Akut Pulmoner Arter Tıkanıklığı Oluşturulan Köpeklerde Hipertonik NaCl (%7.5) Etkisi

Transkript

1 Akut Pulmoner Arter Tıkanıklığı Oluşturulan Köpeklerde Hipertonik NaCl (%7.) Etkisi Refik ÜLKÜ*, M. Nesimi EREN*, Ömer ÇAKIR*, Ömer SATICI**, Akın BALCI*, Şevval EREN* * Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, ** Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı, DİYARBAKIR ÖZET Akut pulmoner arter tıkanmalarında oluşan şiddetli hipotansiyon ve şokta hipertonik NaCl ün etkisinin araştırılması amacı ile Dicle Üniversitesi Sağlık Araştırma Merkezi (DÜSAM) nde i dişi, dokuzu erkek köpek üzerinde çalışıldı. Deneklerin en küçüğü altı aylık, en büyüğü iki yaşındaydı. Ortalama ağırlıkları 9 kg olarak saptanmıştı. Tüm köpekler genel anestezi altında uyutularak operasyona alındı. İnvaziv arter basınçları ölçümleri, sağ femoral arterden monitör yardımıyla yapıldı. Deneklerin hepsine sol torakotomi yapıldı, beşinci interkostal aralık (İCA) tan toraksa girilerek önce sol sonra sağ pulmoner arter gevşek olarak teyp ile dönüldü. Bu işlemden sonra pulmoner arter kanülü yerleştirilip, ortalama pulmoner arter basınçları monitör yardımıyla kaydedildi. Sağ ana pulmoner arter ve sol alt lob pulmoner arter ligasyonu yapıldıktan sonraki.,.,.,.,., 8. ve. dakikalarda pulmoner arter ve ortalama arter basınçları kaydedildi. Deneklerin yarısına pulmoner hipertansiyonu düşürmek amacıyla sodyum nitroprusid, diğer yarısına nitrogliserin verildi. Bu ilaçların verilmesinden sonraki pulmoner arter basıncı ölçümleri kaydedildi. Deneklerde hipotansiyon ve şok durumu görüldüğünde %7. lik NaCl infüzyonu yapıldı. Kontrol grubuna izotonik uygulandı. Sodyum nitroprusid + %7. NaCl verilen grupta ortalama sistemik arter basınçlarındaki artış, sodyum nitroprusid + %.9 izotonik verilen gruba göre istatistiksel olarak anlamlıydı. Nitrogliserin + %7. NaCl verilen grupta ortalama arter basınçlarındaki artış nitrogliserin + %.9 NaCl grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Anahtar Kelimeler: Hipertonik tuz solüsyonu, pulmoner emboli. SUMMARY The Effects of Hypertonic NaCl (7.%) in Dogs with Induced Acute Pulmonary Artery Obstruction The study was performed on female and 9 male dogs to investigate the effect of hypertonic NaCl in severe hypotension and shock caused by acute pulmonary artery obstruction. The investigation was performed in Dicle University Healt Research Center (DUHRC). The youngest subject was six months old and the oldest was two years old. Their mean body weight was found as 9 kg. All the subjects were operated under general anesthesia. Invasive measurements of arterial pres- Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Refik ÜLKÜ, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR - TÜRKİYE Refiku@dicle.edu.tr Tüberküloz ve Toraks Dergisi ; (): -

