(UZMANLIK TEZİ) Dr. Ayşegül DOĞAN DEMİR. Klinik Şefi Dr. Gönül AYDOĞAN

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği ÇOCUKLUK ÇAĞI AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ HASTALARINDA KLİNİK VE EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLERİN BELİRLENMESİ VE BU ÖZELLİKLERLE SIK GÖRÜLEN MUTASYONLAR ARASINDAKİ İLİŞKİLERİN ARAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) Dr. Ayşegül DOĞAN DEMİR Yönlendiren: Klinik Şefi Dr. Gönül AYDOĞAN İstanbul 2007

2 TEŞEKKÜR Çalışmalarımızda bizi daima destekleyip huzurlu bir ortamda çalışmamızı sağlayan değerli hocam, hastanemiz başhekimi Klinik Şefi Sayın Dr. Hüseyin ALDEMİR e, Eğitim sürem boyunca klinik yaklaşımlarından çok şey kazanmamın ötesinde insani yaklaşımı ve hoşgörüsü ile desteğini hep yanımda hissettiğim, beni daima cesaretlendirip motivasyon sağlayan değerli hocam Klinik Şefi Sayın Dr. Gönül AYDOĞAN a, Bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Klinik Şefleri: Sayın Dr. Rengin ŞİRANECİ, Sayın Dr. Sultan KAVUNCUOĞLU, Sayın Dr. Erdal ADAL; Klinik Şef Yardımcıları: Sayın Dr. Aysel KIYAK, Sayın Dr. Sibel ÖZBEK ve tüm uzman doktorlara, Her zaman örnek bir insan ve örnek bir doktor olarak hatırlayacağım tez danışmanım Uzman Dr. Sayın Nuray AKTAY AYAZ a İnanılmaz bir özveriyle insanlara faydalı olmaya çalışan ve birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, hastanemizin tüm hemşire, laborant, teknisyen ve diğer personeline, Ve şüphesiz bu günlere gelebilmemde en büyük payın sahibi olan sevgili annem Şayan DOĞAN ve sevgili babam Mehmet Ali DOĞAN a, anlayış ve desteğini hiç esirgemeyen sevgili eşim Serkan DEMİR e, varlıkları ile bana güç veren ailemin diğer tüm fertlerine, En içten teşekkürlerimle... i

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 Tanım... 2 Tarihçe... 2 Epidemiyoloji... 4 Genetik... 2 Patogenez... 6 Klinik Bulgular... 7 Laboratuar Bulguları Tanı Hastalık Ağırlık Skorlaması Genetik Tanı Tedavi Amiloidoz MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET KAYNAKLAR ii

4 KISALTMALAR AAA ARA SPAT ESR Hct Hb ÜSYE ELE HSP PAN EMG EEG Ailevi Akdeniz Ateşi Akut Romatizmal Ateş Spondiloartropati Eritrosit Sedimantasyon Hızı Hemotokrit Hemoglobin Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu Erizipel Benzeri Eritem Henoch-Schönlein Purpurası Poliarteritis Nodasa Elektromyelografi Elektroensefalografi iii

5 GİRİŞ VE AMAÇ Ailevi Akdeniz ateşi (AAA), tekrarlayıcı, otozomal resesif geçişli bir inflamatuar hastalık olup, karın, göğüs ve eklem ağrılarına ateşin eşlik ettiği akut atak şeklindeki çeşitli serözit formlarıyla karakterizedir (8). AAA Doğu Akdeniz kökenli topluluklarda özellikle Yahudiler, Türkler, Ermeniler ve Araplar da sık görülen bir hastalıktır (19) yılında birbirinden farklı iki grup bu hastalıktan sorumlu olan MEFV genini tanımlamışlardır. Bu genin tanımlanması hastalığın anlaşılması ve tedavisinde bir kilometre taşıdır (14-16). Dewalle ve arkadaşları M694V homozigot genotipine sahip hastalarda hastalığın daha ciddi formunun görüldüğü, bu mutasyonun erken başlangıç yaşı, plörezi sıklığı, artrit sıklığı ve artmış amiloidoz sıklığı ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir (12). Ayrıca genotip-fenotip ilişkilerinin değerlendirildiği bazı çalışmalarda Ermeniler de daha sık görülen M680I mutasyonunun hastalığın daha hafif formu ve daha düşük amiloidoz sıklığı ile ilişkisi gösterilmiştir (11,34). Bu çalışmayı yapmamızdaki amaç AAA tanısıyla izlenen çocuk yaş grubundaki 158 hasta üzerinde klinik ve epidemiyolojik özellikleri, sık görülen 3 mutasyonun saptandığı 123 hastada bu mutasyonlar ile klinik özellikler ve hastalık ağırlık skoru arasındaki ilişkileri belirlemektir. 1

6 GENEL BİLGİLER TANIM AAA artmış akut faz belirteçleriyle birlikte tekrarlayan ve kendini sınırlayan ateş, genellikle steril bir peritonit, plörit, monoartiküler ya da oligoartiküler artrit ve/veya deri döküntüleri ile seyreden otozomal resesif geçişli otoinflamatuar bir hastalıktır. Akdeniz kökenli topluluklar olan Türk, Ermeni, Yahudi ve Arap toplumlarında sık görülmektedir (1-8). TARİHÇE Kesin olmamakla birlikte hastalığın ilk kez 1908 yılında Janeway ve Rosenthal tarafından tekrarlayan ateş, karın ağrısı ve lökositozu olan 16 yaşındaki bir çocuğun bildirilmesi ile tanımlandığı kabul edilmektedir yılında Siegel tarafından kendisinde ve 10 Ashkenazi Yahudisi nde benzer şikayetlerin olması üzerine, bu olgular tartışılmış ve " Benign Paroksismal Peritonit " adı ile ayrı bir klinik tablo olarak tanımlanmış ve yayınlanmıştır. Daha sonra Sohar ve Heller in çalışmaları ve tanımlamaları hastalığın pek çok yönünü ortaya koymuştur (9-11). Mamau ve Kattan tarafından 1951 de genetik geçişi ve amiloidozla ilişkisi gösterilmiştir (12). İsrail li araştırmacı Heller yıllarında hastalığı ayrıntılı olarak tanımlamıştır (13). İlk kez 1972 yılında Goldfinger tarafından AAA tedavisinde kolçisinin faydaları ortaya konulmuştur yılında birbirinden farklı iki grup bu hastalıktan sorumlu olan MEFV genini tanımlamışlardır. Bu genin tanımlanması hastalığın anlaşılması ve tedavisinde bir kilometre taşıdır (14-16). 2

7 Şekil 1 : Ailevi Akdeniz ateşi hastalığında görülen belirti ve bulgular. Akut skrotum dışındaki tüm belirti ve bulguların görülme sıklığı cinsiyet ayrımı yapılmadan hesaplanmıştır. 3

8 EPİDEMİYOLOJİ AAA Doğu Akdeniz kökenli topluluklarda özellikle Yahudiler, Türkler, Ermeniler ve Araplar da sık görülen bir hastalıktır. Bununla birlikte Japon hastalarda bile tanımlanmıştır. Almanya, Polonya, Avustralya ve Brezilya dan da hastalar bildirilmiştir (19). Özellikle Kuzey Afrika lı Sefardik Yahudiler ( Endülüs,İspanya ) hastalığın en şiddetli seyrettiği, amiloidozun en sık görüldüğü gruptur. ( 17,18).Taşıyıcı sıklığı Türk, Ermeni ve Yahudi popülasyonlarında 1/3-1/5 gibi yüksek oranlarda saptanmıştır (20,21). Türkiye de yaygın olmakla birlikte AAA hastalarının çoğu Orta Anadolu kökenlidir (22). AAA da taşıyıcılık oranının bu kadar yüksek olması, heterozigotluğun hasta olmayan bu kişilerde Akdeniz Bölgesi ndeki bir patojene selektif avantaj sağladığı hipotezinin ortaya atılmasına neden olmuştur (16). GENETİK 1997 yılında uluslararası AAA Konsorsiyumu ve Fransız AAA Konsorsiyumu tarafından birbirinden bağımsız olarak 16.kromozomun kısa kolunda klonlandı ve AAA taşıyan kromozomlarda 4 nokta mutasyonu belirlendi (15,16). Fransız AAA Konsorsiyumu kendi çalışma gruplarında taşıyıcı kromozomların %85 inde hastalıkla ilgili 4 mutasyonu gösterdi(m694v, M680I, M694I, V726A) de bu mutasyonlara ek olarak ekson 10 da dört tane daha nadir görülen yeni mutasyon tanımlanmıştır.692 de delesyon, Lys695Arg, Ala744Ser, Arg761His. Bundan sonra ekson 2, 3, 5, 1 ve 9 da 36 mutasyon belirlenmiştir.ekson 5 te Phe479Leu, ekson 2 de Glu148Gln, Glu167Asp, Thr267Ile bunlardan bazılarıdır (23). AAA lı hastalar genellikle homozigot veya karma homozigot (2 alelde 2 farklı mutasyon taşıyan,compaund heterozigot) olarak görülmektedir. 4

