Burdur İlinde İkinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Verilen Doğum Öncesi Bakımın Değerlendirilmesi

Transkript

1 Sağlık ve Toplum Yıl:21, Sayı: 2 Mayıs-Ağustos 211 ARAŞTIRMALAR / Researches Burdur İlinde İkinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Verilen Doğum Öncesi Bakımın Değerlendirilmesi Evaluation Of Prenatal Care Provided in Second Level Health Facilities in Burdur Province Binali ÇATAK1, Sevinç SÜTLÜ2, Ahmet S. KILINÇ2, Okan BADILLIOĞLU ÖZET SUMMARY Giriş ve Amaç: Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen Güvenli Annelik Paketi nde, doğum öncesi bakım anne ve yenidoğan ölümlerinin azaltılmasında temel müdahale olarak yer almaktadır. Çalışmada; Burdur ilinde ikinci basamak sağlık kurumlarında verilen doğum öncesi bakım sıklığını ve doğum öncesi bakımın kalitesini belirlemek amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Kesitsel tipteki çalışmanın evrenini, Burdur ilinde 29 Mart ayında, 71 aile hekimine kayıtlı 177 gebe oluşturmaktadır. Epi İnfo programında evreni temsil eden, ulaşılması gereken örneklem büyüklüğü 785 olarak hesaplanmış ve randomizasyonla belirlenmiştir. Veriler, gebelerden sözlü onam alındıktan sonra anket yöntemiyle yüz yüze görüşme tekniği kullanılarak toplanmış; verilerin değerlendirilmesi SPSS 1. paket programı kullanılarak frekans, yüzdeler ve ortalama ile analiz edilmiştir. Bulgular: Gebelerin yaş, ilk evlenme yaşı ve ilk gebelik yaş ortalamaları sırasıyla 25.8 (±5.), 2.6 (±.8) ve 21.6 (±.9)'dır. Kadınların %5.9'unun ilk gebeliğidir. Gebelerin %96.5'i ikinci basamak sağlık kuruluşlarında doğum öncesi bakım almıştır. Gebe başına düşen ortalama uzman muayene sayısı 4.4 olup, %9.1'i ilk muayeneyi 4. gebelik ayından önce olmuştur. İkinci basamağa başvurarak 7 ve daha fazla muayene olan gebelerin %84.2'sinin kalp oskültasyonu, %15.1'inin tansiyonu, %14.'ünün kilo ölçümü, %.8'inin ultrasonografisi, %9.5'inin kan tetkiki, %12.7'sinin idrar tetkiki ve %5.7'sinin glukoz tarama/yükleme testleri hiç yapılmamıştır. Sonuç: Çalışmada ikinci basamak sağlık kurumlarında verilen doğum öncesi bakım sayısal olarak yeterli düzeyde iken, kalite olarak yetersizdir. Bu nedenle; başta ikinci basamak sağlık kurumlarında çalışan ve doğum öncesi bakım hizmeti veren bütün sağlık personeli periyodik olarak eğitilmeli ve verilen hizmet saha çalışmalarıyla ara ara izlenmelidir. Objective: In the Mother & Baby Package - in the Safe Motherhood programme developed by the World Health Organization, prenatal care is the main intervention method for preventing maternal and newborn deaths. The aim of this study was to evaluate the quality and quantity of prenatal health care given in second level health care units in Burdur province. Materials and Methods: The cross-sectional study consists of a population among 177 pregnant women who are registered to 71 family physicians in March 29 in Burdur province. The final sample size which represents the population was calculated as 785 pregnant women using Epi Info program and cases were selected using random sampling method. After verbal consents, data was obtained by face-to-face interviews and frequencies, percentages and mean values were analyzed using SPSS package program. Results: The mean values of age of pregnant women, age at first marriage and age at first pregnancy was 25.8 (± 5.), 2.6 (±.8) and 21.6 (±.9) respectively. 