SERBEST DİŞETİ GREFTİ UYGULAMALARININ KLİNİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T. C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı SERBEST DİŞETİ GREFTİ UYGULAMALARININ KLİNİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi: Ahmet DEMİR Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Eralp BUDUNELİ İZMİR-2011

2 ÖNSÖZ Serbest Dişeti Grefti Uygulamalarının Klinik Olarak Değerlendirilmesi başlıklı tez çalışmamın planlanmasında ve hazırlanmasında, bilgi ve tecrübesinden yararlandığım değerli hocam Doç.Dr.Eralp BUDUNELİ ye, tez çalışmam boyunca desteğini esirgemeyen Dt.Pınar MERİÇ e, çevirileri ile bana yardımcı olan Dt. Volkan EREN e ve hayatım boyunca maddi ve manevi desteğini esirgemeyen aileme ve kaynakları ile Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ne sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR Stj. Dt. Ahmet DEMİR

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ Dişeti Serbest Dişeti İnterdental Dişeti Yapışık Dişeti Yapışık Dişetinin Fonksiyonu Mukogingival Sınırı Belirlemek İçin Kullanılan Yöntemler Yetersiz Yapışık Dişeti Mukogingival Operasyonlar Serbest Dişeti Grefti Operasyon Tekniği Alıcı Bölgenin Hazırlanması Verici Bölgeden Greftin Alınması Greftin Alıcı Bölgeye Yerleştirilmesi... 13

4 8. Serbest Dişeti Grefti Uygulamasında Yara İyileşmesi Serbest Dişeti Grefti Uygulamasının Avantajları Serbest Dişeti Grefti Uygulamasının Dezavantajları Serbest Dişeti Grefti Uygulamasında Dikkat Edilecek Hususlar Serbest Dişeti Grefti Uygulamasında Başarı Kriterleri Serbest Dişeti Grefti Uygulaması Sonrasında Oluşabilecek Komplikasyonlar Alıcı Bölge Kaynaklı Komplikasyonlar Greft Kaynaklı Komplikasyonlar Verici Bölge Kaynaklı Komplikasyonlar Hasta Kaynaklı Komplikasyonlar ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 27

5 GİRİŞ VE AMAÇ Dişeti çekilmesi sonucu açığa çıkan kök yüzeyleri, aşırı duyarlılık ve kötü estetik gibi problemlere yol açabilmektedir. Günümüzde çeşitli mukogingival operasyonlarla açığa çıkmış kök yüzeyleri kapatılarak yapışık dişeti miktarı arttırılırken, estetik problemler de giderilmeye çalışılmaktadır. Bu operasyonlardan biri olan serbest dişeti grefti, rutin olarak uygulanan bir mukogingival cerrahi tekniktir. Serbest dişeti grefti bukkal ve lingual yüzeylerde dişeti oluşturmak veya var olan dişeti miktarını arttırmak amacıyla uygulanmaktadır. Tek diş veya küçük diş grupları çevresinde ilerleyen tarzdaki dişeti çekilmelerinde, kuronale kaydırılan flep operasyonunun birinci aşaması olarak kullanılmaktadır. Serbest dişeti uygulaması ile yapışık ve keratinize dişeti oluşturulur. Dişeti bandının dar olduğu bölgelerde, daha fazla dişeti çekilmesi olmasını önlemek için de koruyucu olarak serbest dişeti grefti uygulanabilir. Mukogingival cerrahi teknikler arasında en az komplikasyon oluşan uygulama olduğu için güvenle tercih edilmektedir.

6 2. DİŞETİ Tanım Dişeti; dişlerin servikal kısımlarını ve çenelerin alveol uzantılarını örten oral mukozanın çiğneyici mukoza olarak özelleşmiş bölümüdür. Üst tabakası ince epitel tabakadan oluşurken iç kısmı bağlantıyı sağlayan dokulardan oluşmaktadır (1). Fonksiyon Dişeti, dişlerin servikal kısımlarında ve çenelerin alveol uzantılarında dokuları örtmesi yanı sıra periodonsiyumu çiğneme sırasında oluşan sürtünme kuvvetlerine karşı korur (1). Anatomik Bölgeler Dişeti 3 anatomik bölgeye ayrılmaktadır. Bunlar; 1. Serbest dişeti 2. İnterdental dişeti 3. Yapışık dişeti 2

