Önsöz...James B. Snow Jr. MD

Transkript

1

2 Ç NDEK LER Önsöz...James B. Snow Jr. MD 1. Diyagnostik Odyoloji, flitme Cihazlar ve Habilitasyon Seçenekleri...1 James W. Hall III, PhD, M. Samantha Lewis, MA Çeviri: Dr. Çiler Tezcaner 2. Vestibüler (Denge) Sisteminin De erlendirilmesi...12 Neil T. Shepard, PhD, David Solomon, MD, PhD M chael Ruckenstein, MD, Jeffery Staab, MD Çeviri: Dr. Çiler Tezcaner 3. D fl Kulak Yolu Hastal klar...21 Timothy T. K. Jung, MD, Ph D, Tae Hoon Jinn, MD Çeviri: Dr. Çiler Tezcaner 4. Otitis Media ve Orta Kulak Effüzyonlar...34 Gerald B. Healy, MD, Kristina W. Rosbe, MD Çeviri: Dr. Çiler Tezcaner 5. Kronik Otitis Media...46 Steven A. Telian, MD, Cecelia E. Schmalbach, MD Çeviri: Dr. Çiler Tezcaner 6. Akut ve Kronik Otitis Median n Kranial ve ntrakranial Komplikasyonlar...58 Lee A. Harker, MD. Çeviri: Doç. Dr. Üstün Osma 7. Otoskleroz...75 Herman A. Jenkins, MD, Omid Abbasi, MD, PhD Çeviri: Doç. Dr. Üstün Osma 8. Herediter flitme Bozuklu u...85 Richard J. H. Smith, MD., Stephen W. Hone, MD. Çeviri: Doç. Dr. Üstün Osma 9. Orta Kulak, ç Kulak ve Temporal Kemik Travmas...98 Mitchell K. Schwaber, MD. Çeviri: Doç. Dr. Üstün Osma 10. Mesleksel flitme Kayb Peter W. Alberti, MB, PhD Çeviri: Doç. Dr. Üstün Osma 11. Ototoksisite Leonard P. Rybak, MD, PhD, John Touliatos, MD. Çeviri: Op. Dr. Tuncay Özçelik 12. diyopatik Ani Sensörinöral flitme Kayb Robert A. Dobie, MD. Çeviri: Op. Dr. Tuncay Özçelik

3 iv çindekiler 13. Perilenf Fistülü Robert I. Kohut, MD. Çeviri: Dr. Togay Müderris 14. Otoimmün ç Kulak Hastal klar Jeffrey P. Harris, MD, PhD, Elizabeth M. Keithley, PhD Çeviri: Op. Dr. Tuncay Özçelik 15. Meniere Hastal, Vestibüler Nöronitis, Benign Paroksismal Pazisyonel Vertigo ve Serebellopontin Aç Tömürleri Jacob Johnson, MD, Anil K. Lalwani, MD Çeviri: Dr. Kürflat Gökcan 16. Presbiakuzi John H. Mills, PhD, Paul R. Lambert, MD Çeviri: Dr. Kürflat Gökcan 17. Tinnitus ve Hiperakuzi Pawel J. Jastreboff, PhD, ScD, Margaret M. Jastreboff, PhD Çeviri: Dr. Kürflat Gökcan 18. Koklear mplantlar Richard T. Miyamoto, MD, Karen Iler Kirk, PhD Çeviri: Dr. Kürflat Gökcan 19. Fasiyal Paraliziler Philip A. Wackyn, MD, John S. Rhee, MD Çeviri: Op. Dr. Tuncay Özçelik 20. Koku ve Tat Alma Richard L. Doty, PhD, Steven M. Bromley, MD Çeviri: Dr. K. fierife Boynukal n 21. Kazan lm fl mmün Yetmezlik Sendromu Frank E. Lucente, MD, Samir Shah, MD, Jeffrey Vierra, MD Çeviri: Dr. K. fierife Boynukal n 22. Üst Solunum Yolu Enfeksiyon Hastal klar Etyolojisi John L. Boone, MD Çeviri: Dr. K. fierife Boynukal n 23. Allerjik Rinit Jayant M. Pinto, MD, Robert M. Naclerio, MD Çeviri: Prof. Dr. Yücel Anadolu, Dr. brahim Altoparlak 24. Akut ve Kronik Nazal Patolojiler Vlerie J. Lund, MS, FRCS, FRCS (Ed) Çeviri: Prof. Dr. Yücel Anadolu, Dr. Süha Beton

