Mitral Stenozlu Hastalarda Kapak Replasmanı Sonrası Solunum Fonksiyon Testi ve Kan Gazı Parametrelerindeki Değişiklikler

Transkript

1 Mitral Stenozlu Hastalarda Kapak Replasmanı Sonrası Solunum Fonksiyon Testi ve Kan Gazı Parametrelerindeki Değişiklikler İlhan GÖLBAŞI*, Cengiz TÜRKAY*, Atalay METE*, Ercan AKBULUT*, Erhan TURGUT***, Mehmet KABUKCU**, Ömer BAYEZİD* * Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, ** Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, ANTALYA *** Isparta SSK Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, ISPARTA ÖZET Mitral stenozlu hastalarda solunum fonksiyon bozukluğu ve akciğerlerin anormal perfüzyonu gösterilmiştir. Bu hastalarda, cerrahi tedaviyi takiben solunum fonksiyonlarında düzelmenin olup olmadığı tartışmalıdır. Çalışmamızda mitral stenozlu hastalarda; mitral kapak replasmanından sonra pulmoner fonksiyonlardaki düzelmenin derecesini araştırmak amacıyla; kapak replasmanı yapılan 30 hastada, bir yıl sonra solunum fonksiyonlarındaki değişiklikler incelendi. Bu çalışma sonucunda, solunum fonksiyonlarında istatistiksel olarak anlamlı düzelmenin olduğu gösterildi. Biz mitral stenozlu hastalarda pulmoner fonksiyon bozukluğuna yol açan değişikliklerin önemli kısmının reversibl olduğunu düşünmekteyiz. ANAHTAR KELİMELER: Mitral stenoz, mitral kapak replasmanı, solunum fonksiyon testleri SUMMARY RESPIRATORY FUNCTION TEST AND BLOOD GASES PARAMETERS ALTERATIONS AFTER VALVE REPLACEMENT IN MITRAL STENOSIS PATIENTS Patients with mitral stenosis have been demostrated to have respiratory dysfunction and abnormal perfusion distribution in the lung. A controversy has existed with regard to improvement of the pulmonary function after surgery. The aim of this study was to demonstrate the degree of improve of lung function after mitral valve replacement in patients with mitral stenosis. We investigated changes of the respiratory functions postoperatively one year later in 30 patients who undergone mitral valve replacement because of mitral stenosis. This study has shown that improvement of respiratory functions was statistically significant. We suggest that the changes which cause pulmonary disfunction in cases with mitral stenosis, are mostly reversible. KEY WORDS: Mitral stenosis, mitral valve replacement, respiratory function tests GİRİŞ Mitral stenozlu hastalarda pulmoner vasküler ve parankimal yapılarda kronik organik ve fonksiyonel değişikliklere bağlı mitral akciğeri tablosu ortaya çıkmaktadır. Buna bağlı olarak solunum fonksiyonlarında değişik miktarlarda kayıplar izlenmektedir (1). Mitral stenozlu hastalarda, mitral kapak replasmanı sonrası solunum fonksiyonlarındaki değişiklikleri gösteren az sayıda çalışma mevcut olup, bu çalışmalarda farklı sonuçlar ortaya konulmuştur (2,3). Çalışmamızda mitral stenozlu hastalarda postoperatif solunum fonksiyonlarındaki değişikliklerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 169