5.9% of women in the study group were in their first pregnancy. 96.5% of pregnant women received prenatal care from second level health facilities. While average number of examinations per pregnant is 4.4, 9.1% of them received their first examination before the fourth month of pregnancy. Among pregnant women who were examined more than 7 times by obstetrician-gynecologists; 84.1% have no cardiac auscultation, 15.1% have no blood pressure measurement, 14.% have no weight measurement,.8% have no USG examination, 9.5% have no blood tests, 12.7% have no urine tests and 5.7% have no glucose screening / loading tests. Conclusion: While the quantity of prenatal care provided in second level health facilities in Burdur province was adequate, the quality was evaluated as inadequate. Therefore; health care personnel especially working in second level health facilities and giving prenatal care should be trained periodically and services should be monitored by field work. Anahtar Kelimeler: Doğum Öncesi Bakım, İkinci Basamak Sağlık Kuruluşu Key Words: Antenatal Care, Prenatal Care, Secondary Level Health Facility GİRİŞ Doğum öncesi bakım (DÖB); anne ve fetüsün tüm gebelik boyunca düzenli aralıklarla, gerekli muayene ve önerilerde bulunularak, eğitimli sağlık personeli tarafından izlenmesi (1); izlemler sırasında anne ve bebek morbidite ve 1.Halk Sağlığı Uzmanı Dr. İstanbul Sağlık Müdürlüğü 2.Dr. Burdur Sağlık Müdürlüğü.Halk Sağlığı Uzmanı Dr. Burdur Bucak Toplum Sağlığı Merkezi 15

2 Burdur İlinde İkinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Verilen Doğum Öncesi Bakımın Değerlendirilmesi mortalitesine neden olabilecek gebeliğe bağlı komplikasyonların belirlenmesi ve bu komplikasyonlara yönelik önlemler alınmasıdır (2). bulunmaktadır. Yardımcı sağlık personeli açısından tam olan doluluk oranı olan ilde, uzman hekimlerde %86., pratisyen hekimlerde %96. dolululuğa sahiptir. 71 aile hekiminin görev yaptığı ilde, aile hekimi başına düşün ortalama nüfus sayısı yaklaşık olarak 6'dür. 29 yılında kaba ölüm hızı binde 6.7, bebek ölüm hızı binde 1.9 olan Burdur'da bir anne ölümü gerçekleşmiştir (7). Yeterli DÖB almamış annelerin, alanlara göre doğumda daha fazla ölüm riski taşıdıkları ve bebeklerinin perinatal dönemde ölme olasılıklarının daha fazla olduğu belirlenmiştir (). Ülkemizde 25 yılında yapılan Ulusal Anne Ölümleri Araştırması'nda (UAÖA), anne ölümlerinin %61.6'inde bir ya da daha fazla önlenebilir faktörler olduğu; ölen annelerin %25.5'i hiç, %2.6'sının düşük kalitede DÖB aldığı bildirilmiştir. Diğer yandan aynı araştırmada, sağlık kurumları tarafından sunulan hizmetlerden kaynaklanan önlenebilir faktörlerin anne ölümlerine katkısı birinci basamak sağlık hizmetleri sisteminde genel pratisyenlerin %1., ebeler %14.2; ikinci basamak sağlık kurumlarının %26.9 ve üçüncü basamak sağlık kurumlarının ise %7.7'i olduğu düşünüldüğünde (4), ikinci basamak sağlık kurumlarında verilen DÖB'ı sorgulanır hale getirmiştir. Kesitsel tipteki çalışmanın evrenini, Mart 29 tarihinde aile hekimlerine kayıtlı 177 gebe oluşturmaktadır. Örnekleme hesabında gebelere ultrasonografinin (USG) kadın-doğum uzmanlarınca yapıldığı düşünülerek, 28 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmasına (TNSA) göre gebelere USG yapılma yüzdesi (%96,2), aynı zamanda gebenin kadın-doğum