İstanbul Üniversitesi

Transkript

1 İstanbul Üniversitesi ADLİ BİLİMCİLER DERNEĞİ 1.ULUSAL SAĞLIK HUKUKU KONGRESİ SAĞLIK HUKUKUNDA SİGORTA KURSU SİGORTACILIK KAVRAMLARI, TÜRLERİ VE UYGULAMALARI 2 Mayıs 2014 Doç. Dr. S. Haluk ÖZSARI İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sağlık Yönetimi Bölümü hozsari@istanbul.edu.tr

2 İstanbul Üniversitesi SİGORTACILIK KAVRAMLARI, TÜRLERİ VE UYGULAMALARI SİGORTACILIK; KAVRAMSAL ÇERÇEVE, AMAÇ, İŞLEYİŞ, SİGORTACILIĞIN TÜRLERİ, SAĞLIK SİGORTACILIĞI; YAPI, MODELLER, İŞLEYİŞ, KISITLILIKLARI,

3 SİGORTACILIK; KAVRAMSAL ÇERÇEVE Sigorta Mevzuat ile gelenek ve görenekler çerçevesinde, risk faktörlerinin oluşturabileceği zararları yönlendiren sistem, yani; Kişilerin; bazı şartlar altında karşılaşacakları, zarara ve gelir kaybına yol açacak sonuçlardan, kendilerini koruması için, önceden belli bir prim ödemesi yoluyla bu risklerini devrettiği bir karşılıklı akit

4 SİGORTACILIK; KAVRAMSAL ÇERÇEVE Sigorta En önemli işlevi; riski bölmek ve dolayısıyla zararı parçalamak yoluyla, kişi ve ve/veya kurumlara riskle karşılaştıklarında, ekonomik açıdan uğrayabilecekleri zararı önemsiz duruma getirmek

5 SİGORTACILIK; KAVRAMSAL ÇERÇEVE Risk zarara neden olan olayların meydana gelme ihtimali, ya da; sigorta teminatı altına alınmış olan mal/hizmetin karşı karşıya bulunduğu tehlikeler

6 SİGORTACILIK; KAVRAMSAL ÇERÇEVE Sigorta edilebilir risk Sigorta sözleşmesi yapılırken riziko gerçekleşmemiş olmalıdır, Tehlike muhtemel olmalı, gerçekleşme ihtimali bulunmalıdır, Tehlikenin ne zaman gerçekleşeceği bilinmemelidir, Tehlike yasal olmalıdır, Tehlikenin muhtemel sonuçları mali açıdan ölçülebilir olmalıdır, Sigortaya konu olan mal veya sorumluluk ile sigortalı arasında ekonomik bir ilişki olmalıdır.

7 SİGORTACILIK; KAVRAMSAL ÇERÇEVE Sigortanın konusu Kaybedilmesi halinde, üzerinde hak sahibi kişi(ler) için mali kayıplara neden olan taşınır veya taşınmaz her şey, ya da; meydana gelmesi durumunda, yasal bir hakkın kaybedilmesine veya yasal bir sorumluluk oluşmasına neden olan herhangi bir olay Örnek; yangın poliçesinde bina veya içindeki eşya, sorumluluk poliçesinde kişinin verebileceği zarar

8 SİGORTACILIK; KAVRAMSAL ÇERÇEVE Sigorta bedeli Sigorta şirketi ile sigortalı arasında, sözleşmesi gereği, teminat altına alınmış bir tehlikenin gerçekleşmesi veya sigortalının üçüncü şahıslara karşı sorumlu duruma düşmesi sonucunda, sigorta şirketinin ödemekle yükümlü olduğu, tazminata esas oluşturan bedel, yani; sigortalının kaybetmek durumunda olduğu en yüksek bedel, Sigorta ettiren Sigorta sözleşmesine taraf olan ve sigortadan doğan yükümlülüklerin sahibi kişi, Sigorta ettiren ile sigortalı aynı kişi ya da sigorta ettiren, sigortalı ve lehdar ayrı ayrı kişiler olabilir Sigortalı Sigorta teminatını kullanan bireysel/kurumsal poliçe sahibi

