MULTİPL SKLEROZ HASTALARINDA GASTROİNTESTİNAL SİSTEM MOTİLİTE BOZUKLUKLARI VE AMİLOİDOZ İLİŞKİSİ

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Şef: Doç. Dr. Ülkü TÜRK BÖRÜ MULTİPL SKLEROZ HASTALARINDA GASTROİNTESTİNAL SİSTEM MOTİLİTE BOZUKLUKLARI VE AMİLOİDOZ İLİŞKİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Recep ALP İstanbul-2004

2 ÖNSÖZ ve TEŞEKKÜR Hekimlik mesleğinin öğrenilmesinde ara kademelerden biri olan asistanlık eğitimin sonuna gelmiş bulunuyorum. Mesleğimin ayrıntılarını öğrenmek ve hastalarıma zarar vermeden faydalı olmak için önümde daha aşmam gereken engellerin olduğunun farkında olarak; Uzmanlık eğitimi boyunca ilminden faydalandığım, insani ve ahlaki değerleri ile de örnek edindiğim, yanında çalışmaktan onur duyduğum ve ayrıca tecrübelerinden yararlanırken göstermiş olduğu hoşgörü ve sabırdan dolayı değerli hocam, klinik şefim sayın Doç. Dr. Ülkü TÜRK BÖRÜ ye, Diğer branş rotasyon eğitiminde bana yardımcı olan hocalarıma ve ekiplerindeki herkese; birlikte çalışmaktan zevk aldığım asistan arkadaşlarıma; değerli uzman hekimlere, klinikpoliklinik hemşire ve personeline, Tez çalışmamda yardımlarını unutamayacağım sayın Doç. Dr. Oya UYGUR BAYRAMİÇLİ ve Uzm. Dr. Dilek YAVUZER e, asistanlığımda örnek aldığım sayın Op. Dr. Güven BULUT a, Bu günlere gelmemde büyük pay sahibi olan aileme ve dostlarıma teşekkürlerimi sunarım. Dr. Recep ALP

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No GİRİŞ 1 GENEL BİLGİLER 2 GEREÇ VE YÖNTEM 26 BULGULAR 28 TARTIŞMA. 31 SONUÇLAR 34 ÖZET 35 KAYNAKLAR. 36 Ek-1 ROMA II KRİTERLERİ VE TANIMLAR Ek-2 GİS HASTALIKLARI ANKETİ.. 45

4 GİRİŞ Multipl skleroz (MS) merkezi sinir sisteminin etyolojisi tam olarak bilinmeyen demiyelizan hastalığıdır. Demyelizasyonun nedenleri arasında değişik faktörler suçlanmaktadır. Demiyelizasyon sonucu değişik nörolojik ve sistemik belirtiler ortaya çıkmaktadır. Bu belirtiler arasında görme bozuklukları, motor defisitleri, depresyon, tremor sayılabilir (1). MS hastalarında barsak motilite bozuklukları ve buna bağlı şikayetler oldukça sık görülmektedir (2). Konstipasyon bunların içinde en fazla görülenidir. Diyare ve inkontinans daha az izlenmektedir. Konstipasyonun sık görülmesinin nedenleri arasında pelvik duvar spastisitesi, gastro-kolik refleks azalması, su içiminin azalması, hareket azlığı, karın kaslarında güçsüzlük, kötü fiziksel durumlar ve kullanılan ilaçlar örn: antikolinerjikler, antidepresanlar, kalsiyum, antispasitite ilaçları, narkotikler sayılmaktadır. MS hastalarında konstipasyon oranı değişik yayınlarda %39-73 oranında bildirilmiştir. Bu durum, özellikle kolon boşalma zamanın gecikmesine bağlanmıştır (3). Amiloidoz değişik organlarda amiloid birikmesine bağlı ortaya çıkan sistemik bir hastalıktır. Deri, kalp, böbrek, sinir sistemi özellikle periferik sinir sistemi, vasküler yapılar, gastrointestinal sistem sık olarak etkilenmektedir. Hastalık monoklonal plasma hücre hastalığı olup, iltihabi süreçlerden sonra immunglobulinlerin hafif (L) veya ağır (H) zincirlerinin değişik dokularda birikmesi ile karakterizedir. Hastalığın tanısı histopatolojik incelemede kongo kırmızısı ile boyanarak konmaktadır. Amiloidoz olgularında tutulan sisteme göre belirtiler ortaya çıkmaktadır (4). Birçok sistemik ve immünolojik hastalıklarda değişik organlarda amiloid birikimi olmakta ve buna bağlı belirtiler sık görülmektedir. İmmünolojik nedenlerin sebep olduğu düşünülen MS hastalığında amiloid birikiminin araştırıldığı herhangi bir çalışma yayınlarda kendi araştırmamıza göre bulunmamaktadır. Bu çalışmamızda amacımız relapsing remating multiple sklerosisli hastalarda gastrointestinal motilite bozuklukları ve ilişkili durumları ortaya çıkarmak ve ayrıca amiloid varlığını araştırmaktır. GENEL BİLGİLER

5 MULTİPLE SKLEROZ Multipl Skleroz (MS), çeşitli genetik ve çevresel faktörlerin karmaşık ilişkileri ile tetiklenen otoimmunite nedeniyle ortaya çıktığı düşünülen, santral sinir sistemine ait demyelinizasyon ile karakterize bir hastalıktır (1,2). Bu hastalığa ait klinik ve patolojik tanımlama 1968 yılında Charcot tarafından yapılmıştır. Genellikle relaps ve remisyonlar ile giden ve histolojik olarak demyelinizasyon, inflamatuvar değişiklikler ile gliosisin belirgin olarak izlendiği, santral sinir sisteminde multifokal bozukluklara yol açan bir sendromdur (1). Epidemioloji Özellikle 40 yaşından daha genç olan erişkinlerde en sık izlenen nörolojik hastalıktır. Kadınlarda erkeklerden daha sık olup, kadın/erkek oranı 2.1:1 olarak saptanmıştır. Çocuklarda ender olup hastalığın en sık görüldüğü aralık yaşlarında olmaktadır. Kırklı yaşlardan sonra bu insidans azalma gösterir. Hastalığa ait üst yaş sınırı 59 olarak kabul edilmektedir. Altmış yaşından sonra izlenen geç başlangıçlı yada geç tanı aldığı düşünülen MS hastaları da vardır (5). MS prevelansı ülkelere göre değişmektedir. Son yıllarda prevelansın artış gösterdiği ifade edilmektedir. Multıple skleroz kuzey ve orta Avrupa da, İsviçre, Rusya, Güney Kanada, Kuzey Amerika (USA), Yeni Zelanda, Güneybatı Avustralya da sık(yılık 30-80/ kadar), ılıman iklim kuşağında nispeten daha az sıklıkla (yıllık 3-5 / oranında) görülen hastalıktır. Shetland adasında 104/ ve Orkney adasında 309 / gibi çok yüksek oranda görülmektedir. Bugün Almanya ve İsviçre de nüfusun %1 inde görülmektedir. Bunun nedenini izah etmek zordur. Beyaz ırkta bu hastalığa daha sık karşılaşılmaktadır. Afrikalı siyahlarda görülmemektedir. Kişiler 15 yaşından önce nerede yaşamışsa oranın riskini taşımaktadır. Bunun tersi kişi 15 yaşından önce göç etmişse göç edilen yerin riskini taşımaktadır. Bizim ülkemizde MS prevelansı ve insidansı bilinmemektedir, ama klinik gözlemlere göre son yıllarda hasta sayısında artış mevcuttur (6-17).