7 2.1. Serbest Dişeti Dişetinin marjinal ve dişe komşu yapışık olmayan bölümüdür. Serbest dişeti ve yapışık dişeti serbest dişeti oluğu ile ayrılır (2) İnterdental Dişeti Alveol kreti ile dişlerin temas noktaları arasındaki üçgen boşluğu dolduran dişeti bölümüdür. Kesiciler bölgesinde sivri, molar bölgelerde küt piramit şeklindedir Yapışık Dişeti Serbest dişetinin apikalinden mukogingival bağlantıya kadar olan kısmı içine alır. Yapışık dişeti kalın ve keratinize bir dokudur. Histolojik olarak çok katlı yassı epitel ile döşenmiştir. Kollagen lifler fazla elastik lifler azdır. Periost ve kollagen lifler aracılığı ile kurduğu bağlantı direk ve sıkıdır. Belirgin ve sayıca fazla rete-peg içerir. Bu rete-peg dokusu dişetinde portakal kabuğu görünümü oluşturur. Buna stippling görüntüsü denmektedir. Sağlıklı dişetinin stippling görünümü kişiden kişiye ve bölgeden bölgeye farklılık gösterebilir (3) Yapışık Dişetinin Fonksiyonu 1. Yapışık dişeti, dişeti dokusunu çiğneme, diş fırçalama ve konuşma sırasında ortaya çıkan mekanik kuvvetlerden korur. 2. Yapışık dişeti alveol mukozaya gelen kuvvetlere karşı dokuları korur. 3. Ağız bakımı işlemlerinin en iyi şekilde uygulanabilmesi için gereklidir. 3

8 3. Mukogingival Sınırı Belirlemek İçin Kullanılan Yöntemler Yapışık dişeti ve alveol mukoza sınırını belirlemek için; sondun mukozaya doğru yuvarlanması (roll tekniği), iyot-kalsiyum iyodür çözeltisi ile boyanması ve anatomik özelliklere bakılması gibi yöntemlerden yararlanılabilir. Alveol mukoza apikalden kuronale doğru sond ile sıyrılır. Alveol mukozası hareketlidir ve yapışık dişetinin apikal sınırında birikir. Burası bize mukogingival sınırı verir. Bu şekilde mukoza hareketinin belirlenmesi roll tekniği olarak bilinir. Resim 1. Alveol mukozasının sondla sıyrılması. Mukoza ve keratinize dişeti içerikleri birbirinden farklı olduğu için iyotkalsiyum iyodür çözeltisi ile mukoza içeriği kahverengi boyanarak yapışık dişeti sınırı belirlenebilir. Resim 2. İyot-kalsiyum iyodür çözeltisi ile boyama. 4

9 Keratinize dişetine ait renk ve yüzey özellikleri gibi anatomik özellikler değerlendirilerek de mukogingival sınır belirlenebilir. Yapışık dişeti mukozaya bölgeye göre daha az damar içerdiğinden dolayı pembe renklidir. Mukogingival sınırın apikali yani alveol mukoza ise damardan zengin ve daha kırmızıdır (4). Resim 3. Yapışık dişeti ile mukogingival bölge arasındaki anatomik farklılıklar. 4. Yetersiz Yapışık Dişeti Yetersiz dişeti bandı, yapışık dişeti bandının kuron-apeks yönünde boyut kaybetmesini ifade eder. Yapışık dişeti bandının milimetrik değerinin belirlenmesine yönelik olarak pek çok araştırma yapılmıştır. Bazı araştırıcılar bu değerin bölgeden bölgeye ve kişiden kişiye değiştiğini ve yaklaşık olarak 1-9 mm lik bir aralıkta olabileceğini belirtmiştir. Löe (5) sadece dişhekimliği öğrencilerini içeren bir araştırma yapmış ve sonuç olarak 2 mm den az keratinize dişeti bandı olan bölgelerde yeterli ağız bakımının uygulanıyor olmasına rağmen sağlığın sürdürülemediğini ve bunun için en az 2 mm genişliğinde keratinize dişeti bandının olması gerektiğini ileri sürmüştür. Miyasato 5

