SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİYAL PLEKSUS BLOĞU UYGULAMASINDA LEVOBUPİVAKAİN İLE LEVOBUPİVAKAİNE EKLENEN FENTANİLİN ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
|
|
- Eser Ilker Ağa
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 TC.SAĞLIK BAKANLIĞI DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ ŞEF: Uz.Dr. SERHAN ÇOLAKOĞLU SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİYAL PLEKSUS BLOĞU UYGULAMASINDA LEVOBUPİVAKAİN İLE LEVOBUPİVAKAİNE EKLENEN FENTANİLİN ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. F.Kübra Ömeroğlu İSTANBUL 2009
2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım değerli hocam II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr. Serhan ÇOLAKOĞLU na, Uzmanlık eğitimimim ilk iki yarısında, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım emekli değerli hocam I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr. Zuhal ARIKAN a Bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım tezimin her aşamasında ve ihtisasım süresince sabrı ve hoşgörüsüyle her zaman yanımda olan Dr. Yaman ÖZYURT a Uzmanlık eğitimime katkılarından dolayı klinik şef yardımcımız Dr. Tamer KUZUCUOĞLU na, Eğitimimin her aşamasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Dr. Gülten ARSLAN, Dr. Hüsnü SÜSLÜ ye, Dr. Hakan ERKAL, Dr. Feriha TEMİZEL e İhtisasım süresince bilgilerini bizimle paylaşan ve destek olan II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği şef yardımcıları, başasistanları ve uzmanlarına, Yoğun çalışma temposunda beraber zevkle çalıştığım, dostluk ve yardımlarını esirgemeyen tüm asistan arkadaslarıma ve tezimi yapma aşamasında büyük fedakarlıkla yardımını esirgemeyen Dr. Burcu ÇUHADAR a Anestezi teknisyenlerine ve yoğun bakım ekibine, Beni bugünlere getiren ve hep yanımda hissettigim, varlıklarıyla bana sonsuz destek veren canım aileme ve tezimde benim kadar emeği geçmiş olan canım kardeşim Burak ÖMEROĞLU na Sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum Dr. F. Kübra ÖMEROĞLU 2009
3 İÇİNDEKİLER A. GİRİŞ VE AMAÇ... 3 B. GENEL BİLGİLER BRAKİYAL PLEKSUS SUPRAKLAVİKULER BLOK LEVOBUPİVAKAİN FENTANİL C. MATERYAL VE METOD D. BULGULAR E. TARTIŞMA F. SONUÇ G. ÖZET H. KAYNAKLAR
4 A. GİRİŞ VE AMAÇ Cerrahi girişimler esnasında uygulanan rejyonel anestezi yöntemleri her geçen gün daha güncel hale gelmektedir. Rejyonel anestezi uygulamalarının; bilincin açık olması, şikayetlerin söylenebilmesi, spontan solunumun devam etmesi, havayolu reflekslerinin korunması, postoperatif dönemde analjezinin devam etmesi ve hastanın erken mobilizasyonu gibi avantajları vardır. Ayrıca morbidite ve hastanede kalış süresini azaltması, maliyeti düşürmesi açısından uygun vakalarda genel anesteziye göre tercih sebebi olmaktadır. [1] Bupivakain santral ve periferik blok uygulamalarında sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak kardiyovasküler yan etkilerinin olması nedeniyle yeni bir lokal anestezik ilaç olan levobupivakain alternatif ilaç olarak daha güvenli kabul edilmektedir. Levobupivakainin miyokard üzerinde ve merkezi sinir sistemi vital merkezlerinde daha az depresan etki yaptığı gösterilmiştir. [2] Bu sebeplerle çalışmamızda; omuz bölgesi hariç üst ekstremite cerrahilerinde, periferik sinir stimülatörü yardımıyla supraklavikuler brakiyal pleksus blokajı uyguladık. Rejyonal anestezi uygulamalarında peroperatif anestezi kalitesini ve postoperatif analjeziyi arttırmak amacıyla levobupivakainle kombine olarak kullanılabilen opioid analjezik fentanilin 1ml: 50 mcg dozunun % 0.5 lik 30 ml Levobupivakain e eklenmesinin supraklavikuler blok üzerine etkilerini, postoperatif analjezi üzerine etkilerini karşılaştırmayı amaçladık. 3
5 B. GENEL BİLGİLER 1. BRAKİYAL PLEKSUS Brakiyal pleksus üst ekstremitenin motor fonksiyonunun tümünden ve duyusal fonksiyonun büyük bölümünden (üst kolun iç cephesinin derisi [T2] ve omuzun en üst cephesi [servikal pleksus] hariç) sorumludur. [3] Brakiyal pleksus anatomisi Şekil 1 de gösterilmiştir. Brakiyal pleksus 5 Ön kök 3 Ön kısım 3 arka kısım 3 Gövde 3 Kordon 5 Periferik sinir Muskulokutanöz sinir Aksiller sinir Radiyal sinir Mediyan sinir Ulnar sinir Şekil 1: Brakiyal Pleksusun Anatomisi [4] BRAKİYAL PLEKSUS ANATOMİSİ Teknik seçmeden önce brakiyal pleksus anatomisini çok iyi anlamak önemlidir. Pleksus; kökler, gövdeler, bölmeler, kordlar ve dallardan oluşur. Brakiyal pleksus bireylerin çoğunda C 5 ten T 1 e sinir köklerinin ventral ramilerinden gelir. Hastaların yaklaşık %15 inde C 4 veya T 2 sinir köklerinden brakiyal pleksusa dal katılır. Servikal vertebranın transvers çıkıntısının hemen lateralinde brakiyal pleksusu oluşturan sinir kökleri prevertebral fasya içinde kılıflanır. Sinir kökleri daha sonra skalen kasların arasından geçerek 3 gövdeyi oluşturur: Superior, median, inferior. Bu gövdeler ilk kaburganın sınırı boyunca uzanır ve anteroposterior bölmelere açılır. Bu bölmeler daha sonra klavikulanın altından ve humeral başın etrafından 4
6 geçen ve bu noktada aksiller arterle birleşen 3 kordu oluşturur. Bu kordlar lateral, mediyal ve posterior kordlar olarak adlandırılır ve aksiller arterle olan anatomik pozizyonlarına göre adlandırılır. Bu kordlar daha sonra pektoralis minor kasın sınırında 5 major periferal sinire bölünür. Bu sinirlerde üst ekstremiteye uyarı sağlarlar. Brakiyal pleksusun 5 terminal siniri: Aksiller, muskulokuteneus, radial, median ve ulnar sinirlerdir. Brakiyal Pleksusun Dalları: Kökler/Gövdeler Rhomboid longus colli siniri Supklavian sinir Uzun torasik sinir Supraskapular sinir Lateral kordlar Median sinirin lateral başı Muskulokutaneus sinir Mediyal kordlar Median sinirin iç başı Ulnar sinir Koldaki mediyal kutaneus siniri Ön koldaki mediyal kutaneus siniri Posteror kordlar Radial sinir Aksiller sinir [5] Brakiyal pleksus dalları: Aksiller sinir (C 5 -C 6 ): Omuz eklemine artikuler dal, deltoid ve teres minör kaslarına motor innervasyon ve deltoidin bir bölümüne ve skapular bölgelere duyusal innervasyon verir. Radial sinir (C 5 -C6-C 7 -C 8 -T 1 ): Kolun dirseğe kadar olan posterior ve lateral derisini, önkolun bileğe kadar olan posterior derisini, el dorso- lateral bölümünü, ilk üç parmağın dorsal kısmını ve bu üç parmağın tırnak yatağına kadar olan proksimal bölgelerini besler. Yaralanması karakteristik bir düşük bilek oluşturur. 5
7 Median Sinir (C 5 -C 6 -C 7 -C 8 -T 1 ): Aksillaya veya kola hiçbir kutenöz veya motor dal vermez. Elde avuç içinde tenar yüksekliği ve ilk iki lumbrikal kasa motor innervasyon sağlar. Avuç içinin lateral yarısına ve ilk üç parmağın dorsum ve tırnak yatakları dahil distal yarısına duyusal innervasyon sağlar. Yaralanmasında ebe eli( maymun eli) oluşur. Ulnar sinir (C 8 -T 1 ): Median sinir gibi aksilla veya kola hiçbir dal vermez. Elde; tenar kabartı ve ilk iki lumbrikaller dışında elin tüm küçük kaslarına motor innervasyon sağlar. Duyusal dalları; elin palmar bölgesinin ve dorsumunun mediyal üçte birini, beşinci parmağın dorsumunu ve dördüncü parmağın mediyal bölgesinin dorsumunu besler. Yaralanmasında pençe el oluşur. Muskulokutenöz Sinir (C 5 -C 6 -C 7 ): Dirsekte önkolun bileğe kadar lateral anterior bölümünün yalnızca duyusal innervasyonunu sağlar. [6] Brakiyal Pleksusun Duyusal İnnervasyonu Şekil 2 de gösterilmiştir. Supraklaviküler sinirler Aksiller sinir Radiyal sinir (Alt dış yüzeyel dalı) Supraskapular sinir İnterkostal Brakiyal sinir Kutanöz sinir iç dalı Aksiller sinir Radiyal sinir Radiyal sinirin yüzeyel dalı Kutanöz sinir Ön kol iç dalı Muskulokutanöz sin. (Ön kol dış dalı) Ulnar sin. Mediyan sinir Ön Arka Mediyan sinir Şekil 2: Brakiyal Pleksusun Duyusal İnnervasyonu [7] 6
8 BRAKİYAL PLEKSUS BLOK TEKNİKLERİ Birçok brakiyal pleksus bloğu tekniği vardır. Farklı üst ekstremite bölgerinde tercih edilmesi gereken brakiyal pleksus blok seçimleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1: Brakiyal Pleksus Bloğu Teknikleri Ameliyat Bölgesi Tercih Edilen teknik Omuz Ameliyatı İnterskalen blok + T1-3 somatik bloklu yada bloksuz servikal pleksus blokajı Üst Kol Ameliyatı İnterskalen veya supraklavikular blok Dirsek ve Ön Kol Ameliyatı Supraklavikuler, infraklavikuler veya aksiller blok Bilek ve El Ameliyatı Aksiller veya periferal sinir bloğu Brakiyal pleksusun anatomisi ile ilişkili olarak, interskalen blok gövdelerin seviyesinde gerçekleştirilir, supraklavikuler yaklaşım ise gövdelerin kordların içine dağıldığı bölgede yapılır. İnfraklavikuler blok proksimal kord seviyesinde gerçekleştirilir ve aksiller blok terminal sinirlerin oluştuğu yerde gerçekleştirilir. Belli bir yaklaşımının seçilmesi; ameliyat bölgesi, komplikasyonların riski, uzun süreli infüzyon teknikleri için kateter ihtiyacı, hastanın geçmişi ve fiziksel gözlem bulgularına göre belirlenir. [3] BRAKİYAL PLEKSUS BLOĞUNUN GENEL KLİNİK ÖZELLİKLERİ Üst ekstremite blokları günü birlik hastalarda ameliyat masasında geçirilen zamanı uzatmaz, buna karşılık hasta iyileşmesini ve taburcu olma zamanını kısaltmaktadır. Uzayan operasyonlarda brakiyal pleksus bloğu uygulandığında genel anestezide çoklu ilaç kullanımına bağlı oluşan postoperatif kardiyovasküler ve santral sinir sistemi komplikasyonları görülmez. Genel anestezi sonrası oluşan bulantı, kusma, hipotansiyon, atelektazi, ileus, dehidratasyon gibi sorunlar brakiyal pleksus bloğunda azalır. Ayrıca midesi dolu hastalarda genel anestezi sırasında bilincin kapalı olması nedeni ile kusarak aspirasyon oluşması riski de rejiyonal blokta azalır. 7
9 Ancak brakiyal pleksus blokajı kardiyak ve solunum rezervleri ileri derecede kısıtlı olan hastalar, glukoz 6 fosfat dehidrogenaz yetmezliği olanlar, kanama bozuklukları, sepsis ve girişim bölgesindeki enfeksiyon gibi durumlarda kontrendikedir. Bunun yanısıra brakiyal pleksus blokajı için uygulanacak her tekniğin de kendine ait komplikasyonları ve kontrendikasyonları vardır. [8] Klinik uygulamada eğer amacımız etkin şekilde rejyonel anestezi programı uygulamaksa üç önemli konuya dikkat etmek gerekir: Birincisi bloğun zamanlaması önemlidir. Bloğun oluşması için ameliyat masasını meşgul etmek tavsiye edilmez. Anestezistin tecrübeli olması önemlidir. İkinci olarak blok tekniğinin ve lokal anestezik seçiminin yapılmak istenen ameliyat için uygun olmasıdır. Hızlı anestezi başlangıç zamanı ve en az komplikasyonla başarılı bir şekilde gerçekleştirilmesidir. Üçüncüsü, ameliyat sonrası opiodler gibi sistemik analjezi ihtiyacını azaltmak için bloğun belli bir süre analjezik etkisi olmalıdır. Rezidüel motor bloğu olan ekstremite, blok tamamen kalkana kadar uygun bir şekilde korunmalıdır. [3] 8
