UÜ-SK HEMŞİRELİK TANILARI ve BAKIM KILAVUZU

Transkript

1 UÜ-SK HEMŞİRELİK TANILARI ve BAKIM KILAVUZU KLK-HAB-HEM İlk Yayın Tarihi: 15 Mart 2006 Revizyon no: 3 Revizyon Tarihi: 03 Ağustos 2012

2 2 / 66 İÇİNDEKİLER HEMŞİRELİK TANILARI... 4 EBELİK TANILARI GENEL BAKIM UYGULAMALARI AĞIZ VE DİŞ BAKIMI TALİMATI ANTİNEOPLASTİK KEMOTERAPİ UYGULAMA TALİMATI ARTERİYEL KAN BASINCI ÖLÇME TALİMATI ASPİRASYON YAPMA TALİMATI AYAK BAKIMI TALİMATI BAŞ BANYOSU UYGULAMA TALİMATI BİTLİ HASTANIN BAKIMI TALİMATI BULANTI-KUSMASI OLAN HASTANIN BAKIMI TALİMATI BURUN BAKIMI VE BURUNA İLAÇ UYGULAMA TALİMATI DİYABETİK AYAK YARASI OLAN HASTANIN BAKIMI TALİMATI DRENAJ TAKİBİ TALİMATI GÖZ BAKIMI VE GÖZE İLAÇ UYGULAMA TALİMATI HASTA MOBİLİZASYONU TALİMATI INTRADERMAL YOLLA İLAÇ UYGULAMA TALİMATI İNTRAMÜSKÜLER YOLLA İLAÇ UYGULAMA TALİMATI İNTRAVENÖZ SIVI HAZIRLAMA VE İNTRAVENÖZ SIVI İLE İLAÇ UYGULAMA TALİMATI İNTRAVENÖZ YOLLA İLAÇ UYGULAMA TALİMATI KARDİAK GİRİŞİMSEL İŞLEM ÖNCESİ HASTA HAZIRLAMA TALİMATI KULAK BAKIMI VE KULAĞA İLAÇ UYGULAMA TALİMATI LAVMAN UYGULAMA TALİMATI MUAYENE VE/VEYA TEDAVİ OLACAK HASTAYA POZİSYON VERME TALİMATI NABIZ SAYMA TALİMATI NAZOGASTRİK TÜP İLE BESLENME VE İLAÇ VERME TALİMATI NAZOGASTRİK TÜP İRRİGASYONU TALİMATI OKSİJEN UYGULAMA VE TAKİP TALİMATI PER-ORAL İLAÇ HAZIRLAMA VE UYGULAMA TALİMATI PERİFERİK VENÖZ KATETER TAKMA TALİMATI PERİNE BAKIMI TALİMATI REKTAL TÜP UYGULAMA TALİMATI REKTAL YOLLA İLAÇ UYGULAMA TALİMATI SANTRAL VENÖZ BASINÇ (CVP) ÖLÇÜM TALİMATI SICAK UYGULAMA TALİMATI SOĞUK UYGULAMA TALİMATI SOLUNUM SAYMA TALİMATI STOMA ALANI BAKIM TALİMATI SUBKÜTAN YOLLA İLAÇ UYGULAMA TALİMATI SÜRGÜ VE ÖRDEK KULLANMA TALİMATI YILDIZ TRAKEOSTOMİ BAKIMI TALİMATI VAJİNAL YOLLA İLAÇ UYGULAMA TALİMATI VÜCUT BANYOSU TALİMATI VÜCUT ISISI ÖLÇÜM TALİMATI BEBEK BAKIM UYGULAMALARI ANNE SÜTÜ İLE BESLENME TALİMATI FOTOTERAPİ UYGULAMA VE FOTOTERAPİ UYGULANAN YENİDOĞANIN BAKIMI TALİMATI KÜVÖZDEKİ BEBEĞİN ISI TAKİBİ TALİMATI TRANSPORT KÜVÖZLE HASTA NAKİL TALİMATI YENİDOĞAN BEBEĞİN KÜVÖZDEKİ BAKIMI TALİMATI... 52

3 3 / GEBE BAKIM UYGULAMALARI FETAL HAREKET TAKİBİ TALİMATI FETAL KALP SESLERİNİ FETOSKOPLA DİNLEME TALİMATI FETAL KALP SESLERİNİ FETAL MONİTÖRLE DİNLEME TALİMATI FUNDUS YÜKSEKLİĞİ ÖLÇME TALİMATI GÖBEK PANSUMANI UYGULAMA TALİMATI KONTRAKSİYON TAKİBİ TALİMATI NORMAL DOĞUM ÖNCESİ DOĞUMHANEYİ HAZIRLAMA TALİMATI NORMAL DOĞUM ÖNCESİ GEBEYİ HAZIRLAMA TALİMATI SEZARYEN DOĞUM ÖNCESİ GEBEYİ HAZIRLAMA TALİMATI DOĞUM SONRASI BEBEK BAKIMITALİMATI YANIK HASTA BAKIM UYGULAMALARI DERİN İKİNCİ DERECE VE DAHA DERİN YANIKLARDA YARA BAKIMI TALİMATI KRİTİK BÖLGE YANIKLARINDA YARA BAKIMI TALİMATI YANIKLI HASTAYA BANYO UYGULAMA TALİMATI YANIKTA GREFT VE DONÖR ALANLARI BAKIMI TALİMATI YÜZEYEL İKİNCİ DERECE YANIKLARDA YARA BAKIMI TALİMATI ARUAM HASTA BAKIM UYGULAMALARI ARUAM HİDROTERAPİ TEDAVİSİ ALAN HASTANIN BAKIM TALİMATI ARUAM KONSÜLTASYON VE TETKİK YAPILACAK HASTANIN NAKİL TALİMATI... 66

4 4 / 66 HEMŞİRELİK TANILARI 1. BESLENME - Gereksinimden Az Beslenme - Gereksinimden Fazla Beslenme - Sıvı Volüm Eksikliği Riski - Sıvı Volüm Eksikliği - Sıvı Volüm Fazlalığı Riski - Sıvı Volüm Fazlalığı - Emzirmenin Kesintiye Uğraması - Etkisiz Emzirme - Yutma Bozukluğu - Bulantı - Kusma 2. ELİMİNASYON - Barsak İnkontinansı - Diyare - Konstipasyon - Konstipasyon Riski - Üriner Boşaltımda Bozulma (Oligüri, Poliüri, Dizüri) - İdrar İnkontinansı - İdrar Retansiyonu 3. AKTİVİTE / DİNLENME - Aktivite İntoleransı - Aktivite İntoleransı Riski - Solunum Fonksiyonunda Bozulma Riski - Solunum Fonksiyonunda Bozulma - Kan Basıncının Değişmesi - Nabız Sayısının Değişmesi - Kişisel Bakımda Yetersizlik (Hijyenik Bakım, Giyinme, Kendi Kendine Beslenme, Tuvalet İhtiyacını Karşılama) - Yürümede Bozulma - Uyku Alışkanlığında Bozulma - Yorgunluk Hissetmesi 4. DUYUSAL VE BİLİŞSEL ALGILAR - Bilgi Eksikliği

5 5 / 66 - Duyusal Algılamada Bozulma (Görme, İşitme, Tat alma, Dokunma, Koklama) - Bellekte Bozulma - Sözel İletişimde Bozulma - Akut Ağrı - Kronik Ağrı 5. ROL İLİŞKİLERİ - Sosyal Etkileşimde Bozulma - Sosyal İzolasyon 6. BAŞETME STRES - Anksiyete - Korku 7. GÜVENLİK KORUNMA - Aspirasyon Riski - Enfeksiyon Riski - Enfeksiyon Bulaştırma Riski - Kendine Yönelik Şiddet - Başkalarına Yönelik Şiddet - Travma Riski - Düşme Riski - Yaralanma Riski - Zehirlenme Riski - Deri Bütünlüğünde Bozulma Riski - Deri Bütünlüğünde Bozulma - Doku Bütünlüğünde Bozulma - Oral Mukoz Membranda Bozulma Riski - Oral Mukoz Membranda Bozulma - Hipertermi - Hipotermi

