MULTĐPL SKLEROZLU HASTALARDA ÜRĐNER SEMPTOM SORGULAMALARI VE ÜRODĐNAMĐK BULGULARIN HASTALIKLA ĐLGĐLĐ PARAMETRELER VE YAŞAM UZMANLIK TEZĐ

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Üroloji Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Uğur Kuyumcuoğlu MULTĐPL SKLEROZLU HASTALARDA ÜRĐNER SEMPTOM SORGULAMALARI VE ÜRODĐNAMĐK BULGULARIN HASTALIKLA ĐLGĐLĐ PARAMETRELER VE YAŞAM KALĐTESĐ ĐLE ĐLĐŞKĐSĐ UZMANLIK TEZĐ Dr. Uğur YÜCETAŞ ĐSTANBUL

2 ÖNSÖZ Asistanlık hayatım boyunca daima büyük bir hoşgörü ve özveri ile tüm tıbbi birikim ve sanatını öğretmeye çalışan, asistanı olmaktan gurur duyduğum hocam ve klinik şefim sayın Doç. Dr. Uğur KUYUMCUOĞLU na, eğitimime önemli katkıları olan, hiçbir zaman desteklerini esirgemeyen klinik şef yardımcısı hocam sayın Op. Dr. Aydın ÖZGÜL e, klinik başasistanlarım sayın Op. Dr. Bilal ERYILDIRIM ve Op. Dr. Gökhan FAYDACI ya, klinik uzmanlarım sayın Op. Dr. Osman METĐN, Op. Dr. Erkan ERBAY, Op. Dr. Mücahit KORUR ve Op. Dr. Çağatay TOSUN a, asistanlığım boyunca sorumluluğu ve pek çok bilgiyi paylaştığım asistan arkadaşlarıma, tezimin hazırlanmasının bütün aşamalarında büyük bir özveri ile bana yardımcı olan ve her zaman desteğini hissettiğim klinik şef yardımcısı sayın Op. Dr. Fatih TARHAN a, yine bu tezin oluşumunda önemli rolleri olan hastanemiz Nöroloji klinik şefi sayın Doç. Dr. Ülkü TÜRK BÖRÜ ye ve asistanlarına, bu günlere gelmemde büyük pay sahibi olan sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Dr.Uğur YÜCETAŞ

3 ĐÇĐNDEKĐLER GĐRĐŞ... 1 GENEL BĐLGĐLER... 3 GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR... 27

4 GĐRĐŞ Multipl skleroz (MS); subkorteks, beyin sapı ve spinal kord sinir liflerini tutan santral sinir sisteminin demiyelinizan bir hastalığıdır. Santral sinir sistemindeki demiyelinize lezyonların lokalizasyonu ve sayısı tarafından belirlenen çeşitli klinik tablolar gösterir ve otoimmün bir atak ile miyelin yapan oligodentrosit hücrelerinin harabiyeti sonucunda miyelin kılıfı parçalanır ve nöron kaybı ile sinir iletiminde kesintiye neden olur (1). MS de perivenüler sahada zengin bir T lenfosit infiltrasyonu olur ve perivenüler demiyelinizasyon ile karakterizedir (1). Ülkemizdeki prevelansı / olarak bildirilmiştir (2) ve en fazla yaşlarındaki kişileri etkilemektedir (1). Suprasakral spinal kord tutulumu % 80 oranındadır ve bu durumda ürodinamik olarak detrüsör-sfinkter dissinerjisi görülür (1). Sakral tutulum ise %20 oranındadır (1). Bu durumda ise yetersiz detrüsör kontraksiyonu görülür (1). Hastaların %60 90 da da intrakraniyal plaklar bulunur (1). Bu hastalarda alt üriner sistemin işlev bozukluğu sık görülür ve hastaların hayat kalitesini ciddi şekilde bozar. MS hastalarının %80 den fazlası alt üriner işlev bozukluğu gösterir. Hastalığı on yılı geçen hastalarda insidansı yaklaşık olarak %96 dır (1, 3). Yakınması olmayan kısa süreli hastalığı olanlarda bile %51 oranında alt üriner sistemin işlev bozukluğu bildirilmiştir (4). En sık görülen semptomlar; sıkışma hissi, sık idrara çıkma ve sıkışma tipi idrar kaçırmadır (1, 3). Đşeme bozukluğu ve MS in hastalıkla ilişkili parametreleri arasındaki ilişki tam olarak aydınlatılamamıştır. Örneğin; alt üriner sistem semptomlarının prevelansı hastalığın şiddeti ile ilgili gibi görünmektedir, fakat alt üriner sistem semptomları ile hastalığın süresi veya yaş arasındaki ilişki tartışmalıdır (4). Bir kaç çalışmada uluslararası prostat semptom skoru (IPSS) ile değerlendirilen alt üriner sistem yakınmalarının MS de görülen nörolojik mesane disfonksiyonunun güncel durumunu ortaya koyabileceği belirtilmiştir (5-8). MS li hastalarda aşırı aktif mesane sorgulamasının (OAB) önemi ise henüz araştırılmamıştır. MS li hastalarda detrüsör hiperrefleksi ve detrüsör sfinkter dissinerjisi (DSD) en sık görülen ürodinamik bulgulardır (1, 3, 8-16). Hastaların sadece % 10 nunda normal ürodinamik bulguların görüldüğü bildirilmiştir (1). Đşeme semptomlu tüm hastalarda ürodinamik incelemenin gerekli olduğu belirtilmiştir (9). Blaivas ve Barbalias DSD li 1

5 erkeklerde çeşitli üriner yakınmalar ve üst üriner sistem hasarı görüldüğünü göstermişlerdir (17). Yapılan çalışmalarda ürodinamik anormallikler ile hastalık süresi ve özürlülük durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu bildirilmiştir (13, 18, 19). Ayrıca Koldewijn ve arkadaşları da hipokontraktilite ve genişletilmiş özürlülük durum ölçeği (EDSS) arasında anlamlı pozitif ilişki gözlemlemiştir (4). MS e sekonder gelişen nöropatik mesane ve üretra disfonksiyonu değişken seyreder (1, 9, 10). Seçilmiş hastalarda tekrarlanan ürodinamik incelemeler ile %15-55 oranında bulgularda değişiklik saptanmıştır (1, 9). Bu çalışmada MS li hastalarda üriner semptom sorgulamaları ve ürodinamik bulgular ile hastalıkla ilgili parametreler ve yaşam kalitesi arasındaki ilişkinin prospektif olarak araştırılması amaçlanmıştır. 2

6 GENEL BĐLGĐLER MULTĐPL SKLEROZ Multipl Skleroz (MS), çeşitli genetik ve çevresel faktörlerin karmaşık ilişkileri ile tetiklenen otoimmünite nedeniyle ortaya çıktığı düşünülen, santral sinir sistemine ait demyelinizasyon ile karakterize bir hastalıktır (20, 21). Bu hastalığa ait klinik ve patolojik tanımlama 1968 yılında Charcot tarafından yapılmıştır. Genellikle ataklar ve iyileşmeler ile seyreden ve santral sinir sisteminde multifokal bozukluklara yol açan bir sendromdur (20). Epidemiyoloji Özellikle 20 ila 45 yaş arasındaki erişkinlerde en sık izlenen nörolojik hastalıktır. Kadınlarda erkeklerden daha sık olup, kadın/erkek oranı 2:1 olarak saptanmıştır. (22) MS prevelansı ülkelere göre değişmektedir. Son yıllarda prevelansın artış gösterdiği ifade edilmektedir. Beyaz ırkta daha sık karşılaşılmaktadır. Afrikalı siyahlarda görülmemektedir.(23, 24). Ülkemizdeki prevelansı / olarak bildirilmiştir (2). Yapılan aile çalışmalarında hastaların akrabalarında MS riskinin arttığı saptanmıştır (1, 25, 26). Eş yumurta ikizlerinin birinde hastalık varsa, diğerinde hastalık olma olasılığı normal populasyonun 300 katıdır (1). Etiyopatogenez Bugüne kadar yapılan çok yoğun araştırmalara rağmen MS in nedeni tam olarak bilinmemektedir. En kuvvetli hipotez, santral sinir sistemindeki miyeline karşı otoimmün bir hastalık olduğu görüşüdür (20, 21). Deneysel akut dissemine ensefalomiyelit, hayvanlarda oluşturulan demiyelizan hastalık modeli olarak takdim edilmektedir. Burada otoimmün mekanizma önemli bir rol oynamaktadır. Multipl skleroz, daha önce geçirilmiş bir viral nörotrofik enfeksiyonun yıllar sonra ortaya çıkması nedeni ile gelişen otoimmun reaksiyon sonucu görülebilmektedir. Viral bir enfeksiyon veya başka bir mekanizma ile aktive olan T lenfositler kan beyin bariyerini geçerek enflamasyonu başlatmaktadır. Ancak bu aşamada özel bir antijen tespit edilmemiştir. Multipl sklerozda en sık miyelin basic proteine karşı antikor tespit edilmiştir. Gama interferon salınımına neden olan bir enfeksiyon, CD4 T lenfositlerini aktive etmektedir. 3