2 Akut Pulmoner Arter Tıkanıklığı Oluşturulan Köpeklerde Hipertonik NaCl (%7.) Etkisi sure were performed through the right femoral artery by monitorization. All subjects were performed left thoracotomy, entrance to thorax was through th intercostal space, and first left then right pulmonary artery were circumferenced loosely with tape. After this, mean pulmonary artery pressures are recorded with the help of monitor by inserting canulla into the pulmonary artery. Pulmonary artery pressures at rd, th, th, th, th, 8 th and st minutes after ligation of right main pulmonary artery and left lower lobe pulmonary artery, and mean artery pressures are recorded. Sodium nitroprusside is given to half of the subjects and nitroglycerine is given to the other half in order to lower pulmonary hypertension. Pulmonary arterial pressure measurements following administration of these drugs are recorded. 7.% of NaCl infusion to subjects is performed in case of hypotension and shock. Isotonic NaCl solution is used in the control group. Mean arterial pressures in group receiving sodium nitroprusside + 7.% NaCl solution are found significantly higher statistically when compared to group receiving sodium nitroprusside +.9% NaCl isotonic solution. Difference in mean arterial pressures were not found statistically significant in the group receiving nitroglycerin + 7.% NaCl when compared to group receiving nitroglycerin +.9% NaCl solution. Key Words: Hypertonic NaCl solution, pulmonary emboli. Pulmoner emboli akut gelişen ve sıklıkla fatal sonlanan bir klinik tablodur. Pulmoner emboli tablosu geliştiğinde predispozan faktörlerin saptanması, acil tedavi şekli açısından büyük önem taşımaktadır. Pulmoner hipertansiyon hangi türden olursa olsun, ileri derecede ve sürekli olduğu taktirde, progresif bir gidiş ve ölümle sonuçlanır. Tedavisi ise çok iyi sonuçlar vermemektedir. Farmakolojik tedavide en büyük problem, bu ilaçların potent sistemik arteryel dilatör etkileri nedeniyle sistemik hipotansiyon oluşturmasıdır. Sempatik sinir sisteminin refleks aktivasyonuna yol açarak, pulmoner arter basınçları (PAB) nı daha da yükseltmekte veya sağ ventrikül fonksiyonu üzerine depresan etki yaparak, sağ kalp yetmezliğini arttırmaktadır (,). Son yıllarda ise primer ve sekonder hipertansiyon tedavisinde sodyum nitroprusid ve nitrogliserin ile yapılan birçok çalışma vardır. Nitroprusid, arterlerin ve venlerin vazodilatasyonu sonucu, düz damar kaslarının tonusunu azaltarak periferik direnci düşürür. İndirekt olarak da sol ventrikül yükselmiş dolma basıncını düşürerek sol ventrikül yükünü azaltır. Nitrogliserin, sistemik direnci miyokardı etkilemeyen nörohumoral mekanizmaları refleks yoldan uyarmayan dozlarda, pulmoner arter üzerinde etkiye sahiptir. Venöz kapasitan damarları genişletici etkisi ile PAB ve pulmoner vasküler rezistansı düşürmektedir. Hipovolemik şoklarda uygulanan hipertonik salin solüsyonunun etkisi araştırılmış olup, pulmoner emboli sonucu oluşan kardiyojenik şoklarda hipertonik salin solüsyonunun etkisine literatürde rastlanılmamıştır. Bu çalışmada, pulmoner arter ligasyonu sonucu, pulmoner hipertansiyon meydana getirilen deneklerde intravenöz (IV) verilen sodyum nitroprusid ve nitrogliserin etkilerinin araştırılması yanında oluşan hemodinamik değişikliklere hipertonik NaCl ün etkisi araştırıldı. MATERYAL ve METOD Bu çalışma Dicle Üniversitesi Sağlık Araştırma Merkezi (DÜSAM) nde yapıldı. Araştırma, yaşları altı aylık ve iki yıllık olmak üzere sokak köpeği denek üzerinde tasarlandı. Köpekler deneysel çalışmaya alınmadan bir ay önce profilaktik aşı, ekto-endo parazit açısından tedaviye tabi tutulup karantinaya alındı. Denekler dört ayrı gruba ayrıldı. Operasyona alınmadan saat önce aç bırakıldılar. Operasyon masasına alınmadan önce.