4 çindekiler v 25. Sinüzitler ve Polipozis Andrew P. Lane, MD, David W. Kenndey, MD Çeviri: Dr. Çiler Tezcaner, Prof. Dr. Yücel Anadolu 26. Bafl A r lar ve Fasial A r lar James M. Hartman, MD, Richards A. Chole, MD, PhD Çeviri: Prof. Dr. Yücel Anadolu, Dr. Togay Müderris 27. Burun ve Paranazal Sinüs Neoplazmlar Ara A. Chalian, MD, David Litman, MD Çeviri: Prof. Dr. Yücel Anadolu, Dr. Togay Müderris 28. Kula n Rekonstrüksiyonu Daniel G. Becker, MD, Stephen Y. Lai, MD, PhD Çeviri: Dr. Togay Müderris 29. Nazal Rekonstrüksiyon ve Rinoplasti M. Eugene Tardy Jr, MD Çeviri: Prof. Dr. Yücel Anadolu, Dr. Togay Müderris 30. Yüz K r klar Paul J. Donald MD, Jonathan M. Sykes, MD Çeviri: Dr. K. fierife Boynukal n 31. Mikroti, Kanal Atrezi ve Orta Kulak Anomalileri Simon C. Parisier, MD, Jose N. Fayad, MD, Charles P. Kimmelman, MD Çeviri: Dr. Mesut Kaya 32. Oral Kavite, Orafarenks ve Nazofarenks Hastal klar Lawrence W. C. Tom, MD, Ian N. Jacobs, MD Çeviri: Dr. K. fierife Boynukal n 33. Larenksin Konjenital Anomalileri Rodney P. Lusk, MD Çeviri: Dr. K. fierife Boynukal n, Dr. Hünkar Bat khan 34. Bafl ve Boyun Konjenital Anomalileri Lee D Rowe, MD. Çeviri: Dr. K. fierife Boynukal n, Dr. Süha Beton 35. Ses, Konuflma ve Lisan Hastal klar Fred D. Minifie, PhD Çeviri: Dr. K. fierife Boynukal n, Dr. Togay Müderris 36. Eriflkinlerde Hava Yolu Kontrolü ve Larengotrakeal Stenozlar Joseph C. Sniezek, MD, Brian B. Burkey, MD Çeviri: Prof. Dr. Alp Demireller

5 vi Otorinolaringoloji 37. Larenks Travmalar Peak Woo, MD, Philip Passalaqua, MD Çeviri: Prof. Dr. Alp Demireller 38. Larenksin Enfeksiyöz ve Enflematuar Hastal klar James A. Koufman, MD, Peter C. Belafsky, MD, PhD Çeviri: Prof. Dr. Alp Demireller 39. Eriflkinlerde Hava Yolu Kontrolü ve Larengotrakeal Stenozlar Joseph C. Sniezek, MD, Brian B. Burkey, MD Çeviri: Prof. Dr. Alp Demireller 40. Larinks ve Laringofarinks Neoplazmlar Robert A. Weisman, MD, Kris S. Moe, MD, Lisa A. Orloff, MD Çeviri: Dr. Ozan Ba fl Özgürsoy 41. Nazofarinks Neoplazmlar Frank G. Ondrey, MD, PhD, Simon K. Wright, MD Çeviri: Dr. Ozan Ba fl Özgürsoy 42. Oral Kavite ve Orafarinks Neoplazmlar Dennis H. Kraus, MD, John K. Joe, MD Çeviri: Dr. Ozan Ba fl Özgürsoy 43. Tükrük Bezi Hastal klar William R. Carroll, MD, C. Elliott Morgan, DMD, MD Çeviri: Dr. Ozan Ba fl Özgürsoy 44. Tiroid ve Paratiroid Hastal klar Robert A. Hendrix, MD Çeviri: Dr. Ozan Ba fl Özgürsoy 45. Laringoskopi Ellen S. Deutsch, MD, Jane, Y. Yang, MD, James S. Reilly, MD Çeviri: Dr. Ozan Ba fl Özgürsoy 46. Bronkoözefagoloji Jane Y. Yang, MD, Ellen S. Deutsch, MD, James S. Reilly, MD Çeviri: Dr. Ozan Ba fl Özgürsoy ndeks...561

