Hastane infeksiyonlar na ba l morbidite, mortalite. Cerrahi nfeksiyonlar n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: Hastane İnfeksiyonları Cerrahi nfeksiyonlar n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü Hmfl. Rabia GÜVEN* * Bay nd r Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Komitesi Sorumlu Hemfliresi, Ankara. Hastane infeksiyonlar na ba l morbidite, mortalite ve tedavinin artan maliyeti, infeksiyon kontrol stratejilerinin uygulanmas n gerekli k lm flt r. Her merkezin kendi hasta profilini, hastane floras n oluflturan mikroorganizmalar, bunlar n direnç paternlerini, her bölümdeki hastane infeksiyonu da l m n ve s kl n bilmesi do ru stratejilerin gelifltirilmesini sa lar (1). Hastane infeksiyonlar n n en s k görüldü ü alanlardan biri yo un bak m üniteleridir. Yo un bak m ünitelerindeki hastalarda (travma, immünyetmezli i olan) infeksiyonun geliflmesinde en önemli olay normal konakç defans mekanizmalar n n bozulmas d r. Yo un bak mda 72 saatten daha uzun kalan hastalar n önemli bir k sm nda mikroorganizma kolonizasyonu olur (2). Yo un bak m ünitelerinde nozokomiyal infeksiyon oranlar genel servislere göre 5-10 kat daha yüksektir. Yo un bak mda kazan lm fl infeksiyonlar aras nda en s k olanlar solunum sistemi (%31), üriner sistem (%24), cerrahi yara (%18) ve septisemi (%16) dir (2). Yo un bak m ünitelerinde ortaya ç kan infeksiyonlar predominant olarak gram-negatif basillere ikincildir. Gram-negatif bakterilerden Pseudomonas aeruginosa, gram-pozitif bakterilerden Staphylococcus aureus en s k görülen etkenlerdir (2). Bu alanda çal flan hemflireler; hastane infeksiyonlar n h zland ran nedenleri, etken türlerini ve kaynaklar n bildiklerinde daha etkili korunma ve kontrol önlemleri al rlar (3). Yo un bak m ünitelerinde hayati bir tehlike içinde bulunan hastalar infeksiyonla karfl laflt klar nda genel durumlar ciddi bir flekilde bozulur, infeksiyonlara ba l morbidite ve mortalite h zlar yüksek olur. Ayr ca, hastan n hastanede yat fl süresinin uzamas veya kaybedilmesi ekonomik ve sosyal yönden de olumsuz bir sonuç yarat r (3). Hastane infeksiyonuna tan m olarak bakt - m zda; hasta hastaneye yatt nda inkübasyon döneminde de ilse veya infeksiyonun belirti ve bulgular yoksa hastanede ortaya ç kan infeksiyonlar hastane infeksiyonu (nozokomiyal infeksiyon) olarak de erlendirilir. Hastane infeksiyonlar izleminde farkl grup ve kurulufllar taraf ndan gelifltirilmifl olan standart hastane infeksiyonlar tan mlar kullan l r. En çok Centers for Disease Control and Prevention n tan mlar kullan lmaktad r (3). CERRAH ALAN NFEKS YONLARI Joseph Lister in 1867 tarihinde devir açan yay n ndan sonraki antiseptik ilkelerinin gittikçe yayg nlaflmas ve 1890 y l nda W. Halsted le ameliyatlarda eldiven kullan lmaya bafllanmas 267

2 Güven R. ile birlikte, elektif ameliyatlardan sonra görülen infeksiyon oran n %90 lardan %10 lara düflürdü- ü görülmüfltür. Günümüzde ça dafl teknolojik uygulamalar, etkin antibiyotikler ve destek tedaviler bu oran biraz daha düflürmesine ra men yara ve ameliyatla ilgili organ ve boflluklar n infeksiyonlar ndan oluflan cerrahi alan infeksiyonlar yok edilemedi (4). Cerrahi alan infeksiyonlar 3 alt gruba ayr lmaktad r. Bunlar; 1. Yüzeyel nsizyonel Cerrahi Alan nfeksiyonu (5) Ameliyattan sonraki 30 gün içinde geliflen, insizyon yap lan cilt ve cilt alt dokusunu ilgilendiren ve afla dakilerden en az birinin oldu u infeksiyon, yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonu olarak tan mlan r. Yüzeyel insizyondan pürülan drenaj olmas, Yüzeyel insizyondan aseptik olarak elde edilen s v veya doku kültüründe organizma izole edilmesi, nfeksiyon belirti ve bulgular ndan en az birinin olmas ; lokal flifllik, k zar kl k, s art fl, a r veya hassasiyetin bulunmas ve insizyon yerinden al nan kültür negatif de ilse cerrah n insizyonu yeniden açmas, Cerrah n veya konsültan doktorun yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonu tan s koymas. Cerrahi alan infeksiyonu olarak kabul edilmemesi gereken durumlar (5): Sadece sütürlerin cilde girifl noktalar nda minimal infeksiyon olmas halinde yaran n primer iyileflmesi flart ile infeksiyon yok kabul edilir. Epizyotomi ve sünnet sonras infeksiyonlar n de erlendirilme kriterleri farkl d r. nfekte yan k yaralar bu kapsamda de erlendirilmemelidir. 2. Derin nsizyonel Cerrahi Alan nfeksiyonu (5) Kal c olarak yerlefltirilmifl implant yoksa ameliyattan sonraki 30 gün, implant varsa 1 y l içinde geliflen, insizyon bölgesinde derin yumuflak dokular ilgilendiren ve afla dakilerden en az birinin oldu u infeksiyon, derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonu olarak tan mlan r. Organ veya boflluk komponentinden kaynaklanmayan derin insizyondan pürülan drenaj olmas, Hastada atefl (> 38ºC), lokal a r veya hassasiyetten en az birinin oldu u durumda ve insizyon yerinden al nan kültür negatif de il iken derin insizyonun spontan aç lmas ya da cerrah n açmas, Direkt muayenede, yeniden ameliyatta ya da histopatolojik veya radyolojik incelemede derin insizyonu ilgilendiren apse veya baflka bir infeksiyon bulgusu saptanmas, Cerrah n veya konsültan doktorun derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonu tan s n koymas. 3. Organ/Boflluk Cerrahi Alan nfeksiyonu (1,5) Kal c olarak yerlefltirilmifl implant yoksa ameliyattan 30 gün, implant varsa 1 y l içinde geliflen, ameliyata ba l görünen, ameliyat s ras nda aç lan veya manüple edilen, insizyon d fl nda kalan anatomiyi ilgilendiren ve afla dakilerden en az birinin oldu u infeksiyon, organ/boflluk cerrahi alan infeksiyonu olarak tan mlan r. Organ veya bofllu a yerlefltirilmifl bir drenden pürülan drenaj gelmesi, Organ veya boflluktan aseptik olarak al nan s v veya dokuda mikroorganizma izole edilmesi, Direkt muayenede, yeniden ameliyatta veya histopatolojik ya da radyolojik incelemede, organ veya bofllukta apse veya infeksiyona iliflkin di er belirti ve bulgular n olmas. Örne in; apendektomi sonras geliflen subdiyafragmatik apse, intraabdominal bölgede geliflen bir organ/boflluk cerrahi alan infeksiyonu olarak de- erlendirilmelidir, Cerrah n veya konsültan doktorun organ/boflluk cerrahi alan infeksiyonu tan s koymas. NFEKS YON R SKLER YÖNÜNDEN YARALARIN KARfiILAfiTIRILMASI (6) Temiz yaralar; respiratuar, gastrointestinal ve genitoüriner sistemlere girilmemifltir. Dren gerektirmez. Temiz kontamine yaralar; respiratuar, gastrointestinal ve genitoüriner sistemlere girilmemifltir. Kontaminasyon minimaldir, önceden ba rsak haz rl yap lm flt r. Kontamine yaralar; travmatik yaralar, nonpürülan inflamasyon bulunan yaralar, steril tekni in bozuldu u yaralard r. 268 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3