uzmanına muayene olması olarak kabul edilmiştir. Burdur ilinin de içinde bulunduğu Akdeniz Bölgesi'nde gebelerin %95,4'üne USG yapıldığı belirlenmiştir (2). Epi İnfo programında; evreni temsil eden, ulaşılması gereken örneklem büyüklüğü %95 prevalans, %1. yanılma payı, tip 1 hata düzeyi %5 ve güven aralığı %95 alındığında 785 olarak hesaplanmıştır. Örneklem seçimi, aile hekimlerince bildirilen gebe listelerinden randomizasyonla yapılmıştır. Ancak gebelerin 79'una (%94.1) ulaşılabilmiştir. Bu bağlamda, Sağlık Bakanlığı 25 yılı UAÖA'dan sonra, anne ölümlerini önlemeye yönelik doğum öncesi bakım, doğum ve doğum sonu bakımda standardizasyonu sağlamak için rehberler hazırlamış ve deklare etmiştir. Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi'nde her gebenin en az 4 kez izlenmesi ve her izlemde yapılması gereken muayene, ölçüm, test ve danışmanlık hizmetlerini tanımlanmıştır (5). Bu çalışmada; Burdur il genelinde ikinci basamak sağlık kurumlarında verilen DÖB sıklığını ve Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi'nde yapılması istenen bazı muayene, ölçüm ve testlerin yapılma düzeyini belirlemek amaçlanmıştır. Çalışmanın anket soruları Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi ve 28 TNSA esas alınarak hazırlanmıştır (2, 5). Anket kadının sosyodemografik, biyodemografik özellikleri ile doğum öncesi yapılması gereken muayene, ölçüm, test ve danışmanlık hizmetlerini içeren sorulardan oluşmuştur. Veriler; Valilik ve İl Sağlık Müdürlüğü'nden gerekli yazılı izinler alındıktan sonra, 25 Mayıs 16 Temmuz 29 tarihleri arasında Burdur Toplum Sağlığı Merkezinde görev yapan ebe/hemşireler tarafından yüz yüze görüşme tekniği kullanılarak ve gebeden sözlü onam alınarak toplanmıştır. Veri toplamadan önce standardizasyonu sağlamak için, veri toplayacak ebe ve hemşirelere çalışmanın amacı, hangi değişkenlerle ilgili bilgi toplanacağı ve veri toplama aşamasında dikkat edilmesi gereken durumları içeren bir eğitim verilmiştir. Anketin ön denemesi, örnekleme seçilmeyen ve il merkezinde yaşayan 11 gebe ile yapılmıştır. Ön GEREÇ VE YÖNTEM Burdur; Afyon, Denizli, Isparta ve Antalya ile komşuluğu olan Akdeniz bölgesinde bir ildir. 11 ilçesi bulunan Burdur'un 29 Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sisteminde 1.92 kırsal ve kent olmak üzere toplam nüfusu 'dır. 29'da işsizlik oranı 5.1 olan Burdur'un temel geçim kaynağı hayvancılık, tarım ve hizmet sektörüdür (6). 29 yılında 'ü kamu, biri özel sektöre ait olmak üzere toplam 4 tane tam teşekküllü hastane 16

3 Sağlık ve Toplum Yıl:21, Sayı: 2 Mayıs-Ağustos 211 Tablo 1:İkinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Verilen DÖB'ın Sayısı, Zamanı ve DÖB Verilen Kuruluşun Yüzde Dağılımı (Burdur, 29) Özellikler DÖB alınan sağlık kuruluşu (n=79) DÖB almayan (.4) Sadece birinci basamak 2 (.1) Sadece ikinci basamak 12 (1.6) Birinci ve ikinci basamak birlikte 71 (94.9) 2. basamakta alınan DÖB sayısı (n=71) 1 69 (9.7) (15.6) 96 (1.5) 47 (61.) Ortalama (±SS) 4.4 (±2.4) İkinci basamakta ilk muayene zamanı (ay)** (n=71) <4 661 (9.1) (5.6) 6 9 (1.) Ortalama (±SS) 2.1 (±1.1) Muayene edildiği yer*** (n=71) Kamu Hastanesi 7 (9.8) Muayenehane/Özel Hastane 27 (8.) Kamu Hastanesi ve Muayenehane/Özel Hastane 71 (52.2) *Sütun yüzdesi, ** veri eksik, ***2 veri eksik uygulamaya göre gerekli düzeltmeler yapılarak ankete son şekli