7 Lenfositler endotel yüzeyindeki adheziv moleküllere bağlanarak endotel hücresini aktive eder ve bunun sonucunda endotelde devamlılık bozularak kan beyin bariyeri işlevini kaybeder. Böylece lökositler beyin dokusuna geçerek enflamasyonu başlatır (27). Hastalığı tetikleyen nedenler Kafa travmasının ve disk ameliyatlarının hastalığı tetiklediği iddia edilmektedir. Fakat bu konuda yapılmış geniş çaplı araştırmalar yoktur. Ayrıca, gebeliğin ve viral enfeksiyonların da hastalığı tetiklediği iddia edilmektedir. Aşıların tetikleyici rolleri konusunda kesin bir delil yoktur (21). Multipl Skleroz da hastalığın seyri MS, santral sinir sisteminde pek çok yeri farklı zamanda ya da eşzamanlı olarak etkileyebilen bir hastalıktır. Birbirinden ayırt edilebilecek sekiz klinik seyir tanımlayabilmek mümkündür (20, 21). 1.Ataklar ve iyileşmeler ile seyreden multipl skleroz (RRMS): Bu klasik form genellikle tam ya da tam olmayan iyileşme ile sonuçlanan ağır bir atak ile başlar. MS hastalarının yaklaşık %70 i bu seyri göstermektedir. Daha sonraki ataklar tahmin edilemeyen aralıklar ile ortaya çıkar. Her bir ataktan sonra hastada kalıcı hasar artışı olur. Đlerleyen dönemde bu tipin sekonder progresif forma dönebilme eğilimi vardır. 2.Primer progresif multipl skleroz (PPMS): Hastalık herhangi bir düzelme olmaksızın sürekli olarak ilerleyici bir seyir gösterir. Progresyon hızı değişkendir ve en ağır formunda birkaç yıl içinde ölüm görülebilir. Tam tersine; yavaş ilerleyici formlarında iyi huylu bir gidiş görülür. 3.Sekonder progresif multipl skleroz (SPMS): Erken dönemde ataklar ve iyileşmeler ile seyreden klinik form ortalama 5-6 yıl sonra sıklıkla bu forma dönüşebilmektedir. Ataklardan sonra tam düzelme olmaksızın her bir atakta hastanın hareket kısıtlanması giderek artmaktadır. 4.Relaps gösteren progresif multipl sleroz (RPMS): Bu durumda ilerleyici seyir gösteren hastalarda tabloya eklenen ve belirgin iyileşme ile sonuçlanmayan ataklar izlenmektedir. 4

8 5.Benign multipl skleroz: Bu tabloda ilk belirtiler başladıktan 10 yıl sonra hastalarda tam bir iş yapma gücü mevcut olup bağımsız hareket edebilmektedirler. Bu hastalar MS nedeni ile kısıtlanmazlar. Yalnızca hafif belirtiler ile tüm hayatlarını geçirebilirler. 6.Spinal tutulum gösteren multipl skleroz: Bu formda başlangıçtan beri spinal kord tutulumuna ait belirtiler mevcut olup daha çok ilerleyici gidiş söz konusudur. Medulla spinalis lezyonlarının varlığı prognostik açıdan olumsuz kriter sayılmaktadır. 7.Nöromiyelitis optika (Devic sendromu): Akut transvers miyelit ve eşzamanlı veya kısa süre sonra ortaya çıkan optik nörit ile karakterize bir tablodur. Pek çok hastada MS den ayırt edilemeyecek ataklar ve iyileşmelerle seyreden bir şekli olabileceği gibi omurilik bulguları kalıcı olabilir. Optik nöritin prognozu olumsuz olup ciddi görme kayıpları ile sonlanabilir. 8.Marburg tip multipl skleroz: MS e ait bu ender ve malign form bilinç bozuklukları, ağır görme kaybı, disartri, disfaji, solunum yetmezliğine ait ilerleme ile ortaya çıkan; akut dissemine ensefalomiyelitten ayırımı oldukça güç olan bir formdur. KLĐNĐK ÖZELLĐKLER MS tanısı, santral sinir sisteminin farklı bölgelerinin tutulumunun klinik olarak ortaya çıkması ile konulur. Santral sinir sistemine ait çok farklı belirti ve bulguların farklı zamanlarla ortaya çıktığı, çok belirtili ve çok ataklı bir tablo söz konusudur (20, 21). Duyusal belirtiler: MS hastaları tarafından en çok tanımlanan belirtiler duyusal belirtilerdir. Sensöryal belirtiler; algılama bozuklukları, iğnelenme ve zaman zaman yanmalar şeklinde tanımlanan rahatsızlık hissini (disestezi) içerir ve bunlar objektif bozukluklar olmaksızın günler, haftalar veya aylarca devamlılık gösterebilir. Motor belirtiler: MS hastalarında en sık rastlanan motor belirti ekstremitelerde kuvvet kaybının olmasıdır. Alt ekstremitelere ait giderek artan kuvvetsizlik ve sertleşme, progresif duruş bozukluğu, paraparezi sık izlenen yakınmalardır. Nörolojik incelemede spastisite, artmış derin tendon refleksleri ve ekstansör plantar yanıtlar saptanır. 5

9 Görme ile ilgili belirtiler: Optik nevrit, sıklıkla başlangıç belirtileri arasındadır. Genellikle tek taraflı olup ani görme kaybı ve ağrı ile birlikte başlar. Bu durum, etkilenen gözde tam görme kaybı ile sonuçlanabilir. Görme korunduğu zaman monookuler bulanıklaşma, santral, parasantral skotom ve renkli görme bozukluğu olur. Optik nevrit sonrasında hastaların çoğu uzun süre herhangi bir yakınma tanımlamaz ama sonra herhangi bir zamanda beyin ya da spinal kord belirtileri gelişebilir. (21). Optik nevrit ile ek belirtilerin gelişimi arasında uzun zaman aralığının olması iyi prognozu işaret edebilir. Spinal kord belirtileri: MS tanısı alan hastaların çoğunda spinal kord tutulumuna bağlı bulgulara rastlanır. Her iki alt ekstremitede artmış tonusla birlikte spastik paraparezi, artmış tendon refleksleri ve iki taraflı plantar eksantör cevap, mesaneye ait fonksiyon bozuklukları sık rastlanılan bulgulardır. Kognitif disfonksiyon: MS de bozulmuş kognitif işlemler nadir değildir. Bu durumda hastalar sıklıkla hafıza sorunu gösterirler. Hastaların yaklaşık % 50 sinde görülen demans, RRMS formunda progresif forma göre daha az görülür. Periventriküler bölgedeki beyaz cevherin demiyelinizasyonu bu hastalarda konuşma sırasında uygunsuz gülme ve yersiz ağlama gibi duygusal patlamalara sebep olur (20, 21). Depresyon: Depresyon ve bipolar affektif bozukluk MS ile yakından ilişkilidir. Hatta bazı hatalarda MS belirtilerine öncülük edebilir. Aşırı heyecan veya sosyal ilişkilerdeki daha az inhibisyonla gözlenen karakter ya da kişilik değişiklikleri aile üyelerinde huzursuzluğa yol açabilir. Nöbet: MS li hastalarda normal popülasyona göre daha yüksek oranda (%1-5) epilepsiye rastlanır. Nöbetler kortikal ya da subkortikal alanlardaki lezyonlardan kaynaklanır. Tonik spazmlar: Tonik spazmlar herhangi bir motilite veya hiperventilasyon ile başlayan, kısa süreli, unilateral, sterotipik kasılmalardır saniye sürer ve vücudun bir tarafının tamamını ya da bir kısmını tutar. Eller, el parmakları, ayaklar ve ayak parmakları psödodistonik bir postür alabilir. Lhermitte Bulgusu: Başın öne eğilmesi sonucu omurga boyunca ekstremitelere yayılan elektriklenme tarzında bir his ortaya çıkabilir. Bu fenomene Lhermitte bulgusu denilir 6