10 ve arkadaşları (6) ise benzer bir bulguya rastlamamış ve minimum bir dişeti genişliği belirtmemiştir. Hall ve Lundergan (7) yapışık dişeti bandını arttırmak için sadece bandın genişliğinin değerlendirilmesinin yetersiz olduğunu, hastaya ve bölgeye ait pek çok faktörün karar vermede etkili olacağını, bölgeye serbest dişeti grefti uygulanması konusunda kararı bu faktörleri değerlendirerek hekimin vermesi gerektiğini belirtmiştir. Günümüzde kabul gören fikir ise, yapışık dişetinin yeterliliğini belirlemek için milimetrik ölçümler kullanmanın doğru olmadığı yönündedir. Dar yapışık dişeti bandı olan bölgenin idamesi hasta tarafından sağlanamıyor ve ileriye yönelik pronozunda patolojik bir durum oluşturabileceği düşünülüyorsa yapışık dişetinin yetersiz olduğu sonucuna varılır (8). Yapışık dişeti bandının yetersiz olduğu sonucuna varılan olgularda tedavi için mukogingival operasyonlar uygulanarak yapışık dişeti miktarı arttırılır. 5. Mukogingival Operasyonlar Mukogingival cerrahi terimi ilk kez 1957 yılında Friedman tarafından kullanılmış ve dişetini korumaya, anormal frenulum veya kas bağlantılarını ortadan kaldırmaya ve vestibül derinliğini arttırmaya yönelik cerrahi işlemler olarak tanımlanmıştır (9). Amerikan Periodontoloji Akademisi tarafından 2005 yılında yayımlanan raporda ise, kök yüzeyi örtme, kuron boyu uzatma, vestibül derinleştirme, papil rekonstrüksiyonu, kret preservasyonu ve ogmantasyonu gibi birçok mukogingival cerrahi işlemi içeren periodontal rekonstruktif cerrahi terimi kullanılmıştır (10). 6

11 6. Serbest Dişeti Grefti Epitelize yumuşak doku greftleri serbest dişeti grefti olarak tanımlanır. Serbest dişeti greftleri ilk olarak kök yüzeyi örtme amacıyla uygulanmıştır. Gingival ve palatinal dokuların mukoza bölgelerine dikildiğinde anatomik ve fonksiyonel özelliğini koruduğunun gösterilmesi ile Sullivan ve Atkins (11) ilk defa 1968 yılında serbest dişeti greftini yapışık dişeti bandını arttırmak amacıyla uygulamıştır. Tekniğin basit ve cerrahi sonucun tahmin edilebilir olması, birçok diş grubunu içeren geniş operasyon alanlarında uygulanabilmesi nedeniyle yapışık dişeti bandını arttırmada altın standart olarak kabul edilebilir (5). a b Resim 4. Serbest dişeti grefti uygulamasında; a. Verici bölge b. Alıcı bölge Hastaların motivasyonunun sağlanması ve ağız bakımı alışkanlıklarının değiştirilmesi ile yetersiz dişeti bandı olan bölgelerin idamesi sağlanabilmektedir. Ancak bazı durumlarda hastaya ve bölgeye bağlı faktörler nedeni ile sağlıklı dişeti oluşturulamamaktadır. Bu gibi durumlarda yapışık dişeti genişliğinin arttırılması gerekebilmektedir. 7

12 Serbest dişeti grefti temel olarak yapışık dişeti genişliğini arttırmak amacı ile kullanılmasının yanı sıra kök yüzeyi örtülmesi, implant çevresi dokuların rekonstrüksiyonu ve soket koruma işlemlerinde de uygulanabilmektedir (12). Frenektomi operasyonları sonrasında açıkta kalan bölgenin kapatılması için de serbest dişeti grefti uygulanabilir (13). Ayrıca; kök örtülmesi işlemleri öncesinde dişeti kalınlığını ve yapışık dişeti bandını arttırmak amacı ile serbest dişeti grefti operasyonu uygulanabilir (14). 7. Operasyon Tekniği 7.1. Alıcı Bölgenin Hazırlanması Bu aşamanın amacı greftin konulacağı bölgede, altındaki kemiğe sıkıca tutunan bir bağ dokusu yüzeyi ortaya çıkarmaktır (15). Resim 5. Alıcı bölgenin belirlenmesi. Çünkü serbest dişeti greftinin beslenebilmesi için periost üzerine konulması gerekir. İlk ensizyon, yapışık dişeti bandının yetersiz olduğu bölgede mukogingival sınırı takip ederek yapılır. 8

13 Resim 6. Alıcı bölgenin hazırlanması. Mezyal ve distalde, yapışık dişeti genişliğinin yeterli olduğu bölgelere kadar uzatılır. Bu ensizyon alveol kemik boyunca düz bir yara yüzeyi oluşturacak şekilde yapılır. Periost kemik üzerinde bırakılır. Bu işlem esnasında dudak ve/veya yanak dışa doğru çekilerek işlem kolaylaştırılmaya çalışılır. Bistüri, periosta mümkün olduğunca paralel tutulur. Amaç düzenli ve kan desteği bozulmamış bir periost bırakmaktır. Resim 7. Kemik üzerinde periost kalacak şekilde flebin sıyrılması. 9