6 Yapılan aile çalışmalarında hastaların akrabalarında MS riskinin arttığı saptanmıştır. İkiz çalışmalarında monozigotik çiftlerde % 26 lık konkordans saptanırken, dizigotik çiftlerde bu oran %2.4 dür (18). Etiyolojik ve Patogenetik Mekanizmalar Bugüne kadar yapılan çok yoğun araştırmalara rağmen MS in nedeni bilinmemektedir. Çok sayıda değişik hipotezler ortaya atılmaktadır. En kuvvetli hipotez, hastalığın otoimmun bir hastalık olduğu görüşüdür (1,2). Deneysel akut dissemine ansefalomiyelit, hayvanlarda oluşturulan demiyelizan hastalık modeli olarak takdim edilmektedir. Burada otoimmun mekanizma önemli rol oynamaktadır. Akut dönemde kanda supresör hücrelerde azalma görülmektedir. Mutlipl skleroz belli yaşta daha önce geçirilmiş bir viral nörotrofik enfeksiyonun yıllar sonra ortaya çıkması nedeniyle otoimmun reaksiyon sonucu görülebilmektedir. T hücreleri yanıtına yol açan bir viral enfeksiyon veya başka bir mekanizma ile aktive olan T hücreleri kan beyin engelini geçerek inflamasyonu başlatmaktır. Ancak özel bir antijen tespit edilmemiştir. Multiple sklerozda en sık myelin basic proteine karşı antikor tespit edilmiştir. Gama interferon salınışına neden olan muhtemelen bir enfeksiyon CD4 T lenfositlerini aktive etmektedir. Lenfositler endotel yüzeyindeki adezyon molekülerine bağlanarak endotel hücresini aktive eder ve bunun sonucunda endotelde devamlılık bozulması ile kan beyin bariyeri işlevini kaybeder. Böylece lokösitler beyin dokusuna girip inflamasyonu başlatmaktadır (20). Hastalığı tetikleyen nedenler Kafa travması ve disk ameliyatı tetikleyici olduğu iddia edilmektedir. Fakat bu konuda geniş çaplı araştırmalar yoktur. Diğer bir tetikleyici faktör gebelik, viral enfeksiyonlardır. Aşıların tetikleyici rolleri konusunda kesin bir delil yoktur. Ruhsal travmalardan sonra hastalığın ortaya çıktığını veya yeni bir atak başladığını hastaların birçoğu iddia etmektedir (2).

7 Multipl Skleroz da hastalık gidişi MS santral sinir sisteminde pek çok yeri farklı yada eşzamanlı olarak etkileyebilen bir hastalıktır. Yine de birbirinden ayırt edilebilecek sekiz gidiş tipi tanımlayabilmek mümkündür (1,2). 1. Relaps ve Remisyonlar ile Giden Multipl Skleroz (RRMS) (Ataklar ve Düzelmelerle Gidişli MS) Bu klasik form genellikle tam yada tam olmayan düzelme ile sonuçlanan ağır bir atak ile başlar. MS hastalarının yaklaşık %70 i bu gidişi izlemektedir. İleriki ataklar tahmin edilemeyen aralar ile ortaya çıkar. Her bir ataktan sonra hastaya ait özürlülük giderek artar. İlerleyen dönemde bu tipin sekonder progresif forma dönebilme eğilimi vardır. 2. Primer progresif multipl skleroz (PPMS) Hastalık herhangi bir düzelme izlenmeksizin sürekli ilerleyici bir gidişe sahiptir. Progresyon hızı değişkendir, en ağır formunda MS birkaç yıl içinde ölüm ile sonuçlanabilir. Tam tersine daha kronik yavaş ilerleyici formlarında iyi huylu gidiş benzeri bir seyir olmaktadır. 3. Sekonder progresif multipl skleroz (SPMS) Erken dönemli relaps ve remisyonlar ile giden klinik form ortalama 5-6 yıl sonra sıklıkla bu forma dönüşebilmektedir. Ataklardan tam düzelme olmaksızın her bir atakta eklenen özürlerle hastanın kısıtlanması giderek artmaktadır. 4. Relapsing progresif multipl sleroz (RPMS) Bu durumda ilerleyici gidişe sahip hastalarda tabloya eklenen ve belirgin düzelme ile sonuçlanmayan ataklar izlenmektedir.

8 5. Benign multipl skleroz: Hastaların %20 inde iyi huylu gidiş söz konusudur. Bu tabloda ilk belirtiler başladıktan 10 yıl sonra hastalarda tam iş gücü mevcut olup bağımsız hareket edebilmektedirler. Bu hastalar MS nedeni ile kısıtlanmazlar.yalnızca hafif belirtiler ile tüm hayatlarını geçirebilirler. Ortalama ilk beş yılı iyi huylu geçiren hastaların gidişlerinde sonraki yıllar için iyi gidiş beklentisi yüksek orandadır. Benign formun varlığı hastalarda belirtilerin başlama tarihinin kaydedilmesinin önemini yansıtmaktadır. 6. Spinal tutulumla giden şekli Bu formda başlangıçtan beri spinal kord tutulumuna ait belirtiler mevcut olup daha çok ilerleyici gidiş söz konusudur. Medulla spinalis lezyonlarının varlığı prognostik açıdan olumsuz kriter sayılmaktadır. 7. Nöromyelitis optika (Devic sendromu) Akut transvers miyelit ve eşzamanlı veya kısa süre sonra takip eden optik nörit ile ortaya çıkan bir tablodur. Pek çok hastada MS den ayırt edilemeyecek relaps ve remisyonlarla giden bir şekli olabileceği gibi omurilik bulguları kalıcı olabilir. MS e göre optik nörit prognozu da olumsuz olup ciddi görme kayıpları ile sonlanabilir. 8. Marburg şekli MS e ait bu ender ve malign form bilinç bozuklukları, ağır görme kaybı, disartri, disfaji, solunum yetmezliğine ait ilerleme ile ortaya çıkan; akut dissemine ensefalomyelitten ayrımı oldukça güç olan bir formdur.

9 KLİNİK ÖZELLİKLER MS tanısı, santral sinir sisteminin farklı bölgelerinin tutulumunun klinik olarak ortaya çıkarılması ile konur. SSS ne ait çok farklı belirti ve bulgunun farklı zamanlarla ortaya çıktığı çok belirtili ve çok ataklı bir tablo söz konusudur (1,2). MS İÇİN TİPİK BELİRTİLER Duyusal belirtiler. MS hastaları tarafından en çok tanımlanan belirtilerdir. Sensorial belirtiler algılama bozuklukları, iğnelenme ve zaman zaman yanmalar şeklinde tanımlanan rahatsızlık hissini (disestezi) içerir ve bunlar objektif bozukluklar olmaksızın günler, haftalar veya aylarca süreklilik gösterebilir. MS tanısından şüphe edilen hastalarda eski duyusal belirtilerin oluşumu mutlaka sorgulanmalıdır. Motor belirtiler. MS hastalarında en sık rastlanan belirti ekstremitelerde kuvvet kaybıparezi yada pleji durumudur. Hastalarda birinci motor nöron tipi, alt ekstremitelere ait giderek artan kuvvetsizlik ve sertleşme, progresif duruş bozukluğu, paraparezi sık izlenen şikayetlerdir. Nörolojik incelemede spastisite, artmış derin tendon refleksleri ve ekstansör plantar yanıtlar saptanır. Görme ile ilgili belirtiler. Optik nörit (ON), MS te başlangıç belirtileri arasında sık görülebilen bir belirti olup; bir gözde ani görme kaybı ve ağrı ile birlikte genellikle tek taraflı başlar. Bu durum etkilenen gözde total görme kaybına dek ilerleyebilir. Görme korunduğunda monookuler bulanıklaşma, santral, parasantral skotom ve renkli görme bozukluğu olur. Optik nevrit sonrasında pek çok hasta pek çok yıl herhangi bir şikayet tanımlamaz veya ardından herhangi bir zamanda beyin yada spinal kord belirtileri gelişebilir. Tüm optik nevritler MS e dönüşmeyip ani başlangıçlı tanımlayan adölesan ve genç erişkinlerin ancak % 50 inde MS gelişmektedir (2). Optik nevrit ile ek belirtilerin gelişimi arasında uzun zaman aralığının olması iyi prognoza işaret edebilir. Klinisyen optik nevrit ile başvuran her hastada daha önceye ait belirtileri sorgulamalıdır. Dramatik görsel belirtilerin gelişiminden önce başka belirtilerin olması benign prognozu göstermektedir. Kranial MRI da dörtten fazla demyelinizan lezyon varlığı veya beyin omurilik sıvısında (BOS) oligoklonal band varlığı MS e dönüşme riskini artırıcı faktörler olarak bulunmuştur.