10 2. SUPRAKLAVİKULER BLOK SUPRAKLAVİKULAR TEKNİĞİN TARİHÇESİ Supraklavikuler blok ilk olarak 1911 de Almanya da Kulenkampff tarafından uygulanmıştır. Kulenkampff, pleksusun subklavyan arterin komşuluğunda daha yoğun hale geldiğini tarif etmiştir. Bu yüzden tek enjeksiyonun tüm üst ekstremiteye yeterli anesteziyi sağlayabileceğini ifade etmiştir. Bu teknik basit ve birçok yönden güvenilirdir. Ancak bu teknikte iğneyi ilk kaburgaya doğru T 2 ve T 3 spinöz çıkıntıları yönünde ilerletmesi pnömotoraks riskini de beraber getirmiştir. Albeit in yaptığı çeşitli modifikasyonlarla supraklavikuler blok 1960 ların başına kadar popüler bir uygulama olarak kalmıştır. Sonrasında Accorda ve Adriani tarafından 1949 da bulunan, Burnham tarafından da 1958 de geliştirilen aksiller yaklaşım geliştirilmiştir. Ancak supraklavikuler tekniğin hızlı başlangıç ve geniş bir anestezi alanında yüksek başarı oranı sağlaması gibi avantajları gözardı edilemeyecek gerçeklerdir. David Brown ve arkadaşlarına göre bu üstün karakteristikler diğer teknikler karşısında supraklavikuler bloğu rakipsiz kılmaktadır. Ultrason tekniği supraklavikuler blokların uygulanmasına yönelik eğilimi arttırmıştır. Bu bloğun diğer üst ekstremite bloklarından daha zor olduğu düşünülmektedir. Tarihsel olarak yüksek pnömotoraks riski ile bağlantılıdır. Literatürde pnömotoraks riski % arasında değişmektedir. İyi bir anatomi ve titiz bir teknikle bu risk elimine edilebilir. Supraklavikuler blok, kısa başlangıç süresi ve yüksek başarı oranı sağlar. Bunun sebebi, pleksusun bu seviyede sıkı ve yoğun dizilişte olmasıdır. Bundan dolayı supraklavikuler blok tüm vücuttaki pleksus blokları arasında en başarılısı olarak sınıflandırılır ve üst ekstreminin spinali olarak adlandırılır. [6] TEKNİKLER Supraklavikuler yaklaşım için birçok teknik tanımlanmıştır. Bunlar; Klasik teknik (Kulenkampff tekniği): Parestezi tekniği Subklavyen perivasküler yaklaşım tekniği, Plumb bob tekniği: Plumb bob tekniği supraklavikuler blokla ilişkili pnömotoraks riskini azaltmak için geliştirilmiş vertikal bir tekniktir. [5] 9
11 Sinir stimülatörü tekniği Ultrason tekniği Endikasyonları: Bu blok omuzu içermeyen her türlü üst ekstremite cerrahisi için uygundur. [6] 1- Aksiller, muskulokutanöz, mediyan, radiyal, ulnar sinirler ile kol, ön kol ve elin kutanöz sinirlerinin blokajında, 2- Santral ağrının periferik ağrıdan ayırt edilmesinde. 3- Stellat ganglion blokajı ile kaldırılamayan bursit, akut herpes zoster gibi durumlardaki ağrıların tedavisinde, 4- Stellat ganglionun bloke edilemediği durumlarda, sempatik sinir blokajını sağlamak için supraklavikuler brakiyal pleksus blokajı uygulanabilir. Kontrendikasyonları: 1- Hastanın istememesi, 2- Hastanın belirgin olmayan anatomik yapıya sahip olması, 3- Kooperasyon kurulamaması, 4- İşlemin ters tarafında pnömotoraks ve/veya frenik sinir paralizisi olan hastalarda kontrendikedir. [9] SİNİR STİMÜLATÖRÜ YARDIMIYLA SUPRAKLAVİKULER BLOK TEKNİĞİ Sinir stimülatorü tekniği: Rejyonal anestezide ilk sinir stimülatörü kullanımı 1962 yılında Greenbalatt ve Denson tarafından gerçekleştirilmiştir. [10] Sinir stimülatörü ile oluşturulan potansiyel akım sinirde duyusal veya motor bir yanıt oluşturur. Böylece aranılan sinir lokalize edilir. Sinir stimülatörünün negatif elektrodu kanüle, pozitif eklektrodu ise hastaya bağlanır. Bu bağlantıların düzgün olmasına, aralarında gevşeklik olmamasına ve cilde yapıştırılan elektrodun iyi yapışmasına dikkat edilmelidir. Eğer gevşek bağlantı olursa sinir stimülatörünün ürettiği akım iğneye ulaşamayacak, sonuçta sinir uyarılamayacaktır. Lokalizasyonu sağlayabilmek için uyarının, ma aralığındaki akımda kullanılması uygundur. Bu şekilde uyarı verilerek bulunan sinirlerde oluşturulan bloktaki başarı %100 e yakındır. Uyarı alınmasını takiben verilen lokal anestezikten birkaç dakika sonra bu bölgedeki stimulusa verilen yanıt kaybolacaktır; bu da blokajın başladığının erken bir belirtisidir. 10
12 Sinir stimülatörü kullanmanın avantajları şunlardır: 1- Yüksek başarı oranı, 2- Sedasyon uygulanmış ya da koopere olmayan hastada bloğu gerçekleştirme olasılığı, 3- Parestezi aranmasına bağlı gelişebilecek sinir yaralanmalarından sakınma ve parestezi aramama, 4- Arteri delme yöntemlerinin kullanılmaması ve böylece hematom gelişmesini engellemektir. EKİPMAN [11, 12, 13, 14] Steril kompres Sinir stimülatörü (Resim 2) Steril eldiven Elektrot İki tane 20 cc lik enjektör Deri infiltrasyonun için insülin enjektörü ve %2 lik lidokain 22 G lik damar yolu Adrenalin Sinir stimulatörü iğnesi (Resim 1) Lokal anestezik (%0.5 Levobupivakain 30 cc) Resim 1: Sinir stimülatörü iğnesi-50mm Stimupleks A (B.Braun Melsungen AG, Japan) 11
13 Resim 2: Sinir stimülatörü (Stimupleks HNS 12, Pajunk, Germany ) Hastalar supin pozisyonunda olacak şekilde yatırılır. Blok uygulanacak kol adduksiyonda, ön kol 90 derece fleksiyonda ve el avuç içi hastanın göbeğine temas edecek şekilde ya da her iki kol yan tarafta olacak şekilde pozisyon verilir. Hastanın başı blok uygulanacak yerin aksi yönüne çevrilir ve başın altına yastık konulmaz. Boyun kaslarını gergin hale getirmek için blok uygulanacak bölgede omuz altına bir yastık yerleştirilir ya da hastanın başı 30 derece yükseltilir. Periferik blok uygulanacak ekstremitede klavikulanın orta noktasının hemen üst kısmı, subklavyen arter, eksternal juguler ven ve sternokleidomastoid kasın lateral başının dış kısmı belirlenerek blok noktası saptanır. Blok yapılacak kolun deltoid kasının üzerine bir adet elektrod yapıştırılır. Sinir stimülatörünün katot kutbu iğnenin iletken ucuna, anot kutbu deltoid kasa yapıştırılan elektroda bağlanır. Stimülatör başlangıçta 1.0 ma, 2Hz, 0.1 ms parametrelere ayarlanır. İşaretlenen girişim noktasından, önce insülin enjektörü ile lokal anestezi uygulanır. Lokal anestezi yapılmış yerden iğne kaudale, hafif mediyale ve hafif sırta doğru yavaş yavaş ilerletilir. İğne pleksusa, gövdeleri seviyesinde ulaşır. Enjeksiyon ideal olarak alt gövde civarında yapılmalıdır. Cilt, cilt altı geçilerek brakiyal pleksusu oluşturan sinirlerin (n.mediyanus, n.ulnaris, n.radiyalis, n.muskulokutaneus) inerve ettiği kasların seğirme hareketleri aranır. Sinirlerden birine ait seğirme cevabı alınır ve akım 0.4 ma e düşürülerek seğirmenin devam ettiğinin 12
14 görülmesi başarılı lokalizasyon göstergesi olarak düşünülebilir. Seğirmenin 0.4 ma de devam etmesi halinde, aspirasyon testinden sonra, her 5 ml de bir aspirasyonu tekrar ederek lokal anestezik verilir. N.mediyanus, n.ulnaris, n.radiyalis, n.muskulokutaneus sinirlerinden en az iki tanesi bulunarak, her birine eşit oranda ( 10 ar ml yada 15 er ml ) lokal anestezik verilir. [9] Klinik Olarak Dikkat Edilecek Durumlar: Omuzun aşağı inmesiyle beraber brakiyal pleksusun üç gövdesi klavikulanın üstüne yerleşir. Bundan dolayı supraklavikuler blok sırasında, iğne hiçbir zaman klavikulanın altına ulaşmamalıdır. Pnömotoraks riski yüzünden iğne hiçbir zaman anterior skalen kasın parasagital düzlemini mediyal olarak çaprazlamamalıdır. Sternokleidomastoid (SKM) kası klavikulanın mediyal üçte birine, trapez kası klavikulanın lateral üçte birine ve nörovasküler küme de orta üçte birlik bölüme tutunur. Bu bölümler hastanın beden yapısına bağlı değildir. Egzersize bağlı daha kaslı olan hastalarda kasın tutunma alanı değişmez. Subklavian arterin C 8 -T 1 köklerine ve alt gövdeye karşı olan pulsatil etkisi, supraklavikular blok sırasında C 8 -T 1 dermatomunun neden kaçırılabiliyor olduğunu açıklamaktadır. Bu sorundan kurtulmak için enjeksiyon; alt gövde civarında yapılmalıdır. (sinir stimülatörü kullanılarak parmak kasılmaları gözlemlenmesi veya ultrason kullanıldığında subklavyen arterin arkasından enjeksiyon yapılması) Brakiyal Pleksus, klavikulayı orta noktasından veya yakınından çaprazlar. Brakiyal pleksusun mediyalden laterale aşağı doğru inen yönünden dolayı, supraklavikular alanın daha yukarısında pleksus daha mediyalde yer alır. (SKM ye daha yakın) Bu blok periferal sinir bloklarını nadir uygulayan kişiler tarafından uygulanmamalıdır. Bu bloğu uygulamak isteyen kişinin öncellikle plevra kubbesini de içeren supraklavikuler alanın anatomisini iyi bilmesi gereklidir. Ultrason kullanmak plevranın görüntülenmesini kolaylaştırsa da uygulayıcının bölge anatomisini iyi bilmesi şarttır. Sinir stimülatörü tekniği kullanılırken SKM kasının klavikulaya tutunduğu yer açıkça belirlenmeden teknik uygulanmamalıdır. Bu özellikle, bu teknikte tecrübeli olmayan biri için şarttır. Zamanla SKM nin sınırını bulmak kolaylaşmaktadır. 13
15 Nörovasküler kümenin klavikulayı orta noktada çaprazladığını bilmek güvenilir bir referans olarak akılda tutulmalıdır. Eğer kasılma gözlenmezse iğne kesinlikle kaudal yönde 2 cm den fazla ilerletilmemelidir. Bu hastanın kilosu ne olursa olsun geçerlidir. Enjeksiyon her zaman yavaş olmalı ve sık aspirasyonlar yapılmalıdır. [6] KOMPLİKASYONLAR Herhangi bir blok sonrasında karşılaşabilecek ortak komplikasyonların yanısıra supraklavikuler teknik sonrasında şu komplikasyonlar görülebilir. 1. Pnömotoraks: Blokta karşılaşılan en ciddi komplikasyondur ve % aralığında insidansı vardır. Tecrübeyle, kısa iğne kullanımıyla ve bölge anatomisini iyi bilmekle risk azalabilmektedir. Ek olarak aspirasyonla ponksiyon yapılmalıdır. İnce uzun hastalarda özel dikkat göstermek gerekir. Eğer hasta göğüs ağrısı, dispne veya öksürük şikayetleri bildirirse dikkatli olunmalı ve tanı göğüs grafisi ile desteklenmelidir. Pnömotoraks gelişmesi çoğunlukla ilk 24 saatte olur. Küçük, orta şiddette olanlar genellikle semptom oluşturmaz. Daha düşük oranla pnömotoraks birkaç saat içinde ortaya çıkar. Bu daha ciddi bir durumdur ve semptomlar gözlenebilir. Tedavi; Pnömotoraksın büyüklüğü ve semptomlara göre değişmektedir. Erken gelişen büyük çaplı pnömotraks da toraks tüpü takılmalıdır. Daha düşük çaplı olanlarda semptomlar gözlenirse toraks tüpü takılmalıdır. 2. Horner Sendromu, ses kısıklığı: Görülme sıklığı interskalen bloğa göre daha azdır. 3. Frenik Sinir Bloğu : Supraklavikular blokda insidans, interskalen bloğa göre daha azdır ve semptomlara yada solunum fonksiyonunda değişime sebep olmaz. İnterskalen blok uygulandığında frenik sinir sıklıkla paralize olur. Bu normal bir sonuçtur, bu blok sonrasında servikal pleksus kökleri paralize olmaktadır. Bunun yanında supraklavikuler blok uygulandığında da genellikle (%36-67 oranında) frenik sinir paralize olmaktadır. Bu beklenen bir sonuç değildir çünkü servikal kökler supraklavikuler blokta genellikle tutulmazlar. İnterskalen blok uygulandığında %100 oranında diyafragmatik hemiparalizi ve %25 oranında zorlu vital kapasite (FVC) azalması görülmektedir. Supraklavikuler blok kullanıldığında ise diyafragmatik hemiparalizi görülme sıklığı %50 olmakta ve zorlu vital kapasite azalması ise görülmemektedir. 14
