PLAN GEBELİĞİN KOMORBİD HASTALIKLARI DİYABET DİYABET DİYABET DİYABET. Dr Ali Erhan Nokay

Transkript

1 GEBELİĞİN KOMORBİD HASTALIKLARI Dr Ali Erhan Nokay HİPERTİROİDİ TiROİD FIRTINASI HİPERTANSİYON ARİTMİLER TROMBOEMBOLİZM ASTIM KBY SİSTİT PYELONEFRİT PLAN İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI ORAK HÜCRELİ ANEMİ MİGREN NÖBET MADDE BAĞIMLILIĞI EV İÇİ ŞİDDET TERATOJENİTE RADYASYON Gebelerin %2-3 ünde diyabet görülür Diyabet geblikte iki grupta incelenir %90 ı gestasyonel, %10 gebelikten önce diyabet hastasıdır Gestasyonel diyabetin 2 grubu vardır: A1: Diyetle regüle olan A2: insülin gerektiren Gebelikte oral antidiyabetik kullanılmaz Diyabetik gebelerde intrauterin fetus ölüm riski artmıştır Gestasyonel diyabette amaç açlık kan şekerini 90 mg/dl, 1. saat tokluk <140 mg/dl altında tutmaktır İnsülin ihtiyacı gebelik evresine göre değişir İlk trimestırda insülin ihtiyacı 0,7 U/kg/gün iken sonraları 1U/kg/gün e ulaşır Total dozun 2/3 ü sabah, kalanı akşam verilir Sabah dozunun 2/3 ü NPH, 1/3 ü regüler, akşam dozunda ise NPH ve regüler yarı yarıyadır Gece hipoglisemileri olursa NPH geceye kaydırılır İnsülin bağımlı diyabetik gebelerin %10 u ketoz geçirirler Gebelerde 300 mg/dl altında bile ketoz oluşabilir Tokolizde kullanılan ilaçlarda ketozu artırır Ritodrin(Prepar), terbutalin(bricanyl) Ketozda genel tedavi gebe olmayanlar gibi Sürekli düşük doz insülin infüzyonu Fetal kayıp literatürde yüksek olmakla birlikte günümüzde daha az 1

2 İnsülin bağımlı gebelerde % 45 üzerinde hipoglisemi atakları olmaktadır Terleme, titreme, çarpıntı, halsizlik, anksiyete ve konfüzyon yapabilir Hipoglisemik ataklar fetus tarafından oldukça iyi tolere edilir Tedavi prensibi gebe olmayanlarla aynıdır Süt ve kraker 15 dakikada bir Oral alamayanlarda %50 50ml dextroz / 1-2mg glucagon IM %5dextroz /saat infüzyon idame HİPERTİROİDİ Semptomlar: sinirlilik, sıcak intoleransı, çarpıntı ve artan iştaha rağmen kilo alamama, hiperemezis gravidarum Preeklampsi, neonatal morbidite, düşük doğum ağırlığı ve konjenital malformasyon riski artmıştır Tedavide PTU kullanılır mg X 3 gün ile başlanıp 200mg X 3 çıkılabilir Serbest T4 üst normallerde tutulmalıdır İlk dört hafta içinde purpurik deri döküntüsü olduysa PTU kesilip methimazole başlanmalı Agranülositoz geliştiyse PTU kesilir ve methimazole de başlanmaz TiROİD FIRTINASI Ateş, kardiyak dekompanzasyon ve volüm kaybı görülür % 25 mortalitesi vardır IV sıvı, oksijen, ateş düşürücüler, 400 mg PTU/8saat 500ml IV sıvı içinde 1 gr/gün IV sodyum iyodür Sodyum iyodürün 10 günden fazla kullanılması fetal guatır ve hipotroidiye yol açar Kardiyak yetmezlik yoksa 40 mg/6saat propranalol verilir Hipertermi için asetaminofen kullanılır Periferik soğutma uygulanır Radyoaktif iyot kullanılmaz HİPERTANSİYON Kronik ve preeklampsi diye ikiye ayrılır Kronik hipertansiyon Tüm gebelerin %4-5 inde Tanısı 20. haftadan önce kan basıncının mmhg den fazla olması ile konur İlaç tedavisi sistolik 160 mmhg, diyastolik 100 mmhg geçtiği zaman başlanılır En çok alfa metil dopa, labetalol ve nifedipin tercih edilir. Diüretikler ve ACE inhibitörleri kullanılmaz Diüretikler uterus kan akımını azaltır. ACE inhibitörleri ise fetalneonatal hipotansiyon, anüri ve teratojenik etkilidir HİPERTANSİYON Maternal mortalite: Kalp yetmezliği ve serebrovasküler olaylara bağlıdır Fetal mortalite: Plesantal perfüzyon bozukluğu ve abrupsiyona bağlıdır Tedavide amaç sistolik basıncı diyastolik basıncı de tutmaktır Daha düşük düzeylerde plasenta perfüzyonu tehlikeye girer Gebelikte hipertansif krizlerde IV labetalol 10 mg 5-10 dk de bir, total doz 300 mg veya hidralazin 5-10 mg her 15 dk de bir Antihipertansif terapinin fetal komplikasyon insidansını değiştirdiği gösterilmemiştir ARİTMİLER Gebelikte aritmiler nadirdir Gebelikte akut durumlarda kullanılan lidokain, digoksin, prokainamidin zararlı olduğu gösterilememiştir Akut disritmi için beta bloker kulanımı kötü neonatal sonuçlarla ilişkili değildir SVT i sinüs ritmine çevirmede verapamil kullanılabilir Beta blokerler grup C ilaçtır Antikoagülasyon gereken durumlarda unfraksiyone/düşük molekül ağırlıklı heparin tercih edilmeli Kardiyoversiyon fetus için güvenlidir 2