- mg/kg diazepam ile sedatize edildiler. Denekler sol torakotomi için hazırlanıp operasyon masasına alındıktan sonra indüksiyon uygulanması için sol sefalik ven 8 G luk anjiocut ile kateterize edildi. İlaçların ve resüsitasyon sıvılarının verilmesi amacı ile damar yolunun açık kalması sağlandı. Operasyon masasında deneklerin intramusküler (IM) mg/kg ketamin hidroklorid, - mg/kg sodium penthotal IM ve. minimum alveoler konsantrasyon (MAK) halotan inhalasyon anestezisi verilip L/dakika %l oksijen eşliğinde entübe edildiler. Solunum Drager Werg Ag Lubeck Romulus 8 V olarak %l oksijen ile gerçekleştirildi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi ; (): - 6

3 Ülkü R, Eren MN, Çakır Ö, Satıcı Ö, Balcı A, Eren Ş. Arter basınçlarının ölçümleri için sağ femoral bölge diseke edilerek femoral arter 6-8 G luk kateter ile kateterize edilip, üçlü musluk bağlanarak monitörün transduserine bağlandılar. Kanüllere işlerlik kazandırmak amacıyla U/kg dozunda heparinize edildiler. Tüm deneklere sol torakotomi insizyonu yapılıp, beşinci interkostal aralık (İCA) tan toraksa girildi. Sol akciğer ekarte edilip perikard usulüne uygun olarak açılarak önce sol daha sonra sağ pulmoner arter askı teyp ile dönüldü. Pulmoner artere 8 G luk kateter yerleştirilerek monitörün transduserine bağlandı. Sağ ana pulmoner arter ve sol alt lob pulmoner arterinin ligasyonundan önce ve sonra ortalama arter basınçları (OAB) ve PAB tüm deneklerde kaydedildi. Ortalama sistemik arter basınçlarındaki artışlar zamana göre değerlendirildi. %7. NaCl ün sodyum nitroprusid ve nitrogliserinle sistemik arteryel basınç üzerinde meydana getirdiği değişikliğin nasıl bir seyir izlediği zamana göre çizilen grafiklerle belirtildi. Köpeklerin PAB si % oranında arttığında vital parametreler birdenbire değiştiği için, pulmoner basınçları düşürmek amacı ile deneklik gruptan birisine sodyum nitroprusid solüsyonu verildi (% dekstroz ile sulandırılmış 6 mg aktif madde içeren cc lik ampulleri olan Nipruss kullanıldı). Bu ilaç B. broun melsungen securum model perfüzatör ile bir ampul aktif madde % dekstroz ile cc ile sulandırılıp perfizatör enjektörü ile. µ/kg/dakika dozunda deneklere uygulandı. Ortalama arter sistemik basıncı 8 mmhg nın altına düştüğünde nitroprusid kesildi. Ancak pulmoner basınç yüksek kalıp düşmediğinde doz arttırıldı. Nitroprusid uygulanan gruptaki beş deneğe ortalama sistemik arter basıncı 6 mmhg ve altına düştüğü zaman biyokimyasal olarak hazırlanan Mosm/L %7. lik NaCl ml/kg dozunda uygulandı (6 mmhg sistemik arter basıncından aşağıdaki değerlerde vital parametreler akut bir şekilde değişiyordu). Nitroprusid uygulanan diğer beş deneklik gruba Mosm/L %.9 luk NaCl mg/kg dozunda uygulandı. %7. lik NaCl ve %.9 luk NaCl verilmesi ile vital parametrelerde ve OAB deki artışlar monitörden kaydedilerek, karşılaştırılmaları