10 Spinal kord belirtileri. MS tanısı alan hastaların çoğunda spinal kord tutulumuna bağlı bulgulara rastlanır. Her iki alt ekstremitede artmış tonusla birlikte spastik paraparezi, artmış tendon refleksleri ve iki taraflı plantar eksantör cevap, mesaneye ait fonksiyon bozuklukları sık rastlanılan bulgulardır. Hafıza kaybı. MS da bozulmuş kognitif işlemler nadir değildir. Bu durumda hastalar sıklıkla verbal fonksiyonlarda kayıp ağırlıklı bir hafıza problemi gösterirler. Vakaların yaklaşık % 50 sinde görülen demans, RRMS formunda progresif forma göre daha az birliktedir. Periventriküler bölgedeki beyaz cevherin demiyelinizasyonu bu hastalarda konuşma sırasında uygunsuz gülme ve yersiz ağlama gibi duygusal patlamalarına sebep olur (1,2). Depresyon. Depresyon ve bipolar affektif bozukluk MS le yakından ilişkilidir. Hatta bazı vakalarda MS belirtilerine öncülük edebilir. Aşırı heyecan veya sosyal ilişkilerdeki daha az inhibisyonla gözlenen karakter yada kişilik değişiklikleri aile üyelerinde huzursuzluğa yol açabilir. Seksüel disfonksiyon. MS lu kadın ve erkeklerde seksüel disfonksiyon nadir değildir. Erkeklerde azalmış penil his nedeniyle ereksiyon sağlama yada sürdürmede güçlük görülebilir. Bazılarında orgazm sorunlarına rastlanır. MS li kadınlarda ise alt ekstremitede spastisite, vajinal lubrikasyon olmaması ve vajinal his azalması şeklinde seksüel disfonksiyon bulguları görülür (1,2). Nöbet. MS lu hastalarda normal popülasyondan daha yüksek oranda (%1-5) epilepsiye rastlanır. Nöbetler kortikal ya da subkortikal alanlardaki lezyonlardan kaynaklanır. Tonik spazmlar. Tonik spazmlar herhangi bir motilite veya hiperventilasyon ile başlayan kısa süreli unilateral sterotipik kasılmalardır saniye sürerler ve vücudun bir tarafının tamamını yada bir kısmını tutar. Eller, el parmakları, ayaklar ve ayak parmakları psödodistonik bir postür alabilirler. Lhermitte Bulgusu. Başın eğilmesi sonucu omurga boyunca ekstremitelere yayılan elektriklenme gibi bir his ortaya çıkabilir. Bu fenomene Lhermitte bulgusu denir varlığında spinal korda ait tutulum araştırılmalıdır; ancak patognomik değildir.

11 Yorgunluk. Hastaların çoğunda merkezi yorgunluk (fatigue) vardır. Başlangıcı ani ve şiddetlidir. Hastalar çok basit işleri bile yapamazlar. Yorgunluk özellikle yüksek atmosferik sıcaklıklarda tetiklenir. Hastaların çoğu yaz aylarında fonksiyonlarının zayıflamasından şikayetçidirler. Hastaların 2/3 ü ısıya karşı oldukça hassastır. Ağrı. MS te ağrı nadiren de olsa hastalığın rahatsız edici başka bir bulgusudur. Hastaların %80 inde ağrılı kas spazmlarına, aralıklı veya sürekli ekstremite ağrılarına yada omurga ağrılarına rastlanır. Primer ağrı genellikle alt ekstremitede olan disestetik ağrıdır. Ancak trunkal ve üst ekstremite disestezisi de olabilir. Trigeminal nevraljisi olan genç bir hastada her zaman MS dan şüphelenilmelidir. Konstipasyon ve diyare. Hastaların bir kısmında otonom tutulumuna bağlı konstipasyon veya diyare görülebilir. Sifinkter bozuklukları ile beraber olabilir. Konstipasyon, MS hastalarında çok sık karşılaşılan bir durumdur. Konstipasyon nedenleri arasında pelvik duvar spastisitesi, gastro-kolik refleks azalması, su içiminin azalması, motilite azlığı, karın kaslarında güçsüzlük, kötü fiziksel durumlar ve kullanılan ilaçlar örn: antikolinerjikler, antidepresanlar, kalsiyum, antispasitite ilaçları, narkotikler sayılabilir (3). Tablo 1 de hastalığın başlangıç belirtilerinin sıklığı görülmektedir.

12 Tablo I. Başlangıç belirti ve bulguları: İlk Belirti-Bulgular Sıklık (%) Sensoriel belirtiler 31 Görme kaybı 16 Akut transvers myelpati 11 Motor bulgular- yavaş gelişimli 9 Diplopi 7 Duruş bozuklukları 5 Motor bulgular- akut başlangıçlı 4 Yüzde sensoriel belirtiler 3 Denge problemleri 3 Vertigo 2 Lhermitte bulgusu 2 Mesane belirtileri 1 Ataksi 1 Ağrı 1 Diğer 3 Polisemptomatik başlangıç 14 Tablo 2 de ise hastalığın pognostik faktörler görülmektedir (19). Tablo II. Prognostik Faktörler: FAKTÖRLER İYİ PROGNOZ KRİTERLERİ KÖTÜ PROGNOZ KRİTERLERİ Cinsiyet Kadın Erkek Başlama yaşı Genç (< 25 yaş) Geç (> 40 yaş) Başlangıç belirtisi Sensorial Motor Klinik gidiş Relapslarla Kronik progresif EDSS(21) 3 olmasına dek geçen zaman Uzun Kısa İlk 2 yılda relaps oranı Düşük Yüksek TANI MS tanısı başvuru belirtilerinin çok farklı olabilmesi ve hastalığın seyri nedeni ile zor olabilmektedir. MS tanısı için spesifik olan bir test bulunmamaktadır.

13 Tanı klinik bulgulara dayanmakla birlikte paraklinik testler, özellikle de MRG incelemesi tanının konulmasında çok yardımcı olmaktadır. Tanıya ulaşabilmek için nörolog, klinik parametreleri, MRG, beyin omurilik sıvısı (BOS) ve uyarılmış potansiyel incelemeleri gibi değerlendirmelerin sonuçlarını incelemelidir. MS de izlenen belirtilere benzer şikayetlerle başvuran hastalarda nörologlar Poser (22) ve MRG değerlendirmelerinde ise Paty (23), McDonalds (24) tanı kriterleri kullanmaktadırlar. Schumacher kriterleri klinik açıdan kesin olan MS (CDMS) tanımlamasını yapmakta ve MS tanısı için altın standartları ortaya koymaktadır: 1. Beklenen yaş grubunda olan (10-50 yaş) hastalarda primer beyaz cevher lezyonunu yansıtan klinik bulguların bulunması, 2. Nörolojik muayenede objektif bulguların varlığı, 3. Zaman içinde lezyonların dağılımının aşağıdaki durumlardan bir tanesine uyması: - En az 2 adet, fonksiyonel olarak önemli olan belirtiler ile giden ve her biri 24 saatten uzun süren, en az 1 ay ara ile izlenen ve remisyonun şart olmadığı atak varlığı - En az 6 aya yayılarak aynı dissemine paternin yavaş ve progresif gelişiminin olması. 4. Tanı, deneyimli bir doktor, tercihen bir nörolog tarafından konulmalıdır, tanı için daha uygun başka bir açıklama olmamalıdır. Poser kriterleri. Başlangıçta araştırma protokolleri için düzenlenmiş olup zaman içindeki hastalık seyrinin paraklinik kanıtlarını içermektedir (22). Klinik açıdan kesin MS (CDMS) ile laboratuar destekli kesin MS (LSDMS) için gerekli kriterleri içermektedir. Burada iki atak ve klinik kanıtı olan iki ayrı lezyonun varlığı yada iki atak ve klinik kanıtı olan bir lezyon ve ayrı bir lezyona ait paraklinik kanıtın (MRG, uyarılmış potansiyeller) varlığı CDMS olarak tanımlanmaktadır. Ataklar santral sinir sisteminin farklı alanlarını tutmalı ve her biri arasında en az 1 ay olmalıdır, her biri en az 24 saat devamlılık göstermelidir. Hastada ateşin varlığı yani vücut ısısında artış olması ile belirti ve bulgularda artış olabilir. Bu nedenle atak kaydı sırasında ateş olmadığı belirlenmelidir. Ateşlenme ile artan belirtiler daha çok yalancı atak adı altında ele alınmalı yine de takip edilmelidir. Magnetik Rezonans Görüntüleme. Eğer yapılabilmesi mümkün ise MRG incelemesi yapılması önerilir. MRG incelemesi diğer tanıların dışlanması ve lezyonların aktivitesi hakkında bilgi alınmasını sağlar. BOS incelemesi ve uyarılmış potansiyeller tanının