6 6 / 66 EBELİK TANILARI - Gebelikte Erken Amnios Sıvısı Gelişine Bağlı Enfeksiyon Riski - Doğum Sonrası Meme Angorjmanı - Emzirmenin Başlatılması ve Devamının Sağlanması - Uterus Kontraksiyonlarının Gebeliğin 37. Haftasından Önce Başlaması - Doğum Ağrısı Olan Gebenin Travaya Oryante Olamaması - Doğum Esnasında Gebenin Ikınmayı Reddetmesi - Post- partum Atoniye Bağlı Kanama - İntrauterin Bebek Kalp Atımında Azalma

7 7 / GENEL BAKIM UYGULAMALARI 1.1. Ağız ve Diş Bakımı Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, Ağız içi enfeksiyon ve yara oluşumunun önlenmesi Diş ve diş etlerinin sağlığının sürdürülmesi Ağızdaki rahatsız edici tat ve kokuyu gidererek rahatlık duygusunun sağlanması Bireye doğru ağız hijyeni uygulamalarının öğretilmesidir. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde tedavi gören hastaların ağız ve diş bakım faaliyetlerini kapsar. SORUMLULUK: UÜ -SK bünyesinde görev yapan hemşireler bu talimatı Ağız bakımını kendisi yapabilecek durumda olan hastalarda hemşirenin hastaya vereceği yardım eğitim ile sınırlıdır Malzemeler hazırlanır ve hasta yanına götürülür. Hasta kimlik doğrulaması yapılır. İşlem hastaya/ailesine açıklanır ve işbirliği sağlanır. Hastaya semi-fawler pozisyonu verilir. Hastanın çenesinin altına havlu ve böbrek küvet yerleştirilir. Hastanın alt ve üst dişleri gazlı bez ile tutularak açılır. Gazlı bez sarılmış abeslang, gargara veya solüsyon ile ıslatılır. Ağız içi dikkatle temizlenir. Dişlerin dış, iç, birbirine bakan yüzleri, dil, yanak içi ve diğer yumuşak dokular sıra ile temizlenir. Hastanın bilinci açık ise, solüsyon ile hastaya gargara yaptırılıp, böbrek küvete tükürmesi söylenir. Dudaklara yağlı bir pomat sürülür. Hasta eski pozisyonuna getirilir. Malzemeler toplanır, atıklar talimata uygun olarak atılır. rotezi olan hastalarda gece yatmadan önce protezler çıkartılmalı, ılık su ile fırçalanmalı, ağzı kapalı su dolu kap içinde saklanmalı; takmadan önce yumuşak kıllı diş fırçası ve macun ile fırçalanmalı, ağız bol su ile çalkalanmalıdır.

8 8 / 66 Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05), verilen eğitim ise Hasta ve Yakını Eğitim Kayıt Formuna (FR-HYE-01) kaydedilir Antineoplastik Kemoterapi Uygulama Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı hazırlanan kemoterapi ilaçların doğru ve güvenli uygulanmasını sağlamaktır. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde kemoterapi tedavisi gören hastaların ilaçlarının uygulanmasına yönelik faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde kemoterapi uygulayan hemşireler bu talimatı Hasta kimlik doğrulaması yapılır. Hastaya/yakınına işlem hakkında bilgi verilir. Hastanın mahremiyetine özen gösterilir. Hastanın yazılı onamının olup olmadığı kontrol edilir. Hazırlama merkezinden gelen ilaçlar kontrol edilerek alınır ve Kemoterapi İlaç Teslim Formu imzalanır. Hasta yatağın alınır, sakin ve güvenli bir ortam sağlanır. Uygulama sırasında koruyucu malzemeler kullanılır(eldiven, maske, önlük ve gözlük). Hastaya uygun bir periferik ven seçilir veya varsa port katateri iğnesi takılır. Hazırlanan ilaç damla ayarlı bir infüzyon pompasına takılır, seti yerleştirilir. Uygulama setinin katatere güvenli bir şekilde bağlantısı yapılarak, sızıntı olup olmadığı kontrol edilir. İlacın infüzyon süresine göre veriliş hızı ayarlanır. Hekim orderı ve kemoterapi protokolüne göre hastanın premedikasyonu yapılır. Oluşabilecek komplikasyonlar ve yan etkiler yönünden hasta gözlemlenir. Gerekli durumlarda hekime haber verilir. Uygulama bitiminde hekime haber verilir ve işlem sonlandırılır. Atık yönetim planı doğrultusunda atıklar uygulama alanından uzaklaştırılır. Yapılan işlemlerin tümü yatan hastalarda Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04), ayaktan gelen hastalarda Medikal Cerrahi İnvaziv Girişim Formuna (FR- HAB-06) kaydedilir.

9 9 / Arteriyel Kan Basıncı Ölçme Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı hastanın sistemik arteriyel kan basıncının doğru ve uygun teknik kullanarak ölçülmesi ve kaydedilmesini sağlamaktır. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde tedavi gören hastaların arteriyel kan basıncının ölçümüne ilişkin faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde görev yapan hemşireler bu talimatı Doğru arteriyel kan basıncı ölçümü için, hastaya uygun ölçülerde, tansiyon aleti manşonu seçilmelidir. Hasta/ailesine işlem hakkında bilgi verilir. Hastanın kolu, oturur ya da yatar pozisyonda kalp seviyesine getirilir. Kolun kalp seviyesinin üstünde olması, kan basıncının düşük ölçülmesine neden olacaktır. Ölçüm yapılacak ekstremitedeki giysiler yukarıya doğru sıvanır, sıkıysa tamamen çıkarılır. Tansiyon ölçüm aletinin içindeki hava tamamen boşaltılır. Tansiyon ölçüm aletinin manşeti: Brakial ölçümde; dirsekten 2-3 cm yukarıya doğru; popliteal ölçümde; dizin biraz yukarısına (daha uzun manşet seçilir), dorsalis pedis ölçümde; ayak bileğinden yukarıya ekstremitenin çevresine yerleştirilir. Tansiyon ölçüm aletinin manometresi puara sabit değilse gözle görülebilecek şekilde manşete asılır. Ölçüm yapılacak arterin uç noktasından nabız palpe edilir. Puarın vidası kapatılır ve avuç içinde ritmik açma - kapama hareketleri ile manşetin içindeki hava kesesi şişirilir. Puar vidası gevşetilerek tahmini sistolik basınç nabız üzerinden alınır Puarın vidası gevşetilerek hava kesesindeki hava iyice boşaltılır. Steteskopun kulaklıkları kulağa takılır. Diaframı manşetin biraz aşağısına arter üzerine yerleştirilir ve fazla bastırmadan elle tutulur. Puarın vidasını kapatarak, palpasyonla elde edilen tahmini sistolik kan basıncı değerinden en az 30 mmhg fazla olacak şekilde hava kesesi şişirilir. Puarın vidasını yavaşça gevşeterek her kalp vurumundan 2-3 mmhg azaltarak hava boşaltılır. Korofkof sesinin ilk duyulduğu ve kaybolduğu anda manometrede ibrenin gösterdiği değerler akılda tutulur. Ancak 30 sn sonra aynı ekstremiteden ölçüm tekrarlanabilir. Ölçüm için aletin içindeki hava tekrar boşaltılıp ibre 0 konumuna getirilir. Manşetteki basınç

