Klinik Etik. Doç.Dr. Süleyman KALELİ

Transkript

1 Klinik Etik Doç.Dr. Süleyman KALELİ

2 Klinik Etik: Sağlık çalışanlarının hastalar, hasta aileleri ve diğer sağlık personeli ile kurmak durumunda olduğu mesleki ilişkileri sırasında karşılaştıkları etik sorunları fark etmelerine, tanımlamalarına, mevcut etik sorunu çözmelerine yardımcı olabilen bir uygulamalı etik disiplinidir. 2

3 Olası etik; sorunlarla baş etme yeterliliği kazandırabilen, klinik etik; doğru tıbbi etik karar verme becerisi kazandırması nedeniyle, hastaların/vekillerin ve sağlık çalışanlarının memnuniyetini artırmaya, böylece sağlık hizmetinin kalitesini yükseltmeye önemli katkı sağlayan yeni bir disiplindir. 3

4 Klinik Etiğin Tarihsel Süreci Yüzyıllardır hekimlerin ve filozofların tıbbın yapısı ve amaçları hakkında tartışmaları, bize tıbbın ahlaksal bir girişim olduğu noktasını göstermektedir. Hipokrat ve antik dönemlerden beri etik bir biçimde tıp eğitiminde yer almakta ve klinik uygulamaların daha insani olması için bir takım ahlak kuralları getirilmiş bulunmaktadır. 4

5 Hipokrat Andı, Hipokrat Aforizmaları, Hammurabi Kanunları, en çok bilinen en eski örneklerdir. Yüzyıllarca klinik konuma hâkim olan Hipokratik Etik, 69. Yüzyılda Thomas Percival tarafından ileriye sürülen yatak başı etik ile sarsılmış ve çağdaş klinik etik anlayış geliştirilmiştir. Böylece klinik konumda sık karşılaşılan etik sorunlara farklı (!) bir yaklaşım ortaya çıkmıştır. 5

6 Klinik uygulamalarda sıklıkla karşılaşılan etik konular 1. Hastanın yaşamsal önem taşıyabilen tedaviyi reddetmesi, 2. Kötü prognozlu hastalara nafile tedaviyi verme ya da sürdürme, 3. Acı gerçeği söyleme, 4. Yaşamı destekleyen tedavilerin sürdürülmesi ya da canlandırmama kararları, 5. Aydınlatılmış onam elde etme, 6. Hastanın kendi kararlarını verebilmesi için yeterliliğinin değerlendirilmesi, 7. Hastadan bilgi saklama, 8. Sağlık - bakım kaynaklarının paylaştırılması, 9. Tıbbi gizliliğin sınırlarının -hasta sırrı, tıbbi sır- belirsizliği, mahremiyetin ihlal edilmesi 6

7 Tıbbi uygulamaların esas yönü olarak kabul edilen klinik etik, hastanın klinik bakımının her anı için söz konusudur. Her bir vakanın bütününde varolan tıbbi gerçeklerin ve değerlerin içindedir. Her bir vakanın tıbbi endikasyonlarında, hastanın tercihlerinde, yaşam kalitesinde ve vakanın çevresel özelliklerinde (ailesel, sosyal, ekonomik ve yasal durumlar) etik mevcuttur. 7

8 Bu bağlamda klinik etik, hekimin; klinik tıpta etik konuları tanımasına, ayırt etmesine ve sorunu çözmesine yardım ederek, karara geniş ve planlı bir yaklaşım sağlayan uygulamalı bir disiplindir. Her klinisyenin etiğin iyi klinik uygulamanın doğasında var olduğunu bilmesi beklenmektedir. "İyi klinik uygulama" ya da iyi hekimliğin varlığından söz edebilmek için hekim her bir klinik olgunun tıp ve etik yönünü birlikte değerlendirmeli, doğru etik karar verme süreci kullanabilmelidir. 8

9 Klinikte etik vaka yapmak Gerçekler ışığında çeşitli düşüncelerin değerlendirilmesidir. Özellikle sonuçlar, olasılıklar ve örnekler gözden geçirilerek değerlendirilir. Bu değerlendirme sırasında temel tıp etiği ilkelerinin: özerkliğe saygı; bireye saygı; yararlılık; kötü davranmama; zarar vermeme ve adalet ilkeleri; etik gereklerinin (aydınlatılmış onam ); meslek etiği kod, kural ve maksimlerinin (kendileri risk altında olda bile hekimler tedavi etme ödevine sahiptir, yararlı olma, zarar vermeme ya da en azından yarar ve zararı dengelemiş olma gibi etik ödevleri, vb. ) vaka içindeki görünüşleri ele alınır. 9

10 Vakanın etik yönünün ele alınmasında kolaylık sağlayan yöntemlerden birisi de dört gözeli etik karar verme sürecidir. Bunlar; I. Tıbbi endikasyonlar, II. Hastanın tercihleri, III. Yaşamın kalitesi, IV. Sosyal, ekonomik, yasal ve yönetimsel özellikler gibi vakanın çevresindeki özelliklerdir. 10