10 ve bu bulgu varlığında spinal korda ait tutulum araştırılmalıdır. Yorgunluk: Hastaların çoğunda genel bir yorgunluk hali vardır. Başlangıcı ani ve şiddetlidir. Hastalar çok basit işleri bile yapamazlar. Yorgunluk özellikle yüksek atmosferik sıcaklıklarda tetiklenir. Hastaların çoğu yaz aylarında bedensel fonksiyonlarda azalmadan yakınırlar. Hastaların üçte ikisinde sıcağa karşı duyarlılık vardır. Ağrı: MS te başka bir belirti de ağrıdır. Hastaların %80 inde ağrılı kas spazmlarına, aralıklı veya sürekli ekstremite ağrılarına ya da omurga ağrılarına rastlanır. Primer ağrı genellikle alt ekstremitede olan disestetik ağrıdır. Ancak trunkal ve üst ekstremite disestezisi de olabilir. Trigeminal nevraljisi olan genç bir hastada her zaman MS den şüphelenilmelidir. Üriner sistem disfonksiyonu: Mesane detrüsör kasının ve eksternal üretral sfinkterin innervasyonu lateral kortikospinal (piramidal) ve retikülospinal yollar aracılığıyla olduğu ve MS plakları da sıklıkla buraları etkilediği için alt üriner sistem disfonksiyonu MS li hastalarda sıkça görülmektedir (1). MS hastalarının %80 den fazlası alt üriner sistem disfonksiyon semptomları gösterir ve hastalık süresi 10 yılı geçen hastaların %96 dan fazlasında ürolojik bulgular vardır (1). Alt üriner sistem semptomlarından sıkışma veya sık idrara gitme hastaların %31-85 inde, inkontinans %37-72 oranında, üriner retansiyon ile seyreden obstrüktif semptomlar % 2-52 oranında görülmektedir (1). 50 yaşından büyük MS li hastalarda hastalığın uzun sürmesi veya benign prostat hiperplazisi, stres inkontinans gibi diğer nedenler dolayısı ile mesane semptomları iyice belirginleşir (1). Detrüsör sfinkter dissinerjisi olan hastalarda üst üriner sistem bozukluğu riskinin arttığı bildirilmiştir (1). Seksüel disfonksiyon: MS li kadın ve erkeklerde seksüel disfonksiyon nadir değildir. Erkeklerde azalmış penil his nedeniyle ereksiyon sağlama ya da sürdürmede güçlük görülebilir. Bazılarında orgazm sorunlarına rastlanır. MS li kadınlarda ise alt ekstremitede spastisite, vajinal lubrikasyon olmaması ve vajinal his azalması şeklinde seksüel disfonksiyon bulguları görülebilir (20, 21). Barsak disfonksiyonu: Hastaların bir kısmında otonomik tutuluma bağlı olarak konstipasyon veya diyare görülebilir. Bu durumlar sfinkter bozuklukları ile beraber olabilir. Konstipasyon MS hastalarında çok sık karşılaşılan bir durumdur. Konstipasyon nedenleri arasında pelvik duvar spastisitesi, gastrokolik reflekste azalma, su içiminde azalma, motilite azlığı, karın kaslarında güçsüzlük, kötü fiziksel durumlar ve kullanılan ilaçlar (antikolinerjikler, antidepresanlar, kalsiyum, antispasitite ilaçları, narkotikler) sayılabilir (28). 7

11 TANI Başvuru belirtilerinin çok farklı olması ve hastalığın seyri nedeni ile MS tanısı zor olabilmektedir. Tanı için spesifik bir test bulunmamaktadır. Tanı klinik bulgulara dayanmakla birlikte özellikle MRI incelemesi tanının konulmasında çok yardımcı olmaktadır. Klinik bulgular, MRI, beyin omurilik sıvısı (BOS) ve uyarılmış potansiyel incelemeleri nörolog için son derece önemlidir. MS de gözlenen belirtilere benzer yakınmalar ile başvuran hastalarda Poser (29) ve MRI değerlendirmesinde ise Paty (30), McDonalds (31) tanı kriterleri kullanılmaktadır. Schumacher kriterleri: Bu kriterler klinik açıdan kesin olan MS (CDMS) tanımlamasını yapmakta ve MS tanısı için altın standartları ortaya koymaktadır. Bu kriterler şunlardır: 1)Beklenen yaş grubunda olan (10-50 yaş) hastalarda primer beyaz cevher lezyonunu yansıtan klinik bulguların bulunması, 2)Nörolojik muayenede objektif bulguların varlığı, 3)En az iki adet olmak üzere fonksiyonel olarak önemli belirtiler gösteren ve her biri 24 saatten uzun süren, en az 1 ay ara ile izlenen ve remisyonun şart olmadığı atakların varlığı veya en az 6 aya yayılan aynı dissemine paternin yavaş ve progresif gelişiminin olması, 4)Tanı; deneyimli bir doktor, tercihan bir nörolog tarafından konulmalıdır, 5)Tanı için daha uygun başka bir açıklama olmamalıdır. Poser kriterleri: Başlangıçta araştırma protokolleri için düzenlenmiş olup zaman içindeki hastalık seyrinin kanıtlarını içermektedir (29). Klinik açıdan kesin MS (CDMS) tanısı ile laboratuar destekli kesin MS (LSDMS) tanısı için gerekli kriterleri içermektedir. Burada iki atak ve klinik kanıtı olan iki ayrı lezyonun varlığı ya da iki atak ve klinik kanıtı olan bir lezyon ve ayrı bir lezyona ait kanıtın (MRI, uyarılmış potansiyeller) varlığı CDMS olarak tanımlanmaktadır. Ataklar santral sinir sisteminin farklı alanlarını tutmalı, her biri arasında en az 1 ay olmalı ve her biri en az 24 saat devamlılık göstermelidir. Hastada ateşin varlığı ile belirti ve bulgularda artış olabilir. Bu nedenle atak kaydı sırasında ateş olmadığı belirlenmelidir. Ateşlenme ile artan belirtiler daha çok yalancı atak adı altında ele alınmalı yine de takip edilmelidir. Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRI): Eğer mümkünse MRI yapılması önerilir. MRI, diğer tanıların dışlanması ve lezyonların aktivitesi hakkında bilgi edinilmesini sağlar. MS tanısının konulmasında en yararlı incelemenin MRI olduğuna inanılmaktadır (30). MRI 8