16 4.İntravasküler Enjeksiyon: Brakiyal pleksusun vasküler yapılara yakınlığı intravasküler enjeksiyon riskini arttırır. Sık aspirasyon ve dikkatli takip çok önemlidir. 5. Nöropati: Parestezi tekniği sinir üzerinde belli derecede direk travma yaratsa da sinir lezyonun da risk, uzun uçlu iğnelerin kullanımı, birden fazla parestezi arama, lokal anestezik enjeksiyonu (intranöral) sırasında şiddetli ağrı oluşumu ile daha çok bağlantılıdır. Sinirin klavikulaya doğru sıkıştırılmasıda nöropati yapabilir. 6. Hematom: Genellikle pek az sonucu vardır. Pıhtılaşma bozukluğu olan kişilerde özel dikkat gösterilmelidir, bu durumda blok kontrendike olabilir. [15] 15
17 3. LEVOBUPİVAKAİN Levobupivakain hidroklorür, amid sınıfı lokal anesteziklerin bir üyesidir. Levobupivakain, bupivakain hidroklorid in saf S (-) enantiomeridir. Levobupivakain duyu-motor blok ayırımını iyi gösterir ve epinefrinle etkinin uzatılmasına ihtiyaç göstermez. KİMYASAL ADI [16, 17] Levobupivakainin ((S)-1-bütil-N-(2,6-dimetilfenil)-2-piperidinkarboksamid), molekül formülü C 18 H 28 N 2 O. HCl dir (Şekil 3). Polipropilen ampuller içinde 25 mg (2,5 mg/ml), 50 mg (5 mg/ml) ve 75 mg (7,5 mg/ml) levobupivakain bulunmaktadır. Şekil 3: Levobupivakainin Açık Formülü Klinik olarak levobupivakain, çeşitli rejyonel anestezi tekniklerinde hem bolus hem de ameliyat sonrası sürekli infüzyonlarda iyi tolere edilmektedir. Toksik etkileri nadir görülür ve bu etkiler çok az tedaviyle geri alınabilir ve ölümcül sonuçları yoktur. Anestezi ve analjezi uygulamalarında bupivakain ve levobupivakain benzer cerrrahi duyusal blok ve benzer yan etkiler gösterir. Doğum ağrısı kontrolünde anne ve fetüs üzerindeki etkileri benzer bulunmuştur. Ancak levobupivakainde daha az motor blok oluşması avantaj olarak kabul edilmektedir. [2] FARMAKOKİNETİK ÖZELLİKLER Solüsyonun ph sı , pka sı 8.09, molekül ağırlığı dur. Terapötik uygulamayı takiben, levobupivakainin plazma konsantrasyonu, doz ve uygulama yoluna bağlı olup, uygulama yerindeki emilim, dokunun vaskülaritesiyle ilgilidir. Levobupivakain yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır (% 97). Dağılım volümü 66.9 L, ortalama yarılanma 16
18 ömrü saattir. Total plazma klirensi intravenöz infüzyondan 8 dk sonra 39 L/saattir. İnfüzyondan 15 dk sonra eliminasyon yarı ömrü 2.06 saattir. Anestezik Etki [16, 17, 18] Levobupivakainin etkisi bupivakaine benzerdir. Hayvan çalışmalarında levobupivakain ve bupivakain için duyusal ve motor blok sürelerinin benzer olduğu gösterilmişse de levobupivakainin düşük dozlarda daha fazla vazokonstriktör etki yaptığı ileri sürülmüştür. [17] Klinik çalışmalarda levobupivakainin bupivakaine benzer anestezi etkisinde olduğu doğrulanmıştır. Bununla beraber levobupivakain hayvanlarda bupivakainden daha az toksik olup levobupivakainin, letal dozu bupivakainden kat daha yüksektir. Metabolizması [20, 21, 22] Levobupivakainin ana metoboliti olan 3-hidroksi levobupivakain, glukuronik asid ve sülfat ester konjugatlara çevrilir ve idrarla atılır. Böbrek yetmezliğinde levobupivakain plazmada birikmediği halde idrarla atılan metobolitleri birikebilir. Gönüllülerde yapılan çalışmalarda levobupivakainin iv uygulamadan sonra 48 saat içinde % 71 inin idrarla, % 24 ünün feçesle atıldığı gösterilmiştir. Hepatik disfonksiyonlu hastalarda eliminasyon uzar. [23,24] Levobupivakain, sitokrom p 450 sistemi tarafından metabolize edilir. Esas olarak CYP1A2 ve CYP3A4 izoformları tarafından metabolize edilir. FARMAKODİNAMİK ÖZELLİKLERİ [16, 20] Levobupivakain rasemik bupivakainin S (-) izomeri olan amid tipte uzun etkili bir lokal anestezik olup bupivakaine benzer farmakodinamik özellikler gösterir. Toksik dozlarda erişilen kan konsantrasyonlarında kalpte iletim, eksitabilite, kontraktilite ve periferik vasküler dirençte değişimler yaptığı bildirilmiştir. Genelde invitro, invivo ve gönüllülerdeki sinir blok çalışmalarında levobupivakainin bupivakain kadar potent olduğu, benzer duyusal ve motor blok oluşturduğu gösterilmiştir. Levobupivakainin bupivakainden daha uzun süreli duyusal blok oluşturduğuna dair çalışmalar da mevcuttur. [16,17,19] Hayvan çalışmalarında, levobupivakainin bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu gösterilmiştir. [2] 17
19 ETKİ MEKANİZMASI Levobupivakain nöronal membranlarda voltaj sensitif iyon kanallarının blokajıyla sinir impluslarının geçişini önleyerek etki gösterir. Na + kanallarının açılmasını azaltarak lokalize ve geri dönüşlü anestezi oluşturur. [16, 20, 21, 25, 26] LEVOBUPİVAKAİNİN ORGAN SİSTEMLERİNE ETKİLERİ 1. Kardiyovasküler Sisteme Etkileri İn vitro hayvan dokularındaki çalışmalarda levobupivakainin bupivakaine göre kardiyak sodyum kanallarına daha düşük afinite ve baskılama etkisi gözlenmiştir. [27, 28] Vanhoutte F. gine domuzunun izole papiller kasında bupivakain enantiomerlerin elektrofizyolojik özelliklerini araştırmış ve bupivakainin kardiyotoksik etkisi esas olarak elektrofizyolojik temellidir sonucuna varmıştır. [27] Atrioventriküler iletimde ve QRS kompleks süresinde daha az depresan etki ve izole hayvan kalbinde kontraktil fonksiyonun daha az bozulması gözlenmiştir. [30, 31, 32] Levobupivakain aynı zamanda klonlanmış insan kalbinin sodyum ve potasyum kanallarının bloklanmasında daha az etkilidir. [29, 33] Benzer olarak in vivo hayvan çalışmalarında bupivakain ve saf S(-) enantiomerlerinin introvenöz kardiyotoksik etkileri sırasıyla Ropivakain> Levobupivakain> Bupivakain şeklindedir. [34, 35] Levobupivakainin koyunlardaki intravenöz uygulamasından sonra şiddetli aritmiye bağlı ölümcül doz ortalaması ± standart sapması 277 ± 51 mg dır, bu da bupivakainin 156 ±31 mg lık ölümcül dozundan ciddi miktarda yüksektir. [36] 2. Santral Sinir Sistemine Etkileri Uyanık koyunlarda intravenöz levobupivakain sonrası ortalama ± standart sapma konvülzif doz 103 ± 18mg dır, bupivakainin 85 ± 11 mg lık konvülzif dozundan ciddi miktarda fazladır. [34] Levobupivakain ve ropivakain ile intoksikasyona bağlı nöbet duyarlılığı bupivakaine göre kez daha azdır. [37] Hayvan çalışmalarında levobupivakainin apne oluşturma olasılığının daha düşük olduğu gösterilmiştir. [21, 22] Gönüllülerde ve hayvanlarda iv 40 mg levobupivakain ve bupivakain verilmiş, levobupivakain verilen grupta daha az EEG depresyonu yaptığı gösterilmiştir. [27, 38] 18
20 Gönüllü insanlarda yapılan çalışmalarda, levobupivain ve bupivakaininin SSS (santral sinir sistemi) semptomlarıyla ilişkili ortalama intravenöz dozları benzerdir, sırasıyla mg ve mg. [38] Bu benzer dozlarda levobupivakain, miyokardial kontraktilite ve atrioventriküler iletimde ciddi miktarda daha az depresan etki göstermektedir. VAZOAKTİVİTE Levobupivakainin vazokonstriktör etkisinin fazla olması nedeni ile ortaya çıkan duyusal blok daha uzun sürer ve SSS toksisitesi daha düşüktür. [17] TERAPÖTİK KULLANIMI Levobupivakain epidural yoldan verildiğinde etki başlangıcı 15 dk dan kısa olan, uzun etkili bir lokal anesteziktir. Etki süresi doz bağımlıdır ve anestezik tekniklere göre farklılık gösterir. [4] Epidural, periferik sinir bloğu (supraklaviküler, aksiler, brakiyal pleksus), lokal infiltrasyon ve peribulber yollardan verilen dozları içeren karşılaştırmalı çalışmalarda, levobupivakainin anestezik ve/veya analjezik etkilerinin aynı dozlardaki bupivakain ile büyük ölçüde benzerlikler gösterdiği belirtilmiştir. [16, 17, 19] Levobupivakain duyusal blok zamanını bupivakaine göre daha fazla uzatıyor gibi görünse de bu farklılık istatistiksel açıdan anlamlı bulunmamıştır. Levobupivakain, 3 ml: 15 mg intratekal verildikten sonra duyusal blok zamanı 6.5 saat, % 0.5 lik levobupivakainin (2 mg/kg) periferik sinir bloğunda verildikten sonra ise duyusal blok zamanı 17 saattir. Levobupivakain epidural yoldan verildiğinde duyusal bloktan daha kısa motor blok zamanı oluşturur. Bu farklılıklar periferik sinir bloklarında görülmez. DOZAJ VE VERİLİŞİ [16, 17, 19, 39] Levobupivakain için endikasyonlar; erişkin hastalarda epidural, intratekal, periferik sinir bloğu, peribulber ve cerrahi anestezi için lokal infiltrasyon şeklindedir. [16, 17, 19] Brakiyal pleksus bloğu için hastalara tek bir bölünmüş enjeksiyon olarak uygulanan maksimum doz 300 mg dır. [40, 41] Birim dozlar 75 mg ile 200 mg arasında olmakla birlikte tercih edilen birim doz 80 ile 150 mg arasındadır. [42] Diğer hastalarda ve sezeryan ameliyatlarında maksimum % 0.5 lik (150 mg) konsantrasyonda kullanılır. [39] Yetişkinlerde cerrahi anestezi için önerilen maksimum tek doz genel olarak epidural yol ile 150 mg dır. Maksimum 24 saatlik kullanım dozu 400 mg dır. İntratekal veriliş için maksimum tek doz 15 19