9 Etnik kökenlere göre MEFV Mutasyonlarının dağılımı Tablo 1 de verilmiştir. MUTASYON EKSON NÜKEOTİD NÜKLEOTİD ETNİK GRUP DEĞİŞİMİ 148E-Q G-C Arap, Ermeni Dürzi, Türk, Fransız 167E-D G-C Ermeni 267T-I C-T Polonya, Alman olmayan Musevi 369P-S C-T 408A-G G-A 479F-L C-G Ermeni 680M-I G-C Ermeni, Türk 680M-I G-A 681T-I C-T 692I del AAT del Dürzi ( Suriye kökenli ) 694M-V A-G Yahudi, Ermeni, Türk, Arap 694M-I G-A Arap,Türk 694M del ATG del 695K-R A-G Yahudi, Türk 726V-A T-C Dürzi ( Suriye ), Yahudi, Türk 744A-S G-T Arap, Türk 761R-H G-A İtalyan, Ermeni, Türk Tablo 1 : Etnik kökenlere göre MEFV mutasyonlarının dağılımı 5

10 15 kb lik bir bölge olan MEFV geninde 10 ekson bulunmakta olup bunun 781 aminoasitlik bir proteini kodladığı ve sadece olgun granülositlerde sentezlendiği gösterildi (24,25). Bu proteinin sistemik lupus ve sjögren sendromunda görülen otoantijenik bir ribonükleoproteini de içeren Ro-Ret protein ailesine dahil olduğu görüldü. Ayrıca iki antiinflamatuar proteinle analog olduğu da saptandı (26,16). Akdeniz mutasyonu olarak da bilinen M694V üzerinde yapılan haplotip analizleri ile bu mutasyonun 2000 yılı aşkın bir zamandır belirli ırksal özelliği olan bir alanda var olduğu sanılmaktadır (27). Amiloidozlu hastalarda en sık M694V homozigotluğunun olması bu mutasyonun amiloidoza yatkınlık oluşturduğu sonucunu ortaya koymuştur (28,29,30). Bunun aksine V726A mutasyonun tanımlandığı Askhenazi Yahudileri, Dürziler, Ermeniler ve Irak Yahudileri gibi bazı etnik gruplarda amiloidoz sıklığının daha düşük olduğu bulunup, bu mutasyonun amiloidoza karşı koruyucu olabileceği öne sürüldü (16). Ülkemizde Mustafa Tekin ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise AAA ya bağlı amiloidozlu 18 hastanın hiçbirinde M694V homozigot saptanmadı. 11 tanesinde bir alelde V726A mutasyonu bulundu. Aynı genotipte, aynı aileden olan bireylerin birinde amiloidoz gelişirken diğerinde gelişmeyebileceği ortaya konuldu. Bu bilgiler ışığında mutasyonların amiloidoz oluşumunu açıklamada tek başına yeterli olmadığı, M694V homozigotluğu olsun olmasın tüm AAA hastalarının risk altında olduğu ve tedavi gerektirdiği sonucuna varılmıştır (31). PATOGENEZ Otozomal resesif geçişli olan AAA hastalığına neden olan gen (MEFV) sağlıklı bireylerde de araştırmacıların pyrin ya da marenostrin (Marenostrum:Akdeniz) adını verdikleri ve normal koşullarda inflamasyonu kontrol altında tutmaya yarayan bir proteini kodlamaktadır. Bu yüzden bu gende oluşacak mutasyonlar pyrinin görevini 6

11 yapamamasına ve iflamasyon kontrolünün bozulmasına neden olur (32,33). Eklemlere olan minör travmalar ve çeşitli sitokinlere bağlı stresin neden olduğu inflamatuar yanıt normal pyrin varlığında inhibe edilebilirken AAA lı hastalardaki mutant pyrinin varlığında bu yanıtın kontrol edilemediği sanılmaktadır (34). Ayrıca AAA da inflamasyon ataklarının periyodik olarak gelişmesi proteinin normal şartlarda görevini yerine getirebilirken stres durumunda yerine getirememesine bağlı olduğunu düşündürmektedir. Periyodik ataklarla seyreden diğer pek çok hastalıkta da bu işleyişi görebilmekteyiz, tıpkı orak hücreli anemi ve hiperkalemik periyodik paralizide olduğu gibi. Bu hastalıklar anormal protein kodlayan missense mutasyonlar ve bunun neticesinde proteinin normal görevini yerine getirememesi sonucunda karşımıza çıkar. Hastalarda bulguların ortaya çıkması bazı çevresel faktörlerin proteinde değişikliklere neden olması veya zaten hassas olan dengeyi bozmasına bağlıdır (35). MEFV gen ürünü olan pyrin fonksiyonunun anlaşılmasıyla sadece AAA patogenezi değil aynı zamanda genel olarak inflamasyon döngüsü de aydınlatılabilecektir. Kemik iliği hücrelerinde MEFV mrna sı belirlenememiştir. Pyrinin yaygın olarak olgun nötrofillerde eksprese edilmesi bu proteinin muhtemelen inflamasyon mediatörlerinin down regülasyonunu sağladığını düşündürmektedir (36,37). Nötrofiller akut inflamasyonun ana hücreleri olduğundan, pyrinin bu hücrelerdeki rolü önemli olabilir. Burada diğer önemli bir nokta ise şudur; sinovyal ve peritoneal hücrelerdeki pyrin ekspresyonunun yetersizliği bu proteinin doku spesifik tarzda etkili olmadığını göstermektedir (38). AAA hastalarında MEFV mrna ekspresyonu sağlıklı kişilere göre düşük düzeyde bulunmuştur (39). Mutasyon nedeniyle pyrinin görev yapamaması, kontrolsüz nötrofil aktivasyonuna ve bu hücrelerin serozal dokulara göçüne neden olabilir. Bununla birlikte hedefin niçin serozal dokular olduğu açıklık kazanmamıştır (38). Patogenezle ilgili hipotezlerden biri AAA nın inflamasyon mediatörlerinin biyosentezinde görevli bir protein olan lipokortinin bozukluğuna bağlı olarak geliştiği ya da C1 esteraz inhibitör defekti ile ortaya çıkan kalıtımsal anjioödeme 7

