Konus Seviyesinde Gelișen 5 Schwannoma Olgusunda Total Rezeksiyon ve Nörolojik Defisitin Önlemesinde Nöromonitarizayonun Yeri

Transkript

1 CERRAHİ TIP BİLİMLERİ/ SURGICAL SCIENCES Araștırma Makalesi/ Researc Article Ankara Ünirsitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2014, 67(1) DOI: /Tıpfak_ x Konus Seviyesinde Gelișen 5 Schwannoma Olgusunda Total Rezeksiyon Nörolojik Defisitin Önlemesinde Nöromonitarizayonun Yeri Total Removal of 5 Cases with Conus Medullary Tumor and Significance of Neuromonitorization to Prent Neurological Deficit Hakan Özalp 1, Onur Özgüral 2, İhsan Doğan 2, Melih Bozkurt 2 1 Acıbadem Hastanesi, Beyin Sinir Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye 2 Ankara Ünirsitesi, Tıp Fakültesi, Beyin Sinir Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Amaç: Sinir kılıfı tümörleri spinal tümörler içinde en sık rastlanılan tümörlendendir bunlar içinde en çok schwannomlar nörofibrom görülmektedir.bulundukları lokalizasyona göre ciddi morbidite yapabilirler total çıkarılmaları kür sağlar. Biz bu yazımızda konus medullaris seviyesinde yerleșen olgularımızı operasyonlarda total eksizyonun önemi bunda nöromonitarizasyonun faydalarını tartıștık. Materyal Metod: yılları arasında Ankara Ünirsitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Beyin Sinir Cerrahisine bașvuran toplam 5 konus medullaris kitlesi bulunan hasta nöromonitorizasyon kullanılarak opere edildi. Olgu: 5 hasta da konus medullaris tümörü mevcuttu. Hastaların üçünde bel bacak ağrısı mevcuttu. Hastalardan ikisinde, bu iki olguda nüks-rezidü vakalardı, nörolojik defisit mevcuttu. Bunlardan birinde de kouda equinia sendromu gelișmiști. Bu olguların ikisi anterolateral üçü posterior yolla opere edildi. Ameliyatların tümünde elektromonitörizayon yapıldı. Postoperatif hiçbir hastada nörolojik kötüleșme izlenmedi. 4 hasta da total rezeksiyon, 1 hastada subtotal rezeksiyon sağlandı. Tartıșma-Sonuç:Uygun cerrahi yöntemin seçilmesi,uygun mikrocerrahi yöntemler nöromonitarizasyonun kullanılması nük-rezidü vakalarda bile total rezeksiyona imkan sağlamıș nörolojik defisit gelișmesini önlemiștir. Böylece, konus medullaris șıvannomlarında temel mikrocerrahi prensiplerin yanısıra nöromonitorizasyon kullanılması postoperatif morbiditeyi azaltmakta total eksizyon kur sağlayabilmektedir. Anahtar Sözcükler: Sshwannom, konuș medullaris, elektromonitörizasyon, Aim: Ner sheath tumors are the most common tumors among the spinal tumors and mostly seen as schwannom and neurofibroma. They may cause serious morbidity by the localization and total exision provides cure. In this article, we present the cases who had conus medullary tumors, emphasized to total exision of tumor and discussed the benefits of neuromonitorization. Material and Method:5 patients who had conus medullary tumors admitted to department of Neurosurgery Ankara Unirsity Faculty of Medicine was operated by adjunct of neuromonitorization between Case : All the patients ha conus medullary tumors. Three of them had lumbalgia and limb pain. Two of them-recurren tumor- had neurological deficit. One of these two patients had cauda equina syndrome. Three of them was operated by the anterolateral and rest of cases were operated by the posterior approach. Electroneuromonitorization was used to all cases. Postoperatily, there was no additional neurological deficit. Four of patients was achied totally and 1 was subtotally exision. Discussion-Result: To choose optimal approach and microsurgical tecniques and apply to neuromonitorization provides totally exision and prent neurological impairment en in recurren cases. Thus, in conus medullary shwannomas, to apply essential microsurgical methods with neuromonitorization can reduce postoperatily morbidity and totally removal of mass may provide cure. Key Words: Schwannoma, conus medullary, electromonitorization Geliș tarihi : Kabul tarihi: İletișim Uz Dr. Hakan Özalp GSM: E-posta: hsozalp@gmail.com Acıbadem Ankara Hastanesi Beyin Sinir Cerrahisi AD. Turan Güneș Bulvarı 630. Sokak No: 6 Or-An, Çankaya Spinal tümörler nadir görülmelerine rağmen bulundukları lokalizasyonlara bağlı olarak ciddi morbidite nedeni olabilirler. Ekstremitelerde parazi, pleji, idrar gayta inkontinansı yapabilirler. İntradural ekstra medüller tümörlerin büyük kısmını, meningiomalar, sinir kılıfı tümörleri metastazlar oluşturur (1). Sinir kılıfı tümörlerini schwannom, nörofibrom ganglionörom oluşturur. Bunlar içinde en sık schwannomlar görülür. En sık 4. dekadda görülürler en sık servikal lomber bölgeyi tutarlar. Bu tümörlerin yarısından fazlası intradural ekstramedüllerdir (1). Klinikte gece artan ağrılar tipiktir.

