Koledokolitiyazis Tan s nda USG ile ERCP Duyarl l k Karş laşt r lmas

Transkript

1 Klinik Çal şmalar/clinical Reports Koledokolitiyazis Tan s nda USG ile ERCP Duyarl l k Karş laşt r lmas Ersan ÖZASLAN, Yusuf AKCAN, Ali R za SOYLU, Yusuf BAYRAKTAR, Serap ARSLAN, Bülent SİVRİ, Burhan KAYHAN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal, ANKARA ÖZET Bu çalışmada, koledokolitiyazis tanısında USG ile ERCP nin duyarlılığını değerlendirmeyi amaçladık. Bu amaçla toplam 643 olgu arasından 221 hastanın USG ve ERCP raporları birlikte değerlendirildi. İşlemler Ocak 1989-Nisan 1997 arasında yapılmıştı. Bu hastaların USG ve ERCP sonuçları özellikle koledokolitiyazis açısından karşılaştırıldı. İkiyüzyirmibir hastanın 49 unda ERCP ile koledok taşı saptanmıştı. ERCP ile taş bulunan 49 olgudan sadece 13 ünde USG ile taş görülmüştü. ERCP nin koledokolitiyazis tanısında altın standart olduğu dikkate alındığında USG nin bu konudaki duyarlılığı %26.5, özgüllüğü ise %95.9 bulundu. Tüm verilerin sonucunda, ERCP yapılma nedenlerini sıklıkla, tıkanma sarılığı (%27), kolelitiyazis (%14), biliyer pankreatit (%10), kolestaz (%9.9), koledokolitiyazis (%9.5) oluşturmaktaydı. En sık tanılar ise koledokolitiyazis (%19.2), kolelitiyazis (%9.2), pankreas tümörü (%5.2), koledok tümörü (%2.7) idi. Kolesistektomi sonrası koledokolitiyazis sıklığı %9.6 idi. Yüzalmışaltı olgunun ERCP si normaldi (%25.8). Otuzsekiz olguda işlem başarısızdı (%5.9) ve başarısızlığa yol açan faktörler genellikle anatomik nedenlerdi. En sık komplikasyon ERCP sonrası pankreatiti idi (%4). İşleme bağlı mortalite yoktu. Anahtar Kelimeler: ERCP, USG, koledokolitiyazis SUMMARY Comparison of USG and ERCP Sensitivity in the Diagnosis of Choladocholitiasis In this study, we aimed to asses the sensitivity of USG and ERCP for diagnosing choledocholitiasis. For this purpose, we had chance to evaluate dually the reports of both USG and ERCP results of 221 patients among a total number of 643 cases. The procedures were performed between January April USG and ERCP results of these patients were compared especially with respect to the choledocholitiasis. 49 of 221 patients had choledocholitiasis in ERCP. USG detected the stones in only 13 of those 49 cases proven to have stones by ERCP. Thus, taking into account that ERCP was gold standart for choledocholithiasis, the sensitivity and spesificity of USG were calculated as %26.5 and %95.9, respectively. Considering the whole data, the frequent indications of ERCP were seen as obstructive jaundice (%27), cholelitiasis (%14), biliary pancreatitis (%10), cholestasis (%9.9), choledocholitiasis (%9.5). The most common diagnoses were noted as choledocholitiasis (%19.2), cholelithiasis (%9.2), pancreatic tumor (%5.2), common bile duct tumor (%2.7). The ratio choledocholithiasis after cholecystectomy was 9.6%. ERCP was normal in 166 cases (%25.8). We failed in 38 cases (%5.9) and the factors which led to the failure were usually the anatomical reasons. The most frequent complication was post-ercp pancreatitis (%4). There was no mortality related to the procedure. Key Words: ERCP, USG, choledocholitiasis 3

