilecek bütün üçlünün görüldü ü ciddi bir form eklinde kar ımıza çıkabilmektedir (7). stenmeyen bu komplikasyonlarla kar ıla mamak için IFIS i iyi tanımalı ve gerekli önlemleri almalıyız. 2. AMAÇ Çalı mamızdaki temel amacımız, BPH nedeniyle selektif alfa-1 bloker kullanan veya daha önce kullanmı olan hastaların katarakt ameliyatlarını inceleyerek IFIS insidansını ara tırmak, hangi ilaçların bu tabloya daha sık neden oldu unu, ilaç 2

6 kesilmesinin IFIS geli imini azaltıp azaltmadı ını ve IFIS geli en vakalardaki komplikasyon oranlarının artıp artmadı ını ortaya koymaktır. 3. GENEL B LG LER 3.1. ris anatomisi Uveanın ön yüzü iris olarak adlandırılır. nce, renkli yapıda ve ortasında göze giren ı ı ı ayarlayan pupilla bo lu unu bulunduran diyaframa benzer dokudur. Santralde pupiller zon ve periferde silyer zondan olu ur. ki zonun birle ti i alandaki kabarıklı a kolaret adı verilir. ris önde stroma arkada ise pigment epitelinden olu ur. Ön yüzde epitelyum bulunmaz. Stroma iki katlıdır. Ön katında major arter halkasından gelen zengin damar yapısı, ince kollajen lifler ve kromatoforlar, arka stromal tabakada ise daha fazla elastik lif, daha az damar ve kromatofor bulunur. Stromada iki farklı kas yapısı bulunur. Sphincter pupilla kası pupilla kenarında 1 mm geni li inde halka eklindeki düz kas lifleridir. Dilatör pupilla kası ise iris kökünden sphincter pupilla ya kadar uzanan ince myoepitelyal tabakadır. Stromanın arkasında bulunan iris pigment epiteli de iki katlı yapıya sahiptir. ris periferde iris kökü ile sklera ve silyer cismin ön kısmına tutunur. risin çapı yakla ık 11 mm dir. En kalın oldu u nokta pupiller kenardan 2 mm uzaktadır. En ince kısmı ise silyer kenardadır. Lensin konveks ön yüzü irise hafifçe dokunarak öne do ru bombele mesini sa lamaktadır. Pupillanın çapı 1-8 mm arasında de i mektedir. Hafifçe alt nazalde yerle mi tir (8) risin Otonomik nervasyonu ris pupil çapını de i tirerek retinaya dü en ı ık miktarını ayarlar. yi görebilmek için gerekli olan bu durum otonom sinir sistemi tarafından inerve edilen iris kasları sayesinde gerçekle ir. 3

7 ris, dilatör ve sfinkter olmak üzere iki ayrı kas bölgesinden olu an kompleks bir organdır. Her iki bölgenin hem inervasyonları hem de kanlanmaları farklıdır. ris sfinkteri iki nöronun görev aldı ı parasempatik inervasyona sahiptir. Pregangliyonik nöron Edinger - Westhpal nükleusundan köken alır. Postgangliyonik nöron ise silyer gangliyondan ba lar ve pupillo-konstrüksiyon ve akomodasyondan sorumlu olan kısa silyer sinirleri ihtiva eder. Dilatör kasın sempatik inervasyon yola ı ise üç nörondan olu ur. Birinci sıra nöron hipotalamustan ba lar ve alt servikal kordda sinaps yapar. kinci sıra nöron (pregangliyonik) boyuna do ru çıkar ve superior servikal gangliyonda sinaps yapar. Üçüncü sıra nöron (postgangliyonik) internal karotis damarları üzerinde seyreder ve orbita içerisinde uzun silyer sinirlere e lik eder ve dilatör kasa ula ır (9). Pupil dilatasyonu ve kontraksiyonu arasındaki denge sempatik sistem ve kolinerjik sistem arasındaki ili kiye ba lıdır. Sempatik sistem baskın oldu unda pupiller dilatasyon, kolinerjik sistem baskın oldu unda pupiller konstriksiyon gerçekle ir (10). riste en yaygın bulunan adrenerjik reseptör alfa-1a reseptörüdür. Aynı zamanda küçük iris arteriyollerinde de en yo un bulunan adrenerjik reseptör alfa-1a reseptörüdür. Mesane boynu ve prostattaki adrenerjik reseptörlerin de %70 i alfa-1a reseptörüdür. ris ve prostat-mesane dı ındaki yerlerde bu reseptörden çok az bulunur (10) BPH ve tedavisinde kullanılan alfa bloker ilaçlar BPH, insidansı ya ile artan, erkeklerde görülen ilerleyici bir hastalıktır. Histolojik olarak BPH 40 ya ından sonra geli ir ve 60 ya civarında prevalansı % 50 nin üzerindeyken, 85 ya larında % 90 lara çıkar. BPH geli imi ya am kalitesini etkileyen alt üriner sistem ikayetlerine yol açar. Bu ikayetlerin prevalansı ya ile artar, özellikle 50 ya ve üzerindeki erkeklerde görülür (11). Histolojik olarak BPH, erken dönemde prostat bezinin periüretral bölgesinde geli en epitelyal ve stromal hücre sayısında ilerleyici artı ile karakterizedir. Bu 4

8 hücresel ço alma süreci, üretral daralmayla sonuçlanan prostatik düz kas tonüsünü arttırır (11). Histolojik BPH ı olan hastaların yakla ık olarak % 50 si alt üriner yol ikayetleri bildirir. ikayetler arasında idrar yapma sıklı ında artı, noktüri, idrar kalibrasyonunda ve akımında azalma, tam olarak mesane bo altımının yapılamaması hissi yer alır. Bu ikayetler hayat kalitesini etkilese de BPH a ba lı mortalite çok nadirdir. Sık olmasa da akut idrar retansiyonu, böbrek yetmezli i, idrar yolu enfeksiyonu, hematüri, mesane ta ı gibi komplikasyonlar geli ebilir (11). Günümüzde alfa bloker tedavisi, BPH nin temel medikal tedavisi haline gelmi tir. Tek ba ına veya kombinasyon tedavisinde kullanımı ile yaygınlı ı gün geçtikçe artmaktadır. Bunun yanı sıra alfa bloker tedavileri bu atılımı kısa sayılabilecek bir sürede yapabilmi tir yılında Caine ve arkada larının insan prostatının alfa adrenerjik agonist olan norepinefrinin varlı ıyla kasıldı ını göstermesi bu konuda ipucu te kil etmi tir. Bu konuda çalı malar ilerledikçe klinik BPH nin patofizyolojisinin prostatik düz kaslardaki alfa-1 adrenerjik reseptörlerle düzenlenen mesane çıkım obstrüksiyonuyla olu tu u tespit edilmi tir. Bunun ardından yapılan çalı malarda da prostat düz kaslarının kasılmasının alfa-1 adrenerjik reseptörlerle düzenlendi i bildirilmi tir. Bu bulgular, insan prostatında norepinefrinin ve düz kas alfa-1 adrenerjik reseptörlerinin yüksek düzeyde bulunmalarıyla desteklenmi tir. Fakat insan prostatında norepinefrinin ve alfa-1 adrenerjik reseptörlerinin yüksek miktarda buluınması prostat i levlerinde önemli rolleri oldu unu gösterse de, bunların direkt olarak klinik BPH den sorumlu olacakları eklinde anla ılmamalıdır. Çalı malar semptomatik ve asemptomatik erkeklerin prostat dokularındaki norepinefrin seviyeleri ve alfa-1 adrenerjik reseptör yo unlu u arasında anlamlı bir fark olmadı ını belirtmektedir (12). Alfa blokerler, alfa adrenerjik reseptör selektivitelerine ve eliminasyon sürelerine göre sınıflandırılırlar (Tablo 1). Uzun süreli ilaç kullanımı ve hasta uyumu gerektiren BPH tedavisinde 1990 lı yıllara kadar selektif olmayan ve kısa etkili ajanlar kullanılmı tır lı yıllarda terazosin ve doksazosin gibi uzun etkili ve selektif ajanların kullanıma giri i BPH tedavisinde dönüm noktası olmu tur (12). 5

