Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar. Doç. Dr. Kemal ÖZERKAN

Transkript

1 God s First Cancer and Man s First Cure

2 Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar Doç. Dr. Kemal ÖZERKAN

3 Giriş Sıklığı 1/ gebelik Sonraki gebelikte tekrarlama < %5 Reprodüktif çağın sınırlarında riski artar GTH GTN Komplet HM sonra %15 invazyon, %4 metastaz Yaygın metastaz varlığında dahi tedavi edilebilen nadir insan malignitesi, Plasentadan kaynaklanan tümörler,

4 GTH Histolojik Sınıflandırma Hidatidiform Mol Komplet Parsiyel İnvazif Mol Koryokarsinom Plasental Yerleşim Bölgesinden Gelişen Trofoblastik Tümör

5 Tanım GTH (Mol Hidatidiform, K&P) GTN gelişimi Komplet HM (%16) Parsiyel HM (%0.5) Term gebelik Abortus Ektopik

6 Etyoloji Anne yaşı, (<20 >35) Önceki gebelikler, (risk x10, %1, nhm ChorioCa ) Diyet ve beslenme, prot,karot,folik,çinko,bakır,b12 Coğrafi, (Asya x7-10) Genetik, KHM, diploid, androjenik, 46XX, 48XY, paternal PHM, triploid, biparental, 69XXY, 69XXX, 69XYY Ailesel KHM, 19qda lokalize NALP7 geni Çevresel faktörler (düşük sosyoekonomik)

7 Boş ovum 23X 23X Endoreduplikasyon 46XX Homozigot Boş ovum 23X 46XX Boş ovum 23X 23X Heterozigot 46XY Patogenez (Komplet Mol) 23Y Non-viabl gamet 46YY

8 Patogenez (Parsiyel Mol)

9 Morfolojik Bulgular Komplet Parsiyel Fetal yada embryonik doku Yok Var Villuslarda hidatiformik şişme Yaygın Fokal Trofoblast hiperplazisi Yaygın Fokal Koryonik villuslarda invajinasyon Yok Var Trofoblastik stromal inklüzyonlar Yok Var Karyotip Diploid Triploid

10 hcg Tüm GTN ler hcg üretir Önemi Tarama Monitörizasyon İzlem

11 HM Tanı Komplet HM Vajinal Kanama Aşırı Uterin Büyüme Hiperemezis Gravidarum Hipertiroidi Preeklampsi Aşırı Yüksek hcg USG: Kar fırtınası Abortus Parsiyel HM Aşırı Uterin Büyüme (nadir) Preeklampsi (nadir) hcg > (nadir) Embryo (+) USG: Fetüs + Plasentada fokal kistik boşluklar

12 Malign Transformasyon Risk Faktör Epidemiyolojik Erken ve geç yaş Tekrar etme Klinik Yüksek hcg titreleri Hipertiroidi Preeklampsi Teka Lutein Kist varlığı

13 Kar Fırtınası

14 Teka-Lutein Kistleri

15 HM e Yaklaşım Hemen BOŞALTMA... Mortalite Anemi, Kan Kaybı, Hipertansiyon, RDS Ön Değerlendirme, Hazırlık, Sonra BOŞALT...

16 HM de Boşaltım Düşük olmamış Vakum Küretaj Düşük Sonrası Vakum Küretaj Keskin Küretaj Laparotomi Komplikasyon Malign potansiyelin düşürülmesi - TAH

17 HM sonrası İzlem 1 Süre Üç kere (-) hcg değeri elde edinceye kadar haftalık Ayda bir 6 ay 1 yıl izlenmelidir. Semptomlar Kanama D&C yetersiz, invazyon, ChorioCa Metastaz semptomları Akut Karın

18 HM sonrası İzlem 2 Muayene Metastaz bulguları Uterin büyüklük Teka Lutein kist varlığı ve büyüklüğü Alt genital bölgede metastaz varlığı Etkin kontrasepsiyon 1 yıl Neden? Gebelik tabloyu karıştırır RIA HAYIR OK...

19 hcg e Göre Tedavi Endikasyonları hcg nin plato çizmesi, Belirli bir süre sonra tekrar yükselmesi, Belirli bir süre hala pozitifliğin devamı, Regresyon eğrileri. Kesin Tedavi Endikasyonları Yükselen hcg değerleri, Histolojik Koryokarsinom tanısı, Metastazların saptanması.

20 FIGO tanı-tedavi kriterleri Arka arkaya üç hafta süresince yapılan dört ölçümde (1,7,14,21. günler) hcg nin plato çizmesi, Arka arkaya iki hafta süresince yapılan üç ölçümde (1,7,14. günler) hcg nin yükselmesi, hcg nin 6 ay ya da daha uzun süre yüksek kalması, Koryokarsinomanın histolojik olarak tanı alması, Metastatik hastalığın saptanması.

21 GTN Yıllar sonra gelişebilir Farklı organ metastazları görülebilir Hemoptizi, Sarılık, MSS, GÜS, GIS bulguları Organ & Doku Bx ile bile tanısı konamayabilir Endometriumda hastalık olması şart değil Tanıda en önemli ŞÜPHE...