2 Özaslan E, Akcan Y, Soylu AR, Bayraktar Y, Arslan S, Sivri B, Kayhan B GİRİŞ Endoskopik retrograt kolanjiopankreatografi (ERCP) yaklaş k 30 y ld r biliyer sistem ve pankreas patolojilerinin tan ve tedavisinde uygulanmaktad r (1). Bu işlemde deudonum loop ve papilla görüldükten sonra kanüle edilmekte ve kontrast madde her iki kanalada verilerek, çekilen grafilerle biliyer ve pankreatik duktal sistemin radyolojik görüntülenmesi sağlanmaktad r. Günümüzde baz yard mc aletlerin ve tekniklerin uygulamaya girmesi ile ERCP, magnetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRKP), manyetik resonans görüntüleme (MRG), bilgisayarl tomografi (BT), ultrasonografi (USG), kolesintigrafi gibi görüntüleme tetkiklerinden farkl olarak tan esnas nda tedaviye yönelik girişimlerinde yap lmas na imkan sağlamaktad r (2). Tan sal ERCP de %5-10 oran nda başar s zl k bildirilmekte, terapotik ERCP de ise bu oran seçilen tedavi modalitesine göre farkl l k göstermektedir. ERCP de komplikasyon oran %2-3, mortalite ise % civar ndad r. Komplikasyonlar işlemi yapan n deneyimi ve altta yatan pankreatik ve biliyer sistem patolojisi ile ilişkilidir (3-5). Koledokolitiyazis tan s nda ERCP "alt n standart" olarak kabul edilmektedir. Bunun yan nda invazif olmas, nadirde olsa önemli komplikasyonlar n n olmas, uzun zaman almas, sedasyon gerektirmesi gibi dezavantajlar vard r. USG invazif olmayan, ucuz, uygulanmas kolay, komplikasyonsuz, istenildiği zaman tekrarlanabilir bir inceleme yöntemidir, fakat yapan uzman n deneyimi ve görüntüleme tekniği çok önemlidir. Farkl otörler USG ile koledokolitiyazis tan s nda %10-82 oran nda duyarl l k bildirmektedirler (6,7). HASTALAR ve YÖNTEM Bu çal şmada, hastanemiz Gastroenteroloji Bilim Dal nda Ocak 1989-Nisan 1997 tarihleri aras nda ERCP yap lan vakalardan 643 ü retrospektif olarak incelendi. Hastalar n 307 si erkek (ortalama yaş=52.3 ±15.6, aral k y l), 339 u kad nd (ortalama yaş=53.2±16.3, aral k y l). ERCP işlemi, GIF Olympus JF Type 1T20 marka yan görüşlü duodenoskop ile yap ld. Bütün işlemler radyolog ile birlikte fluoroskopi eşliğinde gerçekleştirildi. Hastalar tetkik öncesi 6 saat aç b rak ld, farinks anestezisi topikal %10 luk Xylocainle sağland, premedikasyon için diazem 5 mg i.v., dolantin 50 mg i.v. veya dormikum (midazolam) yaklaş k 3-5 mg i.v. kullan ld. Sedasyondan sonra, sol yan oblik pozisyonda yat r lan hastaya, özefagogastroduodenoskopi yap - l p, duodenum ikinci k sm n n posteromedialindeki papilla vateri bulunarak kateterize edildi. Gerektiğinde i.v. skopolamine butilburomid (Buscopan) ile duodenal ileus sağland. Kontrast maddenin verilmesini takiben değişik pozisyonlarda grafiler al nd. Gerektiğinde hava kabarc klar veya kontrast madde nedeniyle oluşabilen artefaktlar ay rmak için farkl pozisyonlarda grafiler çekildi. Ayr ca patolojik olarak uzam ş koledok boşalmas n belirlemek için işlem sonras geç grafiler elde edildi. Uygun endikasyonlarda endoskop içinden geçirilen sfinkterotom safra kanal na yerleştirilerek sonras