14 Alıcı bölgede yalnızca kemiğe sıkıca tutunmuş olan periost dokusu kalmalıdır (16). Alıcı bölge iyileşme sırasında greftin beslenmesi için yeterli alan sağlayabilmek için planlanan grefte göre dikey yönde daha geniş hazırlanmalıdır. Ensizyonlar tamamlandıktan sonra mukoza kenarlarından en apikalde periosta dikilerek sabitlenir. Yeni mukogingival sınırın belirlenmesi için bu dikişler mutlaka uygulanmalıdır. Hassas bir dikiş uygulamasıdır ve periostu zedeleme ihtimali yüksek olduğu için dikkatle çalışmak gerekir. Resim 8. Yeni mukogingival sınırın belirlenmesi Verici Bölgeden Greftin Alınması Verici bölge olarak dişsiz kret bölgeleri, retromolar bölge ve damak bölgesi tercih edilebilir. Fakat ensizyonların kolay yapılabilmesi ve geniş bir keratinize band alınabilmesi açısından damak bölgesi en çok tercih edilen verici sahadır. Bu bölgeden greft alınırken ruga lardan kaçınmaya, dişeti kenarından 1-2 mm uzakta çalışmaya, çok fazla posterior bölgelere gidilmeden 1. molar dişler hizasında kalmaya ve alınan greftin yaklaşık olarak 0,75-1 mm kalınlıkta olmasına dikkat edilmelidir. 10

15 Resim 9. Verici bölgenin belirlenmesi. Greft alıcı bölgenin boyutlarına uygun olarak hazırlanmalıdır. Greftin şeklini belirlemek için steril aluminyum yapraklar kullanılabilir. Bu aluminyum yapraklar planlanan greftin boyutlarına göre şekillendirilerek verici bölgeye yerleştirilir ve ilk ensizyon bu yaprağın çevresini takip edecek şekilde yapılır. Resim 10. Greftin büyüklüğünü belirlemek için kullanılan aluminyum yaprak. Bu ensizyon mukozaya dik yönde ve ortalama 1 mm derinliğinde yapılır. Greft, epitelle birlikte ince bir tabaka bağ dokusu içermelidir. Uygulamanın başarısında 11

16 greftin kalınlığı çok önemli bir rol oynar. Greft iyileşmenin ilk aşamasında altındaki dokudan avasküler bir plazmik dolaşım ile beslenecektir. Greft fazla kalın olduğunda üst tabakaları beslenemez ve canlılığını koruyamaz. Kalın greftler aynı zamanda verici bölgede derin bir yara bölgesi oluşmasına da neden olur (17). Greft çok ince olduğunda ise hızlı bir büzülme gerçekleşerek greft dokusu özelliklerini kaybeder. Greftin ideal kalınlığı 0,75-1 mm arasındadır. Aluminyum yaprağı çevreleyen ilk ensizyon yapıldıktan sonra aluminyum yaprak kaldırılır. Bu ilk ensizyon kenarından 15 nolu bistüri ile 45 derece girilerek greft kalınlığı belirlenir ve daha sonra greftin tamamı kaldırılır. Tümüyle serbestlenen greft dokusunda gerekiyorsa alıcı yatağa uyumlandırmak için bazı düzeltmeler yapılır. Greft dikilmeden önce altındaki yağ dokuları mutlaka temizlenmelidir. Serbest dişeti grefti operasyonlarında greftin verici bölgeden alınması için mukotom adı verilen aletler geliştirilmiştir. El mukotomları veya mikromotorlara takılarak kullanılan motorlu mukotomlar ile farklı genişlik ve kalınlıkta greftler alınabilmektedir (18). Resim 11. Greft alınmasında mukotom kullanılması. 12

17 Verici bölgedeki kanama genellikle çok azdır ve rahatlıkla kontrol altına alınabilir. Eğer ısrarlı bir kanama varsa gaz tamponla basınç uygulanabilir, bölgeye vazokonstrüktörlü anestezik madde enjekte edilebilir ya da kesilmiş damar saptanabiliyorsa damar trajesi üzerinde bir bölgeye dikiş atılarak damar sıkıştırılabilir. Verici bölgedeki yara yüzeyi için akrilik plak hazırlanarak hastanın operasyon sonrası konforu sağlanabilir. Hastaya plağın bakımı ve kullanım şekli muhakkak anlatılmalıdır Greftin Alıcı Bölgeye Yerleştirilmesi Greft, bağ dokusu yüzeyi periosta gelecek şekilde alıcı bölgeye yerleştirilmelidir. Alıcı bölgedeki kanama bu safhaya kadar durmuştur. Aşırı pıhtı oluşmuşsa ortamdan uzaklaştırılmalıdır. Greft ile alıcı bölge arasındaki kalın pıhtı tabakası greftin beslenmesini önler. Resim 12. Greftin alıcı bölgeye yerleştirilmesi. Greft, alıcı bölgeye sıkıca adapte olmalıdır, greft ile alıcı yatak arasında oluşabilecek ölü boşluklar beslenmeyi güçleştireceği için ortadan kaldırılmalıdır (19). 13

