UYGUNSUZ BİSHOP SKORU OLAN PRETERM VE TERM ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ OLGULARINDA KONTROLLÜ SALIMLI DİNOPROSTON OVÜLÜN ETKİNLİĞİ VE GÜVENİLİRLİĞİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ZEYNEP KAMİL KADIN VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM BÖLÜMÜ KLİNİK ŞEFİ : OP.DR.MEHMET ULUDOĞAN UYGUNSUZ BİSHOP SKORU OLAN PRETERM VE TERM ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ OLGULARINDA KONTROLLÜ SALIMLI DİNOPROSTON OVÜLÜN ETKİNLİĞİ VE GÜVENİLİRLİĞİ (Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanlık Tezi) DR.ESRA BOYBEK İSTANBUL 2008

2 ÖNSÖZ Asistanlığım boyunca bilgi ve deneyimlerini her zaman paylaşarak eğitimime katkısı olan ve yol gösteren değerli hocam Op.Dr.Mehmet Uludoğan a, diğer klinik şeflerimiz Prof.Dr.Ateş Karateke ye, Op.Dr.Vedat Dayıcıoğlu na, Op.Dr.Sadiye Eren e ve Doç.Dr.Aktuğ Ertekin e teşekkür eder, saygılarımı sunarım. Birlikte çalışmaktan onur duyduğum ve bilgilerinden her zaman faydalandığım hastanemizin diğer şef yardımcılarına, başasistan ve uzmanlarına, tez çalışmam sırasında yardım ve önerileriyle desteğini esirgemeyen Op.Dr.Oya Demirci ye, ayrıca tüm asistan arkadaşlarıma ve hastane personeline teşekkür ederim. Beni her konuda destekleyen ve hep yanımda olan aileme de sonsuz teşekkürlerimi ve sevgilerimi sunarım. Dr. Esra BOYBEK 2

3 İÇİNDEKİLER GENEL BİLGİLER ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ 4 Fetal Zarlar 5 Etyopatogenez 6 Tanı 7 Perinatal mortalite ve morbidite 10 Tedavi 11 DOĞUM EYLEMİNİN İNDÜKSİYONU 15 Genel Kavramlar 15 Serviksin Morfoloji, Histoloji ve Fizyolojisi 16 Servikal olgunlaşmanın mekanizması 18 Preindüksiyon Servikal Olgunlaşma 20 Servikal Olgunlaşmada Kullanılan Yöntemler 23 GEREÇ VE YÖNTEM 43 BULGULAR 47 3

4 TARTIŞMA VE SONUÇLAR 71 ÖZET 81 KAYNAKLAR 83 GENEL BİLGİLER ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ Erken membran rüptürü (EMR), fetal zarların doğum başlangıcından önce yırtılması ve amnion sıvısının dışarı akmasıdır. Spontan olarak gestasyonel yaşın herhangi bir döneminde meydana gelebilir. 37. gebelik haftasından sonra meydana gelirse term erken membran rüptürü (TEMR), 37. haftadan önce meydana gelirse preterm erken membran rüptürü (PEMR) adını alır. Membranların rüptürü ile travayın başlangıcı arasındaki süre 24 saati geçerse buna da uzamış erken membran rüptürü adı verilmektedir (1). Bazı yazarlar PEMR yi de kendi içinde previabl PEMR (23. gestasyonel haftadan önce olanlar), termden uzak PEMR ( gestasyonel haftalar arasında olanlar) ve terme yakın PEMR ( gestasyonel haftalar arasında olanlar) şeklinde alt gruplara ayırmaktadır (6). Erken membran rüptürü (EMR), obstetrinin en can sıkıcı konularından biri olmaya devam etmektedir. Çünkü özellikle gestasyonel yaşın küçük olduğu gebelerde meydana geldiğinde, prematürite, perinatal enfeksiyonlar, oligohidramnios, umbilikal kord 4

5 kompresyonu ve prolapsusu, pulmoner immatürite ve tüm bunların neticesinde meydana gelen perinatal mortalite artışı gibi ciddi birçok problemi de beraberinde getirmektedir (1). Ayrıca artmış sezaryen oranları ve koriodesidual enfeksiyon gibi maternal problemlere de sebep olabilmektedir (10). Yapılan araştırmalar göstermiştir ki, EMR en önemli prematür doğum nedenlerinden biridir (2-6). Prematür doğumlar ise neonatal ölümlerin en sık sebebi olmaya devam etmektedir. Öyleki, konjenital malformasyonlar dışındaki, preterm eylem sonucu doğan bebekler, perinatal ölümlerin %85 ini oluşturmaktadır. PEMR olgularının %50-60 ının konservatif tedaviye rağmen 1 hafta içinde doğumla sonlandığı ve bu olguların %13-60 gibi yüksek bir oranında amnionit ve %4-12 sinde de ablasyo plasenta geliştiği bildirilmektedir (7). Gestasyonel yaş küçüldükçe bu tür komplikasyonların riskinin daha da arttığı gözlenmiştir. (literatür) EMR tüm gebeliklerin %5-10 unda meydana gelir (8,9). Bu olguların büyük bir çoğunluğu TEMR dir (8,10). PEMR ise bazı kaynaklara göre gebeliklerin %2-3 (literatür) ünde, bazı kaynaklara göre de, ortalama %3-5 inde meydana gelmektedir (7). FETAL ZARLAR İnsanda amnion kesesi, germ plağı oluştuktan sonra ektodermde bir boşalma sonucu ortaya çıkar. İçten dışa doğru, amnion, korion ve desiduadan oluşan zarlar plasenta kenarında son bulur ve içinde fetüs ve amnion sıvısını içeren bir kese halini alır (1). Zarların iç yüzünü döşeyen amnion 0,02-0,5 mm kalınlığında parlak, kaygan, düz bir yapıdır ve kan, lenf ve sinir dokusu içermez. Amnion ve korion, anatomik olarak farklı orijinlidirler. Korionu yapan hücreler,blastosist oluşumunun hemen ardından belirir, amnion ise 7-8. günlerde, şekillenmiş embriyonun dorsal yüzünde ortaya çıkar. Membranlardaki büyüme mitotik aktivite ile 28 gebelik haftasına kadar devam eder ve bundan sonra kesenin 5

6 büyümesi, gerilmeyle gerçekleşir. İki membran, genellikle birbiri üzerinden kayar ve doğumda birbirinden kolaylıkla ayrılır. 28. gebelik haftasından sonra amnion tek katlı kübiodal hücreden oluşur, korion ise 4-6 sıralı poligonal hücrelerden oluşmuştur (14,15). Amnion koriona göre daha fazla gerilme kuvvetine sahiptir ve ikisi birlikte daha fazla basınca karşı koyarlar. Gebelik ilerledikçe zarlarda meydana gelen biyokimyasal ve biyofiziksel değişikliklere bağlı olarak zayıflama olur. Gebelik ilerledikçe kollajen içeriği azalır. Kapalı bir serviksteki zarların yırtılması için gereken basınç, 3-4 cm açıklığı olan serviksteki zarların yırtılması için gereken basınçtan azdır (13,14,15). Amnion kesesine bakan yüzdeki tek sıralı epitel tabakası amnion sıvısı salgılar. Bu sıvı berrak ve hafif sarı renkli olup alkali özelliktedir. İçinde albümin, tuz, dökülmüş deri hücreleri, fetal idrar gibi maddeler bulunur. 16. gebelik haftasında bu sıvının miktari yaklaşık 200 ml iken, 24. hafta civarında 1000 ml dir ve terme doğru azalarak 500 ml düzeyine iner. Amnion epitelinin altında bazal membran, kompakt tabaka, fibroblast tabakası ve en altta korion ile bağlantılı olan gözeli tabaka yer alır. Amnion zarının çevrelediği boşluk, amnion boşluğu adını alır ve embriyo, gelişimine başladığı andan doğuma kadar, sıvı ile dolu bu boşluk içerisinde yer alır. Bu boşluk başlangıçta embriyo için bir yastık görevini görürken, gebeliğin ilerleyen dönemlerinde embriyonun serbestçe açılıp genişlemesine yardım eder ve onu dış etkenlere karşı korur (1). EMR ETYOPATOGENEZİ EMR'nin etiopatogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte bu konuda birçok hipotez ileri sürülmektedir. Bugün için kabul edilen gerçek, EMR nin patofizyolojisinin multifaktöriyel olduğudur (3,6,7). Özellikle PEMR etyolojisinde önemli faktörlerden biri, koriodesidual enfeksiyon veya inflamasyondur (16,17). Literatürde Clamidyal enfeksiyonlar, Bakteriyel vaginosis, Grup B 6