21 mg dır. Doğum analjezisi için maksimum 50 mg dozlarında verilebilir ve postoperatif analjezi amaçlı maksimum 25 mg/saat verilmelidir. [17, 43] Yetişkinlerde postoperatif ağrı tedavisi için doz mg/saati geçmemelidir. Levobupivakainin erişkinler için önerilen dozları Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2: Levobupivakainin Erişkinler İçin Önerilen Dozları Cerrahi Anestezi % Konsantrasyon Doz (ml) Doz (mg) Motor Blok Epidural uygulama 0,5-0, Orta Dereceli-Tam Periferik Sinir O,25-0, Maks 150 Orta Dereceli-Tam İntratekal 0, Orta Dereceli-Tam Lokal İnfiltrasyon 0, Epidural İnfüzyon 0,25 5-7,5 ml/h 12,5-18,75 mg/h Minimal-Orta derece Büyük hacimli lokal anestezik çözeltisinin hızlı enjeksiyonundan kaçınılmalı ve bölünmüş dozlar kullanılmalıdır. İstenen sonucu almak için gereken en küçük doz ve konsantrasyon kullanılmalıdır. Bir lokal anestezik maddenin dozu; anestezi prosedürüne, anestezi uygulama alanına, dokuların damarlanmasına, bloke edilecek nöronal segmentlerin sayısına, bloğun şiddetine, istenen kas gevşemesinin derecesine ve istenen anestezi süresine, bireysel toleransa ve hastanın fiziksel durumuna göre değişiklik gösterir. Yaşlılık veya kardiyovasküler fonksiyon bozukluğu, ilerlemiş karaciğer hastalığı yada şiddetli renal disfonksiyon gibi kötüleştirici faktörler nedeni ile durumu kötü olan hastalarda özel bir dikkat gerekir. KLİNİK TOKSİSİTE VE TOLERE EDİLEBİLİRLİK Levobupivakain ile yapılan rejyonal blokaj tipine bağlı olmaksızın hastaların %78 inde en az bir yan etki; hipotansiyon (%20), bulantı (%12), ameliyat sonrası ağrı (%18), ateş (%17), kusma (%14), anemi (%12), kaşıntı (%9), sırt ağrısı (%8), baş ağrısı (%7), kabızlık (%7), baş dönmesi (%6), fetal distres (%5) görülebilir. [2] Karşılaştırmalı denemelerde görüldüğü kadarıyla yan etkilerin oluşum sıklığı levobupivakain ile bupivakain de benzerdir. 20
22 LEVOBUPİVAKAİNİN KONTRENDİKASYONLARI Levobupivakaine veya amid tipindeki diğer lokal anesteziklere karşı aşırı duyarlılığı olanlarda, Şiddetli hipotansiyon, kardiyojenik veya hipovolemik şoktaki hastalar, Gebelerde paraservikal bloklarda, Damar içi bölgesel anestezide (Bier bloğu) kontrendikedir. 4. FENTANİL Günümüzde dengeli anestezinin analjezik komponenti olarak en yaygın kullanılan ilaç durumundadır. Fentanil meperidinin sentetik türevidir. Kimyasal ismi N (1-fentanil-4- piperinil) dir. Sentetik ve potent bir opioiddir ve diğer opioidlerle aynı özelliklere sahiptir. [44] Fentanilin açık formülü Şekil 4 de gösterilmiştir. Şekil 4: Fentanilin Açık Formülü 21
23 FENTANİLİN FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ FARMAKOKİNETİK Fentanil yağda erirliği son derecede fazla olan bir ilaçtır. Dağılım volümünün büyük olmasının nedeni, yağda fazla erimesi ve büyük dokulara hızla geçmesidir. Partisyon katsayısı ph 7,4 de 950 dir. Bu nedenle hızla kandan ayrılarak geniş olarak vücut içinde dağılıma uğrar. Fentanilin farmakokinetik özellikleri Tablo 3 te gösterilmiştir. Tablo 3: Fentanilin Farmakokinetik Özellikleri Dağılım t 1/2 zamanı (dk) 13.4±1.6 Dağılım volümü (lt/kg) 4 Klirens (ml/kg/dk) 11.6±2.6 Eliminasyon t 1/2 zamanı (saat) 3.7±0.4 Proteine bağlanma ph % Klirensi Klirensi ml/kg/dk, dağılım volümü 3-5 lt/kg ve buna bağlı olarak eliminasyon yarı ömrü 2-4 saat arasında değişir. İnaktif dokulara geçmesi plazma konsantrasyonun devamlılığına neden olur. Proteinlere bağlanma miktarı kan ph değerine bağlıdır; ph 7.4'de yaklaşık %80, ph 7.2'de ise %60 oranında proteine bağlanır. Metabolizma ve atılım [45, 46] Fentanil klirensi esas olarak hepatik metabolizma ile oluşur. Karaciğerde fenilasetik asit, norfentanil ve az miktarda da farmakolojik olarak aktif p-hidroksil fentanil olarak metabolize olur. [47] Alınan fentanilin %85'i ilk saat içinde vücuttan atılır, %7'si değişmeden (%6 idrar, %1dışkı), %78'i karaciğerde metabolize olarak (%70 idrar, %8 dışkı) atılır. Metabolitleri inaktiftir. [48] 22
24 FARMAKODİNAMİK ÖZELLİKLERİ Farmakolojik etki 90 saniyelik bir enjeksiyon periyodunun bitimine doğru saniye içinde başlar. Enjeksiyondan sonra hastalar gevşer ve analjezik etki ortaya çıkar. Maksimum analjezik etki plazma düzeyi 2 ng/ml olduğunda veya 3-6 dakika içinde sağlanır. Solunum depresyonu en fazla 5-15 dakika arasında görülür. Plazma seviyesi ng/ml'nin altına indiğinde derlenme oluşur ve yeterli spontan solunum geri döner. Tekrarlayan uygulamalarda ise eliminasyon yarı ömrü uzayacağından derlenme süresi gecikir. [48] FENTANİLİN ORGAN SİSTEMLERİNE ETKİLERİ 1. Solunum Sistemi Etkileri Fentanil de diğer opioid agonistler gibi doza bağımlı solunum depresyonuna neden olur. Düşük dozlarda (2 μg/kg) solunum hızı azalır, kompansatuvar olarak tidal volüm artar. Yüksek dozlarda solunumun üç komponentinde belirgin depresyon meydana gelir, solunum sayısı %50, dakika volümü %30-40 azalır, öksürük refleksi baskılanır. CO 2 cevap eğrisinde iki saatten daha uzun bir süre eğrinin sağa kayması ile birlikte belirgin depresyon meydana gelir. Bir çok araştırmacı anestezi sırasında fentanil kullanımını takiben gelişen bifazik solunum depresyonu tanımlamıştır. [45] Kesin mekanizması bilinmemekle birlikte bu fenomen yüksek hepatik klirens nedeniyle oluşan entero-hepatik sirkülasyon ile açıklanmaktadır. Sebep ne olursa olsun, solunum desteği gerektiren solunum depresyonunun, belirgin bir fentanil derlenmesinden sonra bile 30 dakika ile 4 saat içinde olabileceği gösterilmiştir. [48] 2. Kardiyovasküler Sisteme etkileri Fentanilin kardiyovasküler sistem üzerine etkisi oldukça azdır. İnhalasyon ajanları ile birlikte kullanılırsa orta derecede bir bradikardi gelişebilir. Fentanil kullanımı ile gelişen bradikardinin nedeni kesin olarak bilinmekle beraber santral vagal stimulasyona bağlı olduğu düşünülmektedir. Fentanilin 5 μg/kg lık dozunun kalp hızında % 8-20 azalma yaptığı gösterilmiştir. Aynı dozda SVR' de (Sistemik Vasküler Rezistans) % 8' lik bir düşme görülmesine rağmen kan basıncında anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir. 10 μg/kg' lık dozda ise kalp atım hızında % lik azalma ve buna eşlik eden kan basıncında % 20 'lik bir düşme gözlemlenmiştir. [48, 49] 23
25 3. Santral Sinir Sistemine Etkileri Bilinç kaybı olmadan psişik sedasyon, sersemlik ve mental bulanıklık yapar. Kafa içi basıncında minimal bir artışa neden olabilir, ortalama arter basıncındaki düşüşe bağlı olarak serebral perfüzyon basıncını düşürür. [50] Serebral oksijen tüketimini azaltır. Serebral damarların CO 2 e duyarlılığını arttırır. [51] 4. Otonom Sinir Sistemine Etkileri Bulantı, kusma, miyozis, kabızlık gibi kolinerjik etkiler görülebilir. Koledokoduedonal sfinkter spazmı ve safra yolları basıncında artmaya neden olur. 5. İmmün Sisteme Etkisi Histamin salınımına neden olmaz. [48] FENTANİLİN KLİNİK KULLANIMI Fentanil klinik olarak geniş doz aralığında kullanılır. - Düşük dozda (1-2μg/kg) analjezi sağlamak için, - Entübasyon sırasında 2-10 μg/kg lık dozda veya cerrahi uyaranlara karşı oluşan hemodinamik yanıtı baskılamak için inhalasyon anestezikleriyle birlikte kullanıabilir. Fentanil klinik olarak; 1- Anestezi indüksiyonunda, 2- Genel anestezinin, analjezinin idamesi, 3- Anestezi premedikasyonu, 4- Nörolept analjezi ve anestezide, [44] 5- Rejyonel anestezi tekniklerinde lokal anesteziklere anestezi kalitesini arttırmak ve analjezi süresini arttırmak amacıyla kullanılabilir. [52] Bloğun etkinliğini ve etki sürelerini artırmak ve lokal anestezik toksisitesini azaltmak için lokal anestezik ajana çeşitli adjuvanlar eklenebilmektedir. Bunlardan bazıları adrenalin, opioidler, bikarbonat, klonidin, ketamin ve neostigmindir. 24
26 C. M A T E R Y A L VE M E T O D Bilgilendirilmiş hasta onamı ile Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniklerinde, acil ya da elektif, tek taraflı el, ön kol veya kol cerrahisi uygulanacak ASA I-II- III grubu, yaş arası ve vücut ağırlığı kg arası 40 olgu çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınan olgular rasgele 20 kişilik 2 gruba ayrıldı. Grup L+SF (levobupivakain+ serum fizyolojik grubu) 30 ml (% 0,5; 5mg/ml) levobupivakain ve 1 ml SF, Grup L+F (levobupivakain+ fentanil grubu) 30 ml (% 0.5; 5mg/ml) levobupivakain ve 1ml (50 mcg) fentanil supraklavikuler blokaj yöntemi kullanılarak uygulandı. Olguların çalışma dışı bırakılma kriterleri: 1- Fizik durumu ASA III ün üstündeki hastalar 2- <18 yaş ve >65 yaş olan hastalar 3- <50 kg ve >100 kg olan hastalar 4- Hipotansif hastalar ( sistolik basıncı 100 mmhg altında olanlar ) 5- Antitrombolitik tedavi alan ve koagülasyon parametreleri bozuk olan hastalar 6- Girişim yerinde enfeksiyonu olan, o bölgeden cerrahi girişim uygulanmış ve anatomik deformasyonu olan hastalar 7- Nörolojik hastalığı bulunan, kooperasyon kurulamayan ve periferik sinir hastalığı olan hastalar 8- Psikiyatrik tedavi gören ve görmekte olan hastalar 9- Alkol ve/veya madde bağımlısı olduğu bilinen hastalar 10- Lokal anestezik ilaçlara karşı allerjisi bilinen hastalar 11- Girişim yapılması planlanan bölgenin ters tarafında, diafragma paralizisi ve/veya pnömotoraksı olan hastalar 12- Nefes darlığı bulunan ve akciğer kapasitesinin solunum fonksiyon testleri ile yetersiz olduğu teşhis edilmiş hastalar. Tüm hastalara işlem ile ilgili ayrıntılı bilgiler verildi, varsa soruları açıklıkla cevaplandı ve yazılı onamları alındı. Hastalar ameliyathane içerisinde bulunan rejiyonal anestezi uygulama bölümüne operasyondan yaklaşık 1-2 saat öncesinde alındı. Hastaların sistolik arter basınçları (SAB), diyastolik arter basınçları (DAB), ortalama arter basınçları (OAB), kalp atım hızları 25
