Çocukluk Çağı Lösemilerinde Minimal Kalıntı
|
|
- Emin Batuk
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 Çocukluk Çağı Lösemilerinde Minimal Kalıntı Hastalık Ebru TUĞRUL SARIBEYOĞLU *, Günter HENZE ** Çocukluk Çağı Lösemilerinde Minimal Kalıntı Hastalık Akut lösemi hastalarında minimal kalıntı hastalığın takibi erken tedavi cevabının değerlendirilmesine ve relapsın saptanmasına olanak sağlamaktadır. Akut lenfoblastik lösemide MRD tayini için antijenreseptör genlerin PCR ile amplifikasyon yöntemi ve akım sitometri kullanılabilirken akut myeloid lösemide günümüzde MRD takibi için sadece akım sitometre kullanılmaktadır. MRD pozitif hastalarda relaps olasılığının arttığının gösterilmesinden sonra bu hastalara daha yoğun tedaviler öneren tedavi protokolleri oluşturulmaya başlanmıştır. MRD sonuçları hematopoetik kök hücre nakli için en uygun zamanın belirlenmesinde de kullanılabilmektedir. MRD erken dönemde negatifleşen hastalarda tedavi yoğunluğunun azaltılması da araştırılmaktadır. MRD ölçümleri ile ilgili yapılan çalışmalarla tedavi yoğunluğu değiştirme kararının verileceği en uygun ölçüm zamanlaması, klinik önemi olan MRD düzeyinin belirlenmesi ve ölçüm için etkin ve maliyeti uygun yöntemin belirlenmesi mümkün olacaktır. MRD takibinin kliniğe kazandırdığı bilgilerin dışında in vivo ilaç direncinin moleküler ve hücresel mekanizmalarının anlaşılmasında da ışık tutacaktır. Lösemide yeni markerların belirlenmesi, nadir hücrelerin ileri teknolojiler ile tespit edilmesi MRD nin rutin monitörize edilmesini, böylece ilaçlara dirençli lösemik hücrelerin özelliklerinin saptanmasını sağlayacaktır. Anahtar kelimeler: Lösemi, çocukluk çağı, minimal kalıntı hastalık Minimal Residual Disease in Childhood Leukemias In patients with acute lymphoblastic leukemia (ALL), monitoring of minimal residual disease (MRD) offers a way to precisely assess early treatment response and detect relapse. In acute lymphoblastic leukaemia (ALL), the most useful MRD assays are based on polymerase chain reaction (PCR) amplification of antigen-receptor genes, and of flow cytometric detection of abnormal immunophenotypes. The latter is the only MRD assay available for most patients with acute myeloid leukaemia (AML). Because of the strong correlation between MRD levels and risk of relapse, several ongoing regimens include treatment intensification for children wtih higher MRD. Results of MRD studies can be also used to estimate the optimal timing for hematopoeietic stem cell transplantation. Treatment de-intensification for patients with early MRD clearance is also being tested. Practical issues in the implementation of MRD assays in clinical studies include determining the most informative time point to study MRD and the levels of MRD that will trigger changes in treatment intensity, as well as the relative cost and informative power of different methodologies. In addition to their direct clinical application, MRD measurements can be used to better unterstand the molecular and cellular mechanisms of drug resistance in vivo. The identification of new markers of leukaemia and the use of increasingly sophisticated technologies for detection of rare cells should further facilitate routine monitoring of MRD and elucidate the features of drug-resistant leukaemic cells. Key words: Leukemia, childhood, minimal residual disease Son yıllarda kemoterapi protokollerinin yoğunlaştırılması, daha iyi destek tedavilerinin düzenlenmesi ve kemik iliği transplantasyonu (KİT) yapılan hastalarda sağkalımın artmasıyla pediatrik akut lenfoblastik lösemi (ALL) hastalarının yaklaşık % 80 inde uzun dönem hastalıksız sağkalım mümkün olmaktadır (1). Tüm bu başarılı sonuçlara rağmen ALL de erken relaps yapan ve bu nedenle tedavi edilemeyen % 20 lik bir hasta grubu vardır. Günümüzde özellikle bu hasta grubunun belirlenmesi, bu hasta grubuna yönelik daha yoğun tedavilerin planlanması pediatrik hematoloji çalışmalarının büyük kısmını oluşturmaktadır. Pediatrik lösemilerde hastanın remisyona girmesi prognozu etkileyen en önemli bağım- * İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Onkoloji Bilim Dalı, Uzm. Dr. **Berlin Charite Üniversitesi, Virschow Kampüsü, Çocuk Hematoloji-Onkoloji Bölümü, Prof. Dr. 17
2 sız risk faktörüdür. İster akut lenfoblastik lösemi (ALL) ister akut nonlenfoblastik lösemi (ANLL) olsun, indüksiyon tedavisi ile remisyona girmeyen tüm hastalarda prognoz çok kötüdür. Remisyon sitomorfolojik olarak kemikiliğinde (K.İ.) % 5 den az blast saptanması durumudur. Ancak sitomorfolojik remisyondaki hastalarda bile K.İ nde 1x10 10 blast yükü olabildiği gösterilmiştir (2). Bu nedenle moleküler teknikler kullanılarak sitomorfolojik olarak tanınamayan K.İ. ndeki kalıntı malign hücrelerin belirlenmesi günümüzde çok popüler bir konudur. Minimal kalıntı hastalığın (minimal residual disease-mrd) saptanması ile sitomorfolojik olarak K.