ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Transkript

1 ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ Hemşire Çiseli ALTUNTAŞ Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endoskopi Ünitesi

2 Tanım Sunu Planı Prognoz Prognostik Faktörler Predispozan Faktörler Üst GİS Kanama Belirti ve Bulguları Üst GİS Kanamalarda Tedavi Prensipleri -Farmakolojik Tedavi -Endoskopik tedavi -Radyolojik Tedavi -Cerrahi Tedavi

3 TANIM Üst gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları, özofagusun üst kısmı ile Treitz ligamanı arasında gerçekleşen,lümen içine olan kanamalardır. İnsidansı / , %35 i 65 yaş üzeri, E/K= 2/1 (70 yaş üzerinde tersine dönmekte)

4 ÜST GİS KANAMA NEDENLERİ

5 En sık neden Duodenal ülser kanaması

6 PROGNOSTİK FAKTÖRLER Yüksek yaş Eşlik eden hastalık varlığı Kanama nedeni (varis ) Hemotokezya veya cıvık melena Şok/ hipotansiyon Kan transfüzyon sayısının artması Endoskopi sırasında aktif kanama 2 cm den büyük ülser varlığı Acil cerrahi girişim gerekliliği

7

8 BELİRTİ VE BULGULAR Hematemez :Mide suyu ile karışarak fizik özelliklerini kaybeden kanın kusulmasıdır. Melena :Sindirilmiş kanın rektum yoluyla dışarı atılması. Hematokezya:Fiziki özelliklerini kaybetmemiş kanın rektum yoluyla dışarı atılması Gizli Kanamalar: Okkült,obsürt

9 Üst GİS Kanamalarda Tedavi Tedavinin amacı; Aktif kanamayı durdurmak, Var olan kanamayı tedavi etmek, Yeniden oluşabilecek kanamaları önlemek

10 TEDAVİ YAKLAŞIMI 1. Farmakolojik Tedavi 2. Endoskopik Tedavi 2.1. Termal Tedaviler 2.2. İnjeksiyon Tedavileri 2.3. Yeni Endoskopik Tedaviler 3. Radyolojik Tedavi 4.Cerrahi Tedavi

11 FARMAKOLOJİK TEDAVİLER Proton pompa inhibitörleri, H2 reseptör antagonistleri, Oktreotid, Somatostatin, Vazopressin, Sekretin, Antifibrinolitikler, Prostaglandin

12 FARMAKOLOJİK TEDAVİ 2 En etkili grup PPI Khuroo ve arkadaşları omeprazolün rekürren kanamaları ve cerrahiyi azalttığını göstermişlerdir (Khuroo etc all. 1997). Aktif kanamalı ve görünür damarlı kanamasız hastalardaki başka bir randomize çalışmada omeprazolün plasebo ile karşılaştırıldığında tekrar kanama riskini azalttığı gösterilmiştir (Lin etc all. 1998).

13 FARMAKOLOJİK TEDAVİ 3 Cochrane de yer alan meta-analize göre akut üst GİS kanamalarda endoskopi öncesi IV PPI tedavisi yapılan grup ile kontrol grubu arasında mortalite, rekürren kanama ve cerrahi gereksinim açısından bir fark saptanmamış (ASGE 2012).

14 FARMAKOLOJİK TEDAVİ 4 Octreotide in akut GİS kanamalarında skleroterapi kadar etkin olduğu kanıtlanmış. Somatostatin ve oktreotidin birlikte kullanılması; tek skleroterapiye oranla oldukça etkin bulunmuş.

15 FARMAKOLOJİK TEDAVİ 5 Ondört çalışmalık 1829 vakalık bir meta-analizde somatostatin ile oktreotidin devam eden kanama riskini ve cerrahi gereksinimini azalttığı gösterilmiştir. Bu ajanlar peptik ülsere bağlı kanamalarda daha etkin bulunmuştur (ASGE 2004).