18 Resim 13. Greft yerleştirmede oluşan ölü boşluklar. Greft alıcı bölgeye kenarlarından dikilerek stabilize edilir. Önce mezyal ve distal kenarlar dikilir. Daha sonra bu iki dikiş arasına gerekli sayıda dikiş atılır. Dikişte, 4-0 veya 5-0 ipek iplik ve küçük, keskin iğne kullanılır. Periost dikişi, oldukça zordur. Hassas bir teknik ve tecrübe gerektirir. Resim 14. Periost dikişi ile greft sabitlenmesi. Dikiş işlemi bittikten sonra nemli bir gaz tamponla 2-3 dakika basınç uygulanır. Bu basınç, altta kalın bir pıhtı tabakası oluşmasını engeller. Aşırı ve uygun olmayan yöndeki baskıdan kaçınmak gerekir. Periodontal pat konmasında yarar vardır. Bir hafta sonra pat ve dikişler alınır. 14

19 8. Serbest Dişeti Grefti Uygulamalarında Yara İyileşmesi Greftin başarılı olabilmesi için bağ dokusunun canlılığını koruyabilmesi gerekir. Serbest dişeti greftinin iyileşme safhaları başlangıç, yeniden damarlanma olgunlaşma fazı olmak üzere üçe ayrılır. a. Başlangıç Fazı (0-3. gün) Greft ile alıcı yatak arasında avasküler bir plazmik sirkülasyon meydana gelir ve greft bu şekilde alıcı yataktan beslenir. Bu aşamada greftin hareketsiz ve sıkı bir şekilde sabitlenmiş olması önemlidir. Operasyon sonrası ilk günde bağ dokusu içinde ödem meydana gelir. Bağ dokusu fibrilleri kısmen düzensizleşir ve dejenere olur. İyileşme ilerledikçe ödem çözülür ve dejenere olan bağ dokusu bölgelerinde granülasyon dokusu oluşur (8). Resim 15. Yara iyileşmesinde başlangıç fazı. Resim 15. Yara iyileşmesinde başlangıç fazı. b. Revaskülarizasyon Fazı (3-11. gün) Greft dokusunun yeniden damarlanması 2. veya 3. günde başlar. Alıcı bölge ve çevresinden prolifere olan kapiller damarlar greft içine girer ve buradaki kapiller 15

20 damarlar ile anastomozlar yapar. Yeni oluşan kapillerler dejenere olmuş kapillerlerin yerlerini de doldurur. Greftin en geç damarlanan kısmı orta kısmıdır. Damarlanma 10. günde tamamlanır (8). Resim 16. Yara iyileşmesinde yeniden damarlanma fazı. c. Olgunlaşma Fazı ( gün) Greft üzerindeki epitel dejenere olup dökülür. Yeni epitel dokusu alıcı bölgenin kenarlarındaki sağlam dokudan prolifere olarak greft yüzeyini örter. Dördüncü günde yüzeyde ince bir epitel tabakası vardır. Yedinci günde retepegler oluşmuştur. Keratinizasyon 4. haftada tamamlanır (8). 16

21 Resim 17. Yara iyileşmesinde olgunlaşma fazı. Greft üzerindeki epitelin nekroze olmasına ve yeni epitelin komşu dokulardan prolifere olmasına rağmen, greft dokusu özgün yapısını korur. Rengi, kıvamı, keratinizasyon düzeyi alındığı bölgenin özelliklerini taşır. Bu olay, ağız içindeki bağ dokusunun üzerinde yer alan epitelin yapısını belirleyecek genetik özelliklere sahip olduğunu göstermektedir (20). Klinik çalışmalar keratinize bölgelerden alınan yalnızca bağ dokusu içeren greftlerin keratinize dişeti oluşturabildiğini göstermiştir. 9. Serbest Dişeti Grefti Uygulamasının Avantajları Serbest dişeti grefti, cerrahi müdahelenin kolay olması ve komplikasyon riskinin az olamsı nedeni ile sıkça uygulanan bir mukogingival operasyon tekniğidir. Yapışık dişeti genişliğinin arttırılmasında kullanılan en güvenilir ve sonuçları tahmin edilebilen yöntemdir. Uygulama ile keratinize dişeti bandının arttırılmasının yanı sıra vestibül derinleştirme de sağlanır. Aynı anda birden çok dişe uygulanabilir. Geniş bölgeler için tercih edilebilir. 17