11 11

12 Tıbbi Girişim Endikasyonu Klinik tıpta herhangi bir etik sorunun ilk koşulu vakanın tıbbi girişim endikasyonudur. Bu aşama önce vaka için tıbbi gereklilik belirlemeye olanak sağlayacak olan; hastanın anamnezi, şikâyetleri, fiziki muayene sonuçları, laboratuar ve diğer tanı yöntemleri, bulguları, hastalığın prognozu ve tedavi planı gibi bilgilerin tekrar gözden geçirilmesine fırsat vererek olası atlamaları engeller. 12

13 Bundan sonra tanı ve tedavi planları hakkında hastanın eğitimi gelir. Böylece hasta hastalığının varlığı, tanısı ya da tanının konulması ve tedavi - bakım planları hakkında eğitilir. Dolayısıyla bu eylemlerin etiğe uygunluğu sağlanmış olur. Bunlardan başka bu noktada ele alınması gereken konular; belirlenen tanı ve tedavi planının etkinliği ve gerekliliğidir. Bu nedenle planlanan her bir tanı ve tedavi yöntemleri için tıbbın amaçlarının belirlenmiş olması gerekmektedir. 13

14 Tıbbi uygulamaların etiğe uygunluğunun sağlanmasında önemli bir rol oynayan tıbbın amaçları özetle şunlardır. 1. Sağlığı yükseltmek ve hastalığı önlemek, 2. Semptomları, ağrıyı, acıyı ortadan kaldırmak, 3. Hastalığı tedavi etmek, 4. Zamansız ölümü engellemek (yaşamı koruma), 5. Bedensel fonksiyonların onarımı - geri kazandırılması ya da mümkün olan en iyi durumda korumak, 6. Tedavi - bakım yöntemleri sırasında hastaya zarar vermekten kaçınmaktır. 14

15 Tedavinin amaçlarının gerçekçi olarak belirlenmesi için hastanın klinik durumunun; hastalığının yapısının, tedavi başarısının, alternatif tedavi yöntemlerinin ve her bir tedavinin yarar, risk ve tehlikelerinin dürüstçe ortaya konulması gerekir. 15

16 Hastalık durumları: 1. Akut ya da Kronik durumlar. 2. Kritik / Acil (derhal müdahale edilmelidir, ciddi ve geriye dönüşsüz sakatlıklar, hatta ölüm olabilir. Derhal tedavi edilmelidir.), Kritik / Acil olmayan (ciddi olsa bile yaşamı tehdit etmez) durumlar. 3. Geriye Dönebilir ya da Geriye Dönüşsüz durumlar. 16

17 Tedavi türleri: Müdahale yöntemleri şu şekilde ayrımlanabilir. Kesin ya da Palyatif tedavi. Külfetli (kemoterapi gibi) ya da Külfetsiz (enfeksiyonunun antibiyotikle tedavisi gibi). 17

18 Tıbbi Gereklilik, Tıbbi Yararlılık Etkisiz ya da Nafile Müdahaleye Gitme Kararları: Hasta ciddi olarak hasta olabilir ve klinik hükme dayanan tedavi kararı alınmış olabilir. Ancak müdahale gereksiz ise, arzu edilen amaca hizmet etmeyecekse, bu tedavinin boşuna olduğu, tedavinin nafile olduğu söylenebilir. 18

19 Tıbbi endikasyonlar açısından vakaya bakıldığında; hekimler, tıbbın amaçlarını yerine getirme yükümlülüğüne sahiptir. Ancak yaşamı uzatma yükümlülüğüne sahip değildir. Hatta günümüzde yaşamı uzatma ödevinin insani olmadığı ileri sürülmektedir. Özellikle ileri tıp teknolojisinin nafile yere kullanılmasının doğal ölümü ertelediği, ya da ölüm sürecini uzattığı, buna karşın ölümü engellemediği unutulmamalıdır. 19

20 Geleneksel tıp ahlakına dayanan asıl ödevler ise "hastanın en azından ağrısının giderilmesi, acısının hafifletilmesi, hastalığın şiddetinin azaltılması" gibi ödevlerdir. Bu nedenle de tıbbın amacına / amaçlarına yanıt vermeyen tıp uygulamalarının etik açıdan savunulabilmesi, haklı çıkartılması önemlidir. 20

21 21

22 Hastanın Tercihleri Hasta tercihleri yasal açıdan da önemlidir. Bireyin kendi yaşam planlarını yapma ve bedenine ne olacağına karar verme, bedenini kontrol etme hakkı temel haklardandır ve yasalarla koruma altına alınmıştır. Yasalarımız açık onamı (aydınlatılmış) gerekli bulmaktadır. Hastanın onam belgesi de, hastanın zorlandığı, bilgilendirilmediği iddialarına karşı hekimi korur. Ancak bilgilendirilmiş onamı yasalar "yeterli" kabul etmektedir. Bilgilendirilmeden hastadan elde edilen onam belgesinin yasal geçerliliği yoktur. 22