16 FARMAKOLOJİK TEDAVİ 6 Endoskopiye hazırlık amacı ile iv eritromisin (200 mg) uygulanması endoskopiyi uygulayacak klinisyen ile değerlendirilmelidir. Eritromisin midenin boşalmasını hızlandırır ve endoskopinin süresini ve tekrar endoskopi gereksinimi azaltır.

17 ENDOSKOPİ ZAMANLAMASI ACİL ELEKTİF Erken yapılan endoskopi ile, yaklaşık %50 hastanın güvenle erken taburcu edilebileceği ve bu sayede maliyetin düşürülebileceği bildirilmiştir (Lee 2004; Tangmankongworakoon 2003).

18 ENDOSKOPİK TEDAVİ Üst GİS kanama tedavisinde ALTIN STANDART endoskopik tedavidir. Randomize kontrollü bir çalışmada erken endoskopi ve endoskopik tedavi ile hastaların transfüzyon ihtiyacı ve hastanede kalış süresinin kısaldığı saptanmıştır.

19 ENDOSKOPİK TEDAVİDE BAŞARIYI BELİRLEYEN FAKTÖRLER İşlem sonrası operasyona gidiş Transfüzyon sayısı Hastanede kalış süresi Endoskopik hemostaz yüzdesi Komplikasyon Nüks oranı Kanama Ülser iyileşme hızı Mortalite oranı

20 VARİS DIŞI ÜST GİS KANAMALARDA ENDOSKOPİK TEDAVİ METODLARI Termal tedavileri İnjeksiyon tedavileri Yeni tedavi metodları

21 Termal Tedaviler Lazer Monopolar Elektrokoagülasyon Bipolar Elektrokoagülasyon Heater Probe

22 LAZER Lazer ışını taşıdığı yüksek ısısal enerjiyi dokunduğu yerde bırakır. Böylelikle koagulasyon oluşur. İki tür lazer aygıtı vardır. Argon ve neody.miumyttrium alümiyum garnet (Nd-YAG) En sık kullanılan Nd-YAG lazerdir. Argon lazerin etkinliği diğerine oranla daha yüzeyeldir ve koagulasyon etkisi daha azdır. Lazer sisteminin teorik olarak avantajı lazer kateterinin ucu ile kanayan odak arasında bir temas olmamasıdır.

23 LAZER 2 Randomize bir çalışmada Nd-YAG lazer, heater prob, bipolar elektrokoterizasyon aktif kanayan ülserlerde karşılaştırılmış ve tekrar kanama oranları, hastanede kalış süresi,cerrahi gereksinimi açısından fark bulunmamıştır. Argon ve neodymium-yttrium aluminum garnet (Nd:YAG) laser lerin kontrollü çalışmalarda belirgin yararı gösterilmiştir. Bir meta-analizde acil cerrahi gereksinimini %95, mortaliteyi %95 düşürdüğü belirtilmiştir.

24 LAZER DEZAVANTAJLARI Pahalı, Taşınabilir olmaması, Teknik ekspertiz gerektirmesi, Transmural doku hasarı nedeni ile perforasyon oluşturma riski; endoskopik hemostaz için seçkin bir tedavi yöntemi olarak önerilmemektedir.

25 Monopolar Elektrokoagülasyon Monopolar elektrokoagulasyon üniteleri taşınabilir olup her yerde bulunmaktadır. Bu yöntemle varis dışı kanamalarda çok iyi sonuçlar bildirilmiştir. Kanamayan görünen damarlı ülserlerde önemli yararı gösterilmiştir. Likid monopolar elektrokoagulasyonun kanayan ülserlerde yararı saptanmıştır. Fakat yöntemin dezavantajı da bulunmaktadır. Bu da; yapılan koterizasyona bağlı hasarın derinliğidir.

26 Bipolar Elektrokoagülasyon Bipolar ve multipolar elektrokoagülasyon ısı elektrik akımının dokudan geçmesiyle dolaylı yoldan olur. Probun ucundaki 2 elektrot kuru olmayan dokuyla temas ettiğinde devre tamamlanır.