12 benzer inflamasyon yanıtını düzenleyen bir inhibitörü kodlayan genin defekti sonucu ortaya çıktığı iddiasıdır (38). Bir diğer hipotez de AAA ataklarının stres ile ortaya çıkmasına dayanmaktadır. Barakat ve arkadaşları katekolamin metabolizmasında muhtemel bir bozukluğu ortaya koymak amacıyla sempatomimetik etkili bir ajan olan metaraminol infüzyonunu kullanmışlardır (40). Burada metaraminole bağlı endojen katekolamin deşarjı ile AAA benzeri semptomlar oluşturulmaya çalışılmıştır. İnfüzyon sonrası ortaya çıkan şikayetler AAA ataklarına benzemekte ve kolçisin tedavisinden fayda görmektedir. Bir başka ve bugün için en kabul gören hipotez, AAA nın peritoneal sıvı ve eklemlerde C5a inhibitör aktivitesinin yetersizliği sonucu oluştuğudur. Bu hipotezi ortaya atan araştırmacılar, granülositler için oldukça güçlü bir kemoatraktan olan C5a yı inhibe eden inhibitör eksikliğinin akut inflamatuar atağa neden olabileceğini bildirmişlerdir (41). Sağlıklı kişilerin sinoviyal ve peritoneal sıvıları C5a nın kemotaktik aktivitesini engelleyen bir inhibitör protein taşırlar. Bu protein normal koşullar altında çeşitli nedenlerle aktive olan C5a yı inhibe ederek inflamasyonu kontrol etmektedir. Eksikliği durumunda ise seröz zarlarda inflamasyon ortaya çıkar.yapılan çalışmalarda hastaların eklem ve sıvı örneklerinde C5a inhibitör aktivitesi saptanmamıştır (42). Kastner ve arkadaşları AAA nın ağır inflamasyonla karakterize bir hastalık oluşu, MEFV geninin yalnızca nötrofillerde eksprese olması ve pirinin hücre çekirdeğine ait olmasından yola çıkarak pirinin fonksiyonunu ve AAA mutasyonlarının etkilerini açıklayıcı varsayıma dayalı (hipotetik) bir şema geliştirmişlerdir (Şekil 2). Bu hipoteze göre pirinin normal işlevi nötrofil kaynaklı inflamasyonun, büyük olasılıkla yine nötrofil düzeyinde baskılanmasıdır (down regülasyon). Pirin nötrofillerin proinflamatuar bir molekülünün transkripsiyonel baskılayıcısı veya antiinflamatuar bir molekülün arttırıcısı (up regülatörü) olabilir. Her iki durumda da AAA nın resesif olarak kalıtsal geçiş göstermesi mutasyonların fonksiyon kaybına neden olduğunu düşündürmektedir. Atakların dokuya özgün olması belki de bazı hücre dışı ajanların 8

13 serozal veya sinovyal membranlara tropizm göstermesi ya da pirinin serozal veya sinovyal vasküler yatakları hedef alan bir yapışma (adezyon) molekülünün ekspresyonuna neden olduğu varsayımı ile açıklanabilir. Pirin AAA hastalarında daha önce eksik olduğu gösterilmiş olan C5a / IL-8 inhibitör faktörünün biyokimyasal tanımına tam uymamakla birlikte, Babior ve Matzner, normal pirinin bu inhibitörün biyosentezini aktive ettiği hipotezini ortaya atmışlardır (43,44). Bu teori ile serozada meydana gelen subklinik inflamasyon sonrası açığa çıkan kemotaktik faktörleri inhibe edebilecek yeterli inhibitör olmayışı ve böylece MEFV mutasyonlarının AAA ataklarına yol açtığı öne sürülmüştür. Normal koşullarda önemsiz olan bir proinflamatuar uyarı nötrofilleri uyararak C5 den daha fazla C5a oluşumuna neden olabilir ve daha sonra enzimler açığa çıkarak sürekli bir inflamasyon döngüsüne yol açabilir. MEFV mutasyonları ve C5a / IL-8 inhibitör eksikliği arasındaki olası ilişkilerin incelenmesi bu teorilerin geçerliliğini gösterecektir (44). 9

14 Şekil 2 : AAA patofizyolojisi 10

15 KLİNİK BULGULAR Hastalık ateşli, ağrılı ataklarla karakterize olup 38,5-40 C arasındaki yüksek ateşe, periton, plevra ya da sinovyum seröz membranlarından birinde oluşan inflamasyonun neden olduğu ciddi karın, göğüs veya alt ekstremitenin geniş eklemlerinden birinin ağrısı eşlik eder. Hastalar genellikle atakları başlatan bir etken tarif etmezler ancak AAA ataklarının bazı hastalarda menstruasyon, duygusal stres veya ağır fiziksel aktivite dönemlerine rastladığı görülür. Bazı hastalarda ise titreme benzeri şikayetlerin bulunduğu bir prodrom dönemi görülmektedir. Ataklar kısa süreli olup 1-3 gün sürer ve tedavi edilmeden spontan iyileşir. Ancak atağa eşlik edebilen artrit veya artralji daha uzun sürebilmektedir.ortaya çıkan ateşin yüksekliği ya da tutulan inflamasyon bölgesi bir ataktan diğerine farklılık gösterebilir. Atakların seyri hastalar arasında çeşitlilik gösterebileceği gibi aynı ailenin bireylerinde bile farklı atak seyirleri görülebilmektedir.ataklar arasında hasta kendini iyi hisseder ve bir sonraki atağa kadar normal fonksiyonlarını yerine getirebilir. Düzensiz aralıklarla tekrarlayan ve beklenmedik şekilde ortaya çıkan ataklar hastalığın tipik özelliğini oluştururlar. Ömür boyu süren bu hastalığın seyrinde bir hastanın, hastalığın çok çeşitli fomları ile karşılaşması mümkündür ancak sıklıkla aynı hastada yıllar boyunca aynı tip atak görülür (45). AAA semptomları hastaların %70 inde hayatın ilk on yılında, %90 ında yaşamın ilk yirmi yılında ortaya çıkmaktadır (46,47). Erkek:kadın oranı erkekler lehine olup 1,20:1 dir. Bunun nedeninin hastalık fenotipinin kadınlardaki inkomplet penetransı ve/veya MEFV nin iki alelinde de mutasyon taşıyan kız zigotlardaki artmış embriyonik ölümden kaynaklanabileceği düşünülmektedir (28). 38,5-40 Cº arası yüksek ateş AAA nın önemli bir bulgusu olup 1-3 gün sürer. 40Cº ye varan, ağrı ya da başka lokalize inflamasyon bulgularının eşlik etmediği kısa süreli izole ateş yükselmeleri özellikle çocuk hastalarda görülüp birkaç saat sürer. AAA nın bu fenomeni çoğu zaman yanlışlıkla viral faranjite veya tonsillite bağlanır (45). Bazı ataklarda ateş tek bulgu olarak karşımıza çıkabilmektedir. 11

16 KARIN AĞRISI: AAA nın en sık bulgusu hastaların %90 ında görülen karın ağrısıdır. Bu karın ağrısı atakları ani başlangıçlı ateş ve karının değişik bölgelerinde başlayıp sonra tüm karına yayılan ağrı olarak ortaya çıkarlar. Karın ağrısı bir kadrana lokalize veya tüm kadranlarda olabilir ve şiddeti hafif şişkinlik hissinden ağır peritonit semptomlarına kadar değişiklik gösterir. Hastanın muayenesinde rebound, hassasiyet, karın kaslarında tahta karın rijiditesi ve karında distansiyon sık rastlanan bulgulardır. Barsak seslerinin yokluğu ve radyografide ince barsakta multiple küçük sıvı seviyelerinin görülmesi akut batın oluşturan hastalıkları akla getirir. Eğer hasta opere edilmediyse bu bulgular 6-20 saat sonra geriler, ataklar genellikle saatte geçer ve hasta atak öncesindeki kadar iyi olur. Akut inflamasyon sırasında peritonda oluşan nötrofilden zengin eksudanın organize olması fibroz adezyonlara bu da nadiren mekanik ileus oluşumuna neden olabilir. Bazı hastalarda subileus bazılarında asit oluşumu ve AAA lı bazı kadın hastalardaki sterilite bu durumla açıklanabilir. Hastaların geçmişinde genellikle steril inflame peritonit dışında negatif olarak sonuçlanmış apendektomi, eksploratis laporatomi ve laporoskopi bulunur. Hatta bir çalışmada AAA hastalarında gereksiz acil girişim riskini ortadan kaldırmak için elektif apendektomi yapılmasının faydalı olacağı ileri sürülmüştür. Karın ağrısı ile başvuran hastaların ayırıcı tanısında çok sayıda hastalık olmasına rağmen AAA hastalarının şikayetlerinin 20 yaşından önce başlaması nedeniyle hastayı ilk değerlendiren doktorlar genellikle akut apandisit düşünmektedir. Ancak ateş ve ağrının kendiliğinden gerilemesi veya apendektomi sonrasında tekrarlaması diğer tanılara yöneltmektedir. 12