7 streptococcus, Candida albicans, Ureaplazma urealyticum ve Mycoplazma hominis enfeksiyonları ile EMR arasında yakın ilişki olduğu vurgulanmaktadır (21-27). Enfeksiyonun EMR ye etkisi muhtemelen sitokinler yoluyla olmaktadır. IL-1β ve TNFα gibi sitokinler amnion, korion ve desiduada prostaglandin (PG) sentezini uyarmaktadır (28,29). Sistemik maternal enfeksiyon ve koryoamnionitin araşidonik asit (AA) oluşumunu başlatarak siklooksijenaz ve lipooksijenaz yolları üzerinden PG ve lökotrien sentezini devam ettirebileceği düşünülmektedir (30,31). Sorumlu olabilecek bir diğer mekanizma da bakteri suşlarının oluşturduğu lipopolisakkaritlerdir. Lipopolisakkaritler enfekte sahaya makrofaj migrasyonu olmasını sağlayabilir, ayrıca desiduadan birtakım sitokinler (TNF, IL-1, IL-8, MCF gibi) salınması sonucu AA ve siklooksijenaz üzerinden PG yapımının stimüle olmasına neden olabilirler. Ayrıca bazı Bakteroides türleri, B grubu Streptokoklar ve S. aureus gibi patojenlerin sahip olduğu kollajenaz enzimi, membran kollajeninin dayanıklılığına etki ederek membran rüptürüne neden olabilmektedir (13,14,15). Enfeksiyon dışında, özellikle daha ileri gebelik haftalarında meydana gelen EMR olgularındaki bir diğer önemli faktör membran kollajen içeriğindeki azalmadır (32). Kollajen içeriğindeki azalmanın, gerilime karşı direnci de azalttığı düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda enfeksiyon dışında PEMR'ye neden olabilecek diğer bazı etkenler, mekanik zarar, sigara, bazı vitamin ve besin eksiklikleri, koitus, düşük sosyoekonomik durum, gebelikte kanama ve plazminojen aktivasyonu olarak bildirilmiştir. Maternal kilo, travma veya mekonyum ile EMR arasında ilişki bulunmamıştır (13,14,15,18,19,20). EMR, uterin distansiyon durumlarında (polihidramnios, çoğul gebelikler ), serklaj, amniosentez gibi invaziv girişimler sonrasında, servikal yetersizlikte ve daha önce EMR öyküsü olanlarda da görülebilmektedir (13,14). TANI 7

8 Çoğu vakada anamnez, klinik bulgular ve bazı spesifik testlerin yardımıyla EMR tanısı konulabilir. Hastaların tipik şikayeti birdenbire meydana gelen ve kontrol edilemeyen vajinal sıvı akışıdır. Ancak çok az miktarda veya intermittan sıvı kaçağı olan hastalar, amnion sıvısının geldiğini fark edemeyip bunu vajinal akıntı olarak değerlendirebilirler. Bu nedenle öyküde az da olsa vajinadan sürekli bir akıntı olup olmadığı iyi sorgulanmalıdır. Ama bu aralıklı sıvı kaçağı ve perineal ıslaklığın, EMR olmaksızın, idrar kaçırma, servikal ve vajinal yoğun akıntı ile de olabileceği unutulmamalıdır. Daha sonra hastalara mutlaka steril bir spekulum ile vajinal muayene yapılmalıdır. Spontan olarak veya valsalva manevrası ile servikal kanaldan sıvı akışının görülmesi ve spekulumda amnion sıvısının göllenmesi tanıyı koydurur. Amniotik sıvı kalmamışsa veya fetal kısımlar kanal servikali kapatıyorsa bu akım izlenmeyebilir. EMR tanısı konduğunda veya bu tanı tam olarak dışlanamadığında olabildiğince dijital servikal muayeneden kaçınılmalıdır. Çünkü bu durum enfeksiyon riskini ve buna bağlı morbiditeyi artırmaktadır. Öyleki tek bir dijital muayenenin bile amnionit ve neonatal enfeksiyonu artırdığını bildiren yayınlar mevcuttur (14). USG de fetal üriner sistem anomalileri ve intrauterin gelişme geriliği olmayan bir olguda izole oligohidramnios saptanması da EMR ile kuvvetle ilişkili bir bulgudur. EMR tanısı kesin olarak konamayan hastalarda ise, nitrazin testi ya da fern testi gibi yardımcı testler kullanılabilir. Nitrazin testi vajinal sıvının alkali özellikte olmasına dayanan bir testtir. Ancak bu testin enfeksiyon, servisit, alkali özellikteki antiseptikler, idrar, semen ve banyo suyu gibi sebeplerle yanlış pozitif çıkma ihtimali olduğu gibi, minimal rezidüel akıntının vajinada uzun bir süre beklemesi durumunda yalancı negatif çıkma ihtimalinin de olduğu unutulmamalıdır. Fern testinde ise posterior forniksten ya da vajen yan duvarlarından alınan örnek mikroskop altında incelenir, alkali amnion ile kontaminasyon sözkonusu ise eğreltiotu manzarası görülecektir. Tüm bunların yararlı olmadığı EMR süphesi olgularında daha ileri testlerin yapılması gerekebilir. Servikovajinal sıvıda fetal fibronektin aranması bu testlerden biridir. Ancak pozitif 8

9 fibronektin membranların rüptüründen ziyade desiduanın bozulması anlamına geldiğinden, EMR tanısı için rutinde kullanımı önerilen bir test değildir (7). EMR tanısında kullanılan diğer bir yardımcı test, protein-1 e bağlanan insülin benzeri büyüme faktörüdür (IGFBP-1). Bu protein, karaciğer, endometrium, desidua ve overde yapılmaktadır ve amnion sıvısındaki miktarı serumdakinden kat daha yüksektir. Diğer vucut sıvılarında ise saptanamaz düzeydedir. Bu yüzden vajinal sıvıda IGFBP-1 varlığı, amnion sıvısı kontaminasyonuna işerettir. Ancak bu test için de farklı sonuçlar çıkaran çalışmalar mevcut olduğundan şüpheli EMR tanısındaki değeri sınırlıdır. Yapılan bir araştırmada bu testin EMR şüphesinde sensitivitesinin %70.8, spesifitesinin %88.2, pozitif prediktif değerinin ise %92 olduğu, ayrıca çok kısa sürede uygulanabilen bir test olması sebebiyle, şüpheli olgularda kullanılabileceği önerilmesine rağmen (33), başka bir araştırmada tam tersi bu testin şüpheli EMR tanısında duyarlılığının düşük olduğu, bu yüzden EMR tanısına bir katkısı bulunmadığı bildirilmiştir (34). Şüpheli EMR tanısında pratikte pek kullanımı olmayan birtakım hormon düzeylerinin tespiti de yararlı olabilir. Vajina sıvısında prolaktin tayini buna örnektir. I. Phocas ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada EMR nin ekarte edildiği vakalarda vajina prolaktin seviyesi 5ng/ml bulunmuş iken, aynı hastalarda kan seviyesi mg/ml olarak tespit edilmiştir. EMR tanısı almış vakalarda vajina prolaktin seviyesinin maternal kan seviyesinden 2-10 kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Vajina sıvısında mekonyum varlığı, kanama ve vajinal akıntının test sonuçlarını etkilemediği belirtilmiştir (35). Yine şüpheli EMR tanısı amacıyla vajina sıvısında AFP tayinini esas alarak birtakım çalışmalar yapılmıştır. Bir çalışmada term vakalarda membran rüptürünü takiben vajina sıvısında AFP nin yükseldiği, ama bu yükselmenin intakt ve rüptüre vakaları ayıracak kadar belirgin olmadığı bildirilmiştir (36) de monoklonal antikor tekniği ile yapılan bir çalışmada bu test için sensitivite %98, spesifisite %100 olarak bildirilmiştir de I.Phocas ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 33. gebelik haftasına kadar AFP nin membran rüptüründe tanısal olarak güvenilir olduğu, bu haftadan sonra ise güvenilirliğin azaldığını bildirilmiştir. Bu 9