14 konulmasını desteklerler. MRG nin MS tanısının konulmasında en yararlı inceleme olduğuna inanılmaktadır (23). MRG incelemesi santral sinir sisteminde beyaz cevher lezyonlarının dağılımını göstermektedir. MRG sessiz lezyonların saptanmasında oldukça yararlıdır, dahası klinik belirtilerde değişiklik olmadan da MRG incelemeleri hastalık aktivitesinin ölçülmesini sağlarlar. MRG hastalığın uzun dönemdeki seyri hakkında da bilgi verebilmektedir. Ancak MS için spesifik tanı koydurucu test olmayıp yorumu sırasında hastanın kliniği hep göz önünde bulundurulmalıdır. MRG incelemelerinde özellikle, Proton ve T2 ağırlıklı kesitler(bu incelemeler asemptomatik lezyonların saptanmasında yararlıdır, tercihen parasagittal düzlemde de çekilmelidirler) T1-gadaloniyum ağırlıklı kesitler (gadaloniyum inflamasyon ile birlikte kan beyin bariyeri yıkımını da göstermektedir, özellikle yeni ve aktif lezyonlar hakkında bilgi verir) Tanı için aşağıdaki kriterler kullanılmaktadır: 1) Dört ya da daha fazla beyaz cevher lezyonun varlığı 2) Çapı >6mm olan beyaz cevher lezyonları 3) Lateral ventriküle komşu olan ve periventriküler alanda bulunan yada korpus kallozum yada infratentorial yerleşimli olan en az bir lezyon varlığı 4) Lateral ventrikül yanında lezyonun uzun aksı lateral ventrikül ile doksan derecelik açı yapacak şekilde duran ovoid lezyonların varlığı (25). Paty kriterleri. Manyetik rezonans görüntüleme MS tanısında önemlidir. Ancak MS için saptanmış bazı MRG kriterlerine de uyulmalıdır. Bu kriterleri bilmek ve uymak ile overdiagnosis yani gereksiz yanlış tanı riskleri önlenebilir. University of Columbia Canada Paty kriterleri MRG destekli MS i tanımlamak için kullanılmaktadır (23). MS tanısını destekleyen bulgular daha çok ovoid şekilli, dört beyaz cevher lezyonu yada bir tanesi periventriküler yerleşim göstermiş olan üç adet beyaz cevher lezyonu ya da çapı 3 mm den büyük olan beyaz cevher lezyonları olarak tanımlanabilir. MS için spesifik olan bulgular çapı 6mm den büyük olan lezyonların varlığı, infratentorial ve/veya korpus kallozum boyunca yerleşim gösteren ya da lezyonun uzun aksına ait ovoid

15 şeklin lateral ventrikül tabanına doksan derece açı ile yerleşimli olması şeklinde sınıflandırılabilir. Mc Donalds Kriterleri. Hastalığın farklı zaman ve yerleşim dağılımı esas olmak üzere MRG de; T2A da görülen en az 9 hiperintens lezyon veya Korteks komşuluğunda bir lezyon, Kontrast tutan 1 lezyon, İnfratentoriyel 1 lezyon, En az üç periventriküler lezyon (24). Spinal kord MRG incelemesi. Eğer hastanın belirtileri spinal kord belirtileri ile olmuş ise, Hasta 45 yaşından büyük ise, Kranial MRG incelemesi sonrası, asemptomatik spinal kord lezyonlarının varlığından şüphe duyulduğunda, Diğer tanıların dışlanması için yapılmalıdır. Beyin omurilik sıvısı incelemesi. MS şüphesi taşıyan hastalara beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi önerilmektedir. Özellikle IgG ye ait oligoklonal bant varlığının gösterilmesi çok önemlidir. Nerede ise tüm CDMS hastalarında oligoklonal bant varlığı gösterilmiştir. BOS incelemesi yapıldığında IgG oligoklonal bant, IgG indeksi, beyaz küre sayımı incelemelerinin yapılması önerilmektedir. Laboratuar destekli MS tanısı, IgG oligoklonal bant varlığına dayanmakta olup oldukça önemlidir. Uyarılmış potansiyeller. Uyarılmış potansiyeller MS için spesifik olmayıp klinik duruma göre yorumlanmalıdırlar. MRG den bilgi alınamadığında özellikle önem kazanırlar. Ancak şüphe duyulan belirtilerin kesinleştirilmesinde kullanılırlar (bir fizik muayene bulgusu olmaksızın kol ve bacaklarda uyuşma, görmede bulanıklaşma tanımlandığı durumların varlığında olduğu gibi). Ancak MS için spesifik olmadıkları unutulmamalıdır. Latans uzaması demyelinizasyonu göstermektedir. Motor uyarılmış potansiyel (MEP), vizüel uyarılmış potansiyeller (VEP), sensoriel uyarılmış potansiyeller (SEP) ve BAEP kullanılmakta olup BAEP en az hassas olan testtir (1,2).

16 Son yıllarda bilişsel bozuklukların tespiti ve takibi için çok yönlü nöropsikolojik testlerin de uygulama gereği kabul edilmiştir. TEDAVİ MS li hastalarla uğraşan hekimlerin tedavide üç hedefi olmalıdır (1,2). 1.Öncelikle atakların önlenebilmesi, 2.Atak geliştiyse bu akut atağın en az zararla ve en kısa sürede tedavisi, 3. İlerleyici seyrin durdurulabilmesi yada yavaşlatılması, 1.Öncelikle atakların önlenebilmesi. Bunun için elimizde 10 yıl öncesine göre daha iyi imkanlar olmakla birlikte atakları kesin olarak önlemek bugün için mümkün değildir fakat atak sıklığını düşüren immunomodulatuar ilaçlar mevcuttur. Bu tedavilerle atak sıklığı ortalama % 35 oranında azaltılmaktadır. Uzun dönem hastalık modifikasyonunda kullanılan ajanlar: İnterferon tedavisi:(betaferon, Avonex, Rebif) Glatiramer-acetat (Copaxone): Intravenöz Immunglobulin G: (IVIG) 2.Akut atak tedavisi. Akut atak, 24 saatten uzun süren, beyaz cevheri etkileyen bir fokal fonksiyon bozukluğudur. Tipik olarak birkaç gün boyunca progresyon göstermeye devam eder, bir haftadan önce maksimuma ulaşır, daha sonra ortalama 30 günde yavaşça azalır. Akut atak tedavisinde glukokortikoidler ve daha ender olarak adrenokortikotrofik hormon (ACTH) kullanılır. Her iki ilacın da anti-inflamatuar ve immunsupresif etkileri olup MS de klinik relaps süresini kısaltırlar. Her atak tedavi gerektirmeyebilir. Buna hastanın klinik durumuna göre karar verilir. Temel ilke hastanın gündelik aktivitelerini kısıtlamayan atakları mutlaka kortikosteroidlerle baskılamanın zorunlu olmadığıdır. Steroid tedavisinde intravenöz metilprednizolon 5-10 gün boyunca 1000mg/gün dozunda 150 ml dekstroz veya serum fizyolojik içinde yaklaşık 1-2 saat içinde verilir. Tedaviye oral steroid ile devam edilmesi hastanın durumuna ve buna bağlı olarak doktorun kararına bağlıdır. Steroid kullanımı sırasında yan etkilerine karşı dikkatli olunmalıdır.

17 Semptomatik tedavi. MS hastalarında sık izlenen kronik belirtilerin varlığında kullanılan semptomatik tedaviler akut veya uzun vadeli tedavinin her zaman bir parçasıdır. Tablo 3 de MS hastalarında görülebilecek belirtilerin tedavi seçenekleri gösterilmektedir. Tablo III. Belirti tedavisinde seçilebilecek tedavi seçenekleri. Kronik belirtiler: Tedavi: Spastisite Baklofen, tizanidin, dantrolen, Diazepam, botilinum toksini Yorgunluk Amantadin, pemolin, 4-aminopridin, Selektif serotonin geri alım inhib.