verilmiştir. ölçümü, glikoz tarama/yükleme testinin yapılıp yapılmadığı, kan ve idrar tetkiki, USG ve gebelere tehlike işaretleri konusunda bilgi verip vermediği ile değerlendirilmiştir. DÖB'ın niceliği ise doğum öncesi bakım almaya başlama zamanı ve toplam doğum öncesi bakım alma sayısına yönelik sorularla belirlenmiştir. Araştırmada DÖB'ın nicelik ve nitelik olarak kalitesini belirlemede Sağlık Bakanlığı DÖB rehberi temel alınmıştır (5). DÖB'ın niteliği kalp oskültasyonu, kan basıncı ölçümü, ağırlık 17

4 Burdur İlinde İkinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Verilen Doğum Öncesi Bakımın Değerlendirilmesi Tablo 2:Gebelik Risk Durumu (Burdur, 29) Gebelik risk durumu * En az bir kez gebelik yaşamış gebelerde (n=45) Ölü doğum 15 (.) Ard arda spontan düşük 5 (1.1) Erken doğum 71 (15.8) Anomalili bebek doğurma 21 (4.7) 25 gramdan düşük kiloda bebek doğurma 49 (1.9) 45 gramdan büyük kiloda bebek doğurma 6 (1.) Hastanede yatarak hipertansiyon tedavi alan 6 (1.) Sezaryen 171 (8.) Diğer operasyonlar 11 (2.4) Mevcut gebelik öyküsü (n=71) Çoğul gebelik 29 (4.1) 18 yaş ve altı gebe 56 (7.9) 5 yaş ve üzeri gebe 48 (6.7) Rh uygunsuzluğu 6 (8.8) Vajinal kanama 122 (17.1) Anemi öyküsü 22 (45.2) Kronik hastalık 78 (1.9) Her gün sigara içen 56 (7.9) *Sütun yüzdesi Toplanan veriler SPSS 1. paket programında analiz edilmiştir. Analizlerde sayı, yüzde, ortalama ve standart sapma kullanılmıştır (±.9)'dır. Görüşülen kadınların %5.9'unun ilk gebeliğidir. Bu gebeliği hariç en az 1 kez gebe kalan kadınların %22.8'i spontan düşük, %12.4'ü küretaj, %.4'ü ölü doğum yapmıştır. Beş yaş altında çocuğu ölen kadınların oranı %4.'dür. Gebelerin yaşayan çocuk ortalaması 1.2 (±.7) ve gebelik ortalaması 1.7 (±1.)'dir. BULGULAR Gebelerin yaş, ilk evlenme yaşı ve ilk gebelik yaş ortalamaları sırasıyla 25.8 (±5.), 2.6 (±.8), 18

5 Sağlık ve Toplum Yıl:21, Sayı: 2 Mayıs-Ağustos 211 Tablo :Gebelerin Sahip Olduğu Gebelik Risk Sayısına Göre İlk ve Daha Fazla Gebelik Geçirme Durumları (Burdur, 29) İlk Gebeliği En Az Bir Kez Olanlar Gebelik Yaşamış lar Risk yok 69 (26.2) 61 (1.6) 1 (18.2) 1 risk 11 (41.8) 18 (.7) 248 (4.8) 2 risk 6 (22.8) 16 (.2) 196 (27.5) risk 19 (7.2) 75 (16.7) 94 (1.2) risk 5 (1.9) 4 (8.9) 45 (6.) 26 (1.) 45 (1.) 71 (1.) Toplam* Gebelik Risk Sayısı Toplam** *Satır yüzdesi, **Sütun yüzdesi, Gebelerin %17.9'u geniş ailede yaşamakta, %9.7'si eşi ile akraba, %52.5'i görücü usulü ile evlenmiş ve %.'ının resmi nikahı bulunmamaktadır. Ortalama hane büyüklüğü.2 (±1.)'dür. Gebelerin %8.8'i ilkokul mezunu, %2.'i ilkokul altı eğitime sahip ve %12.7'si üniversite mezunudur. Gebelerin %78.8'inin sosyal, %8.'ünün ise sağlık güvencesi olmayıp, sağlık güvencesi yeşil kart olanlar %8.7'dir. hipertansiyon (%1.) ve diabetes mellitusdür (%.8) (Tabloda verilmemiştir). Toplam gebelerin %4,8'inde bir risk, %%6,'ünde ise dört ve daha fazla risk bulunmaktadır (Tablo ). Tablo 4'de DÖB'da yapılması gereken muayene, ölçüm, test ve bilgilendirme durumunun muayene sayılarına göre dağılımı özetlenmiştir. Tablo 1'de ikinci basamak sağlık kuruluşlarından DÖB alan gebelerin muayene sayısı, ilk DÖB alım zamanı ve gebenin muayene edildiği sağlık kuruluşu görülmektedir. Buna göre gerek birinci ve gerekse ikinci basamak sağlık kuruluşlarından DÖB almayan gebe oranı %.4'dür. Gebelerin %.5'i gibi çok az bir grubu ikinci basamak sağlık