10 çalışmada gebelik haftaları arasında vajinal AFP nin, maternal kan konsantrasyonundan 5-50 kat fazla olduğu, 33. gebelik haftasından sonra ise maternal kan konsantrasyonundan düşük olabileceği gibi eşit de olabileceği vurgulanmıştır (35). Son olarak vajinal sıvıda artmış HCG düzeylerinin de EMR ile ilişkili olduğunu doğrulayan yayınlar mevcuttur. Örneğin Takanobu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada normal gebelerde vajinal sıvıda I., II. ve III. trimesterde β HCG seviyeleri sırasıyla 37.9, 9.5 ve 6.3 miu/ml olarak tespit edilmesine rağmen, erken membran rüptürü tanısı almış vakalarda bu değerin miu/ml olduğu belirtilmiştir (51). Çalışmada sensitivite, spesifisite, negatif ve pozitif prediktif değerler sırasıyla %100, %91.8, %82, %100 olarak bildirilmiştir. Ayrıca β HCG nin 2-3. trimesterlerde EMR vakalarında güvenilir bir test olduğu da bildirilmişlerdir (37). Bütün bunların dışında şüpheli EMR tanısında yararlılıkları düşük olduğundan artık kullanılmayan, sadece tarihi değeri olduğunu söyleyebileceğimiz birtakım testler de mevcuttur. Bunlardan bazıları, ilk defa 1929 da geliştirilen mikroskopik lanugo tespiti, yine mikroskopik olarak fetal yağ damlacıklarının Sudan 3 boyası yardımıyla ve fetal hücrelerin Massontrikrom ya da Pinacyonalchloride boyaları yardımıyla tespiti, vajinal ph tayini, Litmus kağıdı, Bromtimol mavisi gibi nitrazin testine benzer mantıkla çalışan ph indikatörleridir. EMR DE PERİNATAL MORBİDİTE ve MORTALİTE EMR de perinatal komplikasyonları artıran en önemli faktör gebelik haftasıdır. Bu nedenle takip ve tedaviyi belirleyen en önemli parametre de gebelik haftası olmaktadır. EMR de gebelik yaşı küçüldükçe latent periyod süresi uzar. Termdeki gebelerde %90 olguda EMR'yi izleyen 24 saatte doğum ağrıları başlarken, gebelik haftalarında %50 olguda 24 saat içinde, %80-90 olguda 1 hafta içinde doğum ağrıları başlamaktadır gebelik haftalarında ise ancak %50 gebede doğum ağrıları 1 haftada başlar (38,39). 10

11 EMR maternal ve fetal enfeksiyon riskini artırmaktadır. Maternal enfeksiyon riski latent periyot uzadıkça artar. Ayrıca düşük sosyoekonomik düzey, sık vajinal muayene ve oligohidramnios da enfeksiyon riskini artırır (13,15,40) Korioamnionit riski term EMR de %9 iken PEMR de %15-25 arasındadır. Korioamnionit sonucu endometrit, sepsis, dissemine intravasküler koagülopati, renal yetmezlik ve erişkin tipi respiratuar distres sendromu gelişebilir (14,15). EMR varlığında, yenidoğanda enfeksiyon riski artmaktadır (%1.4). Korioamnionitis gelişmişse bu oran %8.7 ye çıkar (41,42). Yenidoğanda enfeksiyon riski prematüritede, maternal B grubu streptokok kolonizasyonunda ve erkek fetüste artmaktadır. Yenidoğanda 34. gebelik haftasının altında latent period ile enfeksiyon insidansı arasında pozitif bir korelasyon yok iken, termdeki gebelerde 72 saatten uzun süren latent period varlığında perinatal morbidite ciddi şekilde artmaktadır. Maternal enfeksiyona neden olan aynı organizma konjenital pnömoni, sepsis veya menenjit nedeni de olabilmektedir (14,15,40). EMR de enfeksiyon dışında, eğer fetüste malprezentasyon da varsa, umbilikal kord prolapsusu veya prolapsus olmasa dahi oligohidramniosa bağlı kord kompresyonu ya da ablasyo plasenta gibi fetal distres nedeni olabilecek, dolayısıyla acil doğum gerektirebilecek komplikasyonlar meydana gelebilir (14). Önemli diğer komplikasyonlar ise pulmoner hipoplazi ve ekstremite anomalileridir. Normal akciğer gelişimi ve normal solunum hareketleri için yeterli amnion sıvısı gereklidir. Özellikle 22. gebelik haftasının altında ve uzun süren oligohidramnios olgularında pulmoner hipoplazi gelişebilir. Oligohidramniosun ortaya çıkardığı bası ile abdomen diafragmayı yukarı iter, akciğer kompresyonu meydana gelir ve fetal akciğer sıvısı boşalır. Bu sıvını azlığı veya yokluğunda akciğer matürasyonu sağlıklı olmaz (14,15). EMR'nin latent periodu ve oligohidramniozun derecesi ile ilgili olarak da fetal deformiteler meydana gelebilir. En çok extremite kontraksiyonları görülür. EMR ilk trimesterde oluşmuş ise, multiple ciddi fetal deformiteler de görülebilir (14). 11

12 TEDAVİ EMR de takip ve tedavi yaklaşımı, komplikasyonlardan korunmaya yöneliktir. Bu nedenle tedavide en önemli kriterler gebelik haftası ve enfeksiyon durumudur. Genel olarak tanının tam olarak konamadığı durumlarda bekle ve gör politikası uygulanmalı, hasta yatak istirahati ve pet takibine alınarak yakından izlenmelidir. Bu takip esnasında hastalar korioamnionit bulguları açısından gözlenmelidir. Bunun için lökosit sayısı, CRP ve sedimentasyon gibi spesifik olmayan laboratuar testleri kullanılabilir. Maternal ve fetal taşikardi, uterin hassasiyet ve kötü kokulu vajinal akıntı, korioamnionit açısından şüphe uyandıracak bulgulardır (1). Enfeksiyonu engellemek her zaman kolay değildir. Bundan dolayı sürekli vajinal kateterler kullanılarak, bununla antiseptik solüsyonlar uygulamak suretiyle aşağı genital sistem yıkanması yapılabilir (%0.5 polivinilpirolidon iyot solüsyonu 20ml/saat). Bu uygulama fetüste geçici TSH artışı yapabilmektedir (15). Yeni bir yaklaşım olarak, amnion kaybını azaltmak için korionu desiduaya fibrin aplikasyonu ile yapıştırma tekniği de denenmiştir.(literatür)bu teknik, serklajdan sonra uygulanabilir ancak başarı oranı yüksek bulunmamıştır. Bunun dışında servikal bir kateterle antibiotiklerin amnioinfüzyonu denenmiştir. Yine aynı kateterle ml serum fizyolojik amniotik kaviteye verilebilir. Teorik olarak başarılı görülen bu işlemler için halen başarılı olduğunu açıklayan yayınlar yoktur. Bu yöntem, PROM-fence adlı üç kanallı bir kateter kullanılmak suretiyle Japonya da uygulama alanı bulmuştur (13,14,15,48). Fetal iyilik halini değerlendirmek için NST en sık kullanılan yöntem olmakla birlikte yapılan çalışmalarda intrauterin asfikside fetal iyilik hali için NST nin yeterli olmadığı bildirilmiştir. Fetüsün intrauterin yaşamdaki durumunu saptayabilmek için fetal biofizik profil (FBP) kullanılabilir. EMR varlığında fetal kalp hızı reaktivitesi artarken, fetal solunum hareketleri ve amnion sıvı miktarı azalır. Fetal hareket, tonus, ve plasental bulgular değişmez. Neonatal veya maternal enfeksiyonla, FBP'nin 6 veya az olması arasında kuvvetli bir ilişki 12