9 Tablo 1. Alfa blokerlerin sınıflandırılması Nonselektif Selektif Fenoksibenzamin kısa etkili 1 uzun etkili 1 Prazosin Terazosin Alfuzosin IR Doksazosin ndoramin Alfuzosin SR Subtip selektif Tamsulosin Silodosin Naftopidil IR: orta salınımlı SR: yava salınımlı Fenoksibenzamin in BPH üzerine çok etkili oldu u gösterilmi tir. Fakat alfa-1 ve alfa-2 reseptörlerin her ikisini de etkilemesi yan etkilerini attırmaktadır ve bu yüzden kullanımı kısıtlanmaktadır. Prazosin, Alfuzosin IR ve indoraminin kısa serum yarı ömürleri nedeniyle günlük tek doz alım avantajını sunamadıklarından dolayı kullanımları terk edilmi tir (12). Bunun yanında selektif alfa-1 adrenerjik reseptör antagonistlerinin de (doksazosin, terazosin ve alfuzosin) postural hipotansiyon, ba dönmesi gibi vazodilatör yan etkilere yol açtı ı bilinmektedir. Bu durumdan tüm alfa-1 reseptör alt gruplarını antagonize etmeleri sorumlu tutulmaktadır. Tamsulosin ise alfa-1a ve alfa- 1d AR e relatif olarak daha seçicidir ve bu nedenle postural hipotansiyon gibi yan etkilere daha az yol açmaktadır. Yine nispeten yeni ke fedilen silodosin, tamsulosin gibi alfa-1a reseptörleri seçici olarak bloke eder ve kardiyovasküler yan etkilere daha az yol açar. Bu seçici etki nedeniyle tamsulosin ve silodosin BPH tedavisinde daha sık tercih edilen moleküller haline gelmi tir (13). 6

10 3.4. IFIS e yol açtı ı bilinen di er ilaçlar BPH tedavisinde alfa blokerler ve 5 alfa redüktaz inhibitörleri kullanıma girmeden önce medikal tedavideki tek seçenek bitkisel bir tedavi yöntemi olan Serenoa repens özütlerinin kullanılmasıydı. Cüce palmiye (saw palmetto) bitkisinin meyvelerinden hazırlanan bu bitkisel ilaç halen BPH nedeniyle alt üriner sistem ikayetleri olan hastalar tarafından kullanılmaktadır (14). Etki mekanizmaları arasında anti-androjenik, anti-proliferatif, pro-apoptotik etkileri sayılan bu maddenin IFIS e yol açma mekanizması olarak alfa adrenerjik reseptör antagonisti olarak da etki etmesi sorumlu tutulmaktadır (15). 5 alfa redüktaz inhibitörlerinin de IFIS e yol açtı ını bildiren yayınlar vardır. Issa ve ark. finasterid kullanım öyküsü olan 2 hastanın her iki gözünün katarakt ameliyatlarında IFIS geli ti ini bildirmi tir (16). Ba ka bir olgu sunumunda alopesi nedeniyle finasterid kullanan bir hastanın katarakt ameliyatında IFIS geli ti i bildirilmi tir (17). Antipsikotik ilaç kullanımının IFIS e yol açtı ına dair yayınlar vardır. Pringle ve ark. zuclopenthixol kullanmakta olan izofren bir erkek hastanın katarakt cerrahisinde IFIS geli ti ini belirtmi lerdir (18). Zuclopenthixol, thioksantin grubu bir antipsikotiktir ve dopamin D2 reseptör blokajı ve alfa adrenerjik blokaj yapmaktadır. Ford ve ark. ba ka bir antipsikotik ilaç olan risperidon kullanan bir hastada IFIS geli ti ini bildirmi lerdir (19). Burada da risperidonun alfa adrenerjik blokaj yapması sorumlu tutulmu tur. 4. GEREÇ VE YÖNTEM Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Klini i nde Kasım 2009 ve Haziran 2011 tarihleri arasında fakoemülsifikasyon yöntemiyle katarakt ameliyatı olmu 79 erkek hastanın 89 gözüne ait tüm kayıtlı veriler retrospektif olarak incelendi. 7

11 Selektif alfa-1 bloker kullanım öyküsü olan 38 hastanın 45 gözü hasta grubu, ilaç kullanım öyküsü bulunmayan 41 hastanın 44 gözü kontrol grubuna dahil edildi. Hasta grubu da kendi içerisinde halen ilaç kullananlar ve ilacı kesenler olarak iki alt gruba ayrıldı. Hasta grubuna dahil edilen 38 hastanın 12 si (% 31,5) daha önce bir süreli ine selektif alfa bloker kullanmı, 26 sı (% 68,5) ise halen kullanmaya devam eden hastalardan olu maktaydı. Kullanılan selektif alfa bloker da ılımına baktı ımızda ise hastaların 21 i tamsulosin (% 55,2), 17 si (% 44,8) ise di er selektif alfa blokerleri (doksazosin, terazosin, alfuzosin) kullanmaktaydı. Gruplara ait demografik veriler tablo 2 ve tablo 3 de özetlenmi tir. Tablo 2. Demografik veriler Hasta grubu kontrol grubu Ya 74,3 ± 8,1 68,1 ± 9,5 Göz rengi 31 K, 7 A 33 K, 8 A Sistemik hastalık DM: 3 hasta HT: 20 hasta DM: 8 hasta HT: 15 hasta (K: Koyu, A: Açık, DM: Diabetes Mellitus, HT: Hipertansiyon) Tablo 3. Hasta grubu ilaç kullanım özellikleri lacı kesenler laca devam edenler Hasta sayısı Tamsulosin 8 13 Di er selektif alfa bloker 4 13 Ameliyat öncesi ve sonrasında Snellen e eli ile en iyi düzeltilmi uzak görme keskinlikleri ölçüldü. Bu de erlerin Logmar e de erleri hesaplandı. Yine ameliyat öncesi ve sonrasında santral korneal kalınlık ölçümleri (SKK) Scheimpflug kamera (Pentacam 70700: Oculus, Wetzlar, Germany) ile yapıldı. Ameliyat öncesinde biyomikroskobik muayenede psödoeksfolyasyon (PXS) varlı ı ve yatay slit ile pupiller dilatasyon miktarı ölçüldü. Goldmann aplanasyon tonometisi ile göz basıncı ölçümü, 90 D lens yardımıyla gözdibi muayenesi yapıldı. Katarakt sertli i LOCS III sistemine 8