18 MS ile ilişkili akut ağrı MS ile ilişkili kronik ağrı Parosismal belirtilere bağlı ağrı Mesane disfonksiyonu Tremor Karbamazepin, benzodiazepinler, Baklofen Trisiklik antidepresanlar, karbamazepin, baklofen, psikoterapi, Cerrahi uygulamalar Karbamazepin Antikolinerjikler İntermittant self-kateterizasyon α- blokerler, betanekol desmopresin Karbamazepin, klonazepam, Primidon, propranolol, klozapin, Cerrahi tedavi. Seksüel disfonksiyon Papaverin, prostaglandin E, Vertigo Isı ve egzersiz duyarlılığı durumunda Depresyon Patolojik ağlama-duygu durum dengesizliği Nöbetler ve diğer paroksismal belirtiler Sildenafil, lumbrikanlar Ondansetron 4-aminopridin Anti-depresanlar (SSRI-TSA) SSRI Antikonvulsanlar Konstipasyon tedavisi (3): Öneriler Sabah aç karna su içilmeli, kahvaltı sonrası tuvalet gereksinimi için zaman ayrılmalı, Bol lifli gıda (meyve, sebze, kepekli ekmek) yenmeli, Bol sıvı (en az 8 su bardağı) içmeli,

19 Düzenli egzersiz yapılmalı, Tuvalet ihtiyacını ertelememeli, Çay, kahve gibi kolonik stimülanlardan uzak durulmalı, Bazı ağrı kesiciler, antidepresanlar, demir preparatları, epilepsi ilaçları, antiasitler ve spazm antispazmolitikler kostipasyona neden olabilirler, bu konuda dikkat edilmelidir. İlaç tedavisi: Hiperosmotik ajanlar: Sorbitol, laktuloz, polietilenglikol Suppozituarlar: Gliserin, bisacodyl Diğer laktasifler: Docusate, casantnol, magneium hidroxide, bisacodyl 3. İlerleyici seyrin durdurulabilmesi yada yavaşlatılması Bu güne dek çok sayıda ilacın uzun ve zahmetli süre ve yöntemlerle denenmesine karşın bu alanda tatminkar gelişmeler ne yazık ki sağlanabilmiş değildir. Primer progresif hastalarda semptomatik ve fizyoterapi tedavisi yanında seyri yavaşlatan -görece- en güvenli ilaç düşük doz methotraxate 7.5mg/haftada bir kez oral yolla uygulama olarak genel kabul görmektedir. Siklofosfamide, azotiopürin, siklosporin, mitoksantron gibi ilaçlarda da kullanılmaktadır (1,2). AMİLOİDOZİS

20 Amiloidozis değişik organlarda amiloid birikmesine bağlı ortaya çıkan sistemik bir hastalıktır. Amiloid, çeşitli klinik bozukluklarda, sistemik hastalıklarda, vücudun birçok doku ve organında hücreler arasında depolanan anormal bir protein yapısında maddedir. Deri, kalp, böbrek, sinir sistemi (özellikle periferik sinir sistemi), vasküler yapılar ve gastrointestinal sistem sık olarak etkilenmektedir. Amiloid tüm vakalarda morfolojik benzerliğine rağmen tek bir kimyasal yapı değildir. İki major ve birçok minör biyokimyasal yapısı vardır. Birçok değişik patogenetik mekanizma ile depolanır ve bu nedenle amiloidozis tek bir hastalık olarak kabul edilmemeli, daha çok ortak olarak, benzer proteinlerin depolanmasını paylaşan bir hastalıklar grubu olarak kabul edilmelidir (4,26). Amiloidin kimyasal yapısı. Amiloidin iki ana kimyasal sınıfı tanımlanmıştır: Biri AL (amiloid light chain) denilen, immunglobulin hafif zincirinden oluşan, diğeri AH (amiloid high chain) olarak tanımlanan nonimmunglobulin proteinden yapılmıştır. AH fibrilleri serumda, SAA(serum amiloid-associated protein) olarak isimlendirilen, yüksek dansiteli bir lipoproteinin protein komponenti olan prekursör proteinden gelişir. SAA akut faz reaktanı gibi motilite eder ve serum seviyesi iltihabi bir olaydan sonra 24 saatte bin kat artar. Amiloid proteinleri antijenik olarak ayrıdır ve farklı klinik durumlarda depolanırlar. Değişik klinik durumlarda, amiloid depolarında diğer birçok farklı kimyasal proteinler bulunmuştur (4). Bunlar arasında; Transthyretin: Yaşlanmada, familal amiloid polinöropatilerinde, Mikroglobulin: MHC class I moleküllerinin bir komponenti ve normal serum proteini: Uzun süre hemodiyaliz alan hastalarda, β 2 - amiloid protein, Alzheimer hastalığı, Prokalsitonin, proinsülin ve keratin gibi bazı proteinler. AMİLOİDOZLARIN SINIFLANMASI

21 1. Amiloidozisle birlikte İmmun Diskraziler(Primer): Multiple myelom, Monoklonal gammopatiler, 2. Reaktif sistemik Amiloidozis: Kronik inflamatuar durumlar, 3. Heredofamilyal Amiloidozis: Ailevi Akdeniz ateşi, Ailevi amiloidik polinöropatiler, 4. Lokalize Amiloidozis: Senil kardiak, senil serebral, endokrin PATOGENEZ Her ne kadar iki ana amiloid proteini prekusörleri belirlendiyse de bunların kaynağı halen açık değildir. Reaktif sistemik amiloidoziste olay uzun süreli iltihap ve doku tahribi sonucu SAA; IL-6, IL-1 gibi sitokinlerin etkisi ile karaciğerde sentezlenir ve daha sonra dokularda amiloidozis birikimi olur. Fakat her infalamasyonda SAA yükselirken amiloid oluşmaz. Muhtemelen enzim defekti sonrası SAA tamamen parçalanamaz ve amiloid birikimi olur (4,26). KLİNİK VE TANI Klinik belirtiler tutulan yer veya organlara bağlı olarak ortaya çıkar. Böbrek, kalp, karaciğer, beyin veya sinir sistemi tutulumuna göre belirti verir. Tanı klinik bulgularla şüphelenmek ve ileri tetkiklere yönelmektir. Kongo kırmızısı uygulanan biyopsi amiloidozis tanısı için en güvenli yoldur. En sık rektal veya diş eti biyopsisi yapılır. TEDAVİ Amiloidozis tedavisinde altta yatan hastalığın tedavisi esastır. Gerektiğinde sitotoksik ilaçlar denenebilir. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM MOTİLİTE KONTROLU VE BESİNLERİN SİNDİRİM KANALI BOYUNCA İLERLEMESİ

22 Sindirim sisteminin başlıca görevi, vücuda sürekli su, elektrolit ve besin sağlamaktır. Bunun gerçekleşebilmesi için besin maddelerinin sindirim ve emilime uğrayabileceği uygun bir hızla kanaldan ilerlemesi gerekir. Besin maddelerinin uygun hızda ilerlemesini sağlamak için çok sayıda otoregülasyon mekanizmalar vardır. Bu düzenleyici mekanizmalar sayesinde besinler sindirim ve emilime yetecek kadar yavaş, fakat vücuda gerekli besini sağlayacak kadar hızlı bir tempoda ilerler. GASTROİNTESTİNAL MOTİLİTENİN GENEL PRENSİPLERİ Gastrointestinal sistemde düz kas lifleri, özel yapıları sayesinde bağırsak motor işlevini yürütür. Kaslar longitüdinal ve sirküler kas lifleri olarak bağırsak duvarında uzanır ve kas lifleri arasında çok sıkı bağlantılar bulunur. Bağlantı yerleri iyonların hücreden hücreye geçişinde görev alırlar ve bir kas lifinden diğerine iletimin hızlı bir şekilde olmasını sağlar. Bağırsak kaslarında sürekli bir elektriksel bir aktivite vardır. Bu aktivite genel olarak iki elektriksel dalga ile sağlanır. 1) yavaş dalgalar, 2) sivri potansiyeller. Yavaş dalgalar kendileri kasta doğrudan kasılmaya neden olmazlar, fakat sivri potansiyellerin ortaya çıkmasını kontrol ederler ve sivri potansiyeller de gerçek kas kontraksiyonuna neden olurlar (27,28). Bu iki elektriksel aktivite dışında hücrelerde membran istirahat potansiyeli voltajındaki değişmeler de motilite üzerinde etkiler yapmaktadır. Membran potansiyelini depolarize eden faktörler bağırsak motilitesini uyarırken, hiperpolarize eden durumlarda liflerin daha az uyarılmalarına yol açar. Membranı depolarize eden faktörler: 1) Kasın gerilmesi, 2) Asetil kolin ile uyarılma, 3) Parasempatik sinirlerle uyarılma, 4) Özgün hormonal stimülasyon. Membranı hiper polarize ederek kas lifinin uyarılabilirliğini azaltan faktörler ise: 1) Kas membranında epinefrin ve nörepinefrin etkisi, 2) Sempatik sinir sisteminin uyarılması.