2 Gölbaşı İ, Türkay C, Mete A, Akbulut E, Turgut E, Kabukcu M, Bayezid Ö. GEREÇ ve YÖNTEM Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı nda Ocak 1992 ile Ocak 1997 tarihleri arasında 217 hastaya, mitral stenoz ve/veya yetmezlik nedeniyle mitral kapak replasmanı gerçekleştirildi. Bu hastaların 30 unu, pulmoner hipertansiyon ve orta veya ileri derecede triküspit yetmezliği bulunan izole mitral stenozlu olgular oluşturmaktadır. Çalışmamızda, izole mitral stenozlu bu 30 kişilik hasta grubunda, kapak replasmanı sonrası solunum fonksiyonlarındaki değişiklikler prospektif olarak değerlendirildi. Gruba dahil edilen hastaların yaşları arasında değişmekte olup (ortalama 35.6 ± 8.3), 14 ü erkek 16 sı bayandır. Koroner arter hastalığı şüphesi olan ve 40 yaş üzerindeki tüm hastalara koroner anjiyografi yapıldı. Koroner arter hastalığı, orta veya ciddi mitral yetmezliği, önemli pulmoner veya aort kapak hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve sigara kullananlar çalışmaya dahil edilmediler. Çalışmaya dahil edilen hastalarda, ortalama mitral gradiyent ± 4.27 (9-25) mmhg, mitral kapak alanı 1.10 ± 0.17 ( ) cm 2, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (%) 59.6 ± 7.17 (45-72) bulunmuştur. Hastaların hepsinde, orta veya ileri derecede triküspit yetmezliği ve ciddi pulmoner hipertansiyon mevcuttu. Pulmoner arter basınç ortalamaları, sistolik 59.4 ± 11.6 mmhg, diyastolik 28.3 ± 8.48 mmhg olup, ortalama ± 8.46 mmhg dır. Hastaların 3 ünde sinüs ritmi, 27 sinde atriyal fibrilasyon saptandı. Hastaların solunum fonksiyonları; operasyondan 3 gün önce ve operasyondan 12 ay sonra yapılan spirometre (Sipro Analyzer ST-300-Fukuda-Sangyo) ve kan gazları ile değerlendirildi. Solunum fonksiyon testi 3 kez tekrarlandı ve en yüksek değerler çalışmaya dahil edildi. Solunum fonksiyon testi ile, zorlu vital kapasite (FVC), 1. saniyedeki ekspirasyon volümü (FEV 1 ), maksimum ekspirasyon ortası akım hızı (FEF %25-75 ), tepe akımı (PEFR) ölçüldü. Hastanın ölçülen/beklenen değerinin %80 in altında olması, solunum fonksiyonlarında bozulma açısından anlamlı kabul edildi. Arteryel kanda, PaO 2, PaCO 2, SaO 2 ve arteriyo-alveoler oksijen gradiyenti P(A-a)O 2 ölçüldü. Gradiyent P(A-a)O 2 = 150-(1.25 x PaCO 2 )-PaO 2 eşitliği kullanılarak hesap edildi. Oda havasında alınan kan gazı örneklerinde, arteriyo-alveoler oksijen gradiyentinin 20 nin üzerinde olması patolojik kabul edildi. Sonuçlar ortalama ± standart sapma olarak gösterildi. Elde edilen sonuçlar SPSS PC program kullanılarak değerlendirildi. Preoperatif ve postoperatif değerler Dependent-Samples T Test kullanılarak karşılaştırıldı. p değerinin 0.05 ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. SONUÇLAR Hastaların preoperatif pulmoner arter ortalama basıncı 34 ± 8 mmhg den, operasyonu takiben ilk 24. saatin sonunda 22 ± 11 mmhg ye düştüğü görülmüştür (p< 0.01). İlk 48. saatin sonunda yapılan ölçümlerde ise 21 ± 7 mmhg olarak ölçülmüş olup, en önemli düşüşün ilk 24 saatte gelişmekte olduğu saptanmıştır. Postoperatif 12. ayda ekokardiyografi ile yapılan ölçümlerde pulmoner arter ortalama basıncı 27 ± 8 mmhg olarak ölçülmüştür. Hastaların solunum fonksiyonlarının değerlendirmesinde; hasta değerinin, beklenen değere oranının %80 in altında oluşu, solunum fonksiyonlarında bozukluk olarak kabul edilmektedir (4). Preoperatif olarak değerlendirmede: Dokuz hastada; FVC, FEV 1, FEF %25-75 ve PEFR, yedisinde; FEF %25-75, beşinde; FEV 1 ve PEFR, üçünde; FVC, ikisinde; FEV 1 ve FVC değerleri %80 in altında, üç hastada bütün parametreler %80 in üzerinde bulunmuştur. Preoperatif olarak hastaların değerlerinin beklenen değere oranları ortalama; FVC için %75.4 ± 17.4, FEV 1 için %76.1 ± 8.50, FEF %25-75 için %75.3 ± 46.8 ve PEFR için %77.1 ± 68.0 olarak bulunmuştur. Preoperatif FEV 