13 bulunmuştur (14). FBP, konservatif tedaviye alınan olgularda 24 saatte bir tekrarlanmalıdır. Ciddi, devamlı ve düzelmeyen variable deselerasyon varlığında doğum düşünülmelidir (15). EMR de tedavi yaklaşımında, bekle gör prensibinden, doğumun acilen gerçekleştirilmesine kadar geniş bir yelpazede seçenekler mevcuttur. Bu yaklaşımı belirleyen en önemli parametrelerden birinin gebelik haftası olduğunu vurgulamıştık. Bu yüzden tedavi yaklaşımını gebelik haftalarına göre ayrı ayrı ele alabiliriz. 36. Gebelik Haftasından Sonra Meydana Gelen EMR ye Yaklaşım: 36. gebelik haftasından sonra meydana gelen EMR de genel yaklaşım >3 cm servikal dilatasyon, korioamnionit şüphesi, vajende grup B streptokok kolonizasyonun varlığı, non reaktif NST veya kötü biyofizik profil (<6), oligohidramnios, mekonyumlu amnion gelişi, intrauterin gelişme geriliği (IUGG) ve preeklampsi gibi durumlar sözkonusu ise beklenmeden doğumun gerçekleştirilmesidir. Bunun dışındaki hastalarda belirli bir süre izlem yapılabilir. Bu süreyi birçok merkez 12 saatle sınırlandırmıştır. Bu sürenin uzaması sözkonusu ise doğum indüklenmelidir. İndüksiyon amacıyla oksitosin veya prostaglandinler kullanılabilir (1). Prostaglandinlerle yapılan indüksiyonda, oksitosin indüksiyonuna oranla maternal ve komplikasyon sıklığı artmaksızın, sezaryen oranının daha azaldığını bildiren yayınlar mevcuttur (43) Haftalar Arasındaki EMR ye Yaklaşım Bu haftalar arasında oluşan EMR de şiddetli perinatal morbidite ve mortalite riski oldukça düşüktür. Bu olgularda fetal akciğer maturasyonunu uyarmak için kortikosteroid yapılmasına gerek olmadığı bildirilmektedir. Bir çalışmada gebelik haftaları arasında gelişen EMR de konservatif tedavi ve agresif tedavi karşılaştırılmış ve konservatif tedavi grubunda amnionit riskinin arttığı (%16 ya karşı %2) ve maternal hospitalizasyon süresinin uzadığı (5,2 güne karşın 2,6 gün) saptanmıştır (44). 13

14 Bu olgularda amnion sıvısının fetal pulmoner maturite tayini açısından değerlendirilmesi oldukça önemlidir. Bu amaçla amnion sıvısında phosphotidil gliserol tayini, surfaktan/albümin oranına göre flöresan polarizasyon, lesitin/sfingomyelin oranı ve lamellar cisimcik tayini gibi yöntemler kullanılmaktadır. Ancak her olguda bu testleri yapmak pratik olmadığından bu konuda özellikle gebelik haftaları arasındaki PEMR lere yaklaşım açısından pratik bir rehber olacak çalışmalar yapılmalıdır. Cox. ve ark (45), gebelik haftaları arasındaki 129 PEMR olgusunda acil doğum ile konservatif tedaviyi karşılaştırmışlar ve bu olgulara herhangi bir tokolitik tedavi, grup B streptokok profilaksisi ve antenatal steroid tedavisi yapmamışlardır. Konservatif izlenen grupta doğumun latent periyodunda kısa bir artışla birlikte, amnionit sıklığında anlamlı bir artış tespit etmişlerdir. Bir diğer önemli bulgu da gestasyonel yaş ile ilgili morbiditede azalmayla ilişkili bir sonuç bulunmamasıdır. Bu çalışmada gözlemlenen diğer bulgular ise bu populasyonda RDS sıklığının %35 civarında olduğu, konservatif izlem grubundaki 1 olguda kord kompresyonuna bağlı fetal ölüm, acil doğurtulan 2 olguda sepsis ve 1 olguda da pulmoner hipoplaziye bağlı yenidoğan ölümü olduğudur. Bu çalışmada acil olarak doğurtulan olgularda intrauterin enfeksiyon sıklığında azalma ve kord kompresyonuna bağlı gelişen fetal kayıp sıklığı daha az olarak rapor edilse de, fetal akciğer maturitesi tayin edilmeyen gebelik haftalarındaki olgularda neonatal sepsis ve diğer gestasyonel yaşa bağlı morbidite riskleri hala devam etmektedir. Bu nedenle bu haftalarda akciğer maturasyon tayini yapılamıyorsa, akciğer matürasyonunu sağlamak amacıyla kortikosteroid yapılmalı, uygun antibiyotik başlanmalı ve yakın fetal monitörizasyon ile takip edilmelidir. Bu arada korioamniotin klinik bulguları da gözden kaçırılmamalıdır (1,45) Gebelik Haftaları Arasındaki EMR ye Yaklaşım 32. gebelik haftasından önceki olgular hekimler açısından en zorlayıcı grubu oluşturmaktadır. Bu haftadan önceki olgularda amaç, mümkün olduğunda gebelik süresini uzatmak ve böylece gestasyonel yaşa bağlı morbiditeyi en aza indirmeye çalışmaktır. Bu haftalarda kazanılan 1 günün bile fetal morbidite ve mortaliteye olumlu etkisi olabilmektedir. Yine de bütün çabalara karşın belirli bir latent periyod sonrasında doğum gerçekleşecektir. Özellikle amnion mayii indeksinin azaldığı olgularda latent periyod süresinin kısaldığı ancak 14

15 amnionit riskinin arttığı bildirilmiştir (46). Yine de amniotik sıvı ölçümünün olgulara konservatif tedavi kararı verilmesinde prediktör olarak kullanılmaması önerilmektedir (7). Konservatif tedavi esnasında hastalar erken doğum bulguları, amnionit, kord kompresyonu, ablasyo plasenta ve fetal distres açısından dikkatle takip edilmelidir. Bu dönemde PEMR olgularında %32-76 oranında fetal distress geliştiği bildirilmiştir (47). Bu yüzden bu olgular yatak istirahatine alınmalı ve fetal iyilik hali günlük olarak değerlendirilmelidir. 38 C veya üstü ateş, lökositoz, uterin hassasiyet, maternal ve fetal taşikardi olması durumunda korioamnionit düşünülmeli ve gebelik sonlandırılmalıdır. Şayet bulgular birbiri ile uyumsuz ise amniosentez ile amniotik mayiinin değerlendirilmesi bilgi verici olabilir. Özellikle amnion mayii glukoz konsantrasyonunun mg/dl den daha düşük olması, gram boyamanın (+) olması ve amniotik kültürde üreme olması enfeksiyon lehinedir. Enfeksiyon ve fetal distress gelişmezse gebelik 34. haftaya kadar takip edildikten sonra, 32. haftaya ulaşmış gebeliklerde ise fetal akciğer maturasyonu konfirme edildikten sonra gebeliğin sonlandırılması en akılcı yaklaşım gibi görünmektedir (1). 23. Gebelik Haftasından Önce Gelişen EMR Olgularına Yaklaşım Bu olguların yaklaşık yarısı membran rüptüründen sonraki 1 hafta içinde doğurmaktadır. Olguların yaklaşık 1/5 inde gebelik 1 ay daha devam eder. Ancak bu grup hastalarda konservatif takiple daha sonra yaşayabilen yenidoğanlarda motor gelişim problemleri, serebral palsy, kronik akciğer hastalıkları, hidrosefali ve mental retardasyon gibi ciddi problemlerin sözkonusu olabileceği bilinmelidir. Bu nedenle, bu şartları taşıyan bir olgu ile karşılaşıldığında aileye doğumun hemen yaptırılması ile konservatif tedavinin getirebileceği riskler açıkça anlatılmalı ve ailenin de tercihi dikkate alınarak karar verilmelidir. Eğer aile gebeliğin sonlandırılmasını tercih ederse, ya dilatasyon yapıldıktan sonra gebelik boşaltılmalı ya da prostaglandin ve oksitosin ile doğum indüklenmelidir (1). 15