12 santral sinir sisteminde beyaz cevher lezyonlarının dağılımını göstermektedir ve sessiz lezyonların saptanmasında oldukça yararlıdır, ayrıca klinik belirtilerde değişiklik olmadan da hastalık aktivitesinin ölçülmesini sağlar. MRI hastalığın uzun dönemdeki seyri hakkında da bilgi verebilmektedir. Ancak MS için spesifik tanı koydurucu test olmayıp yorumu sırasında hastanın kliniği daima göz önünde bulundurulmalıdır. MRI da T2 ağırlıklı kesitler asemptomatik lezyonların saptanmasında yararlıdır. T1 ağırlıklı kesitler özellikle yeni ve aktif lezyonlar hakkında bilgi verir. Dört ya da daha fazla beyaz cevher lezyonun varlığı, çapı >6mm olan beyaz cevher lezyonları, lateral ventriküle komşu olan ve periventriküler, korpus kallozum veya infratentorial yerleşimli olan en az bir lezyon varlığı, lateral ventrikül yanında lezyonun uzun aksı lateral ventrikül ile doksan derecelik açı yapacak şekilde duran ovoid lezyonların varlığı (32) tanı kriterleridir. Paty kriterleri: Manyetik rezonans görüntüleme MS tanısında önemlidir. Ancak MS için saptanmış bazı MRI kriterlerine de uyulmalıdır. Bu kriterleri bilmek ve uygulamak gereksiz yanlış tanıları önleyebilir. University of Columbia - Canada Paty kriterleri MRI destekli MS tanımlamasında kullanılmaktadırlar (30). MS tanısını destekleyen bulgular; daha çok ovoid şekilli, dört adet beyaz cevher lezyonu ya da bir tanesi periventriküler yerleşim göstermiş olan üç adet beyaz cevher lezyonu ya da çapı 3 mm den büyük olan beyaz cevher lezyonları olarak tanımlanabilir. MS için spesifik olan bulgular; çapı 6 mm den büyük olan lezyonların varlığı, infratentorial ve/veya korpus kallozum boyunca yerleşim gösteren ya da lezyonun uzun aksına ait ovoid şeklin lateral ventrikül tabanına doksan derece açı ile yerleşimli olması şeklinde sınıflandırılabilir. Mc Donalds Kriterleri: Hastalığın farklı zaman ve yerleşim dağılımı esas olmak üzere MRI da; T2 kesitlerde en az dokuz adet hiperintens lezyon, korteks komşuluğunda bir lezyon, kontrast tutan bir lezyon, infratentoriyel bir lezyon, en az üç adet periventriküler lezyon olarak tanımlanabilir (31). Spinal kord MRI: Hastanın spinal kord belirtileri varsa, hasta 45 yaşından büyükse, kraniyal MRI sonrası asemptomatik spinal kord lezyonlarının varlığından şüphe edilir ise, diğer tanıların dışlanması için spinal kord MRI yapılmalıdır. Beyin omurilik sıvısının incelenmesi: MS şüphesi taşıyan hastalarda beyin omurilik sıvısının (BOS) incelenmesi önerilmektedir. Özellikle IgG ye ait oligoklonal bant varlığının 9

13 gösterilmesi çok önemlidir. Hemen hemen tüm CDMS hastalarında oligoklonal bant varlığı gösterilmiştir. BOS incelemesi yapıldığında IgG oligoklonal bant, IgG indeksi, beyaz küre sayımı incelemelerinin yapılması önerilmektedir. Laboratuar destekli MS tanısı, IgG oligoklonal bant varlığına dayanmakta olup, oldukça önemlidir. Uyarılmış potansiyeller: Uyarılmış potansiyeller MS için spesifik olmayıp klinik duruma göre yorumlanmalıdır. Bu tetkik MRI yeterli bilgi vermez ise özellikle önem kazanır. Ancak şüphe duyulan belirtilerin kesinleştirilmesinde kullanılır (fizik muayene bulgusu olmaksızın kol ve bacaklarda uyuşma, görmede bulanıklaşma tanımlandığında). Ancak MS için spesifik olmadıkları unutulmamalıdır. Latans uzaması demiyelinizasyonu göstermektedir. Motor uyarılmış potansiyel (MEP), vizüel uyarılmış potansiyeller (VEP), sensoriyal uyarılmış potansiyeller (SEP) ve beyin sapı uyarılmış potansiyeller (BAEP) kullanılmakta olup bunlar içinde BAEP en az hassas olan testtir (20, 21). Son yıllarda bilinç bozukluklarının tespiti ve takibi için çok yönlü nöropsikolojik testlerin de uygulama gereği kabul edilmiştir. 10

14 GEREÇ VE YÖNTEM Poser kriterine uygun olarak kesin klinik MS tanısı alan 58 hasta (25 erkek, 33 kadın) çalışma kapsamına alındı (29). Hastalığın seyrine göre 39 hasta (% 67) relapsing remittant (RR, son 2 yıl içinde en az bir atak ve önceki fonksiyonel düzeye geri dönüş ve iyileşme), 10 hasta (% 17) primer progressif (PP, son 2 yıl içinde MS tanısı konulan ve ilerleyen) ve 9 hasta (% 16) sekonder progressif (SP, önceki ataklardan sonra son 2 yıldan fazla sürede hastanın klinik muayene sonuçlarında değişiklik olmaması) olarak kabul edildi. Üriner sistem enfeksiyonu, diabetes mellitus, alt üriner sistem operasyon öyküsü ve önceden ürolojik komplikasyon gelişmiş olan hastalar çalışmaya alınmadı. Tüm hastalardan ayrıntılı tıbbi öykü alınarak fizik muayene yapıldı. Her hastanın semptomları, sakatlığı, nörolojik bozukluğu ve genitoüriner yakınmaları ve süreleri kaydedildi. Bu hastalara MS in klinik seyrine dayanan detaylı görüşmeyi de içeren tam nörolojik muayene yapıldı. Tüm hastalara tam idrar tetkiki, idrar kültürü ve üriner sistem ultrasonografisi tetkikleri yapıldı. Miksiyon sonrasında mesane hacminin % 10 undan fazla idrar kalması, normalin üzerinde işeme sonrası anlamlı rezidü idrar volümü (PMR) olarak kabul edildi. Hastaların özürlülük durumu, genişletilmiş özürlülük durum ölçeği (EDSS) kullanılarak saptandı (33). EDSS, santral sinir sisteminin sekiz fonksiyonel sisteminin (piramidal, serebellar, beyin sapı, görme, mesane, barsak, duyu ve serebral) işlevlerinin değerlendirilmesine dayanmaktadır. Bu sistemlerin her birine, işlevlerindeki bozukluğun şiddetine göre puan verilir. Bu fonksiyonel sistem puanlarına günlük yaşamdaki kısıtlanmalar eklendikten sonra 0 ile 10 arasında değişen EDSS skoru elde edilir. Hastaların günlük yaşam aktiviteleri ise Barthel indeksi kullanılarak değerlendirildi (34). Barthel indeksi ise 10 sorudan oluşur ve hastanın günlük aktivitelerini yardımla veya kendi kendine yapabilmesine göre yapılan puanlamaya dayanır. Sonuçta 35 ile 100 arasında değişen skor elde edilir. Tüm hastalarda IPSS (35), OAB-V8 (36, 37) ve ICIQ-SF (38) sorgulama formları doldurtuldu. IPSS için eşik değer 7, OAB için 8 ve ICIQ-SF için ise 8 olarak kabul edildi. Mesane dolum aşamasına ait semptomlara (sık idrara gitme, sıkışma ve gece idrara gitme) yönelik IPSSdolum (IPSSd) için eşik değer 7 ve mesane boşaltım aşamasına ait semptomlara (tam boşalamama, kesik kesik idrar yapma, ince idrar yapma ve idrar yapmaya başlamak için ıkınma) yönelik IPSSboşaltım (IPSSb) için eşik değer ise 9 olarak kabul edildi (5). Bunların dışında idrar ile ilgili memnuniyeti belirlemeye yönelik IPSS-QOL indeksi için eşik değer 4 olarak kabul edildi (5). Hastaların yaşam kalitesi; beden sağlığı ve akıl sağlığı olmak üzere iki alt başlıktan oluşan multipl skleroz yaşam kalitesi (MSQOL-54) (39) sorgulaması 11

15 kullanılarak ölçüldü. IPSS ve OAB skorları ile MSQOL-54, EDSS skoru ve Barthel indeksi değerleri arasındaki ilişki araştırıldı. Üç günlük işeme günlükleri doldurtuldu. Günlük işeme sıklığı için eşik değer 8 olarak kabul edildi. Çalışmaya alınan tüm hastalara basınç-akım çalışması ve serbest akım üroflovmetri ölçümleri yapıldı. Ürodinamik inceleme, 6 kanallı ürodinami cihazı (MMS Solar) ile 7F (T- DOC) lümenli ürodinami kateteri ve 7F (T-DOC) rektal kateteri kullanılarak, elektromyografi ise yüzeyel elektrotlar kullanılarak yapıldı. Ürodinaminin uygulanımı ve çalışmaların değerlendirilmesinde International Continence Society tarafından belirlenen kriterler esas alındı (40). Hastalara serbest akım üroflovmetri yaptırılıp rezidüel idrar saptandıktan sonra, hasta oturur pozisyonda sabit hızda (20 ml/dk) ve vücut sıcaklığında serum fizyolojik verilerek dolum sistometrisi yapıldı. Mesane dolumu sırasında öksürme, pozisyon değiştirme gibi detrusor aktivitesini provoke edici testler yaptırıldı. ALPP sistometrinin dolum fazında 150 ml den itibaren hasta idrar kaçırana kadar her 50 ml de bir valsalva manevrası yaptırılarak değerlendirildi. Basınç-akım çalışmasında, hastaya oturur pozisyonda miksiyon yaptırıldı. Bu esnada intravezikal, intraabdominal, detrüsör ve üretral basınçlar, EMG ve üroflovmetri değerleri eş zamanlı olarak kaydedildi. Abrams-Griffits ve Schäfer nomogramlarına göre hasta obstrükte ve nonobstrükte olarak değerlendirildi. Sonuçlar ortalama ± standart hata olarak verildi. Đstatistiksel hesaplamalar Prizm 2.01 (GraphPad Software) bilgisayar programı ile "unpaired t", Mann Whitney, Kruskal Wallis testleri ve "chi square" analizi kullanılarak yapıldı. p<0.05 istatistiksel olarak önemli kabul edildi. 12