23 Hastanın tercihleri olası etik sorunu tanımak ve çözmek için esas olan ikinci konudur. Klinik karar hastaya, eğer hasta yeterli değilse onun yakınları ya da koruyucusuna sunulur. Hasta sunulan durumla ilgili olarak tercih bildirir. Bu gözede gözetilmesi gereken etik konular şunlardır; 1) Aydınlatılmış onam, 2) Hastanın yeterliliği, 3) Tedavinin reddi, 4) Vasiyet edilmiş emirler - yaşayan dilekler 5) İletişim kurulamayan hasta için vekil kararları 23

24 Hastanın Tercihlerinin Sınırları Hasta tercihlerinin önemi, her tedavi kararında göz önüne alınmasını gerektirmektedir. Hastanın tercih belirleyemez durumda olması halinde hastanın vekili hasta adına tercih bildirebilmektedir. Bu nedenle tercihlerinin yetkisi sınırsız değildir. 24

25 Örneğin hasta tercih ediyor diyerek hekimin yararlı bulmadığı tıbbi uygulamayı yapmakla ilgili bir yükümlülüğü bulunmamaktadır. Aksine istenen nafile tedavi ise bunu yapmamakla ilgili adalet ödevi bulunmaktadır. Çünkü hastalar da hekimlerinden etik ve yasal olmayan hiçbir şeyi talep etmeme sorumluluğuna sahiptir. 25

26 Örneğin hekim; intihara yardım ricasını kabul etme yükümlülüğüne sahip değildir. Hastalar ya da onların yetkilendirilmiş vekilleri yaşamı destek tedavileri sürdürmekle ilgili tercihlerini açıklayabilir, hekimleri bu tedavinin nafile olduğunu söylemesi durumunda hastaya yaşamı destekleyen tedavileri devam etmek zorunda değildir. Böyle bir durum tıbbi endikasyonlar ile hasta tercihleri arasındaki ilişkiye bakılmalıdır. 26

27 Yaşamın Kalitesi Yaşam kalitesi etik sorunu tanımlamak ve çözmek için gereken üçüncü konudur. Burada söz konusu yaşam kalitesi terimiyle anlatılmak istenen: bireyin günlük fiziksel, sosyal ve mental etkinliklerini sürdürmede bağımsız olmasıdır. 27

28 Tıbbın en temel amacı olan hasta bireyin yaşamın kalitesini yükseltmek, tıp eğitiminin de gerekçesini oluşturur. Dolayısıyla sağlık çalışanları yardıma ihtiyacı bulunan ve yardım isteyen kişilerin yaşam kalitesini yükseltmeye olanak sağlayacak bilgi ve beceriyle donatılmıştır. Ancak bazen bu tür yardımlar hastanın daha fazla ağrı, acı çekmesine neden olabilmektedir. Ölmek isteyen ya da yaşamak istemediği için tıbbi müdahaleyi reddeden terminal hastanın ölmesini engellemek için hastaya ağrı, acı veren tıbbi uygulamaları yapmak ya da sürdürmek gibi. 28

29 Bu durumda yaşam kalitesi değerlendirmesinin bireye göre değişebileceği gerçeği göz ardı edilmemelidir. Çünkü: Hekimin ve hastanın değerleri arasındaki farklılık, yaşam kalitesi değerlendirmesinde farklılık yaratabilmektedir. Hastalara, sahip olmayı istedikleri yaşam kalitesini açıklamasına olanak tanınmalıdır. Makul bir insanın yaşamak istemeyeceği bir hayatı yaşamaya zorlanmamalıdır. 29

30 Çoğunlukla yaşam kutsaldır ve her şekilde korunmalıdır şeklinde dini değerlere dayalı değerlendirmeler, bireylerin kendi yaşamları için karar vermelerini engelleyebilmektedir. Birisine ya da araçlara bağımlı yaşamaktansa yaşamamayı tercih etmek şeklinde özgürlüğe dayalı hükümlere saygı mümkün olabilmelidir. 30

31 Objektif Yaşam Kalitesi Ölçütleri Sınırlandırılmış yaşam kalitesi En az yaşam kalitesi En azdan daha az yaşam kalitesi 31

32 Sınırlandırılmış yaşam kalitesi ile bireyin fiziksel ya da mental sağlık durumunun bozuk olduğu ve bu nedenle acı çektiği sınırlı bir süre için söz konusu olabilecek durumlar anlatılmaktadır. Yaşam kalitesindeki düşüş geçici bir süre için söz konusudur. Örneğin; 2. evre meme kanseri nedeniyle ameliyat olması ve sonrasındaki tedavilere katlanması gereken Bayan P, neyse tüm bunlar bir süre için söz konusu, sonra bitecek diyerek rahatlamaktadır. 32