6 ÖNSÖZ Ballanger Otorinolaringoloji Bafl ve Boyun Cerrahisi kitab n n 16. bask - s n n El Kitab bu alandaki yeteneklerin gelifltirilmesinde yeni bir yaklafl m sa lar. Ana kitaptaki 46 bölümün klinik problemleri kapsayan bir özetidir ve tan ve tedavi düzenlemelerini vurgulayan kolay tafl nabilir bir klinik bilgi kayna d r. El Kitab n n içeri i otoloji/nörootoloji, rinoloji, fasial plastik ve rekonstrüktif cerrahi, pediatrik otorinolaringoloji, laringoloji, bafl ve boyun cerrahisi ve bronkoözefagoloji de s kl kla karfl lafl lan problemlerin klinikle ba lant l özeti olarak düzenlenmifltir. Her bafll kta daha ayr nt l bilgi için okuyucu ana kitaba yönlendirilmifltir. Kitab n içeri i, koku, tat ve denge duyusunu etkileyen bir hastal ve iletiflimi etkileyen iflitme, ses, konuflma ve dil bozukluklar olan hastalar tedavi eden otorinolaringolojistlerin temel sorumlulu unu yans t r. Ana yazarlar, sadece kendi konular ndaki yeni bilgilere olan hakimiyetlerinden dolay de il, ayr ca uzmanl k alanlar ndaki bilimsel liderlikleri ve dolay s yla konular nda gerçek birer otör olduklar için seçilmifllerdir. Kitapta, hastal n patogenezinin anlafl lmas nda moleküler biyolojinin önemi vurgulanm flt r. El Kitab n n tümünde hastal klar n genetik temeli de vurgulanm flt r. Bu kitap ö rencilere, asistanlara ve pratisyenlere otorinolaringoloji bafl ve boyun cerrahisinde s k karfl lafl lan problemlerin tan ve tedavisinde güncel yaklafl m sunmaktad r. Bu kitap uzmanlar n da ça dafl bilgileri etkin ve yeterli flekilde alabilmelerini sa lar. James B. Snow Jr. MD

7 ÇEV R ED TÖRÜNÜN ÖNSÖZÜ Bu kitap Kulak Burun Bo az ve Bafl Boyun Cerrahisi ile ilgili temel bilgileri ve son yenilikleri kapsaml ve yeterli olarak sunmaktad r. Ö rencilik, asistanl k, mesleki s navlar öncesinde baflvurulabilecek pratik bir kitapt r. Kitab n tüm meslekdafllar m za yararl olmas n dilerim. Prof. Dr. Alp Demireller

8 1 D YAGNOST K ODYOLOJ, fi TME C HAZLARI VE HAB L TASYON SEÇENEKLER Bu bölümde, diyagnostik do rulu u ve etkinli i maksimum düzeye ç kar rken teste ayr lan zaman ve masraflar minimuma indiren bir dizi test yaklafl m n n uygulanmas anlat lmakta ve iflitme de- erlendirmeleri için en son teknik ve stratejiler aç klanmaktad r. flitme bozukluklar n n medikal olmayan yollarla giderilmesi için kullan lan en son iflitme cihaz teknolojisi ve pediatrik habilitasyon yaklafl mlar da aç klanmaktad r. TEMEL ODYOLOJ K TESTLER Saf-ses Odyometrisi James W. Hall III, Phd M. Samantha Lewis, MA Çeviri: Dr. Çiler Tezcaner Saf-ses odyometrisi, 250 Hz den Hz e kadar olan oktav frekanslar ndaki saf-ses sinyalleri kullanarak iflitme duyarl l n ölçülmesidir. Stimulus birimi, verilen bir ses bas nc n n referans bir ses bas nc na olan oran n n logaritmik birimi olan desibel (db) dir. Referans ses bas nc, normal insan kula n n 0 db iflitme düzeyi ( D) olarak alg layaca, timpanik membrana olan bas nç miktar d r. Di- er odyolojik amaçlar için ses bas nç referans, 0 db ses bas nç düzeyi (SBD) olarak belirlenen dynes/cm 2 dir. Odyogram, yukar da bahsedilen frekanslar n bir fonksiyonu olarak ve genelde 3000 Hz de olan, iflitme duyarl l n db D olarak ölçen bir grafiktir. Hava iletimi tonal ve konuflma sinyalleri için duyma eflikleri her iki kulak için ayr ayr kulakl klarla ölçülmektedir. Saf-ses odyo- 1