kuruluşlarından DÖB almamıştır. İkici basamak sağlık kuruluşlarından DÖB alanların %92.7'si ilk gebelik muayenesini 4. aydan önce olmuştur ve gebe başına düşen ortalama muayene sayısı 4.4'dür. Gebelik komplikasyonları anne ölümlerinin, erken neonatal ölümlerin ve morbiditenin önemli nedenleridir. Bu nedenle, güvenli anneliği sağlama konusunda doğum öncesi bakımın (DÖB) etkili olması, bu kontroller sırasında olası komplikasyonları belirlemek için yapılan muayene, ölçüm ve testlere dayanmaktadır (2). Çalışmada, Burdur'da kadın-doğum uzmanlarınca verilen DÖB'ı değerlendirmek amaçlanmıştır. Tablo 2'de gebelerin sahip olduğu gebelik riskleri özetlenmiştir. Gebelerde sürekli sigara içime %7.9'dır. Ancak %12. gebe kronik içici olduğu halde, gebelik sürecince sigarayı bıraktıklarını ifade etmişlerdir. Ayrıca, gebelerde en sık görülen kronik hastalıklar sırasıyla tiroid hastalığı (%5.), talasemi taşıyıcılığı (%1.), Burdur ilinde, çalışmanın yapıldığı dönemde gebelerin %.4'ü gerek birinci ve gerekse ikinci basamak sağlık kuruluşlarından DÖB almamışlardır. İkinci basamak sağlık kuruluşlarından DÖB alan gebeler %96.5'dir. 28 TNSA'da doğum öncesi bakım alan gebelerde USG yapılma, aynı zamanda ikinci basamak sağlık TARTIŞMA 19

6 Burdur İlinde İkinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Verilen Doğum Öncesi Bakımın Değerlendirilmesi Tablo 4:Doğum Öncesi Bakım Niteliğine Yönelik Bakım Kriterlerine Göre Muayene Sayısının Dağılımı (Burdur, 29) Muayene Sayısı Toplam Muayene, Ölçüm ve * 174 (96.7) 214 (9.7) 16 (9.6) 16 (84.2) 654 (91.7) 1 6 (.) 15 (6.4) 6 (.5) 1 (7.9) 7 (5.2) 2 7 (.) 5 (2.9) 1 (7.9) 22 (.1) 94 (52.2) 68 (28.8) 41 (24.) 19 (15.1) 222 (1.1) 86 (47.8) 45 (19.1) 14 (8.2) 4 (.2) 149 (2.9) 54 (22.9) 9 (5.) (2.4) 66 (9.) 69 (29.2) 17 (62.6) 1 (79.4) 276 (8.7) 12 (56.7) 77 (2.6) 8 (22.2) 18 (14.) 25 (.) 78 (4.) 4 (16.9) 1 (7.6) 4 (.2) 15 (18.9) 51 (21.6) 8 (4.7) (2.4) 62 (8.7) 68 (28.8) 112 (65.5) 11 (8.2) 281 (9.4) 12 (6.7) 1 (.4) 2 (1.2) 1 (.8) 16 (2.2) 168 (9.) 24 (1.) (1.8) 2 (1.6) 197 (27.6) 9 (9.4) 2 (1.2) 1 (.8) 96 (1.5) 118 (5.) 164 (95.9) 122 (96.8) 44 (56.7) 7 (4.6) 41 (17.4) 19 (11.1) 12 (9.5) 145 (2.) 17 (59.4) 142 (6.2) 91 (5.2) 58 (46.) 98 (55.8) 4 (14.4) 29 (17.) 21 (16.7) 84 (11.8) 19 (8.1) 2 (18.7) 5 (27.8) 86 (12.1) Testler Kalp Oskültasyonu Kan Basını Ölçümü Ağırlık Ölçümü USG Kan Tetk iki 2

7 Sağlık ve Toplum Yıl:21, Sayı: 2 Mayıs-Ağustos 211 Tablo 4 - Devamı:Doğum Öncesi Bakım Niteliğine Yönelik Bakım Kriterlerine Göre Muayene Sayısının Dağılımı (Burdur, 29) İdrar Tetkiki 81 (45.) 5 (21.2) 21 (12.) 16 (12.7) 168 (2.6) 99 (55.) 19 (58.9) 9 (54.4) 58 (46.) 89 (54.6) (12.7) 22 (12.7) 17 (1.5) 69 (9.7) 17 (7.2) 5 (2.5) 5 (27.8) 87 (12.2) Evet 7 (.9) 9 (16.5) 72 (42.1) 81 (64.) 199 (27.9) Hayır 17 (96.1) 197 (8.5) 99 (57.9) 45 (5.7) 514 (72.1) Evet 79 (4.9) 161 (68.2) 121 (7.8) 17 (84.9) 568 (65.6) Hayır 11 (56.1) 75 (1.8) 5 (29.2) 19 (15.1) 245 (4.4) Toplam** 18 (1.) 26 (1.) 