2 Ankara Ünirsititesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2014, 67(1) 6 Genellikle iyyi huylu tümö örler olup, nörofibromlaarda %4-11 sarkomatöz s dejenerasyon görülür (2). Spinal S kord s genelde L1-22 seviyesinde sonlanır bu bölgesine konus medulllaris denir. nde diğer Bu bölgeninn tümörlerin nörolojik buulgularla birlikkte, idrargayta inkkontinansı, impotans görülebilir. D Diğer nörolojikk bulguların olmadığı bbu vakalarda konus medullarise yyerleşen tümö örler diğer organ rahattsızlıklarına bağlanarak atlanabilir (3)). Spinal schw wannomlar ise yetişkinddeki spinal tümörlerin yaklaşık %25 ini kapsarr (4,5,6 ). Birçok schhwannom kaarakteristik olarak sert kapsüllü şıvan 36 hücrelerinnden oluşm maktadır (6). Kitlenin total eksizyo onu genelliklee cerrahi hhedefe ulaşmaakta yeterlidirr (7). Biz bu yazzımızda konu us medullariss seviyesindde yerleşen olgularımızı o e operasyonnlarda total eksizyonun n önemi bundaa nöromoniitörizasyonun faydalarınıı tartıştık. OLGULAR Olgu-1: 21 Y Yaşında, erkekk. 3 yıldır ağrıı kesicilere dirençli bel sol bacak k m mevcut idi. Nörolojik k ağrısı otor muayeenede lateralizaayon ren mo duyu defissiti yok idi. Nörom monitörizasyon n eşliğiinde anterioor girişimle total tüm mör eksizyo yonu yapıldı. Postoperratif dönem mde nörolojik defisit d gelişmeedi. Olgu-2: 53 yaşında erkek, bel ş 4 yıldır y bacakllarda ağrı şikayeti mevcuut idi. Laterralizasyon eren motorr duyu defisiti yo oktu. Posterriordan elekttromonitörizassyon eşliğinnde total tü ümör eksizyyonu yapıldıı. Peroperratif elektroopotansiyellerd de düşme nedeni niyle subtotal eksizyon yap pıldı. Postopperatif nörrolojik deffisit. Konus Seviye esinde Gelișen 5 Schwannoma S Olg gusunda Total Re ezeksiyon Nöro olojik Defisitin Önnlemesinde Nöromonitarizayonun n Yeri

3 Journal Of Ankara Unirsity Faculty of Medicine 2014, 67 (1) Olgu-3: 54 yaşında erkek hasta 3 yıldır sağ bacakta ağrı güç kaybı şikayeti mevcut idi. Hastanın hikayesinde bir yıl öncesubtotal tümör eksizyon mevcuttu. Nörolojik muayenesinde sağ bacak 3-4/5 hemiparetik olarak saptandı. Anterolateral yaklaşımla nöromonitörizasyon eşliğinde totall tümör eksizyonu yapıldı. Postoperatiff ek nörolojik defisiti gelişmedi Olgu-4: 31 yaşında bayan hasta 5 yıldırr bel bacaklarda ağrı şikayetiylee başvurdu.. Lateralizasyon ren motorr duyu defisiti yok idi. Posterior yaklaşımla elektromonitörizasyon eşliğinde total total tümör eksizyonu yapıldı. Postoperatiff nörolojik defisit saptanmadı. Olgu-5: 42 yaşında erkek hasta yürüyememe,, impotans, idrar gayta inkontinansı şikayeti ile başvurdu. 15 yıldır şikayetlerinin mevcut olduğu 12 yıl önce operasyon öyküsü olduğu saptandı.. Şikayetlerinin sonn 1yıldır artmış olduğu görüldü. Hastanın nörolojik muayenesinde 3-- 4/5 pareparatik L1 seviyesi altındaa anesteziyee yakın hipoestezi tespitt edildi. Posterior yaklaşımla elektromonitörizasyon eşliğinde gross total tümör eksizyonu yapıldı. Postoperatif dönemde ek nöolojik defisit t gelişmedi. Hakan Özalp, Onur Özgüral, İhsan Doğan, Melih Bozkurt 37