16 BULGULAR Hastaların yaş ortalaması 37.76±1.38 yıl idi. MS li hastalarda hastalık süresi ortalaması 7.35±0.83 yıl, EDSS skor ortalaması 2.88±0.28, Barthel indeksi ortalaması 87.33±2.97, beden sağlığı ve akıl sağlığı yaşam kalitesi skorları ise sırası ile 58.09±2.87 ve 59.13±2.93 idi. Üriner sisteme ait yapılandırılmış sorgulamaların sonuçlarına bakıldığında IPSS ortalaması 10.19±1.03, OAB skoru ortalaması 15.40±1.34 ve ICIQ skoru ortalaması 6.02±0.88 olarak saptandı. IPSS 33 hastada (%57), OAB skoru 36 hastada (%62) ve ICIQ skoru 21 hastada (%36) eşik değerin üzerinde bulundu. IPSSd ortalaması 5.02±0.52, IPSSb ortalaması 5.17±0.66 olarak saptandı. Hastaların 18 inde (%31) IPSSd eşik değerin üzerinde, 15 inde (%26) IPSSb eşik değerin üzerinde ve 9 hastada (%16) hem IPSSd hem de IPSSb eşik değerin üzerinde bulunmuştur. IPSS-QOL indeksi ortalaması 2.86±0.28 olarak tespit edildi. Hastaların 21 inde (%36) IPSS-QOL indeksi eşik değerin üzerinde bulundu. IPSS-QOL indeksi eşik değerin üzerinde olan 21 hastanın (%36) %90 nında (19 hasta) IPSS, yine %90 nında (19 hasta) OAB skoru ve %81 inde (17 hasta) ICIQ skoru eşik değerin üzerinde bulunmuştur. ICIQ skoru eşik değerin üzerinde olan 21 hastanın (%36) tamamında OAB skoru ve %86 sında (18 hasta) IPSS eşik değerin üzerinde bulunmuştur. MS li hastalarda OAB, IPSS, ICIQ skorları ve işeme sıklığı ile hastalıkla ilgili parametreler ve yaşam kalitesi arasındaki korelasyon analizlerinin sonuçları tablo 1 de verilmiştir. Tablodan da anlaşılacağı gibi hastalık süresi sadece IPSSd ve işeme sıklığı ile koreledir. OAB, IPSS, ICIQ, IPSSd skorları, IPSS-QOL indeksi ve işeme sıklığı EDSS ile pozitif korelasyon, Barthel indeksi ile negatif bir korelasyon göstermektedir. IPSSb skoru EDSS ile korelasyon göstermekte ancak Barthell Đndeksi ile korelasyon göstermemektedir. MS yaşam kalitesi skorları üriner semptom sorgulamalarının tümü ile negatif olarak korelasyon göstermekte, işeme sıklığı ile korelasyon göstermemektedir. 13

17 Tablo 1. MS li hastalarda OAB, IPSS, ICIQ skorları ve işeme sıklığı ile hastalıkla ilgili parametreler ve yaşam kalitesi arasındaki korelasyon analizlerinin sonuçları (EDSS: Genişletilmiş özürlülük durum ölçeği, MSQOL Beden: MS yaşam kalitesi beden sağlığı, MSQOL Akıl: MS yaşam kalitesi akıl sağlığı, OAB: Aşırı aktif mesane sorgulaması, IPSS: Uluslararası prostat semptom skoru, IPSSd: Mesane dolum aşamasına ait semptom skoru, IPSSb: Mesane boşaltım aşamasına ait semptom skoru, IPSS-QOL: Đdrar ile ilgili memnuniyet, ICIQ: Uluslararası inkontinans sorgulaması). Hastalık EDSS Süresi OAB p>0.05 < r= 0.57 IPSS p> r= IPSSd < r= r=0.562 IPSSb p> r=0.288 IPSS-QOL p> r=0.422 ICIQ-SF p>0.05 < r=0.567 Đşeme Sıklığı r= r= Barthell Đndeksi MSQOL Beden < r= r= < r= r= < r= r= p> r= < r= r= < r= r= p>0.05 r= MSQOL Akıl r= r= r= r= r= r=-0.44 p>0.05 Đşeme günlüğü sonuçlarına bakıldığında idrara gitme sıklığı ortalaması 8.53±0.48, gündüz idrara gitme sıklığı ortalaması 7.26±0.40, gece idrara gitme sıklığı ortalaması 1.26±0.15 olarak saptanmıştır. Hastaların 21 inde (%36) gündüz sık idrara gitme, 16 sında (%38) gece sık idrara gitme ve 9 unda (%16) gece ve gündüz sık idrara gitme saptanmıştır. Đşeme günlüğü kayıtlarında 12 hastada (%20) idrar kaçırma görülmüştür. Hastalarda hastalığın seyrine ve genişletilmiş özürlülük durum ölçeğine göre sorgulama sonuçları tablo 2 de verilmiştir. MS li hastalarda alt gruplarına göre istatiksel analiz uygulandı. OAB, ICIQ skorları ve IPSS-QOL indeksi bakımından RR, PP ve SP grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.05). Ancak IPSSd ve IPSSb skorları bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak fark saptanamadı (p>0.05). Hastalar EDSS skoru 4 eşik değer alınarak gruplandığında OAB, ICIQ, IPSSd skorları ve IPSS-QOL indeksi bakımından hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.05). 14

18 Ancak IPSSb skoru bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak fark saptanamadı (p>0.05). Tablo 2. Hastalığın seyrine ve genişletilmiş özürlülük durum ölçeğine göre sorgulama sonuçları (OAB: Aşırı aktif mesane sorgulaması, IPSS: Uluslararası prostat semptom skoru, IPSSd: Mesane dolum aşamasına ait semptom skoru, IPSSb: Mesane boşaltım aşamasına ait semptom skoru, IPSS-QOL: Đdrar ile ilgili memnuniyet, ICIQ: Uluslararası inkontinans sorgulaması, RR: Relapsing remittant multipl skleroz, PP: Primer progressif multipl skleroz, SP: Sekonder progressif multipl skleroz, EDSS: Genişletilmiş özürlülük durum ölçeği). OAB IPSSd IPSSb IPSS-QOL ICIQ-SF RR (n=39) ± ± ± ± ±0.98 PP (n=10) 17.20± ± ± ± ±2.07 SP (n=9) 24.33± ± ± ± ±1.63 P EDSS (n=44) 13.36± ± ± ± ±0.89 EDSS > (n=14) 21.79± ± ± ± ±1.83 P Ürodinami sonuçlarına bakıldığında mesane kapasitesi ortalaması 408.5±20.21, mesane kompliyansı ortalaması 114.9±37.47, ilk işeme hissinin oluştuğu idrar volümü ortalaması 99.14±7.86, normal sıkışmanın oluştuğu idrar volümü ortalaması 235.9±15.38, çok sıkışmanın oluştuğu idrar volümü ortalaması 317±18.30, işeme sonrası rezidü idrar volümü ortalaması 86.73±15.17, işeme sırasındaki tepe akım hızı (Qmax) ortalaması 19.15±0.80, işeme sırasındaki ortalama akım hızı (Qort) ortalaması 8.89±1.01; üroflovmetri sonuçlarına bakıldığında idrar hacmi ortalaması 273.4±30.25, işeme sırasındaki tepe akım hızı (Qmax) ortalaması 18.81±1.94, işeme sırasındaki ortalam akım hızı (Qort) ortalaması 13.04±1.35 ve işeme sonrası rezidü idrar volümü ortalaması 71.32±27.88 olarak saptanmıştır. Hastalara yapılan ürodinami sonuçlarına göre 8 hastada (%14) sadece mesane dolum aşamasına ait, 7 hastada (%12) sadece mesane boşaltım aşamasına ait, 38 hastada (%65) hem mesane dolum hem de boşaltım aşamasına ait anormallik saptanmıştır. Hastaların 5 inde (%9) ürodinamik anormallik tespit edilmemiştir. Ürodinamik incelemede en sık saptanan anormallik detrüsör aşırıaktivite (%67) olarak saptanmış olup, bunu sırası ile obstrükte üretra (%48), detrüsör underaktivite (%31), azalmış kompliyans (%28), anormal duyu (%21) ve yetersiz üretra (%5) takip etmektedir. Hastalığın seyrine göre ürodinami sonuçları tablo 3 de verilmiştir. Buna göre her üç grupta da ağırlıklı olarak dolum ve boşaltım aşamasına ait ürodinamik bulgular tespit edilmiştir. RR ve PP gruptaki hastaların %10 unda normal ürodinamik bulgular saptanmış, 15