12 göre derecelendirildi (20). Görme keskinli ini azaltabilecek ek göz hastalı ı olan hastalar çalı maya dahil edilmedi. Hastalara % 1 lik tropikamid (tropamid forte ), % 2,5 lik fenilefrin HCL (mydfrin ), % 1 lik siklopentolat HCL (sikloplejin ) ve % 0,1 lik diklofenak sodyum dan (inflased ) olu an preoperatif standart dörtlü dilatasyon protokolü uygulandı. Cerrah ameliyat sonrasında geli en IFIS bulgularını, intraoperatif komplikasyonları (iris travması, arka kapsül rüptürü, vitreus kaybı gibi) ve alınan preoperatif ve intraoperatif önlemleri (irrigasyon sıvısına epinefrin eklenmesi, ök ya epinefrin veya fenilefrin eklenmesi, iris retraktörlerinin ve yüksek viskoziteli viskoelastik kullanımı gibi) sorgulayan bir form doldurdu (Tablo 4). ris dalgalanması, iris prolapsusu ve progresif intraoperatif myozis bulgularının üçünün de geli ti i olgular ciddi IFIS olguları olarak kabul edildi. Ameliyat sonrası dönemde hastalar rutin olarak 1, 5 ve 30. günlerde muayene edildi ve komplikasyon geli meyen hastalar takipten çıkarıldı. statistiksel de erlendirmede SPSS 15,0 paket programı kullanıldı. statistiksel anlamlılık için p de erinin < 0,05 olması artı arandı. statistiksel analiz için Mann Whitney testi ve ki kare testleri kullanıldı. Ege Üniversitesi Biyoistatistik Anabilim Dalı ndan yardım alındı. 9

13 Tablo 4: Hasta de erlendirme formu Ameliyat öncesi doldurulacak kısım Adı soyadı : Ya ı : Cinsiyeti : Ameliyat tarihi: Sistemik hastalıkları : Kullandı ı alfa reseptör blokeri : lacı kesildi mi? Pre-op refraksiyonu ve görme keskinli i: Katarakt sertli i: PXS varlı ı : Göz içi basıncı: Dilatasyon öncesi - sonrası pupil geni li i : Pre-op CCT: Post-op CCT: Ameliyattan sonra doldurulacak kısım ris dalgalanması oldu mu? Kesi yerlerinden iris prolapsusu oldu mu? Progresif intraoperatif miyozis oldu mu? ntrakamaral adrenalin kullanıldı mı? ntrakamaral fenilefrin kullanıldı mı? ris hook kullanıldı mı? Di er yöntemler: Fako parametreleri ne idi? Komplikasyon geli ti mi? (iris travması, arka kapsülün açılması...) Cerrah : Cerrahi süresi: Anestezi (topikal,retrobulber,genel): A rı düzeyi (en dü ük 1, en yüksek 10 olmak üzere): Post-op 1.gün komplikasyonlar 5. BULGULAR 5.1. Hasta Grubu le Kontrol Grubu Arasında Yapılan statistikler Ya Ya ile ilgili yapılan istatistiksel çalı mada kontrol grubunu olu turan hastaların anlamlı olarak daha genç oldukları saptanmı tır (p<0,05). Hasta grubunda ortalama ya 74.3 ± 8,1 iken kontrol grubunda 68.1 ± 9,5 olarak bulunmu tur. 10

14 Sistemik hastalık Sistemik hastalık varlı ı ile ilgili yapılan istatistiksel çalı mada hem diyabet hem de hipertansiyon açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmamı tır (p 0,05). Hasta grubunda diyabetik ve hipertansif hasta sayıları sırasıyla 3 (% 7,9) ve 20 (% 52,6) iken, kontrol grubunda ise 8 hastada diyabet (% 19,5) ve 15 hastada (% 36,6) hipertansiyon bulunmaktaydı. Ancak hastaların hiçbirinde görme keskinli ini azaltabilecek diyabetik ve hipertansif retinopati mevcut de ildi Göz rengi Göz rengi ile ilgili yapılan istatistiksel çalı mada gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p 0,05). Her iki grupta da hastaların büyük ço unlu unu koyu göz rengi olanlar olu turmaktaydı. Koyu renk gözlülerin oranı hasta grubunda % 81.6 iken, kontrol grubunda bu oran % 80.5 olarak bulundu Katarakt sertli i Katarakt sertli i ile yapılan istatistiksel çalı mada gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p 0,05). Hasta grubunda ortalama katarakt sertli i LOCS III sınıflama sistemine göre grade 2,91 iken, kontrol grubunda grade 2,86 olarak bulundu PXS varlı ı Hasta grubunda PXS u olanların oranı % 24,4 iken, kontrol grubunda bu oran % 11,4 olarak bulundu. Ancak bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı düzeyde de ildi. (p 0,05) Pupiller Dilatasyon Pupiller dilatasyon ile ilgili yapılan istatistiksel çalı mada gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0,05). Hasta grubunda ortalama pupiller dilatasyon 6,4 ± 1,4 mm iken kontrol grubunda 8,6 ± 0,5 mm olarak bulundu. 11

15 IFIS bulguları IFIS geli imi açısından yapılan istatistiksel çalı mada gruplar arasında anlamlı farklılık saptandı (p<0,05). Hasta grubunda % 48,9 oranında IFIS geli irken, kontrol grubunda bu oranın % 6,8 de kaldı ı izlendi. Yine IFIS ciddiyeti açısından da gruplar arasında anlamlı farklılık saptandı (p<0,05). Hasta grubunda 12 vakada ciddi IFIS görülürken (% 54,5) kontrol grubunda hiçbir hastada ciddi IFIS geli medi i görüldü (Tablo 5). Hasta grubunda 45 gözün 20 sinde (% 44,4) intraoperatif progresif myozis geli imi en sık görülen IFIS bulgusu olarak göze çarparken, bunu 45 gözün 16 sında geli en (% 35,6) iris dalgalanması takip etmi, yine 45 gözün 13 ünde ise (% 28,9) kesi yerlerinden iris prolapsusu izlenmi tir. Kontrol grubundaki 44 gözün 1 inde iris dalgalanması görülürken (% 2,3), 3 gözde iris prolapsusu (% 6,8), 2 hastada ise (% 4,5) intraoperatif progresif myozis izlenmi tir. Tablo 5. IFIS bulguları yok IFIS var Toplam Hasta 25 % 51,1 22 % 48,9 45 % 100,0 Kontrol 41 %93,2 3 % 6,8 44 % 100,0 toplam 64 % 71,9 25 % 28,1 89 % 100, Per-Operatif komplikasyon Katarakt ameliyatı esnasında geli en iris dalgalanması, kesi yerlerinden iris prolapsusu ve progresif myozis gibi IFIS bulguları, alınan pre-operatif ve per-operatif 12