10 10 / 66 boşaltılırken yarıda kesip tekrar şişirilmez. (Bu ekstremitenin kanla dolmasına, yoğunluğun artmasına ve sonucun değişmesine neden olur.) İşlemin sonunda ölçüm aleti hastanın ekstremitesinden çıkarılır. Steteskopun kulağa takılan uçları ve diafram bölümü dezenfektan ile silinir. Hastanın tansiyonu ilk kez ölçülecek ise her iki koldan da arteriyel kan basıncı ölçümü tekrarlanmalıdır. Normalde sağ ve sol koldan yapılan ölçüm arasında 10 mmhg fark vardır. Sağ koldan ölçülen değer hipertansif ise sol koldan da ölçüm yapılmalıdır. İki kol arasındaki çok büyük fark varsa alt ekstremiteler tercih edilmelidir. İntravenöz infüzyon, hastalık/travma, paralizi, mastektomi ve fistül varsa ilgili üst ekstremiteden ölçüm yapılmaz. Arteriyel kan basıncı ölçümü her seferinde aynı koldan ve aynı pozisyonda (oturur/yatar) yapılmalıdır. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05) kaydedilir Aspirasyon Yapma Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, hastanın öksürme refleksi ile çıkaramadığı sekresyonları ve kanama durumunda hava yolunu temizlemek, sekresyon yoğunluğu nedeniyle oluşabilecek enfeksiyonu önlemek, hava yolu açıklığını sağlamaktır. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde tedavi gören hastalarda, aspirasyon yapmaya yönelik faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde çalışan hemşireler bu talimatı uygulamaktan sorumludur. Eller, işlem öncesi ve işlem sonrası El Yıkama ve El Antisepsisi Talimatına göre yıkanır. Hastanın kimlik doğrulaması yapılır. Hasta/ailesine işlem hakkında bilgi verilir. Steril eldiven giyilir. Eğer aspirasyon işlemi sırasında sekresyonların sıçrama olasılığı varsa gömlek-maske ve koruyucu gözlük kullanılır. Her aspirasyon icin yeni ve steril bir kateter kullanılmalıdır. Aynı kateter kesinlikle tekrar kullanılmamalıdır. Steril el ile aspirasyon kateteri, steril olmayan el ile aspiratör hortumu tutularak birleştirilir. Kateter içeri itilirken nazik olunmalı, aspirasyon kateteri klemplenerek basınç kesilmelidir. Kateter kulak memesinden burun ucuna kadar olan mesafe ölçülerek içeri itilmelidir.

11 11 / 66 Aspirasyon kateteri ilgili bölgeye ulaştıktan sonra basınç yenidoğanda mmhg, çocuklarda mmhg yetişkinler için de mmhg ayarlanarak açılmalıdır. Kateteri geri çekerken kendi etrafında döndürerek nazik bir hareketle geri çekilir. İşlem 10 sn yi geçmemelidir. Hastanın toleransına ve ihtiyacına göre işlem tekrarlanabilir. İşlem aralarında hastanın yeterince oksijenlenmesine olanak sağlanmalıdır. Balon-valf-maske sistemi ile desteklenebilir. Hastanın bilinci açık ise derin solunum ve öksürme egzersizleri yaptırılabilir. Solunum sekresyonları aspire edilirken endotrakeal tüp içine sıvı verilmemesi tercih edilmelidir. Fazla kurutu olan veya solunum sekresyonları çok kuruyan hastalarda aspirasyon öncesi için 5-15 ml steril %09 NaCl içeren plastik ampuller kullanılarak yıkama yapılabilir. İşlem tamamlandıktan sonra kateter steril distile su ile yıkanır ve tekrar tüp içine dönülmez. Yıkama solüsyonu olarak 500 ml lik plastik veya cam şişeler içindeki steril sıvılar (serum fizyolojik veya steril su) kullanılmalıdır. Bu sıvılar sekiz saatten uzun süre kullanılmamalı, yıkama solüsyonu çok kirlenmiş ise sekiz saat beklenmeden değiştirilmelidir. Solüsyon kabının üzerine kullanılmaya başlandığı tarih ve saat yazılmalıdır İşlem bitiminde kateter ve eldivenler çıkarılarak tıbbi atığa atılır. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05)/ Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım İzleme Formuna (FR-HAB ) kaydedilir Ayak Bakımı Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, ayak derisinin bütünlüğünün bozulmasının önlenmesi, ayaklarda oluşabilecek ödem, renk değişikliği, ısı artışı ve duyu kaybı gibi anormal bulguların değerlendirilmesidir. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesindeki hastaların ayak bakımına ilişkin faaliyetlerini kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde görev yapan hemşireler bu talimatı Eldiven giyilir. Hasta/ailesine işlem hakkında bilgi verilir.

12 12 / 66 Malzemeler hastanın yanına getirilir. Hasta kalkabiliyorsa sandalyeye oturtulur. Yataktan kalkamıyorsa yatağın üzerine önce tedavi muşambası, üzerine tedavi bezi ve havlu serilir, içine ılık su doldurulmuş küvet konur. Hastanın ayağına yumuşatıcı pomat sürülerek yavaşça suya sokulur, dakika suda bekletilir. Sabunlu bezle ayak dizlerden ayak ucuna doğru silinir. Topuk ve parmak altları fırçalanır. Hastanın tırnak içleri temizlenir ve tırnaklar, tırnak makası ile düz olarak kesilir. Hastanın ayakları dizinden itibaren yeni küvet içinde temiz su ile durulanır. Hastanın ayakları topuktan tutularak havlu ile sarılır, küvet kaldırılır. Hastanın cildi kuru ise yumuşatıcı pomat ile masaj yapılır. Ayak nasırlı ise 1 saat önceden yumuşatıcı pomat sürülür ve ayaklar ılık su içinde bekletilir. Yumuşatıldıktan sonra ayak törpüsü ya da ponza taşı yardımıyla temizlenir. Nasırlar kesinlikle kesilmez. Ayak bakımı her gün yapılmalıdır. Hastanın işleme katılması sağlanmalı ve bundan sonraki takibi ve günlük bakımı öğretilmelidir. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05); verilen eğitim ise Hasta ve Yakını Eğitim Kayıt Formuna (FR-HYE-01) kaydedilir Baş Banyosu Uygulama Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, Baş derisi ve saçların temiz ve sağlıklı olmasını, Hastanın kendine olan güveninin artmasını ve kendi bakımına katılmasını sağlamaktır. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesindeki hastaların baş banyosuna ilişkin faaliyetlerini kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde görev yapan hemşireler bu talimatı Hasta/ailesine yapılacak işlem hakkında bilgi verilir. Malzemeler uygun yere konur ve eldiven giyilir. Yatak yükseltilir. Hastayı rahatsız etmeyecek derecede başı yatak boşluğuna alınır. Hastanın başının altına su geçirmez ped konur. Tedavi muşambası (kenarlarına rulo yaparak) hastanın başının altına yerleştirilir.

13 13 / 66 Baş havlusu hastanın omuzlarına serilir ve kulaklarına vazelinli tampon konur. Hastanın saçı suyla ıslatılır, şampuan sürülür. Alın ve şakaklardan başlayarak geriye doğru masaj yaparak saç dipleri yıkanır. İşlem bir elle yapılırken diğer elle hastanın başının arka kısmı desteklenir. Saç su ile durulanır. Şampuanlama işlemi tekrarlanır, köpük kalmayacak şekilde durulanır. Durulama işlemi bittikten sonra baş havluya sarılır. Hastanın saçı kurutulur ve taranır. Hastanın yatağı yapılır, uygun pozisyon verilir ve dinlenmesi sağlanır. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formu na (FR-HAB-05) kaydedilir Bitli Hastanın Bakımı Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, bölgedeki bit ve yumurtalarını yok ederek hijyenik bakım vermek ve yayılmayı önlemektir. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde bitli hastanın bakımına yönelik faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde çalışan hemşireler bu talimatı uygulamaktan sorumludur. Baş bitlenmesi: Hasta/ailesine işlem hakkında bilgi verilir. Tedavi solüsyonu uygulanmadan önce prospektüs içindeki açıklamalar okunur. Hemşire, muşamba önlüğünü ve eldivenleri giyer, bonesini takar Hasta yatağın başucunda fawler pozisyonuna getirilir. Tedavi bezi ve muşambası hastanın boynu ve omuzlarının altına yerleştirilir. Saçları deri bitim çizgisinden, kulak arkasına ve ensede saçsız deri kısmına kadar olan bölgeye vazelin sürülür, böylece ilacın hastanın gözüne ve kulağına kaçması önlenir. Solüsyon, saçlı derinin tamamına uygulanır. Solüsyonun cinsine göre, belli bir süre hastanın başı temiz bir havlu ile örtülerek bekletilir. Saçlar sıcak sirkeye batırılmış ince dişli tarakla taranarak temizlenebilir. Talimata uygun baş banyosu yapılır. Hemşire kendi kıyafetlerini çıkartarak üzeri etiketlenen enfekte atık torbasına koyar ve çamaşırhaneye teslim eder. Baş 4-6 saat sonra kontrol edilir; canlı bitler varsa işlem tekrarlanır ve saçlar