19 ancak SP gruptaki hastaların hiçbirinde normal ürodinamik bulgular saptanmamıştır. Tablo 3. Hastalığın seyrine göre ürodinami sonuçları (RR: Relapsing remittant multipl skleroz, PP: Primer progressif multipl skleroz, SP: Sekonder progressif multipl skleroz). Dolum fazı Boşaltım fazı Dolum ve boşaltım fazı Normal RR (n=39) 3 (%8) 7 (%18) 25 (%64) 4 (%10) PP (n=10) 3 (%30) 0 (%0) 6 (%60) 1 (%10) SP (n=9) 2 (%22) 0 (%0) 7 (%78) 0 (%0) Toplam (n=58) 8 (%14) 7 (%12) 38 (%65) 5 (%9) Genişletilmiş özürlülük durum ölçeğine göre ürodinami sonuçları tablo 4 de verilmiştir. Buna göre EDSS yüksek olan grupta daha yüksek oranda ürodinamik anormallik saptanmıştır. Ürodinamide anormallik saptanmayan 5 hastanın tamamı EDSS normal olan grupta idi. Tablo 4. Genişletilmiş özürlülük durum ölçeğine göre ürodinami sonuçları (EDSS: Genişletilmiş özürlülük durum ölçeği). Dolum fazı Boşaltım fazı Dolum ve boşaltım fazı Normal EDSS Normal (n=44) 6 (%14) 7 (%16) 26 (%59) 5 (%11) EDSS Yüksek (n=14) 2 (%14) 0 (%0) 12 (%86) 0 (%0) Toplam (n=58) 8 (%14) 7 (%12) 38 (%65) 5 (%9) MS li hastalarda ürodinamik bulgular ile hastalıkla ilgili parametreler ve yaşam kalitesi arasındaki korelasyon analizlerinin sonuçları tablo 5 de verilmiştir. Tablodanda anlaşılacağı üzere EDSS, Barthell indeksi ve MS yaşam kalitesi skorları mesane kapasitesi ile korelasyon göstermektedir ancak mesane kompliyansı, işeme sonrası rezidü idrar (PMR) ve işeme sırasındaki tepe akım hızı (Qmax) ile korelasyon göstermemektedir. Hastalık süresi bu parametrelerin hiçbirisi ile korele değildir. 16

20 Tablo 5. MS li hastalarda ürodinamik bulgular ile hastalıkla ilgili parametreler ve yaşam kalitesi arasındaki korelasyon analizlerinin sonuçları (EDSS: Genişletilmiş özürlülük durum ölçeği, MSQOL Beden: MS yaşam kalitesi beden sağlığı, MSQOL Akıl: MS yaşam kalitesi akıl sağlığı, Qmax: Đşeme sırasındaki tepe akım hızı, PMR: Đşeme sonrası rezidü idrar). Mesane Kapasitesi Mesane Kompliyansı Qmax PMR Hastalık Süresi p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 EDSS p=0.003; r=-0.39 p>0.05 p>0.05 p>0.05 Barthell Đndeksi p=0.043; r=0.27 p>0.05 p>0.05 p>0.05 MSQOL Beden p<0.0001; r=0.50 p>0.05 p>0.05 p>0.05 MSQOL Akıl p=0.009; r=0.34 p>0.05 p>0.05 p>0.05 Hastaların hastalığın seyrine ve genişletilmiş özürlülük durum ölçeğine göre ürodinami sonuçları tablo 6 da verilmiştir. Mesane kapasitesi bakımından RR, PP ve SP grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış (p<0.05) ancak mesane kompliyansı, işeme sırasındaki tepe akım hızı (Qmax) ve PMR bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak fark saptanamamıştır (p>0.05). Hastalar EDSS skoru 4 eşik değer alınarak gruplandığında mesane kapasitesi, mesane kompliyansı, Qmax ve PMR bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak fark saptanamamıştır (p>0.05). Tablo 6. Hastalığın seyrine ve genişletilmiş özürlülük durum ölçeğine göre ürodinami sonuçları (RR: Relapsing remittant multipl skleroz, PP: Primer progressif multipl skleroz, SP: Sekonder progressif multipl skleroz, EDSS: Genişletilmiş özürlülük durum ölçeği, Qmax: Đşeme sırasındaki tepe akım hızı, PMR: Đşeme sonrası rezidü idrar). Mesane Qmax PMR Kapasitesi RR (n=39) 438.4± ± ±18.24 PP (n=10) 390.8± ± ±56.99 SP (n=9) 298.7± ± ±33.94 p EDSS (n=44) 431.9± ± ±16.08 EDSS > (n=14) 334.9± ± ±49.54 p

21 Hastaların mesane dolum aşamasına ait ürodinami sonuçları tablo 7 de verilmiştir.. Buna göre duyu bakımından RR, PP ve SP grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış (p<0.05) ancak detrüsör, üretra ve mesane kompliyansı bakımından RR, PP ve SP grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanamamıştır (p>0.05). Hastalar EDSS skoru 4 eşik değer alınarak gruplandığında detrüsör ve duyu bakımından hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). Ancak üretra ve mesane kompliyansı bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanamamıştır (p>0.05). Tablo 7. Hastalığın seyrine ve genişletilmiş özürlülük durum ölçeğine göre ürodinami dolum aşaması sonuçları (RR: Relapsing remittant multipl skleroz, PP: Primer progressif multipl skleroz, SP: Sekonder progressif multipl skleroz, EDSS: Genişletilmiş özürlülük durum ölçeği). Detrüsör Aşırıaktif Normoaktif Üretra Yetersiz Normal Duyu Anormal Normal Kompliyans Azalmış Normal RR (n=39) 24 (%62) 15 (%38) 1 (%3) 38 (%97) 4 (%10) 35 (%90) 10 (%26) 29 (%74) PP (n=10) 8 (%80) 2 (%20) 1 (%10) 9 (%90) 5 (%50) 5 (%50) 3 (%30) 7 (%70) SP (n=9) 8 (%89) 1 (%11) 1 (%11) 8 (%89) 3 (%33) 6 (%67) 3 (%33) 6 (%67) p 0,20 0,44 0, EDSS (n=44) 27 (%61) 17 (%39) 3 (%7) 41 (%93) 5 (%11) 39 (%89) 11 (%25) 33 (%75) EDSS > (n=14) 13 (%93) 1 (%7) 0 (%0) 14 (%100) 7 (%50) 7 (%50) 5 (%36) 9 (%64) p Hastaların mesane boşaltım aşamasına ait ürodinami sonuçları tablo 8 de verilmiştir. Tablodan da anlaşılacağı gibi detrüsör ve üretra bakımından RR, PP ve SP grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanamamış (p>0.05), hastalar EDSS skoru 4 eşik değer alınarak gruplandığında da detrüsör ve üretra bakımından hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanamamıştır (p<0.05). 18