3 Güven R. nfekte yaralar; pürülan infeksiyonun bulundu u yaralard r. Travmatize ve infekte olmayan temiz yaralarda infeksiyon riski %4, kesici-delici cisim yaralar nda ve drenaj uygulanan yaralarda risk %7 dir. Bronfl, orofarenks ve gastrointestinal sistemin aç ld ameliyatlarda yara infeksiyonu riski %11 dir. Kötü cerrahi tekni in kullan ld ameliyatlardan sonra infeksiyon oran %16 ya, perfore organ ameliyatlar nda ise %28 e yükselir. Primer onar m n gecikti i, kontaminasyon süresinin uzad olgularda yara infeksiyonu riski daha da yüksektir. Yara nfeksiyonunu Etkileyen Faktörler Hastaya ait faktörler (5-7): Yafl; yafl aras nda olan hasta grubunda yara infeksiyonu oran %5 iken, ayn yaralar n infekte olma riski 65 yafl üstü hastalarda %10 dur. Yetersiz beslenme, Kronik hastal klar (diyabet, kronik obstrüktif akci er hastal, kronik renal yetmezlik), Malnütrisyon, mmünsüpresif ilaç kullan m ; immünsüpresif ilaç ve steroid kullananlarda infeksiyon riski %7-16 artmaktad r. Kemoterapötik ilaç kullan m esnas nda, Kortikosteroid kullan m, Mikroorganizmalarla kolonizasyon, Burunda preoperatif S. aureus tafl y c l, fiiflmanl k. D fl faktörler (5,8): Yetersiz cilt temizli i, Ameliyat öncesi erken trafl, Uygun olmayan profilaktik antibiyotik kullan m, Yetersiz sterilizasyon, Yetersiz ameliyathane temizli i, Ameliyat odas havaland rma sistemi, Ameliyat süresi, Doku hasar miktar, Zay f hemostaz, Yabanc cisim varl, Kullan lan drenler, Uygunsuz elektrokoter kullan m. CERRAH NFEKS YON R SK N AZALTICI ÖNLEMLER Preoperatif Dönem Hastan n haz rlanmas (5-9): Elektif cerrahide infeksiyon ile ilgili bütün riskler ortadan kald r lmal d r. Diyabetik hastalarda hiperglisemi veya hipoglisemi düzeltilmelidir. Acil olmayan ameliyatlardan önce steroid ve immünsüpresif ilaç kullan m engellenmelidir. Sigara içimi kesilmelidir. Ameliyat öncesi hasta, hastanede k sa tutulmal d r. Ameliyat öncesi hasta antiseptikle dufl almal d r. Ameliyat bölgesinin k llardan ar nd r lmas gerekiyorsa ameliyattan k sa bir süre önce ve elektrikli trafl makinas ile temizlenmelidir. Hastan n burnunda S. aureus kolonizasyonu varsa özellikle kardiyovasküler ameliyatlarda mupirosin pomad topikal olarak kullan lmal d r. Preoperatif kan transfüzyonlar n n cerrahi infeksiyonlar artt rd çal flmalarla gösterilmifltir. Kolon Ca nedeni ile ameliyat edilen hastalardan oluflan 5 randomize çal flman n 3 ünde kan transfüzyonu olan hastalarda cerrahi alan infeksiyonu riskinin 2 kat na ç kt gösterilmifltir. Ameliyat öncesi insizyon yeri uygun antiseptikle temizlenmeli, cilt temizli inde oksijenli su kullan lmamal d r. Uygun antiseptiklerle yap - lan cilt temizli i sonras nda cerrahi alan infeksiyonlar nda S. aureus görülme s kl n n azalt labildi i gösterilmifltir. Bat n ameliyatlar nda ba rsak temizli i yap lmal d r. Cerrahi ekip (5,9): Cerrahi ekip üyeleri steril eldiven ve önlü- ü giymeden önce cerrahi y kanma ad verilen bir yöntemle eller ve ön kolu y kamal d r. Cerrahi y kanma iflleminde uygun bir antiseptik (genifl spektrumlu bir aktiviteye sahip, süratli etki ve kal c l olan) kullan lmal ve süre 2-5 dakika olmal d r. T rnak dipleri iyi y kanmal d r. Cerrahi ekip üyelerinin t rnaklar k sa olmal ve yapay t rnak kullan m olmamal d r. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3 269