nda papillan n kesilmesi suretiyle sfinkterotomi yap ld. Sfinkterotomiden sonra gerekli görülen olgularda basket, balon, litotripsi gibi diğer terapotik işlemlerde uyguland. Elimizde ERCP raporu bulunan 643 vakan n 221 nin dosyalar ndan abdominal USG dahil, ERCP nedenleri, bulgular, tan lar, komplikasyonlar, işlemin başar s zl k nedenleri ve yap lan terapotik işlemler not edildi. Diğer hastalarda, işleme ait ön tan, yap lan işlem çeşitliliği, ERCP son tan lar, komplikasyonlar gibi diğer parametreler ERCP raporlar ndaki kay tlar ndan elde edildi. USG işlemi için Toshiba real-time scanner USG cihaz kullan m şt r. Hastalar n çoğunda en az 8 saatlik açl k sonras, az say da hastada ise acil şartlarda sonografik inceleme yap lm şt r. Koledok genişlemesi için 6 mm nin üstü s n r olarak kabul edilmiştir. Distal koledoku görüntülemek için hastalar yar oturur ve sağ posterior oblik pozisyondayken transvers taramalar yap larak, proksimal bölümler ise sol posterior oblik pozisyonda yatan hastalara longitudinal taramalar yapmak suretiyle değerlendirilmiştir. Olgular n bu parametrelere ait verileri bilgisayara aktar ld. Verilerin değerlendirilmesi için dbase 3- plus ve SPSS for windows paket programlar kullan ld. BULGULAR ERCP öncesi ön tan lar n s kl k s ras na göre dağ l - m Tablo 1 de verilmiştir. ERCP sonras tam dağ - l mlar ile Tablo 2 de verilmiştir. Diğer nadir s kl kta saptana tan lar ise, pankreatik psödokist, sklerozan kolanjit, koledok striktürü, klatskin tümörü, karoli hastal ğ, kist hidatik, koledoğa d ştan bas, koledok kisti, hepatik kanallarda taş, safra kesesi tümörü, cerrahiye bağl koledok alt ucu darl ğ, fistül, sistik kanalda taş, pankreas kanal nda taş, primer biliyer siroz, nonspesifik intrahepatik safrayollar nda dilatasyon, nonspesifik pankreas kanal 4

3 Tablo 1. ERCP öncesi ön tan lar n dağ l m. Ön tanı n % Tıkanma sarılığı Kolelitiyazis Biliyer pankreatit Kolestaz Koledokolitiyazis Kolanjit Pankreas tümörü Postkolesistektomi sendromu Kronik KC etyolojisi Fistül şüphesi İzole ALP artışı İzole GGT artışı Karaciğer donörü Gilbert şüphesi Diğer Toplam Tablo 2. ERCP sonras tan lar n dağ l m. Tanı n % Normal ERCP Koledokolitiyazis Kolelitiyazis Pankreas tümörü Koledok tümörü Kronik pankreatit Pseudokolanjio belirtisi Periampuller tümör Diğer (metne bakınız) Başarısız işlem Toplam değişiklikleri, pankreatik kanal dilatasyonu, pankreasta kistik dilatasyon, aç klanamayan koledok distalinde darl k, oddi sfinkterinin benign patolojileri, güdük fistülü, koledokta askaris ve konjenital hepatik fibrosis olarak kaydedildi. Bütün seride başar s zl kla sonuçlanan işlem say s ise 38 (%5.9) idi. Başar s zl ğa yolaçan faktör s kl kla anatomik nedenlerdi (Tablo 3). Duodenal divertikülü olan iki vakan n birinde koroner arter hastal ğ, diğerinde ise KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastal ğ ) olmas işlemin başar s z olmas na katk da bulunan faktörlerdi. Ayr ca duodenal tümörü olan iki vakada hastalar işlemi tolere edemedi. Teknik nedenlerle papilla kanülasyonu yap lamayan 4, koledok doldurulamayan 9 