3 TROMBOEMBOLİZM TROMBOEMBOLİZM DVT insidansı gebelerde %0,5-0,7 Gebelikte artmış venöz tromboembolizmle ilişkili faktörler İleri anne yaşı Artmış parite Multiple gestasyon Operatif doğum Yatak istirahati Obesite Tromboemboli öyküsü Antitrombin III eksikliği Protein C ve S eksikliği Lupus antikoagülan sendromu DVT ve PE antenatal dönem de postpartum döneme göre 2 kat sık %30 tanımlanabilir risk yok 35 yaş üstü en büyük risk TROMBOEMBOLİZM DVT tanısı gebe olmayanlarla benzer İyot-125 fibrinojen taraması kullanılmaz Tecnesyum 99 kullanılan venografilerde veya akciğer perfüzyon görüntülemelerinde fetal risk yoktur PE tanısı gebe olmayanlarla aynı Spiral BT nin gebelerde tanısal etkinliği bilinmiyor TROMBOEMBOLİZM Hem DVT hem de PE tedavisinde gebelerde IV heparin kullanılır PTT kat olacak şekilde LMWH ile hem profilaksi hemde tromboembolik hastalıkların tedavisinde kullanılabilir Enoxaparin 1mg/kg SC *2 gün Warfarin kullanılmaz Plasentayı geçer. Embriyopati, SSS ve oftalmolojik anormalliklerle ilişkilidir Protamine sülfat güvenlice kullanılabilir ASTIM Tüm gebeliklerin %0,4-1,3 Gebelikte astımın daha iyi kontrol edildiğine dair bilgi yoktur Astmanın 1/3üiyileşmekte, 1/3ü aynı kalmakta ve 1/3üde kötüleşmektedir Gebelikte semptom ve bulguları değişmez öksürük,wheezing ve dispne Gebeler aynı bulguları veren pulmoner emboli açısından daha fazla risk altındadır Kötü kontrol edilen ciddi astımlılarda ölü doğum, preterm doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek oranı artmıştır ASTIM İnhaler steroid ve kromolin sodyum gebelikte güvenlidir Akut ataklarda beta-2 agonistler kullanılır IV metilprednisolon ve oral prednizon gebelerde kullanılabilir Epinefrin verilebilir(0,3 ml SC 1:1000 dilusyon) Gebelikte PEF oranı değişmez ve bayanlarda ml dir. Kan Gazları: po mmhg pco mmhg ph normal değerlerdir. Amaç po2 yi 65 veya saturasyonu 95 üzerinde tutmaktır 3