9 2 Otorinolaringoloji metrisi, kemik-iletim osilatör ya da mastoid kemi e yerlefltirilen vibratörün verdi i stimulus ile de gerçeklefltirilebilir. Odyogram n, klinik olarak normal de erleri, yetiflkinlerde 0-20 db D, çocuklarda 0-15 db kadard r. 20 den 40 db e kadar olan D eflik de erleri hafif iflitme kayb, 40 tan 60 db e kadar olan D eflik de erleri orta derece iflitme kayb, 60 db den yüksek D eflik de erleri ise ciddi iflitme kayb olarak belirlenmifltir. Konuflmalar n anlafl lmas için gerekli frekanslar 500 den 4000Hz e kadar olan de erlerde bulunmaktad r. Konuflma frekans içerisindeki iflitme duyarl l geleneksel olarak saf-ses ortalamas (500, 1000 ve 2000 Hz duyma eflikleri üçe bölünür ve db olarak ifade edilir) hesaplanarak özetlenmektedir. flitme kayb n n tipi, havaya karfl kemik iletim sinyallerinin duyma eflikleri karfl laflt r larak belirlenebilir. flitme kayb n n en belirgin türleri; iletim (normal kemik iletimi ve hava iletiminde kay p), sensörinöral ( hava-kemik gapi yok) ve miks tip (iletim ve sensörinöral kayb n kombinasyonu). Bir iflitme kayb n n konfigürasyonu, test frekans n n bir fonksiyonu olarak iflitme kayb n n flekli anlam na gelmektedir. En yayg n konfigürasyon, sensörinöral tipte olan ve yüksek frekanslarda e imli flekilde olan iflitme kayb d r. Maskeleme ad verilen odyometrik teknik, hava-kemik iletim stimulasyonunda, teste tabi tutulmayan kula da etkileyecek düzeye geldi inde (interaural söndürme), teste tabi olmayan kula n bundan etkilenmesini önlemek için kullan lmaktad r. Stimulus, test uygulanan kula a verildi inde bir gürültü sinyali teste tabi tutulmayan kula a ulafl r. Yeteri kadar maskeleme yap ld takdirde teste tabi olmayan kula a kadar geçen bir sinyal gürültü ile maskelenmektedir. Ciddi iletim tipi iflitme kayb olan hastalarda odyometrik de erlendirme yaparken karfl lafl lan bir sorun maskeleme ikilemi dir. letim komponentin üstesinden gelebilmek için gerekli olan maskeleyen gürültü düzeyi ve teste tabi tutulmayan kula n yeteri kadar

10 Diyagnostik Odyoloji, flitme Cihazlar ve Habilitasyon Seçenekleri 3 maskelenmesi, interaural söndürme seviyelerini geçmektedir. Bu yüzden maskeleyen gürültü test yap lan kula a geçerek test sinyalleri de maskeleyebilir. Maskeleme ikileminde yeteri kadar maskeleme yapmak çok fazla maskelemek anlam na gelmektedir. Konuflma Odyometrisi Konuflma odyometrisi, bir insan n konuflma sinyallerini ne kadar iyi iflitip, anlad n ölçmektedir. 50 y l öncesinden bu yana kullan lmakta olmas na ra men, bir insan n konuflmay iflitmesi ve anlama yetene ini tahmin etmede kullan lan en yayg n klinik yaklafl m hala kelimelik bir listeyle konuflma tan mas uygulamas d r. Bu listede spesifik konuflma sesleri (fonemler) günlük konuflma dilinde kullan ld s kl kta kullan lmaktad r, böylece bu kelimeler fonetik olarak dengeli (FD) kelimelerdir. Yetiflkin hastalarda, compact disc player ve bir odyometre ile sa lanan profesyonel olarak haz rlanm fl (ve ticari olarak da sat fla sunulan) konuflma materyalleri tercih edilmektedir. Daha karmafl k materyaller (ör, çeflitli spektrumlarda alçalt lan veya geçici olarak bozulan konuflmalar ya da gürültülü ortamdaki konuflmalar gibi) içeren diyagnostik konuflma odyometrisi, santral iflitme sisteminin ifllevini de erlendirmek için çok uygundur. mmittans Ölçümü Orta kulak sisteminin immittans (impedans ve/veya admittans) özellikleri, h zl ve noninvaziv elektrofizyolojik tekniklerle ölçülebilir ve çeflitli tipte orta kulak lezyonlar yla ilgili bulgular n iyi tan - nan paternlerini gösterebilir. Timpanometi, kulak yolundaki hava bas nc sistematik olarak artt kça ya da azald kça, orta kulak impedans n n sürekli kaydedilmesidir. Testte ilk olarak kulak yolunun hacmi tahmin edilmektedir. Hacim 2 cm 3 den fazlaysa, timpanik membran n perforasyon ihtimali göz önüne al nmal d r. Düflük im-