1 /FVC oranı ise %75.4 ± 17 olarak saptanmıştır (Tablo 1). Postoperatif 12. ayda yapılan solunum fonksiyon testinde; FEV 1, FVC, FEF %25-75 ve PEFR değerlerinin, beklenene oranı %80 in altında bulunan 9 olgudan 2 sinde bütün parametreler, 4 olguda ise FEF %25-75 değerleri %80 in altında seyretmiştir FEF %25-75 değerleri düşük olan 7 olgudan, 5 inde, FEF %25-75 değerleri %80 in üzerine çıkarken, 2 olguda, %80 in altında seyretmiştir. FEV 1 ve PEFR değerleri düşük olan 5 olgunun hepsinde %80 in üzerine çıkmıştır. Postoperatif FVC ortalaması %92.3 ± 16.4, FEV 1 %99.7 ± 25.2, FEV 1 /FVC %92.3 ± 16.4 olarak bulunmuştur. Postoperatif hasta değerinin beklenen değere oranlarınında, 170

3 Mitral Stenozlu Hastalarda Kapak Replasmanı Sonrası Solunum Fonksiyon Testi ve Kan Gazı Parametrelerindeki Değişiklikler Tablo 1. Solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi. Preoperatif Postoperatif Parametre Beklenen Değer % Değer % Düzelme % FVC (L) 3.03 ± ± ± ± ± ± 1.07 FEV 1 (L) 2.56 ± ± ± ± ± ± 16.7 FEV 1 /FVC (%) 83 ± ± ± ± 1.03 FEF %25-75 (L/s) 3.16 ± ± ± ± ± ± 6.10 PEFR (L) 5.98 ± ± ± ± ± ± 16.5 preoperatif değerlere göre; FVC; %16.8 ± 1.07, FEV 1 ; %23.5 ± 16.7, FEV 1 /FVC; %16.8 ± 1.07, FEF %25-75 ; %6.7 ± 6.10, PEFR; %21.1 ± 19.5 lik bir düzelme görülmüştür (p< 0.05). Hastaların postoperatif 12. ayda yapılan arter kanı analizlerinde PaO 2, PaCO 2, SaO 2 değerlerinde, preoperatif değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı artış saptanmıştır (p< 0.05) (Tablo 2). Arteriyo-alveoler basınç gradiyentinde ise istatistiksel olarak önemli bir azalma görülmüştür (p< 0.01) (Tablo 2). TARTIŞMA Mitral stenozlu hastalarda, pulmoner vasküler direnç uzun süre yüksek kalmasına bağlı olarak, pulmoner arteriyollerde sekonder hipertrofik değişiklikler olur. Hava yolu direnci artar ve difüzyon kapasitesi düşer. Kan akımı ve ventilasyon akciğerlerin üst zonlarına kayar. Ventilasyon sayısı artar. Mitral stenozlu hastalarda, ortaya çıkan bu respiratuar tabloya mitral akciğeri denilmektedir (1,5,6). Mitral akciğeri gelişen hastalarda, küçük hava yolu bozukluğu başta olmak üzere restriktif ve obstrüktif tipte solunum fonksiyon bozuklukları görülmektedir (2-4). Wood ve arkadaşları, mitral stenozu olgularında maksimum ekspirasyon akım volüm eğrisi üzerinde, bütün akciğer volümlerinde ve akımlarda yaklaşık %30 luk bir azalma, hava yolu rezistansında ise yaklaşık 2 misli artış olduğunu ve bu durumun ortalama bronşiyal çapında yaklaşık %13 lük bir azalmaya karşılık geldiğini bildirmişlerdir (7). Rhodes ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, FVC ve FEV 1 değerlerinde azalmanın olduğunu, bunun ise pulmoner venöz basıncın kronik yükselmesine bağlı olarak gelişen alveoler fibrozis sonucunda statik komplianstaki azalma ile uyumlu olduğunu göstermişlerdir (3). Mitral stenozlu hastalarda yapılan araştırmalarda bronşiyal hiperreaktivitenin varlığı gösterilmiştir (8-11). Cieslewicz ve arkadaşları ise mitral stenozlu hastalarda bronşiyal hiperreaktivitenin bulunduğunu ve steroid tedavisiyle düzeltilebildiğini göstermişlerdir (12). Bizim çalışmamızda, olgularımızın 9 unda, preoperatif bütün ekspiratuvar volümlerde düşme tespit edildi. Bu hastaların hem akım hızları, hem de volümlerindeki düşme, restriktif ve obstrüktif tipte ventilasyon bozukluğunun birlikte bulunduğunu düşündürmektedir. Diğer hastalarda