İ. nde saptanamayan ama varolan ve relapstan sorumlu olan blast yükünü tanımlamak mümkün olmuştur. Ancak bu bilginin kliniğe ve tedavi protokollerine ne şekilde yansıyacağı halen tartışmalıdır. MRD ölçümünün çok zaman alıcı ve pahalı yöntemler gerektirmesi, standardizasyonunun zor olması yanında değişik tedavi protokolleri ile tedavi edilmekte olan hastalarda MRD ölçümlerinin hangi zamanlarda ve ne sıklıkla yapılacağı, hangi ölçümün klinik öneminin daha fazla olduğu, MRD negatif hastalarda tedavinin azaltılması ve/veya MRD pozitif hastalarda tedavinin yoğunlaştırılması gibi çözüm bekleyen pek çok konu vardır. MRD belirleme yöntemleri B ve T hücrelerinin erken diferansiyasyonu esnasında, immunglobulin (Ig) ve T hücre reseptör (TCR) lerinin germline segmentlerinde (variable [V], diversity [D], ve joining [J]) rearanjmanlar olur. Böylece her lenfosit, Ig ve TCR moleküllerinin değişken bölgelerini kodlayan kendine özgü bir V-D-J kombinasyonundan oluşan gen segmentine sahip olur. Nukleotidlerin V, D, J gen segmentlerindeki bağlanma bölgelerinde rastlantısal insersiyonu veya delesyonu sonucu her lenfositte sadece o lenfosite özgü Ig ve TCR birleşme bölgeleri meydana gelir. Lösemi klonal bir hastalık olduğundan prensip olarak bir hastadaki tüm blast hücreleri aynı Ig ve TCR rearanjman bölgelerine sahiptirler ve bu bölgeler sanki bu hücrelerin parmak izi gibidir. Tanı anında blastlardaki nukleotid sekanslarının tanımlanması ile her hastaya özgü lösemik hücrelerin parmak izi çıkartılmış olur. Bu yöntemle hem lösemi spesifik kromozomal aberasyonların kırılma bölgeleri hem de Ig ve TCR gen rearanjmanları tespit edilir. PCR yöntemleri ile normal hücrede 1 malign hücreyi tanıyacak duyarlılığa ulaşılmaktadır (1,3,4,5). Tanı anında saptanan rearanjmanlar tedavi izlemi sırasında alınan örnekler için hedef sekanslar olarak kullanılırlar. Böylece lösemik klona ait parmak izleri aranarak minimal hastalığın izi sürülür (1). Her hastaya özgü rearanjmanların belirlenmesi ve tedavi boyunca izlenmeleri için hücre kültürü sistemleri, floresan in situ hibridizasyon (FISH) yöntemleri, Southern blotting, immunfenotipleme, akım sitometrisi ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) teknikleri ve kombinasyonları kullanılır. MRD izleminde en can alıcı nokta klonal rearanjmanların tedavi sürecinde klonal stabilitelerini koruyup korumamalarıdır. Stabil olmayan klonlar söz konusu olduğunda yanlış negatif MRD bulma olasılığı yükselmektedir. Bu nedenle en az iki primer ile MRD tayini yapılmalıdır (2). 18
3 ALL hastalarında kullanılabilecek, tüm ALL lerde sık görülen, yanlış negatif sonuç oranını en aza indirecek çeşitli PCR primer ları geliştirilmiştir (2). RQ-PCR analizinin duyarlılığı rearanjmanının tipine, birleşme bölgesinin büyüklüğüne ve DNA miktarına göre değişkenlik gösterir. MRD tayininde akım sitometrisi de kullanılabilmektedir. Akım sitometrisi yönteminde malign hücreler tarafından eksprese edilen immunofenotipik kombinasyonlar aranmaktadır. Malign hücreler florokromlarla işaretlenmiş spesifik monoklonal antikorlar ile inkübe edildikten sonra sitometre aracılığıyla sayılmaktadırlar. Bu yöntem ile 10 4 normal hücrede 1 malign hücreye kadar duyarlılıkla sayım yapılabilmektedir. Akım sitometrisi ile PCR yöntemlerini karşılaştıran çalışmalar iki yöntem arasında özgüllük ve duyarlılık açısından büyük fark olmadığını, bu konuda merkezin deneyiminin çok önemli bir kriter olduğunu göstermektedir (1,6,7,8). Akım sitometrisi daha ucuz ve daha az zaman alıcı bir yöntem olmakla birlikte standardizasyonu büyük bir sorun oluşturmaktadır. Özellikle çok merkezli çalışmalarda sonuçlar merkezin deneyimine göre değişkenlik gösterdiğinden akım sitometrisi yönteminin daha kesin standardizasyon basamaklarına ihtiyacı olduğu öngörülmektedir (1,6,7,8,9). MRD ölçümünde standardizasyon en önemli sorundur. Yapılan multisentrik çalışmalarda tüm laboratuarların aynı özgüllük ve duyarlılıkla çalışabilmesi için yöntemlerin standardizasyonu her aşamada kontrol edilmelidir yılında kurulan Avrupa MRD çalışma grubunda (ESG-MRD-ALL) Avrupa, Avustralya ve Singapurdan 30 dan fazla merkez bulunmaktadır. Bu laboratuarlar kalite kontrolü amacıyla yılda 2 kez birbirlerinin örneklerinin kör olarak çalışmakta, bir araya gelmekte ve sonuçlarını toplu olarak değerlendirmektedirler. Bir çok çalışma ALL de tedavi yanıtının belirlenmesinde en duyarlı yöntemin MRD olduğunu göstermiştir. Ayrıca tedavi yanıtı prognoz ile direkt ilişkili olduğundan prognozun belirlenmesinde de çok yardımcı bir yöntemdir (4,10). Remisyon indüksiyonunun herhangi bir fazında 10-2 blastı olan hastalarda relaps riski çok fazladır, bu hastalarda erken dönemde transplantasyon gündeme gelmelidir (4). Sorun <10-2 blastı olan hastalardır, çünkü bu gruptaki hastalarda sağkalımı arttırmak için yapılması gereken tedavi seçeneği (tedavi yoğunluğunun arttırılması, tedavi süresinin uzatılması, transplantasyon) halen tartışmalıdır. Bir çok çalışma çocukluk çağı ALL sinde MRD nin prognostik öneminin olduğunu kanıtlamıştır. I-BFM çalışma grubunun çalışmasında hastalar 33. ve 78. günkü MRD sonuçlarına göre 3 risk grubuna ayrılmışlardır. MRD cut off değeri olarak <10-3 kullanılmıştır. Hastaların yaklaşık % 45 i hem 33. hem de 78. günde MRD negatif olduklarından (<10-3 ) düşük risk grubuna girmişlerdir ve bu grup hastalarda 5 yıllık relaps riski % 2 olarak saptanmıştır. Hastaların yaklaşık % 15 inde her iki ölçümde de MRD 10-3 saptanmış ve yüksek risk grubuna alınan bu hastalarda 5 yıllık relaps oranı % 80 bulunmuştur. Bu sonuçlar ışığında halen yürümekte olan AIEOP/BFM ALL 2000 ve DCOG ALL 10 protokollerinde MRD, risk stratifikasyonunda kullanılmaya başlanmıştır (5). ALL de 15. gündeki ve indüksiyon sonundaki MRD ölçümlerinin in vitro prednizolon duyarlılığının da bir göstergesi olduğu saptanmıştır, ancak bu durum vinkristin ve daunorubisin 19