14 14 / 66 sıcak su ile yıkanarak durulanır. Kendi ihtiyaçlarını karşılayabilen hastaların bu işlemi banyoda yapmaları sağlanır. Kirpik bitlenmesi Hasta izin verirse kirpikleri kesilir. Hasta, kirpiklerinin kesilmesine izin vermez ise kirpiklere vazelin sürülerek cımbızla mekanik olarak sirke ve bitler temizlenir. Hekimin önerdiği ilaç tedavisi uygulanır. Vücut ve pubis bitlenmesi Eldiven giyilir. Bitlenmenin olduğu bölgelere uygun tedavi solüsyonu sürülür. Solüsyonun özelliğine göre belli bir süre bekletilir. Bekleme süresi boyunca hastanın üşümemesi için gerekli önlemler alınır. İşlem sonrası tüm malzemeler toplanır. Atıklar enfekte atık torbasına konulur. Tüm yatak takımları değiştirilir. Enfekte olan çamaşır ve giysiler enfekte atık torbasına konarak çamaşırhaneye gönderilir. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05) kaydedilir Bulantı-Kusması Olan Hastanın Bakımı Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı bulantı-kusması olan hastanın şikayetlerini gidermek ve rahatlamasını sağlamaktır. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde tedavi gören bulantı-kusması olan hastanın bakımına yönelik faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde çalışan hemşireler bu talimatın uygulanmasından sorumludur. Hasta/ailesine işlem hakkında bilgi verilir. Hasta odası havalandırılır. Bulantı-kusmaya neden olabilecek çevresel faktörler ortadan kaldırılır. Ziyaretçiler varsa, odadan dışarıya çıkartılır. Eller, işlem öncesi ve işlem sonrası El Yıkama Talimatına göre yıkanır ve eldiven giyilir. Hastanın takma dişleri varsa çıkartılır. Hastaya, aspire etmemesi için semi-fawler pozisyonu verilir ve başı yana çevrilir. Solunum yollarının tıkanmasını önlemek için gerekirse ağız içi aspire edilir.

15 15 / 66 Hastanın solunum sıkıntısı varsa, hekim istemine göre oksijen verilir. Hastanın aldığı-çıkardığı sıvı takibi yapılır. Hekim istemine göre, hastanın diyeti düzenlenir ve İV sıvı takviyesi yapılır. Kusma sonrası diş eti ve ağız mukozası değerlendirilerek, Ağız ve Diş BakımTalimatı na uygun bakım verilir. Order edilen tedavi uygulanır. Malzemeler toplanır, atıklar tıbbi atık poşetine atılarak elimine edilir. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05) kaydedilir Burun Bakımı ve Buruna İlaç Uygulama Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, Burun salgılarının kuruyup kabuklaşmasını, solunumun zorlaşmasını ve koku duygusunun azalmasını önlemek Burun içinde biriken burun salgılarını temizlemek Nazal konjesyon, sinüs enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan ilaçların doğru uygulamasını sağlamaktır. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde tedavi gören hastaların burun bakımı ve buruna ilaç uygulanmasına ilişkin faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde çalışan hemşireler bu talimatı uygulamaktan sorumludur. Hasta kimlik doğrulaması yapılır. Hasta/ailesine işlem hakkında bilgi verilir. Eldiven giyilir. Burun steril bir boşluk olmamakla beraber, sinüslerle bağlantısından dolayı tüm girişimler aseptik tekniğe uygun yapılmalıdır. Burun içindeki fazla salgılar, su ya da %09 NaCl solüsyonu ile temizlenir. Hasta oturuyorsa başı arkaya doğru, yatıyorsa yastık üzerinden geriye doğru kaydırılır. Bu pozisyon ilaç damlalarının burun deliklerine iyice yayılmasını sağlar. Damlalığa her iki burun deliğine yetecek kadar ilaç çekilir. Artan ilaç şişeye geri boşaltılmamalıdır. İlaç uygulaması sırasında burnun ucu baş parmak ile yukarıya kaldırılmalı ve diğer eldeki damlalığın ucu burun deliğinin içine 0,6 cm kadar sokulmalıdır. İlaç sırasıyla her iki burun deliğine de damlatılmalıdır. Hastanın hapşırmasına ve mukoza zedelenmesine neden olacağından, damlalığın ucu burun mukozasına değdirilmemelidir. İlacın dışarı akmaması için hasta birkaç dakika pozisyonunu bozmamalıdır.

16 16 / 66 İlaç uygulamasında 5 doğru ya (Doğru hasta, Doğru zaman, Doğru ilaç, Doğru doz, Doğru veriliş yolu, ) uyulmalıdır. İşlem sonrası atıklar talimatlara uygun şekilde atılır. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05) kaydedilir Diyabetik Ayak Yarası Olan Hastanın Bakımı Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, aseptik şartlara uygun şekilde, diyabetik hastada ayak yarasının bakımını sağlamaktır. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde tedavi gören diyabetik ve ayak yarası olan hastanın bakımına ilişkin faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde görev yapan hemşireler bu talimatı Hasta/ailesine yapılan işlem hakkında bilgi verilir. Steril eldiven giyilir. Yara pansumanı serum fizyolojikle ıslatılır. Yara travmatize etmeden açılır. Çıkarılan pansuman ayrı bir poşet içinde alınır. Yara çevresi, serum fizyolojikle ıslatılmış gazlı bezle aseptik koşullara uygun olarak temizlenir. Hekim istemine göre lokal olarak topikal pomat kullanılır. Yaranın üzerine 5-6 kat serum fizyolojikle ıslatılmış ve sıkılmış gazlı bez kapatılır. Üzerine ped koyarak hafif kompresyonlu bandaj steril sargı bezi ile uygulanır. Hastaya rahat edebileceği pozisyon verilir. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05) kaydedilir Drenaj Takibi Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı vücut boşluklarında biriken kan, sıvı ve havanın drenajının sağlanması, içeriğin özellik ve miktar yönünden takip edilmesidir. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde tedavi gören hastaların drenaj takibine ilişkin faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde görev yapan hemşireler bu talimatı

17 17 / 66 Hasta kimlik doğrulaması yapılır. Hasta/ailesine işlem hakkında bilgi verilir. Hasta mahremiyetine özen gösterilir. Eldiven giyilir. Drenaj seti klempe edilir. Aseptik şartlara uygun olarak, drenaj sisteminin haznesi bağlantı yerinden ayrılıp boşaltılır ve tekrar yerine bağlanır. Klemp açılır ve drenaj olup olmadığı kontrol edilir. Drenaj sisteminin vakumlu olması order edildiyse, set klempli iken drenaj sisteminin haznesi sıkıştırılarak yerine takılır, negatif basınç sağlanarak setin klempi açılır. İşlem sonrası atıklar talimatlara uygun şekilde atılır Eldiven çıkarılır. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05) kaydedilir Göz Bakımı ve Göze İlaç Uygulama Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı: Gözün iç kontüsünde ve kirpiklerde birikerek kuruyan göz salgılarının temizlenmesi ve enfeksiyonun önlenmesi Göz muayenesi için pupilleri daraltma/ genişletme ve enfeksiyon tedavisi gibi nedenlerle kullanılan ilaçların doğru uygulanmasının sağlanmasıdır. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde tedavi gören hastaların göz bakımı ve göze ilaç uygulanmasına ilişkin faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde çalışan hemşireler bu talimatı uygulamaktan sorumludur. Hasta kimlik doğrulaması yapılır. Hasta/ailesine işlem hakkında bilgi verilir. Hastanın başı ekstansiyonda olacak şekilde semifowler pozisyonuna getirilir ya da gözün olduğu tarafa doğru kısmen yan yatırılır. Eldiven giyilir Hemşire hastanın uygulama yapılacak gözünün tarafına geçer.