27 (KAH) ve periferik oksijen satürasyonları (SpO 2 ) monitörize edildi. Uygulama öncesi tüm değerler ölçülerek kaydedildi. Hastalara damar içi kanül (20 G) ile ameliyat olmayacak el sırtından periferik damar yolu açılıp kristalloid solüsyonu ( %0.9 izotonik) verildi. Uygulama hızı 1.5 ml/kg/saat olarak belirlendi. Premedikasyon amacıyla tüm hastalara; standart 0,3 mg/kg intravenöz midazolam supraklaviküler bloktan 5 dk önce uygulandı. Hastalar supin pozisyonunda olacak şekilde yatırıldı. Blok uygulanacak kol adduksiyonda, ön kol 90 derece fleksiyonda ve el avuç içi hastanın göbeğine temas edecek şekilde ya da her iki kol yan tarafta olacak şekilde pozisyon verildi. Hastanın başı blok uygulanacak yerin aksi yönüne çevrildi. Boyun kaslarını gergin hale getirmek için baş 30 o yukarı kaldırıldı. Periferik blok uygulanacak ekstremitenin klavikulasının orta noktasının hemen üst kısmı, subklavyen arter, eksternal juguler ven ve SKM kasın lateral başının dış kısmı belirlenerek blok noktası saptandı. Blok yapılacak kolun deltoid kasının üzerine bir adet elektrod yapıştırıldı. Blok uygulanacak bölgenin cilt temizliği povidon iyot ile yapılıp, 1-2 ml %2 lik lidokain ile lokal anestezi uygulandı. Sinir stimülatörü olarak Stimupleks HNS 12 ( Pajunk, Germany ) ve iğne olarak pleksus anestezisi için yapılmış özel iğne Stimupleks A ( B. Braun Melsungen AG, Japan ) 22G, 50 mm kullanıldı. Sinir stimülatörünün katot kutbu iğnenin iletken ucuna, anot kutbu deltoid kasa yapıştırılan elektroda bağlandı. Stimülatör başlangıçta 1.0 ma, 2Hz, 0.1 ms parametrelere ayarlandı. İşaretlenen girişim noktasından, lokal anestezi yapılmış yerden iğne kaudale, hafif mediyale ve hafif sırta doğru yavaş yavaş ilerletildi. Cilt, cilt altı geçilerek brakiyal pleksusu oluşturan sinirlerin (n.mediyanus, n.ulnaris, n.radiyalis, n.muskulokutaneus) inerve ettiği kasların seğirme hareketleri arandı. Sinirlerden birine ait seğirme cevabı alındı ve akım 0.4 ma e düşürülerek seğirmenin devam etmesi halinde, aspirasyon testinden sonra, her 5ml de bir aspirasyonu tekrar ederek lokal anestezik verildi. N.mediyanus, n.ulnaris, n.radiyalis, n.muskulokutaneus sinirlerinden en az iki tanesi bulunarak, her birine eşit oranda ( 10 ar ml ya da 15 er ml ) lokal anestezik verildi. Sinirlerin uyarılmasına bağlı hareketler Şekil 3 te gösterilmiştir. 26
28 A B C D A: Radiyal B: Mediyan C: Ulnar D: Muskulokütanöz Şekil 5: Supraklaviküler Blok Uygulama Esnasında Sinirlerin Uyarılmasına Bağlı Hareketler [53] Uygulama yapıldıktan 5 dakika sonra operasyon bölgesi 5 dakikalık aralıklarla pin-prick testi (toplu iğne başı batırma testi) ile kontrol edilmeye başlandı. Anestezinin duyusal blok kalitesi pin-prick ve dokunma testi ile, motor blok kalitesi ise modifiye Bromage skalası ile değerlendirilerek kaydedildi. (Tablo 4-5) [54] Tablo 4: Duyusal blok değerlendirme skalası Sensoryel Blok Başlama Zamanı ( Pin-prick Testi Pozitifleşince ) 0 Duyu kaybı yok 1 Pin-prik testi kaybı 2 Dokunma testi kaybı 27
29 Tablo 5: Motor blok değerlendirme skalası Motor blok başlama zamanı (Modifiye Bromage Skalası - 5, 10, 15, 20, 30, 60. dk.larda değerlendirilecek) 0 Motor blok yok (kol, önkol fleksiyonu tam) 1 Parsiyel blok (kolda parsiyel fleksiyon, önkolda tam fleksiyon) 2 Tama yakın blok (kol fleksiyonu yok, önkolda fleksiyon yeteneği azalmış, parmaklar hareketli) 3 Tam blok (kol ve önkolda fleksiyon yok, parmaklar hareketsiz) Motor blok başlama zamanı; lokal anestezik enjeksiyonundan motor blok (omuz kaldıramama) oluşmasına kadar geçen süre, sensoryel blok başlama zamanı ise lokal anestezik enjeksiyonundan girişim bölgesinde pin-prick testinde ağrı duyusu kayboluncaya kadar geçen süre olarak kaydedildi. Pin-prick testi operasyon bölgesinde pozitifleşince operasyona izin verildi. Hastalarda duyusal blok süresi, duyusal blok başlangıcından ağrı duyusu başlayıncaya (VRS 1- Tablo 6) kadar olan süre olarak kaydedildi. Motor blok süresi ise, motor blok başlangıcından kolun tamamen hareket kabiliyetini tekrar kazanmasına kadar geçen süre olarak kaydedildi. Bu süreler hastaların verdiği bilgilere göre 4., 8., 12. ve 24. saatlerde yapılan ziyaretlerde tespit edildi. Operasyon sırasında hastaların sistolik arter basınçları (SAB), diyastolik arter basınçları (DAB), ortalama arter basınçları (OAB), kalp atım hızı (KAH), periferik oksijen satürasyonları (SpO 2 ) ve EKG leri monitörize edildi. Değerler başlangıçta, blok uygulamasının 5., 10., 15. dakikalarında ve daha sonra 10 dakikalık aralarla ölçülerek kaydedildi. Hastaların tümüne pnömatik turnike uygulandı (Hastanın sistolik basıncından 100 mmhg olacak şekilde şişirildi). Maksimum 1.5 saat sonra indirildi. Hastaların blok sırasında ve sonrasındaki tüm şikayetleri (bulantı, kusma, baş dönmesi, kulak çınlaması, ağızda uyuşukluk, solunum sıkıntısı, kaşıntı), bloğa bağlı komplikasyonlar (bulantı, kusma, aritmi, Horner sendromu, pnömotoraks, hematom, hipotansiyon, diyafragma paralizisi) ve kullanılan ilaçlara bağlı yan etkiler her hasta için perop ve postop hasta takiplerinde ayrı ayrı kaydedildi. Olguların postoperatif ağrı şikayeti Verbal Rating Skala (VRS) ile, hasta memnuniyeti ise memnun değil, az memnun ve memnun olarak operasyon bitiminde değerlendirildi 28
30 (Tablo 6-7). VRS 2 olunca ilk analjezik (nonsteroid antiinflamatuar ilaç tablet- Parol 500 mg/ Arveles 25 tb veya ampul- Voltaren 75 mg amp) dozu, servis doktorlarının kişisel kararı ile hastanın şikayeti sonrasında verildi. Hastalar servislerinde 4., 8., 12. ve 24. saatinde ziyaret edilerek blok geri dönme süreleri, şikayetleri, oluşabilecek komplikasyonlar değerlendirilip kaydedildi. Tablo 6: Verbal Rating Skala Tablo 7: Hasta memnuniyeti Verbal Rating Skala 0 Ağrı yok 1 Hafif ağrı 2 Orta derecede ağrı 3 Ağır ağrı 4 Dayanılmaz ağrı Hasta Memnuniyeti 0 Memnun değil 1 Az memnun 2 Memnun İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra çoklu grupların zaman aralıklı ölçümlerinde tekrarlayan varyans analizi, alt grup karşılaştırmalarında Newman Keul s çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi, nitel verilerin zaman aralıklı ölçümlerinde Mc Nemar s testi kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. 29
31 Tablo 8: Grup LF - Levobupivakain + Fentanil grubu olguların özellikleri Protokol Cinsiyet Yaş Kilo(kg) Boy(cm) Klinik Tanı ASA E I.Ortopedi Olekranon fraktür I E I.Ortopedi Sağ distal radius frk. I E I.Ortopedi Sol distal radius frk. II K I.Ortopedi Başparmak falanksta kitle I E I.Ortopedi Radius frk. II E I.Ortopedi Sağ radius frk. I E Tendon FLP kesisi I K Plastik C. Tendon kesisi I K Plastik C. Tendon kesisi I E Plastik C. Tendon kesisi II E Plastik C. Parmak frk. I K I.Ortopedi Sol karpal tünel II Opere sol önkol kırığı, materyal K I.Ortopedi çıkarma II E I.Ortopedi Olekranon frk. I E I.Ortopedi Sağ radius frk. I E I.Ortopedi Distal radius frk. I E II.Ortopedi Galeazzi frk. II K I.Ortopedi Sol dirsekte lipom II E Plastik C. Dupuytren kontraktörü II K I.Ortopedi Olekranon frk. I 30
32 Tablo 9: Grup LSF - Levobupivakain + serum fizyolojik grubu olguların özellikleri Protokol Cinsiyet Yaş Kilo(kg) Boy(cm) Klinik Tanı ASA E I.Ortopedi Radius başı frk.+ Ulna frk. I E Plastik C. Tendon kesisi I E I.Ortopedi 5. Metakarp frk. I E I.Ortopedi Sol distal radius frk. II E I.Ortopedi Sol radius başı frk. I E I.Ortopedi Sağ orta parmak frk. I E Plastik C. Dupuytren kontraktürü II E II.Ortopedi Olekranon frk. I E Plastik C. Tendon kesisi I E I.Ortopedi 5. Parmak frk. I K Plastik C. Orta parmak tendon kesisi II E Plastik C. Tendon kesisi I E I.Ortopedi Başparmak frk. II E Plastik C. Tendon kesisi I E Plastik C. Tendon kesisi I K Plastik C. Tendon kesisi I K I.Ortopedi İşaret parmağı frk. I K Plastik C. Elde ganglioma II E Plastik C. Orta parmak reimplant. I E Plastik C. Mallunion I 31
33 D. BULGULAR Olguların cinsiyet, demografik özellikleri, ASA sınıflamalarına ait veriler Tablo de gösterilmiştir. Tablo 10: Olguların demografik özelliklerine göre dağılımı ( ortalama±ss) Grup LF Grup LSF t p Yaş (yıl) 37,3±10,21 32,05±10,81 1,58 0,123 Ağırlık (kg) 75,75±15,87 72,55±12,58 0,71 0,484 Boy (cm) 168,55±9,76 173,05±8,27-1,57 0,124 Çalışmaya dahil edilen olgularda yaş (p=0,123), kilo (p=0,484) ve boy (p=0,124) ortalamaları ile cinsiyet (p=0,288) ve ASA (p=0,311) dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı. (Tablo 10-11) Tablo 11: Olguların cinsiyet ve ASA sınıflamalarına göre dağılımı Cinsiyet ASA Grup LF Grup LSF t p Erkek 13 (%65) 16 (%80) Kadın 7 (%35) 4 (%20) χ²:1,12 0,288 I 12 (%60) 15 (%75) II 8 (%40) 5 (%25) χ²:1,02 0,311 32
34 HEMODİNAMİK PARAMETRELER 1- SİSTOLİK ARTER BASINCI (SAB) Tablo 12: Grupların SAB Değerlerinin Karşılaştırılması (mm Hg±SS) SAB Grup LF Grup LSF t p Blok Öncesi 129,7±22,27 127,2±14,37 0,42 0,675 Blok Sonrası 129,35±17,68 129,85±13,26-0,92 5.Dakika 123,35±17,45 124,25±16,21-0, Dakika 123,7±19,53 120,5±16,23 0,56 0, Dakika 125,15±19,48 120,9±19,51 0,69 0, Dakika 129,45±20 123,7±16,75 0,99 0, Dakika 125,45±20,51 126,1±21,49-0, Dakika 127,1±15,2 126,65±17,07 0,09 0,93 40.Dakika 124,5±16,79 125,75±15-0, Dakika 130,75±19,11 125,9±18,36 0,82 0, Dakika 130,95±16,61 127,25±15,04 0,74 0, Dakika 131,05±15,92 126,25±16,5 0,94 0, Dakika 132,9±17,99 124,25±16,04 1,61 0, Dakika 127,6±21,96 127±17,01 0,10 0,924 F 1,43 0,95 p 0,142 0,495 Grup içi karşılaştırmalarda her iki grupta da SAB değerleri başlangıç ölçümlerine göre azaldı. Değişiklik istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Grup LF (p=0,142) ve Grup LSF (p=0,142) arasında başlangıç, 5., 10., 15., 20., 30., 40., 50., 60., 70., 90. dakika SAB (mmhg) ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (p>0,05) (Tablo 12, Grafik 1). SAB Ortalama Değerleri Grup LF Grup LSF mm/hg Blok Önce. Blok Son. 1.Dk. 5.Dk. 10.Dk. 15.Dk. 20.Dk. 25.Dk. 30.Dk. 40.Dk. 50.Dk. 60.Dk. 70.Dk. 80.Dk. 90.Dk. Grafik 1: Grupların SAB (mmhg) Değerlerinin Ölçüm Zamanlarına Göre Dağılımı 33
OFF-PUMP KORONER ARTER BYPASS GREFT CERRAHİSİ İÇİN YÜKSEK FEMORAL BLOK YÖNTEMİ
OFF-PUMP KORONER ARTER BYPASS GREFT CERRAHİSİ İÇİN YÜKSEK TORAKAL EPİDURAL ANESTEZİ VE FEMORAL BLOK YÖNTEMİ A.DOSTBİL*, H.BAŞEL**, Ö.TEKİN***, M.ÇELİK*, A.AHISKALIOĞLU*, AF.ERDEM* *ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ
DetaylıSerap Kalaycı, Halide Oğuş, Elif Demirel, Füsun Güzelmeriç, Tuncer Koçak
Koroner Arter Bypass Greftleme Operasyonlarında Esmolol Hidroklörür ve Magnezyum Sülfatın Laringoskopi ve Trakeal Entubasyona Bağlı Hemodinamik Yanıta Etkileri Serap Kalaycı, Halide Oğuş, Elif Demirel,
DetaylıLokal anestetik preparatları
Lokal anestetikler Prof. Dr. Öner Süzer Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı www.onersuzer.com Son güncelleme: 21.10.2010 Lokal anestetik preparatları 2 2/30 1 3 3/30
DetaylıÇalışmaya dahil edilme kriterleri
Dr.TUĞBA YİĞİT Amaç Bu çalışmada; koroner arter baypas cerrahisi geçirecek hastalarda genel anesteziyle kombine yüksek torakal epidural analjezinin, genel anesteziyle karşılaştırıldığında hemodinamik parametreler
DetaylıSpinal, Epidural, Kombine, RİVA ve Komplikasyonları. Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI. Rejyonel Anestezi Nedir?