yapıldı. Diğer deneğin bulunduğu gruba PAB yi düşürmek amacı ile nitrogliserin infüzyonu verildi. Bu amaçla izotonik ile sulandırılmış mg aktif madde içeren cc lik Perlinganit ampulleri kullanıldı. İlaç B. braun melsungen securum model perfizatör ile bir ampul aktif madde cc % dekstroz ile sulandırılıp cihazın orjinal perfüzatörü ile deneklere uygulandı. Ortalama PAB deki düşüşler kaydedildi. Yine diğer grupta olduğu gibi bu grupta da beşer deneklik iki ayrı grup oluşturuldu. Ortalama PAB nin yükselip OAB nin düştüğü zamanlarda uygulanan %7. lik Mosm/L hipertonik NaCl ve Mosm/L %.9 luk NaCl ün etkileri karşılaştırıldı. Ortalama PAB nin ve OAB nin ligasyon öncesi ve sonrası karşılaştırılmalarında Student s t-testi kullanıldı (p<. anlamlı bulundu). %7. lik NaCl ve %.9 luk NaCl ün etkilerinin karşılaştırılması için Mann Whitney U testi kullanıldı. %7. NaCl + sodyum nitroprusid uygulanan grupta sistemik arter basıncı artışı anlamlı bulundu (p<.6). BULGULAR Sağ ana pulmoner arter ve sol alt lob pulmoner arterin ligasyonu öncesi ve sonrasında saptanan OAB ve ortalama PAB Wilcoxon matched pairs testi kullanılarak değerlendirildi. Tüm deneklerde ortalama sistemik arter basınçlarının ligasyon sonrasında anlamlı bir şekilde (p<.) düştüğü saptandı. Ortalama PAB nin ligasyon sonunda anlamlı bir şekilde (p<.) yükseldiği saptandı (Tablo ). Ligasyondan sonra sodyum nitroprusid + %7. NaCl verilen gruptaki OAB nin zamana göre bulguları Şekil A da gösterilmiş olup, bu gruptaki deneklerin tümü yaşamıştır. Ligasyondan sonra sodyum nitroprusid + %.9 NaCl uygulanan gruptaki OAB nin zamana göre değerlendirilmesi Şekil B de gösterilmiş olup, ancak bu gruptan bir denek yaşatılabilmiştir. PAB deki düşme anlamlı olmasına rağmen %.9 luk NaCl ile OAB yükseltilemedi. Sodyum nitroprusid + %7. lik NaCl uygulanan grup ve %.9 luk izotonik + sodyum nitroprusid uygulanan gruptaki OAB iki bağımsız grubu karşılaştıran Mann-Whitney U testi ile değerlendiril- 7 Tüberküloz ve Toraks Dergisi ; (): -

4 Akut Pulmoner Arter Tıkanıklığı Oluşturulan Köpeklerde Hipertonik NaCl (%7.) Etkisi Tablo. Ligasyon öncesi ve ligasyondan üç dakika sonra ölçülen OAB ve PAB ler (ilk denek nitroprusid, ikinci denek nitrogliserin uygulanan grup). Ligasyon öncesi OAB ve PAB Ligasyon sonrası OAB ve PAB Ağırlık (kg) OAB (mmhg) PAB (mmhg) OAB (mmhg) PAB (mmhg) Ort:7 (6 ± 6.8) Ort: 9.7 (±.) Ort: 7. (± 9.) Median: 7 Median: 9 Median: Ort:. (±.) Ort:. (±.6) Ort: 7. (±.96) Median:. Median: Median: 7 Ort: Ortalama, OAB: Ortalama arter basıncı, PAB: Pulmoner arter basıncı. di. OAB de %7. lik NaCl verilen grupta (p<.6) anlamlı artışlar saptandı. Ligasyondan sonra nitrogliserin + %7. lik NaCl uygulanan gruptaki OAB nin zamana göre değerlendirilmesi yapıldı (Şekil A). Bu gruptaki deneklerden üçü yaşadı. Ligasyondan sonra nitrogliserin + %.9 luk NaCl uygulanan gruptaki OAB nin zamana göre değerlendirilmesi yapıldı (Şekil B). Bu gruptaki deneklerden bir tanesi yaşadı. OAB 6 mmhg nın altına düştüğü anda uygulanan %.9 luk NaCl ün etkisi anlamsız bulundu. Nitrogliserin uygulanan ikinci gruptaki %7. lik NaCl ve %.9 luk NaCl ün OAB üzerindeki