18 18 / 66 Hastanın gözü rondel ile kapalı ise açılır. Göz kızarıklık, sekresyon miktarı ve püy yönünden tanılanır. Hastanın göz kapağı %o 9 NaCl ile ıslatılmış steril rondel ile iç kontüsten dış kontüse doğru silinir. Eldivenler değiştirilir. İlaç şişesinden gerektiği kadar damlalığa alınır. Hastanın başı ekstansiyona getirilir yukarı ve geriye doğru bakarak gözlerini tavanda bir noktaya dikmesi söylenir. Alt göz kapağının altına kirpiklerin hemen dibine baş parmak yada işaret orta parmak konulur, parmakla yanağın kemik çikıntısı üzerine bastırarak göz kapağı aşağıya doğru çekilir. Dokuyu zedelememek için parmakların altında gazlı bez bulunmalıdır. Damlalık kirpiklere değmemesi için 2 cm yukarıda tutulur. Damlalığın göz küresine değdirmeden önerilen miktarda ilaç kese içine damlatılır. Artan ilaç şişeye geri boşaltılmamalıdır. Alt göz kapağı serbest bırakılır. Hastaya gözlerini kapatması ve gözlerini çeşitli yönlere çevirmesi söylenir. Steril rondel alt göz kapağın altına yerleştirilerek, fazla damlaların yanaktan süzülmesi engellenir. Pomad uygulamalarında, alt göz kapağı aşağı doğru çekilir ve iç yüzüne pomad tüpü göze değmeden boydan boya olacak şekilde sıkılır. Gözün kapalı kalması gerekiyorsa steril rondelle kapatılır. İlaç uygulamasında 5 doğru ya (Doğru hasta, Doğru zaman, Doğru ilaç, Doğru doz, Doğru veriliş yolu, ) uyulmalıdır. İşlem sonrası atıklar talimatlara uygun şekilde atılır. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05) kaydedilir Hasta Mobilizasyonu Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, hareketsizliğe bağlı kas iskelet sisteminde oluşabilecek fonksiyon kayıpları ve deformiteleri önlemektir. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde mobilize edilecek hastaların faaliyetlerini kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde görev yapan hemşireler bu talimatı Hasta/ailesine yapılacak işlem hakkında bilgi verilir. Hemşire, vücut mekaniğine dikkat ederek hareket etmelidir. Hastanın düşme riski varsa Düşme Riski Değerlendirme ve Önleme Talimatına (TA-KHG -02) göre hareket edilir.

19 19 / 66 Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05) kaydedilir. Hastayı Yatağın Başucuna Çekmek Yatağa yakın olan elle hastanın başı ve boynu uzak taraftan desteklenerek yaslanır. Hastanın dizleri büktürülür. Ayak tabanlarını iyice yatağa basması söylenir. Hastaya boynunu bükerek çenesini göğsüne doğru yaklaştırması söylenir. Yatağın uzak tarafındaki ayak yatağın başucuna doğru bir adım öne alınır, dizler ve kalçalar bükülerek kollar hastanın omuzlarının ve kalçalarının altından geçirilir. Hastaya komut verildiğinde kendisini yukarıya itmesi söylenir. Yeterince yukarı alınmadıysa işlem tekrarlanır. Yastığı başının altına yerleştirilir. Hastayı Yatağın Kenarına Çekmek Hemşire hastanın başucuna yakın tarafta, yüzü ve gövdesi hastaya dönük olacak biçimde yatağın kenarında ayakta durur. Hastanın kolları bilek ve dirseğinden tutulup desteklenerek göğsünün üzerinde kavuşturulur. Bir kol hastanın boynu altından geçirilerek uzak taraftaki omuz tutulur, bu sırada ön kol ile hastanın başı ve boynu desteklenmelidir. Diğer kol da hastanın kürek kemiklerinin altından geçirilir. Bu sırada dirseklerle yatağa dayanarak destek alınır. Aynı zamanda bir ayak önde diğeri arkada olacak şekilde dizler bükülür. Hastanın gövdesinin üst tarafını kendine doğru çekerek, hafifçe doğrultur. Hastanın baş ve omuzlarını yatağın kenarına aldıktan sonra hastanın kalçasının hizasına geçilir. Bir kolla hastanın belinin altından diğerini kalçalarının altından geçirerek, yukarıda anlatılan biçimde hastanın kalçası yatağın kenarına çekilir. Son aşamada hastanın bacaklarının hizasına geçilir. Bir kol dizlerinin diğer kol ayak bileklerinin altından geçirilerek hastanın bacakları yatağın kenarına alınır. Hasta yeterince kenara alınmadıysa işlem tekrarlanır. Hastayı Yatakta Oturtma Hasta sırtüstü pozisyona getirilir. Yatağa yakın taraftaki kol ile hastanın uzak taraftaki omzu kavranır. Aynı zamanda baş ve boynu da desteklenir. Hemşire diğer eliyle yatağın üzerine dayanarak destek alır. Vücut ağırlığını öndeki ayaktan arkadaki ayağa kaydırarak hasta oturur pozisyona getirilir. Hastayı Yatak Kenarına Oturtma Hasta sırtüstü pozisyona getirilir. Dik oturur duruma gelinceye dek yatağın başı yükseltilir.

20 20 / 66 Hastanın bel kısmına yakın durarak, bir kol hastanın üst sırt bölgesinin altından diğer kol ise bacaklarının üstünden geçirilir. Hastanın bacakları bükülerek dizlerden kavranır ve yatak kenarına sarkıtılır. Gövdesi dik bir şekilde kaldırılır ve pozisyonun stabilizasyonu sağlanır. Hastayı Sırtüstü Yatış Pozisyonundan Yan Yatış Pozisyonuna Getirmek Yatağın baş kısmı bütünüyle veya hastanın tolere edebileceği düzeyde indirilir. Yatak kenarları kaldırılır. Hastanın dizleri bükülür. Bir el hastanın dizlerinin altına diğer el de ensenin altına konularak, yan tarafa çevrilir. Pozisyonun stabilizasyonunu sağlamak için arkasına yastık yerleştirilir. Hastayı Sırtüstü Yatış Pozisyonundan Yüzüstü Yatış Pozisyonuna Getirmek Hasta döndürülecek yönün aksi tarafına doğru çekilir. Bu durumda hasta 180 döndürüldüğünde yatağın ortasına gelir. Hastanın yüzü hareket yönünün ters tarafına çevrilmelidir. Hastanın ayakları birleştirilir ve kolları gövdesinin her iki yanında olacak şekilde yaklaştırılır. Hastanın elleri bacaklarına temas etmelidir. Hasta ikinci bir hareketle yüzüstü pozisyona getirilir. Rahat solunum yapabilmesi için hastanın başı yan çevrilir. Gerekirse bir yastıkla desteklenir. Hastayı Yataktan Sedyeye Alma Sedyeye alma işlemi en az 3 kişiden oluşan bir ekiple yapılmalıdır. Sedye yatağın ayak ucuna dik açı oluşturacak şekilde yerleştirilir. Yatak ve sedyenin tekerlekleri kilitlenir. Ekipteki en uzun boylu kişi hastanın baş ve omzundan tutar. Ortadaki kişi kollarını hastanın kalçasının altına yerleştirir. Ayak ucundaki kişi ise bir kolunu ortada bulunan kişinin hemen yanına diğer kolunu da hastanın ayak bileklerinin altına yerleştirir. Hasta yataktan göğüs hizasına kaldırıldıktan sonra, tek komutla, sedyeye alınır Intradermal Yolla İlaç Uygulama Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, uygulanacak ilacın deri içine enjekte edilmesidir. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde intradermal yolla ilaç uygulamaya yönelik faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde görev yapan hemşireler bu talimatı