Ders 6 Spinal, Epidural, Kombine, RİVA ve Komplikasyonları Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI www.ahmetemreazakli.com Rejyonel Anestezi Nedir? Bilinç kaybı olmaksızın, operasyonun gerçekleşeceği bölgede ağrısızlık
DetaylıHazırlayan Oya SAĞIR Bahçelievler Aile Hastanesi Eğitim Gelişim Hemşiresi 2014
Hazırlayan Oya SAĞIR Bahçelievler Aile Hastanesi Eğitim Gelişim Hemşiresi 2014 Sedasyon Uygulamaları Günübirlik Anestezi Sonrası Derlenme Safhaları Modifiye Aldrete Skoru Nedir ve Nerede Kullanılır? Modifiye
DetaylıAğrısız Doğumda Sezaryen Endikasyonu Gelişirse! Tülay ÖZKAN SEYHAN
Ağrısız Doğumda Sezaryen Endikasyonu Gelişirse! Tülay ÖZKAN SEYHAN İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.D. Epidural doğum analjezisi epidural cerrahi anestezi İlk kez 1973 - Milne ve Lawson 112/120
DetaylıII. YIL ASİSTANLARININ SORUMLU OLDUĞU KONULAR:
II. YIL ASİSTANLARININ SORUMLU OLDUĞU KONULAR: I- TEMEL BİLİMLER Anesteziye Giriş: Anestezide Fizik Kurallar Temel Monitörizasyon Medikal Gaz Sistemleri Anestezi Cihazı Vaporizatörler Soluma sistemleri,
DetaylıPEDİYATRİK KALP CERRAHİSİNDE REKTAL YOLLA VERİLEN KETAMİN, MİDAZOLAM VE KLORALHİDRAT PREMEDİKASYONLARININ KARŞILAŞTIRILMASI
PEDİYATRİK KALP CERRAHİSİNDE REKTAL YOLLA VERİLEN KETAMİN, MİDAZOLAM VE KLORALHİDRAT PREMEDİKASYONLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Mehmet ÇİMEN, Dr. Halide Oğuş,Dr Banu Şebnem Saraç, Dr. Füsun GÜZELMERİÇ,Dr.
DetaylıAcil Serviste Sedasyon ve Analjezi
Acil Serviste Sedasyon ve Analjezi Journal of Clinical and Analytical Medicine Acil Tıp El Kitabı Güçlü Aydın, Ümit Kaldırım Opioidler Analjezi bilinç değişikliği yaratmadan ağrının azaltılmasıdır. Akut
Detaylıİnvaziv Girişimler. Sunum Planı. SANTRAL VENÖZ KATETER Endikasyonlar. SANTRAL VENÖZ KATETER İşlem öncesinde
Sunum Planı İnvaziv Girişimler Santral Venöz Kateter Uygulamaları Kardiyak Pacemaker Arteriyel Kanülasyon SANTRAL VENÖZ KATETER Endikasyonlar iv yol Uzun süreli iv yol ihtiyacı Hemodinamik monitorizasyon
DetaylıİNTRATEKAL MORFİN UYGULAMASININ KORONER ARTER BYPASS GREFT OPERASYONLARINDA ETKİSİ
İNTRATEKAL MORFİN UYGULAMASININ KORONER ARTER BYPASS GREFT OPERASYONLARINDA STRES YANIT VE AĞRI KONTROLÜ ÜZERİNE ETKİSİ KARTAl KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİ VE REANİMASYON
DetaylıAkıcı Ö. Ç., Salcan H, Ela Y, Bakı E, Kokulu S, Köken G, Solak Ö, Sıvacı R. Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Akıcı Ö. Ç., Salcan H, Ela Y, Bakı E, Kokulu S, Köken G, Solak Ö, Sıvacı R. Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.B.D AMAÇ Biz çalışmamızda TENS uygulamasının yan etkisinin
DetaylıIV-V. YIL ASİSTANLARININ SORUMLU OLDUĞU KONULAR:
IV-V. YIL ASİSTANLARININ SORUMLU OLDUĞU KONULAR: I- TEMEL BİLİMLER Anesteziye Giriş: Anestezide Fizik Kurallar Temel Monitörizasyon Medikal Gaz Sistemleri Anestezi Cihazı Vaporizatörler Soluma sistemleri,
DetaylıHEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever
HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ Dr. Lale Sever Intradiyalitik Komplikasyonlar Sık Kalıcı morbidite Mortalite Hemodiyaliz Komplike bir işlem! Venöz basınç monitörü Hava detektörü
DetaylıSunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV
Sunu planı NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON DOÇ. DR. HAKAN TOPAÇOĞLU İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Neden Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Hasta seçilmesi Komplikasyonlar Solunum yetmezliği IMV
DetaylıPediatrik Havayolu Yönetimi
Plan Giriş Pediatrik Havayolu Yönetimi Anatomik farklılıklar Anormal pediatrik havayolu Pediatrik havayolunun değerlendirilmesi Havayolu ekipmanları Akdeniz Üni. Tıp Fak. Acil Tıp A.B.D. Dr. Murat BERBEROĞLU
DetaylıLokal Anestetikler ve Lokal Anestezi
Plan Lokal Anestetikler ve Lokal Anestezi Dr. Cenker EKEN AÜTF Acil Tıp Anabilim Dalı Farmakoloji ve patofizyoloji Endikasyonlar Lokal anestezik ajanlar Lokal anestezi Giriş Halstead WS: Practical comments
DetaylıU.Topuz, T.Akbulak, T.Altunok, G.Uçar, K.Erkanlı, İ.Bakır İstanbul Mehmet Akif Ersoy GKDC Eğ. Ar. Hastanesi
U.Topuz, T.Akbulak, T.Altunok, G.Uçar, K.Erkanlı, İ.Bakır İstanbul Mehmet Akif Ersoy GKDC Eğ. Ar. Hastanesi Tarihçe Tarihsel olarak ilk extrakorporeal dolaşım ve kardiyopulmoner bypas(kbp)larda prime volumu
DetaylıKOMPARTMAN SENDROMU. Patofizyoloji. KS Nedenleri. Ödem
KOMPARTMAN SENDROMU 10.08.2010 Dr.Günay YILDIZ Kompartman Sendromu (KS),damar ve sinir içeren kapalı boşluklarda doku basıncının, perfüzyonu engelleyecek kadar artması sonucu ortaya çıkan hipoksiyle birlikte
DetaylıRejyonel Anestezi Sonrası Düşük Ayak
Rejyonel Anestezi Sonrası Düşük Ayak Zeliha Korkmaz Dişli 1, Necla Tokgöz 2, Fatma Ceyda Akın Öçalan 3, Mehmet Fa>h Korkmaz 4, Ramazan Bıyıklıoğlu 2 1 Anesteziyoloji Bölümü, Malatya Devlet Hastanesi 2
DetaylıS Bulun, T Kudsioğlu, N Yapıcı, A Aygün, Z Tuncel, I Doğusoy, T Okay, Z Aykaç
S Bulun, T Kudsioğlu, N Yapıcı, A Aygün, Z Tuncel, I Doğusoy, T Okay, Z Aykaç Dr.Siyami Ersek Göğüs ve Kalp Damar Cerahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği TAV akciğer
DetaylıKAUDAL ANESTEZĠ. Hazırlayan:Dr.Mert Akbaş, FIPP
KAUDAL ANESTEZĠ Hazırlayan:Dr.Mert Akbaş, FIPP Kaudal anestezi epidural anestezinin sakral bölgeden uygulanmasıdır. ANATOMİ: Sakrum, beş sakral vertebranın birleşmesi ile oluşan büyük bir üçgen şeklindedir.
DetaylıAnestezi Uygulama II Bahar / Ders:9. Anestezi ve Emboliler
Anestezi Uygulama II 2017-2018 Bahar / Ders:9 Anestezi ve Emboliler Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Emboli Nedir? Damarlarda dolaşan kan içerisine hava ya da yabancı cisim girişine bağlı olarak, dolaşımı engelleyen
DetaylıYETİŞKİN VE ÇOCUK HASTADA SEDASYON
YETİŞKİN VE ÇOCUK HASTADA SEDASYON Sedasyon Hastanın korku ve endişe kaynaklı rahatsızlığını azaltmak için santral sinir sistemi ve reflekslerinin farmakolojik ve nonfarmakolojik (psikolojik) yollarla
DetaylıBAŞKENT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Anestezi Teknikerlği Ders Programı. Pazartesi Salı Çarşamba Perşembe Cuma
1. YIL ilk yarıyıl (güz dönemi) BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Anestezi Teknikerlği Ders Programı Pazartesi Salı Çarşamba Perşembe Cuma 09.00-09.50 SHMY101 ANES-101 ANES-101
DetaylıT.C. MARMARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK HİZMETLERİ MESLEK YÜKSEKOKULU ANESTEZİ PROGRAMI DÖNEM İÇİ UYGULAMA DEĞERLENDİRME FORMU
T.C. MARMARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK HİZMETLERİ MESLEK YÜKSEKOKULU ANESTEZİ PROGRAMI DÖNEM İÇİ UYGULAMA DEĞERLENDİRME FORMU ÖĞRENCİNİN ADI SOYADI : OKUL NUMARASI :. STAJ DÖNEMİ :. STAJ YAPTIĞI KURUM :. ÖĞRENCİNİN
DetaylıN-ASETİL SİSTEİNİN AÇIK KALP CERRAHİSİ SONRASI NÖROKOGNİTİF FONKSİYONLARA ETKİSİ. Uzm.Dr. Canan ÜNLÜ Dr. Fatma UKİL
N-ASETİL SİSTEİNİN AÇIK KALP CERRAHİSİ SONRASI NÖROKOGNİTİF FONKSİYONLARA ETKİSİ Uzm.Dr. Canan ÜNLÜ Dr. Fatma UKİL N-ASETİL SİSTEİNİN AÇIK KALP CERRAHİSİ SONRASI NÖROKOGNİTİF FONKSİYONLARA ETKİSİ Anestezi
DetaylıHİBRİD VASKULER CERRAHİDE ANESTEZİ DENEYİMLERİMİZ
HİBRİD VASKULER CERRAHİDE ANESTEZİ DENEYİMLERİMİZ Nagihan KARAHAN*, Murat AKSUN*, Senem GİRGİN*, Tevfik GÜNEŞ**, Levent YILIK**, Ali GÜRBÜZ** * İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji
DetaylıLOKAL ANESTETİKLER VE BÖLGESEL ANESTEZİ
PLAN LOKAL ANESTETİKLER VE BÖLGESEL ANESTEZİ DR. SONER IŞIK AKDENİZ ACİL TIP AD 30.11.2010 1 Giriş Farmakoloji Toksisite Uygulama yöntemleri Bölgesel anestezi 2 GİRİŞ Lokal anestetiklerden önce ağrıyı
DetaylıKISA ÜRÜN BİLGİSİ. 4. KLİNİK ÖZELLİKLER 4.1 Terapötik endikasyonlar NIZORAL Ovül, akut ve kronik vulvovajinal kandidozun lokal tedavisinde kullanılır.