vaka mevcuttu. Yap lan terapotik işlemler; 117 hastada papillotomi, 23 hastaya balonla ve 17 hastaya basketle taş ekstraksiyonu, 5 hastaya litotripsi uygulanmas olarak saptand. Papillotomi nedenlerini koledokolitiyazis, koledok dilatasyonu, kolelitiyazis, biliyer pankreatit, koledokta askaris ve sistik kanalda taş oluşturmaktayd. Koledokolitiyazis tan s nda ERCP ve USG yi karş - laşt rmak için USG si yap lan 221 hasta ayr ca değerlendirildi. Bunlardan ERCP ile koledok taş saptanan vaka say s 49 iken, bu hastalar n 13 ünde USG koledok taş n teyid etmiştir. Ancak, USG de taş saptanamayan 36 olgunun 35 inde koledokta genişleme rapor edilmiştir. Taş n görülmesi kriter al nd ğ nda, USG nin koledokolitiyazis tan s nda sensitivitesi %26.5, spesifitesi ise %95.9 olarak tesbit edildi. Negatif prediktif değer %17.9, pozitif prediktif değer ise %65 olarak bulundu (Tablo 4). Koledok taş saptanan 124 vakan n 12 sinde daha önce kolesistektomi yap lm ş olduğu görüldü. Yani ko- Tablo 3. ERCP de başar s zl k nedenleri ve dağ l m. Neden n % Anatomik nedenler Opere mide Duodena divertikül Duodenum tümörü Pilor stenozu Papilla majör pili ile kapalı Papilla nodülü Papilla ve orifis küçük Papillada villöz adenom Papilla hipertrofik Teknik nedenler Papilla kanüle edilemedi Koledok doldurulamadı Sistemik hastalık Koroner arter hastalığı* Kronik obstr. akciğer hastalığı* Hasta intoleransı* Toplam *Metne bakınız 5

4 Özaslan E, Akcan Y, Soylu AR, Bayraktar Y, Arslan S, Sivri B, Kayhan B Tablo 4. Koledokolitiyazis tan s nda USG ile ERCP nin karş laşt r lmas. ERCP (+) ERCP (-) Toplam USG (+) USG (-) Toplam lesistektomi sonras koledok taş görülme s kl ğ, bizim vakalar m zda %9.6 olarak bulundu. Bu seride görülen komplikasyonlar ve dağ l m ise şöyleydi. Post ERCP pankreatiti 9 vakada (%4) görüldü. Bu olgular n tümü konservatif medikal tedavi ile düzeldi. 4 vakada (%1.8) transfüzyon gerektirmeyen kanama oldu ve bunlar n hepsi papillotomi yap - lan vakalard. Kolanjit ise 4 vakada (%1.8) not edildi. İşleme bağl mortalite yoktu. TARTIŞMA ERCP ilk kez 1968 y l nda McCune taraf ndan tan mlanm ş ve ilave gelişmelerle tan sal ve terapotik bir yöntem olarak t p alan nda yerini alm şt r. Sunduğumuz serideki ERCP endikasyonlar n s kl kla t - kanma sar l ğ, kolestaz, kolelitiyazis, koledokolitiyazis gibi temel endikasyonlar oluşturmuştur. Ayr ca az say da vakaya ise kronik karaciğer etyolojisini araşt rmak için, karaciğer donörü olmas gibi nadir nedenlerle işlem uygulanm şt r. Tan sal ve terapotik ERCP de başar oran n hasta seçimi, teknik donan m n yeterliliği, işlemi yapan n deneyimi ve anatomik faktörler (papillan n duodenal divertiküle yak n veya içinde olmas, oddi fibrozisi, Billroth-2 ve benzeri biliyer diversiyon ameliyatlar, papillan n yerinin değişik olmas, duodenal deformiteler, büyük veya zor ulaş lan taşlar gibi) belirlemektedir (4).Tan sal ERCP de %3 başar s zl k bildirenler olmakla birlikte, genel olarak %5-10 oran nda ortalama bir değer bildirilmektedir. Terapotik ERCP de ise bu oran seçilen tedavi modalitesine göre değişmektedir. Bizim seride