9 SİGORTACILIK; KAVRAMSAL ÇERÇEVE Sigorta şirketi Sigorta ettiren tarafından ödenen prim karşılığında, sigortacıya/tazminattan yararlanacağı belirtilmiş kişiye (Lehdar), söz verdiği yükümlülüğü yerine getiren ve riskin gerçekleşmesi halinde tazminat ödemeyi üstlenen kurum; sigorta sözleşmesi yapan, poliçe düzenleyen, prim tahsil eden, sigortacılık faaliyetinde bulunan, Hazine Müsteşarlığı izni ve Sigorta Denetleme Kanunu na göre kurulan tüzel kişilik

10 SİGORTACILIK; KAVRAMSAL ÇERÇEVE Poliçe Sigortalı ile sigorta şirketi arasında, sigortalının mal veya canına ait belirleyici bilgileri, sigortanın başlangıç ve bitiş tarihlerini, ödenecek prim ve teminat tutarları vb. bilgileri içeren sözleşme

11 SİGORTACILIK; KAVRAMSAL ÇERÇEVE Genel ve özel şartlar Sigorta poliçesi üzerinde belirtilen, sigorta sözleşmesinin her iki tarafa sağladığı haklar ve yüklediği görevleri tanımlayan hükümler Genel şartlar; Hazine Müsteşarlığı nca düzenlenir, Diğer ülkelerde, sigorta şirketlerince düzenlenir veya kamu otoritesince onaylanır. Özel şartlar; Şirketlerce düzenlenir, Teminat genişletilme/daraltılma veya risk yönetimi şartlarıdır.

12 SİGORTACILIK; KAVRAMSAL ÇERÇEVE Net Risk Primi (NRP) Bir yıl boyunca, sigortalıların aldıkları teminata göre yaptıkları harcamaların karşılanması için esas alınan, kişi başına cinsiyet ve yaş gruplarına göre hesaplanan prim Şirket bunun üzerine kendi giderlerini ekler ve satış primini oluşturur; PRİM=NRP+ACENTE KOMİSYONU+GENEL İŞLETME GİDERLERİ

13 SİGORTACILIK; KAVRAMSAL ÇERÇEVE Tazminat (Hasar) Prim Oranı Ödenmiş ve muallak hasarlar toplamının, toplanan primlere oranı Sigorta şirketleri, hasarsız kapatılan her bir yıl için ilave hasarsızlık indirimi yapabilir, veya hasarların yüksek miktarlarda çıkması durumunda fazladan prim Sürprim alabilir

14 SİGORTACILIK; KAVRAMSAL ÇERÇEVE Reasürans Sigorta şirketinin sigortalılarından satın aldığı risklerin, bir kısmını veya tamamını diğer bir şirkete satması Aktüer Risk analizine göre prim katsayılarının hesaplanması, risk rezervleri ve şirketlerin yükümlülüklerini karşılama yeterliliğinde uzmanlaşmış, sigorta matematiği eğitimi almış, yeterliliği tescil edilmiş kişi

15 SİGORTACILIK; KAVRAMSAL ÇERÇEVE Anlaşmalı sağlık kuruluşları Sağlık sigortacılığında, sigorta şirketi ile anlaşması olan ve buna dayanarak, sigortalının poliçeleri ile limitleri dahilinde hizmet alabildiği hastane, tanı merkezi, laboratuvar, eczane vb. sağlık hizmeti sunan kurum ve kuruluşlar

16 SİGORTACILIK TÜRLERİ 1. Mal sigortaları (yangın, hırsızlık, deprem vb) 2. Can sigortaları (hayat, ferdi kaza) 3. Sorumluluk sigortaları (üçüncü kişiler mali sorumluluk, mesleki sorumluluk)

17 SİGORTACILIK TÜRLERİ MAL SİGORTALARI Mal varlığı değerlerinin oluşturduğu sigortalar; kişi/kuruluş mal varlığını tehdit eden risk sonuçlarına karşı yapılır, amacı, sigorta ettirenin uğradığı zararı tazmin etmek olduğundan tazminat sigortaları da denir, konusu, değeri para ile ölçülebilen ve önceden belirlenebilen her türlü mal, hak ve alacaklardır, yangın, kaza, nakliyat, mühendislik ve tarım sigortaları gibi muhtelif alt branşlarda gruplandırılabilir.

18 SİGORTACILIK TÜRLERİ CAN SİGORTALARI İnsan hayatına yönelik riskleri teminat altına alan sigortalar; ferdi kaza sigortası, sağlık sigortası ve hayat sigortalarından oluşur.