4 Ankara Ünirsit itesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2014, 67(1) Tartıșma: Sinir kılıfı tümörleri spinal tümörler içinde en sık rastlanılan tümörlendendir bunlar içinde en çok schwannomlar nörofibrom görülmektedir. Schwannomlar genellikle 4-5. dekatta artış gösterirler erkek-kadın eşit dağılımı görülmektedir (8). Schwannomların hem ekstradural hem de konus düzeyinde olması nadir görülür (9,10). İlk bulgular tümörün seviyesine göre değişkenlik gösterebilir. Ağrı çoğunlukla geçici bıçak saplanır tarzdadır bacaklara yayılır, bazen sürekli tümör lokalizasyonaa uyan bölgede olur (7). İlerleyen dönemde sinir köklerinin irritasyonuna bağlı ağrılar ortaya çıkar (4,6). Dahaa sonraki dönemlerde omurilik hasar artışı myelopati gelişir (11,12). Ekstradural komponenti olan tümörlerde duyu motor bulgular ön plandayken, intradural tümörlerde ağrı ön plandadır (13). Alt ekstremite güçsüzlüğü, empotans, idrar-gayta inkontinansı, duyu bozuklukları gibi bulgular görülebilir. Bu bulguların ağrısız olması konus medullaris sendromunu akla getirmelidir (8). Tanıda MRG önemli yer tutar. MRG de T2 kesitlerde hiperintens kontrastlı kesitlerde dural kuyruk olmamasıyla meningiomdan ayırt edilir (5). Schwannomlarınn prognozu preoperatif nörolojik durumla yakındır ilgilidir. Cerrahide totall eksizyon genellikle küratiftir(12,14 ). Ameliyatda total eksizyon hedeflenir. Preoperatif klinik bulgular, özelliklee şiddetli olmayan olduğu durumlardaa iyi sonuçlar sağlar. Spinal sinir kılıfıı tümörlerinn total rezeksiyonu hedeftirr ancak bazen bu mümkünn olmamaktadır (11,12,15,16). Epidurall yapışıklıklar, yapışıklıkları, subpial kanama kordd totall rezeksiyonu engellemektedir. Ancak, çevre yapıların anotomisini iyii kavramak k titiz mikro cerrahii teknikleri kullanmak bu engellerii aşmayı sağlıyabilir. Rezidü tümörr durumunda uzun süreli gözlemm gereklidir.. (17). Ameliyattaa laminoplasti tercih edilmesi rezidüü tümör varlığın ikinci operasyon içinn avantaj sağlayacaktır. Hastalarımızınn hepsi konus medullariss seviyesinde tümörü olan olgulardı. İlkk geliş şikayetlerine bakıldığındaa üçünde bel bacak ağrısı mevcuttu. Hastalardan ikisinde, bu iki olgudaa nüks-rezidü vakalardı, nörolojikk defisit mevcuttu. Bunlardan birindee de kauda equina sendromu gelişmişti. Bu olguların ikisi anterolateral üçüü posterior yolla opere edildi. Ameliyatların elektromonitörizasyon tümündee yapıldı. Postoperatif hiçbir hastada nörolojikk kötüleşmee izlenmedi. 4 hastada totall rezeksiyon, 1 hastada subtotall rezeksiyonn sağlandı. Bizim hastalarımızdan ikisi nüks olguydu. Bunlardan yaklaşımla birini diğerine anterolateral posterior yaklaşımla operayon yapıldı. İki monitarizasyon yapıldı total rezeksiyon yapıldı. Postop dönemde ikisinde de ek nörolojik defisit izlenmedi. Posteriorr yaklaşımla opere edilen 1 hastada peroperatif elektromonitörizasyon potansiyellerinde ısrarcı düşme nedeniyle subtotal rezeksiyon r yapıldı. Ameliyat öncesi nörolojik defisiti olmayan hastadaa postoperatif dönemde de nörolojik defisit izlenmedi. Uygun cerrahi yönteminn seçilmesi, uygun mikrocerrahi yöntemler y nöromonitörizasyonun kullannılması nüks-rezidü vakalarda bile total rezeksiyona imkan sağlamış nörolojik önlemiştir. defisit Bir gelişmesini vakada nöromonitörizasyonn uyarısıyla subtotal çıkarılarak total rezeksiyona gidelmemiş böylece hastada nörolojik defisit gelişmesinin önüne geçilmiştir. Sonuç ç olarak, konus seviyesi yerleşimli schwannom olgularında nöromonitörizasyonn kullanımı, ek nörolojik defisitlerin engellenmesi daha fazla rezeksiyonun sağlanması açısından oldukça önemlidir. Bu olgularda nöromonitör kullanımı cerrahiyi başarıyı arttıracağı gibi komplikasyon riskini de minimale indirecektir. 38 Konus Seviyesinde Gelișen 5 Schwannoma S Olgusunda Total Rezeksiyon Nörolojik Defisitin Önlemesinde Nöromonitarizayonunn Yeri