16 önlemlere ra men ameliyat esnasında komplikasyon geli imini artttırabilir. De i en ciddiyette iris travması, zonül hasarı, arka kapsül rüptürü ve vitreus kaybı gibi intraoperatif komplikasyonlar daha sık olarak kar ımıza çıkabilir (6,7). Çalı mamızda per-operatif komplikasyon geli imi açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptandı (p<0,05). Hasta grubunda 13 vakada (% 28,9) komplikasyon geli irken kontrol grubunda yalnızca 3 hastada (% 6,8) komplikasyon görüldü. Hasta grubunda 7 hastada iris travması, 5 hastada arka kapsül rüptürü ve 1 hastada zonül diyalizi geli irken, kontrol grubunda 1 hastada iris travması ve 2 hastada arka kapsül rüptürü geli ti i izlendi (Tablo 6). Tablo 6. Per-operatif komplikasyonlar ris travması Arka kapsül rüptürü Zonül diyalizi Hasta grubu 7 (% 15,6) 5 (% 11,1) 1 (% 2,2) Kontrol grubu 1 (% 2,3) 2 (% 4,5) Post-Operatif komplikasyon IFIS geli en gözlerde post-operatif erken dönemde geçici G B yüksekli i, korneal ödem gibi komplikasyonlar daha sık olarak ortaya çıkabilirken, uzamı takiplerde büllöz keratopati, G L dislokasyonu, retina dekolmanı, sekonder glokom, kistoid maküler ödem gibi daha ciddi komplikasyonlarla kar ıla ılabilir. Çalı mamızda post-operatif komplikasyon geli imi hasta grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha sık olarak bulundu (p<0,05). Post-operatif takiplerde hasta grubundaki vakaların % 31,1 inde komplikasyon izlenirken, kontrol grubundaki vakaların ise % 18,2 inde komplikasyon geli ti i görüldü. Hasta grubumuzdaki 45 gözün 10 unda (% 22,2) post-operatif erken dönemde korneal ödem izlenirken, 5 gözde (% 11,1) geçici G B yüksekli i görüldü. Takiplerde 2 gözde (% 4,4) G L subluksasyonu geli irken, 1 gözde (% 2,2) G L in vitreye dü tü ü izlendi. 1 gözde de (% 2,2) regmatojen retina dekolmanı geli ti (Tablo 7). 13

17 G L dislokasyonu geli en hastaya elektif artlarda, regmatojen retina dekolmanı geli en hastaya ise acil artlarda pars plana vitrektomi ameliyatı uygulandı. Tablo 7. Postoperatif komplikasyonlar Hasta grubu Kontrol grubu Korneal ödem G B yüksekli i G L subluksasyonu G L dislokasyonu Retina dekolmanı 10 (% 22,2) 5 (% 11,1) 2 (% 4,4) 1 (% 2,2) 1 (% 2,2) 8 (% 18,1) 3 (% 6,8) Kontrol grubumuzda ise post-operatif erken dönemde 8 gözde (% 18,1) korneal ödem ve 3 hastada (% 6,8) G B yüksekli i saptanırken, hiçbir gözde G L subluksasyonu ve dislokasyonu, retina dekolmanı gibi ciddi komplikasyonlar görülmedi Cerrahi süre Cerrahi süre açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p 0,05). Hasta grubunda ortalama cerrahi süre 22,5 ± 9,5 dk iken kontrol grubundaki ortalama süre ise 21,1 ± 5,7 dk olarak bulunmu tur A rı Hasta grubunda 27 göz (% 60) topikal, 18 göz lokal anestezi altında opere edilirken, kontrol grubunda 25 göz topikal (% 56,8), 19 göz lokal anestezi altında opere edildi. Ameliyat esnasında duyulan a rı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p 0,05). Her iki grupta da a rı skorlaması 10 puan üzerinden ortalama 1,4 puan olarak bulundu. Ancak hastalarda standart bir anestezi yöntemi uygulanmamasının bu analizin güvenilirli ini azalttı ını dü ünmekteyiz. 14

18 Cerrah Gruplar arasında ameliyatı yapan cerrah açısından yapılan istatistiksel çalı mada anlamlı fark saptandı (p<0,05). Kontrol grubunda asistanların yaptı ı vaka sayısı anlamlı olarak yüksek bulundu. Asistanların hasta grubundaki vakaların % 15,6 sını, kontrol grubundaki vakaların ise % 34,1 ini opere etti i izlendi Ameliyat öncesi ve sonrası E DGK Ameliyat öncesi E DGK açısından gruplar arasında anlamlı bir farklılık yokken ameliyat sonrası E DGK hasta grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha dü ük olarak bulundu (p<0,05) (Tablo 7). Tablo 7. Pre-op ve post-op E DGK de erleri Grup N Ortalama St. Dev. Median Minimum Maksimum PRE-E DGK Hasta Kontrol Toplam POST-E DGK Hasta Kontrol Toplam SKK de i imi SKK de i imi açısından yapılan istatistiksel çalı mada hasta grubunda anlamlı düzeyde daha fazla artı saptandı (p<0,05). Hasta grubunda ortalama SKK artı ı 38,8 mikron iken kontrol grubundaki artı 18,1 mikron olarak hesaplandı (Tablo 8). 15

19 Tablo 8. SKK de i imi Grup N Ortalama Std.sapma Medyan Minimum Maksimum Pre- CCT Hasta Kontrol Toplam ,93 552,50 548,17 36,020 41,149 38, ,00 539,50 540, Post- CCT Hasta Kontrol Toplam ,80 570,61 576,78 57,041 43,238 50, ,00 560,00 560, Fark- CCT Hasta Kontrol Toplam ,86 18,81 28,60 38,25 14,79 30,78 30,00 12,00 20,00-11,00 3,00-11,00 220,00 70,00 220, lacı Kesilenler le Kesilmeyenler Arasında Yapılan statistikler IFIS bulguları Hasta grubundaki 38 hastadan 12 si ilacı bir süre önce kesmi hastalardı. lacı kestiklerinden beri geçen süre ortalama 320,4 gün olarak saptandı. Yapılan istatistiksel analizde gruplar arasında IFIS bulguları geli imi açısından anlamlı fark saptanmadı (p 0,05) (Tablo 9). Tablo 9. IFIS bulguları IFIS VAR YOK Toplam lacı kesilenler 6 (% 46,2) 7 (% 53,8) 13 lacı kesilmeyenler 16 (% 50) 16 (% 50) 32 Ancak IFIS ciddiyeti açısından gruplar arasında anlamlı farklılık bulundu (p<0,05). lacı kesilmeyenlerde ciddi IFIS tablosunun daha sık oldu u ( % 68,8 & % 16,7 ) saptandı ve bu durum istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo 10). 16