17 Daha önce çok sayıda atak olmasına rağmen tanı koymak güç olabilir çünkü pekçok hastalık tekrarlayan karın ağrısı ve ateş ile seyredebilir (porfiri gibi). Peritonit peristaltizmi azalttığından hastalar diareden çok konstipasyondan şikayet ederler (45,48-51). GÖĞÜS AĞRISI: Plörit unilateral ve bilateral göğüs ağrısına neden olup hastaların %25-50 sinde görülür. Semptomlar saat sürer ve sıklıkla tek taraflıdır (52). Bu tek taraflı febril plörit de tıpkı peritoneal ataklar gibi ani başlangıçlı ve önceden belirlenemeyen tekrarlarla seyrettiğinden akut bir tablo zannedilir. Sıklıkla daha uzun süren infeksiyöz plöritten hızlı bir şekilde düzelmesi ile ayırtedilebilir. Nefes alıp verirken ağrı olur ve etkilenen tarafta solunum sesleri azalır. Kostofrenik sinüsteki az miktardaki eksuda radyolojik olarak gösterilebilir. Bu eksuda çok sayıda nötrofil içerip 48 saat içinde geriler (45). Bu atakların sıklığı çeşitli etnik kökenler arasında farklılık gösterip Türkler ve Ermenilerde non-ashkenazi Yahudilere göre daha sıktır (27). Ayrıca M694V homozigotluğu ile plörit arasında ilişki saptanmıştır (29). Perikardit ise AAA nın nadir bir özelliği olup tamponatla komplike olmadıkça tanısı zordur (52). Perikardit ataklarında retrosternal ağrı, EKG de ST elevasyonu, ekokardiyografide perikardial efüzyona dair kanıtlar veya göğüs radyogramında kalp gölgesinde geçici genişleme görülebilir (53). Ekokardiyografi bulguları olguların %25 inde belirlenebilir (54). EKLEM AĞRISI: Eklem bulguları AAA da 2. en sık karşılaşılan atak şekli olup hastaların %75 inde saptanır. Bu bulgular Kuzey Afrika kökenli Yahudiler de en sık olup, Irak kökenli Yahudiler de Ermeni ve Türkler de olduğu gibi daha düşük sıklıkta görülür (55). Çocuklarda erişkinlerden daha sık olup hemen her zaman o atakta bir eklemin tutulması şeklindedir. En sık tutulan eklemler alt ekstremite eklemleri olmasına karşın özellikle büyük eklemlerin bulunduğu ekstremitelerde de monoartrit 13

18 görülebilir (45,56). AAA artriti ani başlangıçlıdır ve 3 tane karakteristik özelliği vardır. 1. İlk 24 saatte bu artrite çok yüksek ateş eşlik eder. 2. Genellikle alt ekstremitenin büyük eklemleri olan ayak bileği, diz ve kalça eklemlerinden birini etkiler. 3. Bulgular ve şikayetler sıklıkla saat içinde zirveye ulaşıp sonra hızla düzelir ve iz bırakmazlar. Sık görülen eklemlerin yanısıra omuz, temporomandibular ve sternoklavikular eklemler de etkilenebilir (45,57). Artriti olan hastalarda steril, nötrofillerin yoğun olduğu sinovyal sıvı artışı vardır ancak eklemde şişme veya ısı artışı olmayabilir. Akut atak sırasında direk grafilerde kemik yapılarda herhangi bir değişiklik bulunmaz (58). Bazı hastalar özellikle ayaklar ve üst ekstremiteleri içine alan yaygın artraljiden yakınırlar. Tablonun klasik gidişinin aksine hastaların yaklaşık %5 inde bir aydan daha uzun sürebilen uzamış artrit atakları görülebilir. Bu şekilde en çok tutulan eklemler kalça ve diz eklemleridir ancak ayak bileği, omuz, temporomandibular eklemler de tutulabilir. Eklemdeki şişlik ve ağrı birkaç gün içinde iyileşmeyip kronik bir monoartrit tablosunu düşündürebilir. Haftalar veya aylar sonra ağrı ve inflamasyon kendiliğinden azalır (57). Bu hastalarda genellikle ikinci bir eklemde de sinovit vardır ve eklem çevresi kaslarda belirgin atrofi, radyolojik olarak da osteoporoz, litik erozyonlar veya osteonekroz görülür (59). Uzamış artritlerin bazılarında özellikle kalçada görülenlerde eklem hasarı ciddi boyutlara ulaşıp belirgin deformiteye neden olabilir. Kalça ekleminin sık aspirasyonu ile osteonekroz ve cerrahi müdahale ihtiyacı ortadan kaldırılabilmektedir (57,59). Kronik diz efüzyonu olan hastalara da kimyasal veya cerrahi olarak sinovektomi uygulanması gerekebilir. Bazı hastalarda eklem replasmanı ihtiyacı ortaya çıkabilir (59,60). 14

19 AAA lı hastalarda eklem tutulumunun daha nadir bir şekli de HLA-B27 nin negatif olduğu spondiloartropatidir. Bu hastalarda sıklıkla unilateral veya bilateral sakroileit, tekrarlayan entezit ve radyografik spinal tutulumun görüldüğü sırt ve boyun ağrısı görülür. Spondiloartropati kolçisin tedavisine yanıt vermez ancak nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar ve ikinci basamak antiromatizmal ilaçlar ile tedavi yararlıdır (61). KAS BULGULARI: Myalji, AAA nın sık görülen bulgularındandır ve hastaların yaklaşık %20 sinde ortaya çıkar. Ağrı sıklıkla ciddi olmayıp fizik egzersiz ve uzun süre ayakta kalma sonrası ortaya çıkar, birkaç saatten bir güne kadar sürebilir..istirahat veya nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla düzelir (62) te AAA lı 12 hasta üzerinde uzamış febril myalji sendromu tanımlanmıştır. Bu tabloya ciddi kuvvet kaybına neden olan kas ağrısı ve buna eşlik eden uzun süreli hafiften 38,5Cº ye çıkabilen ateş, periton irritasyonu olmaksızın karın ağrısı, 100 civarında saptanan eritrosit sedimantasyon hızı, lökositoz ve hiperglobulinemi eşlik eder. Purpura ve diare de görülebilir. 6-8 haftaya kadar uzayabilir. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla tedavi edilemez. EMG de ve kas biyopsisinde anormal bir bulguya rastlanmaz. Genellikle hastaların ataklar arası dönemlerinde özellikle baldır kaslarında şiddetli kas ağrısı ile ortaya çıkar. Kolçisine de yanıtsızdır. 1mg/kg prednizona hızlı yanıt verir. Bu grup hastaların hemen hepsini çocuk hastalar oluşturur (62,63). Hiperglobulinemi, vaskülitik döküntü, nefrit ile birlikte olması ve steroide yanıt vermesi nedeniyle patogenezinde otoimmunitenin suçlu olduğu düşünülmektedir (64). Kolçisinin neden olduğu myopati ve nöropati bildirildiğinden beri uzamış febril myalji ile ilaca bağlı tablonun birbirinden ayrılması önem kazanmıştır (45). 15

20 CİLT BULGULARI: Cilt ile ilgili bulguların sıklığı çeşitli yayınlarda %12 ile %43 arasında saptanmıştır (65,66). Bunlar içinde en sık görüleni olan erizipel benzeri eritem AAA lı çocukların %11 inde görülür. Bu lezyonlar düzgün sınırlı, kırmızı yama şeklinde döküntü ile karakterizedir. Sıcak, ağrılı ve şiş olup 10 ile 35cm² lik bir alanı kaplar. Çoğunlukla alt ekstremitede ayak bileği ile diz arasında ayak sırtında bulunurlar. Beraberinde 1-2 gün süren ateş yüksekliği bulunabilir (45). Erizipel benzeri eritemin ayak bileğinde artriti olan hastalarda daha sık olduğu saptanmıştır. Bunun dışında ödem, tekrarlayan oral aftlar, purpura, psöriazis, eritema nodozum da AAA da görülebilen mukokütanöz lezyonlardır (29). Ayrıca yüz, gövde ve ekstremitelerde multipl eritemler görülebilir. Kendini sınırlayan anjionörotik ödeme benzeyen şişlik kutanöz bulguların %16 sını oluşturur. Cilt bulgularının sıklığı açısından önceden zannedilenin aksine M694V homozigotluğunun erizipel benzeri eritem dışındaki diğer cilt bulguları ile ilişkisi olmadığı ortaya konulmuştur (29). VASKÜLİT: Henoch Schönlein Purpurası (HSP), Poliarteritis Nodosa ( PAN ) gibi vaskülitlerin AAA lı hastalarda ortaya çıkma oranının genel populasyona göre daha sık olduğu saptanmıştır. Buradaki vaskülitin patogenezi net olarak bilinmemekle birlikte immun kompleks mekanizması üzerinde durulmaktadır (67). Bu hastaların %50 sinde dolaşan immun kompleksler, kompleman tüketimi ve artmış immun globulin düzeyleri gösterilmiştir (68-70). Cilt ve böbrek biyopsi örneklerinde immunglobulinler ve C3 ün gösterilmesi yukarıdaki hipotezi destekler. Bazı enfeksiyoz ajanların tetikleyici rol oynayabileceğini akla getirmektedir (71). 16