171 (1.) Glikoz Tarama/Yükleme Testleri Tehlike İşaretleri Konusunda Bilgi Verme (1.) (1.) *Satır yüzdesi, **Sütun yüzdesi, kurumunda muayene olma olarak düşünülebilir (Ülke genelinde %96.2, Akdeniz'de %95.6) (2). Bu bağlamda; çalışmada ikinci basamak sağlık kuruluşunda en az bir kez muayene olma, yaklaşık olarak 28 TNSA ile aynı düzeydedir. Diğer yandan çalışmada her 1 gebeden 1'i bir kez DÖB almış iken, her 1 gebeden 6'sı 4 ve daha fazla sayıda DÖB almıştır. Gebe başına düşen ortalama muayene sayısı ise 4.4'dür. Aydın'ın il merkezinde birinci basamak sağlık kurumlarınca verilen DÖB'ı değerlendirmek amacıyla yapılan bir saha çalışmasında, gebe başına ortalama izlem sayısı 4.9 olarak bulunmuştur (8). Sonuç olarak; Burdur ilinde gebeler, ikinci basamak sağlık kuruluşlarından sayısal olarak yeterli düzeyde DÖB almıştır. Anne ve bebek açısından gebelikten önce var olan hastalıkların erken tespit edilmesi anne ve prenatal ölümleri azalttığı bilinmektedir (2). Bu bağlamda, Sağlık Bakanlığı'nca deklare edilen Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi'nde gebelerin ilk DÖB'ının 14 haftadan önce yapılması istenmektedir (5). Çalışmada kadındoğum uzmanına muayene olan gebelerin %9.1'i ilk gebelik muayenesini 4. aydan önce olmuştur. Her ne kadar 28 TNSA'da gebenin ilk DÖB aldığı sağlık kuruluşu belirtilmemiş olsa da, 4. aydan önce DÖB alan gebe %74.2'dir (2). Ankara'da bir hastane polikliniğinde yapılan çalışmada gebelerin %91.5'inin (9), Karabağlar'da bir sağlık ocağı bölgesinde yapılan saha çalışmasında ise gebelerin %4.4'ünün ilk tespiti 21

8 Burdur İlinde İkinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Verilen Doğum Öncesi Bakımın Değerlendirilmesi 12. haftadan önce yapılmıştır (1). Burdur'da gebelerin ilk trimestirde muayene olma durumu, gerek lokalize saha ve hastane çalışmaları ve gerekse 28 Türkiye'deki düzeyin üzerindedir. İlk bakım zamanı yüzdesinin diğer çalışmalardan yüksek olmasının muhtemel nedeninin; DÖB hizmetlerinin aile hekimi performansına dâhil olması, bunun sonucunda da gebelerin erken tespit edilmesi ve hastaneye yönlendirmesinden kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Normal bir gebelikte, doğum öncesi bakımda Temel Obstetrik Ultrasonografi fetüs sayısı, fetal kalp atımı, fetal biometrik ölçümler, plasenta lokalizasyonu, amniotik sıvının değerlendirilmesi için önerilmektedir (5). Çalışmada, kadındoğum uzmanına 7 ve daha fazla muayene olan gebelerin sadece 1 tanesine USG yapılmamış iken, 4 ve daha fazla USG yapılanlar %96.8 olup, 28 TNSA'da USG yapılanlarla (%96.2) aynı düzeydedir (). Ancak, USG gerek çalışmamızda ve gerekse TNSA'da gebelere doğum öncesi bakımda en fazla yapılan tetkiktir (2). Doğrudan anne ölümlerinin ikinci sık nedeni olan eklampsi tanısında kan basıncı ölçümü gibi basit olmazsa olmaz kabul edilmesi gereken bir yöntemin %68.9 düzeyinde kalması, buna karşın USG yapılma oranının %1.'lere yaklaşması düşündürücü olmasının ötesinde, niteliksel çalışmayı gerektiren bir durum olarak düşünülmektedir. Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi'nde her gebenin sistemik muayenesinin yapılması istenmekle birlikte, özellikle her gebeye birinci ve ikinci izlemde kalp oskültasyonu yapılması zorunlu tutulmuştur (5). Çalışmada; tüm DÖB'lar birlikte değerlendirildiğinde gebelerin %91.7'sinin, 7 ve daha fazla DÖB alanlar değerlendirildiğinde ise %81.4'ünün kalp oskültasyonu yapılmamıştır. Bu durum; Burdur ilinde kadın-doğum uzmanlarınca verilen DÖB'da, gebelerin sistemik muayenesinin yeterli düzeyde yapılmadığının bir göstergesidir. Anemi, özellikle doğurgan çağdaki kadınların sağlığını etkilemekte, çalıma kapasitesini sınırlamakta, bebek ve anne ölümlerine neden olmaktadır (12). Çalışmada; kadın-doğum uzmanı tarafından kendisine anemi olduğu söylenen gebe %45.2'dir (Tablo 2). 