4 Güven R. Cerrahi ekip üyeleri oje ve cila kullanmamal, yüzük ve bilezik takmamal d r. Cerrahi y kanma iflleminden sonra, steril havlu ile eller ve kollar kurulanmal d r. Aktif infeksiyonu olan veya baz mikroorganizmalar tafl yan personel cerrahi alan infeksiyonlar n n ç k fl na sebep olaca için kontrol edilmeli ve gerekli oldu u durumlarda iflten ve hastadan uzak tutulmal d r. Cerrahi ekip üyesinin infeksiyona yönelik semptom ve iflaretleri oldu unda bunu ilgili yere rapor etmesi konusunda e itim verilmeli ve mikroorganizmalar n bulaflmas n önlemek için belirlenmifl politikalar olmal d r. nfeksiyonu olan personel tedaviye al nmal ve kontrolleri yap lmal d r. Antimikrobiyal profilaksi: Gerekli oldu u durumlarda uygun antibiyotik, uygun doz ve uygun sürede verilmelidir (6). Antibiyotik seçimi gerçeklefltirilecek cerrahiden sonra infeksiyona en s k neden olan patojenlere karfl etkin olmal d r (5). Profilaktik antibiyoti in ilk dozu intravenöz yap lmal d r (10). ntraoperatif Dönem Ameliyathane ortam (5,10): Ameliyathanelerde pozitif bas nçl havaland rma sistemi sa lanmal d r. Pozitif bas nç daha az temiz alanlardan daha fazla temiz alanlara hava ak m n önler. Ameliyathanelerde saatte 15 hava sirkülasyonu sa lanmal ve bunun en az 3 ü temiz hava içermelidir. Protez ameliyatlar gibi özel ameliyatlar n yap ld ameliyat odalar nda HEPA filtre ve laminer hava ak m olmal d r. Ameliyat odalar n n s s ve nem oran belli bir seviyede tutulmal d r. Ameliyat odalar kullan lmad zaman kapal tutulmal ve personel girifl ç k fllar minimuma indirilmelidir. Ameliyat odalar nda ultraviyole fl nlar kullan lmamal d r. Ameliyat odas n n temizli i her ameliyat sonras nda rutin olarak yap lmal d r. Kan ve vücut s v lar bulafl olan ekipman ve yüzeyler uygun flekilde dezenfekte edilmelidir. Günün son ameliyat ndan sonra ameliyathane detayl bir flekilde temizlenmelidir. Cerrahi aletlerin sterilizasyonu uygun yöntemlerle (bas nçl buhar, kuru s cak, etilen oksit) yap lmal d r. Sterilizasyon yöntemleri test edilerek özellikle mikrobiyal ölçümlerle de erlendirilmelidir. Flafl sterilizasyon, sadece hasta için gereken ve acil olan aletlerin sterilizasyonunda kullan lmal d r. Flafl sterilizasyon, kolayl k, ek alet al m na alternatif veya zaman kazanmak gibi gerekçelerle kullan lmamal d r. Kirli ve temiz malzemeler uygun flekilde ayr flt r lmal d r. Ameliyat odas na girifllerde a z ve burnu kapatan maske, saçlar tamamen kapatan bone tak lmal d r. Ameliyat odalar na girifllerde galofl giymek yerine sadece ameliyathanede giyilen terlikler olmal d r. Steril eldiven, önlük giyilmeli ve steril örtüler kullan lmal d r. Ameliyat esnas nda eldiven delindi inde veya y rt ld nda derhal de ifltirilmeli, gerekli oldu u durumlarda çift eldiven giyilmelidir. Cerrahi teknik (5,8): Uygun kanlanma sa lanarak hemostaz yap lmal d r. Hipotermi önlenmelidir. Ölü dokular ortamdan uzaklaflt r lmal d r. Dren ve dikifl materyali uygun kullan lmal ve gereksiz drenajdan kaç n lmal d r. Kapal drenaj sistemi kullan lmal d r. Dren insizyon yerinden de il farkl bir yerden ç kar lmal ve en k sa sürede çekilmelidir. Uygunsuz elektrokoter kullan m engellenmelidir. Ameliyat süresi iyi kullan lmal ve uzat lmamal d r. Postoperatif Dönem (5,6) Cerrahi kesi primer olarak kapat lm fl ise üstü saat süreyle kapal tutulmal d r. 270 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3

5 Güven R. Yara sekonder iyileflmeye b rak ld nda üzeri steril bir gaz ile örtülmeli ve bunun üzeri de steril bir pet ile kapat lmal d r. Pansuman öncesi ve sonras eller y kanmal d r. Steril teknik kullan larak pansuman de ifltirilmelidir. Yara yerinde dren varsa drenaja engel olunmamal ve dren yara yerinden yukar da tutulmamal d r. Pansuman sland nda ve kirlendi inde hemen de ifltirilmelidir. Yara yerinde infeksiyon gözleniyorsa acilen de erlendirilmeli ve uygun tedavi bafllanmal - d r. Yara yerinde infeksiyonu olan hastalar uygun flekilde izole edilmelidir. Hasta taburcu