33 En az yaşam kalitesi; hastanın genel fizik durumu bozuktur ve hekim ya da aile üyelerinin bakımına ihtiyacı bulunmaktadır. İletişim kurma yeteneği de ciddi olarak sınırlanmıştır. Ağrı ve rahatsızlıktan sıkıntı çekiyor gibi görünmektedir. Ayrıca bu sorunlar süreklilik göstermektedir. Örneğin; 85 yaşında mental sorunları olan adam eski ünlü bir artisttir. Yatağa bağımlı olması nedeniyle ciddi yatak yaraları ve azalmış solunum kapasitesine sahiptir. Tüple beslenme ihtiyacının yanı sıra, sakinleştirmek ve ağrıyı kesmek için afyonlu ağrı kesici gerekmektedir. 33

34 En azdan daha az yaşam kalitesi sözcüğü ile hastanın fiziksel açıdan tam güçsüzlüğü ile duygusal ve entelektüel aktivitenin geriye dönüşsüz kaybının bulunduğu durum anlatılmaktadır. Kalıcı bitkisel yaşamda bulunma gibi. 34

35 Objektif yaşamın kalitesi değerlendirilmesinde dikkat edilmesi gerekenler 1) Kötü yaşam kalitesi kararı o hayatı yaşayan kişi ya da gözlemleyen kişi tarafından verilmelidir. Çünkü gözlemleyenlerin kötü bir yaşam tarzı değerlendirmesinde bulunduğu hayatı yaşayan kişi durumunu hoş, memnuniyetli yaşam olarak değerlendirilebilir. Örneğin; spinal kord hasarı nedeni ile felç olan 23 yaşındaki jimnastik hocası yaşamının göründüğü kadar kötü değil" diyerek, gözleyenleri şaşırtmıştır. Hatta kaybettiklerimle kazandıklarım bulunmaktadır ve aklımın gücümü keşfettim sözü bu durumu iyi açıklamaktadır 35

36 2) Ancak hasta olan birey kendi yaşamı için değerlendirme yapamıyorsa ya da yapacak bir durumda değilse, hastanın değerleri, beklentileri hesaba katılarak ne tür bir hayatı yaşamak istemediğine karar verilir. 3) Yaşamın kalitesi değerlendirmesinde çekilen ağrı, acının, hareketsizliğin süresi önemli bir kriterdir. Eğer yaşanmakta olan hayat için bu tür sıkıntıların sürekliliği söz konusu ise, hastanın yaşam kalitesi canlı kalmasıyla açıklanmamalıdır. 4) Yaşamın kalitesini değerlendirmede geçici depresyonun rolü unutulmamalıdır. Hastaların zaman içinde durumlarını kabullendiği bilinen bir gerçektir. Bu nedenle dikkat edilmelidir. 36

37 5) Yaşamın kalitesi değerlendirmelerinde ön yargı da etkin olabilir. Bazen hastaların hastalığı, yaşı, ırkı, sosyal konumu, hatta cinsel tercihleri onların yaşamların "İyi kalitede olmadığı", hayatlarının yaşanmaz olduğu şeklinde sapmaya neden olabilmektedir. 6) Yaşamın kalitesi değerlendirmesi hastanın kendi ya da ailesinin sosyal, ekonomik koşullarına dayanıyor olabilir. Evde özel ve külfetli bir bakım, rehabilitasyon, özel eğitim ya da ciddi masraflar gerektirebilir. Bu durumları sağlayamayacak olan hasta yaşamak istemediğini söyleyebilmektedir. 37

38 Hastanın yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde söz konusu olabilen etik konular Tedavinin reddi Tedavinin başlanmaması, Tedavinin geri çekilmesi, Yapay beslenme ya da sıvı vermenin sonlandırılması, Ağrının kesilmesi çift etki Canlandırmama emirleri, Ölmesine yardım edilmesi yardımlı intihar Rahat ölümün sağlanması -ötanazi 38

39 39

40 Çevresel Özellikler Hastanın tedavisinde rol oynayan sosyal, yasal, ekonomik ve kurumsal koşullar, klinik etikte sorunu anlama ve çözmeye yardımcı olur. Vakanın çevresel özellikleri bağlamında; i. Hastanın yakınları (hastayla ilgilenenler), ii. Tıbbi tedavi ve bakımın maliyeti, iii. Yasaların rolü, iv. Tıbbi araştırma ve eğitime katılım, v. Toplumun güvenliği ve esenliği, vi. Tıbbi kaynakların geçirilmelidir. adil paylaştırılması gözden 40

41 KLİNİK - ETİK KARARLAR Klinik - Etik Kararlarda; Uygun Karar Verici Kimdir? Etik karar verme sürecinde en uygun karar vericinin kim olabileceği bazen ciddi tartışmalara neden olmaktadır. Klinik etiğin temel amacı olan hasta merkezli tıbbi tedavi fikri, en uygun karar vericinin de hastanın kendisi olduğunu ima etmektedir. Bu bağlamda asıl karar verici olan hastaların, kendi hakkında karar verme hakkını kullanma yeterliliğine sahip olup olmadığına karar verilmesi önemlidir. Ünlü Amerikalı Tıp Etiği Uzmanı Edmund Pellegrino; hastaların yeterli, yetersiz, değişebilen yeterlilikte oluşuna göre üç farklı karar verici belirleme kuralı önermektedir. 41