4 için kanıtlanamamıştır (11). Ayrıca MRD, T ALL ve prekürsör B ALL de tedavi yanıtındaki farklılıkları da göstermektedir (12). Böylelikle T ALL ve pre B ALL de kişiye özel tedavi protokollerinin uygulaması da gündeme gelmektedir (13). Erken relaps yapan ALL hastalarında KİT yapılmaksızın sağkalım çok kötüdür. Bu gruptaki hastalarda MRD sonucu ne olursa olsun nakil önerilmektedir (14,15). ALL REZ BFM çalışma grubu orta risk grubundaki (S2) hastalarda 36. günde bakılan MRD değerinin prognoz ile direkt ilişkisini gösterdiğinden halen yürümekte olan ALL REZ BFM 2002 protokolünde MRD risk stratifikasyonunda ve KİT kararı alınmasında MRD rutin olarak kullanılmaktadır (14). İlginç olarak St Jude ve BFM çalışma gruplarının verdiği sonuçlara göre relaps ALL vakalarında uygulanan protokolden bağımsız olarak MRD prognoz hakkında önemli bilgi vermektedir (16). İzole ekstramedüller relapslarda MRD nin yeri ise halen tartışmalı bir konudur. Çünkü bu hasta grubunda baştaki K.İ tutulumu MRD teknikleri ile bile tanımlanamayabilir. Beyin omurilik sıvısından elde edilen örneklerdeki işaretleyicilerin tedavi sırasında stabilitelerini koruyup koruyamadıkları ve K.İ. relapsını izlemedeki etkinlikleri de henüz kanıtlanmamış bir durumdur (17,18). Hem ALL de hem AML de KİT sonrası MRD tayinleri relapsın erken belirlenmesinde faydalı olabilirler. Ancak sıklıkla nakil sonrası MRD pozitifliği belirlendikten sonraki ilk 8 haftada sitomorfolojik relaps da ortaya çıkmakta olduğundan relapsı erken belirlemenin klinik önemi tartışmalıdır. Bazı çalışmalar postransplant dönemde MRD pozitifliği belirlenir belirlenmez immunsupresyonun azaltılarak graft versus lösemi etkisinin arttırılmasını, donor lenfosit infüzyonu uygulanmasını veya retransplantasyon yapılmasını önermektedirler, ancak bu konuda veri çok azdır (19,20,21,22). Nakil öncesi bakılan MRD nin prognostik önemi ise bir çok çalışmada kanıtlanmıştır. MRD negatifleşmişken nakil yapılan hastalarda sağkalım belirgin olarak daha iyidir (23,24). Nakil öncesi MRD pozitif hastalarda prognozun kötü olması, postransplant kurtarma rejimlerinin çok etkin olmaması nedeni ile nakil öncesi MRD pozitif hastalara nakil işlemi gerçekleşmeden ek tedavilerin verilmesi de gündeme gelebilir (25). Ayrıca standart riskli ALL relaps hastalarında MRD negatif alt gruba nakil gerekliliğinin olmadığı da kanıtlanmıştır (14). AML de MRD nin klinik önemi halen tartışmalıdır. Özellikle MRD ölçümü için en uygun zaman ve en etkin primer en çok tartışılan konudur. AML-BFM çalışma grubunun yaptığı çalışmada MRD tayininin bilinen diğer AML risk faktörleri ile birlikte değerlendirildiğinde klinik gidiş için ek bir bilgi vermediği, ancak 28. gün remisyonun kalitesini belirlemede faydalı olabileceği sonucuna varılmıştır (26). Yüksek risk AML hastalarında çoğu protokol KİT önermektedir. Standart risk grubu hasta- 20
5 ların yaklaşık % 50 si ise nakil yapılmaksızın uzun dönem yaşam şansı elde etmektedirler. Bu nedenle özellikle standart risk hastalarda nakil ihtiyacı olacakların belirlenmesinde MRD faydalı bir yöntem olabilir (27,28). AML de relaps göstergesi olarak MRD uygulamasında karşılaşılan en büyük sorun AML blastlarının tedavi sırasında ve/veya relaps anında çok fazla antijenik değişikliğe uğramalarıdır. Bu nedenle relaps AML vakalarında başlangışta belirlenenden farklı hedefler seçilmesi gerekli olabilir (29). MRD tayini tüm pediatrik lösemilerde araştırılmaya değer bir konu olarak kalmaktadır. MRD tekniklerinin standardize edilmesi, MRD sonuçlarına göre yapılan protokollerin sonuçlarının elde edilmesi ile yakın gelecekte lösemi tedavisinde kişiye göre tasarlanmış kemoterapi rejimlerinin gündeme gelmesi mümkün olacaktır. KAYNAKLAR 1. Jolkowska J, Derwich K, Dawidowska M. Methods of minimal residual disease (MRD) detection in childhood haematological malignancies. J Appl Genet 2007; 48: Cazzaniga G, Gaipa G, Rossi V et al. Monitoring of minimal residual disease in leukemia, advantages and pitfalls. Ann Med 2006; 38: Faderl S, Kurzrock R, Estrov Z. Minimal residual disease in hematologic disorders. Arch Pathol Lab Med 1999; 123: Cazzaniga G, d Aniello E, Corral L et al. Results of minimal residual disease (MRD) evaluation and MRDbased treatment stratification in childhood ALL. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 15: Van der Velden VHJ, Panzer-Grimayer ER, Cazzaniga G, et al. Optimization of PCR based minimal residual disease diagnostics for childhood acute lymphoblastic leukemia in a multicenter setting. Leukemia 2007; 21: Campana D, Coustan-Smith E. Detection of minimal residual disease in acute leukemia by flow cytometry. Cytometry 1999; 15: Kerst G, Kreyenberg H, Roth C et al. Concurrent detection of MRD in childhood acute lymphoblastic leukemia by flow cytometry and real time PCR. Br J Hematol 2000; 128: Neale GA, Coustan-Smith E, Stow P et al. Comparative analysis of flow cytometry and polymerase chain reaction for the detection of minimal residual disease in childhood acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2004; 18: Von Stackelberg A, Seeger K, Henze G. Clinical significance of minimal residual disease in childhood acute lymphoblastic leukemia after first relapse. Leukemia 2004; 18: Flohr T, Schrauder A, Cazzaniga G et al. Minimal residual disease-directed risk stratification using realtime quantitative PCR analysis of immunoglobulin and T-cell receptor gene rearrangements in the international multicenter trial AIEOP-BFM ALL 2000 for childhood acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2008; 31 [Epub ahead of print]. 