16 DOĞUM EYLEMİNİN İNDÜKSİYONU GENEL KAVRAMLAR Hastanın ya da hekimin isteği ile elektif indüksiyon uygulaması önerilemez. Bu uygulama özellikle nulliparlarda sezaryen oranının artması ile ilişkilidir (49). İndüksiyonun anne veya fetüs açısından yararları, gebeliğin devamı ile sağlanacak yararlardan fazla olduğunda indüksiyon endikasyonu vardır. İndüksiyon için geçerli endikasyonlar spektrumuna korioamnionit ve ağır preeklampsi ile birlikte membran rüptürü gibi acil durumlar dahildir. Elektif bir indüksiyonu gerektirebilecek pek çok relatif endikasyon da vardır. Örneğin hızlı doğum eylemi hikayesi ve/veya doğum birimine ciddi uzaklıkta oturan term gebeliği olan kadınlar bu duruma örnektir. Bu gibi durumlar coğrafi (dağlık bölge) ve mevsimsel (kış şartları gibi) koşullarla daha da kötüleşebilirler. Diğer bir genel kanı da indüksiyonun spontan doğum ile karşılaştırıldığında artmış komplikasyon ile ilişkili olduğudur. Komplikasyonlara koryoamnionit ve artmış sezaryen oranları dahildir. Artmış sezaryen oranları, basitçe, uterusun doğum eylemine zayıf olarak hazırlanmasına bağlı olabilir; olgunlaşmamış serviks veya etkili senkronize kontraksiyonlar oluşturamayan myometrium buna sebep olabilir. Doğum eylemi ile ilişkili sezaryen doğumlardaki artışın, olgunlaşmamış serviks durumunda olduğu gibi, indüksiyon girişimi süresine ve şekline dair doktorların kişisel tercihlerinden etkilenmesi muhtemeldir. Örneğin, postterm nullipar bir kadında sadece 4-6 saatlik oksitosin indüksiyonunun başarılı olması beklenemez (Rouse ve arkadaşları, 2000). Kısacası, indüksiyonun başlanma süresine, kullanılacak ajana ve ne kadar uygulanacağına yeterince dikkat gösterilmemektedir. Bu konuda geniş bir spektrumda bireysel doktor yönetimini içeren daha kesin verilere ihtiyaç vardır (50). Doğum eyleminin imkansız olduğu durumlarda indüksiyon kontrendikedir. Bu durumlar uterin, maternal veya fetal sebeplerle ilgilidir. Daha önce geçirilmiş uterin cerrahi, plasenta 16

17 previa, fetal makrozomi, hidrosefali gibi anomaliler, malprezentasyonlar, pelvik anatomi ve aktif genital herpes indüksiyon kontrendikasyonlarına örnektir. SERVİKSİN MORFOLOJİ, HİSTOLOJİ VE FİZYOLOJİSİ Serviksin, vaginal ve supravaginal olmak üzere iki kısmı vardır. Arka yüzündeki supra vaginal kısım periton ile kaplıdır. Yanda, kardinal ligamentlerle ilişkilidir. Önde ise üstündeki mesaneden gevşek bir bağ dokusu aracılığı ile ayrılmıştır (57). Gebe olmayan serviks başlıca kollajen içeren yoğun fibröz bağ dokusundan oluşmuştur. Çoğunluğu kollajen, elastin ve proteoglikandan oluşan ekstraselüler matriks ile düz kas, fibroblast, epitel ve kan damarlarından oluşan hücresel kısımdan meydana gelir. Elastin serviks dokusunun %1 ini oluşturur (51,52), fakat az miktarda bulunmasına rağmen, doğumda serviksin hızla dilate olmasını ve doğumdan sonra da eski şekline hızla dönmesini sağlar. Serviks myometriuma 2 veya 3 mm lik bir fibromuskuler geçiş bölgesiyle bağlanır. Üst dış kısmında ise myometriumun kas fibrilleri devam etmektedir. Kas fibrilleri normal servikal yapının %10-15 ini oluşturmaktadır. Diğer genital yapılardan farklı olarak serviks sabit bir morfolojiye sahip değildir. Gebelik ve özellikle doğum esnasında oldukça dramatik değişiklikler gösterir. Konsepsiyondan sonra serviksin kanlanması ve su retansiyonu artar, çeşitli proteoglikan ve kollajen konsantrasyonlarındaki azalmaya bağlı olarak yumuşar, kollajen lifler şişer ve gevşer. Endoservikal hücrelerde mitoz görülür. Squamokolumnar bileşke eversiyon nedeni ile görülür hale gelir. Endoservikal mukozal proliferasyon ve mukus üretimi artar. Bu farklılaşmalar erken anatomik değişiklikler olarak fark edilebilir. Pozisyonu; erken gebelikte anteversiyondan, geç gebelikte vertikal hale gelir (58,59). Doğumdan önceki son 4 haftada, doğumu hazırlayan uterin aktivite ve doğumu başlatan değişiklikler artar. Doğum yapmamış bir kadında servikal kanal ve serviksin bütünlüğü doğum öncesi döneme kadar genellikle önceki yapısını korur. Doğum eyleminde ise serviksin 17

18 morfolojisinde önemli değişiklikler başlar. Serviksin efasmanı ve dilatasyonunun ilk kanıtı servikal kanalın kısalmasıdır ki bu, daha çok serviksin üst kısımlarının kaybı sonucudur. Bu işlem yukarıdan aşağıya doğru olur. En alt bölüm en geç etkilenir. Nulliparlarda doğumun başlangıcında serviks yaklaşık %50 efasedir ve 2-3 cm dilatedir. Ancak çok dirençlidir ve hasarlanma olmadan elle dilate edilemez. Doğumun ilerlemesi ile efasman ve dilatasyon normal bir şekilde senkronize olarak gider. 5-6 cm dilatasyona ulaşıldığında serviks genellikle çok incedir ve klinik olarak tamamen efase olmuş olarak tanımlanır. Ancak daha ileri değişikliklere ihtiyaç vardır. Çünkü bu zamanda forse dilatasyon değişmez bir şekilde laserasyonla sonuçlanır. Eğer hasta kendi haline bırakılırsa hasar olmaksızın tam bir dilatasyon oluşur. Multipar kadınlarda, dilatasyon ve efasman oluşması daha farklıdır. Multiparlarda, doğum öncesi dönemde servikal kanal hafif bir şekilde kısalır. Serviks efase olmadan önce 2-3 cm dilatedir. Gerçek doğum başladığında efasmanın ilerleyişi, dilatasyon 4-5 cm oluncaya kadar yavaştır. Daha sonra dilatasyon ve efasman senkronize olarak ilerler (52,53). SERVİKAL OLGUNLAŞMANIN MEKANİZMASI Servikal olgunlaşma, birbirini izleyen zamanlanmış biyokimyasal olayları içeren kompleks bir süreçtir. Bu sürecin uygunsuz işlemesi erken doğuma ya da tam tersi doğumun gecikmesine sebep olabilmektedir. Bu bilgiler ışığında serviksin doğum eyleminde çok önemli bir rolü olduğunu açıkça söyleyebiliyor olmamıza rağmen, servikal olgunlaşma süreci hakkındaki bilgilerimiz hala yeterli değildir. Bunun belki de en önemli sebebi insanlarda servikal doku çalışmalarının birçok nedenden dolayı güç yapılıyor olmasıdır. Bu nedenle, bu konuda hayvan modelleri üzerinde çalışmalar yapılmıştır. Bu araştırmalarda hayvan modelleri ile insan gebeliği arasında gebelik endokrinolojisi ve doğum eylemi ile ilgili benzerlikler kurulmuş olmasına rağmen, servikal değişikliklerdeki benzerlik çok açık değildir. Ancak bu konuda son zamanlarda insanlardaki sezaryen histerektomi çalışmaları ile yeni bilgiler elde edilebilmiştir (60,61). Gebe olmayan bir kadının serviksi %80 su içerir. Su dışında en fazla bulunan bileşik ise kollajendir. Kollajen, su dışındaki maddenin %85 ini oluşturmaktadır (55,56). İnterstisyel 18