42 A1. Eğer hasta yeterliyse, hasta karar durumda hastanın özerkliği sadece; vericidir. Bu Eylem kararı başkalarına zarar veriyorsa, Eylem sağlık personelinin suç ortaklığını gerektiriyorsa, Sağlık personelinin ahlaki bütünlüğünün ihlaline neden oluyorsa sınırlandırılır. A2. Eğer hasta önceden yeterliyken, sonradan bilincini kaybetmiş ise, ancak daha önce ilerisi için tercihini bildirmişse, bu tercihine sadık kalınmalı, yaşayan dileğine saygı gösterilmelidir. B.Eğer hasta hiç yeterli olmamış ise, onun vekili karar vericidir. C.Hastanın yeterliliği değişiyorsa son yeterli olduğunda bildirdiği tercihine göre karar verilmelidir. 42

43 KLİNİK - ETİK KARARLAR Vekilin ya da koruyucunun kararının geçerli olabilmesi için; Vekil / yasal koruyucu: Yeterli olmalıdır, Hastayı ve değerlerini iyi bilmelidir, Hastayla yararları çatışmamalı Ciddi duygusal çatışma yaşamıyor olmalıdır. 43

44 MOLA 44

45 ETİK VAKA ANALİZİ 32 yaşında avukat bir genç olan John, birkaç yıldan beri, bireyin 30'lu veya 40'lı yaşlarında görülen nörolojik bir hastalık olan, Huntington Chorea'dan sıkıntılıdır. Bu hastalık hızla ilerlemekte ve kontrol altına alınamamaktadır. Kas seğirmeleri ve kasılmaları olan John'ın hastalığının geriye dönüşsüz bunama dönemi olacak ve yaklaşık 60 yıl içinde de ölecektir. 45

46 John'un annesi bu hastalıktan ölmüştür. Huntington Chorea otozomal dominant bir hastalıktır ve ebeveynlerden geçme olasılığı %50 dir. John, yaşamaktansa annesi gibi ölmeyi istediğini birçok kişiye bildirdi. Kaygılıydı, çok içiyordu. Psikiyatrına göre de aralıklarla depresyona giriyordu. Bununla birlikte avukat olarak çalışmasına devam etmekteydi. 46

47 John, 3 ay önce yüzünde seğirme şikâyeti nedeniyle gittiği iki nörologdan Huntington Chorea'sı olduğunu öğrenmişti. Durumu psikiyatrına açmış ve ölmesine yardım talep etmiştir. Psikiyatr teklifi reddettiğinde, John, bir daha intihar planı yapmayacağına söz verdi. Fakat eve döndüğünde, hiçbir tıbbi müdahale yapılmamasını istediğini bildiren bir not yazdı ve cebine koyduktan sonra, tüm antidepresan ilaçları aldı. Henüz kocasının tanısını bilmeyen eşi eve geldiğinde onu bilinci kaybolmuş bir durumda buldu ve acile getirdi. 47

48 Acilde sağlık ekibi ne yapmalıdır? Etik karar vermek için vakanın tekrar gözden geçirilmesi; Tıbbi Endikasyonlar Vakada iki tanı ve iki prognoz vardır. Biri kronik ve tedavisi olmayan bir hastalık olan Huntington Chorea ve onun kötü prognozu, bir diğeri ise, akut durum olan aşırı doz ilaç alınmasıdır ki etkili tedavisi bulunmaktadır. Kronik hastalık akut duruma müdahalemizi ne kadar etkiler? 48

49 Hastanın Tercihleri Biz hastanın intihar notundan tüm tıbbi müdahaleleri reddettiğini biliyoruz. Bununla birlikte, bu tercih ifadeleri hakkında ne biliyoruz? Onlar aydınlatılmış mıydı? Şu anda midesinin yıkanmasını isteyip istemediğiyle ilgili karar verme yeterliliğine sahip değil, bu durumda uygun vekil karar verici mümkün müdür? 49

50 Yaşamın Kalitesi Huntington'la yaşam spazmlar ve bunama nedeniyle güçtür. John, annesinin bu hastalıktan ölümünü gözlemesinden dolayı, bu hastalıkla yaşam kalitesinin ne olacağını bilmektedir. Diğer taraftan John'un destekleyici bir ailesi vardır ve avukatlık işini sürdürmektedir. Gelecekte beklenen yaşam kalitesi, onun şu anki kararını nasıl etkilemelidir? 50

51 Çevresel Özellikler Bu vakanın kapsamında söz konusu olan birkaç faktör önemlidir. Hastanın yasal olarak tedaviyi reddetme hakkına sahip olmasına karşın, halen bilinci yerinde değildir ve onun vekili (eşi) tedavinin yapılmasını istemektedir. Acil durumlarda tedavi etmekle ilgili bazı yükümlülükler bulunmaktadır. Acil çalışanları birbiriyle çelişen yasal ve düzenleyici ödevlerden hangisine ağırlık vermelidir? 51