21 yılında doğrudan hemoglobin değerleri ölçülerek yapılan bir saha çalışmasında, gebelerde anemi prevalansı çalışmamızla yaklaşık olarak aynı düzeyde (% 4.8) bulunmuştur (1). Çalışmada 7 ve daha fazla muayene olan gebelerde her 1 kadından 1'inin kan tetkiki yapılmamış iken, 4 ve daha fazla kan tetkiki yapılanların oranı %27.8'dir. Buna göre gebelerin yaklaşık yarısına anemi olduğunu söylenilmesine rağmen, anemi takiplerinin kan tetkiki istemleri ile yeterli düzeyde yapıldığını söylemek oldukça güçtür. Ulusal Anne Ölümleri Çalışması'nda (UAÖÇ) doğrudan anne ölümü nedenleri arasında eklamsi, kanamadan sonra ikinci sırada yer almaktadır. Yaklaşık ölen her 5 anneden 1'si, önlenebilir bir neden olan eklamsi nedeniyle hayatını kaybetmiştir (4). Eklamsi tanısında ise tansiyon ölçümü başta olmak üzere, idrar tetkiki ve kilo ölçümü temel tanı yöntemleridir (11). Çalışmada, kadın-doğum uzmanlarınca verilen DÖB, tüm muayeneler birlikte değerlendirildiğinde %1.1 gebenin kan basıncı hiç ölçülmemiştir. Aynı durum kilo ölçümü ve idrar tetkiki için de söz konusundur. Çalışmanın yapıldığı döneme kadar verilen DÖB'larda gebelerin %.'ünün ağırlık ölçümü, %2.6'sının idrar tetkiki hiç yapılmamıştır. Ayrıca çalışmada ilk gebeliği olan her 1 gebeden yaklaşık olarak 75'inde, en az bir kez gebelik yaşamış her 1 gebeden 85'inde gebeliğe ait en az bir risk faktörü olması (Tablo 2) tansiyon ölçümü, kilo ölçümü ve idrar tetkiklerini daha da anlamlı kılmaktadır. Bu bulgular doğrultusunda, kadın-doğum uzmanlarınca yapılan gebelik muayenelerinin, anne ölümleri için önlenebilir bir neden olan preeklampsi/eklampsi tanısı konup ve takip edilmesinde hangi düzeyde etkili olacağını da tartışılır hale getirmektedir. Gerek anne, gerekse fetüste mortalite ve morbiditeyi arttırdığından dolayı gestasyonel diyabet tanısı konulup, gebelerin yakın takibinin yapılması önemlidir (14). Çalışmada muayene sayısı arttıkça glukoz tarama/yükleme testi yapılma düzeyleri de artmakta olup, 7 ve üzeri muayene olan gebelerde %64.'e ulaşmaktadır. Ülkemizin değişik bölgelerinde yapılan çalışmalarda gestasyonel diyabetes mellitus görülme sıklığının %-8 arasıda değişmesi (15), gestasyonel diyabet tanısı için yapılacak glukoz tarama/yükleme testlerinin önemini daha da arttırmaktadır. 22

9 Sağlık ve Toplum Yıl:21, Sayı: 2 Mayıs-Ağustos 211 KAYNAKLAR SONUÇ VE ÖNERİLER 1-Akın A. Türkiye'de Ana Sağlığı, Aile Planlaması Hizmetleri ve İsteyerek Düşükler. İçinde: 1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması İleri Analiz Sonuçları. Ankara; 22: Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü (29) Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, 28. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Başbakanlık Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı ve TÜBİTAK, Ankara, Türkiye. -Drazancic A. Antenatal Care in Developing Countries. What Should be Done? J Perinat Med. 21, 29 (): Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, ICONINSTITUT Public Sector GmbH ve BNB Danışmanlık (26) Ulusal Anne Ölümleri Çalışması, 25. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü ve Avrupa Komisyonu Türkiye Delegasyonu, Ankara. 5-Sağlık Bakanlığı AÇSAP Genel Müdürlüğü, Doğum Öncesi Bakım Yönetim Genelgesi, 28/1. 