ise ya obstrüktif tipte ventilasyon kusuru ya restriktif tipte ventilasyon kusuru ya da küçük hava yolu obstrüksiyonu daha ön planda gelişmektedir. Bu hastaların 7 sinde preoperatif FVC ve FEV 1 normal sınırlarda iken, FEF %25-75 değerlerinin beklenene oranı %80 in altında bulundu. Bu durum, küçük hava yollarında obstrüksiyon geliştiğini düşündürmektedir. Tablo 2. Kan gazlarının değerlendirilmesi. Preoperatif Postoperatif İstatistik PaO 2 mmhg 79.9 ± ± 5.5 p< 0.05 PaCO 2 mmhg 34.4 ± ± 3.4 p< 0.05 SaO 2 % 94.2 ± ± 1.1 p< 0.05 P(A-a)O 2 mmhg 23.9 ± ± 4.5 p<

4 Gölbaşı İ, Türkay C, Mete A, Akbulut E, Turgut E, Kabukcu M, Bayezid Ö. Bu sonuçlar, mitral stenozlu hastalarda küçük ve/veya büyük hava yollarında obstrüktif tip solunum fonksiyon bozukluğunun yanısıra restriktif tip solunum fonksiyon bozukluğu olduğunu da göstermektedir. Mitral kapak replasmanını takiben, pulmoner venöz basınçtaki düşüşe bağlı olarak akciğer volümlerinde orta derecede düzelmeler saptanmaktadır. En belirgin değişiklik, rezidüel volümdeki azalmadır. Ancak akciğer parankimindeki interstisyel ödemin hiyalinizasyonu kollajen birikimi ve fibrozise bağlı gelişen geri dönüşümü olmayan yapısal değişiklikler ve pulmoner hipertansiyonun devam etmesi, solunum fonksiyonlarının tam olarak düzelmesine engel olmaktadır (13). Mitral kapak replasmanı veya valvuloplastiyi takiben erken dönemde vazokonstriktör etki kaybolur. Küçük arter ve arteriyollerin duvarındaki ödem çözülmekte ve morfolojik değişikliklerde düzelme olmaktadır. Gelişen bu olumlu değişiklikler nedeniyle postoperatif pulmoner arter basıncında önemli azalmalar görülmektedir (14). Mitral darlığına bağlı pulmoner hipertansiyon gelişmiş hastalarda, operasyonu takiben pulmoner arter basıncındaki düşmenin ilk 48 saat içinde olduğu, takip eden günlerde ise önemli bir düşüş görülmediği bildirilmektedir (15). Foltz ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, hastalarının ortalama pulmoner arter basıncının, preoperatif 46 ± 5.52 mmhg den postoperatif 30 ± 5.3 mmhg ye düştüğünü; Crawford ve arkadaşları, 36 ± 15 mmhg den 28 ± 14 mmhg ye düştüğünü; Camara ve arkadaşları ise ciddi pulmoner hipertansiyon mevcut olan ve pulmoner arter sistolik basıncı 101 ± 22 mmhg olan hastalarda, pulmoner arter basıncının 40.5 ± 7 mmhg ye düştüğünü ve uzun dönem sonuçlarının iyi olduğunu bildirmişlerdir (16-18). Bizim çalışmamızda, preoperatif ortalama pulmoner arter basıncı, postoperatif olarak ilk 24 saat içinde 34 ± 8 mmhg den, 22 ± 11 mm Hg ye; ilk 48 saat sonunda ise 21 ± 7 mmhg ye düşmüştür. Bu düşüşün, yoğun bakım döneminde yapılan medikal tedavi nedeniyle gerçek sonuçları yansıtmadığı düşünülebilir. Ancak postoperatif olarak 12. ayda yapılan ekokardiyografik değerlendirmede, hastaların pulmoner arter basıncı ortalama 27 ± 8 mmhg olarak bulunmuştur. Akciğer parankimindeki değişiklikler, pulmoner kapillerden interstisyuma ve alveoler boşluklara olan transüdasyona bağlıdır. Alveollerin duvarlarında yaygın fibrozis ve pulmoner kapillerin duvarlarında kalınlaşma gelişir, ventilasyon ünitesi başına düşen oksijen alımı düşer. Buna bağlı olarak kan gazları değerlerinde düşme ve arteriyo-alveoler basınç gradiyentinde artış izlenmektedir (12). Çalışmamızda, postoperatif 12. ayda, preoperatif değerlere göre PaO 2 ve SaO 2 de anlamlı artış (p< 0.05), arteriyo-alveoler basınç gradiyentinde ise