11. Schmiegelow K, Nyvold C, Seyfarth J et al. Post-induction residual leukemia in childhood acute lymphoblastic leukemia quantified by PCR correlates with in vitro prednisolone resistance. Leukemia 2001; 15: Szczepanski T, Orfao A, van der Velden VHJ et al. Minimal residual disease in leukemia patients. The Lancet Oncology 2001; 2: Willemse MJ, Seriu T, Hettinger K et al. Detection of minimal residual disease identifies differences in treatment response between T ALL and precursor B ALL. Blood 2002; 99: Eckert C, Biondi A, Seeger K et al. Prognostic value of minimal residual disease in relapsed childhood acute lymphoblastic leukemia. Lancet 2001; 358: Coustan-Smith E, Gajjar A, Hijiya N et al. Clinical significance of minimal residual disease in relapsed childhood acute lymphoblastic leukemia after first relapse. Leukemia 2004; 18: Von Stackelberg A, Seeger K, Henze G. Clinical significance of minimal residual disease in childhood acute lymphoblastic leukemia after first relapse. Leukemia 2004; 18: Henze G, von Stackelberg A. Treatment of relapsed acute lymphoblastic leukemia. In: Pui CH (ed). Treatment of acute leukemias. New directions for clinical research. Totova, USA:Humana Pres 2002: Goulden N, Langlands K, Steward C et al. PCR assessment of bone marrow status in isolated extramedullary relapse of childhood B precursor acute lymphoblastic leukemia. Br J Haematol 1994; 87: Knechtli CJ, Goulden NJ, Hancock JP et al. Minimal residual disease status before allogeneic bone marrow transplantation is an important determinant of successful outcome for children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia. Blood 19981; 92: Tamura K, Kanazawa T, Suzuki M et al. Successful rapid discontinuation of immunosuppressive therapy at molecular relapse after allogeneic bone marrow transplantation in a pediatric patient with myelodysplastic syndrome. Am J Hematol 2006; 81: Schilham M.W, Balduzzi A, Bader P. On behalf of the PD-WP of the EBMT. Is there a role for minimal residual 21
6 disease levels in the treatment of ALL patients who receive allogeneic stem cells? Bone Marrow Transplant. 2005; 35: Izraeli S, Waldman D. Minimal residual disease in childhood acute lymphoblastic leukemia: current status and challenges. Acta Haematol 2004; 112: Goulden NJ, Bader P, van der Velden V et al. On behalf of the ESG on MRD. MRD prior to allogeneic SCT. Br J Hematol 2003; 122: Sramkova L, Muzikova K, Fronkova E et al. Detectable minimal residual disease before allogeneic hematopoietic stem cell transplantation predicts extremely poor prognosis in children with acute lymphoblastic leukemia Pediatr Blood Cancer 2007; 48: Bader P, Hancock J, Kreyenberg H et al. Minimal residual disease status prior to allogeneic stem cell transplantation is a powerful predictor for posttransplant outcome in children with ALL. Leukemia 2002; 16: Langebrake C, Creutzig U, Dworzak M et al. Residual disease monitoring in childhodd acute myeloid leukemia by multiparameter flow cytometry: The MRD AML BFM Study Group. J Clin Oncol 2006; 24: Goulden N, Virgo P, Grimwalde D et al. Minimal residual disease directed therapy for childhood acute myeloid leukemia; the time is now. Br J Hematol 2006; 134: Sievers EL, Lange BJ, Alonzo TA et al. Immunophenotypic evidence of leukemia after induction therapy predicts relapse:results from a prospective Children s Cancer Group study of 252 patients with acute myeloid leukemia. Blood 2003; 101: Langebrake C, Brinkmann I, Teigler-Schlegel A. Immunophenotypic differences between diagnosis and relapse in childhood AML: Implications for MRD monitoring. Cytometry B Clin Cytom 2005; 63:
Minimal Kalıntı Hastalık (MRD)
Minimal Kalıntı Hastalık (MRD) Doç. Dr. Müge GÖKÇE İstanbul Yeni Yüzyıl Üniversitesi Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi Çocuk Hematoloji & Onkoloji Bilim Dalı Sitomorfolojik Remisyon Kemik iliğinde %5 in altında
DetaylıFlow Sitometrinin Malign Hematolojide Kullanımı. Dr. Alphan Küpesiz Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji/Onkoloji BD Antalya
Flow Sitometrinin Malign Hematolojide Kullanımı Dr. Alphan Küpesiz Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji/Onkoloji BD Antalya Neyi ölçer? Hücre çapı, hacmi, yüzey alanı ve granülaritesini
DetaylıÇocukluk Çağı Akut Lenfoblastik Lösemisinde. Minimal Rezidüel Hastalığın Araştırılması ve Relaps ile İlişkisinin Gösterilmesi
Çocukluk Çağı Akut Lenfoblastik Lösemisinde Minimal Rezidüel Hastalığın Araştırılması ve Relaps ile İlişkisinin Gösterilmesi Serap KARAMAN * Çocukluk Çağı Akut Lenfoblastik Lösemisinde Minimal Rezidüel
DetaylıLÖSEMİDE MİNİMAL REZİDÜEL HASTALIK
LÖSEMİDE MİNİMAL REZİDÜEL HASTALIK Türkan Patıroğlu Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, Kayseri Son yıllarda çocuk ve erişkin lösemi tedavisinde hayli ilerleme olmasına
DetaylıAKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİDE HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NAKLİ
AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİDE HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NAKLİ Prof Dr Ali Ünal Dr Leylagül Kaynar Akut Lenfoblastik Lösemi tedavisinde en önemli hedef; - Başlangıçta uygulanan remisyon indüksiyon tedavisi ile
DetaylıHepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları
HEPATİT B TESTLERİ Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları Hepatit B virüs enfeksiyonu insandan insana kan, semen, vücut salgıları ile kolay bulaşan yaygın görülen ve ülkemizde
DetaylıÇocukluk Çağında Akut Myeloid Lösemi
1945 ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Çocukluk Çağında Akut Myeloid Lösemi Dr. Mehmet ERTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı ÇOCUKLUK ÇAĞI
DetaylıAkut Myeloid Lösemide Prognostik Faktörler ve Tedavi
1945 ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Akut Myeloid Lösemide Prognostik Faktörler ve Tedavi Dr. Mehmet ERTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı
Detaylı[MEHMET ERTEM] BEYANI
Araştırma Destekleri/ Baş Araştırıcı 10. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi 3 6 Haziran 2015, Ankara [MEHMET ERTEM] BEYANI Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Çalıştığı Firma (lar) Danışman Olduğu
DetaylıLENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.
LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,
DetaylıREFRAKTER VE RELAPS AKUT LÖSEMİDE TEDAVİ SEÇENEKLERİ
REFRAKTER VE RELAPS AKUT LÖSEMİDE TEDAVİ SEÇENEKLERİ Prof. Dr. Hale Ören Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Zeugma Müzesi 2 Mayıs 2012 Gaziantep REFRAKTER VE RELAPS AKUT
DetaylıADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ
ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN SAKMAN ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN
DetaylıBEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9
BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal
DetaylıSağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu
Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan
DetaylıHepatit C. olgu sunumu. Uz. Dr. Hüseyin ÜÇKARDEŞ Bilecik Devlet Hastanesi
Hepatit C olgu sunumu Uz. Dr. Hüseyin ÜÇKARDEŞ Bilecik Devlet Hastanesi BİLECİK DEVLET HASTANESİ 1957 2015 N.E. 36 yaşında, kadın hasta Kadın Doğum polikliniği 16.07.2013 Anti-HCV: pozitif ve lökositoz
DetaylıÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi
KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,
DetaylıTürkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1
Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık
DetaylıVEZNE PROGRAMINDA POSTA ÜCRETİ İLE İLGİLİ YAPILAN DÜZENLEMELER (Vezne Sürüm: 4.3.0.5) 02.09.2010
VEZNE PROGRAMINDA POSTA ÜCRETİ İLE İLGİLİ YAPILAN DÜZENLEMELER (Vezne Sürüm: 4.3.0.5) 02.09.2010 İÇİNDEKİLER 1. EK ÜCRETLERDE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER... 2 a. Tarife ve Kademe Ayarları (F4) Ekranında Yapılan
DetaylıD- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:
Mikro TESE Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Mikroskopik TESE ameliyatı genel, veya bolgesel anestezi altında yapılabilir. Skrotum (torba) orta hattan 4 cm lik bir kesi yapılırak testislere ulaşılır ve testisler
DetaylıKAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI
KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI PVD Kaplama Kaplama yöntemleri kaplama malzemesinin bulunduğu fiziksel durum göz önüne alındığında; katı halden yapılan kaplamalar, çözeltiden yapılan kaplamalar, sıvı ya
DetaylıHEPATİT C SIK SORULAN SORULAR
HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri
Detaylıİngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET. Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2
İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET DOI= 10.17556/jef.54455 Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2 Genişletilmiş Özet Giriş Son yıllarda
DetaylıVeri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün
Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi
DetaylıRİSK ANALİZİ VE. İşletme Doktorası
RİSK ANALİZİ VE MODELLEME İşletme Doktorası Programı Bölüm - 1 Portföy Teorisi Bağlamında Risk Yönetimi ile İlgili Temel Kavramlar 1 F23 F1 Risk Kavramı ve Riskin Ölçülmesi Risk istenmeyen bir olayın olma
DetaylıKurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi
Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi 30 Temmuz 2012 ĐÇĐNDEKĐLER Dönem Revizyon Notları........ 3 Derecelendirme Metodolojisi........ 5 Notların Anlamı.........
DetaylıSuç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu
Suç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı(UKAA), 17 Ekim 2013 tarihinde, hava kirliliğinin
DetaylıSÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com
SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını
DetaylıYAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,
DetaylıGAZİ ÜNİVERSİTESİ AKADEMİK PERSONEL YURTİÇİ VE YURTDIŞI GÖREVLENDİRME YÖNERGESİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam ve Dayanak
GAZİ ÜNİVERSİTESİ AKADEMİK PERSONEL YURTİÇİ VE YURTDIŞI GÖREVLENDİRME YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam ve Dayanak Amaç Madde 1 Bu yönergenin amacı Gazi Üniversitesi öğretim elemanlarının yurt içi ve
DetaylıSERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN. GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL
SERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL Sözlerime gayrimenkul ve finans sektörlerinin temsilcilerini bir araya
DetaylıÇocukluk Çağı AML de Tanı ve Tedavi
Çocukluk Çağı AML de Tanı ve Tedavi Dr. Mehmet ERTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı AML Kesin Tanısı Kemik İliği Aspirasyon İncelemesi 1. Giemsa boyası ile morfolojik
DetaylıÜniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi
Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi özcan DEMİREL 1750 Üniversiteler Yasası nın 2. maddesinde üniversiteler, fakülte, bölüm, kürsü ve benzeri kuruluşlarla hizmet birimlerinden oluşan özerkliğe ve kamu
DetaylıB02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet
B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet 57 Yrd. Doç. Dr. Yakup EMÜL, Bilgisayar Programlama Ders Notları (B02) Şimdiye kadar C programlama dilinin, verileri ekrana yazdırma, kullanıcıdan verileri alma, işlemler
DetaylıSizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler
Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sayın hast, Hastalıkların teşhisi ve tedavisinde son on yılda çok büyük gelişmeler kaydedildi.
DetaylıHAYALi ihracatln BOYUTLARI
HAYALi ihracatln BOYUTLARI 103 Müslüme Bal U lkelerin ekonomi politikaları ile dış politikaları,. son yıllarda birbirinden ayrılmaz bir bütün haline gelmiştir. Tüm dünya ülkelerinin ekonomi politikalarında
DetaylıEGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ
EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar
DetaylıAraştırma Notu 15/177
Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon
DetaylıYENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ
YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ Dr Nur Kır İstanbul Tıp Fakültesi 1. RETİNA GÜNLERİ İSTANBUL 2013 AREDS I Çalışması (2001) Amaç: Farklı evrelerdeki YBMD hastalarında yüksek doz antioksidan ve minerallerin
DetaylıDEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog
DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,
Detaylı1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ
1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına
DetaylıÜç-fazlı 480 volt AC güç, normalde-açık "L1", "L2" ve "L3" olarak etiketlenmiş vida bağlantı uçları yoluyla kontaktörün tepesinde kontak hale gelir
Kontaktörler Röle kontakları üzerinden büyük bir miktar elektrik gücü anahtarlamak için kullanıldığında kontaktör terimi ile adlandırılır.. Kontaktörler tipik olarak çoklu kontaklara sahiptir ve kontakları
DetaylıOPERATÖRLER BÖLÜM 4. 4.1 Giriş. 4.2. Aritmetik Operatörler
BÖLÜM 4. OPERATÖRLER 4.1 Giriş Turbo Pascal programlama dilinde de diğer programlama dillerinde olduğu gibi operatörler, yapılan işlem türüne göre aritmetik, mantıksal ve karşılaştırma operatörleri olmak
DetaylıMUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ ÖĞRETİM ELEMANLARININ YURTİÇİ VE YURTDIŞI GÖREVLENDİRME YÖNERGESİ
MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ ÖĞRETİM ELEMANLARININ YURTİÇİ VE YURTDIŞI GÖREVLENDİRME YÖNERGESİ MART 2016 MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ ÖĞRETİM ELEMANLARININ YURTİÇİ VE YURTDIŞI GÖREVLENDİRME YÖNERGESİ BİRİNCİ
Detaylı08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D
VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem
DetaylıAkut Myeloid Lösemi Relaps ve Tedavisi
ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI 1945 Akut Myeloid Lösemi Relaps ve Tedavisi Dr. Talia İleri Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji BD Akut Lösemide Tedavi
DetaylıKurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi
Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi 18 Aralık 2015 İÇİNDEKİLER Dönem Revizyon Notları........ 3 Derecelendirme Metodolojisi........ 5 Notların Anlamı.........