21 21 / 66 İntradermal yol parenteral yollar içinde emilimin en geç olduğu yol olduğundan tanı koyucu işlemlerde kullanılır (alerji testi, tüberkülin testi gibi). İlaç miktarı 0,1 cc yi geçmemelidir. Hasta kimlik doğrulaması yapılır. Hasta/ailesine işlem hakkında bilgi verilir. Hasta mahremiyetine özen gösterilir. Uygun enjeksiyon bölgesi seçilir. Genellikle ön kolun iç yüzüne, göğsün üst kısmına ve sırtın skapula bölgesine uygulanır. Hastaya uygun pozisyon verilir. Eldiven giyilir. Belirlenen enjeksiyon bölgesi antiseptik solüsyonla 5 cm çapında içten dışa doğru temizlenir. 15 C lik açı ile derinin üst tabakasından geçirilir. İğnenin ucundaki eğim deri içine tamamen girene kadar itilir ve ilaç verilir. İlaç verildiğinde küçük bir şişlik meydana gelir, iğne hemen dışarı çekilir. Enjeksiyon uygulanan bölgeye masaj yapılmamalıdır. İşlem sonrası enjeksiyon bölgesi kalem ile daire içine alınır. Tarih ve saat yazılır. İntradermal enjeksiyon uygulamasında 5 doğru ya (Doğru hasta, Doğru zaman, Doğru ilaç, Doğru doz, Doğru veriliş yolu, ) uyulmalıdır. İşlem sonrası atıklar talimatlara uygun şekilde atılır. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05) kaydedilir İntramüsküler Yolla İlaç Uygulama Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, uygulanacak ilacın derialtı dokusundan geçerek kas içine enjekte edilmesidir. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde intramüsküler yolla ilaç uygulamaya yönelik faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde görev yapan hemşireler bu talimatı Hasta kimlik doğrulaması yapılır. Hasta/ailesine işlem hakkında bilgi verilir. Hasta mahremiyetine özen gösterilir.

22 22 / 66 Uygun anatomik enjeksiyon bölgesi ( dorso gluteal bölge, ventrogluteal bölge, vastus lateralis bölgesi, rektus femoris bölgesi, deltoid ve triseps bölgesi) seçilir. Hastaya uygun pozisyon verilir. Eldiven giyilir. Belirlenen enjeksiyon bölgesi antiseptik solüsyonla 5 cm çapında içten dışa doğru temizlenir. İğnenin steril başlığı çıkartılır, daha az kullanılan el yardımıyla deri ve deri altı tabakaları bastırılarak gerdirilir. Hastaya derin nefes alması söylenir. İğnenin açık ucu üstten görünecek şekilde tutulur. Düzgün ve seri bir şekilde 90 derece açı ile dokuya batırılır. Enjektörü tutan el sabit kalarak diğer el ile enjektörün pistonu geri çekilir ve kan gelip gelmediği kontrol edilir. Kan geldiyse işlem durdurulur işlem bölgesine bası uygulanır, başka bir bölgede işlem tekrarlanır. Kan gelmezse piston yavaşça itilir, ilaç dokuda basınç oluşturmayacak hızla verilir. Pamuk tampon, enjeksiyon yeri üzerine hafifçe bastırıldıktan sonra iğne giriş açısı ve hızıyla geri çekilir. Enjeksiyon alanına kanama duruncaya kadar hafifçe basınç uygulanır. İM enjeksiyon uygulamasında 5 doğru ya (Doğru hasta, Doğru zaman, Doğru ilaç, Doğru doz, Doğru veriliş yolu, ) uyulmalıdır. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05) kaydedilir İntravenöz Sıvı Hazırlama ve İntravenöz Sıvı ile İlaç Uygulama Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, intravenöz sıvı hazırlanmasını ve intravenöz ilaç uygulanmasını sağlamaktır. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde tedavi gören hastaların intravenöz sıvılarının hazırlanması ve intravenöz ilaçların uygulanmasına yönelik faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde çalışan hemşireler bu talimatı uygulamaktan sorumludur. İntravenöz sıvı hazırlamadan önce, kullanılacak serum, berraklığı, rengi, miktarı, tortusu, son kullanma tarihi, yan etkileri ve ilaç etkileşimleri açısından değerlendirilir. İntravenöz sıvı hekim istemine göre hazırlanır.

23 23 / 66 Serum şişesinin kapağı kaldırılarak açılır. Serum setinin takılacağı yerdeki koruyucu plastik kapak kontamine edilmeden açılır ve serum seti takılır. Serum sıvısı medifleks torbada ise, kullanılacak medifleksin dış koruyucu ambalajı işaretli yerden açılır. Serum setinin takılacağı yerdeki koruyucu plastik kapak kontamine edilmeden açılır ve serum seti takılır. Seruma ilaç konulacak ise serum şişesinin veya medifleksin lastik tıpası % 10 povidon iyotla silinir. Konulacak ilaç, aseptik koşullarda enjektöre çekilir. Enjektöre hazırlanan ilaç serum sıvısına boşaltılır. İnfüzyon sıvısının içine ilave edilen ilacın adı, miktarı, saat ve tarih etikete yazılarak serum şişesinin veya torbasının üzerine yapıştırılır. Setin havası çıkartılır. İşlem sonrası malzemeler toplanır ve uygun torbalara atılır. Verilecek sıvının dakika damla sayısı veya saatlik gidecek miktarı hesaplanır. Hazırlanan serum ilaç tepsisine konur ve hastanın yanına gidilir. Hasta kimlik doğrulaması yapılır. Hasta/ailesine işlem hakkında bilgi verilir. İnfüzyon seti cm yükseğe asılır. Hastanın damar yolu girişine infüzyon seti girişi takılır. Setin klempi açılır, infüzyon hızı ayarlanır. İnfüzyon bitiminde sıvı alımı devam edecekse, yeni serum takılır. Hastanın sıvı alımı kesilecekse, doku travmasını önlemek için anjioket tutularak, çıkarılır. İğne giriş yerine kuru tamponla basınç uygulanır. İntravenöz sıvı uygulamasında 5 doğru ya (Doğru hasta, Doğru zaman, Doğru ilaç, Doğru doz, Doğru veriliş yolu, ) uyulmalıdır. İşlem sonrası atıklar talimatlara uygun şekilde atılır. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05) kaydedilir İntravenöz Yolla İlaç Uygulama Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, ilacın doğru ve uygun teknikle ven içine verilmesidir. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde tedavi gören hastaların intravenöz ilaçlarının uygulamasına yönelik faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde görev yapan hemşireler bu talimatı İlaç hazırlanır ve diğer uygulama malzemeleri ile tepsiye konur. Hasta kimlik doğrulaması yapılır.