11 4 Otorinolaringoloji pedansl (yüksek admitansl ) orta kulak sistemi akustik enerjiyi daha almaktad r, halbuki yüksek impedansl (düflük admitansl ) orta kulak ise akustik enerjiyi reddetmektedir. Timpanogramda, orta kulak komponentlerinin statik kompliyans (kat l n karfl t ), kulak kanal ndaki bas nc n bir ifllevi olarak görülmektedir. Genel anlamda üç tip timpanogram bulunmaktad r: A ( normal, 0 ve-100 mm H 2 O aras nda pik), B ( pik yoktur ancak daha düz bir patern, genellikle orta kulakta s v ile birlikte görülür) ve C (-150 mm H 2 O dan fazla negatif bas nç de erinde pik ile, östaki tüpünün ifllevini yerine getirmemesine ba l olarak orta kulak ventilasyonunun zay f olmas söz konusudur). Timpanometrik paternler odyogram patternleri ile birlikte, orta kulak bozukluklar n n birbirinden ay rt edilmesini ve s n fland r lmas n sa lamaktad r. Orta kulak stapedial kas n n yüksek ses seviyelerine olan (genelde 80 db ya da daha yüksek) kontraksiyonun ölçümü akustik refleks testinin temelinin oluflturmaktad r. Akustik refleks ölçümü iflitme duyarl l n n tahmin edilmesi ve orta kulak, sekizinci kranial sinir ve beyin sap iflitme merkezini içeren iflitme bozukluklar n n birbirinden ay rt edilmesi aç s ndan klinik olarak faydal d r. Bu objektif ölçüm çok çabuk gerçeklefltirilmekte ve özellikle çocuklarda, teste kooperasyonu zor olan hastalarda çok faydal oldu u görülmektedir. fi TSEL UYARILMIfi CEVAPLAR flitsel Beyin Sap Cevaplar (Auditory brainstem response, ABR) Bir çok iflitsel uyar lm fl cevaplar aras nda, iflitsel beyin sap cevaplar yani ABR (genellikle nörologlar n brainstem auditory evoked response ya da BAER diye adland rd klar ) ve elektrokokleografi (ECochG) s kl kla klinik olarak uygulanmaktad r. ABR, k sa süreli akustik stimulasyonla (ör, klik ya da ton burst) oluflturulur ve al n bölgesine ya da kula a yak n bölgelere (kulak memesi ya da d fl kulak yolu) yerlefltirilmifl yüzey elektrodlar ile saptan r. Bilgisayar

12 Diyagnostik Odyoloji, flitme Cihazlar ve Habilitasyon Seçenekleri 5 destekli bir alet kullanarak binlerce ses stimulasyonu saniyede 20 ila 30 oran nda oluflturulur ve güvenilir ABR dalga formlar n n birkaç dakikada ortalamas al nabilinir. ABR nin dalga komponentleri olan I ile V aras ndaki dalgalar, iflitme siniri(sekizinci kranial sinir) ile lateral lemniskus aras ndaki aksonlarca oluflturulur. ABR analizi farkl stimulus koflullar nda (sa ve sol kulak, farkl yo unluk seviyelerinde), her bir ABR dalgas için latanslar n n hesaplanmas ndan ibarettir. ABR nin pediatrik uygulamalar nda temel amaç iflitme duyarl l n, davran flsal odyometri ile do ru bir flekilde ölçülemedi i durumlarda, hava-iletimini (ve bazen kemik-iletim) klik ve tone-burst sinyaleri ile ölçmesidir. Nörodiyagnostik ABR de birincil amaç, dalga I komponentinin net ve do ru bir flekilde kaydedilmesini sa lamakt r. Dalga I, periferal iflitsel ifllev için temel gösterge dir. Daha sonraki dalga aras latanslar, iletim ya da sensörinöral iflitme kayb ndan nispeten daha az etkilenen retrokoklear (8. sinir ve beyin sap ) fonksiyonu sunmaktad r. Elektrokokleografi Elektrokokleografi, koklear iflitsel ifllevin elektrofizyolojik ölçümüdür. ECochG n n üç temel komponenti koklear mikrofonik (CM), sumasyon potensiyali (SP) ve aksiyon potansiyeli (AP) dir. CM ve SP koklear biyoelektrik aktiviteyi ifade etmektedir, AP ise distal affrent sekizinci sinir liflerince senkron olarak oluflur ve ABR nin I. dalgas na eflde erdir. Günümüzde, ECochG genellikle koklear ve intraoperatif 8. sinirin durumunu izlemek için ve Meniere hastal - n n teflhisinde uygulanmaktad r. Timpanik membran ve daha az oranda kulak kanal na elektrot yerleflimi için klinik olarak uygundur. Ancak optimal ECochG dalga formlar, elektrot kokleaya yak n yani timpanik membran boyunca promontorium üzerine yerlefltirildi inde kaydedilmektedir. Meniere s hastal olan hastalarda karakteristik ECochG bulgusu, SP amplitüdünde, AP amplitudüne nispeten anormal bir art flt r.