20 Tablo 10. IFIS ciddiyeti IFIS Ciddiyeti Ciddi Ciddi de il Toplam lacı kesilenler 1 (% 16,7) 5 (% 83,3) 6 lacı kesilmeyenler 11 (% 68,8) 5 (% 31,2) Per-operatif ve post-operatif komplikasyon Per-operatif komplikasyon sıklı ı ilacı kesilmeyenlerde daha sık görülse de ( % 34,4 & 15,4 ) aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bulunmadı (p 0,05). Postoperatif komplikasyon sıklı ı açısından da gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p 0,05) Pupiller dilatasyon, cerrahi süre, SKK de i imi, EIDGK ve a rı Pupiller dilatasyon, cerrahi süre, SKK de i imi ve pre-op ile post-op E DGK ile ilgili yapılan istatistiksel analizlerde gruplar arasında anlamlı fark izlenmezken (p 0,05), ilacı kesilenlerde ameliyat esnasında duyulan a rı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla olarak bulundu (p<0,05), ancak hastalarda standart bir anestezi yöntemi uygulanmaması bu analizin güvenilirli ini azaltmaktadır lacı Kesilenler ile Kontrol Grubu Arasında Yapılan statistikler IFIS bulguları lacı daha önce bir süreli ine kullanmı hastalar ile hiç kullanmamı kontrol grubu vakaları arasında IFIS geli imi açısından yapılan istatistiksel analizde kontrol grubunda IFIS bulgularının anlamlı düzeyde daha az görüldü ü ( % 46,2 & % 6,8 ) izlenmi tir (p<0,05) (Tablo 11). 17

21 Tablo 11. IFIS bulguları IFIS VAR YOK Toplam lacı kesilenler 6 (% 46,2) 7 (% 53,8) 13 Kontrol grubu 3 (% 6,8) 41 (% 93,2) Per-operatif ve post-operatif komplikasyon Per-operatif ve post-operatif komplikasyon geli imi açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p 0,05) Pupiller dilatasyon, cerrahi süre, SKK de i imi, E DGK ve a rı Cerrahi süre, ameliyat esnasında duyulan a rı, ve pre-op E DGK de erleri arasında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmazken (p 0,05), pupiller dilatasyon kontrol grubunda anlamlı olarak daha iyi, post-op E DGK de erleri yine kontrol grubunda daha yüksek, SKK de i imi ise daha az olarak bulunmu tur (p<0,05) Tamsulosin ve Di er laçları Kullanan Hastalar Arasında Yapılan statistikler IFIS bulguları Gruplar arasında IFIS bulguları geli imi ve IFIS ciddiyeti açısından yapılan istatistiksel çalı malarda anlamlı fark saptanmadı (p 0,05) (Tablo 12). 18

22 Tablo 12. IFIS bulguları IFIS VAR YOK Toplam Tamsulosin 12 (% 52) 13 (% 48) 25 Di er alfa bloker 10 (% 50) 10 (% 50) Per-operatif ve post-operatif komplikasyon Per-operatif ve post-operatif komplikasyon geli imi açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p 0,05) Pupiller dilatasyon, cerrahi süre, SKK de i imi, E DGK ve a rı Pupiller dilatasyon, cerrahi süre, SKK de i imi, EIDGK ve a rı açısından gruplar arasında yapılan istatistiklerde anlamlı farklılık saptanmadı (p 0,05) IFIS Geli en ve Geli meyenler Arasında Yapılan statistikler Göz rengi Hasta ve kontrol grubunu olu turan gözlerin büyük ço unlu unu koyu renkli gözler olu turmaktadır ( % 80,9). Açık renkli 17 gözün 6 sında (% 35,3) IFIS bulguları izlenirken, koyu renkli 72 gözün 19 unda (% 26,4) IFIS bulguları izlendi. Ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bulunmadı (p 0,05) (Tablo 13). 19

23 Tablo 13. Göz rengi IFIS VAR YOK Toplam Açık renk 6 (% 35,3) 11 (% 64,7) 17 Koyu renk 19 (% 26,4) 53 (% 73,6) Diabetes mellitus Diyabetin IFIS sıklı ını arttırıp arttırmadı ını ara tıran çalı malarda imdiye kadar herhangi bir ili ki saptanmamı tır (22,31). Bizim çalı mamızda da IFIS görülen ve görülmeyen hastalar arasında diyabet varlı ı açısından yaptı ımız istatistiksel çalı mada anlamlı bir fark çıkmadı ancak hasta ve kontrol gruplarındaki diyabetik hasta sayılarının çok az olması nedeniyle (sırasıyla 4 ve 8 hasta) analizin güvenilirli i azalmaktadır PXS PXS bulunan 16 gözün 6 sında (% 37,5) IFIS bulguları izlenirken, PXS bulunmayan 73 gözün 19 unda (% 26) IFIS bulguları izlendi. PXS bulunan gözlerde IFIS bulguları daha sık izlense de aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı düzeyde de ildi (p0,05) (Tablo 14). Ayrıca sadece hasta grubundaki gözler de erlendirildi inde PXS bulunan 11 gözün 5 inde IFIS geli irken (% 45,5), PXS bulunmayan 34 gözün 17 sinde (% 50) IFIS izlendi. Tablo 14. PXS IFIS VAR YOK Toplam PXS (+) 6 (% 37,5) 10 (% 62,5) 16 PXS (-) 19 (% 26) 54 (% 74) 73 20

24 Pupiller dilatasyon Pre-operatif pupiller dilatasyon azlı ının IFIS bulguları geli ebilece ine dair bir ipucu olabilme ihtimalini ara tırdı ımız çalı mamızda pupiller dilatasyonu 6 mm olan 20 gözün 8 inde (% 40) IFIS bulguları geli irken, pupiller dilatasyonu 6 mm olan 25 gözün 14 sinde (% 56) daha sık olarak IFIS bulguları geli ti i görüldü. Tablo 15. Pre-operatif dilatasyon IFIS PUP LLER D LATASYON VAR YOK Toplam 6 mm 8 (% 40) 12 (% 60) 20 7 mm 14 (% 56) 11 (% 44) Cerrah Tecrübeli cerrahların hasta grubunda opere etti i 38 gözün 18 unda (% 47,4) IFIS bulguları geli irken, asistanların opere etti i 7 gözün 4 ünde (% 57,1) IFIS geli ti i izlendi ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p 0,05) (Tablo 16). Tablo 16. Cerrah faktörü IFIS Cerrah VAR YOK Toplam Tecrübeli 18 (% 47,4) 20 (% 52,6) 38 Tecrübesiz 4 (% 57,1) 3 (% 42,9) 7 21