etkisi Mann-Whitney U testi ile değerlendirildi, OAB deki artışlar anlamsız bulundu (p>.). Bu uygulamalar sonucunda %7. lik NaCl + sodyum nitroprusid uygulanan grupta mortalite saptanmadı. %.9 luk NaCl + sodyum nitroprusid uygulanan deneklerden bir tanesi yaşatılabildi. %7. lik NaCl + nitrogliserin uygulanan grupta iki denek kaybedildi. %.9 luk NaCl + nitrogliserin uygulanan grupta bir denek yaşatılabildi. TARTIŞMA Volüm açıklığının replasmanı amacıyla, yanıklarda, hemorajilerde, deneysel hemorajik şoklarda çeşitli kristalloid ve kolloid solüsyonları kullanılmaktadır (-9). Bu kristalloid ve kolloid solüsyonları özellikle hipovolemik şoklarda değişik oranlarda kullanılmıştır. Kolloid ve kristalloid solüsyonların kullanıldığı hipovolemik şoklarda, OAB nin yükseldi- Tüberküloz ve Toraks Dergisi ; (): - 8

5 Ülkü R, Eren MN, Çakır Ö, Satıcı Ö, Balcı A, Eren Ş. A dakika dakika 8 dakika dakika Zaman (dakika) B dakika dakika 8 dakika dakika Zaman (dakika) Şekil A. Ligasyondan sonra %7. lik NaCl + sodyum nitroprusid verilen gruptaki ortalama sistemik arter basınçlarının zamana göre değerlendirilmesi (. dakika OAB nin ortalaması 6.8 ± 8.8; Median: 6). B. Ligasyondan sonra %.9 luk NaCl + sodyum nitroprusid verilen gruptaki ortalama sistemik arter basınçlarının zamana göre değerlendirilmesi (. dakika OAB nin ortalaması.6 ± 6.7; Median: 7). İki grup arasında p<.6 anlamlı fark saptandı. ği, kardiyak output un arttığı, idrar atılımının arttığı şeklinde sonuçlar alınmıştır. Literatürde bu solüsyonlara hipertonik salin solüsyonunun katılmasıyla hastaya verilecek sıvı miktarının yarıya kadar düşürüldüğü de belirtilmektedir (- 8,). Hipertonik laktat salin solüsyonu hemorajilerde daha az sıvı ile restorasyonu sağlamış ve kardiyak output, kan basıncı ve yeterli idrar çıkarılması sağlanmıştır (). Yapılan çalışmalarda hipertonik salin solüsyonunun etkisinin daha çok kardiyovasküler sistemdeki aktivitelerine bağlı oldukları belirtilmektedir (-). Miyokardiyal kasılmadaki artışın, kardiyak debinin artışı ve perivasküler boşluktan intravasküler boşluğa sıvı aktarımının bunda rol oynadığı belirtilmiştir. Kristalloid solüsyonlarına eklenen hipertonik salin ile hipovolemik köpeklerde yapılan hematolojik çalışmalarda daha çabuk ve anlamlı düzelmeler saptanmıştır. Bu değerlendirmeler trombosit sayısı, total protein, bukkal mukoza kanama zamanı, protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı ölçülerek yapılmış ve kontrol grubuna göre daha anlamlı sonuçlar alınmıştır (7). Abdominal aorta operasyonlarında perioperatif sıvı replasmanının etkisi, hipertonik kristalloid solüsyonları ve hipertonik (HSL meq/l- os/l) salin ve ringer laktat açısından karşılaştırılmış, operasyon esnasında hipertonik salin solüsyonu ringer laktatın yarısı kadar gerekmiştir (). Bizim çalışmamızda; PAB sodyum nitroprusid ve nitrogliserin ile düşürülen gruplarda sağ ana pulmoner arter ve sol alt lob arter ligasyonundan sonra deneklerde OAB 6 mmhg ve altına düşünce hipertonik salin solüsyonu verilmiştir. Bu solüsyonun kardiyovasküler sistemde meydana getirdiği etkilerden dolayı OAB de belirgin yükselme saptanmıştır. 9 Tüberküloz ve Toraks Dergisi ; (): -