24 24 / 66 Hasta/ailesine yapılacak işlem hakkında bilgi verilir. Eldiven giyilir. Turnike girmek istenilen venin 15 cm yukarısından, venöz dönüşü engelleyecek, arterial kan akımını engellemeyecek şekilde uygulanır. Damar palpe edilerek, damarın doku içerisindeki ilerleyişi hissedilir. Hastaya uygun pozisyon verilir. Enjeksiyon yapılacak venin bölgesi %10 povidon iyon ile yukarıdan aşağıya doğru temizlenir. İğnenin steril başlığı çıkarılır. İğnenin keskin yüzü üstte kalacak şekilde tutulur. Damara girilecek olan bölgenin yaklaşık 1-2 cm altından, deriye açı ile girilir; iğneyi yaklaşık 15 açıya getirerek, ven içine yavaşça ilerletilir. Enjektör bulunan el oynatılmadan, serbest kalan el ile piston hafifçe geri çekilir; kan gelip gelmediği kontrol edilir. Kan gelmez ise ilaç verilmez. İğne geri çekilir, iğne giriş yerine pamuk tamponla hafif basınç uygulanır. Enjektörün iğnesi değiştirilir. Başka bir vene aynı intravenöz enjeksiyon işlemi tekrarlanır. Enjektörde kan görüldüğünde, serbest olan el ile turnike açılır. İlacın tamamı, hasta gözlemlenerek ve iğnenin damarda olup olmadığı kontrol edilerek, yavaşça verilir. İlaç bitince iğne geri çekilir ve iğne giriş yerine pamuk tamponla hafif basınç uygulanır. İntravenöz enjeksiyon uygulamasında 5 doğru ya (Doğru hasta, Doğru zaman, Doğru ilaç, Doğru doz, Doğru veriliş yolu, ) uyulmalıdır. İşlem sonrası atıklar talimatlara uygun şekilde atılır. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05) kaydedilir Kardiak Girişimsel İşlem Öncesi Hasta Hazırlama Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, hastaların kardiyak girişimsel işlem öncesi hazırlığının yapılmasını sağlamaktır. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde Hemodinami laboratuarına alınacak hastaların hazırlık faaliyetlerini kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde görev yapan hemşireler bu talimatı Hasta kimlik doğrulaması yapılır. Hasta/ailesine işlem öncesi, işlem ve işlem sonrası hakkında bilgi verilir.

25 25 / 66 Tüm tetkikleri kontrol edilir (Tam kan sayımı, koagülasyon analizleri, elektrolitler, BUN kreatinin, kan grubu ve crossmatch, göğüs grafisi vb). İşlem onam formu kontrol edilir. Hastanın işlemden 6 saat önceden aç olup olmadığı kontrol edilir. Her iki kasık bölgesinin traş edilmesi sağlanır. Vital bulgular alınır. 12 derivasyonlu EKG çekilir. Takma diş, takı ve varsa tırnaklarındaki ojeler çıkarılır. Önlük giydirilir. Sol koldan venöz damar yolu açılır. Hekim istemi doğrultusunda hastanın premadikasyonu yapılır. İşlem sonrası atıklar talimatlara uygun şekilde atılır. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04) kaydedilir.

26 26 / Kulak Bakımı ve Kulağa İlaç Uygulama Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, Kulak kepçesinde toplanan kirlerin orta kulağa ilerleyip enfekte olmasını engellemek Dış kulak yolu salgısını yumuşatmak, mikroorganizmaların ya da kanala kaçmış bir böceğin öldürülmesi amacıyla kullanılan ilaçların doğru uygulanmasını sağlamaktır. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde tedavi gören hastaların kulak bakımı ve kulağa ilaç uygulanmasına ilişkin faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde çalışan hemşireler bu talimatı uygulamaktan sorumludur. Hasta kimlik doğrulaması yapılır. Hasta/ailesine işlem hakkında bilgi verilir. Hastaya sağlam kulağının üzerine yatması, eğer oturuyorsa başını sağlam kulağının olduğu tarafa eğmesi söylenir. Eldiven giyilir. Temizlik işlemi, parmağa dolanan gazlı bez ile sadece dış kulakta yapılmalıdır. Temizlik amacıyla dış kulak yoluna herhangi bir cisim itilmemelidir. Hastaya uygun pozisyon verilir. Damlalığa yeteri kadar ilaç çekilir. Artan ilaç şişeye geri boşaltılmamalıdır. İlaç doğrudan timpan zarı üzerine değil dış kulak çeperine damlatılmalıdır. Aksi halde hastaya rahatsızlık verir. İlaç damlatılırken damlalığın ucu kulak kepçesi ya da kulak yoluna değdirilmemeli; doku zedelenmemelidir. Kulak kepçesi yetişkinlerde kıkırdak kısmı yukarı ve geriye doğru, 3 yaşına kadar olan çocuk ve bebeklerde ise aşağı ve geriye doğru çekildiğinde dış kulak yolu düzleşir; böylelikle damlatılan ilaç kolayca kanal içine yayılarak kulak zarına ulaşır. İlaç damlatıldıktan sonra kulak kepçesi bırakılmalı ve ilacın dışarı akmaması için hastaya bir süre bu pozisyonda kalması söylenmelidir. Diğer kulağa da ilaç damlatmak gerekiyorsa 5 dk beklenmelidir. İlaç uygulamasında 5 doğru ya (Doğru hasta, Doğru zaman, Doğru ilaç, Doğru doz, Doğru veriliş yolu, ) uyulmalıdır. İşlem sonrası atıklar talimatlara uygun şekilde atılır. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05) kaydedilir.

27 27 / Lavman Uygulama Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, Konstipasyon ve feçes tıkanıklığının giderilmesi ve gazın çıkarılması Cerrahi girişimlerden önce kolonun temizlenmesi Doğum sırasında feçesin istemsiz kaçmasının önlenmesi Röntgen ışınıyla barsakların görünmesinin sağlanmasıdır. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesindeki hastalara lavman uygulanmasına ilişkin faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde görev yapan hemşireler bu talimatı Hastanın tanısı kontrol edilir. Lavmanın çeşidi hekim istemiyle belirlenir (boşaltıcı, gaz çıkarıcı, kolon irrigasyonu gibi). Hasta/ailesine işlem hakkında bilgi verilir. Disposabl lavman seti alınır. Uygun ısıda su (yetişkinlerde 40,5-43 C çocuklarda 37,5 C) poşetine konur, içinden çıkan sıvı sabunun suya karışması sağlanır. (Lavman solüsyonunun miktarı lavmanın çeşidine, bireyin beden yapısına ve içerde tutulması istenen sıvı miktarına bağlıdır. ) Lavman setinin havası çıkarılır. Hasta mahremiyetine özen gösterilir. Hastanın idrar yapma hissi varsa mesanesini boşaltması sağlanır. Hasta yatağında ise sürgü, banyoda ise klozet hazırlanır. Lavman seti yataktan ya da kalça seviyesinden yetişkinler için yaklaşık 30 cm, bebekler için yaklaşık 7,5 cm yukarıya asılır. Yatak alt bezi ya da koruyucu örtü yatağa serilir. Hastanın yatakta, özellikle sol lateral (alt bacak düz, üst bacak kıvrık) pozisyonda olması, banyoda ise öne doğru eğilmesi sağlanır. Tüpün ucuna kayganlaştırıcı jel sıkılır. Hastaya derin nefes alması söylenerek, sol elle anüs bölgesi açılır, sağ elle rektal tüp yaşına uygun mesafede ilerletilir (yetişkinlerde 7,5-10 cm, çocuklarda 5-7,5 cm, bebeklerde 2,5-3,5 cm). (solak olanlar için el kullanımı ters olabilir). Tüpü yerleştirdikten sonra lavman setinin içindeki solüsyon hava gitmeyecek şekilde verilir. Solüsyonun hepsi verildikten sonra klemp kapatılarak rektal tüp anüsten çıkarılır ve enfekte atık torbasına atılır. Hasta 5-10 dk sırt üstü yatırılır ve altına sürgü verilir. Banyoda ise öne eğik durumdan dik pozisyona gelmesi söylenir.