25 6. TARTI MA Çe itli çalı malarda IFIS prevalansı, ngiltere de % 0,5-1,6 (21-22), Japonya da % 1,1 (23), Türkiye de % 1,6 (24), Amerika da ise % 2 lere varan oranlarda bildirilmi olup (1) tamsulosin kullananlarda IFIS insidansı % 43 ile % 100 arasında bildirilmi tir. ( ). Bizim çalı mamızda da di er çalı malara benzer ekilde herhangi bir alfa bloker kullanan hasta grubunda IFIS insidansı % 48,9 olarak bulundu. Tamsulosin kullanan 22 hastanın 25 gözünün 12 sinde (% 48), di er alfa blokerleri kullanan 16 hastanın 20 gözünün 10 unda (% 50) IFIS görüldü. Ayrıca çalı mamızın sürdü ü Kasım Haziran 2011 yılları arasında klini imizde katarakt ameliyatı olan 50 ya ın üzerindeki erkek hasta sayısı 376 olarak bulunmu olup, bu hastaların 38 inin BPH (% 10,1) nedeniyle herhangi bir selektif alfa bloker kullandı ı tespit edildi. Subtip selektif tamsulosinin IFIS e yol açtı ı ile ilgili literatürde ayrılık olmasa da di er selektif alfa blokerlerin IFIS e yol açıp açmadı ı ile ilgili farklı yayınlar bulunmaktadır. Chadha ve ark yılında yaptıkları ara tırmada tamsulosin dı ındaki selektif alfa blokerlerin (terazosin, doksazosin, alfuzosin) IFIS e yol açmadı ını bildirmi (22), Schwinn ve Afshari (26) ile Chang ve Campbell ise (2005) (7) di er selektif alfa blokerlerin de IFIS e yol açtı ını bildirmi tir. Bizim çalı mamızda ise tamsulosin dı ındaki selektif alfa blokerleri kullanan hastaların % 50 sinde IFIS görülmü tür. Katarakt ameliyatından önce alfa bloker ilaçların kesilmesinin IFIS geli imini önleyebilece i ya da daha hafif formlarda kar ımıza çıkabilece ini ileri süren yayınlar oldu u gibi (27,28) ilacın iriste yapısal de i ikliklere yol açtı ı dolayısıyla ilaç kesilmesinin IFIS riskini azaltmayaca ını öne süren yayınlar da bulunmaktadır (29,30). Çalı mamızda ilacı kesilenler ile kesilmeyenler arasında IFIS insidansı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamı tır. Ancak ilacı kesilmeyen hastalarda daha sık olarak ciddi IFIS geli ti i görülmü tür. 22

26 Tamsulosin kullanımına ara vermenin IFIS i önlemeye faydası olabilme ihtimalini serum ve humor akozdeki tamsulosin seviyelerini ölçerek önceden tahmin etmek amacıyla yapılan bir çalı mada ortalama 7-28 günlük ilaca ara verilen bir dönemin ardından 5 hastanın 4 ünde serum tamsulosin seviyeleri ölçülemezken humor aközde halen ölçülebilen seviyelerde tamsulosin bulundu u, bu sonuçların tamsulosinin göze penetrasyonunu ve ön kamarada uzamı bulunu unu gösterdi i, bu durumun da ilacın kesilmesine ra men IFIS görülen vakaları açıklayabilece i dü ünülmü tür (30). Çalı mamızda hasta grubunda bulunan 12 hasta bir süre önce alfa bloker kullanımını çe itli nedenlerle (prostat ameliyatı gibi) bırakmı hastalardan olu maktaydı. lacın bırakılmasının üzerinden geçen süre ortalama 320,4 gün olarak saptandı. lacı kesilenler ile halen devam edenler arasında IFIS geli imi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmayı ı ( % 46,2 & % 50) ilaç kesilse de IFIS geli me riskinin aynen devam etti i görü ünü desteklemektedir. Ancak ilaca devam edenlerde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha sık ciddi IFIS tablosu görülmü tür. Bu nedenle ilacı kesmek daha hafif IFIS formlarının kar ımıza çıkmasını sa layabilir. Alfa bloker kullanan hastalarda pre-operatif dilatasyon zayıflı ı oldu u çe itli çalı malarda gösterilmi tir (7). Bizim çalı mamızda da hasta grubunda kontrol grubuna kıyasla istatistiksel olarak anlamlı düzeyde dilatasyon miktarında yetersizlik izlenmi tir. Çalı maya dahil edilen tüm hastalara % 1 lik tropikamid (tropamid forte ), % 2,5 lik fenilefrin HCL (mydfrin ), % 1 lik siklopentolat HCL (sikloplejin ) ve % 0,1 lik diklofenak sodyum dan (inflased ) olu an standart dilatasyon protokolü uygulanmı tır. Kontrol grubunda ortalama pre-operatif pupiller dilatasyon 8,6 mm iken hasta grubunda ortalama 6,4 mm olarak ölçülmü tür. Ancak pupiller dilatasyon miktarı yarıklı lamba ile ölçüldü ünden, de erler çok hassas olmayabilir. Ek olarak hasta grubunu olu turan hastalarımız istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ileri ya ta olduklarından senil myozisin de pupiller dilatasyon zayıflı ına katkıda bulunabilece i göz önünde bulundurulmalıdır. Diabet ile IFIS birlikteli i çe itli çalı malarda incelenmi ancak herhangi bir ili ki saptanamamı tır (22,31). Ancak diabetin yol açabilece i pupiller dilatasyon 23

27 zayıflı ının IFIS in bir bulgusu olan intraoperatif progresif pupiller myozis ile karı tırılmaması gerekti i vurgulanmı tır. Bizim çalı mamızda hasta grubunda 4 (% 10,5), kontrol grubunda ise 8 (% 19,5) hastada diabet mevcuttu. Hasta grubundaki 4 vakanın 1 inde IFIS bulguları geli irken, kontrol grubundaki diabetik hastaların hiçbirinde IFIS bulguları geli medi i görüldü. Çalı mamızdaki diyabetik hasta sayısının çok az olması nedeniyle sa lıklı bir istatistiksel çalı ma yapamasak da, biz de diabet ile IFIS arasında bir ili ki oldu unu dü ünmemekteyiz. Göz renginin IFIS geli imine yatkınlık yaratabilece ini ara tıran bir çalı mada hastalar açık (mavi, ye il, ela) ve koyu (kahverengi) göz rengi olanlar olarak iki gruba ayrılmı ancak göz renginin IFIS geli imine etkisi olmadı ı saptanmı tır (29). Çalı mamızda hasta grubundaki koyu renkli göz sayısı 37 (% 82,2) iken, açık renkli göz sayısı 8 (% 17,7) idi. Koyu renkli 37 gözün 16 sında (% 43,2), açık renkli 8 gözün ise 6 sında (% 75) IFIS bulguları izlendi. Açık renkli gözlerde daha sık IFIS geli ti i dü ünülse de (% 43,2 & % 75) gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı. IFIS geli iminin per-operatif komplikasyonları arttırabilece i dü ünülmektedir. Çalı mamızda ilaç kullanmı hasta grubunda per-operatif komplikasyonlar kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha sık görülmü tür. Hasta grubunda 13 vakada (% 28,9) komplikasyon geli irken kontrol grubunda yalnızca 3 hastada (% 6,8) komplikasyon izlenmi tir. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır. En sık görülen per-operatif komplikasyon iris travması olup toplam 8 hastada görülmü tür. 7 hastada ise arka kapsül rüptürü ve 1 hastada zonül diyalizi izlenmi tir. Hasta grubunda komplike olan 13 vakanın 5 i (% 38,4), kontrol grubundaki komplike olan 3 vakanın 3 ü de (% 100) tecrübesiz cerrah tarafından opere edilmi tir. Bu sonuçlara göre hasta grubunda tecrübesiz cerrahın daha az komplikasyona yol açtı ı dü üncesi yanıltıcıdır zira hasta grubunu opere eden cerrahların büyük ço unlu u tecrübeli cerrahlardan (% 84,4) olu maktadır ve hasta grubunda tecrübesiz cerrahların opere etti i toplam 7 hastadan 5 inde (% 71,4) peroperatif komplikasyon geli mi tir. Bu sonuçlara dayanarak cerrahi deneyimin IFIS e ba lı geli ebilecek komplikasyonları azaltmada önemli bir faktör oldu unu dü ünmekteyiz. 24