6 Akut Pulmoner Arter Tıkanıklığı Oluşturulan Köpeklerde Hipertonik NaCl (%7.) Etkisi A dakika dakika 8 dakika dakika Zaman (dakika) B dakika dakika 8 dakika dakika Zaman (dk) Şekil A. Ligasyondan sonra %7. lik NaCl + nitrogliserin uygulanan gruptaki ortalama sistemik arter basınçlarının zamana göre değerlendirilmesi (. dakika OAB nin ortalaması 9. ±.7; Median: 8). B. Ligasyondan sonra %.9 luk NaCl + nitrogliserin uygulanan gruptaki ortalama sistemik arter basınçlarının zamana göre değerlendirilmesi (. dakika OAB nin ortalaması 6.8 ±.; Median: ). İki grup arasındaki fark anlamsız bulundu (p>.). Çeşitli ilaçların pulmoner hipertansiyon tedavisinde etkilerinin yetersiz, yan etkilerinin fazla olması kullanımlarını sınırlamaktadır. Aynı amaçla kullanılan ilaçlar pulmoner dolaşım için selektif değildir. Sodyum nitroprusid ve nitrogliserin pulmoner hipertansiyonu düşürmek açısından tercih edilen ilaçlardır. Sodyum nitroprusidin sistemik hipotansiyon yapıcı etkisi ve koroner perfüzyon basıncında düşmeler yapması nitrogliserinde görülmemektedir. Çalışmamızda PAB yi düşürmek amacı ile hem nitrogliserin hem de sodyum nitroprusid uygulanan grupta PAB anlamlı bir şekilde düşmüştür. Bu etki sodyum nitroprusidde daha hızlı, nitrogliserinde ise daha yavaş olmuştur. İnsanlar üzerinde yapılan bir çalışmada, pulmoner hipertansiyonda nitrogliserin ve sodyum nitroprusidin etkileri karşılaştırılmış, nitrogliserin PAB yi %6 düşürürken, sodyum nitroprusid %6 oranında düşürmüştür. Bizim çalışmamızda sodyum nitroprusid PAB yi % oranında düşürürken, nitrogliserin % oranında düşürmüştür. Bu farkı denek sayısının azlığına ve verilerin alındığı zamanın (takip zamanının) kısalığına bağlamaktayız (). Christ ve arkadaşları abdominal aorta anevrizmalarında perioperatif sıvı replasmanını hiperozmotik ve hiperonkotik ( ml %7. NaCl ile %6 dekstron) (n= ), %6 hydroxyethylstarch (HES) (n= ) ya da % HES (n= ) ile ml HES % ile karşılaştırarak yapmış, sonuçları kalp hızı, OAB, santral venöz basınç, PAB, pulmoner kapiller wedge basıncı ölçülerek değerlendirmiştir. OAB deki artışın klempin aortadan kaldırılmasından hemen önce HHS verildiği zaman artmış deklempajdan sonraki 6 ölçülen değer HES verilen gruptan yüksek bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da bu çalışmaya benzer so- Tüberküloz ve Toraks Dergisi ; (): -

7 Ülkü R, Eren MN, Çakır Ö, Satıcı Ö, Balcı A, Eren Ş. nuçlar alınmış sağ pulmoner arter ve sol pulmoner arter ligasyonundan sonra yükselen pulmoner hipertarsiyonun nitrogliserin ve nitroprusid gibi ilaçlarla düşürülüp, köpeklerin şoka girmesi esnasında verilen %7. lik hipertonik solüsyonun OAB yi %.9 luk izotonik verilen gruba göre anlamlı bir şekilde yükselttiği saptanmıştır (). Sodyum konsantrasyonu ile ilgili bu bulgular Dubick ve arkadaşlarının çalışmalarında da bulunmuş, ancak nörolojik yan etkiye rastlanılmamıştır. Yine bu çalışmada hipertonik ya da HHS nin infüzyonu ile hematokrit ve hemoglobinde düşmeler saptanmış ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Abdominal aorta anevrizmalarının onarımı sırasında tipik komplikasyon renal yetmezliktir. Bu