başar s zl k oran %5.9 olarak bulunmuştur. Olgular m zda başar s zl k nedenleri aras nda en s k anatomik faktörlere rastland. Teknik nedenlerin daha az, sistemik hastal k ve hasta intolerans gibi faktörlerin ise oldukça nadir olduğu görülmektedir. Anatomik faktörlerden en s k oran mide operasyonlar oluşturmaktad r. Literatürde de gastrektomi yap lmam ş vakalarda ERCP işleminin başar s %95 civar ndad r. Fakat gastrektomili hastalarda rekostrüksiyon sonras post-op anatomi işlem için çeşitli zorluklar beraberinde getirmektedir. Tablo 5. USG nin koledokolitiyazis de duyarl l ğ. Yıl Araştırıcı Duyarlılık (%) n 1978 Behan (8) Cronan (9) Einstein (6) Honickman (10) Laing (11) Netzer (12) Caner (13) Laing (14) Lindsell (7) ERCP de komplikasyon oran %2-3, mortalite ise % civar ndad r. Komplikasyonlar işlemi yapan n deneyimi, seçilen işlem şekli ve altta yatan pankreatik ve biliyer sistem patolojisi ile ilişkilidir. En s k görülen komplikasyon akut pankreatit iken, en s k mortalite nedeni kolanjittir. Nadir görülen diğer komplikasyonlar ise ilaç reaksiyonu, safra yolu veya duodenum perforasyonu, kanama, aspirasyon ve anesteziye ait komplikasyonlard r (4). ERCP sonras pankreatiti işlem sonras ilk 24 saatte amilaz art ş ve kar n ağr s n n birlikte olmas ile karakterizedir. Oluş mekanizmas bilinmeyen bu komplikasyonun riskini s f ra indirmek, bilinen faktörleri en aza indirerek bile (asinarizasyon, mekanik ve termal travma, infeksiyon) mümkün olmam şt r. Bizim seride de işleme ait komplikasyonlardan pankreatit (%4), kanama (%1.8), kolanjit (%1.8) görülmüş, mortalite olmam şt. Bu sonuçlar literatürdeki verilere uyum göstermekte, ERCP nin güvenilir bir prosedür olduğunu desteklemektedir. USG safra kesesi hastal klar, safra yollar dilatasyonu ve obstrüksiyonunun tan s nda s kl kla başvurulan pratik, ucuz, noninvazif bir inceleme metodudur. Biliyer sistem ve pankreas patolojilerine sekonder safra yollar dilatasyonunu göstermede yüksek duyarl - l ğa sahip olan USG, etyolojik faktörü belirlemede ise yetersizdir. Ancak, eşlik eden karaciğer, pankreas ve safra kesesi hastal klar na ait ipuçlar sağlad ğ ndan öncelikli metod olarak tercih edilmektedir. Safra kesesinde taş saptanan hastalar n %8-16 s nda koledokta da taş olduğu bilinmektedir. Koledokolitiyazis, obstrüktif sar l k, kolanjit, sepsis ve sekonder biliyer siroz gibi komplikasyonlara yol açarak safra kesesi hastal klar n n morbidite ve mortalitesini art rmaktad r. Koledokolitiyazis tan s nda ERCP "alt n standart" olarak kabul edilmektedir. USG ile %10-82 aras nda değişen sensitivite bildirilmektedir (6-14) 6

5 (Tablo 5). Ortalama %55 civar nda bir duyarl l k kabul edilmektedir. Duyarl l ğ n artmas nda işlemi yapan n deneyimi, işlem için ayr lan süre, uygun zamanda yap lmas, kullan lan cihaz n teknik özellikleri, uygulama esnas nda al nan kesitler ve hasta uyumunun belirleyici faktörler olduğu değişik otörlerce ifade edilmektedir. Bizim çal şmam zda, koledokolitiyazis tan s nda USG nin sensitivitesi %26.5, spesifisitesi ise %95.9 bulunmuştur. Ancak ERCP de taş görülen vakalar