4 ENTÜBASYON Oksijen desteğine rağmen PaO2 > 65 mmhg yapılamaması pco2 < 40 mmhg yapılamaması Annenin yorulması Ph < olması (tedaviye rağmen) Bilincin değişmesi ENTÜBE ET CO 2 retansiyonunu artırmasından dolayı bikarbonat verilmez KBY Böbrek fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak fertilite azalır Preterm doğum ve preeklemsi sıklıkla görülür Reflü nefropatisi olanlarda ani hipertansiyon ve böbrek fonksiyon bozukluğu riski artmıştır Kronik piyelonefriti olanlarda bakteriüri, glikozüri ve mekanik basıya bağlı rekürrens artar SİSTİT Üriner staza bağlı olarak üriner enfeksiyon riski artar %75 sağ - %33 sol hidronefroz Akut sistit %1, semptomsuz bakteriüri %2-10 gebede görülür. E. Coli %75 nedendir Akut pyelonefrite bağlı erken doğum nadir değildir Basit sistitte 3 gün nitrofurantoin, ampisilin veya sefalosporin tedavisi verilir Tek doz antibiyotik tedavisi önerilmez PYELONEFRİT Pyelonefriti olan gebeler agresif tedavi gerektirir ve hastaneye yatırılmalıdır Artmış bakteriyemi ve septik şok riski Tedavide 2-3 kuşak IV sefalosporin verilir, IV hidrasyon sağlanır 48 saat ateşsiz dönem veya kostavertebral duyarlılık kaybolana kadar IV antibiyotik tedavisine devam Eve taburculukta tedavi 10 güne tamamlanır İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI Ataklar en sık ilk trimester ve doğum sonrası görülür. Tedavisi gebe olmayanlarla aynıdır (kodein lomotil, sulfasalazin ve steroidler) Sulfa ilaçları son trimesterda hiperbilirubinemiye yol açtıkları için tercih edilmez. Uygun dozda kadın doğumcularca yan etki görülmeden kullanılmakta. Folik asit emilimini engeller. Folik asit desteği Şiddetli nutrisyonel yetmezliklerde paranteral beslenme uygulanabilinir İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI Azotiopürin ve 6-merkaptopürin ile supresyon tedavisi gebelerde güvenli denilmiş ancak tecrübeler sınırlı Perianal fistül olan crohn hastalarında metronidazol tedavisi için 1. trimesterın tamamlanması beklenmeli 4

5 ORAK HÜCRELİ ANEMİ Temel problem vazookluziv krizlerdir Aplastik krizler oldukça nadirdir ve sıklıkla parvo virus B19 eşlik eder ve fetal hidropsa neden olur Düşük, preterm eylem ve oksijen yetersizliğine bağlı ek komplikasyonlar Temel tedavi agresif hidrasyon ve analjezidir Narkotik analjezikler kullanılabilir ORAK HÜCRELİ ANEMİ NSAİİ ler oligo hidro amnioz ve duktus arteriozusun erken kapanmasına yol açabilirler 32. Haftadan sonra kullanılmamalı Hidroksi üreler teratojenik etkilerinden dolayı gebelerde kullanılmamalıdır Hemoglobin değeri 6 g/dl altındaysa yalnızca kan tranfüzyonu yardımcı olabilir MİGREN Gebelik migreni düzeltir, ancak gebelikte atağın tedavisi zordur Ergo alkoloidleri kullanılmamalı ve sumatiriptanlar hakkında yeterli bilgi yoktur Asetominofen, kodein ve meperidinin kullanımı gebelikte güvenlidir Profilaktik tedavide beta blokerler kullanılabilir(pronalol mg/gün atenolol mg/gün) NÖBET Doğurgan çağdaki kadınlarda % görülür. Gebelik nöbeti volüm ve plazma klirens artışına bağlı olarak ılımlı artırır Yan etki açısından tekli ilaç tercih edilir Yaklaşık hastaların yarısı gebeliği sırasında nöbet geçirmektedir İlaç dozlarının yükseltilmesine ihtiyaç vardır Serum teropatik düzeyleri değişmemektedir Valproik asit nöral tüp defekti yapar NÖBET İzole nöbetin direkt olarak fetüse zararı yok Nöbete bağlı olarak fetal bradikardi, ve annenin geçici hipoksisi ve asidozu potansiyel risklerdir Statusta mortalite fetus için % 50, anne için % 33 tür. Oksijen desteği, sol yana yatırma, agresif tedavi ve erken entübasyon akılda tutulmalıdır HIV Vertikal geçişi azaltmak için zidovudin kullanılmalı 14. haftadan sonra. Vertikal geçişi %25 den %8 e indirir HIV(+) annelerden infekte olmamış bebekler doğabilmekte CD4 sayısı 200 altına inince Pneumocystis carini pnömonisi profilaksisine başlanmalı TMP - SMX veya pentamidin aeresol 5