21 Böbrek tutulumlu AAA hastalarında vaskülit oluşumunun sıklığı ve vaskülit-aaa ilişkisinin, bu hastalıkta kontrolsuz şekilde artmış olan inflamatuar yanıtın bir sonucu olduğu düşünülmektedir.vaskülit olan ve olmayan AAA hastaları arasında mutasyon sıklığı ve bilinen mutasyonlar açısından fark saptanmamıştır (71). HSP en sık görülen vaskülit olup, sıklığı %5-7 arasında değişir. PAN %1 oranında görülür (45). Hastaların pekçoğunda AAA vaskülit tanısı geliştikten sonra konulur (71). Bu hastalar kopleman aktivasyonunun inhibisyonundaki bozukluktan dolayı akut damar yaralanmalarına ve siklosporin A toksisitesine daha duyarlıdırlar. PAN vasküliti bu hastalarda daha yaygın seyreder (72). AAA lı hastalarda PAN daha küçük yaşlarda ortaya çıkmaya ve perirenal hematomla komplike olmaya meyillidir, myalji ve deri altı nodüller daha sık görülür. PAN lı hastalar değerlendirilirken altta yatan bir AAA hastalığı olabileceği akla getirilmelidir. AAA ve Behçet in birbirine benzeyen bazı özellikleri ve birlikte görüldüklerine dair yayınlar vardır ancak aralarındaki ilişki net olarak bilinmemektedir (73). NADİR TUTULUMLAR: Skrotal tutulum: AAA lı hastaların küçük bir yüzdesinde akut skrotal inflamasyon görülür. Çocuklarda ve genç erişkinlerde daha sıktır.( %5 den daha az ) Prepubertal erkek hastalarda ilk şikayet olarak ortaya çıkabilir. Tunika vaginalis inflamasyonu ile genellikle tek yaraflı ağrı ve kızarıklıkla seyreden akut skrotum tablosu ortaya çıkar.bu vakalarda yaklaşık 12 saatte giderek artan ağrı, ateş, skrotal şişme ve ödem oluşur Hatta testis torsiyonu gelişebilir. Ancak hastaların çoğunda yalnızca tunika vaginalis tutulduğundan testis sintigrafisi yapılır ve hipoperfüzyon gösterilemeyince torsiyon tanısından uzaklaşılır. Nadiren tekrarlayan akut skrotal ataklar ile hidrosel, adezyon ve kan damarlarında strongülasyon ile nekroz gelişip orşiektomiye giden olgular bildirilmiştir (74-76). 17

22 Nörolojik tutulum: Hastalar sık olarak ataklara eşlik eden baş ağrısından sikayet ederler. Nadir olgularda aseptik menenjit gelişebilir. Ayrıca febril konvülzyonlar ve EEG anormallikleri de saptanan olgular olmuştur (77-78). Splenomegali, hepatomegali: Çocuk hasta grubuyla ilgili bir çalışmada splenomegali %34, hepatomegali %3 bulunmuş olup, degişik yayınlarda değişik oranlar verilmektedir (29). Pelvik tutulum: Kadın AAA hastalarında fertilite olumsuz olarak etkilenebilmektedir. Bunun nedeninin inflamasyona sekonder gelişen pelvik yapışıklıklar veya abdominal ataklar sonucunda gelişen düşükler olduğu sanılmaktadır (79-80). LABORATUAR BULGULARI AAA hastalığı için kesin tanı koydurucu bir laboratuar testi henüz yoktur. Ataklar sırasında sık rastlanılan bulgular sola kayma ile birlikte olan lökositoz, eritrosit sedimantasyon hızındaki artış ve akut faz yanıtındaki artıştır(crp, Serum amiloid A, fibrinojen, haptoglobulin, C3,C4). Bu bulguların tamamının akut ataklar arasındaki dönemde normal olduğu bildirilmesine karşın son zamanlarda serum amiloid A nın (SAA) subklinik inflamasyonu saptamada en iyi gösterge olduğu sonucuna varılmıştır (81,104). Ataklar sırasında geçici albuminüri ve mikroskopik hematüri görülebilmektedir (82). IL1, IL6 ve TNF atak sırasında hastalarda yüksek bulunurken, IL6 nın ataklar arasındaki dönemde de kontrol grubundan yüksek olduğu ve bunun devam eden subklinik inflamasyonun göstergesi olabileceği düşünülmüştür (83). Atak sırasında 18

23 eriyebilir IL-2 reseptör (sil-2r) düzeylerinin arttığı ve AAA da sil-2r in aktivite kriteri olabileceği ileri sürülmüştür (84). Serozal sıvılarda C5a inhibitör aktivitisinde azalma saptanmıştır (41). AAA ya bağlı gelişen sinovitte sinovyal sıvı oldukça bulanık olup inflamatuar sıvı özelliğinde görülür ancak viskositesi korunmuştur ve sterildir (85). TANI Yakın zamana kadar AAA için spesifik laboratuar testi yoktu. AAA geni 1997 yılında klonlanana kadar hastalığın moleküler düzeyde tanısı yapılamamakta idi. Ayrıca 1997 yılına kadar hastalıkta patognomonik belirtilerin bulunmamasından dolayı herhangi bir biyokimyasal test ya da başka testler de tanı koydurucu olmadığıından, şüphelenilen olgularda tanı ancak klinik temele dayandırılarak ve benzer semptomlar gösteren diğer hastalıkların ayırıcı tanısı yapılarak konulmakta ve bir çeşit terapötik test olan kolçisin verilmesiyle düzelme olması AAA tanısı için yeterli oluyordu (28,86). Ayrıca Barakat ve arkadaşları tarafından çift kör yöntemiyle plasebo kontrollu bir çalışmada 500ml normal salin solüsyonu içinde 10mg metaraminol biartrat ın ( Aramin ) 3-4 saat boyunca intra venöz infüzyonu hasta olduğu bilinen 21 kişide tipik AAAataklarının oluşumuna neden olurken 21 kişilik kontrol grubunun hiçbirinde bu ataklar oluşmamıştır. Metaraminol testi AAA tanısında kullanılmaktaydı (87). AAA hastalığında görülen bulgularının pek çoğunun AAA ya özgü olmaması ve bulguların pekçok hastalıkta da görülebileceği gerçeği bu hastalığın tanısında zorluklarla karşılabileceği gerçeğini ortaya koymaktadır. Günümüzde hastalığın tanısında klinik bulgular, aile öyküsü ve moleküler tarama birlikte kullanılmaktadır. Tanı için değişik kriterler geliştirilmiş olup bunlar içinde en sık kullanılan Tell- Hashhomer kriterledir (88). Tell- Hashomer kriterlerinin yanısıra kullanılan bir başka kriter de Livneh ve arkadaşları tarafından önerilen yeni kriterlerdir (86). Hastanın etnik kökeni, eritrosit sedimantasyon hızındaki yükselme, akut reaktif proteinler tanı kriteri olmamakla beraber tanıyı desteklerler (89). 19