DetaylıBinalarda Enerji Verimliliği ve AB Ülkelerinde Yapılan Yeni Çalışmalar
Binalarda Enerji Verimliliği ve AB Ülkelerinde Yapılan Yeni Çalışmalar Mak.Y.Müh. Nuri ERTOKAT Türkiye Gazbeton Üreticileri Birliği Yönetim Kurulu Üyesi Çalışmamızın isminden de anlaşılacağı gibi Avrupa
DetaylıEGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ
EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL
DetaylıDeprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları
Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Prof. Dr. Günay Özmen İTÜ İnşaat Fakültesi (Emekli), İstanbul gunayozmen@hotmail.com 1. Giriş Çağdaş deprem yönetmeliklerinde, en çok göz önüne
DetaylıBÖLÜM 3 FREKANS DAĞILIMLARI VE FREKANS TABLOLARININ HAZIRLANMASI
1 BÖLÜM 3 FREKANS DAĞILIMLARI VE FREKANS TABLOLARININ HAZIRLANMASI Ölçme sonuçları üzerinde yani amaçlanan özelliğe yönelik gözlemlerden elde edilen veriler üzerinde yapılacak istatistiksel işlemler genel
DetaylıHematopoietik Hücre Nakli Sonras Minimal Rezidüel Hastal n (MRH) Saptanmas nda Kullan lan Yöntemler
Hematopoietik Hücre Nakli Sonras Minimal Rezidüel Hastal n (MRH) Saptanmas nda Kullan lan Yöntemler Klara DALVA Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Hematoloji Bilim Dal Laboratuar G R fi Hematolojik malinitelerin
DetaylıMAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının
MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının bağlantıları kontrol edilir. Güz ve Bahar dönemindeki
DetaylıKORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ
KORELASON VE REGRESON ANALİZİ rd. Doç. Dr. S. Kenan KÖSE İki ya da daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, ilişki varsa yönünü ve gücünü inceleyen korelasyon analizi ile değişkenlerden birisi
DetaylıDÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012. Hazırlayanlar. Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi
DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012 Hazırlayanlar Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi Laura D. Tyson, Kaliforniya Berkeley Üniversitesi Saadia Zahidi, Dünya Ekonomik Forumu Raporun
DetaylıİSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ
İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama
DetaylıMİNİMAL KALINTI HASTALIĞI (MRD) Dr. Meryem Albayrak Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı
MİNİMAL KALINTI HASTALIĞI (MRD) Dr. Meryem Albayrak Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT LÖSEMİ Çocukluk çağı akut lösemisi %90 kür ile sonuçlanmaktadır
DetaylıPediatrik Hastalarda Antifungal Tedavi Yaklaşımları
Uydu Sempozyumu Pediatrik Hastalarda Antifungal Tedavi Yaklaşımları Moderatör: Prof.Dr.Volkan Hazar Konuşmacı: Prof.Dr.Ali Bülent Antmen 5. Ulusal Pediatrik Hematoloji Sempozyumu, 12-14 Mayıs 2016 Denizli
DetaylıGEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama
GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM 1. Açıklama 1.1.Proje Ortaklarının Adları: Uzman Klinik Psikolog Özge Yaren YAVUZ ERDAN, Uzman Klinik Psikolog Elvan DEMİRBAĞ, Uzman Klinik Psikolog Nilay KONDUZ 1.2.Nihai
DetaylıTEŞVİK BELGELİ MAKİNA VE TEÇHİZAT TESLİMLERİNE UYGULANAN KDV İSTİSNASINDA BİR SORUN
Emre KARTALOĞLU Gelirler Kontrolörü TEŞVİK BELGELİ MAKİNA VE TEÇHİZAT TESLİMLERİNE UYGULANAN KDV İSTİSNASINDA BİR SORUN GİRİŞ Bilindiği gibi, 4842 sayılı Kanunla 1 vergi kanunlarında köklü değişiklik ve
DetaylıYILDIZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ DERS GÖREVLENDİRME YÖNERGESİ
YILDIZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ DERS GÖREVLENDİRME YÖNERGESİ İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER...i BİRİNCİ BÖLÜM...1 Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar...1 Amaç...1 Kapsam...1 Dayanak...1 Tanımlar...1 İKİNCİ BÖLÜM...2
DetaylıHÂKİMLER VE SAVCILAR YÜKSEK KURULU
HÂKİMLER VE SAVCILAR YÜKSEK KURULU HUKUKİ MÜZAKERE TOPLANTILARI 23-26 MAYIS 2013 - İZMİR Grup Adı : Özel Hukuk 1. Grup Konu : İş ve sosyal güvenlik davaları Grup Başkanı : Mehmet YILDIZ (Yargıtay Tetkik
Detaylı2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI
06.04.2009/75 2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI ÖZET : 2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde değişiklikler
DetaylıB05.11 Faaliyet Alanı
82 Yrd. Doç. Dr. Yakup EMÜL, Bilgisayar Programlama Ders Notları (B05. C de Fonksiyonlar) Bir tanıtıcının faaliyet alanı, tanıtıcının kod içinde kullanılabileceği program kısmıdır. Örneğin, bir blok içinde
DetaylıÇEVRE ve ORMAN BAKANLIĞI ĞİŞİKLİĞİ
ÇEVRE ve ORMAN BAKANLIĞI İKLİM M DEĞİŞİ ĞİŞİKLİĞİ ve ENERJİ Sedat KADIOĞLU Müsteşar Yardımcısı 22 Ekim 2009,İzmir BİRLEŞMİŞ MİLLETLER İKLİM DEĞİŞİKLİĞİ ÇERÇEVE SÖZLEŞMESİ İklim Değişikli ikliği Çerçeve
DetaylıREAKSİYON PRENSİPLERİ
REAKSİYON PRENSİPLERİ Reaksiyon Bileşenleri: qpcr Master Mix (PMM) Hedef probe Mix (HPM) Zenginleştirilmiş gıda ürünleri kültüründen izole edilen DNA örneği Polimerase Chain Reaction (PCR): Son yıllarda
Detaylı2015 Ekim ENFLASYON RAKAMLARI 3 Kasım 2015
2015 Ekim ENFLASYON RAKAMLARI 3 Kasım 2015 2015 Ekim Ayı Tüketici Fiyat Endeksi ne (TÜFE) ilişkin veriler İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından 3 Kasım 2015 tarihinde yayımlandı. TÜİK tarafından aylık yayımlanan
DetaylıThis information on (4) Breast cancer and genetics is in Turkish Göğüs kanseri ve genetiği (İngilizce'si Breast cancer and genetics)
Kanser ve genler This information on (4) Breast cancer and genetics is in Turkish Göğüs kanseri ve genetiği (İngilizce'si Breast cancer and genetics) Vücudumuz milyonlarca hücreden (cells) meydana gelir.