6 MADDE BAĞIMLILIĞI Şehir merkezlerinde kokain kullanımı % 4-76, gebelerde alkol kullanımı % 1-2 Abruptio plasenta, düşük, preterm eylem, düşük doğum ağırlığı, erken membran rüptürü, fetal serebral infarktlara yol açabilir Annede ise SAK, MI, HT, pulmoner ödem, aritmi, anevrizma rüptürüne yol açabilir MADDE BAĞIMLILIĞI Kokain intoksikasyonu her zamanki gibi tedavi edilir Opioid geri çekilmesi metadon veya klonidin ile tedavi edilir Alkol için pentobarbital kullanılır Benzodiazepinlerden erken gebelikte muhtemel teratojenite nedeniyle kaçınılmalıdır Disulfiramdan kaçınılmalı Spontan düşük, preterm doğum, düşük doğum ağırlıklı infant, perinatal mortalite EV İÇİ ŞİDDET TERATOJENİTE Yaklaşık % gebe şiddete maruz kalmakta Geç prenatal bakım, istemsiz gebelik, alkol ve madde kullanımı, depresyon, barınma problemi artmış şiddet riski ile ilişkilidir Plesental ablasyo, fetal fraktür, uterin rüptür ve erken eylem riskleri vardır Künt abdominal travmada gebe Rh(-) ise rhogam verilmelidir 31 gün öncesi hep yada hiç dönemi Organogenesiz dönemi günler İlk trimestır sonrası kronik maruziyet genellikle gelişme geriliğine yol açar TERATOJENİTE TERATOJENİTE: A: Güvenli ilaçlardır B: Hayvan çalışmalarında risk gösterilememiş, ancak kontrollü insan çalışması yok. C: Hayvan çalışmalarında teratojenik ancak insan çalışması yok. D: Fetal zararlar açısından deliller var ancak yaşamsal tehditte kar-zarar hesabı. X: Belirgin fetal anomali ve risk. ACE inhibitörleri----renal yetmezlik, oligohidramniyoz Aminoglikozid----- ototoksik Antitroid ajanlar---- fetal guatr Lityum konjenital---- kalp defekti Tetrasiklin----- kemik inhibisyonu Talidomit fokomeli Varfarin nazal hipoplazi, optik atrofi 6

7 RADYASYON Risk, alınan iyonizan radyasyon miktarına ve gebeliğin safhasına bağlıdır. En çok etkilenme 2-8 haftalar arası olmakta haftalarda etkilenme mental gerilik, küçük kafa çapı ve IQ düşüklüğü yapar. Daha sonra büyüme geriliği, katarakt, sterilite, nöropati görülebilinir. Teratojenik etki 10 raddır *kümülatif etki PA-AC uterus korunarak rad Lumbar kolon (3 yönlü) Mammografi Baryum enema Kranial CT 0.1 Batın CT 5 Lumbar CT 7 Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi 0.5 rad 7