24 Tell-Hashomer Kriterleri: Major kriterler: Peritonit, sinovit veya plöritin eşlik ettiği tekrarlayan ateş atakları 1. Predispozan hastalık olmadan AA tipi amiloidoz olması 2. Sürekli kolçisin tedavisine anlamlı yanıt Minör kriterler: 1. Tekrarlayan ateşli ataklar 2. Erizipel benzeri eritem 3. Birinci derece akrabalarda AAA varlığı 2 major veya 1 majorle birlikte 2 minör kriter varlığında kesin tanı, 1 major ve 1 minör kriter varlığında olası tanı konulabilir. Livneh ve arkadaşlarının önerdiği yeni kriterler: Majör Kriterler: Tipik ataklar ( 3 kez tekrarlayan aynı karakterde, atak süresinin saat olması ve ateşli olması, ateşin 38ºC ve üzerinde olması 1. Yaygın peritonit 2. Plörit ( tek taraflı ) veya perikardit 3. Monoartrit ( kalça, diz, ayak bileği ) 4. Yalnızca ateş 5. İnkomplet abdominal ataklar Minör Kriterler: 1. İnkopmplet göğüs atakları 2. İnkomplet artrit atakları 3. Egzersizle ortaya çıkan bacak ağrısı 4. Kolçisine iyi yanıt 20

25 İnkomplet ataklar Vücut ısısının <38ºC olması Sürenin daha uzun veya kısa olması (6 saat-1 hafta) Abdominal atak boyunca peritoneal bulguların olmaması Lokalize abdominal ataklar Spesifik eklemlerin dışındaki eklemlerin tutulumu Destekleyici Kriterler: 1. Ailesinde AAA bulunması 2. Etnik köken 3. Atakların 20 yaşından önce başlaması 4. Atağın ciddi yatak istirahati gerektirmesi 5. Atakların kendiliğinden geçmesi 6. Ataklar arası semptom olmaması 7. Geçici enflamasyonu gösteren anormal test cevabı (lökositoz, ESR, fibrinojen, SAA artışı) 8. Tekrarlayan proteinüri ya da hematüri 9. Gereksiz laparotomi veya apendektomi öyküsü 10. Akraba evliliği Kesin tanı 1 major kriter veya; En az 2 minör kriter veya; 1 minör 5 destekleyici kriter veya; 1 minör ve destekleyici kriterlerden ilk 5 inden 4 tanesinin bulunması gerekir. 21

26 HASTALIK AĞIRLIK SKORLAMASI AAA hastalarında hastalığın ağırlığını belirleyebilmek amacıyla aşağıdaki kriterler ve puanlama sistemi geliştirilmiştir. 1. Başlangıç yaşı 5 yaş altı: 3 puan 5-10 yaş arası: 2 puan yaş arası:1 puan 20 yaş üstü: 0 puan 2. Atak sıklığı Ayda ikiden fazla atak: 3 puan Ayda 1-2 atak: 2 puan Ayda bir ataktan az: 1 puan 3. Atakları kontrol eden kolçisin dozu Yanıt yok: 4 puan 2 mg/gün: 3 puan 1,5 mg/gün: 2 puan 1mg/gün: 1 puan 4. Eklem tutulumu Uzamış artrit: 3 puan Akut eklem tutulumu: 2 puan 5. Erizipel benzeri eritem Varsa: 2 puan 6. Amiloidoz Varsa: 3 puan Fenotip II şeklinde ortaya çıkarsa: 4 puan 22

27 Skorlama: Hafif hastalık: 2-5 puan Orta ağırlıkta hastalık: 6-10 puan Ağır hastalık: 10 puan üstü GENETİK TANI Tipik klinik özellikleri taşıyan ve etnik kökeni uygun olan hastalarda tanı genetik doğrulama olmadan da konulabilir ancak atipik klinik bulgularla ortaya çıkıp aile öyküsü bulunmayan ya da etnik kökeni uygun olmayan hastalarda genetik tetkik tanıyı doğrulamak için gerekebilir (104). Kesin tanı için MEFV geninde her iki alelde de mutasyonun olması gerekmektedir. Ancak günümüzde 30 un üzerinde mutasyon tanımlanmasına rağmen pek çok merkezde bunlardan yalnızca sık görülenler bakılmaktadır. Dolayısı ile klinik olarak kuvvetle AAA düşünülen hastada bakılabilen bu mutasyonlar bir yada iki alalde negatif bile olsa tanı kesin kabul edilir ve tedaviye başlanır. Şüpheli kliniği olanlarda her iki alalde mutasyon varlığı ile tedaviye karar verilir. AAA lı hastaların aile taramalarında asemptomatik bireylerde mutasyonların iki alelde de taşınabildiği gösterilmiş ve farklı araştırmacılar tarafından farklı öneriler ortaya atılmıştır. Bir grup araştırmacı AAA kliniği ortaya çıkmamış olsa bile özellikle M694V homozigotluğu gibi amiloidozla ilgili olduğu düşünülen durumların tedavisini, diğer bir grup araştırmacı ise tedavisiz izlemini önermektedir. Daha çok kabul gören görüş klinik bulguların ve aile öyküsünün mutasyon analizinden daha önemli olduğu, genetik tanının destekleyici unsur olduğu yönündedir. 23

28 TEDAVİ Günlük kolçisin tedavisi 1972 yılında ilk kez Goldfinger ve Emin Özkan tarafından ayrı ayrı önerilip kullanılmaya başlanmıştır (35,90). Colchium, çayır safranının latince adı olup, kolçisin, Karadeniz in doğu kıyısında eski adı Colchis olan yerde yetişen bu bitkiden elde edilir. İlk kez 6. yüzyılda gut hastalığı için kullanıldığı sanılmaktadır (91). Kolçisinin hangi mekanizma ile AAA amiloidozunda etki gösterdiği net olmamakla beraber, antiinflamatuar, antimitotik, apoptotik ve antifibrotik etkileri olduğu bilinmektedir (92,93). Polimorf nüveli lökositler tarafından sitokin yapımını modüle ettiği ve nötrofillerde alfa selektin ve damar endotelinde e-selektin salınımını değiştirdiği sanılmaktadır (93). Lökosit kemotaksisini, ekstraselüler boşluğa kollajen transportunu, mitoz için gerekli olan intraselüler fibriler yapıların yerleşimini ve motilitesini engeller (104). AAA lı hastaların periton ve diğer serozal sıvıları incelendiğinde C5a inhibtörünün azaldığı saptanmıştır. C5a nötrofillerin o bölgeye kemotaksisini sağlar. AAA daki kontrolsüz olarak artmış olan inflamasyondan C5a inhibitör eksikliğinin sorumlu olduğu düşünülmektedir. Kolçisinin ise bu inflamasyon sürecinin başlangıcında C5a salınımını önlediği ve bu şekilde etki ettiği sanılmaktadır. Zemer ve arkadaşları kolçisin tedavisinin AAA ataklarını ve amiloidoz gelişimini önlediğini gösterdiler. Erişkin hastalarda yaşa ve vücut ağırlığına bakılmaksızın tedaviye 1mg/gün ile başlanıp ataklarda remisyon sağlanana kadar 1,5-2mg/gün dozuna kadar çıkıldı. Çocuk hastalarda başlama dozu 0,5-1mg/gün idi. Bu çalışmada hastaların %65 inde tam, %30 unda kısmi düzelme sağlanıp %5 i tedaviye yanıtsız bulundu (94). Amiloidozu olmayan 960 AAA lı hastada yapılan bir çalışmada, düzenli olarak 11 yıl kolçisin kullanan 906 hastada amiloid gelişimi %2, 9 yıl düzensiz kullanan 54 hastada %45 saptanmıştır (95). Hastalar genellikle şikayetlerinde belirgin düzelmeden bahsederler ve çoğunda ataklar tamamen geçer. Bu tedavinin 16 yaş altındaki hastalarda da etkili olduğu ve çocukların gelişimini olumsuz etkilemediği saptanmıştır. Çocuklarda atakları kontrol ve amiloidoz 24