19 kollajen lifleri sıkıdır ve kolayca gerilmez. Kollajenin gerilme direncini, liflerin belirli bir kritik uzunluğu geçmemesi ve kollajen lifler ve diğer matriks proteinleri arasında bulunan güçlü kimyasal bağlar sağlamaktadır. Servikal olgunlaşma esnasında inaktif zimojenlerin ve diğer proteolitik enzimlerin aktivasyonu ile kollajenaz sentezlenmeye başlar. Kollajenaz ve serviksteki diğer spesifik proteazlar sayesinde önce kollajenin temel yapısı bozulur. Daha sonra yıkılan bu kollajen parçaları katepsinler gibi spesifik olmayan diğer bazı enzimlerle daha fazla bölünür. Bu sayede gebelikte serviksin kollajen içeriğinde önemli bir azalma meydana gelir. Ayrıca asetik asit ve pektin, gebe olmayanlarda %18 iken, termde %79, doğumdan hemen sonra ise %89'dur. Bu durum, kollajeni parçalayan ekstraselüler enzimler olan kollajenaz ve lökosit elastazın artmasıyla ilgilidir (57,59,62). Doğumda serviksin dilatasyon süresi, servikal kollajen konsantrasyonu ile ters ve kollajenin parçalanma hızı ile doğru orantılıdır (63). Klinik ve deneysel çalışmalar servikal olgunlaşmada glikozaminoglikanların önemini desteklemektedir. Dermatan sülfat, kondroidin sülfat ve hyalüronik asit in serviksteki konsantrasyonları kadınlarda gebeliklerinin önemli bir kısmında değişmeden kalır. Ancak terme yakın dönemde, dermatan sülfat azalırken, hyalüronik asit konsantrasyonu gebe olmayan döneme göre %6 dan %33 e yükselir. Hiyaluronik asitte artış ve onunla ilişkili olan yüksek sıvı içeriği yapısal elementlerin daha fazla ayrılmasını sağlar. Gebeliğin sonunda, servikal dermatan sülfat içeriğinin orantılı azalması ile kollajen yıkılır ve servikal matriksin yapısı bozulur. Ayrıca gebeliğin son dönemlerinde serviks nötrofiller, makrofajlar, mast hücreleri ve interlökin 1β ve interlökin 8 gibi inflamatuar sitokinler salabilen hücreler tarafından invaze edilir. Bu sitokinler metalloproteinaz üretimini uyarır ve metalloproteinazlar da kollagen demetlerinin ayrılmasına, kollagen yıkımına ve kollagen miktarının azalmasına katkıda bulunur. Serviks hiyaluronik asit ve sıvı içeriğinin artışına bağlı olarak şişer ve yumuşar. Daha sonra olgunlaşmış serviksin yumuşak, frajil yapısı gelişir. Kollajenin azalması ve dermatan sülfat ile kondroitin sülfat oranında azalma serviksin esnekliğini ve genişleme kabiliyetini çabuklaştırır (61,64). Prostaglandinlerin servikal olgunlaşma üzerindeki etkisi, prostaglandin E 2 nin intraaortik infüzyonu ve PG F2α ve PG E 2 nin intraservikal uygulanması ile gösterilmiştir. PG 19

20 E 2 nin intraservikal uygulanmasının servikal yumuşama ve ultrastrüktürel değişikliklere yol açtığı gösterilmiştir (54,65,66). Serviks düz kasının kontraktilitesi, prostaglandinlerden etkilenmektedir. Servikal dokunun prostaglandinleri sentez ettiği kesin olarak gösterilmiştir (54). Servikal olgunlaşmayı sağlamak için kullanılan farmakolojik, mekanik ve kimyasal stimülüsler prostaglandinlerin amniyotik sıvı konsantrasyonlarında artışa neden olmaktadır. Servikal olgunlaşmayı sağlamak için kullanılan çeşitli tekniklerin etkilerini, prostaglandinler üzerinden gerçekleştirdiği gösterilmiştir. Relaksin ve progesteronun invitro olarak miyometrium ve serviks kasılmasını azalttığı gösterilmiştir. Bu yüzden relaksin erken bir gebeliği desteklemede progesteronla paralel bir rol oynuyor gibi görünmektedir. Saf relaksinin kadınlara lokal uygulamasının servikal dilatasyonu artırıcı etki yaptığı gösterilmiştir (54,65). Servikal olgunlaşma olurken eş zamanlı olarak miyometriumda da doğumun başlangıcının hücresel kanıtları vardır. Örneğin östrojen ve oksitosin reseptörlerinin sentezi, gap junctionların oluşumu, hücresel artışı gibi olaylar oluşmaktadır ve bunlar zamanı geldiğinde düzenli ağrıların oluşmasını sağlayacaktır (54). PREİNDÜKSİYON SERVİKAL OLGUNLAŞMA Tüm hamile kadınların yaklaşık %20-30 u indüklenmektedir. Ve doğum indüksiyonu giderek daha sık uygulanan bir girişim haline gelmektedir (71,72,73). Servikal olgunlaşma ve doğum indüksiyonunun amacı, doğumu vajinal yolla gerçekleştirmek, sezaryen ile doğumu önlemektir. Doğum indüksiyonu, etkili uterin kontraksiyonları başlatmak için yapılır. Serviks olgunlaşması, uterin kontraksiyonları stimüle ederken, sürekli uterin kontraksiyonlar da servikal olgunlaşma ile sonuçlanır (71). Doğum indüksiyonuna karar verirken, değişik maternal ve fetal durumlarda gebeliğin devamının anneye veya fetusa faydası ya da zararı bilinmelidir. Gebeliğin devamı veya 20

21 sonlandırılması için karar verirken bu obstetrik denge göz önüne alınmalı ve eğer gebeliğin devamı durumunda, maternal veya fetal risk ağır basıyorsa gebelik sonlandırılmalıdır (78). Doğum indüksiyonunun endikasyonu hastaya anlatılmalı ve bilgilendirilmiş onamı alınmalıdır. İndüksiyondan önce, maternal pelvik kemik yapısının vajinal doğum için uygunluğu değerlendirilmeli, fetal ağırlık ve prezentasyon mutlaka bilinmelidir. Doğum indüksiyonu endikasyonları; - Gebeliğin hipertansif hastalıkları (preeklampsi, eklampsi, kronik hipertansiyon) - Diabet, renal hastalık, kronik pulmoner hastalık - Prematür membran rüptürü - Korioamnionit - Fetal büyüme geriliği - Rh izoimmunizasyon - Gün aşımı gebelik - Abruptio plasenta? - Lojistik faktör (fizikososyal endikasyonlar, hastaneden uzaklık) - Fetal distres şüphesi (74). Terme gelmiş bir gebede, doğum için önemli sorunlardan biri serviksin durumudur. Serviks rijit olduğu zaman uygun olmayan metodlarla doğumun indüksiyonu genellikle kötü sonuçlara neden olacaktır. Mekanik olarak gebeliği sonlandıran müdahaleler sırasında veya sonrasında daha fazla servikal laserasyon, kanama, uterus perforasyonu ve enfeksiyon oluşmakta, bu durumlar da sonraki gebelikler için servikal yetmezlik, prematür doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek doğma riski gibi sorunlara yol açmaktadır (78, 79). İntraservikal PG E 2 uygulanımı gibi farmakolojik yaklaşımlar bu komplikasyonları azaltacağından, yan etkiler daha az sıklıkta görülecek ve sonraki gebelikler için de olumsuz bir etki yaratmayacaktır. İngiltere ve İsveç te bu konuda yapılan geniş çapta araştırmalar rijit serviksli hastalarda müdahaleli doğumların önemli bir şekilde azaldığını göstermektedir (79,80). 21