22 10. Serbest Dişeti Grefti Uygulamasının Dezavantajları Greftler yapı ve renk bakımından alındığı yer ile benzerlik göstermektedir. Greftler genelde oldukça yoğun keratinize yapı gösteren damak bölgesinden alındığı için yama şeklinde bir iyileşme biçimi göstermektedir. Eğer dikkat edilmez ve greft rugalar bölgesinden alınırsa iyileşme sonrası alıcı bölgede rugalar izlenmektedir. Greftin zaman içinde büzülmesi önemli bir dezavantajdır. Bu sebeple alıcı yatak hazırlanırken ve greft alınırken uygulama sonrasında gerçekleşecek boyutsal değişiklik dikkate alınmalıdır. Nadiren serbest dişeti grefti uygulaması sonrasında greftin altında ekzostoz oluşabilir. Bu yapılar birkaç mm kalınlığında olabilir. Ekzostozların, periostun travmatize edilmesinden (alıcı bölgesinde) kaynak aldığı düşünülmektedir. Bu durumda yeni kemik oluşumu gözlenebilir (21). 11. Serbest Dişeti Grefti Uygulamasında Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Alıcı bölgenin açık bağ dokusu içerecek şekilde hazırlanması greftin beslenmesi açısından oldukça önemlidir. Alıcı bölge yeterli miktarda geniş hazırlanmalı, greftin çevre dokulara adaptasyonu çok iyi olmalıdır. Greft uygun dikiş teknikleriyle altındaki dokulara boşluk kalmayacak şekilde adapte edilmelidir. Pıhtının göllenerek beslenmeyi bozacağı boşluklar uzaklaştırılmalıdır. Postoperatif dönemde greft mikrobiyal ve fiziksel etkilerden korunmalıdır. Hastalar bu konuda bilgilendirilmelidir. 12. Serbest Dişeti Grefti Uygulamasında Başarı Kriterleri Serbest dişeti grefti uygulamasının başarılı sayılması için gerekli kriterleri araştırmacılar farklı şekilde sınıflandırmışlardır. 18

23 Miller (22), 1987 yılında yayınladığı çalışmasında yumuşak doku kenarının mine-sement sınırında olmasına, sondalamada kanama olmamasına, sondalama derinliğinin 2 mm yi geçmemesine ve klinik ataşman sağlanmış olmasına bakılması gerektiğini söylemiştir. Wennström (23) 1996 yılında yayımladığı makalesinde başarı kriterleri olarak dişeti boyutlarının artması, kök yüzeyinin örtülmesi ve estetiğin düzeltilmesinden bahseder. Weng ve ark. (24) ise operasyonun başarısının estetik, fonksiyonel ve histolojik açılardan değerlendirilmesi gerektiğini ileri sürer. 13. Serbest Dişeti Grefti Uygulaması Sonrası Oluşabilecek Komplikasyonlar Komplikasyonlar bir hastalığın seyrini kötüye yönlendirebildiği gibi farklı bir patolojiye de yol açabilir veya farklı bir organ ve sistemi etkileyebilir. Komplikasyon tedavi sırasında veya bir ilaç tarafından da tetiklenebilir. Ayrıca hastanın sistemik durumu ile de ilişkili olabilir. Serbest dişeti grefti uygulanması sırasında ve sonrasında da komplikasyonlar gelişebilir. Bu komplikasyonlar alıcı ve verici bölgede görülebilecek olumsuzlukların tümünü kapsar Alıcı Bölge Kaynaklı Komplikasyonları Alıcı bölgenin yeterli uzunluk ve genişlikte hazırlanmaması ile operasyon sonrası istenilen boyutta keratinize dişeti elde edilemeyebilir. Alıcı bölge hazırlanırken keskin diseksiyon sonrası periostun zarar görmesi sonucu beslenmenin bozulması nedeniyle iyileşme olumsuz yönde etkilenir. Operasyon sonrası greftte istenilmeyen boyutsal değişikler meydana gelebilmektedir (25). 19