29 gelişimini önlemek için gerekli dozun ne kadar olduğuna dair yeterli veri yoktur. Daha önceden Majeed ve arkadaşları tarafından yaşa göre doz ayarlaması kullanılıp < 7 yaşta 0,5 mg/gün, 7-12,6 yaş arasında 1 mg/gün, >12,6 yaşta 1,5 mg/gün önerilmiştir. N. Özkaya ve arkadaşları tarafından 2003 yılında yayınlanan bir çalışmada aynı yaş grubunda bile vücut ağırlığı ve vücut yüzeyine göre büyük farklılıklar gösterdiği, dozun mg/kg/gün ya da mg/m2/gün olarak hesaplanması gerektiği ortaya konulmuştur. Aynı çalışmada 5 yaş altı hasta grubunda daha fazla olduğu saptanmıştır (96). Kolçisin tedavisine yanıttaki bireysel farklılıkların genetik yatkınlık ve çevresel faktörlere bağlı olduğuna dair pek çok çalışma vardır (97). Ancak temel olarak kolçisinin etkinliği 3 faktöre bağlıdır. Bunlardan ilki tedaviye başlanma anındaki böbrek hastalığının düzeyidir. İkinci faktör ilaç dozu olup, atakları önlemek için daha küçük dozlar yeterli olabilmesine karşın amiloidozu önlemek için en az 1mg/gün kullanılması gerekir. Üçüncü faktör ise tedaviye başlanıldığı andaki histopatolojik bulgulardır (97,98). İlaç hastaların çoğu tarafından iyi tolere edilmekle birlikte bulantı, kusma, hafif diare, azospermi, malabsorbsiyon (laktoz intoleransı), miyopati, nöropati gibi yan etkileri vardır (99). Hastalara laktozsuz diyet verilmesinin semptomlarda düzelme sağladığı, simetikon gibi ilaçlarla görülecek yan etkilerin önemsenmeyecek boyutta olduğu jejunal biyopsilerle gösterilmiştir (100). Kadın ve erkek üreme sistemi üzerine etkileri henüz tam olarak bilinmemektedir. Kolçisinin uzun dönem kullanımı ile erkek infertilitesi arasındaki ilişkiyi gösteren geniş ve prospektif çalışmalar olmamakla birlikte ilacın sperm sayısını azalttığı ve ilacın kesilmesi ile sperm sayısının arttığı bilinmektedir (101). Kadın infertilitesi ile ilgili yapılan bir çalışmada ise hamilelik öncesi ve sırasında kolçisin kullanan 225 gebe izlenmiş, çocuklarında fetal anomalilerde artış olmadığı gözlenmiştir (80). Şu an için genel eğilim kadınların gebelikte de ilaca devam etmesi, ilaç dozunun 0.5-1mg/güne düşürülmesi ve eğer mümkünse amniyosentez yapılması yönündedir (104). Ülkemizde yapılan bir çalışma interferon α nın atakları kolçisine rağmen devam eden hastalarda akut atak tedavisinde ek yarar sağlayabileceğini göstermiştir. Kolçisine dirençli 7 hasta ile yapılan bu çalışmada 21 atak için interferon α 25

30 kullanılmış ve atakların 18 inde kontrol sağlanmıştır. Bu hastalarda ataklar ortalama 3 saat sürmüştür. İnterferon α ya bağlı olarak ateş ve soğuk algınlığı benzeri şikayetler gelişmiş olmasına rağmen tüm hastalar çalışma sonunda interferon α tedavisine devam etmek istediklerini bildirmişlerdir. Ancak henüz bu ilaçla ilgili yapılmış çift kör ve plasebo kontrollü bir çalışma bulunmamaktadır (102). AMİLOİDOZ Amiloidoz, çeşitli organlarda fibriler proteinlerin depolanması ile karakterize bir protein metabolizması hastalığıdır. Sistemik amiloidozu etyolojisi multifaktöriyel olup primer ve sekonder (reaktif) tipleri tanımlanmıştır (103). AAA amiloidoz ilişkisi ilk kez 1955 te tanımlanmıştır. Amiloidoz, AAA lı hastalarda sık görülen bir durum olup, AAA nın amiloid A (AA) protein depolanmasından kaynaklanan en ciddi komplikasyonudur. Bu AA tipi bir amiloidozdur ve son dönem böbrek yetmezliğine neden olan progresif nefropati olarak ortaya çıkar. AAA ile ilgili amiloidoz klinikte en sık nefrotik sendrom ile karşımıza gelir. Bu hastalar çoğunlukla normotansif ve nonhematüriktir (45). Bunun dışında kalp, böbrek üstü bezleri, karaciğer, tiroid ve ince bağırsaklarda da amiloidoza rastlanabilir (34). AA proteininin karaciğerde yapılan bir akut faz reaktanı olan serum amiloid A nın (SAA) bir yıkım ürünü olduğu tahmin edilmektedir. SAA nın uzun süre plazmada yüksek konsantrasyonda bulunması sonucu ürünü olan AA proteini dokularda birikebilir ancak SAA nın artmış konsantrasyonu amiloidoz gelişimini açıklamak için yeterli değildir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar amiloidogenezin genetik alt yapısını açıklama konusunda SAA polimorfizmi üzerine odaklanmıştır (104,105). Kolçisin yaygın olarak kullanılmaya başlandıktan sonra AAA lı hastaların az bir kısmında amiloidoz hastalık komplikasyonu olarak ortaya çıkmaktadır. AAA da görülen amiloidozun atakların sıklığı, süresi ve şiddetinden bağımsız olduğu düşünülmektedir (106). Bu görüş büyük oranda amiloid nefropatisi, ateş ve 26

31 inflamasyon atağı görülmeden önce ortaya çıkan fenotip 2 hastalarınınolmasına dayanmaktadır. Ancak yakın zamanda saptanan bulgular amiloidoz ile hastalık şiddeti arasında genel bir ilişki olduğunu destekler yöndedir (61). Kolçisin proflaksisinden önceki dönemde bile Ermenistan da yaşayan Ermeniler de amiloidoz oranının Amerika da yaşayan Ermeniler e göre çok yüksek oluşu çevresel etkenlerin varlığını desteklemektedir (107,108). Ailede amiloidoz öyküsü olan hastalarda amiloidoz riskinin arttığı gösterilmiştir (97). AAA lı hastalardaki amiloidoz prevalansı tam olarak bilinmemekle birlikte, genel olarak tedavi edilenlerde %5 in altında olduğuna inanılmaktadır. Bu oranın çok daha düşük olduğuna dair çalışmalar vardır. AAA lı hastalarda tam idrar tetkikinin mutlaka düzenli aralıklarla izlenmesi gerekir. Çünkü amiloidoz gelişirken erken dönemde idrarda proteinüri görülmektedir. Proteinüri saptanan hastalarda renal veya rektal biyopsi ile mutlaka amiloidoz gösterilmelidir. Bir çalışmada amiloidozun böbrek biyopsisinde %88, rektal biyopside %75 ve gingival örneklemede de %19 oranında gösterilebilmiştir. Sonuç olarak kolçisin tedavisinin atakları tamamen önleyemese bile AAA lı hastaların çoğunda amiloidoz gelişimini engellediği kesin olarak kanıtlanmıştır (95). Ekstrarenal Amiloidoza Bağlı Tutulumlar: Kronik diyaliz tedavisi uygulanmaya başlanmadan önce hastalar renal amiloidozdan öldüğünden ekstrarenal amiloidozla ilgili kısıtlı sayıda kanıt vardı. Ancak son yıllarda diyaliz ve böbrek transplantasyonu ile hastaların ömrü uzadıkça kalp, böbrek üstü bezleri, karaciğer, tiroid bezleri ve ince barsakta amiloid depozitleri görülmüştür. İnce barsak amiloidozuna bağlı ölümler bildirilmiştir. 27