52 Vakanın etik analizi: Bu vaka; hastanın karar verme yeterliliği sorgulanabilir olduğunda potansiyel olarak yaşamı destek tedaviyi reddetme vakasıdır. Ayrıca, hastanın akut ve kronik durumları arasındaki farkla ilgilidir. Bunun gibi örnek bir vakada hareket oldukça açıktır. Hastanın tercihleri belirsiz olduğunda akut durum kolaylıkla tedavi edilmektedir. Tedavi etmemenin zararı çok büyük olduğunda, sonraki bir zamanda John'un kronik durumuna ilişkin tercihleri hakkında hastayla konuşma fırsatı yaratma, yaşamı tehdit eden duruma derhal müdahale etmede sağlık ekibinin kendini daha rahat hissetmesini sağlamaktadır. 52

53 Bu özel vakada eğer sağlık ekibi hastanın herhangi bir tedaviyi reddetmekle ilgili açıklanmış tercihlerini biliyorsa ya da akut durumu için mümkün olan tedavinin etkisi çok kesin değilse, vakaya farklı karar verebilirler. Klinisyenler hastanın tedaviyi reddetme kararını verdiğinde yeterliliği ve inançları çok açıksa farklı değerlendirebilirler. 53

54 54

55 Genel Olarak Etik Kurullar Etik Kurulları, işlev ve uğraşlara ya da onları oluşturan üyelere göre sınıflandırmak olasıdır. Örneğin: Genel hastane etik kurulunun bir alt kurulu olarak: iç hastalıkları etik kurulu, cerrahi etik kurul, hemşirelik etik kurulu, biyomedikal etik kurulu. Bunlardan başka her bir sağlık uğraş alanının kendine ait etik kurulları olabilir. 55

56 Birçok ülkenin hastanelerinde bugün birer etik kurul vardır. Hastaneler değişik nitelikteki sağlık personellerinin çalıştıkları kurumlardır ve sürekli olarak büyük harcamalar yaparlar. Hastane yöneticileri kaynakların dağılımı, bunların dağılımında ortaya çıkan sorunların çözümü, klinikler arası rekabet gibi durumlarda bu kurullardan yardım isteyebilirler. Bu evrede Hastane Etik Kurulu yöneticileri, dengeli görev yapmaya, sorunlara en uygun çözüm yolları bulmaya ve yönetim politikalarını seçerken dikkatli olmaya zorlayabilir. 56

57 Hastanelerde Bulunan Etik Kurulları Hastanelerde bulunan Etik Kurullarını işlevlere göre şöyle sıralayabiliriz 1. Bilimsel Araştırma ve İnceleme Kurulları, 2. Klinik Araştırma Etik Kurulları, 3. Danışmanlık Kurulları, 4. Hastane Etik Kurulları. Yukarıda saydığımız bu kurullar ve üye bölümlendirmeleri çizelgede gösterilmiştir. Burada esas konumuz Hastane Etik kurullarıdır. 57

58 Hastanelerde bulunan Etik Kurulları Çizelgede görülmektedir. Çizelge: Hastanelerde bulunan etik kurullar ve üye bölümlendirmelerini gösterir çizelge. 58

59 Bu kurullar danışma ve eğitim kurumlarının önerisi üzerine kurulmaya ve örgütlenmeye başlamıştır. Bu tip kurullar aynı zamanda hastanenin ve sağlık çalışanlarının hukuki korunumu için doğan bir gereksinimden de kısmen yola çıkılarak kurulmuşlardır. Hastane etik kurulları kurulurken dikkate alınan başlıca noktalar şunlardır: 1.Hastane Etik Kurullarını başlatmak ve kurulmasını örgütlemek; a. Üyelik durumu, b. İçerik, 59

60 2.Başlıca işlevleri neler olmalıdır. a.durumun (demek oluyor ki hastane etik kurullarına getirilen konunun) gözden geçirilmesi, b.duruma bağlı izlenilecek yol ve hastanenin bu durum karşısında belirleyeceği tutum, c.eğitim; Hastane etik kurullarının bu işlevi en iyi nasıl başarabileceği. 3.Hastane etik kurulları üzerinde yöneticiler düzeyinde bir baskının olup olmadığı. 4.Hastane etik kurullarına hasta ya da hasta yakınlarının katılımı 60

61 Bütün bunlardan yola çıkarak hastane Etik Kurullarını şöyle tanımlayabiliriz; Hastane içindeki değişik birimlerin özellikli temsilcilerinden oluşan, eğitim kaynağı olma, sorunlu, çelişen durumların çözümünde yardımcı olma, iletişim kopukluklarını giderme, gerçekleri ve tıp konularındaki yanlış anlaşılmaları araştırma, eldeki maddi olanakların nasıl ve hangi önceliklerle kullanılacağına karar verme durumlarında önerilerde bulunan ve yol gösteren kurullardır. 61