5 Journal Of Ankara Unirsity Faculty of Medicine 2014, 67 (1) Kaynaklar 1) Van Goethem J.W.A, van den Hauwe L.,Özsarlak Ö, et al. Spinal tumors.european Journal of Radiology 2004; 50: ) Goy AMC, Pinto RS, Raghandra BN, et al. Intramedullary spinal cord tumors: MR imaging, with emphasis on associated cysts. Radiology 1986;161: ) Stein BM, McCormick PC: Spinal intradural tumors. Wilkins RH, Rengachary SS (edts), Neurosurgery, cilt 2A, ikinci baskı, New York: Mc Graw Hill, 1996: ) Celli P, Trillo G, Ferrante L : Spinal extradural schwannoma. J Neurosurg Spine 2 : , ) De Verdelhan O, Haegelen C, Carsin-Nicol B, Riffaud L, Amlashi SF, Brassier G, et al : MR imaging features of spinal schwannomas and meningiomas. J Neuroradiol 32 : 42-49, ) Dorsi MJ, Belzberg AJ : Paraspinal ner sheath tumors. Neurosurg Clin N Am 15 : , ) Jee Ho Jeon, Hyung Sik Hwang, Je Hoon Jeong, Se Hyuk Park, Jae Gon Moon, Chang Hyun Kim: Spinal Schwannoma; Analysis of 40 Cases: J Korean Neurosurg Soc 43 : , ) Özdemir N, Sevin İE, Çelik L, Feran HG, Uluğ E, Tektaş Ş: Conus Medullaris Sendromuna Neden Olan Tamamı Extradural Yerleşimli Schwannoma:Gec Donemde Opere Edilen bir Olgudaki Cerrahi Etkinlik: Türk Nöroşirürji Dergisi, 2007, Cilt: 17, Sayı: 2, ) Conti P, Pansini G, Mouchaty H, Capuano C, Conti R: Spinal neuromas: Retrospecti analysis and long-term outcome of 179 consecutily operated cases and review of the literature. Surg Neurol 61:35-44, ) Harzallah L, Boujaina E, Amara H: Low back pain and sciatica as the presenting symptoms of neurinoma near the conus medullaris. Contribution of magnetic resonance imaging. Joint Bone Spine 72: , ) Hori T, Takakura K, Sano K : Spinal neurinomas--clinical analysis of 45 surgical cases. Neurol Med Chir (Tokyo) 24 : , ) Subaciute J : [Early diagnosis of spinal cord schwannoma : the significance of the pain syndrome]. Medicina (Kaunas) 38 : , ) Jinnai T, Hoshimaru M, Koyama T: Clinical characteristics of spinal ner sheath tumors: analysis of 149 cases. Neurosurgery 56: , ) Mathew P, Todd NV : Intradural conus and cauda equina tumours : a retrospecti review of presentation, diagnosis and early outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 56 : 69-74, ) Conti P, Pansini G, Mouchaty H, Capuano C, Conti R : Spinal neurinomas : retrospecti analysis and long-term outcome of 179 consecutily operated cases and review of the literature. Surg Neurol 61 : 34-43; discussion 44, ) Lot G, George B : Cervical neuromas with extradural components :surgical management in a series of 57 patients. Neurosurgery 41 : ; discussion , ) Jinnai T, Koyama T : Clinical characteristics of spinal ner sheath tumors : analysis of 149 cases. Neurosurgery 56 : ; discussion , 2005 RESİM YAZILARI??? Hakan Özalp, Onur Özgüral, İhsan Doğan, Melih Bozkurt 39

6 Ankara Ünirsitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2014, 67(1) 40 Konus Seviyesinde Gelișen 5 Schwannoma Olgusunda Total Rezeksiyon Nörolojik Defisitin Önlemesinde Nöromonitarizayonun Yeri