24 13.2. Greft Kaynaklı Komplikasyonlar Serbest dişeti greftinin beslenmesine olanak sağlayacak kalınlıkta alınması gerekmektedir. Grefte ait en sık karşılaşılan komplikasyon greftin fazla kalın olması ve bu nedenle ilk günlerde oluşan plazmatik dolaşımın yetersiz kalarak greftin beslenememesidir. Greftin fazla ince olması da hemen büzülerek yaşayamamasına neden olmaktadır. Greftin hazırlanan yatağa uygun boyutta alınmaması da sık karşılaşılabilecek bir sorundur. Greftin küçük alınması sonucu istenilen boyutta keratinize dişeti elde edilemezken fazla büyük alınması gereksiz yere büyük verici sahaya neden olmaktadır. Bu durumda hasta konforu azaldığı gibi kanama riski artabilir. Greft alıcı bölgeye muhakkak uyumlandırılmalıdır. Greft altında kalabilecek ölü boşluklar elimine edilmelidir. Greft verici yataktan alındıktan sonra muhakkak steril serum fizyolojik ile nemlendirilmelidir. Greftin uyumlandırılması esnasında fazla kurutulması, içeriğindeki damar yapılarının büzülmesine ve greftin yeni kapiller oluşumunda görev alacak bu yapıların kaybı sonucu beslenmenin bozulmasına yol açmaktadır Verici Bölge Kaynaklı Komplikasyonları Verici bölge olarak dişsiz kret bölgeleri, retromolar bölge ve damak bölgesi tercih edilir. Fakat ensizyonların kolay yapılabilmesi ve geniş bir keratinize band alınabilmesi açısından damak bölgesi en çok tercih edilen verici sahadır. Damak bölgesinde greft aldığımız bölgenin sınırlarının; önde 1. Premolar dişlerin distaline kadar yani ruga lardan uzakta, dişeti kenarından 1-2 mm orta hatta doğru, çok fazla posterior bölgelere gidilmeden 1. molar dişler bölgesinin distalinde olmasına dikkat edilmelidir. Bu sınırlara dikkat edilmeden greft alındığı takdirde kanama gibi önemli bir komplikasyon ile karşılaşılabilir. Foramen palatinum majus en sık 2. ve 3. molar 20

25 dişler arasında yer alır. Foramen den a. palatina descendens in uç dalı olan a. palatina major geçer. Belirtilen sınırlar arterin trajesi dışında kalan bölge olduğundan greft almak için güvenlidir. Aksi halde dikkat edilmediğinde ciddi kanama problemleri ortaya çıkabilir. Rugalar bölgesinden alınan greft ise alıcı sahada iyileşme sonrası estetik olmayan sonuçlara yol açmaktadır (26) Hasta Kaynaklı Komplikasyonlar Hastaya operasyon sonrası bölgeyle ilgili dikkat edilmesi gerekenler anlatılmalıdır. Hastanın bölgeyi koruması, travma uygulamaması greftin yatakta stabilizasyonunu koruyarak beslenmesinin bozulmasını önler. Hastaya ait sistemik faktörler muhakkak operasyon öncesi değerlendirilmelidir. Özellikle yara iyileşmesini olumsuz etkileyebilecek olan diyabet, immun supresif ilaç kullanımı, bağ dokusu hastalık ve bozuklukları değerlendirilerek, oluşabilecek komplikasyonlar değerlendirilmiş olmalıdır. Kullanılacak olan anestezik solüsyon ve dikiş materyaline karşı gelişebilecek alerjik reaksiyonlara karşı hastaların alerji hikâyeleri iyi değerlendirilmelidir. Sigaranın yara iyileşmesi üzerine olumsuz etkileri bilinmektedir. Sigara kullanan hastalarda alıcı ve verici bölgede komplikasyonlar gelişebilir (27). 21

26 ÖZET Serbest dişeti grefti tekniği; kaybolmuş estetiği düzeltmek, ağız bakımına olanak sağlamak ve yetersiz yapışık dişeti miktarını arttırmak için uygulanmaktadır. Cerrahi sonucun tahmin edilebilir olması, tekniğin basit olması ve birçok diş grubuna uygulanabilir olması nedeniyle en güvenilir yöntem olarak kabul edilmektedir. Buna karşın; ikinci bir yara bölgesinin hasta konforunu olumsuz yönde etkilemesi, greftin alıcı bölgeye uyumsuzluğu ise dezavantajları arasında gösterilebilir. Serbest dişeti grefti uygulamalarında dikkat etmemiz gereken en önemli unsur, greftin beslenmesini sağlayabilmektir. Alıcı bölge tabanı yeteri kadar geniş olmalıdır. Ayrıca greftin stabilizasyonu, boşluk bırakmadan dikilmesi ve düzgün bir post operatif bakım da başarı oranını arttırmaktadır. Alınan greft, yeteri kadar kalın olmalıdır. Hazırlanan alıcı bölgede periost kaldırılmamalı ve zarara uğratılmamalıdır. Serbest dişeti grefti uygulamasından sonra yara iyileşmesi yaklaşık olarak 45 gün sürer. Bu operasyonun ardından yapılacak değerlendirmelerde ise fonksiyona, estetiğe ve klinik ölçümlere bakılmaktadır. 22