n %71.4 ünde USG taş saptamamakla beraber, koledok genişliği rapor edilmiştir. Bu sonuçlarla USG nin koledok dilatasyonunu göstermede duyarl fakat koledok taş n belirlemede literatürde kaydedilen ortalaman n alt nda duyarl l k gösterdiği söylenebilir. Sunduğumuz seriden ç kan diğer sonuçlar ise, kolelitiyazis ile koledokolitiyazis birlikteliğinin %9.6, kolesistektomi geçirmiş hastalarda primer veya sekonder koledok taş saptanma s kl ğ n n ise yine %9.6 olduğu idi. Bu veriler ayn konularda literatürde yer alan değerlere uyum göstermektedir (%8-16). Özetle, bölümümüzde yap lan ERCP vakalar n n bir bölümünün değerlendirildiği ve koledokolitiyazis tan s nda USG ile ERCP nin karş laşt r ld ğ bu çal şmada,, yap lan terapotik ERCP işlemlerinin çeşitliliği literatüre göre az olmakla birlikte, işlemin başar - s ve komplikasyonlar n azl ğ literatürle eşdeğer, hatta bir k sm ndan daha iyi sonuçlar ortaya koymuştur. Bu sonuçlar n ş ğ nda ülkemizde zamanla yayg nlaşacağ n umduğumuz bu işlemin, yeterli deneyimle kolay uygulanabilir ve güvenilir bir tan ve tedavi metodu olduğunu teyit etmekteyiz. Koledokolitiyazis tan s nda USG ek patolojileri ve koledok dilatasyonunu göstermek aç s ndan değerlidir. Kolesistektomi sonras koledokolitiyazis aç s ndan cerrahi öncesi cerrah ve gastrenteroloğun s k işbirliği uygundur. KAYNAKLAR 1. Mc Cune WS. ERCP: The first 20 years. Gastrointestinal Endoscopy 1988; 34: Cotton PB. Progress report ERCP. Gut 1977; 18: Sherlock S, Dooley J. Imaging of the biliary tract: interventional radiology and endoscopy. In: Sherlock S, Dooley J (eds). Diseases of the liver and biliary system. 9th edit. Oxford. Blackwell Scientific Publications. 1993; 29: Leung JWC, Cotton PB. Endoscopic intervention in calculus disease. Alimentary tract radiology 1994; 68: Sherman S, Gottlieb K, Lehman A. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy 1994; 26: Einstein DM, Lapin SA, RallsPW, Halls JM. Insensitivity of sonography in the detection of choledocholitiasis. Am J Radiol 1984; 142: Lindsell DRM. Ultrasound imaging of pancreas and biliary tract. Lancet 1990; 335: Behan M, Kazam E. Sonography of The common bile duct. AJR 1978; 130: Cronan JJ, Mueller PR, Simeone JF, et al. Prospective diagnosis of choledocholitiasis. Radiology 1983; 146: Honickman SP, Mueller PR, Wittenberg J et al. Ultrasound in obstructive jaundice: Prospective evaluation of site and cause. Radiology 1983; 147: Laing FC, Jeffrey Jr RB. Choledocholitiasis and cystic duct obstruction: Difficult ultrasonographic diagnosis. Radiology 1983; 146: Netzer P, Gerber S, Essig M et al. Comparative evaluation of diagnostic abilities of ultrasound and ERCP for bile duct obstruction. Gastroenterology 1997;112: Caner E, Hilmioğlu F, Boyac oğlu S, ve ark. Safra yollar obstüksiyonlar nda obstrüksiyon yerinin ve nedeninin ultrasonografik olarak tayini. Gastroenteroloji 1992; 3: Laing FC, Jeffrey RB, Wing VW, et al. Improved visualisation of choledocholitiasis by sonography. AJR 1984; 143: YAZIŞMA ADRESİ: Dr. Ersan ÖZASLAN 8. Cad. 76. Sok. No: 21/ , Emek-ANKARA 7