anlamlı düşüş tespit ettik (p< 0.01). Bu sonuçlar, mitral kapak cerrahisini takiben postoperatif 12. ayda difüzyon kapasitesinde önemli ölçüde düzelme olduğunu düşündürebilir. Morris ve arkadaşları, mitral stenozlu hastalarda cerrahiyi takiben, 4-6 hafta sonra bütün akciğer volümlerinde ortalama %30 luk bir artış olduğunu göstermişlerdir (15). Rhodes ve arkadaşları çalışmalarında, mitral stenozu nedeniyle ameliyat edilen hastalarda postoperatif FVC ve FEV 1 değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı düzelmeler olduğunu, FEV 1 /FVC oranında ise değişiklik görülmediğini bildirmişlerdir (3). Çalışmamızda, 12. ayda bu parametrelerin %30 un altında düzelme göstermesine karşın normal değerlere ulaştığı görülmüştür; FVC, FEV 1, FEV 1 /FVC ve FEF %25-75 değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı düzelme saptanmıştır. Postoperatif FVC ortalaması, %92.3 ± 16.4, FEV 1 %99.7 ± 25.2 ve FEV 1 /FVC %92.3 ± 16.4 olarak bulunmuştur. Ohno ve arkadaşları, pulmoner hipertansiyon gelişmeyen veya pulmoner hipertansiyon gelişmekle birlikte triküspit yetmezliği olmayan mitral stenozu olgularında, kapak cerrahisi ile solunum fonksiyonlarında belirgin düzelme olduğunu; triküspit yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon mevcut olgularda ise mitral kapak cerrahisi ile solunum fonksiyonlarında düzelmenin olmadığını bildirmektedirler (2). Bizim çalışmamızda ise, hastalarımızın tamamı pulmoner hipertansiyon ve triküspit yetersizliği olan hastalar oldukları halde, solunum fonksiyonlarında önemli miktarda düzelmelerin olduğu görülmüştür. Preoperatif dönemde bütün maksimal ekspiratuvar volümleri azalmış olan 9 olgudan 2 sinde, postoperatif aynı bulguların devam ettiği; 5 hastada ise küçük hava yolu hastalığının devam ettiği, 2 hastanın ise tüm parametrelerinin tamamen düzeldiği gösterilmiştir. İzole obstrüktif tipte solunum fonksiyon bozukluğu bulunan 5 hastanın, postoperatif solunum fonksiyonlarında tamamen düzelme olduğu tespit edilmiştir. Preoperatif dönemde küçük hava yolu hastalığı bulunan 7 hasta- 172

5 Mitral Stenozlu Hastalarda Kapak Replasmanı Sonrası Solunum Fonksiyon Testi ve Kan Gazı Parametrelerindeki Değişiklikler nın, postoperatif dönemde 5 inde düzelme saptanmıştır. Ohno ve arkadaşlarının çalışmasında, pulmoner hipertansiyon ve triküspit yetersizliği komplikasyonu olan hasta sayısının az olması (5 hasta) nedeni ile istatistiksel analiz yapmak için yetersizdir. Bizim olgu sayımızın daha fazla olması nedeni ile sonuçlarımızın daha güvenilir olduğunu düşünmekteyiz. Mitral kapak cerrahisini takiben solunum fonksiyonlarında yeterli düzelmenin olmadığını gösteren araştırmaların, yanlış değerlendirmeler sonucu ortaya çıktığı ileri sürülmektedir (3). Çalışmaya dahil edilen hastalarda KOAH ya da sigara kullanımının mevcut olup olmadığının bilinmemesi, pulmoner fonksiyonların değerlendirilmesinin, postoperatif 12. aydan daha önce gerçekletirilmiş olması (daha erken dönemde, solunum fonksiyonları cerrahi travmaya bağlı olarak azalmış olacaktır), postoperatif dönemde hastaların hemodinamik durumunun, solunum fonksiyonlarına olan katkısının değerlendirilmeye dahil edilmemiş olması, hastaların preoperatif dönemde, pulmoner fonksiyon kusurunun derecesine göre sınıflandırılmamış olmaları yanlış değerlendirme nedenleridir (2,3). Bizim çalışmamızda ise süre, postoperatif 12 aylık bir