6-Türkiye İstatistik Kurumu. adnksdagitapp/adnks.zul Erişim tarihi Burdur Sağlık Müdürlüğü, 29 İstatistik Yıllığı; 21, Burdur. 8-Beşer E, Ergin F, Sönmez A. Aydın il merkezinde doğum öncesi bakım hizmetleri. Kor Hek 27; 6 (2): Kılıç S, Uçar M, Temir P, Erten Ü, Şahin E, Karaca B, Yüksel S, Özkır F. Hamile kadınlarda doğum öncesi bakım alma sıklığı ve bunu etkileyen faktörler. Kor Hek 27; 6 (2): Döner B. Karabağlar bölgesinde haziran ayında doğum yapan kadınların sağlık ocalarından aldıkları doğum öncesi bakım hizmetlerinin değerlendirilmesi. IX. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi Özet Kitabı, 25, Ankara, Madazlı R, Şen C, Ocak V. Eklampside Klinik Yönetim. Perinatoloji Dergisi 199; T.C.Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü. Emzirmenin Korunması, Özendirilmesi, Desteklenmesi İle Demir Yetersizliği Anemisinin Önlenmesi ve Kontrolü. Ankara, 24; Polat SA, Ozan TA, Açık Y, Güngör Y. Abdullah Paşa Eğitim ve Araştırma Sağlık Ocağı Bölgesinde Yaşayan Gebelerde Anemi Prevalansı ve Gebelerin Anemi Konusundaki Bilgi, Tutum ve Davranışları. OMÜ Tıp Dergisi. 21; 18: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC III, Wenstrom KD: Willams Obstetrics. 22nd Edition Ozcimen EE, Uckuyu A, Ciftci FC, Yanik FF, Bakar C. Diagnosis of gestational diabetes mellitus by use of the homeostasis model assessment-insulin resistance index in the first trimester. Gynecol Endocrinol 28; 24: Burdur ilinde yürütülen bu çalışmada kadındoğum uzmanlarınca verilen DÖB sayısal olarak yeterli düzeyde iken, Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi'nde DÖB'da verilmesi istenen muayene, ölçüm ve testler yetersiz olarak değerlendirilmiştir. Bu bağlamda; DÖB hizmeti veren her basamaktaki sağlık kuruluşunun ve DÖB hizmeti veren bütün sağlık personelinin, Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberinde belirlenen ilkelerden haberdar olması ve bunları uygulamasının sağlanması için, gerekli bilgilendirme toplantıları ve eğitim programları periyodik olarak düzenlenmelidir.bu eğitimlerde ikinci basamakta yer alan uzmanlara daha da ağırlık verilmelidir, uzmana sevk edilmiş ya da uzmana ulaşarak DÖB alan gebenin daha da doğru ve tam bir bakım alması hem medikal hem de etik bir gerekliliktir. İleri teknoloji yerine uygun teknoloji kullanımı Dünya Sağlık Örgütünün, üreme sağlığında izlediği ve ülke olarak da Türkiye'nin kabul ettiği bir yaklaşımdır. Bütün bu evrensel doğrular ve ülkenin benimsediği yaklaşımlar ancak uygulamalara yansıtılması ölçüsünde gebelere, bireylere, anne ve çocuklara etkisi ve katkısı olacaktır. Sağlık hizmeti bir ekip hizmetidir. Bu nedenle gerek birinci gerekse ikinci basamakta özellikle üreme sağlığı hizmetlerinde uzman, pratisyen, ebehemşireden oluşan hizmet ekibinin bir ahenk içinde çalışabilmesini sağlayan bir alt yapının oluşturulması, yapılamayan ya da yapılmayan ölçümlere de çözüm oluşturabilir. Diğer taraftan, nitelikli üreme sağlığı hizmeti verilmesinin gerekleri ve içeriği, uzmanlar dahil bütün sağlık personelinin mezuniyet öncesi eğitim müfredatına entegre edilmeli; mezuniyet sonrasında ise hizmet içi eğitimlerle alanla ilgili bilimsel yenilikler ve ülke standartları konularında tazeleme eğitimleri sürdürülmelidir. Uygulamaların meslek örgütleri ve Sağlık Bakanlığının ilgili birimlerince ara ara izlenerek değerlendirilmesi de yine niteliği korumada önemli bir mekanizma olarak uygulanmalıdır. 2