22 Doğum eyleminin başarısında, serviksin ve alt uterin segmentin fiziksel özellikleri ve prezente olan kısmın seviyesi önemlidir. Başarılı doğum indüksiyonunu öngörmede kullanılan kantitatif metod, 1964 te Bishop tarafından tanımlanan bir skorlama sistemidir. Bishop skoru, serviksin dilatasyonu, efasmanı, kıvamı, pozisyonu ve önde gelen kısmın seviyesini değerlendirir (Tablo 1). Bu parametreler arasında da indüksiyon başarısı ile en kuvvetli korelasyon gösteren faktörün servikal dilatasyon olduğu bilinmektedir. Tablo 1. Bishop Skorlama Sistemi Skor 0 Skor 1 Skor 2 Skor 3 Dilatasyon(cm) Efesman(%) Seviye /0 +1/+2 Konsistans Sert Orta Yumuşak Yumuşak - Pozisyon Posterior Mid Anterior - Başarılı doğum indüksiyonunun prediktebilitesini arttırmak ve indüksiyona bağlı morbidite hızlarını azaltmak çabası ile çeşitli araştırmacılar tarafından Bishop skorlama sisteminde birtakım modifikasyonlar önerilmiştir. Burnett, modifiye Bishop skoru olarak bilinen bir sistem geliştirmiştir. (Tablo 2) Bu sistemde, her bir kategori için skor 2 ve total maksimum skor 10 olarak belirlenmiş, efasman yüzde cinsinden değil uzunluk olarak kullanılmıştır. Tablo 2. Bishop Skorlamasının Burnett Modifikasyonu Skor 0 Skor 1 Skor 2 Dilatasyon < >3 Seviye Pozisyon Posterior Mid Anterior Efasman > <0 Konstinans Sert Orta Yumuşak Friedman ve arkadaşları (68), Bishop un skorlama yöntemini kullanarak servikal skor ile indüksiyonun başarı veya başarısızlık oranları arasındaki ilişkiyi göstermişlerdir. Buna göre, 9 veya üstü değerde aktif doğum eylemi başarılı bulunmuştur. Daha düşük skorlarda 22

23 ise başarı oranı düşüktür. 5-8 puan arasında doğum indüksiyonu başarısızlık oranı %5.4 ve daha az puanı olanlarda ise %20 olarak bulunmuştur. Buradan 4 ve daha az puanı olanlarda servikal hazırlamanın gerekli olduğu sonucu çıkarılabilir (67,68). Bishop skorlamasına benzer sistemler, Colder ve ark. ile Wingerup tarafından yayınlanmıştır. Bu yöntemlerin tümü kişiden kişiye değişen subjektif bulgulara bağlıdır. Ayrıca Nevman ve ark. tarafından, doğumda servikal esnekliği ve dilatasyonu değerlendiren çeşitli invivo metotlar tanımlanmıştır. Buna göre servikal esnekliği değerlendirmek için servikal kanal içine bir balon yerleştirilir ve basınç ve hacim arasındaki ilişki ölçülür (67,69,70). Başarılı doğum indüksiyon tahminini artırabilmek için serviksin sonografik ölçümü de kullanılmıştır. Transvajinal servikal uzunluk ölçülmesi ve servikal hunileşmenin, yani kapalı bir eksternal os olmasına rağmen internal osun açılmasının varlığı latent fazın ve doğumun total süresinin kısalığı ile bağlantılıdır. Dijital veya sonografik muayenede servikal uzunluğun ölçümünde anlamlı bir fark saptanmamıştır ve ölçümler korelasyon göstermektedir (75). Ne yazıkki gebelerin birçoğunda serviks henüz olgunlaşmamışken, yani düşük bir Bishop skoru ile indüksiyon kararı alınmaktadır. Bu noktada serviksi olgunlaştıracak çeşitli yöntemler devreye girmektedir. SERVİKAL OLGUNLAŞMA İÇİN KULLANILAN YÖNTEMLER İdeal bir servikal olgunlaştırıcı ajan, doğal olgunlaşma işlemi esnasında meydana gelen değişikliklere benzer servikal değişiklikler yapmalı ve kontraksiyon oluşturmalıdır. Hiçbir yolla uterin kan akımını veya total plasental birimi etkilememelidir. Uterin aktivite esnasında, eğer çocuk risk altında ise olgunlaştırma işleminin başında olsa bile devamlı fetal monitörizasyon gereklidir. İdeal bir olgunlaştırıcı ajan annenin durumunu da etkilememeli, fazla bulantı, kusma, diyare, enfeksiyon gibi rahatsızlıklara yol açmamalıdır. Bu ajan güvenilir ve pratik olmalı, servikal yaralanma veya uterus perforasyonu gibi travmalarla kadının sonraki 23

24 gebeliklerini olumsuz etkilememelidir. Depolanması ve hazırlanması zor olmamalı ve hedef organa etkili olmalıdır (77). Servikal olgunlaşma için çeşitli yöntemler kullanılmış ve kullanılmaktadır: Mekanik olgunlaştırma, lokal hormon ve enzimler, intravenöz hormonlar ve prostaglandinler. Servikal olgunlaşma için çok çeşitli yöntemler kullanılmıştır. Cinsel ilişki, memenin uyarılması ve bazı bitkisel ürünler (çuha çiçeği yağı, mavi siyah cohosh va ahududu yaprağı gibi) (60,76) doğum indüksiyonunda etkili olan non farmakolojik yöntemlerden bazılarıdır. 1. MEKANİK YÖNTEMLER Yıllardır servikal olgunlaştırmayı sağlamak amacı ile birçok mekanik yöntem rapor edilmektedir. Bunlar: bujiler, dilatatörler, bitki kökleri, kataterler, laminarya, süngerler, kerpetenler, keseler, balonlardır. Higrometrik Dilatatörler Bu amaçla, doğal veya sentetik ürünler servikal osa yerleştirilip belirlenmiş bir süre tutulurlar. Bu materyaller endoservikal sıvıyı emer ve şişerler. Emme etkisi mekanik basınçla kontrollü dilatasyon sağlar. Dilatasyon sonrası da prostoglandin salgılanır (60,74,76). Laminaria japonicum: Kurutulmuş yosundan elde edilen laminarya fitilleri okyanus sularında yaşayan laminarya digitata veya laminarya japonica nın gövdelerinden yapılmaktadır. Gövdeleri kesilir, kabuğu soyulur, kurutulur, sterilize edilir ve paketlenerek hazırlanır. Higroskopik laminarianın proteoglikan komplekslerinden fazla miktarda sıvı çektiği ve onların yapısını bozarak serviksi yumuşatıp dilate ettiği kabul edilmektedir 24