62 62

63 Hastane Etik Kurullarının Amaçları Bu kurulların amaçları genelde aynıdır. İçinden çıkılması güç etik sorunları dikkatli ve etkili bir biçimde ele almak, aynı zamanda bu konuda eğitim verebilmektir. Tüm etik kurulların amaçlarındaki bu benzerliğin yanı sıra kurullar kökenlerinde, yapılarında ve işlevlerinde farklılıklar gösterirler. 63

64 Hastane etik kurullarının amacını üç ana başlık altında toplayabiliriz. 1.Ortaya çıkan durumların etiksel yönden değerlendirilmesi, 2.Bu durumlar karşısında kendisinin takınacağı tutum ve politikanın belirlenmesi, 3.Hastane çalışanının, hasta ve hasta yakınlarının eğitimi. 64

65 Bu üç amaç hastane etik kurullarının ilkesel işlevleri olarak kabul edilir. Onlar etik değeri olan konulara dayanan sorunlarla ilgilenmek ve bunlara uygun yanıtlar bulmak ve bu alanda tavsiyelerde bulunmak üzere toplanırlar. 65

66 Hastane Etik Kurullarının İşlevi Hastane etik kurullarının işlevleri dört farklı grupta tartışılabilir. Bunlar şu sırayla verilebilir. 1.Bireysel olarak verilen hasta bakım kararlarında etiksel ve etkili olabilecek öteki değer yargılarını gözden geçirme (hasta ailesinin sosyal, psikolojik ve ekonomik durumu, hastanenin maddi olanakları, sırada hizmet bekleyen öteki hastalar), 66

67 2. Danışmanlık etme (hasta ve ailesine, hastane çalışanlarına ihtiyaç duydukları konular), 3.Kendisini ilgilendiren etiksel konuda ileriye dönük, kapsamlı hedefler bulma, 4.Tanıya yardımcı olma (tanı kurulları aracılığı ile, ilgili bölümlerden birer uzman doktor çağırılarak hastanın tanısını açıklığa kavuşturmak için), 67

68 Hastane etik kurullarının işlevleri arasına şunlar da girmektedir: İnsan üstünde yapılan deneyler, küçük yaştaki hastaların sorunları, ciddi hastalığı olan hastalar ya da bilinçsiz durumdaki hastalar için izin alınması, tedavi edici değeri olmayan yöntemleri incelemek yeni bir tedavi edici etkinin denenmesi amacıyla mevcut tedavinin kesilmesi, hastalığın gizliliğinin korunması, yeniden canlandırma, ağrısız ölüm, yeni doğan özürlünün bakılması gibi temel ahlaki ya da etiksel sorunlar. 68

69 Bu kurullar şunlarla da uğraşmak durumundadırlar: beyin işlevlerinin durması, ölümcül hastalıklar için karar verme, doktorların ya da öteki sağlık çalışanlarının hastaneye ve hastalara karşı olan sorumluluklarından doğan anlaşmazlıkları, yaşam destek sistemleri, yaşama döndürme kararları, sınırlı kaynakların dağılımı, organ aktarımları, sağlık bakımının sağlanması, genetik mühendisliği, yaşama isteği gibi daha başka önemli etiksel sorunlar 69

70 Hastane etik kurullarının bir başka işlevi de tıbbi etik konulu konferanslarda danışmanlık etmektir. Bu kurullar bütün bu işlevlerini yerine getirirken kuşkusuz hukuk sistemi ve çalışanlarıyla sıkı bir işbirliğine girmek zorundadırlar 70

71 71

72 Hastane Etik Kurulları'nın Yapıları Etik kurullar, her biri kendi çalışma alanında uzman ya da deneyimli olan üyelerin oluşturduğu kurullardır. Yasal bir yaptırımlarının olup olmadığı ise dünyanın pekçok ülkesinde tartışma konusudur. 72

73 Hastane etik kurulları biri aşağıdaki üyelerden oluşur. başkan olmak üzere 1. Kurul başkanı, 2. Hastanenin hemşirelik yöneticisi, 3. Topluluk sözcüsü 4. Etikçi, 5. Hasta savunucusu, 6. Psikiyatrist, 7. Sosyal hizmetler uzmanı, 8. Hastanın doktoru, 9. Yasal danışman, 10. Hastane yöneticisi, 11. Katılımcı olmayan gözlemciler 73

74 Gereğinde danışılmak üzere konusunda ileri düzeyde bilgisi bulunan ve deneyimli, iyi bir eğitim almış, tüm dinler konusunda fikir sahibi, dürüst ve nesnel düşünebilen bir dîn görevlisi kurula davet edilmelidir. 74

75 Hastane Etik Kurullarında Üyelerin İşlevleri Kurul Başkanı: Büyük bir çoğunlukla biyoetik ya da etik alanından seçilmiş olmalıdır. Kurul başkanı olarak temel işlevi hastane için en iyisinin ne olduğunu düşünerek çelişen düşünceleri dengelemek ve kurula getirilen konu hakkında bir öneride bulunmaktır. 75