DetaylıBunlar dışında kalan ve hizmet kolumuzu ilgilendiren konulardan;
SAYI : 2012/ KONU : Kamu Görevlileri Hakem Kuruluna başvuru /05/2012 KAMU GÖREVLİLERİ HAKEM KURULUNA (GÖNDERİLMEK ÜZERE) DEVLET PERSONEL BAŞKANLIĞINA 30 Nisan- 21 Mayıs 2012 tarihleri arasında yapılan
DetaylıT.C. EGE ÜNİVERSİTESİ URLA DENİZCİLİK MESLEK YÜKSEKOKULU STAJ YÖNERGESİ
T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ URLA DENİZCİLİK MESLEK YÜKSEKOKULU STAJ YÖNERGESİ Amaç Madde 1: Bu yönergenin amacı; Ege Üniversitesi Urla Denizcilik Meslek Yüksekokulu nda öğrenim gören öğrencilerin eğitim-öğretim
DetaylıİSTATİSTİK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
KONUT FİYAT ENDEKSİ Ocak 2016 İSTATİSTİK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ REEL SEKTÖR VERİLERİ MÜDÜRLÜĞÜ 28 Mart 2016 Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankası, Türkiye konut piyasasındaki fiyat değişimlerini takip etmek amacıyla,
DetaylıDÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER
DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER Dünyada üretilen krom cevherinin % 90 ının metalurji sanayinde ferrokrom üretiminde, üretilen ferrokromun da yaklaşık % 90 ının paslanmaz çelik sektöründe
DetaylıPOMPA ve KOMPRESÖRLER
POMPA ve KOMPRESÖRLER Hazırlayan Tolga TAYLAN 2006 T.C. Başbakanlık Dış Ticaret Müsteşarlığı İhracatı Geliştirme Etüd Merkezi POMPA ve KOMPRESÖRLER SITCNo :742,743 ArmonizeNo :8413,8414 TÜRKİYE DE ÜRETİM
DetaylıHİZMET ALIMLARINDA FAZLA MESAİ ÜCRETLERİNDE İŞÇİLERE EKSİK VEYA FAZLA ÖDEME YAPILIYOR MU?
HİZMET ALIMLARINDA FAZLA MESAİ ÜCRETLERİNDE İŞÇİLERE EKSİK VEYA FAZLA ÖDEME YAPILIYOR MU? Rıza KARAMAN Kamu İhale Mevzuatı Uzmanı 1. GİRİŞ İdareler, personel çalıştırılmasına dayalı hizmet alımlarına çıkarken
DetaylıRisk Yönetimi. Gürcan Banger
Risk Yönetimi Gürcan Banger Risk Yönetimine giriş Bu sunumun amacı, sivil toplum alanında hizmet tedarik projelerinde, süreç boyunca ortaya çıkması muhtemel risk alanlarının tespiti ve takibi ile oluşabilecek
DetaylıKlasik Hodgkin Lenfoma Vakalarında PD-L1 Ekspresyonunun Sıklığı, EBV ile İlişkisi, Klinik ve Prognostik Önemi
Klasik Hodgkin Lenfoma Vakalarında PD-L1 Ekspresyonunun Sıklığı, EBV ile İlişkisi, Klinik ve Prognostik Önemi Dr. Süleyman ÖZDEMİR, Uzm. Dr Özlem TON, Prof Dr. Fevziye KABUKÇUOĞLU Sağlık Bilimleri Üniversitesi
DetaylıT.C. Hitit Üniversitesi. Sosyal Bilimler Enstitüsü. İşletme Anabilim Dalı
T.C. Hitit Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü İşletme Anabilim Dalı X, Y, Z KUŞAĞI TÜKETİCİLERİNİN YENİDEN SATIN ALMA KARARI ÜZERİNDE ALGILANAN MARKA DENKLİĞİ ÖĞELERİNİN ETKİ DÜZEYİ FARKLILIKLARININ
DetaylıKAMU BORÇ İDARESİNDE OPERASYONEL RİSK YÖNETİMİ
KAMU BORÇ İDARESİNDE OPERASYONEL RİSK YÖNETİMİ Dr. Emre BALIBEK Genel Müdür Yardımcısı Hazine Müsteşarlığı Kamu Finansmanı Genel Müdürlüğü E-posta: emre.balibek@hazine.gov.tr 1 İçerik Borç İdaresinde Risk
DetaylıYapı ve Deprem Yönetmelikleri, alan kullanım yönetmeliklerinin gözden geçirilmesi ve gerekiyorsa yeniden düzenlenmesi
Afet Yö netimi İnsan toplulukları için risk oluşturan afetlerin önlenmesi ve zararlarının azaltılması, afetlere karşı hazırlıklı olunması, afet anında hızlı ve etkili bir kurtarma, ilk yardım, geçici barındırma
DetaylıKAMU İHALE KANUNUNA GÖRE İHALE EDİLEN PERSONEL ÇALIŞTIRILMASINA DAYALI HİZMET ALIMLARI KAPSAMINDA İSTİHDAM EDİLEN İŞÇİLERİN KIDEM TAZMİNATLARININ
8 Şubat 2015 PAZAR Resmî Gazete Sayı : 29261 YÖNETMELİK Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığından: KAMU İHALE KANUNUNA GÖRE İHALE EDİLEN PERSONEL ÇALIŞTIRILMASINA DAYALI HİZMET ALIMLARI KAPSAMINDA BİRİNCİ
DetaylıTüberküloz Sorun mudur? Tüberkülozun güncel tanısı ve sorunlar
Tüberküloz Sorun mudur? Tüberkülozun güncel tanısı ve sorunlar Dr. Nurhan Albayrak Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ulusal TB Referans Laboratuvarı Tüberküloz Sorun mu? Dünyanın en ölümcül bulaşıcı hastalığı
DetaylıTÜRKİYE SERMAYE PİYASALARINDA MERKEZİ KARŞI TARAF UYGULAMASI 13 MAYIS 2013 İSTANBUL DR. VAHDETTİN ERTAŞ SERMAYE PİYASASI KURULU BAŞKANI KONUŞMA METNİ
TÜRKİYE SERMAYE PİYASALARINDA MERKEZİ KARŞI TARAF UYGULAMASI 13 MAYIS 2013 İSTANBUL DR. VAHDETTİN ERTAŞ SERMAYE PİYASASI KURULU BAŞKANI KONUŞMA METNİ Sayın BDDK Başkanım, İktisadi Araştırmalar Vakfı, Borsamız
DetaylıKronik lenfositik lösemi tedavisi güç olan hastalar
Kronik lenfositik lösemi tedavisi güç olan hastalar KLL de tanı sırasında ortanca yaş 65 dir. %40 < 60 yaş %12
DetaylıDr. Mustafa Melih Çulha
Dr. Mustafa Melih Çulha ED li hastanın değerlendirilmesinde hem organik hem de psikojenik etkenlerin ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Hastanın etyolojisini hızlı ve etkin bir şekilde ortaya