25 Bu kuru bitki servikse yerleştirildiğinde, 6-12 saatlik bir periyotta kendi boyutunu ikiye katlar ve hacminin genişlemesi sonucu mekanik dilatasyon sağlar. Ancak endojen spor kontaminasyonundan dolayı artmış enfektif komplikasyon risklerinin olduğu unutulmamalıdır (76). Lamicel ve Dilapan: Anhidroz magnesium sülfat ile doyurulmuş bir polivinil alkol polimeri süngeri olan lamicel sentetik laminarya fitili olarak kullanılmaktadır. Bu ürünler doğal olanlara göre daha hızlı osmotik aktivite göstermektedir (76). Osmotik dilatatörler kullanılırken kanama, membran rüptürü, plasental ayrılma ve dilatatörlerin retansiyonu gibi komplikasyonlar gelişebilir. Balon Kateterler Bir balon kateter yardımı ile servikal dilatasyon ilk olarak Woodman tarafından Barnes'a ithaf edilmiştir (81). Bu yöntemde foley ya da dizayn edici balon uygulaması servikal olgunlaşmayı sağlamak için kullanılabilir. Balon spekulum yardımıyla servikal osa uygulanır. Yerleştirildikten sonra balon rezervuarı aletin önerdiği seviyeye göre serum fizyolojik ile şişirilir ve balonun internal servikal osta olduğundan emin olana kadar geri çekilir. Sabit bir basınç ile çekilerek veya ekstraamniotik serum infüzyonu ile servikal açıklık sağlanmış olur (60,76). Günümüzde bu metot pek çok değişik şekilde uygulanmaktadır. Sherman ve arkadaşları, balon kateteri ile yapılan 13 çalışmanın sonuçlarını özetlemişlerdir ve serum fizyolojik infüzyonu ile birlikte olsun veya olmasın metodun Bishop skorlarında hızlı bir iyileşme ve doğum eyleminde kısalma ile ilişkili olduğu sonucuna varmışlardır. Bu 13 çalışmada sezaryen doğum insidansı yüzde 4 ile 46 arasında değişmektedir (82,83). Membranların Soyulması 25

26 Membranların "soyulması" veya "süpürülmesi" ile doğum indüksiyonunun gerçekleştirilmesi göreceli olarak sık bir uygulamadır. McColgin ve arkadaşları 180 kadını içeren randomize bir çalışmada, membranların soyulması işleminin güvenli ve postterm gestasyon insidansının azalması ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Bu araştırmacılar membran soyulması işlemi ile birlikte plazma prostaglandin seviyelerinde anlamlı yükselme gözlemlemişlerdir. Rüptüre membranlar, enfeksiyon ve kanama artmamış ve postterm gebelik indüksiyonu soyulma ile birlikte anlamlı azalma göstermiıtir (81,84,85,86,87). Amniotomi Amniotomi membranların aletle yırtılmasıdır. Endojen prostoglandin salınımı, servikal olgunlaşma ve uterin kontraksiyonlarla sonuçlanır. HIV, aktif Herpes virüs, vasa previa, kordon prolapsusu veya sezaryen gerektirecek bir durum yoksa kullanılabilir. Membranlar aseptik olarak plastik bir çubukla korioamnion rüptürü sağlayacak şekilde yırtılır. Bu yaklaşımda kord prolapsusu, infeksiyöz morbidite ve plasental travma gibi riskler vardır (60,74,76). 2. HORMONAL YÖNTEMLER Dünyanın birçok ülkesinde hem servikal olgunlaşmayı sağlamak hem de doğumu indüklemek veya kontraksiyonları artırmak için oksitosin ve prostaglandinler yaygın olarak kullanılmaktadır. OKSİTOSİN Doğum indüksiyonunda en sık kullanılan ilaçtır. Oksitosin sentetik olarak elde edilen ilk polipeptid hormondur ve bu nedenle Duvigneaud ve arkadaşları 1955 te Nobel kimya ödülünü almıştır (88) 26

27 Oksitosin hipofiz arka lobunda, hipotalamusun supraoptik ve paraventiküler çekirdeklerinden gelen aksonların ucundan salgılanır. Oksitosin salıverilmesine yol açan başlıca etkenler uterus ve vajinanın genişlemesi ve mekanik olarak uyarılması ile meme başının uyarılmasıdır. Bunun sonucu, afferent sinirlerin ucundan kalkan uyarılar refleks olarak, hipotalamusta oksitosin salınması ile ilgili nöronları uyarır. Hipotalamustan gelen inhibitör dopaminerjik sinirlerin arka lobdan oksitosin salgılanmasının düzenlenmesinde rol oynadıkları sanılmaktadır (89,90). Gebelik esnasında plazmadaki oksitosin konsantrasyonu giderek artar. Doğumun başlatılmasında oksitosinin primer bir etkisi yoktur ancak doğum başladıktan sonra oksitosin konsantrasyonu refleks sonucu artar. Doğumun başlaması ile oksitosin salgılanması ve plazmadaki düzeyi daha da artar. Bu, oksitosinin plazmadaki doruk konsantrasyonunu oluşturur. Doğum olduktan sonra konsantrasyon sıfıra döner. Oksitosinin Fizyolojik ve Farmakolojik Özellikleri Myometriumun oksitosine cevabı serviksin konumuna, uterin duyarlılığa, oksitosin klirens oranına, önceki uterin kontraksiyonlara, gebeliğin süresine göre değişkenlik göstermektedir. Oksitosine myometrial cevap gestasyonun 20. haftalarında başlar ve gebelik boyunca artar. Travay başlarken oksitosin reseptörlerinin maksimum seviyesi ile birlikte bu cevap pik yapmaktadır. Oksitosin oral olarak alındığında barsakta kimotripsin tarafından hidroliz ile inaktivite edilir. Burun veya ağız mukozasından veya doku içindeki injeksiyon yerinden süratle absorbe edilir. Endojen oksitosin veya dışardan enjeksiyonla verilen hormon, karaciğer ve böbreklerdeki enzimler tarafından süratle inaktivite edilir. Plazmadaki yarı ömrü 10 dakikadan daha kısadır (89,90). Oksitosin güçlü bir ilaçtır ancak mortal komplikasyonlar günümüzde nadirdir. Bunun tek nedeni pek çok iyi yapılmış çalışma sayesinde oksitosin uygulanış biçiminin bir sisteme 27

28 bağlanması ve etkinliği ile güvenilik sınırının ölçülmüş olmasıdır. Nullipar olmayan kadınlarda bile oksitosin ile ilişkili uterus rüptürü, eğer uterusta skar yoksa çok nadirdir. Oksitosinin intravenöz infüzyonu sonrası uterin cevap 3-5 dakika içinde başlar ve plazma kararlı konsantrasyonuna 40 dakika içinde ulaşır. Bazı araştırmacılar, düşük doz (2-4 mü/dk) oksitosin kullanımını normal fizyolojik paterne uygun olması nedeniyle önermektedir. Başka bir grup araştırmacı ise daha yüksek (6 mü/dk) yani oksitosinin doğumun aktif yönetimi için gerekli farmakolojik dozunu önermektedir. Maksimum doz 40 mü/dk yı geçmemelidir (60,91,92). Doğum eyleminin aktif fazında ilerlememe durumunda, intravenöz oksitosin açısından bir kontrendikasyon yok ise, spontan doğum eyleminde uterus aktivitesinin güvenli üst sınırı bilinerek oksitosin indüksiyonuna karar verilir. Meme bezinin salgı yapan epitel hücrelerinden oluşan alveollerin çevresindeki myoepitelyal hücreler oksitosin tarafından kasılır. Bu kasılma alveoller içindeki kan basıncını arttırır ve sütün duktuslar üzerindeki sinüslere geçmesini sağlar. Oksitosin insanda ve deney hayvanlarında vazodilatatör etki yapar, bunun sonucu kan basıncını düşürür. İnsanda yeterli dozda verildiğinde sistolik ve özellikle diastolik kan basıncını düşürür. Cilt ve ekstremitelerden geçen kan akımını arttırır. Kalp debisini arttırır ve refleks taşikardi oluşturur (90). Oksitosin antidiüretik hormon (ADH) gibi de etki gösterebilir ancak bu etkisi ADH a göre zayıftır. Doğumu başlatmada yüksek dozda oksitosin infüze edilirse antidiüretik etkiye bağlı su yüklenmesi sonucu su intoksikasyonu olabilir ancak düşük dozda verildiğinde ise bu etkisi belirgin değildir (89,90). Oksitosinin Kullanım Alanları a) Doğumun indüklenmesi ve sürdürülmesi, b) Hipotonik uterus disfonksiyonunda, c) Doğum sonu dönemde, d) Uterus atonisinde 28