32 MATERYAL VE METOD TC SB Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği Romatoloji Polikliniğinde izlenmekte olan 158 Ailevi Akdeniz Ateşi(AAA) tanılı 158 hasta çalışmaya alınmıştır. Hastaların 83 tanesi kız, 75 tanesi erkek olup çalışma anındaki yaş ortalamaları 128,14±42,48 ay idi.tanının tüm hastalarda Tell-Hashomer kriterlerine göre konulduğu doğrulandı. Bu hastalardan 123 tanesinde en sık görülen 3 mutasyon bakıldı (M694V, V726A, M680I). Geri kalan 35 hastanın bir kısmında M694I ve E148Q u da kapsayan 5 mutasyana bakıldı. Bir grup hastada MEFV geninin 10 eksonunun tamamı taranarak tam gen analizi yapıldı, 22 hastada ise mutasyon bakılmadı. Mutasyon analizleri 2 farklı laboratuarda yapılmış olup bunlardan birisinde M694V,M680I,V726A PCR- ARMS yöntemiyle, diğer merkezde M694V,V726A PCR-ARMS, M680I, M694I, E148Q PCR-RFLP yöntemiyle, tam gen analizi sırasında ortaya çıkan nadir mutasyonlar DNA dizi analizi ile çalışıldı. Mutasyonlar ile klinik bulgular ve hastalık ağırlık skoru arasındaki ilişkiler değerlendirilirken en sık görülen 3 mutasyon açısından taranan 123 kişilik hasta grubu dikkate alındı. Alel ve homozigot heterozigot sıklıkları yalnız bu 3 mutasyonun tarandığı grupta belirlendi. Klinik ve epidemiyolojik özellikler belirlenirken ise 158 kişilik tüm çalışma grubu gözönünde bulunduruldu. Hastalar çağrılıp aynı klinisyen tarafından muayene edildi ve sorgulandı. Her hastaya bilgileri standardize etmek amacıyla bu çalışma için hazırlanan bir form dolduruldu. Bu formlara hastaların yaş, cinsiyet, etnik köken, anne-baba arasında akraba evliliği, anne-baba memleketi, ailede AAA, AAA nedeniyle diyalize girme ve böbrek yetmezliğinden exitus olma öyküsü, hastalığın başlangıç yaşı,tanı yaşı, atak sıklığı, atak süresi, ateşle birlikte olan karın ağrısı,göğüs ağrısı, eklem ağrısı, artrit, erizipel benzeri eritem varlığı, rekürren ateş, 1. derece akrabalarda AAA öyküsü, apandisit öntanısıyla izlenme, apendektomi olma öyküsü, myalji, başağrısı, skrotal ağrı ya da şişlik, cilt bulguları, spondiloartropati benzeri yakınmaların varlığı, tedavinin düzenli kullanılıp kullanılmadığı,tedavi yanıtının olup olmadığı varsa tam mı kısmi mi olduğu, AAA ile ilişkili hastalıkların varlığı, AAA tanısı almadan önce ataklar sırasında aldığı yanlış tanılar, akut romatizmal ateş tanısıyla yanlışlıkla tedavi 28

33 verilmiş olma öyküsü, atak anındaki ve atak dışındaki eritrosit sedimantasyon hızları(esr) ve lökosit değerleri, hepatomegali,splenomegali varlığı, tedavi öncesi ve sonrasındaki hemoglobin(hb), hemotokrit (Htc) değerleri kaydedildi. Her hasta için tanımlanan kriterler ışığında hastalık ağırlık skoru hesaplandı. DNA İzolasyonu: MOLEKÜLER TEKNİKLER Çalışma grubunu oluşturan olgulardan 1 cc 0,5 M Etilendiamintetraasetikasitli (EDTA) (Sigma, ABD) tüp içerisine 9 cc kan örneği alınmıştır. Alınan kan örnegi falkon tüpü içerisinde 25 cc RBC (Red Blood Cell) [155 mm Amonyum Klorid (AppliChem, Almanya); 10 mm Sodyum Bikarbonat (Merck, Almanya); 0,5 mm EDTA (AppliChem, Almanya)] ile karıştırılarak 20 dk buzda bekletilmiştir. Daha sonra +4 ºC de 4000 rpm de 20 dk santrifüj (Hettich, Almanya) edildikten sonra süpernatant dökülüp, pellet üzerine tekrar 25 cc RBC Lizis sülüsyonu eklenmiştir. Bu işlem tüm eritrositler giderilene kadar tekrarlanmıştır. Dipte kalan lökositler üzerine 1000 µl RBC lizis solüsyonu eklenmiş, bu karışımın 800 µl si ependorf tüpüne alınarak stok olarak saklanmıştır. Geriye kalan 200 µl lik karışım ependorf tüpüne alınarak üzerine 20 µg/ml olacak şekilde Proteinaz K enzimi (MBI Fermentas, Litvanya), son konsantrasyon %0,5 olacak şekilde %10 luk Sodyum Dodesil Sülfat (Merck, Almanya) ve lökosit hacminin 2,5 katı olacak şekilde nükleaz solüsyonu [10 mm Trisklorid (Amresco, ABD) ph: 8; 100 mm Sodyum Klorid (Merck, Almanya), 1 mm EDTA (AppliChem, Almanya) ph: 8] eklenerek bir gece 56 ºC de sıcak su banyosunda (Kotterman, Almanya) bekletilmiştir. İkinci gün 1:1 oranında Fenol/Kloroform [Fenol (Merck, Almanya), Kloroform (Merck, Almanya), İzoamilalkol (Merck, Almanya) eklenerek 10 dk çalkalanmıştır. Buz içerisinde 20 dk bekletildikten sonra +4 ºC 4000 rpm de 20dk santrifüj edilmiştir. İki faza ayrılan karışımın üst kısmı başka bir ependorf tüpüne alınarak üzerine toplam hacmin 1/10 u kadar 3 M Sodyum Asetat (Sigma, ABD) ve toplam hacmin 2 kadar %95 lik alkol (Tekel, Türkiye) eklenmiştir. Ependorf tüpü alt üst edilerek DNA görünür hale getirildikten sonra -20 ºC de bir gece bekletilmiştir. Üçüncü gün +4 ºC 4000 rpm de 20dk santrifüz edilerek DNA çöktürülmüştür. Süpernatant kısmı dökülerek tüpe

34 µl %70 lik alkol eklenmiş ve +4 ºC 4000 rpm de 20dk santrifüj edilmiştir. Santrifüz sonunda alkol dökülmüş ve tüp kurumaya bırakılmıştır. Kurutulduktan sonra tüp içerisine Tris-EDTA (10 mm TrisHCl, 1 mm EDTA) solüsyonu eklenip 37 ºC de bir gece bekletilerek DNA nın çözülmesi sağlanmıştır. İzole edilen DNA +4 ºC de saklanmıştır 1. ARMS-PCR: (Ampification Refractory Mutation System-Polymerase Chain Reaction): ARMS- PCR yöntemi genomik DNA daki nokta mutasyonlar ve küçük delesyonlar veya insersiyonların tanımlanması amacıyla kullanılmaktadır yılında tanımlanmış olan bu yöntem, birbirini tamamlayan iki reaksiyon basamağında gerçekleştirilmektedir. Bu basamaklarından biri mutasyona, diğeri normal diziye spesifik primerler içerdiği için bu yöntemle kişide mutasyon olup olmadığı ortaya konduğu gibi homozigot/heterozigot ayrımının yapılması da sağlanmaktadır. ARMS- PCR yöntemi iki reaksiyon tüpünde gerçekleştirilmektedir. Tüplerden birinde (A tüpü) normal diziye, diğerinde ise (B tüpü) mutant diziye özgün primerler kullanılmaktadır. İkinci primerler ortaktır (common primer) ve her iki tüpe de konulur. Bu primerlerle bir mutasyon için iki ayrı tüpte (A ve B tüpleri) genomik DNA amplifikasyonu yapıldıktan sonra PCR ürünlerine agaroz jel elektroforezi uygulanır. Amplifikasyon sadece A tüpünde gerçekleşmiş ise kişi araşırılan mutasyon yönünden normal, sadece B tüpünde gerçekleşmiş ise homozigot mutant, her ki tüpte de gerçekleşmiş ise heterozigottur (taşıyıcı) denir. 2. PCR-RFLP (Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Lenght Polymorphism: PCR-RFLP moleküler yöntemi, MEFV geni mutasyonlarının tanısında yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntemle mutasyonun araştıralacağı gen bölgesinin belirli bir kısmı, mutasyonlu bölgeyi de içine alacak şekilde PCR tekniği ile çoğaltılır. Elde edilen belirli uzunluktaki genomik DNA parçası, araştırılacak 30