dönemi kapsamaktadır, hastaların hemodinamik durumları ortak özellikler taşımaktadır ve KOAH, sigara kullanımı, geçirilmiş akciğer hastalığı öyküsü bulunan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Çalışmamızda, mitral stenozuna bağlı olarak ciddi pulmoner hipertansiyonu bulunan hastalarda, mitral kapak replasmanını takiben solunum fonksiyonlarında önemli ölçüde düzelmenin olduğu gösterilmiştir. Bu düzelme ise pulmoner fonksiyon bozukluklarının önemli kısmının reversibl olduğunu düşündürmektedir. KAYNAKLAR 1. Arab HC. Akciğer hastalıklarında kardiyak problemler. Yeni Tıp Dergisi 1990;2: Ohno K, Nakahara K, Hirose H, Kawashima Y. Effect of valvular surgery on overall and regional lung function in patients with mitral stenosis. Chest 1987;92: Rhodes KM, Evemy K, Nariman S. Effects of mitral valve surgery on static lung function and exercise performance. Thorax 1985;40: Honig EG. Techniques of evaluating pulmonary function in patients with cardiac disease in Hurst s the heart. In: Schlant RC, Alexander RW, eds. 8 th ed. New York: Mc Graw-Hill, 1994: Schattenberg TT, Karon BL, Brandenburg RO. The chest roentgenogram. In: Giuliani ER, Gersh BJ, McGoon MD, Hayes DL, eds. Mayo clinic practice of cardiology. 3 rd ed. Mosby-Wolfe Medical Comnication. Volum I. Baltimore: St.Louıs, 1997: Woolley K, Stark P. Pulmonary parenchymal manifestations of mitral valve disease. Radiographics 1999;19: Wood T, McCleod P, Anthonisen NR. Mechanics of breathing in mitral stenosis. Am Rev Resp 1971;104; Snashall P, Chung KR. Airway obstruction and bronchial hyperresponsiveness in left ventricular failure and mitral stenosis. Am Rev Dis 1991;144: Nushimura Y, Maeda H, Yokoyama M. Bronchial Hyperreactivity in patients with Mitral Valve Disease. Chest 1990;98: Hryniewiecki T, Rawczynska I, Malinowski R. Analysis of airway function in patients with mitral valve disease in various stages of progression. Przegl Lek 1999;56: Rolla G, Bucca C, Caria E. Bronchial responsiveness in patients with mitral valve disease. Eur Respir J 1990;3: Cieslewicz G, Juszezyk G, Foremny J. İnhaled corticosteroid improves Bronchial Reactivity and Decreases Symptoms in Patients With Mitral Stenosis. Chest 1998;114: Hughes JMB. The lungs in heart disease. In: Murray JF, Nadel JD, eds. Respiratory Medicine. 2 nd ed. Philadelphia: Saunders Company 1997; Braunwald E, Grossman W. Pulmonary hypertension In: Braunwald E, ed. Braunwald heart disease. Volum II. Philadelphia: Saunders Company, 1992: Braunwald E. Valvular heart disease. In: Braunwald E (ed). Heart disease: A texbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: WB Saunders Company, 1995: Foltz BD, Hessel EA, Ivey TD. The early course of pulmonary artery hypertension in patients undergoing mitral valve replacement with cardioplegic arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 1984;88: Crawford MH, Souchek J, Oprian CA. Determinants of survival and left ventricular performance after mitral valve replacement. Circulation 1990;81: Camara ML, Aris A, Padro JM. Long-term result of mitral valve surgery in patients with severe pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg 1988;45: Morris KM, Smith MM, Clarke BG. Lung mechanichs after cardiac valve replacement. Thorax 1980;35: Yazışma Adresi İlhan GÖLBAŞI Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı ANTALYA 173