23 Gastrointestinal düz kaslarının tonik kotraksiyonları Gastrointestinal kaslar ritmik kontraksiyonlar kadar tonik kontraksiyonlar da gösterir. Tonik kontraksiyonlar, yavaş dalgaların temel elektriksel ritmi ile ilgili olmaksızın süreklidir. Çoğu kez dakikalar hatta saatler sürer. Tonik kontraksiyonların şiddeti bazen azalır fakat sürekliliği hiç değişmez. Bu kontraksiyonların nedenleri arasında kalsiyum iyonlarının hücre içine girişi, akson potansiyelleri olmadan kas membranın sürekli depolarizasyonu, hormonlar veya değişik bazı faktörler yardımıyla başaltılan kasılmalar şeklinde sıralanabilir (28). BARSAĞIN İNNERVASYONU Gastarointestinal kanal, özofagusta başlayıp, anüse kadar bütün yolda devam eden kendi intrensek sinir sistemine sahiptir, buna intramüral sinir istemi denir. Bu yapı gastrointestinal sistemde, motilite ve salgı başta olmak üzere, fonksiyonların çoğunu düzenler. Öte yandan beyinden gastrointestinal kanala gelen hem parasempatik hemde sempatik sinyaller intramüral sinir sisteminin aktivitesini düzenler (28,29). Miyenterik pleksüs ve submukoza pleksüsü. İntramüral sinir sistemi başlıca iki nöron tabakası ve ararlındaki bağlayıcı liflerden oluşur. Dış tabaka, longitüdinal ve sirküler lifler arasında bulunur ve miyenterik pleksüs (Auerbach) adını alır; iç tabaka submukozada bulunur ve submükoza pleksüsü (Meissner) adını alır. Myenterik pleksüs başlıca gastrointestinal motiliteyi kontrol ederken, submukoza pleksüs de salgı ve kan akımını kontrol eder. Miyenterik pleksüsün uyarılması barsağın motor aktivitesini artıran başlıca dört etki yapar (27): 1) Tonik kontraksiyonları yada barsak duvarının tonusunu arttırtır. 2) Ritmik kontraksiyonlarının şiddetini artırır, 3) Ritmik kontraksiyonlarının frekansını artırır, 4) Barsak çeperi boyunca eksitatör dalgalarının yayılımını artırır.

24 Eksitatör liflerin büyük kısmı kolinerjiktir yani asetil kolin salgılamaktadır. Salgılanan diğer eksitatör maddeler arasında serotonin, P maddesi, somastotin, ankefalin, bombesin ve nörotensin bulunmaktadır (30,31,32). Öte yandan miyenterik pleksüs lifleri arasında bazı lifler inhibitör olarak davranmakta ve özellikle VİP (Vazoaktif İntestinal Peptid) gibi inhibitör nörotransmiterler salgılamaktadırlar (27). Gastrointestinal kanalın Otonom Kontrolü Gastrointestinal sistem, barsakların tümünü veya özel bölgelerinin aktivitelerini değiştirecek kadar geniş parasempatik ve sempatik innervasyon taşımaktadır. Parasempatik innervasyon. Barsakların parasempatik donanımı, kranyal ve sakral bölümlere ayrılmaktadır. Sindirim kanalının ağız ve farinksi innerve eden az sayıda sinir lifi dışında, hemen tümünün kranial parasempatikleri vagus siniri içinde seyreder. Bu lifler özellikle özofagus, mide, pankreas ve kalın barsağın sigmoid, rectum ve anal bölgelerine zengin bir innervasyon sağlar. Sakral innervasyon ise, medulla spinalisin iki, üç ve dördüncü sakral segmentlerinden başlayarak, pelvis sinirleri içinde kalın barsağın distal bölümünü innerve ederler. Kalın barsağın sigmoid, rektum ve anal bölümleri daha zengin innervasyona sahiptir. Parasempatik sistemin postganglionik nöronları myenterik pleksüs içinde bulunur ve motiliteyi artırıcı etkileri vardır (28). Sempatik innervasyon. Gastrointestinal sistemin sempatik lifleri, medülla spinaliste T-8 ile L-2 arasındaki segmentlerden kaynaklanmaktadır. Preganglioner lifler medülla spinalisi terk ettikten sonra sempatik zincirden geçerek, çöliak ganglion ve mezenterik ganglionlar gibi gangklionlarda sonlanırlar. Postganglionik lifler kan damarları ile barsakların tüm bölümlerine giderek intramüral sinir sistemindeki nöronlarla sinaps yaparlar. Nörepinefrin ile motilite üzerinde inhibitör etki yapar (27,28). Barsak afferent sinir lifleri. Barsaktan pek çok afferent sinir lifi çıkmaktadır. Bu sinirlerin uyarılması; barsak mukozasının irritasyonu, barsağın aşırı gerilmesi,

25 barsakta bazı kimyasal madelerin bulunması ile olmaktadır. Afferent liflerinin uyarılması ile intestinal motilitelerde veya salgılarda artma-azalma şeklinde düzenlenme sağlanmaktadır. Gastrointestinal refleksler. İntramüral sinir sistemini anatomik düzeni ve sempatik ve parasempatik sistemlerle bağlantıları gastointestinal sistemde üç önemli refleks mekanizmasını ortaya koymaktadır (27). 1) Tümüyle intrmüral sinir sistemi içnde görülen refleksler. Bunların içinde, gastrointestinal salgı, peristaltizimi karıştırıcı nitelikteki motiliteleri ve inhibitör etkiler sayılabilir. 2) Barsaklardan prevertebral sempatik gelen ve buradan geriye, gastrointestinal kanala dönen sinyallerle oluşan refleksler. Bu refleksler sinyalleri gastrointestinal kanalda uzak mesafelere taşırlar. Böylece mideden başlayan refleksler kolon boşalmasını sağlar (gastrokolik refleks), kolon ve ince barsakta kaynaklanan refleksler midenin motilite ve salgısını inhibe eder (enterogastrik refleksler) ve kolondan başlayan refleks ileum içeriğinin kolona boşalmasını inhibe eder (kolonoileal refleks). 3) Barsaktan kaynaklanan medulla spinalis yada beyin sapından gastrointestinal kanala dönen refleksler. Gastrointestinal Motilitenin Hormonal Kontrolü Birçok hormon motilite üzerinde etkilidir. Bunlardan en fazla bilinenleri şunlardır (27). Kolesistokinin: safranın barsağa dökülmesini sağlarken, mideden barsağa besinlerin boşalımını inhibe eder. Sekretin: gastrointetinal sistemin tümünde inhibitör etki yapar. Gastrik inhibe edici peptid: mide motiliteleri üzerinde inhibe edici etki yapar. Gastrointetinal Kanalda Görülen Motilitelerin Fonksiyonel Tipleri.