13 6 Otorinolaringoloji OTOAKUST K EM SYONLAR Otoakustik emisyonlar (OAE) koklea taraf ndan üretilen düflük-fliddetli seslerdir. Orta fliddette bir klik ya da iki tonun uygun bir kombinasyonu d fl saçl hücre hareketlerini ya da motilitesini aktive eder. D fl saçl hücre motilitesi koklea içinde mekanik enerji üretir ve orta kulak sistemi ve timpanik membran ile kulak kanal na do ru ilerler. Timpanik membran n titremesi, hassas bir mikrofonun alg layabilece i akustik bir sinyal üretir. OAE lar n iki büyük s n fland r lmas mevcuttur: spontan ve uyar lm fl. Klinik olarak en kullan fll olan uyar lm fl OAE lar, d fl kulak yoluna 50 ila 80 db SBD de orta dereceli akustik stimulasyonlar uygulan nca elde edilmektedir. D fl saçl hücreler yap sal olarak zarar gördü ünde ya da en az ndan ifllevini yerine getiremedi inde OAE lar akustik stimulasyonla uyar lamaz. Hafif koklear disfonksiyonu olan hastalarda OAE lar kaydedilebilir, ancak baz stimulus frekanslar ya da stimulus frekanslar n n tamam için al nan amplitüdler normal s n rlar n alt ndad r. Anormal OAE a sahip baz hastalarda, koklear disfonksiyona ba l olarak normal saf-ses odyogramlara rastlanmaktad r. OAE kay tlar n n noninvaziv olmas, koklear ve özellikle d fl saçl hücre disfonksiyonu de erlendirilmesindeki do ruluk pay çok çeflitli klinik uygulamalar mümkün k lm flt r. Bunlara örnek olarak neonatal iflitsel fonksiyonun de erlendirilmesi, ototoksisite araflt rmas, sensorinöral iflitme disfonksiyonu tan s nda yard mc olabilir. D YAGNOST K ODYOLOJ K DE ERLEND RME END KASYONLARI Çocuklar flitme kayb, bebeklerde ve çocuklarda konuflma ve dil becerilerinin geliflimini etkilemektedir, bu etkiler bebekli in ilk alt ay nda bafl göstermektedir. Bu sebeple, iflitme kayb n n erken teflhisi, zaman nda ve uygun müdahale ve tedavisi, bir çocu un tam anlam y-

14 Diyagnostik Odyoloji, flitme Cihazlar ve Habilitasyon Seçenekleri 7 la iletiflim kurabilmesi ve e itim potansiyeli aç s ndan büyük önem tafl maktad r. Bebeklerin flitmesi üzerinde çal flan 2000 Ortak Komitesinin (2000 Joint Committee on nfant Hearing) belirtti i gibi, perinatal enfeksiyon, kula n konjenital anomalileri ve ototoksisite gibi 10 un üzerinde spesifik faktör çocuklar risk alt na sokmaktad r. Bununla birlikte, pediyatrik iflitme kay plar n n yaln zca %50 sinin bu risk faktörleriyle ba lant l oldu u görüflü, dünya çap nda yeni do an taramas yani do umda ya da do umdan hemen sonra bütün çocuklar n iflitme taramas için genifl çapta profesyonel ve yasal deste in oluflmas n sa lam flt r. Otitis mediaya sekonder iletim ya da ototoksisteye sekonder sensorinöral iflitme kayb gibi genel sebepler nedeniyle oluflan periferal iflitme bozukluklar na ek olarak, çocuklarda iflitme prosessinin geliflim bozukluklar ihtimalini de göz önüne almak gerekmektedir. flitsel proses bozukluklar, iflitsel modaliteye spesifik olarak bilginin ifllenmesindeki eksiklikler olarak tan mlanmaktad r. Yetiflkinler Yetiflkinlerde, iflitme kayb mutipl ve çeflitli hastal klara ba l olarak görülebilir. Yukar da da belirtildi i gibi at lacak ilk ad m t bbi ve odyolojik de erlendirmeler yapmakt r. Ancak yetiflkin hastalar n ço unda iflitme kayb gürültüye maruz kalma ya da yafll l a sekonder olarak görülmektedir. Bu tip hastalarda tipik olarak, iflitme cihazlar gibi nonmedikal ve cerrahi olmayan, iletiflim ve hayat kalitesini artt rmaya yönelik cihazlar kullan lmaktad r. fi TME C HAZLARI flitme cihaz, amplifiye edilmifl akustik sinyali kula a ileten cihazd r. flitme cihazlar üç unsurdan oluflmaktad r: bir mikrofon, bir amplifikatör ve bir al c ; bütün bunlar kulak arkas na ya da içine oturacak flekilde tasarlanm fl bir plastik içerisinde bulunmaktad r.