22 Tablo 8. Hastalığın seyrine ve genişletilmiş özürlülük durum ölçeğine göre ürodinami boşaltım aşaması sonuçları (RR: Relapsing remittant multipl skleroz, PP: Primer progressif multipl skleroz, SP: Sekonder progressif multipl skleroz, EDSS: Genişletilmiş özürlülük durum ölçeği). Detrüsör Üretra Underaktif Normoaktif Obstrükte Normal RR (n=39) 13 (%33) 26 (%67) 20 (%51)) 19 (%49 PP (n=10) 2 (%20) 8 (%80) 4 (%40) 6 (%60) SP (n=9) 3 (%33) 6 (%67) 4 (%44) 5 (%56) p EDSS (n=44) 13 (%30) 31 (%70) 20 (%45) 24 (%55) EDSS > (n=14) 5 (%36) 9 (%64) 8 (%57) 6 (%43) p 0, Hastaların sadece bir tanesinde dissinerjik yüzeyel EMG aktivitesi saptanmış, diğer hastalarda koordineli yüzeyel EMG aktivitesi tespit edilmiştir. Hastaların yapılan üriner sistem ultrasonografik incelemesinde 6 hastada (%10) grade 1 pelvikaliksiyel ektazi tespit edilmiştir. 19

23 TARTIŞMA MS li hastalarda sık idrar yapmanın veya sıkışma hissinin %31 85, idrar kaçırmanın %32 72, mesane boşaltım aşamasına ait semptomların veya üriner retansiyonun %2 52 oranında görüldüğü bildirilmiştir (1, 3, 15, 17, 41). MS li hastalarda alt üriner sistem yakınmalarının varlığı ile özürlülük derecesi ve hastalık süresi arasındaki ilişki daha önce araştırılmıştır. Ancak hastalıkla ilişkili parametreler ile işeme bozuklukluğu arasındaki ilişki hala tam olarak aydınlatılamamıştır. Bazı çalışmalarda korelasyon bulunmaz iken; diğerlerinde nörolojik bulgular ve alt üriner sistem sorunları arasında tekli (42) veya çoklu (4, 43) pozitif ilişki varlığı bildirilmiştir. Ancak yapılan bu çalışmaların çoğunda semptom sorgulamasının genellikle yapılandırılmış ve ölçülebilir olmaması sorun oluşturmaktadır. Ayrıca çalışmaların bir kısmında hastalığın tipi belirtilmemiş diğerlerinde de alt gruplara göre analiz yapılmamıştır. OAB sorgulaması aşırı aktif mesane sendromunun tanısı için geliştirilmiş bir araç olmasına rağmen MS li hastalarda mesane dolum aşamasına ait semptomların sık görülmesi nedeni ile semptomların ölçülebilir bir şekilde değerlendirilmesine olanak verebileceği düşünülebilir. MS li hastalarda en sık detrüsör aşırı aktivitesinin görülmesi (1, 3, 8-16) OAB sorgulamasını hasta semptomlarını sorgulamada üstün kılmaktadır. Daha önce bu konuda yapılan çalışmalarda OAB sorgulaması kullanılmadığı için bulgularımız literatür verileri ile karşılaştırılamamıştır. Çalışmamızda mesane dolum ve boşaltım aşamasına ait yakınmalar benzer oranlarda saptanmıştır. Kırk yaşından genç hastalarda depolama ve işeme, 50 yaşından büyük olanlarda ise işeme yakınmalarının daha sık görüldüğü belirtilmektedir (1). Barbalias ve arkadaşlarının (17) ve Koldewijn ve arkadaşlarının (4) yaptığı çalışmalarda mesane dolum aşamasına ait yakınmaların daha sık görüldüğü ve ayrıca mesane boşaltım aşamasına ait semptomların erkeklerde daha sık olduğu, mesane dolum aşamasına ait semptomların ise her iki cinste benzer oranda olduğu bildirilmiştir. Diğer araştırmacılar ise mesane boşaltım aşamasına ait semptomların dolum aşamasına ait semptomlardan daha sık görüldüğünü saptamışlardır (19, 44 ). Çalışmamızda hastalık süresi ile sadece IPSSd arasında parelellik bulunmuştur. Benzer şekilde Araki ve arkadaşlarına göre de hastalık süresi ile mesane dolum aşamasına ait semptomlar korelasyon gösterirken, boşaltım aşamasına ait semptomlar korelasyon göstermemektedirler (5, 7). Porru ve ark. hastalık süresi ile işeme yakınmaları arasında önemli bir pozitif ilişki saptamışlardır (19). Awad ve ark. da MS süresinin işeme bozukluğu semptomu olan hastalarda daha uzun olduğunu göstermişlerdir (43). Koldewijn ve ark. 20

24 hastalık süresi ve işeme yakınmaları arasında önemli ilişki bulamamışlar ve kısa süreli yakınması olan hastalarda bile ciddi işeme sorunlarının olabildiğini bildirmişlerdir (4). Giannantoni ve arkadaşlarının sonuçları da bu bulguları desteklemektedir (18). Verilerimize göre hem OAB ve hemde IPSS skorları, özürlülük durumu ile ilişkilidir. Alt üriner sistem yakınmalarının varlığı ile özürlülük durumunun ilişkili olduğu çeşitli araştırmacılar tarafından da gösterilmiştir (3, 4, 5, 7, 8, 15, 18, 19, 42, 43, 45). Porru ve ark. ise alt üriner sistem semptomları ile özürlülük durumu arasında önemli bir ilişki bulamamışlardır (19). Ayrıca, sadece primer progressif tip multiple sklerozlu hastaları içeren bir çalışmada üriner semptomlar ile EDSS arasında ilişki bulunamamıştır (41). Hastalığın alevlenme döneminde mesane boşaltım aşamasına ait semptomlar artmaktadır (4). EDSS skorunun üriner yakınmalarla birlikte oluşu eş zamanlı piramidal tutulumun derecesi tarafından büyük oranda etkilenmektedir. Nitekim Awad ve ark. yüksek piramidal skoru olan hastaları değerlendirme dışında tuttukları zaman özürlülük ile detrüsör disfonksiyonu arasında korelasyon bulamamışlardır (43). Yüksek IPSS ve OAB skorları, düşük yaşam kalitesi skoru ile birliktedirler. Yani yaşam kalitesi alt üriner sistem semptomlarının varlığı ile bozulmaktadır. Bu durum daha önceki çalışmalar ile de doğrulanmıştır (5, 6, 7, 45). Araki ve ark. yaşam kalitesi skorlarının sadece mesane dolum aşamasına ait semptom skorları tarafından önemli bir şekilde etkilendiğini bildirmişlerdir (7). Çalışmamızda; IPSS-QOL indeksi, OAB ve ICIQ semptom skorlarının sekonder progressif tip multipl sklerozlu hastalarda daha yüksek olduğu saptanmıştır. Ayrıca EDSS skoru daha yüksek olanlarda bu bulguların düşük skorlulalara göre yüksek bulunmuş olması EDSS skorunun da belirleyici olduğunu göstermektedir. Đşeme semptomlarının primer progressif tip multiple sklerozda daha sık görüldüğü bildirilmiştir (41). Çalışmamızda IPSS-QOL indeks skorlarının hastalık süresi ile korele olmadığını ancak EDSS skoru ve semptom skorları ile korele olduğunu saptadık. Araki ve arkadaşlarına göre IPSS-QOL indeks skorları hastalık süresi ile anlamlı korelasyon göstermez iken (5), hastalık şiddeti veya EDSS skoru ile anlamlı olarak koreledir (5). Yine Araki ve arkadaşlarına göre IPSS-QOL indeks skorları semptom indeks skorları ile iyi bir korelasyon gösterirler (5). ICIQ-SF sorgulaması idrar kaçırma tanısı için geliştirilmiş bir araç olmasına rağmen MS li hastalardaki idrar kaçırma yakınmanın ölçülebilir bir şekilde değerlendirilmesine olanak verebileceği düşünülebilir. ICIQ skoru özürlülük durumu ile ilişkilidir. Yüksek ICIQ skorları düşük yaşam kalitesi skoru ile birliktedir. Daha önce bu konuda yapılan çalışmalarda ICIQ sorgulaması kullanılmadığı için bulgularımız literatür verileri ile karşılaştırılamamıştır. Çalışmamızda en sık saptadığımız ürodinamik bulgu detrüsör aşırı aktivitesi olup, hastaların sadece %9 unda normal ürodinamik bulguların olduğunu gördük. Nitekim MS li 21