19 SAĞLIK FİNANSMAN MODELLERİ KAMUSAL FİNANSMAN PRİM TABANLI FİNANSMAN (BİSMARCK MODELİ-SOSYAL SİGORTACILIK) VERGİ BAZLI FİNANSMAN (BEVERİDGE MODELİ) GENEL VERGİLER ÖZEL VERGİLER ÖZEL FİNANSMAN ÖZEL SAĞLIK SİGORTACILIĞI TIBBİ TASARRUF HESAPLARI CEPTEN HARCAMALAR DOĞRUDAN CEPTEN ÖDEME KULLANICI KATKISI RESMİ OLMAYAN ÖDEMELER KARMA MODEL

20 SAĞLIK SİGORTACILIĞI SAĞLIK SİGORTACILIĞI, STANDARTLARI BELİRLENMİŞ HİZMETİ ÖNCEDEN AKTÜERYASI HESAPLANAN PRİM KARŞILIĞI ALMA, NEDEN SAĞLIK SİGORTACILIĞI? ÇÜNKÜ, SAĞLIK HİZMETLERİ; Talebini tüketici belirlemediğinden SİSTEM, Arzı pahalı olduğundan DENETİM, İkamesi olmadığından RİSK PAYLAŞIMI gerektirir

21 DÜNYADA ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI MODELLERİ Temel-Birincil Özel Sağlık Sigortası Primary Private Health Insurance Çifte Teminat-İkinci Kez Teminat Duplicate Cover Tamamlayıcı Teminat-Ek Teminat Complementary Cover Destekleyici Teminat-Ek Teminat Supplementary Cover

22 DÜNYADA ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI MODELLERİ Temel-Birincil Özel Sağlık Sigortası(Primary Private Health Insurance) ABD, Hollanda, Almanya, Belçika, İspanya, Avusturya da, Kamu sigortası olmadığından/olsa da, isteğe bağlı özel sigorta; Ana Teminat(Principal) :Kapsamda olmayanı teminat altına alan İkame Eden(Substitute):Sosyal sigortadan alınanı yerine koyan Çifte Teminat-İkinci Kez Teminat (Duplicate cover) Türkiye deki SGK+Özel Sağlık Sigortası gibi, Kamu sağlık sigortaları kapsamındakilere ikinci bir seçenek, Kamu katkısı için ayrıca muafiyet yok,

23 DÜNYADA ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI MODELLERİ Tamamlayıcı Teminat-Ek Teminat (Complementary cover) Fransa, İrlanda, Danimarka, Almanya, İsveç, Lüksemburg da, Kamunun karşıladığının üstündekini tamamen/kısmen üstlenen, Destekleyici Teminat-Ek Teminat (Supplementary cover) Kanada, Avustralya da uygulanan, Kamu tarafından kapsanmayanı üstlenen özel sigorta

24 ÖZEL SAĞLIK SİGORTACILIĞI TÜRKİYE GEÇMİŞİ 1950 ler, Ankara Sigorta gemi işçileri için gündelik tazminat içeren poliçe satışı, 1970 lerin sonu, Başak ve Anadolu Sigorta nın mudilerine benzer bir uygulama yapması, 1983 de Şark Sigorta da ilk sağlık grup poliçelerini satışı, 1990 da Hastalık branşının kurululuşu, 1994 de sigorta aracı kurumlarının devreye girmesi (TPA), 1995 de limitsiz poliçelerin satılmaya başlanması,

25 ÖZEL SAĞLIK SİGORTACILIĞI TÜRKİYE GEÇMİŞİ 1995 de sağlık ve hayat branşlarının elementer şirketlerden ayrılması, 1995 de Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının GSS Yasa Tasarılarında yeralması, 2005 de hastalık branşının adı sağlık oldu, 2005 de Tamamlayıcı ve Uzun Süreli Sağlık Sigortacılığı mevzuat hazırlıkları (İhtisas Komitesi), 2008, 5754 sayılı Yasa 58.maddesinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası adı,

26 TÜRKİYE DE ÖZEL SAĞLIK SİGORTACILIĞI Kaynak: Türkiye Sigorta Birliği, Şirket Sayısı Alınan Prim (TL) Ödenen Hasar (TL) Sigortalı Sayısı Ferdi Grup

27 TÜRKİYE DE ÖZEL SAĞLIK SİGORTACILIĞI Kaynak: Türkiye Sigorta Birliği, 2014 Özel sağlık sigortalı sayısı 2010 : : Özel sağlık sigortası, prim üretimi (TL) 2010 : : Özel sağlık sigortası tazminat/prim oranı (%) 2010 : : 72.67