28 Ayrıca hasta grubundaki 7 hasta her iki gözünden opere olmu, bunlardan dördünün birer gözlerinde IFIS bulguları geli irken di er gözlerinde IFIS bulgularına rastlanmamı tır. Bir gözünde IFIS geli ip di erinde geli meyen bu hastalardan birinin her iki gözünün ameliyatını aynı cerrahın yaptı ını, di er 3 hastanın her iki gözünün ameliyatlarını ise farklı cerrahların yaptı ını görmekteyiz. Tecrübesiz cerrah tarafından ameliyat edilen ve ciddi IFIS bulguları izlenen aynı hastanın di er gözünü tecrübeli cerrah opere etmi ve herhangi bir IFIS bulgusuna rastlanılmamı tır. Yine her iki gözünden opere olan di er bir hastanın tecrübeli cerrah tarafından yapılan ilk ameliyatında ciddi IFIS bulguları izlenirken hastanın di er gözü ba ka bir tecrübeli cerrah tarafından opere edilmi ve herhangi bir IFIS bulgusuna rastlanılmamı tır. Ancak daha sonra IFIS rastlanmayan bu gözün irrigasyon solüsyonuna ameliyata ba lamadan 1:1000 oranında epinefrin ilave edildi i ö renilmi ve epinefrinin IFIS geli imini önlemi olabilece i dü ünülmü tür. Yine bir gözünde IFIS geli ip di erinde geli meyen ba ka bir hastanın aynı tecrübesiz cerrah tarafından opere edildi i görülmü tür. Bir gözünde IFIS geli ip di erinde geli meyen bu hastalarda, farklı cerrahlar tarafından yapılan farklı kesi teknikleri ve di er cerrahi manevralar ile sıvı-akım mekaniklerindeki farklılıların rol oynayabilece i dü ünülmektedir. Tamsulosin kullanan ve kullanmayan iki hasta grubunun tecrübesiz cerrahlar tarafından yapılan katarakt ameliyatlarını inceleyen bir çalı mada (32), gruplar arasında vitreus kaybı, suprakoroidal hemoraji, desme dekolmanı gibi majör komplikasyon oranlarında istatistiksel olarak bir farklılık izlenmezken, tamsulosin kullanan hasta grubunda iris travması ve prolapsusu, kapsüler yırtık, iridodiyaliz, zonüler diyaliz ve göz içi lensi problemleri gibi minör kabul edilen komplikasyonların istatistiksel olarak daha sık oranda görüldü ü bildirilmi tir. Çalı mamızdaki hasta grubunu olu turan vakaların takiplerinde post-operatif komplikasyon sıklı ı, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha yüksek bulunmu tur. Hasta grubunda 14 gözde (% 31,1), kontrol grubunda ise yalnızca 8 gözde (% 18,2) post-operatif komplikasyon izlenmi tir. Kontrol grubunda korneal ödem ve G B yüksekli i dı ında önemli bir komplikasyon görülmezken, hasta grubunda 1 hastada 25

29 regmatojen retina dekolmanı, 3 hastada G L dislokasyonu gibi önemli post-operatif komplikasyonlar izlenmi tir. Bilindi i gibi yeterli pupiller dilatasyon katarakt cerrahisinin güvenli i için son derece önemlidir. IFIS e ba lı komplikasyon sıklı ını arttıran en önemli nedenlerin ba ında ise pre-operatif dilatasyon zayıflı ı ve intra-operatif progresif myozis gelmektedir (33). Çalı mamızdaki hasta grubu ile kontrol grubu arasında pre-operatif pupiller dilatasyon açısından yapılan istatiksel çalı malarda hasta grubunu olu turan gözlerde anlamlı düzeyde dilatasyon azlı ı dikkati çekmi tir. Yine hasta grubunda intra-operatif progresif myozis istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha sık görülmü tür. Bu durumla ba a çıkabilmek için pre-operatif ve per-operatif bir dizi önlem alınabilir. Dilatasyonun ameliyat boyunca devamlılı ında NSAID damlaların etkili oldu u bilinmektedir (34,35). Bu nedenle pupiller dilatasyonun devamlılı ını sa lamak için pre-operatif dilatasyon prosedürüne non-steroid anti-inflamatuar damlalar mutlaka eklenmelidir. Biz de çalı mamıza dahil etti imiz tüm hastalarımıza dilatasyon için tropikamid, siklopentolat ve fenilefrinin yanında diklofenak sodyum içeren NSAID damlalar kullandık. Yeterli dilatasyon sa lamak amacıyla pre-operatif dönemde atropin kullanımını öneren çalı malar mevcuttur. Amerika da yapılan çok merkezli bir çalı mada selektif alfa bloker kullanan hastalara ameliyat öncesi 2 gün süreyle günde 3 kez % 1 lik topikal atropin kullanılmı ancak 19 hastanın yalnızca 8 inde ba ka önlem almadan ameliyatı bitirmenin mümkün olabildi i bildirilmi tir (36). Ba ka bir çalı mada ise yine 2 gün süreyle topikal atropin kullanımına ek olarak intrakamaral epinefrin kullanılmı ve 20 hastanın 19 unda ameliyat ba arılı bir ekilde gerçekle tirilebilmi tir. Ancak pre-operatif dönemde selektif alfa blokerleri kesilen hastalarda atropine ba lı akut üriner retansiyon geli ebilece i, ek olarak ya lı hastalarda atropine ba lı geli ebilecek kardiyak ve serebral yan etkilere kar ı uyanık olmak gerekti i bildirilmi tir (37). 26