25 hastalarda en sık görülen ürodinamik bulguların detrüsor aşırı aktivitesi (%62) ve detrüsor sfinkter dissinerjisi olduğu bildirilmektedir (%25) (1,3, 8-16). Oysa Porru ve ark. detrüsör hipoaktiviteyi yaygın ürodinamik anormallik olarak gözlemlemişlerdir (19). Hinson ve arkadaşları da MS hastalarının %40 dan fazlasında hipokontraktilite veya arefleksi saptadıklarını bildirmişlerdir (9). Normal ürodinamik bulguların hastaların sadece %10 nunda görüldüğü (1) ve hastaların %52 sinde sessiz ürodinamik patoloji saptandığı rapor edilmiştir (1). Bu hastalarda detrüsör aşırı aktivitesi ve yetersiz boşalma kombinasyonu en sık karşılaşılan sorundur (46). Üretral disfonksiyon (detrüsör sfinkter dissinerjisi, yetersiz sfinkter gevşemesi) hastaların %12-84 ünde görülmektedir (1, 41). DSD bu süreçte en son görülen defekttir (1). Çeşitli çalışmacılara göre tarafında DSD, primer hastalığın (MS) persistansı veya progresyonu ile karakterize sendromun bir parçası olduğu düşünülmektedir (17). DSD tanısı tipik olarak EMG ile konulsa da tanıda uygun tekniğin ne olduğu net değildir. Klinikte üriner retansiyondan inkontinansa kadar çeşitli yakınmalar görülebilir (1). Ürolojik komplikasyonlar DSD varlığı ile korele bulunmuştur (9, 17). Yaptığımız çalışmada sadece bir hastada dissinerjik yüzeyel EMG aktivitesi saptanmıştır. Verilerimize göre mesane kapasitesi özürlülük durumu ile ilişkili bulunmuştur. Hastalığın şiddeti veya EDSS skoru arttıkça mesane kapasitesinin azaldığı saptanmıştır. Düşük mesane kapasitesi değerleri düşük yaşam kalitesi skoru ile birliktedir. Yani yaşam kalitesi, azalmış mesane kapasitesi varlığı ile bozulmaktadır. Mesane kapasitesi bakımından hasta grupları arasında da fark bulunmuştur. Sekonder progressif tip multipl sklerozda mesane kapasitesi değerlerinin daha düşük olduğu saptanmıştır. Bulgularımıza göre PMR hastalık süresi ve özürlülük durumu ile korelasyon göstermemektedir. Nitekim Kragt ve ark. işeme sonrası rezidüel idrar volümünü öngörmede hastalıkla ilgili sakatlık kriterlerinin klinik önemini bulamamışlardır (44). Kirchhof ve ark. ise rezidüel idrar ile sakatlık arasında lineer bir ilişki söz konusu olduğunu belirtmektedirler (46). Verilerimize göre aşırı aktivitenin özürlülük durumu ile ilişkili olduğunu underaktivitenin ise ilişkili olmadığını tespit ettik. Hastalığın şiddeti veya EDSS skoru arttıkça aşırı aktivite oranlarının arttığını, underaktivite oranlarının değişmediğini saptadık. Koldewijn ve ark. ise hipokontraktilite ve EDSS arasında anlamlı pozitif ilişki gözlemlemişlerdir (4). Verilerimize göre duyu ile özürlülük arasında ilişki vardır. Hastalığın şiddeti veya EDSS skoru arttıkça anormal duyu oranlarında artış saptanmıştır. Duyu bakımından hasta grupları arasında da fark bulunmuştur. Primer progressif tip multipl sklerozda anormal duyu oranlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Yapılan bazı çalışmalarda ürodinamik anormallikler ile hastalık süresi ve sakatlık 22

26 durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu bildirilmiştir (13, 15, 18, 19). Ukkonen ve ark. ise ürodinamik bulgular ve sakatlık veya hastalık süresi arasında ilişki saptanmadığını bildirmişlerdir (41). Alevlenme ve remisyonlarla karakterize MS hastalığında zamanla alt üriner sistem fonksiyonu ve tedavi yanıtı değişir (1, 9, 10). Ürodinamik inceleme tedaviyi etkin hale getirebilmek için semptomatik hastalarda düzenli aralıklarla tekrar edilmelidir (10). Seçilmiş hastalarda tekrarlanan ürodinamik incelemeler ile %15-55 oranında bulgularda değişiklik saptanmıştır (1, 9). Hiperrefleksi gösteren hastaların %53 ünün ve hiporefleksi gösteren hastaların %50 sinin tekrar yapılan ürodinamik incelemelerinde tanılarının değiştiği, detrüsör eksternal sfinkter dissinerjili çoğu hastanın (beşte üçü) ise tekrar incelemede benzer tanıyı devam ettirdiği bildirilmiştir (10). MSli hastalarda üst üriner sistem dilatasyonun % oranında görüldüğü bildirilmiştir (4, 11, 19). Giannantoni ve ark. detrüsör aşırı aktivitesi ile üst üriner sistem anormalliği arasında anlamlı bir ilişki olduğunu, tam tersine detrüsör hipokontraktilitenin üst üriner sistemi koruyucu etki gösterdiğini saptamışlardır (3). Çalışmamızda ise hastaların yaklaşık %10 unda hidronefroz saptanmıştır. Hidronefrozu olan hasta sayısının yeterli olmaması nedeni ile bu hastaların sakatlık derecesi, hastalık süreleri ve MS yaşam kalitesi skorları irdelenememiştir. 23

27 SONUÇ Sonuç olarak 58 MS hastasında yaptığımız semptom sorgulamaları ve ürodinami sonuçlarına göre: 1-Hastalarda en sık OAB, ikinci sıklıkla IPSS ve üçüncü sıklıkla ICIQ skorları yüksek bulunmuştur. 2-IPSS ve OAB skorları hastalarda benzer oranlarda yüksek saptanmıştır. 3-Hastalık süresi ile sadece IPSSd ve işeme sıklığının korele olduğu gözlemlenmiştir. 4-Semptom sorgulamalarının tamamı özürlülük durum ölçeği ile korele bulunmuştur. Hastalık derecesi arttıkça alt üriner sistem yakınmalarının varlığında artış, beklenen bir sonuç olmalıdır. 5-Semptom sorgulamalarının tamamı hastalığa ait yaşam kalitesi skorları ile ters ilişkilidir. Artmış semptomlar düşük yaşam kalitesini desteklemektedir. 6-Gündüz ve gece idrara gitme sıklığı benzer olup, hastalık derecesi arttıkça işeme sıklığının da arttığı ancak yaşam kalitesinin etkilenmediği tespit edilmiştir. 7-Semptom sorgulamaları hastalığın seyrine göre farklılık göstermektedir. En iyi sonuçlar relapsing remittant gruba, en kötü sonuçlar sekonder progressif gruba ait bulunmuştur. 8-Hastaların büyük çoğunluğunda ürodinamik incelemede mesane dolum aşamasına ve/veya boşaltım aşamasına ait anormallik saptanmış ve en sık tespit edilen ürodinamik patoloji detrüsör aşırı aktivitesi olmuştur. 9-Mesane kapasitesi ile hastalığın özürlülük durumu arasında ilişki tespit edilmiştir. EDSS skoru arttıkça mesane kapasitesinin azaldığı ve buna bağlı olarak yaşam kalitesi skorlarında azalma olduğu saptanmıştır. 10-Mesane kapasitesi bakımından hastalığın seyrine göre oluşturulan gruplar arasında farkın olduğu, sekonder progressif tip multipl sklerozda mesane kapasitesi değerlerinin daha düşük olduğu saptanmıştır. 11-Detrüsör aşırı aktivitesinin özürlülük durumu ile ilişkili olduğu, underaktivitenin ise özürlülük durumu ile ilişkili olmadığı tespit edilmiştir. 12-Ürodinamik incelemede duyu ile özürlülük arasında anlamlı bir ilişkinin olduğu saptanmıştır. EDSS skorları arttıkça anormal duyu oranlarında artış olduğu görülmüştür. 13-Duyu bakımından hastalığın seyrine göre oluşturulan gruplar arasında farkın olduğu, primer progressif tip multipl sklerozda anormal duyu oranlarının daha yüksek olduğu 24