28 28 / 66 Hastaya verilen sıvı miktarı kadar sıvının gelip gelmediği kontrol edilir. Dışkılama olmuş ise anal bölge temizliği yapılır. Kirli malzemeler enfekte atık torbasına atılır. Dışkılama olmamış ise hekime bilgi verilir. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05) kaydedilir Muayene ve/veya Tedavi Olacak Hastaya Pozisyon Verme Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, hastanın fiziksel anatomik durumu göz önünde bulundurularak yapılacak işleme uygun pozisyonu tanımlamak ve vermektir. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde muayene ya da tedavi gören hastalara uygun pozisyonun seçilmesi ve uygulanmasına yönelik faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde görev yapan hemşireler bu talimatı Hasta/ailesine verilecek pozisyon ve uygulanacak girişim hakkında bilgi verilir ve katılımı sağlanır. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05) kaydedilir. Sims Pozisyonu Hastanın başı sağ veya sol yana çevrilerek altına yastık yerleştirilir. Üstte kalan fleksiyon halindeki kola yastık konur, kol yukarıya doğru yükseltilir. Altta kalan kol, gövdenin arkasına alınır ve gövde boyunca uzatılır. Üstte kalan bacak, dizden bükülür diz altına yastık yerleştirilir. Altta kalan bacak, geriye doğru alınır ve uzatılır. Ayak tabanlarına paralel olarak destek yerleştirilir (kum torbası vb). Dorsal Rekümbent Pozisyonu Hasta sırt üstü yatırılır. Kollar başın arkasına çevrilir ya da eller yanda düz pozisyon verilir. Ayakları dizlerden kırarak karına doğru toplanır ve açık şekilde tutulması sağlanır. Litotomi Pozisyonu Hasta sırt üstü yatırılır. Kolları başının arkasına kenetlenir. Bacakları askılıklara konarak birbirinden 60 derece açık duruma getirilir.

29 29 / 66 Diz-Göğüs Pozisyonu Hastanın kolları başının arkasına kenetlenir. Başının altına yastık yerleştirilir. Hasta dizlerinin üzerinde 90 derecelik açıyla yatırılır. Göğüs yere temas etmiş halde ve genital bölge yukarıda, dizler birbirinden açık halde hasta sabitleştirilir. Trendelenburg Pozisyonu Hasta sırt üstü yatırılır. Tüm bedeni baş, diz ve kalçalardan derece aşağıda kalacak şekilde hastanın pozisyonu hazırlanır. Ters trendelenburg pozisyonunda ise baş, diz ve kalçalardan 30 derece yukarıda olmak üzere kaldırılır ve ayak tabanları desteklenir. Ortopne Pozisyonu Hasta sandalyeye (ters ya da düz) ayakları yere tam bastırılarak güvenli bir şekilde oturtulur Yatağın ya da sandalyenin önüne masa çekilir ve masaya bir yastık yerleştirilir. Hastanın elleri başının önünde rahat bir nefes alacak şekilde desteklenir. Şok Pozisyonu Hasta sırt üstü yatırılır. Başı hiperekstansiyon durumuna getirilir. 1-2 yastık ile alt ekstremite yükseltilerek hafif trendelenburg pozisyonu verilir Nabız Sayma Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, hastaların kalp kontraksiyonlarının niteliği, ritmi ve akışını kontrol etmektir. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde tedavi gören hastaların nabız alınmasına ilişkin faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde görev yapan hemşireler bu talimatı Hastanın kimlik doğrulaması yapılır. Hasta/ailesine işlem hakkında bilgi verilir. Nabız almadan yarım saat önce hastanın aktivitesi kısıtlanmalıdır. Fistüllü koldan nabız alınmaz.

30 30 / 66 Sonuç Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05) kaydedilir. Radiyal Nabız - Hastanın kolu, kalp seviyesinde ve avuç içi yukarı gelecek şekilde uzatılır. - Hemşire, işaret, orta ve yüzük parmaklarını radial arter boyunca yerleştirir ve hafifçe bastırır. - Baş parmak, hastanın bileğinin arkasında karşı pozisyonda olmalıdır. - Diğer koldaki saat kullanılarak bir dakika süreyle atımlar sayılır (veya 15 sn sayılarak atım sayısı 4 ile çarpılır.) - Anormal bir durum varsa nabız bir dakika sayılır. - Nabız sayarken ritim ve dolgunluğa dikkat edilir. - Anormal bulgu ilgili hekime bildirilir. Apikal Nabız yaşın altındaki tüm çocuklarda, kardiyak ilaçlara başlamadan önce ve kritik hastalarda mutlaka apikal nabız kontrol edilmelidir. - Hastanın oturması ya da yatması sağlanır. - Göğüs bölgesi açılır. - Apekse (orta klavikular hat üzerinde sternumun solunda 5. interkostal arlık) steteskop hastanın yaşına uygun bölgeye yerleştirilir. - Nabız 1 dk süreyle sayılır. - Hastanın giysileri kapatılır. Apikal-Radial Nabız - Hastada nabız yetersizliği varsa apikal-radiyal nabız sayma yöntemi kullanılır. - İşlem iki kişiyle gerçekleştirilir. - Saat iki kişinin de görebileceği bir yere yerleştirilir. - Biri apikal diğeri radiyal nabzı 1 dk süreyle sayar. Apikal ve radiyal nabız sayısının aynı olması gerekir. (İkisi arasında fark varsa kalpten perifere pompalanan kan az olduğundan periferik alanda nabız hissedilemez Nazogastrik Tüp ile Beslenme ve İlaç Verme Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı, oral yolla beslenemeyen hastaların nazogastrik tüp yardımıyla beslenmesini ve ilaç verilmesini sağlamaktır. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesindeki nazogastrik tüp yardımıyla hastaların beslemesine ve ilaç verilmesine ilişkin faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde görev yapan hemşireler bu talimatı Hasta kimlik doğrulaması yapılır.

31 31 / 66 Hasta/ailesine yapılacak işlem hakkında bilgi verilir. Gerekli malzemeler hazırlanır. Eldiven giyilir. Hastaya fowler pozisyonu verilir. Hemşire baskın eline göre pozisyon alır (Eğer sağ eli kullanıyorsa hastanın sağında durur, eğer sol el kullanıyorsa hastanın solunda durur). Hastanın göğsü üzerine havlu konulur. Kâğıt mendil ve böbrek küvet hastanın ulaşabileceği mesafeye yerleştirilir. Nazogastrik tüpün yerinde olup olmadığı kontrol edilir (Çam uçlu enjektör yardımıyla mide içeriği aspire edilmesi/15 cc hava vererek steteskopla epigastrik bölgede hava sesinin duyulması). Oda sıcaklığındaki beslenme solüsyonu beslenme torbasına doldurulur. Beslenme torbası serum askısına asılır. Beslenme setindeki hava çıkartılır. Beslenme setinin ucu nazogastrik tüpe takılır. Nazogastrik tüpün klempi açılır, akış hızı hekim istemine göre ayarlanır. Beslenme sırasında hastanın tepkileri gözlenir. Nazogatrik tüpün tıkanmaması için belirli arlıklarla/ her ilaç uygulama sonrası bir miktar ılık su verilir. Nazogastrik tüpten ilaç verilecekse önce tüp klemplenir. Nazogastrik tüpten verilecek süspansiyon ilaçlar order edilen miktarda, uygun enjektöre çekilerek, nazogastrik tüpün ucuna takılır, klemp açılır ve basınç uygulamadan ilaç tüp içine enjekte edilir. Order edilen ilaç tablet ise önceden eritilerek aynı şekilde uygulanır. Yapılan işlem Hemşire/Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04)/ Hemşire Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB-05) kaydedilir Nazogastrik Tüp İrrigasyonu Talimatı AMAÇ: Bu talimatın amacı nazogastrik tüpün açık kalmasını sağlamaktır. KAPSAM: Bu talimat UÜ-SK bünyesinde hastaya uygulanan nazogastrik tüpün irrigasyonunu yaparak açık kalmasını sağlamaya yönelik faaliyetleri kapsar. SORUMLULUK: UÜ-SK bünyesinde çalışan hemşireler bu talimatı uygulamaktan sorumludur. Hasta kimlik doğrulaması yapılır. Hasta/ailesine yapılacak işlem hakkında bilgi verilir. Eldiven giyilir. İrrigasyon kabına irrigasyon sıvısı dökülür.