15 8 Otorinolaringoloji flitme cihazlar iki flekilde s n fland r lmaktad r. Birincisi, cihaz n boyut ve yerlefltirilmesine ba l olan cihaz tipi, ikinci grup ise cihaz n teknolojik özelliklerine göre belirlenmektedir. En çok kullan lan iflitme cihaz tipleri, kulak arkas (KA), kulak içi(k ), kulak kanal içi (KK ) ve tamamen kulak kanal içi (TKK ) olarak kullan lanlard r. Her ne kadar tüm bu stiller dayan kl l k ve s n rlamalara ba l olsa da, iflitme cihaz tasar mlar ve popularitesi, günümüzde daha küçük cihazlar üretmeye yöneliktir. Çocuklarda en çok kullan lan tip, kulak arkas iflitme cihazlar d r. KA tip cihazlar, kulak kanal ve aurikulan n büyümesine uyum sa layan, darbeye daha dayan kl ve kulakta tafl nmas daha kolay cihazlard r. flitme Cihaz Teknolojisi Son y llarda, iflitme cihaz teknolojisi h zla geliflmifltir. Piyasaya en son giren cihazlar ise dispozabl ve çok h zl olarak kula a uyum sa layan iflitme cihazlar d r. Kula n flekline an nda uyum sa lad klar ndan bu cihazlara olan ilgi gittikçe artmaktad r. Her boyutta ve teknolojide, KA den TKK ne kadar her tipte genifl ürün yelpazesi ile bu cihazlar sat fla sunulmaktad r. Bu cihazlar n bir avantaj da her kifliye özel smarlama olan cihazlara k yasla çok daha ekonomik olmalar d r. Dispozabl iflitme cihazlar nda bataryay de ifltirmeye gerek yoktur çünkü belli bir süre kullan ld ktan sonra (örne in 40 gün) cihaz tamamen de ifltirilmektedir. Ancak bu cihazlar hafif derecede iflitme bozukluklar nda kullan labilirler. Di er bir teknolojik geliflme olan programlanabilen iflitme cihazlar daha fazla esneklik sa lamakta ve kullanan kifli için opsiyon say s n artt rmaktad r. Bu cihazlar n pek ço u birden fazla haf zaya veya programa sahiptir, böylece kullanan kiflinin farkl dinleme ortamlar na uygun ayarlamalar yapmas n sa lamaktad r. Dijital iflitme cihazlar günümüz piyasas nda sat fla sunulan en popüler iflitme cihaz teknolojisine sahiptir. Dijital bir iflitme cihaz akustik sinyali analog bir cihazdan

16 Diyagnostik Odyoloji, flitme Cihazlar ve Habilitasyon Seçenekleri 9 daha farkl ifllemektedir. Bu cihazlar; cihaz n frekans yan t n n flekillendirilmesinde esneklik, feedback süpresyon kapasitesi, yüksek ses kalitesi, daha az bateri ihtiyac ve daha az iç devre sesi gibi çeflitli avantajlar sunmaktad r. Birden çok haf zaya sahiptirler ve bilgisayar yoluyla ya da el cihazlar gibi programc lar sayesinde ayarlanabilmektedirler. Cihaz n haf zalar na, uzaktan kumanda ile ya da cihaz üzerindeki bir dü meyle ulafl labilmektedir. Sensörinöral iflitme kayb olan kiflilerin en yayg n flikayeti, arka planda gürültü oldu unda duyamamalar d r. Yön sinyali alabilen mikrofonlar sayesinde iflitme bozuklu u olan kifliler gürültü içinde bile anlama olana na sahiptirler. Amplifikasyonun Endikasyonlar ve Yararlar flitme cihazlar, hastan n iletiflim kurma yetisinin amplifikasyon kullan m ile önemli derecede artt r labilece i durumlarda endikedir. Amplifikasyon, iletim tipi iflitme kayb olan hastalarda iflitme düzeyinin artt r lmas nda çok etkin bir yöntemdir. Bir iflitme cihaz, patolojik bir durumun etkin bir flekilde t bbi olarak tedavi edilmesine alternatif olamaz ancak tedavi sonras nda kalan periferal iflitme bozukluklar için kullan labilir. Amplifikasyon kullan m, santral bozukluk vakalar nda çok dikkatle de erlendirilmelidir. Bununla birlikte bu hastalar için baflka alternatifler de söz konusudur. Belki de en yayg n yaklafl m, arka plandaki gürültüyle ba lant l olarak konuflma sinyalinin büyük ölçüde artt r lmas ile konuflman n anlafl lmas n n sa lanmas için, FM sistemi gibi yard mc bir dinleme aletinin tavsiye edilmesidir. Amplifikasyonun etkinli inin de erlendirilmesinde, elektroakustik analiz, fonksiyonel kazanç ölçümü, gerçek-kulak ölçümü ve kendi kendine de erlendirme envanterleri gibi çeflitli yöntemler kullan lmaktad r. flitme bozuklu u olan bir bireyin iflitme cihaz na