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI NIZORAL 400 mg Ovül 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: Her bir ovül etkin madde olarak 400 mg ketokonazol içerir. Yardımcı maddeler: Bütil hidroksianizol
DetaylıMustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER***
Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER*** Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD*, Biyokimya AD**, Kalp Damar Cerrahi
DetaylıİNNOHEP 10 000 IU / ml KULLANIMA HAZIR ENJEKTÖR 0.45 ml PROSPEKTÜS
PROSPEKTÜS FORMÜLÜ : 0.45 ml lik enjektör içinde; Tinzaparin sodyum 4 500 IU Anti-Xa Sodyum asetat, 3H2O 2.25 mg Enjeksiyonluk su k.m. 0.45 ml FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ: Farmakodinamik Özellikler: Tinzaparin
DetaylıTOS (Toraksın Çıkım Sendromu)
TOS (Toraksın Çıkım Sendromu) Akif Turna!! Cerrahpaşa Tıp Fakültesi! Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı!! Bölüm 47 ANATOMİ ANATOMİ Sinir Basısı Hastaların %95 i: Ağrı ve parestezi.! Genelde segmental, n. ulnaris:
DetaylıOMUZ VE ÜST KOL BÖLGESİNE YÖNELİK KİNEZYOLOJİK BANTLAMA UYGULAMALARI
OMUZ VE ÜST KOL BÖLGESİNE YÖNELİK KİNEZYOLOJİK BANTLAMA UYGULAMALARI Supraspinatus kası Origo: Skapulanın supraspinöz fossası İnsersiyo: Humerus tuberkulum majus superior bölümü İnervasyon: Supraskapuler
DetaylıKISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI. FENİSTİL Jel 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI FENİSTİL Jel 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: 1 g jel, 1 mg dimetinden maleat içerir. Yardımcı maddeler: Propilen glikol, benzalkonyum klorür
DetaylıDOĞUM EYLEMİNE İLİŞKİN GİRİŞİMLER
DOĞUM EYLEMİNE İLİŞKİN GİRİŞİMLER DOĞUM EYLEMİNE İLİŞKİN GİRİŞİMLER Eylemin Stimülasyonu Uterotonik ajanların uygulanması ve izlemi Amniyotomi Epizyotomi Forseps Vakum ekstraksiyon Sezaryen Doğum eyleminde
DetaylıKARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI
KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK-TANIM Ø Kardiyojenik şok (KŞ), kardiyak yetersizliğe bağlı uç-organ hipoperfüzyonudur. Ø KŞ taki hemodinamik
DetaylıFORMÜLÜ Her ml de, Bupivakain hidroklorür Dekstroz monohidrat Enjeksiyonluk su Solüsyunun ph ı sodyum hidroksit ile ayarlanmıştır.
Marcaine Spinal Heavy %0.5 Enjeksiyonluk Solüsyon İçeren Ampul Steril, apirojen FORMÜLÜ Her ml de, Bupivakain hidroklorür Dekstroz monohidrat Enjeksiyonluk su Solüsyunun ph ı sodyum hidroksit ile ayarlanmıştır.
DetaylıLevosimendanın farmakolojisi
Levosimendanın farmakolojisi Prof. Dr. Öner SÜZER Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji AbD 1 Konjestif kalp yetmezliği ve mortalite 2 Kaynak: BM Massie et al, Curr Opin Cardiol 1996
DetaylıAÇIK ve LAPORASKOPİK CERRAHİDE HEMŞİRELİK BAKIMI HEMŞİRE SEHER KUTLUOĞLU ANTALYA ATATÜRK DEVLET HASTANESİ
AÇIK ve LAPORASKOPİK CERRAHİDE HEMŞİRELİK BAKIMI HEMŞİRE SEHER KUTLUOĞLU ANTALYA ATATÜRK DEVLET HASTANESİ SUNU PLANI Açık ve kapalı cerrahide hemşirelik bakım amacı Açık ve kapalı cerrahide hemşirelik
DetaylıHASTANIN ÖNCELİKLİ OLARAK NUTRİSYON DURUMUNU BELİRLEMEK GEREKLİDİR:
NÜTRİSYONEL VE METABOLİK DESTEK: Malnütrisyon: Gıda tüketiminin metabolik hızı karşılamayamaması durumunda endojen enerji kaynaklarının yıkımı ile ortaya çıkan bir klinik durumdur ve iki şekilde olabilir.
DetaylıKISA ÜRÜN BİLGİSİ. 4.1. Terapötik endikasyonlar Kas-iskelet sistemi ile ilişkili akut ağrılı kas spazmlarının semptomatik tedavisinde endikedir.
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MAXTHİO 4 mg/2 ml İM Enjeksiyon İçin Çözelti İçeren Ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: Tiyokolşikosid 4 mg Yardımcı maddeler: Sodyum klorür
DetaylıPeriferik sinirler nasıl tespit edilir?
Ø Rejyonal anestezi; Doğru ilaç Doğru doz Doğru yere uygulanması işlemidir PERİFERİK SİNİR BLOKLARI EĞİTİMİ US ile Başlamalı Prof.Dr.İsmet TOPÇU Celal Bayar Üniversitesi MANİSA Rejyonal anestezi tekniklerinde
DetaylıGöğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine
Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı Göğüs Cerrahisi Akciğer Kanserinde Anamnez ve Fizik Muayene Bulguları Giriş Akciğer kanseri ülkemizde 11.5/100.000 görülme sıklığına
DetaylıT.C ÇANAKKALE ONSEKİZMART ÜNİVERSİTESİ ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİ İLAÇ UYGULAMA TALİMATI
T.C ÇANAKKALE ONSEKİZMART ÜNİVERSİTESİ ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİ İLAÇ UYGULAMA TALİMATI KODU: KLN.TL.12 YAYINLAMA TARİHİ: 21.04.2014 REVİZYON TARİHİ: 00 REVİZYON NO: 00 SAYFA SAYISI:05 1. AMAÇ: Bu
DetaylıLAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU
LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS HASTANESİ GASTROENTEROLOJİ CERRAHİSİ KLİNİĞİ DR.TAHSİN DALGIÇ GİRİŞ Laparoskopik kolorektal cerrahi son
DetaylıCerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu
Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Travma ve cerrahiye ilk yanıt Total vücut enerji harcaması artar Üriner nitrojen atılımı azalır Hastanın ilk resüsitasyonundan sonra Artmış
DetaylıPulmoner Emboli Profilaksisi. Tanım. Giriş. Giriş 12.06.2010. Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD. Pulmoneremboli(PE):
Pulmoner Emboli Profilaksisi Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD m Pulmoneremboli(PE): Bir pulmonerartere kan pıhtısının yerleşmesi Distaldeki akciğer parankimine kan sağlanaması Giriş Tipik
DetaylıÇOCUK YOĞUN BAKIMDA ULTRASONOGRAFİ EŞLİĞİNDE SANTRAL KATETER UYGULAMALARI
ÇOCUK YOĞUN BAKIMDA ULTRASONOGRAFİ EŞLİĞİNDE SANTRAL KATETER UYGULAMALARI Uzm. Dr. Orkun TOLUNAY Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi
DetaylıHİPERKALSEMİ. Meral BAKAR Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Gündüz Tedavi Ünitesi
HİPERKALSEMİ Meral BAKAR Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Gündüz Tedavi Ünitesi Tanım: Hiperkalsemi serum kalsiyum düzeyinin normalden (9-11 mg/dl) yüksek olduğunda meydana gelen
Detaylıİlaçların Etkilerini Değiştiren Faktörler, ve İlaç Etkileşimleri
İlaçların Etkilerini Değiştiren Faktörler, ve İlaç Etkileşimleri Prof. Dr. Öner Süzer Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı www.onersuzer.com Son güncelleme: 10.03.2009
DetaylıTORAKOLOMBER VERTEBRA KIRIKLARI. Prof.Dr.Nafiz BİLSEL VERTEBRA KIRIKLARI 1
TORAKOLOMBER VERTEBRA KIRIKLARI Prof.Dr.Nafiz BİLSEL VERTEBRA KIRIKLARI 1 Vertebral Kolon 33 omur 23 intervertebral disk 31 çift periferik sinir VERTEBRA KIRIKLARI 3 OMURGANIN EĞRİLİKLERİ Servikal bölgede
Detaylı1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI. VERTİN 16 mg Tablet 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM. Etkin madde: Betahistin dihidroklorür... 16 mg
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI VERTİN 16 mg Tablet 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: Betahistin dihidroklorür... 16 mg Yardımcı maddeler: Mannitol... 50 mg Yardımcı maddeler
DetaylıKISA ÜRÜN BĐLGĐSĐ. Kuru göz sendromunun semptomatik tedavisinde kullanılır.
KISA ÜRÜN BĐLGĐSĐ 1. BEŞERĐ TIBBĐ ÜRÜNÜN ADI EYESTIL 10 ml göz damlası 2. KALĐTATĐF VE KANTĐTATĐF BĐLEŞĐM Etkin madde : 100 ml de : 0.150 g hiyalüronik asit sodyum tuzu içerir. Yardımcı maddeler : Yardımcı
DetaylıGenel Bilgiler. Dünyada Ölümler. 1.Koroner Arter Hastalıkları 2.Travma (1-44 yaş arası 1. sırada) 3.İnme sendromları
Doç. Dr. Onur POLAT Genel Bilgiler Dünyada Ölümler 1.Koroner Arter Hastalıkları 2.Travma (1-44 yaş arası 1. sırada) 3.İnme sendromları 2 Mortalite - Morbidite %50'si ilk bir kaç dakikada... ciddi damar,
DetaylıReceived: Accepted:
DOI: 10.5152/imj.2018.48208 Manuscript Type: Original Article Turkish Title: Üst ekstremite cerrahisinde infraklaviküler ve supraklaviküler brakiyal pleksus bloğunun karşılaştırılması Turkish Running Head:
DetaylıTravma Hastalarında Traneksamik Asit Kullanımının Yeri
Travma Hastalarında Traneksamik Asit Kullanımının Yeri Dr. Fa8h DOĞANAY Fa8h Sultan Mehmet EAH Mayıs 2016 Trabzon Fa8h Sultan Mehmet EAH Acil Ailesi Sunum Planı Traneksamik asit Genel özellikler, metabolizma,
DetaylıNabızsız Arrest. TYD Algoritması: Yardım çağır KPR başla O2 ver Monitöre veya defibrilatöre bağla. Ritim kontrolü
İKYD Kardiyak Arrest Algoritmi Tüm nabızsız kardiyak arrest vakalarında ritim (Şoklanabilir ve Şoklanamaz): Ventriküler fibrilasyon/nabızsız Ventriküler Taşikardi (Şoklanabilir) Nabızsız Elektriksel Aktivite
DetaylıTürk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Hemofilide Cerrahi Çalıştayı Uzlaşı Raporu
Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Hemofilide Cerrahi Çalıştayı Uzlaşı Raporu Türk Pediatrik Hematoloji Derneği Hemofili/Hemostaz/Tromboz Alt Çalışma grubu tarafından 25 Eylül 2010 tarihinde düzenlenen
DetaylıRESUSİTASYON FARMAKOLOJİSİ. Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN
RESUSİTASYON FARMAKOLOJİSİ Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN Resusitasyon, solunumu veya kan dolaşımı durmuş bir kişiye dışarıdan yapılan destekleyici müdahalelerdir. Kardiyopulmoner Resusitasyon (CPR) KARDİYAK
DetaylıÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ
ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ İdrar oluşturmak... Üriner sistemin ana görevi vücutta oluşan metabolik artıkları idrar yoluyla vücuttan uzaklaştırmak ve sıvı elektrolit dengesini korumaktır. Üriner
DetaylıPLAN OPİOİD KULLANIMI. DSÖ Analjezik merdiveni OPİOİD KULLANAN HASTANIN TAKİBİ
OPİOİD KULLANIMI Dr Didem AKÇALI Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Renimasyon AD Algoloji BD PLAN Türkiye de bulunan opioidler ve özellikleri Opioid kullanım alanları Opioid rotasyonu DSÖ
DetaylıVitaller ; Kan gazı;
48 yaşında bayan hasta 112 tarafından acil servise getiriliyor. Hasta evde koma halinde ve siyanotik olarak bulunmuş. Vitaller ; Kan basıncı: 70 mmhg Nabız: 100 /dk Ateş: 36,2 Baş-boyun: unikterik, siyanotik,
DetaylıSantral Kateter Uygulaması
Ömer Yavuz, Orhan Yücel Giriş Santral venöz kateterleri (SVK) hastada geniş ve güvenli damar yolu sağlamaktadırlar [1]. Günümüzde yoğun bakım hizmetleri ve majör cerrahi işlemler öncesi yaygın bir şekilde
DetaylıYOĞUN BAKIM EKİBİNDE HEMŞİRE VE HASTA BAKIMI BURCU AYDINOĞLU HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ
YOĞUN BAKIM EKİBİNDE HEMŞİRE VE HASTA BAKIMI BURCU AYDINOĞLU HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ 2007 Yoğun Bakım Üniteleri Hasta bakımının en karmaşık Masraflı Teknoloji ile içiçe Birden fazla organı ilgilendiren
DetaylıGelişen en Olguda Mentamove ile Tedavi
Spontan Foot Drop (Düşük k Ayak) Gelişen en Olguda Mentamove ile Tedavi Dr. Mustafa Akgün, Dr. Zehra Akgün, Dr. Christoph Garner Mentamove Merkezi Bursa Türkiye Keywords: Lumbar Disc Disease, Foot Drop,
Detaylı16 yaş altı hastalarda viral grip/ soğuk algınlığı veya suçiçeği durumlarında hekime danışılmadan kullanılmamalıdır.