30 Yeterli dilatasyon sa lanamayan ya da ba langıçta yeterli dilatasyon sa lanıp intraoperatif progresif myozis geli en hastalarda ise intrakamaral epinefrin ve fenilefrin kullanımı, irrigasyon solüsyonuna epinefrin eklenmesi, yüksek viskoziteli viskoelastikler (örn: Healon 5) ve iris retraktörleri yardımıyla tekrar yeterli dilatasyon elde etmek mümkün olabilir. Progresif myozis geli en olgularda irrigasyon solüsyonuna epinefrin eklenmesi neredeyse zorunlu olarak görülmekte, ço u yazar 1000 ml BSS solüsyonuna prezervan ve bisülfit içermeyen 1 ml epinefrin eklenmesini önermektedir (38). ntrakamaral epinefrin kullanımı için çe itli formülasyonlar önerilmi tir. Türkiye den yapılan bir çalı mada 0,1 ml prezervan içermeyen epinefrin 2 ml BSS solüsyonu ile karı tırılmı (1:4000) ve elde edilen karı ımın 1 ml sinin ön kamaraya verildi i bildirilmi tir (24). Ba ka bir çalı mada epinefrin 1:2500 oranında bir karı ım elde etmek üzere BSS solüsyonu ile karı tırılmı ve 0,3-0,5 ml karı ım ön kamaraya enjekte edilmi tir (37). Shugar 2006 yılında bir karı ım tarif etmi ve literatüre epi-shugarcaine olarak geçmi tir (39). Bu karı ımı hazırlamak için BSS solüsyonu ve % 4 lük lidokain sırasıyla 3:1 oranında karı tırılır ve bu karı ım da yine 3:1 oranında epinefrin ile karı tırılır. Elde edilen son karı ımın 1 ml sinin viskoelastik kullanımından önce ön kamaraya verilmesi önerilmektedir. ntrakamaral fenilefrin kullanımı için de çe itli formülasyonlar mevcuttur. Manvikar & Allen (2006) % 2,5 luk 0.25 ml fenilefrinin 2 ml BSS ile seyreltilerek olu turdukları 1:360 oranındaki karı ımı kullanmı lardır ve 32 IFIS hastasında faydalı oldu unu bildirmi lerdir (27). Gurbaxani ve Packard (2007) ise yine % 2,5 luk 0.25 ml fenilefrini 1 ml BSS ile sulandırarak 1:200 oranında hazırladıkları karı ımı kullanmı lar ve IFIS bulgularını önlemede basit ve etkili bir yöntem olarak önermi lerdir (40). Yüksek viskoziteli viskoelastik madde kullanımı da IFIS ile ba a çıkmada kullanılan yöntemlerden biridir. 103 gözün ameliyat edildi i bir çalı mada 98 vaka yalnızca Healon 5 kullanılarak ba arılı bir ekilde opere edilirken, geri kalan 5 vakada 27

31 iris retraktörleri de kullanılarak ameliyatlar tamamlanabilmi tir (36). ngiltere de cerrahların tecrübelerinin ara tırıldı ı bir ankette cerrahların % 27 sinin bu yöntemi tercih etti i ve % 85 inin yöntemi etkili buldukları bildirilmi tir (41). ris retraktörlerinin kullanımı zaman gerektiren bir yöntem olsa da ameliyat boyunca stabil bir pupiller alan avantajı sa lar. Yine aynı ankette cerrahların % 61 inin IFIS vakalarında iris retraktörlerini kullanmayı tercih etti ini ve % 72 sinin yöntemi ba arılı buldu u bildirilmi tir (41). Pupil geni letme halkaları (örn: Malyugin halkası) kullanılan yardımcı cerrahi aletlerdendir. Akman ve ark. (2004) 40 PXS hastasında intraoperatif dilatasyon için kullanılan 4 yöntemi kar ıla tırmı lardır (42). ris retraktörleri, Beehler in mekanik pupil dilatatörü, bimanuel pupil gerdirme ve pupil geni letme halkalarının kar ıla tırıldı ı çalı mada pupil geni letme halkalarının en az iris travmasına yol açan ancak en zaman alıcı ve pahalı yöntem oldu u kanaatine varmı lardır. Pupil gerdirme ve sfinkterotomi tekniklerinin ise pupiller kenarın elastisitesi nedeniyle etkili olmadı ı ayrıca pupiller konstriksiyonu da arttırabilece i dü ünüldü ünden önerilmemektedir (7). Bizim çalı mamızda ise 3 hastada intrakamaral epinefrin kullanılmı ve yalnızca 1 hastada iris retraktörlerinden faydalanılmı tır. Çalı mamızdaki IFIS insidansı hasta grubunda % 48,9 gibi yüksek bir oranda olmasına ra men az sayıda hastada intraoperatif önlemlerden faydalanılmasını, hasta grubundaki vakaların ço unun tecrübeli cerrahlardan tarafından opere edilmesine ve IFIS vakalarının büyük bir kısmının (% 45,5) ciddi IFIS kriterlerini kar ılamaması olarak açıklayabiliriz. IFIS tanımlaması cerrahın subjektif görü lerine ba lıdır bu nedenle IFIS saptama oranında hata payı olması muhtemeldir. Bu do rultuda çalı mamıza çok sayıda cerrahın çalı maya katılması bir handikap olarak de erlendirilebilir ancak konuyla ilgili yapılan çalı maların ço unda birden çok cerrahın çalı malara katıldı ını ve hatta çok merkezli çalı maların bile yapıldı ını dü ündü ümüzde bu durumun çalı mamızın de erini de i tirmedi i kanaatindeyiz. Ayrıca buldu umuz IFIS insidansının (% 48,9) literatür ile uyumlu oldu unu da hatırlatmak isteriz. 28

32 Selektif alfa-1 bloker kullanan hastaların katarakt ameliyatlarının daha zor geçebilece ini öngörerek korneal travmanın bu hastalarda daha ciddi olabilece ini dü ündük ve hastaların ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 1. ay kontrollerinde Scheimpflug kamera (Pentacam 70700: Oculus, Wetzlar, Germany) SKK ölçümlerini gerçekle tirdik. Yaptı ımız istatistiksel çalı malarda gerçekten de hasta grubundaki SKK artı ının kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde daha fazla oldu unu saptadık. IFIS ile ilgili literatürü taradı ımızda SKK de i imi analizinin ilk kez bizim çalı mamızda yapıldı ını söyleyebiliriz. Yine ilk kez bizim çalı mamızda selektif alfa-1 bloker kullanan hastalarda cerrahi iris travmasının daha fazla olabilece ini öngörerek hastalara post-operatif ilk vizitlerinde ameliyat esnasında duydukları a rıyı 10 üzerinden puanlamalarını istedik. Yapılan istatiksel çalı malarda duyulan a rı açısından anlamlı bir fark bulamadık. Ancak hastalar arasında standart bir anestezi yöntemi uygulanmamı olmasının analizin güvenilirli ini azalttı ı a ikardır. 7. SONUÇ ve ÖNER LER IFIS 2005 yılında tanımlanmı, henüz konu üzerinde yapılan ara tırmaların devam etti i nispeten yeni bir klinik antitedir. Alfa bloker kullanımına ara verilmesinin tabloyu engelledi i ve tamsulosin dı ındaki selektif alfa blokerlerin etyolojide yer aldı ı konusunda tam bir mutabakat sa lanamasa da, ameliyat öncesi ve esnasında alınabilecek önlemler açısından az çok bir fikir birli ine varılmı, tüm katarakt cerrahlarının kar ısına çıkabilecek ve istenmeyen komplikasyonlara yol açabilecek bir tablodur. Çalı mamız tamsulosinin yanında di er selektif alfa blokerlerin de IFIS e yol açabildi ini, ilaç kullanımına ara verilmesinin IFIS insidansını de i tirmese de daha hafif formlarda kar ımıza çıkmasını sa layabilece ini, bu vakaların özellikle tecrübesiz ellerde daha sık olarak komplikasyonlarla sonuçlanabilece ini göstermi tir. 29