17 10 Otorinolaringoloji al flmas için belli bir süreye ihtiyac vard r. Federal yasalara göre, bir müflteri 30 gün içerisinde iflitme cihaz n geri ödeme karfl l nda iade edebilmektedir. Ne yaz k ki 30 gün, cihaz n modifikasyonu ya da ona tamamen uyum sa lamak için yeterli de ildir. Aç kça görülmektedir ki amplifikasyonun kullan m, iflitme bozuklu u olan bir kiflinin iletiflim yetisini büyük ölçüde artt rmaktad r. Ancak son zamanlarda yap lan araflt rmalar sayesinde psikososyal ve ifllevsel sa l k ölçümlerinde de yararl oldu u görülmüfltür. Bu araflt rmalara göre, amplifikasyon kullanan bireylerin ço u depresif duygular n n azald n, sosyal iliflkilerde daha baflar l olduklar n, daha az anksiyete ve paranoya yaflad klar n bildirmifllerdir. flitme kayb bilateral ise kelime ay rtetmede özellikle de zor dinleme koflullar nda geliflme sa lamak; ses kayna n n lokalizasyonunu belirlemede yard mc olmak; dengeli iflitme hissi vermek daha az kazan m gerektirmek bafl gölgesi etkisini ortadan kald rmak; ve yüksek-frekans sessiz harflerin alg lanmas n sa lamak için bilateral aural amplifikasyon öngörülmüfltür. fi TME BOZUKLU U OLAN KÜÇÜK ÇOCUKLARIN EBEVEYNLER NE TAVS YELER Otolaringologlar prensip olarak kulak hastal k ve bozukluklar n n t bbi ya da cerrahi tedavisi üzerine çal flmaktad rlar ancak iflitme bozuklu u olan çocuklar n ailelerine sunabilecekleri çeflitli e itim opsiyonlar ve iletiflim flekilleri konusunda belli bir anlay fla da sahip olmalar çok önemlidir. Her çocuk için uygun olabilecek tek bir iletiflim flekli yoktur. Kararlar bireysel düzeyde verilmelidir ve çocu un özellikleri (ör, diyagnoz yafl ve beraberinde gelen ö renme

18 Diyagnostik Odyoloji, flitme Cihazlar ve Habilitasyon Seçenekleri 11 bozukluklar gibi), elde olan iletiflim kaynaklar, ailenin kendini çocu a yaklafl m ve seçilen iletiflim flekli gibi konular da göz önünde bulundurulmal d r. Çeflitli iletiflim yöntemleri ve e itim stratejileri aras nda oral yaklafl mlar, manual yaklafl mlar (ör, iflaret teknikleri), bilingual-bikültürel (iki dilli-iki kültürlü) yaklafl mlar ve kombinasyon yaklafl - m (en popüleri total iletiflimdir) bulunmaktad r. Bu sebeple iflitme bozuklu u olan bireyler için çeflitli e itim metotlar bulunmaktad r. Ailelerin ço unlu una göre, bu önemli e itim karar duygusal bir karmafla döneminde verilmektedir. Bu ebeveynler, çocuklar n n iflitme kayb n normal bir çocu a sahip olma hayallerinin sonu olarak görmektedirler ve bu yüzden büyük üzüntüye kap lmaktad rlar. Maalesef iflitme kayb n n, içeri inin ve tedaviye yönelik müdahalelerin gereken anlay flla karfl lanmamas bu duygusal reaksiyonun daha da kötüleflmesine yol açmaktad r. Merkezi sinir sisteminin maksimum yo rulabilirlik gösterdi i kritik geliflme ça konsepti, iflitme bozuklu u olan bireylerin e itimi tart flmas nda merkezi bir konuma sahiptir. Özetle, flu anda kullan lan tüm e itim metotlar n n savunucular ve karfl ç kanlar bulunmaktad r. Ailelerin, bak c lar n ve otolarengologlar n deste i ile bu çocuklar n tam kapasite ile iletiflim yetilerini kullanabilmeleri için, her f rsatta rezidü iflitme yeteneklerini maksimal düzeyde kullanmalar ve dil geliflimlerini en üst düzeye ç karmalar konusunda onlara cesaret verilmelidir. Otolaringologlar n yukar da bahsedilen yöntemlerin yararlar ve s n rlar çerçevesinde, ailelere destekleyici ve ön yarg lardan ar nm fl bilgiler sa lamalar gerekmektedir. Ailenin e itimle ilgili karar ne olursa olsun erken müdahale hizmetleri desteklenmelidir.