26 Gastrointetinal kanalda başlıca iki temel motilite tipi bulunmaktadır. 1) Karıştırıcı hareketler; barsak içeriğini sürekli karıştırırlar, gastrointestinal kanalın çeşitli bölümlerinde, o bölgenin özelliğine göre farklılıklar gösterir. 2) İlerletici hareketler; sindirim ve absorbsiyon için uygun bir hızda besinlerin kanalda ilerlemesini sağlar. Kolon Motilitesi. İnce bağırsaklardan yarı sıvı kıvamda kalın bağırsağın ilk kısmına gelen barsak içeriğini kalın bağırsakta suyunun emilerek dışkının normal kıvamı oluşmağa başlar. Bunun sağlanması için kalın barsak, 1-Suyun emilmesini devam ettirici ileri-geri kısa hareketleri, 2-Dışkının kalın barsak içerisinde ilerlemesini sağlayan solucanımsı (ileri-itici) hareketler yapar. Bu işlemler sonucunda kıvamı koyulaşan gaita, son bağırsağın üst kısmına gelip burada depolanır. Genellikle yemeklerden sonra gastroenterik reflex ile gaita son bağırsağa doğru itilir. Son barsak içinde birikmeğe başlayan gaita,son barsak duvarını gererek defekasyon ihtiyacı olur. Son barsak kaslarının, karın içi kasların kasılması ile defekasyon meydana gelir (27). Normal sağlıklı bireylerde barsak boşalma süresi ortalama saat olarak hesaplanmıştır (33). GASTROİNTESTİNAL MOTİLİTE BOZUKLUKLARI

27 Yutma ve Özofagus ile İlgili Bozukluklar Yutma mekanizmasının paralizisi. Dokuzuncu ve 10. sinirlerinin lezyonları, yutma mekanizmasının önemli kısmının felcine neden olur. Bunun gibi değişik kas hastalıkları ve beyin sapı hastalıkları yutma reflekslerinin kaybına ve yutmanın bozulmasına neden olur. Akalazya ve Megaözofagus. Akalazya, yutma mekanizması sırasında alt özofagus sfinkterlerinin gevşeyememesi sonucu ortaya çıkan bir durumdur. Özofagus üçte ikilik alt kısmında mitenterik pleksüsün bozuk olduğu veya hiç olmadığı tespit edilmiştir. Hastalarda yutma zorlukları ortaya çıkar. Kalın Bağırsak Hastalıkları: Kontipasyon. Feçesin kalın bağırsakta yavaş ilerlemesi anlamına gelir. Bu durumda sıvı absorbsiyonu için geniş bir zaman sağlandığından inen kolonda çok miktarda kuru ve sert bir feçes birikir. Konstipasyon 3 mekanizma ile meydana gelir. 1-Kalın bağırsağın ilk kısmına ulaşan materyalin azlığı (açlık ve posa bırakmayan diyetle beslenme sonucunda böyle olur), 2-Kalın bağırsağın dışkıyı ileri doğru iten motilitelerin azalması (bazı nörolojik hastalıklarda olduğu gibi), 3-Defekasyon mekanizmasının bozulması (son barsak ve anüse organik, nörolojik, psikolojik nedenlerle dışkının dışarı atımını engelleyen olaylarda olduğu gibi) Konstipasyonun nedenleri. Doğuştan olma bozukluklar, kültürel, psikolojik, çevresel faktörler, dışkılama ihtiyacının uygun koşullar olmadığı için baskılanması bağırsakta gaitanın ilerlemesini zorlaştıran hastalıklar, yaşlılarda uygun defekasyon pozisyonunu engelleyen bozukluklar, eklem sorunları, parkinson hastalığı, MS gibi bazı nörolojik hastalıklar, motilite azlığı konstipasyon nedeni olabilir. Kullanılan bazı ilaçlar da, konstipasyon nedeni olabilir. Bu saydığımız nedenler dışında ülkemizde ve

28 batı dünyasında en sık konstipasyon nedeni; barsak sağlığı yönünden yanlış beslenme sonucunda gelişen konstipasyontan kurtulmak için alınan ve bir müddet sonra alışkanlık yapan bir çok konstipasyon ilaçlarının yanlış ve uygunsuz kullanımıdır. Diyare. Fekal madenin kalın bağırsaktan hızlı geçişi sonucu ortaya çıkar. Değişik nedenlerden dolayı görülebilmektedir. Bunlar arasında, enteritler, psikojenik faktörler, ülseratif kolit gibi durumlar sayılabilir. Medulla spinalis lezyonlarına bağlı defekasyon paralizisi. Defekasyon, feçesin rektuma dolması ile başlatılır. Rekrumun dolması, buradan medulla spinalise giden ve tekrar geriye, inen kolon, sigmoid kolon, rektüm ve anüse dönen defekasyon refleksini uyarmaktadır. Bu refleks, kolonun kendi çeperindeki miyenterik pleksüsünden kaynaklanan intrensek defekasyon refleksini şiddetlendiren bir etki yapar. Medulla spinalisin defekasyon refleksi medulla spinalis yaralanmalarında sıklıkla bloke olur veya değişime uğrar. Örneğin, medulla spinalis konus medüllaris inin tahribi, medulla spinalis refleksinin integre olduğu sakral merkezleri de haraplar ve böylece, defekasyon hemen tamamen felç olur. Bu vakalarda defekasyon olabilmesi için, laksatif ve lavman gibi büyük çapta yardım gereklidir. Medulla spinalis daha sık olarak konus medüllaris ve beyin arasında değişik nörolojik hastalıklardan dolayı tahrip olur. Bu durumda, defekasyonun iradesel bölümü bloke olduğu halde, medulla spinalis refleksi sağlam kalır. Bununla beraber defekasyona istemli olarak yardım eden faktörlerin -yani abdominal basıncın artırılması ve pelvik kasları ile anal halkanın daraltılması gibi- kaybı defekasyonu güç hale getirir. GEREÇ VE YÖNTEM

29 Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniğinde takip edilen 18 RR-MS hastası çalışmaya alındı. Tüm hastalara çalışma koşulları anlatıldı, olurları alındı. Yerel etik kurulunca onay alındıktan sonra çalışmaya başlandı. Gastrointestinal sistem hastalığı ve batın ameliyatı olanlar çalışma dışına alındı. Çalışmamız 4 basamak şeklinde planlandı. 1. Anket ve sorgulama: Hastalara ROMA II kriterlerine göre gastrointestinal motilite hastalıkları sorgulandı (35). Hastalar atak öncesi ve atak sırasında motilite hastalıkları açısından değerlendirildi. 2. Kolonoskopik inceleme: Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji bölümü tarafından hastaların diğer gastrointestinal hastalıkların ayrıcı tanısı için hastalarda barsak hazırlığı ve temizliği yapıldıktan sonra Pentax video kolonoskop EC-3840L cihazı ile kolonoskopik incelemesi yapıldı. 3. Patolojik inceleme: Yine hastanemiz Patoloji bölümünde patoloji uzmanı doktor tarafından biopsi sonuçları değerlendirildi ve preparatlar, amiloid açısından, Kongo red boyası ile boyanarak incelendi. 4. Kolon transit zamanı tespiti: Hastalara kolonoskopik incelemeden 1 ay sonra Colontransit 20 pelletleri verilerek 4. gün sonrasında yatarak düz batın grafisi çektirilerek kolondaki radyoopak madde durumuna bakıldı (33). Bu sonuçlar normal transit zamanıyla karşılaştırıldı. Hastaların barsak motilitesini etkileyecek ilaç almamasına ve normal diyetine devam etmesine dikkat edildi. Hastaların takipleri sırasında atak geçiren hastalara atak tedavisi uygulandı.