DetaylıBİLGİ NOTU. : Sağlık Bakanlığı Atama ve Nakil Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelikte Değişiklik
BİLGİ NOTU KONU : Sağlık Bakanlığı Atama ve Nakil Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelikte Değişiklik 1- Sağlık Bakanlığı Atama ve Nakil Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik
Detaylı17-19 EYLÜL 2010 TARİHLERİ ARASINDA MEHMET AKİF ERSOY ÜNİVERSİTESİN DE YAPILAN ADIM ÜNİVERSİTELERİ İDARİ GRUP TOPLANTI KARARLARI
17-19 EYLÜL 2010 TARİHLERİ ARASINDA MEHMET AKİF ERSOY ÜNİVERSİTESİN DE YAPILAN ADIM ÜNİVERSİTELERİ İDARİ GRUP TOPLANTI KARARLARI GENEL SEKRETERLER TOPLANTI TUTANAĞI 1-Bilginin elektronik ortamda paylaşımı
DetaylıERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KURULUŞ 1968
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KURULUŞ 1968 ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANELERİ 1988 MK DEDEMAN HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ KURULUŞ : 1998 HASTANESİ KURU KURULUŞ 1998 OTOLOG KÖK HÜCRE NAKİLLERİ
DetaylıMUHASEBE SÜRECİ. Dönem Başındaki İşlemler. Dönem İçinde Yapılan İşlemler. Dönem Sonunda Yapılan İşlemler
ENVANTER VE BİLANÇO MUHASEBE SÜRECİ Dönem Başındaki İşlemler Dönem İçinde Yapılan İşlemler Dönem Sonunda Yapılan İşlemler Genel Geçici Mizanın Düzenlenmesi Dönem Sonu Envanterinin Çıkarılması Dönem Sonu
DetaylıHİÇBİR KADIN YAŞAM VERİRKEN ÖLMEMELİ! GÜVENLİ ANNELİK. Doç. Dr. Günay SAKA MAYIS 2011
HİÇBİR KADIN YAŞAM VERİRKEN ÖLMEMELİ! GÜVENLİ ANNELİK Doç. Dr. Günay SAKA MAYIS 2011 1 GÜVENLİ ANNELİK GİRİŞİMİ Yüksek maternal mortalite ve morbiditeyi azaltmak için, 1987 yılında DSÖ öncülüğünde Nairobi
Detaylı1) Öğrenci kendi başına proje yapma becerisini kazanır. 1,3,4 1,2
DERS BİLGİLERİ Ders Adı Kodu Yarıyılı T+U Saati Ulusal Kredisi AKTS Bitirme Projesi BIL401 7 0+4 2 5 Ön Koşul Dersleri Yok Dersin Dili Dersin Seviyesi Dersin Türü Türkçe Lisans Seçmeli / Yüz Yüze Dersin
DetaylıKurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi
Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi 28 Aralık 2012 İÇİNDEKİLER Ara Dönem Revizyon Notları........ 3 Derecelendirme Metodolojisi........ 5 Notların
DetaylıANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR
ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım
DetaylıYrd. Doç. Dr. Saygın ABDİKAN Yrd. Doç. Dr. Aycan M. MARANGOZ JDF329 Fotogrametri I Ders Notu 2015-2016 Öğretim Yılı Güz Dönemi
FOTOGRAMETRİ I Fotogrametrik Temeller Yrd. Doç. Dr. Saygın ABDİKAN Yrd. Doç. Dr. Aycan M. MARANGOZ JDF329 Fotogrametri I Ders Notu 2015-2016 Öğretim Yılı Güz Dönemi Tanımlar Metrik Kameralar Mercek Kusurları
DetaylıII. Bölüm HİDROLİK SİSTEMLERİN TANITIMI
II. Bölüm HİDROLİK SİSTEMLERİN TANITIMI 1 Güç Kaynağı AC Motor DC Motor Diesel Motor Otto Motor GÜÇ AKIŞI M i, ω i Güç transmisyon sistemi M 0, ω 0 F 0, v 0 Makina (doğrusal veya dairesel hareket) Mekanik
DetaylıİÇİNDEKİLER SAYFA Önsöz 4 Stratejik Planlama ve Bütçe Yol Haritası 5 Örnek İşletme Hakkında 6 Gider Yükleme Sistemi 8 Satış Bütçesi Oluşturma 9 Faaliyet Gider Bütçesi Oluşturma 12 Bütçe Sistem Otomasyonu
DetaylıHEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ
HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ Doç. Dr. Ülkü TATAR BAYKAL İÜ Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı ve Yönetici Hemşireler Derneği Yönetim Kurulu
DetaylıANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER
ANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER Şekil-1: BREADBOARD Yukarıda, deneylerde kullandığımız breadboard un şekli görünmektedir. Bu board üzerinde harflerle isimlendirilen satırlar ve numaralarla
DetaylıDİKKAT! SORU KİTAPÇIĞINIZIN TÜRÜNÜ "A" OLARAK CEVAP KÂĞIDINA İŞARETLEMEYİ UNUTMAYINIZ. SAYISAL BÖLÜM SAYISAL-2 TESTİ
ALES İlkbahar 007 SAY DİKKAT! SORU KİTAPÇIĞINIZIN TÜRÜNÜ "A" OLARAK CEVAP KÂĞIDINA İŞARETLEMEYİ UNUTMAYINIZ. SAYISAL BÖLÜM SAYISAL- TESTİ Sınavın bu testinden alacağınız standart puan, Sayısal Ağırlıklı
DetaylıYAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ
YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ Savaş AYBERK, Bilge ALYÜZ*, Şenay ÇETİN Kocaeli Üniversitesi Çevre Mühendisliği Bölümü, Kocaeli *İletişim kurulacak yazar bilge.alyuz@kou.edu.tr, Tel: 262
DetaylıİRAN ENERJI GÖRÜNÜMÜ
İRAN ENERJI GÖRÜNÜMÜ HAZAR STRATEJI ENSTITÜSÜ ENERJI VE EKONOMI ARAŞTIRMALARI MERKEZI EMİN AKHUNDZADA SERAY ÖZKAN ARALIK 2014 Azerbaycan Enerji Görünümü 1İran Enerji Görünümü www.hazar.org HASEN Enerji
DetaylıCROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ)
CROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ) Dr. İhsan Karadoğan V. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi 18-22 Kasım 2012 Antalya 1111 1111 1111 1111 UYGULAMA BASİT YORUM SON DERECE KARMAŞIK
Detaylı