yüzden renal yetmezliğin önlenmesi için ozmotik diürez sağlanıp aortun klempajından önce çoğunlukla mannitol verilir. HHS kullanıldığında ozmotik diürez olup, ortalama idrar çıkışı ml dir. Bu yüzden de hipertonik solüsyonların bu anlamda da faydalı olduğuna inanılır. Ancak kreatinin mg ın üzerinde ise bu hastalarda HHS verilmesinden kaçınılması önerilmiştir. Sağ total pulmoner ligasyonu ve sol alt lob pulmoner arter ligasyonu uygulanan deneklerde ligasyon sonrası PAB de meydana gelen artışlar nitrogliserin ve nitroprusid ile düşürülmüş ve ligasyona bağlı oluşan şokta uygulanan hipertonik solüsyonun köpekleri şoktan çıkardığı saptanmıştır. OAB deki yükselme %.9 luk izotonik uygulanan gruba göre anlamlı bulunmuştur. Klinik uygulamada, volüm kaybı olmadan, akciğer embolisi sonucu oluşan şok veya şoka eğilimde %7. lik salin solüsyonunun kullanımına ait yeterli bilgi literatürde mevcut olmamakla birlikte, kullanımı esnasında hastanın böbrek fonksiyonlarının normal olması gerektiği kanaatindeyiz. KAYNAKLAR. Eren N. Hipertonik tuz solüsyonunun, akut pulmoner arter tıkanmalarında oluşan hemodinamik değişikliklere etkisinin araştırılması. Dicle Ünv. Tıp Fak. Dergisi 988; : Packer M, Halperin JL, Brooks KM, et al. Nitroglycerin therapy in the management of pulmonary hypertensive disorders. Am J Med 98; : Shackford SR, Sise MJ, Fridlund PH, et al. Hypertonic sodium lactate versus lactated Ringer s solution for intravenous fluid therapy in operations on the abdominal aorta. Surgery 98; 9: -.. Christ F, Niklas M, Kreimeier U, et al. Hyperosmotichyperoncotic solution during abdominal aortic anaurysm resection. Acta Anasthesiol Scand 997; : Shackfoord SR, Norton CH, Todde MM. Renal cerebral and pulmonary effect of hypertonic resuscitation in a porcine model of hemorrhagic shock. J App Physiol 998; 8: Spiers JP, Fabian TC, Kudsk KA. Resuscitation of hemorrhagic shock with hypertonic saline /dextran or lactated ringer s suplemented with AICA riboside Surgery. 988; : Gotoh K, Sakamoto A, Hashitomo K, et al. Resuscitation from experimentally induced hemorhagic shock with hypertonic saline. Am J Surg 987; : James W, Holcroft MD, Mary J, et al. % NaCl and 7.% NaCl/dextran 7 in the resucitation of severely injured patients. Ann Amr Surgical 987; : Gunnar WP, Merlotti GJ, Barrett J, et al. Resuscitation from hemorhagic shock. Ann Surgery 986; : Langbehn AF, Sheikzadeh A, Stierle U, Thoran P. Effect of buccal nitroglyserin on pulmonary arter pressure at rest and during exercise. A comparison with sublingual introglyserin in patients with coronary arter disease. Kardiol 98; 7(Suppl ): 9-.. Cone JB, Wallace BH, Caldwell FT, et al. Beneficial effects of a hypertonic solution for resuscitation in the presence of acute hemorrhage. Circ Shock 99; : Dıtza G, Ezekıel H, Landau M, et al. Hypertonic saline resuscitation safe in uncontrolled hemorrhagic shock. The J of Trauma 988; 8: Pearl RG, Rosenthal MH, Asthon JP. Pulmonary vasodilator effects of nitroglycerin and sodium nitroprusside in canine oleic acid-induced pulmonary hypertension. Anesthesiology 98; 8: -8. Tüberküloz ve Toraks Dergisi ; (): -