22 Gestasyonel Trofoblastik Neoplazi Geliştiği gebelik şekli HM %50 Abortus %12,5 Ektopik %12,5 Doğum %25 Histolojik karşılığı İnvazif Mol Metastatik Mol Koryokarsinom Plasental-site trofoblastik tümör

23 GTN de Yapılması Gerekenler Hikaye ve fizik muayene Tedavi öncesi hcg titresi Hematolojik çalışma Serum biyokimyası Akciğer filmi

24 Metastaz Yerleri En sık lokal yayılım Uterus En sık uzak yayılım Akciğer En ciddi Karaciğer, Beyin Diğer GIS, GÜS, Deri En sık Metastaz yerleri Akciğer %80 Vajina %30 Beyin %10 Karaciğer %10

25 Metastaz Yerleri Belirlenmesi Beyin Metastazının Saptanması CT veya MR Karaciğer Metastazının Saptanması USG, CT, Sintigrafi Uterin ve Pelvik Metastazın Saptanması USG, CT

26

27 NIH Sınıflaması 1. Benign GTN: Komplet HM ve Parsiyel HM 2. Malign GTN A. Nonmetastatik GTN B. Metastatik GTN 1. İyi prognoz, düşük risk (herhangi bir risk faktörü yok) 2. Kötü prognoz, yüksek risk ( risk faktörü var) a. Süre > 4 ay b. Tedavi öncesi hcg serum düzeyi > miu/ml c. Beyin veya karaciğer metastazı d. Term gebeliğin ardından GTN e. Başarısız tedavi sonrası GTN

28 FIGO Evre Sistemi Evre 1 : Sadece uterusta sınırlı Evre 2 : Adnekslere veya vajene yayılmış ancak genital organlarla sınırlı Evre 3 : Akciğer tutulumu Evre 4 : Diğer metastaz bölgeleri

29 DSÖ Risk Skorlama Sistemi

30 GTN lerde Tedavi Seçim Kriterleri KLİNİK FIGO DSÖ FIGO+DSÖ Temel yaklaşım Kemoterapi Seçimi FIGO ve DSÖ e göre FIGO Evre 1-3 ve DSÖ skor <7 puan Tek ajan FIGO Evre 4 ve DSÖ skor 7 puan Çoklu ajan

31 Tek Ajan Kemoterapi Methotrexate mg im, 1-5.gün, 7-10 gün tekrar Actinomycin-D gr/kg iv, 1-5.gün, 7-10 gün tekrar Methotrexate mg/m 2 im, haftada bir Methotrexate+Folinic acid 1 mg/kg iv, gün + 0,1 mg/kg gün, 7-10 gün tekrar

32 Çoklu Ajan MAC EMA EMA-CO CHAMOMA MEA EP-MEA

33 EMA-CO EMA (Kür 1) 1. Gün; Etoposid 100 mg/m ml salin içinde 30 dakikada Metotraksat 100 mg/m 2 intravenöz Aktinomisin-D 0.5 mg intravenöz puşe 2. Gün; Etoposid 100 mg/m ml salin içinde 30 dakikada Aktinomisin-D 0.5 mg intravenöz puşe Folinik asit 15 mg oral veya intramüsküler metotraksat başlamasından 24 saat sonra başlanarak her 12 saate bir olmak üzere 4 kez 2. küre başlamadan önce ilaçsız 5 gün ara. CO (Kür 2) 8. Gün; Siklofosfamid 600 mg/m 2 20 dakika süre içinde infüzyon. Vinkristin (Oncovin) 1mg/m 2 intravenöz puşe (maks. 2 mg) Bunu takip eden 6 gün ilaçsız dönem.

34 GTN Tedavi Sonrası İzlem Erken evrelerde HM gibi Rekürrens %3, ilk 1 yıl içinde Bir yıllık remisyon sonrası rekürrens < %1 Bir yıl etkin kontrasepsiyon İleri evrelerde süre 2 yıla uzatılabilir Sonraki gebeliklerde yüksek HM olasılığı nedeniyle erken dönemde USG

35 GTN de Histerektomi Primer tedavi Aşırı kanama KT dozunun azaltılması KT e dirençli lokalize hastalık

36 GTN de Prognoz Genel yaşam % 98 Düşük riskli grupta % 100 Yüksek riskli grupta % 86 İlaca dirençli olgularda yeni tedaviler Moleküler hedefli tedaviler Antianjiyogenez ilaçları KT sonrası sekonder malignansi riski %50 artar (myeloid lösemi, meme Ca, kolon Ca)

37 GTN sonrası Doğurganlık HM sonrası Fertilite etkilenmez %1-2 HM oluşur; Erken USG ve hcg takibi Non metastatik ve iyi prognozlu metastatik GTN Remisyon için histerektomi gerekebilir Fertilite koruyucu tek ajan KT sonrası fertilite aynı Kötü prognozlu GTN Çoğu histerektomi gerektirir Fertilite korunarak çoklu ajan KT sonrası fertilite %50-65 KT sonrası anomali riski farklı değil Obstetrik komplikasyonlar yüksek değil

38 GTN ve Gebelik 1/ bin gebelik (>125 olgu) Canlı doğumlar bildirilmiştir. Major sorun paraneoplastik sendromlar (HELLP, PIH vb) Fetusa transplasental metastaz: olgu

39