30 Hastaların mevcut bulguları, yaş, cinsiyet, hastalık süresine ve kullanılan tedaviye, atak sayısına göre değerlendirildi. İstatistiksel analiz SSPS 11.5 programı ile ki kare, Mann-Whitney U testi ve t testi kullanılarak yapıldı. BULGULAR Çalışma için alınması planlanan 18 hastadan 4 ü çalışmaya katılmayı kabul etmedi. 1 hastada geçirilmiş kolon ameliyatı öyküsü olması nedeniyle çalışma dışına alındı. Toplam 13 RR-MS li hasta çalışmayı tamamladı. Hastalardan 10(%76,9) u kadın, 3

31 (%23,1) ü erkek, yaş ortalamaları 34,30(21-53) şeklindeydi. Hastalık süresi ortalamaları 7,61(3-15), toplam atak sayısı ortalaması 7 idi (Tablo 1). Tablo I. Çalışmaya alınan hastaların özellikleri. Erkek Kadın (n) % (n) % Hasta sayısı 3 23, ,9 Yaş(yıl) 33 34,7 Hastalık süresi(yıl) 8,6 7,3 ROMA II kriterlerine göre hastaların 8(61,6) unda konstipasyon varken, 5 (% 38.4) ünde konstipasyon şikayeti yoktu. Hastaların 3 (23,1) inde diyare şikayeti varken, 10 (%76,9) unda diyare şikayeti yoktu. Konstipasyon şikayeti 6 (%46,1) hastada ataklardan birkaç gün önce başlıyor ve atak süresince devam ediyordu. Konstipasyon varlığı ile risk faktörleri değerlendirildiğinde atak sayısı ve hastalık süresi arasında anlamlı ilişki tespit edildi (p<0,005) (Tablo 2). Hastalarda üst gastrointestinal sistem motilite bozukluğuna ait yakınmalara rastlanmadı. Tablo II. Hastalarda konstipasyon, diyare sıklığı ve ataklarla ilişkisi. Var (%) Yok (%) Toplam E K T (%) E K T (%) Konstipasyon % (61,6) (38,4) Diyare % (23,1) (76,9) Atak sırasında konstipasyon % (46,1) (53,8) 13 Kolonoskopik incelemede 10 (%76,9) normal iken, 2 (%15,4) hastada nonspesifik kolit bulguları, 1 (%7,7) hastada ise polipler izlendi (Tablo 3). Tablo III. Kolonoskobi sonuçlarının dağılımı. Kolonoskobi sonucu n % Normal 10 76,9

32 Nonspesifik kolit 2 15,4 Polipler 1 7,7 Toplam ,0 Olguların biopsi incelemelerinde 11(%84,6) normal sonuç varken, 2(%15.4) hastada ise nonspesif bulgular mevcuttu(tablo 4). Tablo IV. Patoloji sonuçlarının dağılımı. Patoloji sonucu sıklık % Normal 11 84,6 Nonspesifik bulgular 2 15,4 Toplam ,0 Hastaların 9 (%69,2) unda kolon transit zamanı gecikmiş olarak bulunurken, 4 (% 30,8) hastada normal olarak izlendi. Transit zamanı gecikmiş olarak değerlendirilen hastaların 3 (%23,1) inde sol kolonda, 5 (%38,5) ünde rektosigmoid kolonda, 1 (% 7,7) hastada da sağ kolonda radyoopak kapsüle rastlandı (Tablo 5, Resim 1,2,3). Tablo V. Kolon transit ölçümünde radyoopak kapsül durumu. Radyoopak kapsül durumu sıklık % Sağ kolon 1 7,7 Sol kolon 3 23,1 Rectosigmoid 5 38,5 Normal 4 30,8 Toplam ,0

33 Resim 1.Sağ kolonda raodyoopak kapsüller. Resim 2. Sol kolonda radyoopak kapsüller. Resim 3. Rekto-Sigmoid kolonda radyoopak kapsüller. Hastaların hiçbirinde barsak patoloji incelemelerinde amiloid birikimine rastlanmadı. TARTIŞMA MS dünyada yaklaşık 1 milyon insanı etkilemektedir. MS prevelansı ülkelere göre farklılık göstermekle beraber ortalama / arasında değişmektedir. Özellikle 40 yaşından daha genç olan erişkinlerde sık izlenen nörolojik bir hastalıktır. Kadınlarda erkeklerden daha sık olup, kadın/erkek oranı 2.1:1 olarak saptanmıştır (1,2).

34 MS tanısı, santral sinir sisteminin farklı bölgelerinin tutulumunun klinik olarak ortaya çıkarılması ile konur. SSS ne ait çok farklı belirti ve bulgunun farklı zamanlarla ortaya çıktığı çok belirtili ve çok ataklı bir tablo söz konusudur. MS hastalarında barsak disfonksiyonu prevelansı genel topluma göre daha sık görülmektedir. Barsak ve mesane bozuklukları, MS hastalarını spasitite ve inkoordinasyon sonrasında en sık etkileyen 3. durumdur (3). Barsak disfonksiyonu, hastalarda sık olarak psikososyal etkilere yol açmaktadır. Hastaların günlük yaşam aktiviteleri ve iş hayatı üzerine ileri derecede kötü yönde etkileri vardır. Barsak motilite bozuklukları MS hastalarında çok dikkate alınmamaktadır. Bu konuda çok az sayıda çalışma mevcuttur (3). Hastalık dissabilite skorunu ölçen testlerde barsak motilite bozuklukları ilgili ayrıntılı kısımlar yoktur. Bu durumda birçok hasta ayrıntılı olarak incelenememektedir. Değişik yayınlarda, MS hastalarında barsak motilite bozukluğu sıklığı % oranında bildirilmektedir. Konstipasyon MS de en fazla görülen barsak motilite bozukluğu olarak karşımıza çıkmaktadır ve barsak pasajının yavaşlamasından kaynaklandığı kabul edilmektedir. Hastaların bir kısmında otonom tutulumuna bağlı konstipasyon veya diyare görülebilir. Ayrıca sfinker bozuklukları ile beraber olabilir (36,37,38). J. Weber ve ark. tarafından yapılan bir araştırmada 16 MS hastasının 15 inde konstipasyon tespit edilmiş, bunların 14 ünde kolon transit zamanı uzamış olarak bulunmuştur. Bu hastalar klinik olarak MS tanısı almış fakat hangi tip MS oldukları söylenmemiştir (39). Başka bir çalışmada araştırmacılar, MS hastalarında konstipasyon oranın %39 olduğunu söylemişlerdir. Yine farklı bir çalışmada 34 MS hastada konstipasyon oranın %53 olduğu bildirilmiştir. Her iki çalışmada da hem gastrointestinal hem de üriner sistem bulgularının birlikte gözlendiği belirtilmiştir (40,411).

35 Bazı çalışmalar, hastaların %70 inden fazlasında barsak motilite hastalıkları görüldüğünü bildirmektedir. 280 MS hastasında konstipasyon oranı %43 oranında olduğu tespit edilmiştir (38). Çalışmamızda konstipasyon oranı %61.6 oranında bulunmuş olup bu hastalarda kolon transit zamanı uzamış olarak gözlendi. Hastaların çoğunda sol ve rektosigmoid kolonda radyoopak madde bulundu. Önceden yapılan çalışmalarda kolon transit ölçümlerinin, MS hastalarında, özellikle sol kolonda geciktiği tespit edilmiştir (3,39). MS te konstipasyon patofizyolojisini araştıran çalışmalarda araştırmacılar daha çok son organ üzerinde odaklanmışlardır. Özellikle pelvik duvar disfonksiyonu ve barsak innervasyonu üzerindeki etkilerin konstipasyon nedeni olduğu vurgulanmıştır. Kolon uyumu ve bazal tonusunun değiştiği tespit edilmiştir. Değişen bu durumun özellikle konus medüllarisin demiyelinizasyonuna bağlanmıştır. Fakat daha proksimaldeki lezyonlarda tamamen dışlanmamıştır (3,39). MS te pelvik duvar inkoordinasyonu gösterilmiştir. Bu disfonksiyon kalın barsak transit zamanın artması ile ilişkili olduğu söylenmiştir. MS hastalarında konstipasyon oranın yüksek olmasının nedenleri arasında hastalığın barsak innervasyonu üzerindeki etkisi, kullanılan ilaçlar, hastalığın süresi ve hareketsizlik şeklinde sıralanmaktadır (3). Son yıllarda bağırsak motilitelerinin düzenlenmesinde değişik nörotransmiterlerin rol oynadıkları gösterilmiştir. Özellikle serotonin in bu düzenlemede önemli görevleri vardır. MS hastalarında serotonin gibi bazı nörotransmiterler miktarlarının azaldığı gösterilmiştir. MS te konstipasyon nedenleri arasında bu durumda göz ardı edilmemelidir. Bu konuda ek çalışmalara ihtiyaç vardır (30,31). Hastalarımızın çoğununun barsak temizliği yapıldıktan sonra yapılan kolonskopik incelemede kolonlarının tam boşalmadığı gözlendi. Bu gözlem, bağırsak boşalım zamanın normal popülasyona göre uzamış olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda özellikle hastalık süresi ve atak sayısı konstipasyon varlığı ile ilişkili olduğu bulundu. Ayrıca 5 hastada konsitapasyon şikayeti atak başlamadan birkaç gün önce başlamaktaydı. Konstipasyonun ataklardan önce başlaması otonomik tutulumun