28 TÜRKİYE DE ÖZEL SAĞLIK SİGORTACILIĞI,2013 AĞUSTOS Kaynak: Türkiye Sigorta Birliği, 2013 BRANŞLAR Prim Üretimi (TL) PAY(%) Prim Üretimi (TL) PAY(%) DEĞİŞİM REEL DEĞİŞİM* KAZA , ,30 29,16% 19,40% HASTALIK/SAĞLIK , ,95 9,06% 0,82% KARA ARAÇLARI , ,55 14,50% 5,85% RAYLI ARAÇLAR , ,00-97,97% -98,13% HAVA ARAÇLARI , ,12-29,49% -34,81% SU ARAÇLARI , ,67 2,49% -5,26% NAKLİYAT , ,04 6,30% -1,73% YANGIN VE DOĞAL AFETLER , ,78 26,64% 17,07% GENEL ZARARLAR , ,53 28,04% 18,37% KARA ARAÇLARI SORUMLULUK , ,90 43,57% 32,72% HAVA ARAÇLARI SORUMLULUK , ,23-18,26% -24,44% SU ARAÇLARI SORUMLULUK , ,00 125,48% 108,45% GENEL SORUMLULUK , ,38 13,32% 4,77% KREDİ , ,42 44,61% 33,69% EMNİYETİ SUİSTİMAL , ,09 22,90% 13,62% FİNANSAL KAYIPLAR , ,72 21,96% 12,74% HUKUKSAL KORUMA , ,29 16,89% 8,06% DESTEK , ,02 160,35% 140,69% HAYAT DIŞI TOPLAM , ,79% 85,98 14,44% HAYAT , ,02 29,48% 19,70% GENEL TOPLAM , ,00 24,59% 15,18%

29 TÜRKİYE DE ÖZEL SAĞLIK SİGORTACILIĞI,2013 Kaynak: Türkiye Sigorta Birliği, AĞUSTOS 2013 Sıra lama Şirket adı Toplam üretim (TL) Pazar Payı (%) 1 Yapı Kredi ,82 2 Allianz ,23 3 Acıbadem Sağlık ve Hayat ,89 4 Mapfre Genel ,96 5 Ak Sigorta ,22 6 Anadolu ,98 7 Axa ,76 8 Groupama ,59 9 Güneş ,33 10 Eureka ,75 İLK 10 ŞİRKET ,52 İLK 20 ŞİRKET ,46 TOPLAM ,00

30 GENEL SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI İLİŞKİSİ Kaynak: Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu Çalışması, 2003 GENEL SAĞLIK SİGORTASI NIN KARŞILAYAMADIĞI HİZMETLER (Hiçbir sosyal sigorta sistemi, tüm sağlık risklerini karşılayamamıştır) KARŞILANMAYAN DURUMLAR ( Kişilerin beklentileri karşısında yetersiz kalma durumu) Kapsama alınmayanlarda Risk anında Doğrudan Cepten Ödeme" Riskin paylaşılarak Risk öncesi Dolaylı Ödeme TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI

31 TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI Kaynak: Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu Çalışması, 2003 Hizmet alan kişinin üzerinde kalan riskleri; gerek teminat kapsamı ve gerekse teminat yüzdeleri açısından çeşitli paketlerle üzerine alan bir sağlık sigortası

32 TALEP RİSKİ YÜKSEK SİGORTALILARIN TALEBİ PAHALI HASTANELERE TALEP İSTİSMAR YÜKSEK TAZMİNAT YÜKSEK PRİM

33 TALEP ( RİSKLİ SİGORTALILAR) PRİM (YÜKSEK) TAZMİNAT (YÜKSEK) İSTİSMAR

34 PRİM (GERÇEK) TAZMİNAT (DÜŞÜK) TALEP (YAYGIN ) İSTİSMAR

35 KAYNAKLAR Özsarı,S.H., Lisans/Yüksek Lisans Ders Notları, İstanbul Üniversitesi, 2014, Türkiye Sigorta Birliği İstatistikleri, Özsarı,S.H., Bir Özel Sağlık Sigortacılık Kurumunda Kullanıcıların Özellikleri ve Risk Profili( ) Doktora Tezi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara, 2003,

36 İstanbul Üniversitesi SAYGILARIMLA Doç. Dr. S. Haluk ÖZSARI İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sağlık Yönetimi Bölümü