olurken hastaya ve ailesine yara bak m ve infeksiyon belirtileri konusunda bilgi verilmelidir. BASI YARASI (DEKÜB T) Yo un bak m hemflireli i ve infeksiyon kontrolünde bas yaralar n n gözard edilmemesi gerekmektedir. nsan derisi do umda sterildir. Yeni do anlar n dörtte birinde ilk gün içinde göbek çevresinde stafilokoklar n yerleflmesi sonucu ilk cilt floras oluflmaya bafllar (11,13). Cilt floras n oluflturan bakteriler geçici ve kal c olmak üzere 2 ye ayr l rlar. Kal c florada bulunan gram-pozitif mikroorganizmalar (Stapylococcus epidermidis, aerop difteroidler vb.) normal ciltte hastal k yapmadan yaflamlar n sürdürebilirler. Gram-negatif olan bakteriler daha ziyade vücudun büklüm yerlerinde (perine, anal bölge, aksilla ve meme alt bölgeleri) bulunurlar ve herhangi bir travma, girifl ya da yaralanma sonucu o bölgede a r l, inflamasyonlu, nekrozlu devam edebilen cilt ve cilt alt infeksiyonlar na neden olurlar (12). Bas yaralar olufltuktan sonra bak m de iflkendir ve duruma göre yara bak m n n yap lmas gerekti i çal flmalarla ortaya konulmufltur (14). Bas yaralar n n bak m zor, iyileflme süreci uzun ve maliyeti yüksektir. Bas yaralar n n oluflmas n ve geliflimini önlemek için kaliteli hemflirelik bak m n n sa lanmas gerekmektedir. Burada bas yaralar n n oluflmas n n ve geliflmesinin önlenmesinde kullan lan bir bak m modeli örne- i verilmektedir. Yat fl 48 saati geçen hastalar, Hemflirelik Süreci-Hasta Tan lama Formu nda yer alan Walterlow Dekübitis Önleme/Tedavi Politikas kategorisine göre de erlendirilmektedir. Walterlow risk puan na göre hastaya primer hemfliresi taraf ndan 24 saati kapsayacak flekilde bak m plan haz rlanarak, uygulama dekübitis önleme ve standart bak m formu ile takip edilmektedir. Bay nd r Hastaneleri nde 2000 y l içindeki uygulama de erlendirildi inde; 170 yatakl hastanede bir y l içinde hastan n yatarak tedavi ald ; bu hastalardan 2808 inin Walterlow risk puan na göre dekübit önleme ve standart bak m plan na al nd belirlenmifltir. Bu hastalardan 33 (%1.17) ünde dekübitis geliflti i tespit edilmifltir. Bu olgular n %45.5 inin koroner by-pass operasyonu sonras ; %9.09 unun kalp yetmezli i nedeni ile izlenen ve %6.06 s n n AVR/MVR ile izlenen hastalar oldu u dikkati çekmektedir. Bu hastalar n altta yatan hastal na bak ld - nda ilk s rada %27.3 lük bir oranla diabetes mellitusun geldi i, bunu %24.2 lik bir oranla hipertansiyonun izledi i ve %12.12 lik bir oranla da serebrovasküler olay n 3. s rada yer ald görülmüfltür. Hastalarda hastaneye yat fl n kaç nc gününde dekübit geliflti i de erlendirildi inde en erken 4. gün, en geç 9. günde ortaya ç kt görülmüfltür. Dekübit geliflen hastalarda dekübit dereceleri de erlendirildi inde 20 hastada (%60.6) 1. derecede, 13 hastada (%39.4) 2. derecede kald - ve düzenli dekübit bak m plan n n uygulanmas ile 3. ve 4. derecelere ilerlemedi i görülmüfltür. KAYNAKLAR 1. Uzun Ö. Hastane infeksiyonlar n n tan mlar. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1997;1: Sayek, Akal n HE (ed). Yo un Bak m nfeksiyonlar ve Korunma; Hastane nfeksiyonlar. 1. Bask, Ankara: Günefl Kitabevi, 1993: Görak G. Yo un bak m ünitelerinde hastane infeksiyonlar n n önlenmesi. Yo un Bak m Hemflireleri Dergisi 1997;1: Çakmakç M. Ameliyathane ve cerrahi infeksiyonlar. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999;3: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3 271