27 KAYNAKLAR 1. Color Atlas of Dental Hygiene, Periodontology, Herbert F Wolf, Thomas M Hassell Forewords by Gail I Aamodt and Susan J Jenkins, Mueller HP. Periodontology The Essential, Forewords by Thomas M. Hassell 2005, Lindhe J, Karring T, Arajuo M. Clinical Periodontolgy and Implant Dentistry, Eds. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Anatomy of the Periodontal Tissues 2008, Palmer RM. Free gingival graft for improvement of aesthetics. Restorative Dent 1990, 6, Löe H, Lang Np. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol 1972, 43, Miyasato M, Crigger M, Egelberg J. Journal of Clinical Periodontolgy 1977, 4, Hall WB, Lundergan WP. Free gingival grafts. Current indications and techniques. Dent Clin North Am 1993, 37,

28 8. Wennström JL, Zuchelli G, Pini Prato GP. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, Eds. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Mucogingival Therapy- Periodontal Surgery. 2008, Friedman N. Mucogingival surgery. Texas Dent J 1957, 75, American Academy of periodontolgy. Informational paper: Oral Reconstructive and Corrective Consideration in Periodontal therapy. J Periodontol 2005, 76, Sullivan HC, Atkins JH. Freeautogenous gingival grafts. Principles of successful grafting. Periodontics 1968, 6, Ericsson I, Lindhe J. Recession in sites with inadequate width of the keratinized gingiva. An experimental study in dog. J Clin Periodontol 1984, 11, Mirko P, Miroslav S, Lubor M. Significance of the labial frenum attachment in periodontal disease in man. Part 1. Classification an epidemiology of the labial frenum attachment. J Periodontol 1974, 45, Tenenbaum H. A clinical study comparing the width of attached gingiva and the prevalance of gingival recessions. J Clin Periodontol 1982, 9, Efeoğlu A, Demirel K. A further report of bony exostosis occuring as a sequela to free gingival grafts. Periodontal Clinical Investigations 1994, 16, Naber JM. Free gingival grafts. Periodontics 1966, Hwang D, Wang HL. Flap thickness as a predictor of root covarega: a systematic review. J Periodontol 1985, 56,

29 18. King KO, Pennel BM. Evaluation of attemps to increase the width of attached gingival. Presented to the Philadelphia Society of Periodontology. Dent Clin North Am 1964, 3, Holbrok T, Oschenbein C. Complete root coverage of denuded root surfaces witha one stage gingival graft. Int J Periodontics Restorative Dent 1983, 3, Karring T Lang NP, Löe H. The role of gingival connective tissue in determining epithelial differentiation. J Periodontology Restorative Dent 1975, 10, Paolantonio M. Treatment of gingival recessions by combined periodontal regenerative tissue graft. A comperative clinical study. J periodontol 2002, 73, Miller Pd Jr. Root coverage with the free gingival graft. Factors associated with incomplete root coverage. J Periodontol 1987, 85, Wennström JL. Mucogingival therapy. Ann Periodontol 1996, 1, Weng D, Hürzeler MB, Quinones CR, Pechstaedt B, Mola L, Cafesse RG. Healing patterns in reccession defects treated with e PTFE membranes and with free connective tissue grafts. A histolometric study in beagle dog. J Clin Periodontol 1998, 25, Mörman W, Ciancio SG. Blood supply human gingiva following periodontal surgery. J periodontol 1982, 48, Zuchelli G, Amore C, Sforza NM, Monteburgoli L, De Santics M. Bilamiar techniques for the treatment or recession type defects. J Clin Periodontol 2003, 30,

30 27. Gunsolley JC, Quinn SM, Tew J, Gross CM, Brooks CN, Schenkein HA. The effect of smoking on individuals with minimal periodontal destruction. J Periodontal 1998, 69,

31 ÖZGEÇMİŞ 1986 yılında Ankara da doğdum. İlkokulu Kastamonu Atatürk İlkokulu nda tamamladım. Ortaokul ve liseyi Kastamonu Mustafa Kaya Anadolu Lisesi nde okudum ve 2003 yılında mezun oldum yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 27