1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI DENCOL Jel Sprey 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Her 1 g jel, Etkin madde: Kolin salisilat içerir. Yardımcı maddeler: Sorbitol (%70) Karboksimetil selüloz sodyum 87.1 mg 70.0
DetaylıKasık Komplikasyonları ve Yönetimi. Doç.Dr.Gültekin F. Hobikoğlu Medicana Bahçelievler
Kasık Komplikasyonları ve Yönetimi Doç.Dr.Gültekin F. Hobikoğlu Medicana Bahçelievler Femoral Komplikasyonlar External kanama ve hematom (%2-15) Psödoanevrizma (%1-5) Retroperitoneal hematom (
DetaylıPIHTIÖNLER(KAN SULANDIRICI) İLAÇ KULLANIM KILAVUZLARI DABİGATRAN(PRADAXA)
DABİGATRAN (PRADAXA) NE İÇİN KULLANILIR? Dabigatran (PRADAXA) pıhtıönler ilaç grubundadır. Halk arasında kan sulandırıcı ilaç olarak bahsedilen ilaçlardan bir tanesidir. Kan damarları içerisinde pıhtı
DetaylıTRIVASTAL 50 RETARD KISA ÜRÜN BİLGİLERİ. sürekli salım sağlayan kaplı tablet / 50 mg
TRIVASTAL 50 RETARD KISA ÜRÜN BİLGİLERİ 1. TIBBI FARMASÖTIK ÜRÜNÜN ADI: TRIVASTAL 50 RETARD 2. KALITATIF VE KANTITATIF TERKIBI Piribedil sürekli salım sağlayan kaplı tablet / 50 mg 3. FARMASÖTIK ŞEKLI
DetaylıEngraftman Dönemi Komplikasyonlarda Hemşirelik İzlemi. Nevin ÇETİN Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİTÜ
Engraftman Dönemi Komplikasyonlarda Hemşirelik İzlemi Nevin ÇETİN Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİTÜ Engraftman Sendromu Veno- Oklüzif Hastalık Engraftman Sendromu Hemşirelik İzlemi Vakamızda: KİT (+14)-
DetaylıSunum planı. Omuz ve humerus yaralanmaları. Omuz anatomisi. Omuz anatomisi. Sternoklavikular eklem çıkıkları. Omuz anatomisi
Sunum planı Omuz ve humerus yaralanmaları 01.06.2010 Dr. Mehmet Demirbağ Omuz anatomisi Omuz kompleksi ve humerus yaralanmaları Sternoklavikular dislokasyonlar Klavikula Skapula Akromioklavikular eklem
DetaylıGöğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016
Göğüs Ağrısı Olan Hasta Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı??? Yan ağrısı? Sırt ağrısı? Mide ağrısı? Karın ağrısı? Boğaz ağrısı? Omuz ağrısı? Meme ağrısı? Akut Göğüs Ağrısı Aniden başlar-tipik
DetaylıRATLARDA ANNE YOKSUNLUĞU SENDROMUNA ZENGĠNLEġTĠRĠLMĠġ ÇEVRENĠN ETKĠSĠ. Serap ATA, Hülya İNCE, Ömer Faruk AYDIN, Haydar Ali TAŞDEMİR, Hamit ÖZYÜREK
RATLARDA ANNE YOKSUNLUĞU SENDROMUNA ZENGĠNLEġTĠRĠLMĠġ ÇEVRENĠN ETKĠSĠ Serap ATA, Hülya İNCE, Ömer Faruk AYDIN, Haydar Ali TAŞDEMİR, Hamit ÖZYÜREK Hayatın erken döneminde ebeveyn kaybı veya ihmali gibi
DetaylıTRAVMA HASTASINDA SEDOANALJEZİ. Prof. Dr. Mehtap BULUT İstanbul Medipol Üniversitesi Acil Tıp AD
TRAVMA HASTASINDA SEDOANALJEZİ Prof. Dr. Mehtap BULUT İstanbul Medipol Üniversitesi Acil Tıp AD SUNU PLANI Giriş Tanımlar ve Endikasyonlar Güncel literatür bilgileri 2014 kılavuz önerileri GİRİŞ Acil serviste
DetaylıKas Gevşeticiler ve Etki Mekanizmaları. Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Sağlık Hizmetleri M.Y.O.
Kas Gevşeticiler ve Etki Mekanizmaları Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Sağlık Hizmetleri M.Y.O. Kas Gevşeticiler N ö r o m u s k u l e r b l o k e r l e r diye de isimlendirilirler. Analjezik, anestezik
DetaylıPOSTOPERATİF AĞRI FARMAKOLOJİSİ. Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN
POSTOPERATİF AĞRI FARMAKOLOJİSİ Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN POSTOPERATİF AĞRI Akut ve postoperatif ağrı tedavisinde genel prensipler şu şekilde sıralanabilir. Periferik antienflamatuar ilaç tedavisi Periferik
DetaylıAnafilaksi de ANAFİLAKSİ
Kazalar hiçbir zaman planlı değildir Dr Afşın İPEKCİ Okmeydanı EAH Acil Tıp Kliniği İSTANBUL ANAFİLAKSİ Anafilaksi de İlk olarak 1902yılında Portierve Richettarafından tariflenmiştir. EPİDEMİYOLOJİ Gerçek
DetaylıEser Elementler ve Vitaminler
Doç. Dr. Onur POLAT Eser Elementler ve Vitaminler Esansiyel eser elementin temel özellikleri diyetten kesilmesi veya yetersiz alımıyla yapısal ve biyokimyasal değişikliklerin olması ve bu değişikliklerin
DetaylıÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
Dönem IV Anesteziyoloji ve Reanimasyon Staj Eğitim Programı Genel Bilgiler: Staj süresi: 2 hafta ÇOMÜ kredisi: AKTS kredisi: 4 kredi 3 kredi Eğitim Başkoordinatörü: Dönem 4 Koordinatörü: Koordinatör Yardımcısı:
DetaylıDr. İlker Akbaş Bingöl Devlet Hastanesi Acil Servisi Antalya - Nisan 2018
Dr. İlker Akbaş Bingöl Devlet Hastanesi Acil Servisi Antalya - Nisan 2018 Glenohumeral eklem çıkıkları Omuz eklemi (glenohumeral eklem) en sık çıkan eklem Tüm acil servis başvurularının %1,7 İki yaş grubunda
DetaylıAmerika Birleşik Devletleri nde her yıl yaklaşık yeni spinal kord yaralanması (SKY) meydana gelmektedir.
DR. MEHTAP DURAK ARKA PLAN Amerika Birleşik Devletleri nde her yıl yaklaşık 12.500 yeni spinal kord yaralanması (SKY) meydana gelmektedir. Yaralanma nedenleri arasında motorlu taşıt kazaları ilk sırayı
DetaylıYüksek Riskli Hastada İnterskalen Blok Uygulanması
Kocatepe Tıp Dergisi Kocatepe Medical Journal 13: 33-35/ Ocak 2012 OLGU SUNUMU Yüksek Riskli Hastada İnterskalen Blok Uygulanması Application of Interscalene Block in a High Risk Patient Elif Doğan BAKI
DetaylıKalp ve Damar Cerrahı Gözüyle. Op.Dr. Mesut KÖSEM Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı Acıbadem International Hastanesi
Kalp ve Damar Cerrahı Gözüyle Op.Dr. Mesut KÖSEM Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı Acıbadem International Hastanesi Damaryolu konusundaki gelişmeler, kronik hemodiyaliz tedavisini ve diyaliz sektörünü oluşturmuştur.
DetaylıRadyo Frekans Ablasyon = Yüksek Frekans Ablasyon: Radyo Frekans enerji ile tümör veya dokuda aseptik nekroz oluşturma.
Radyo Frekans Ablasyon = Yüksek Frekans Ablasyon: Radyo Frekans enerji ile tümör veya dokuda aseptik nekroz oluşturma. RFA Temel Mekanizma Pozitif Negatif iyonlar iyonlar elektrod elektrod yönüne yönüne
DetaylıToraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri
Doç. Dr. Onur POLAT Toraks Travmalarında Temel kuralın tanı ve tedavinin aynı anda başlaması olduğu gerçeği hiçbir zaman unutulmamalıdır. Havayolu erken entübasyon ile sağlanmalı, eğer entübasyonda zorluk
DetaylıKISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI VENDİOS 600 mg Tablet
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI VENDİOS 600 mg Tablet 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: Her tablette; Diosmin 600 mg Yardımcı maddeler: Yardımcı maddeler için bölüm 6.1. e bakınız.
DetaylıUltrasondan yeterince yararlanıyor muyuz?
Ultrasondan yeterince yararlanıyor muyuz? Rejyonal Bloklar Ağrı tedavisi girişimleri Dr. Ercan KURT GATA Askeri Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Ultrason(US) eşliğinde supraklavikular
DetaylıKlinikte Analjeziklerin Kullanımı. Dr.Emine Nur TOZAN
Klinikte Analjeziklerin Kullanımı Dr.Emine Nur TOZAN Analjezikler Hastaya uygulanacak ilk ağrı kontrol yöntemi analjeziklerin verilmesidir. İdeal bir analjezik Oral yoldan kullanıldığında etkili olabilmeli
DetaylıİNFRAKLAVIKÜLER BRAKIAL PLEKSUS BLOKAJINDA BUPIVAKAIN-LIDOKAIN KOMBINASYONUNUN FARKLI DOZ ve KONSANTRASYONLARDA KARŞILAŞTIRILMASI
T. C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ve REANİMASYON ANABİLİM DALI İNFRAKLAVIKÜLER BRAKIAL PLEKSUS BLOKAJINDA BUPIVAKAIN-LIDOKAIN KOMBINASYONUNUN FARKLI DOZ ve KONSANTRASYONLARDA
DetaylıGİRİŞ. Serebral Oksimetre (NIRS) kardiyak cerrahide beyin oksijen sunumunun monitörizasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Ayşegül Özgök, Ümit Karadeniz, Dilek Öztürk, Dilan Akyurt, Hija Yazıcıoğlu GİRİŞ Serebral Oksimetre (NIRS) kardiyak cerrahide beyin oksijen
DetaylıToksikolojide Hemodiyaliz, Hemoperfüzyon, Hemofiltrasyon. Dr. Evvah Karakılıç Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği
Toksikolojide Hemodiyaliz, Hemoperfüzyon, Hemofiltrasyon Dr. Evvah Karakılıç Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği Zehirlenmelerde vücuda alınan toksinin uzaklaştırılmasında birçok
DetaylıHasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır.
Doç. Dr. Onur POLAT Hasar Kontrol Cerrahisi 1992 yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Hasar Kontrol Cerrahisi İlk aşama; Kanama ve kirlenmenin
DetaylıPROGRESİF AKIMLAR UZM.FZT.NAZMİ ŞEKERCİ
PROGRESİF AKIMLAR UZM.FZT.NAZMİ ŞEKERCİ Elektrik Akımları Eski sınıflamada elektrik akımları: Yönüne göre: Doğru akım (Galvanik akım) Alternatif akımlar Klinik ve elektrofizyolojik etkileri göz önüne alındığında:
DetaylıYerel Anestezikler. Prof. Dr. Ender YARSAN. A.Ü.Veteriner Fakültesi Farmakoloji ve Toksikoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Yerel Anestezikler Prof. Dr. Ender YARSAN A.Ü.Veteriner Fakültesi Farmakoloji ve Toksikoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Yerel olarak sinir dokusuyla temasta iletiyi dönüşümlü olarak engellerler İleti
DetaylıOPU Komplikasyonlarına Yaklaşım. Doç. Dr. Gamze Sinem Çağlar Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hast. ve Doğum AD.
OPU Komplikasyonlarına Yaklaşım Doç. Dr. Gamze Sinem Çağlar Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hast. ve Doğum AD. IVF e bağlı mortalite 100,000 canlı doğumda 6 OPU IVF ilk 10 yılında Laparoskopi ile
DetaylıUltiva 2 mg Enjektabl toz içeren flakon. Steril, Apirojen
Ultiva TM 2mg Enjektabl Toz içeren Flakon (iv) Steril, Apirojen Formülü Ultiva steril, endotoksin ve koruyucu madde içermeyen, beyaz-kırık beyaz renkte liyofilize bir tozdur. Kullanılmadan önce sulandırılması
DetaylıKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Alerji-İmmünoloji BD Olgu Sunumu 27 Mart 2017 Salı
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji-İmmünoloji BD Olgu Sunumu 27 Mart 2017 Salı Uzman Dr. M. Tuğba Çöğürlü Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı 27.03.2018 Prof.
Detaylı