6 Güven R. BAYINDIR TIP MERKEZ WALTERLOW DEKÜB T S ÖNLEME / TEDAV POL T KASI Tablodaki puanlar n z daire içine al p, toplam puan bulun, herbir kategori için birden fazla puan iflaretlenebilir. Boyuna oranla vücut yap s /kilosu * Cilt tipi görünen riskli bölgeler * C NS YET/YAfi * ÖZEL R SKLER * Orta 0 Sa l k 0 Erkek 1 DOKU MALNÜTR SYONU * Ortan n üstü 1 nce çizilmeye yatk n 1 Kad n 2 Afl r fiiflman 2 Kuru ÖR. Terminal kafleksi 8 Ortan n alt 3 Ödemli Kalp yetmezli i 5 BOfiALTIM Yap flkan (atefl) Periferal vasküler hastal k 5 Tam kontinans/kateter ba l 0 Renksiz Anemi 2 Ara s ra tutam yor (idrar ve feçes) 1 Çatlak/sivilceli Sigara içiyor 1 Kateter ba l /feçesini tutam yor 2 MOB L TE * fitah * NÖROLOJ K BOZUKLUKLAR Hiç tutam yor (feçes ve idrar) 3 Tam 0 Huzursuz/yerinde duram yor 1 Kay ts z (apeti) 2 Orta 0 Az 1 Nazogastrik tüp 2 Ör. Diyabet, multipl skleroz CVA serebra vasküler kaza K s tl 3 ya da sadece s v Motor/duygusal 4-6 Traksiyonda/hareketsiz 4 Oturdu u yerden kalkam yor 5 Anoreksik ya da 3 oral alm yor Parapleji BÜYÜK AMEL YAT/TRAVMA * Ortopedik-belden afla, spinal 5 PUAN: 0 + R SKL 15 + YÜKSEK 20 + ÇOK YÜKSEK R SKL R SKL PUAN: Ameliyat masas nda 2 saatleri fazla 5 LAÇLAR Sitotoksik 4 Yüksek dozda steroidler Antiinflamatuvar 272 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3

7 Güven R. bay nd r HASTANELER HOSPITALS BAYINDIR TIP MERKEZ DEKÜB T S ÖNLEME VE STANDART BAKIM FORMU TAR H: UYGULANAN PLANLANAN HASTA ADI-SOYADI : BÖLÜM/ODA : HKN : TAR H WALTERLOW PUANI AÇIKLAMALAR: M L R P S C D HASTANIN POZ SYONU MOB L ZE SOL YAN SA YAN YÜZÜSTÜ SIRTÜSTÜ SANDALYEDE PANSUMAN/BAKIM I IfiIK DESTEKLER: EVET HAYIR HAVALI YATAK fi fime ELD VEN POZ SYON YASTIK TAR H: TAR H: UYGULANAN PLANLANAN UYGULANAN PLANLANAN AÇIKLAMALAR: AÇIKLAMALAR: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3 273

8 Güven R. 5. Alici J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH,CIC; Michele L. Pearson MD; Silver LC, BS;. Jarvis WR, MD; Gudeline for Prevention of Surgical S te nfection, Infect Control Hosp Epidemiol 20;4: Malazgirt Z. Cerrahi Yara nfeksiyonlar. 2. Sterilizasyon Dezenfeksiyon hastane nfeksiyonlar Kongre Kitab 2001: Kluytmans JA, Mounton JW, Vanden Bergh MF et al. Reduction of surgical site infections in cardiothracic surgery by elimination of nasal carriage of S. aureus. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: Baskan S. Cerrahi alan infeksiyonlar nda risk faktörleri. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000;4: Tammelin A, Hambraues A, Stahle E. Routes and sources of S. aureus transmittet to surgical Wound during cardiothracic surgery poss bility of preventing wound contamination by use of special scrub suites. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: Korkmaz A. Cerrahi Alan nfeksiyonlar. Hastane nfeksiyonlar Önemi ve Önlenmesi Simpozyumu. Ankara, Aydemir EH, Tüzün Y, Saylan T (eds). Bakteriyel Deri Hastal klar, Dermatoloji. stanbul: Nobel Kitabevi, 1985: Swartz MN. Cellulititis and subcutaneous tissure infections In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (eds). Principles and Practice of Infectious Disaases. 4 th ed. New York: Churchill Livingstone: 1995: Kahn RM, Goldstein EJ. Commen bacterial skin infections. Diagnostic clues and therapeutic options. Postgrad Med 1993;93: Hadcock JL. The Development of a standardized approach to wound care in ICU. British Journal of Nurs ng 2000;9: YAZIfiMA ADRES : Hmfl. Rabia GÜVEN Bay nd r Hastanesi nfeksiyon Kontrol Komitesi Sorumlu Hemfliresi ANKARA 274 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3