76 Her bir kurul toplantısını tamamen amacına yönelik biçimde ve oylamayla bitirmelidir. Bunun yanı sıra her bir kurul üyesinin konu hakkındaki düşüncesini bildirme hakkını kullanıp kullanmadığından da emin olmalıdır. Sorunun saptırılmaması konusunda kararlı, ancak aynı zamanda konuya değişik bakış açılarının getirilebilmesi bakımından da esnek olmalıdır. 76

77 Hastanenin Hemşirelik Yöneticisi: Hastanedeki tüm hemşirelik işlevlerini yürüten kişidir. İşinde uzun deneyimli, hastanenin her bölümünün işlevlerini iyi kavramış, tüm hemşire ve personelle iyi ilişkiler içinde, uyumlu çalışabilen, işini seven, hasta tedavisinde hemşirenin rolünün önemine inanan kişidir. 77

78 Kendini hasta ve hasta ailelerinin güçlü bir destekleyicisi olarak görmek durumundadır. Hastaların tedavileriyle ilgili önemli kararlarla ilerleyen günlerinde kontrollerini kaybetmelerinden dolayı endişe duyar. Aynı zamanda doktorların zamanlarının çoğunu yüksek teknoloji ve ayrıntılarıyla geçirdiklerini, hastalara az zaman ayırdıklarını düşünür. Etik kurula hastanedeki uzun yıllara dayanan deneyiminden ötürü düşüncelerini tıbbi personelden çekinmeden söyleyebilmesi için seçilmiş olmalıdır. 78

79 Etikçi: Hastane doktorlarından, aynı zamanda tıbbi etik konusunda düzenli bir eğitim almış kişidir. Bunun dışında herhangi bir konuda eğitim almış olabilir. Sorunlara etik ilkelerden uzaklaşmadan nasıl yanıtlar bulunabileceği konusunda kurulu yönlendirir. 79

80 Sosyal Hizmet Uzmanı: Hastaların sosyal, ekonomik konumları, tedavi giderlerini karşılamayacak durumda olanların koşullarının araştırılıp kurula bildirilmesi konusunda yardımcı olabilecek kişidir. Daha çok hasta ve hasta ailesiyle ilgili sosyal konularda kurulda görev alır. 80

81 Hastanın Kendi Doktoru: Hastanın iyileşme görevini üstlenen, yapılacak ve yapılması sakıncalı olan işleri açıklıkla belirten ve yürüten, konusunda uzman, yeterli ve yetkili kişidir. Etik kurula hastası hakkındaki sorunlara yasal ve ahlaki yönden kesin bir çözüm bulmak üzere başvurur. Hastayı ve sorunlarını etik kurula tanıştıracak, aktaracak kişidir. 81

82 Yasal Danışman: Kurulda bulunması zorunlu olan ve tıbbi uygulamalar konusunda bilgi sahibi, insana ve onun değer sorunlarına duyarlı, hastanenin yasal işler bölümünden sorumlu avukatlardan bir tanesidir. Genelde kurulun konuyla ilgili yorum ve tutumlarına karışmaz. İnsan hakları konusunda bilgi ve duyarlılık sahibi olmalı ve kuruldaki herkesin yasal haklarını belirtmek görevini üstlenmelidir. 82

83 Hastane Yöneticisi: Mali sorunlar ve yönetim konusunda deneyimli, pratik düşünebilen birisi olmalıdır. Etik kurulda görev almasının nedeni ise, yönetim sorunlarını içine alabilecek, yanlış kararlardan doğabilecek iki tehlikeye karşı hastaneyi korumaktır. Bunlar kötü halkla ilişkiler ve hastanenin uğrayacağı zararlardır. Bu yüzden hastane yöneticisi yüksek ve etkili teknolojik tedaviler maliyetleriyle yakından ilgilenmelidir Doktorların ve etikçilerin hastaneye karşı yeterli sorumluluk taşımadıklarım düşünürler, bu bakımdan onlara güvenmek durumundadırlar. 83

84 Katılımcı Olmayan Gözlemciler: Kurul tartışmalarını izlemek ve olayların nasıl geliştiğini görmek amacıyla kurula katılırlar. Katılımcılar, kurula getirilen konular ve hangi kurul üyesinin ne öneride bulunduğuna, savunularına dikkat ederler. Tartışmada kim üstün, başkan ne ölçüde etkili, verilen karar ne ölçüde doğru gibi durumları tartışma hakkına sahiptir. 84

85 Kaynak Dr.Hamiyet KARAKAYA. Hastane Etîk Kurullarının Tarihçesi, Yapısı ve İşlevleri Üzerine. T Klin Tıbbi Etik Aydın E, Ersoy N. Klinikte Etik Karar Verme Süreci, T Klin Tıbbi Etik Prof. Dr. Nermin Ersoy,Tıp Etiğine Giriş Ders Notları, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı 85