27 Heater Probe Heater Probe teflonla kaplanmış bir alüminyum silindirdir.içte ısıtıcı tabaka ve ucunda sabit ısı oluşumunu sağlayan kısım var. Dokunun koagülasyonu doğrudan ısı transferi ile olur. ENDİKASYON: Aktif kanayan lezyonlar veya kanama potansiyeli olan lezyonlar

28 İNJEKSİYON TEDAVİLERİ Epinefrin (adrenalin), Etanol, Serum fizyolojik, %50 dekstrozun sudaki çözeltisi, Fibrin glue, Sklerozan ajan

29 İNJEKSİYON TEDAVİLERİ 2 1: lik adrenalin Adrenalin bölgesel vazokonstruksiyon yaparak pıhtı oluşumunu sağlar. Kanamayı durdurma başarısı %71-96 Hayvan deneyleri ve klinik çalışmalarda saline veya distile su injeksiyonu, adrenalin ve etanol kadar etkili bulunmuştur. Kullanılan tüm ajanların birbirine belirgin üstünlüğü olmayıp yaygın kullanılan yöntem; termal tedaviden sonra adrenalin injeksiyonudur.

30 DEZAVANTAJLARI Striktür Perforasyon Gastrik iskemi İlaç emilimine bağlı komplikasyonlar (Hilzentrat and Alpert 2003; Lau 2006).

31 YENİ ENDOSKOPİK TEDAVİLER Hemoklips uygulaması Lastik band ligasyonu Endoloop Argon plazma koagülasyonu

32 HEMOKLİPS UYGULAMASI

33 HEMOKLİPS UYGULAMASI Dokuların birbirine yaklaştırılması için kullanılan yardımcı araç, İlk kez GİS fokal kanamaların durdurulmasında kullanılmıştır. Kanama ve perforasyon vb. komplikasyonlarda başarılı Tekrarlayan kanama oranı, hastanede kalış süresi ve transfüzyon ihtiyacı daha düşük (Hatashi, Yonezawa, Kawabara 1975; Hachisu, Miyazaki, Hamaguch 1989).

34 HEMOKLİPS UYGULAMASI 2 Peptik ülser kanaması Dieulafoy lezyon Antikoagülan kullanan hastalar Kontak termal gibi yöntemlerin uygun olmadığı büyük lezyonlar Postsfinkteratomi sonrası kanama Postpolipektomi kanamalarında Postpolipektomi kanama olasılığı olan büyük saplı poliplerin sapına (kanama önleyici olarak)

35 HEMOKLİPS UYGULAMASI 3 Tek başına klips tedavisi veya klipsle kombine tedaviyi araştıran bazı çalışmalarda endoskopik klipsin, ısı probuna veya injeksiyon tedavisine göre üstün olduğu gösterilmiştir.

36 Çalışmada tek başına hemoklips Uygulama oranı %40, hemoklips +adrenalin enjeksiyonu oranı %33

37 LASTİK BAND LİGASYONU İlk kez 1989 yılında, Stiegmann ve Goff tarafından özofagus varis kanamasının tedavisinde kullanıldı (Stiegmann etc all 1992) bandın yüklü olduğu çoklu band ligatörleri mevcuttur. Skleroterapiden daha az nüks oranı görülür. Uygulanması skleroterapiye göre daha kolay olup derin ülser, striktür gibi komplikasyonlara da daha nadir saptanmıştır.

38 ENDO LOOP Polipektomi işlemi öncesi uygulanır. Modifiye edilmiş Endocap veya Endoluplar ile özofagus veya gastrik varislerin kanamasında, Görünür damarlı küçük ülserler veya anjiodisplazilerin modifiye Endocap ile hemostaz işleminde kullanılır.

39 ARGON PLAZMA KOAGÜLASYON (APC) Argon Plazma Koagulator nonkontak, monopolar ve elektrik enerjisi ile iyonize argon gazı kullanarak ısı yolu ile koagülasyon yapmaktadır ( Vargo 2004). Daha hızlı hemostaz Daha düşük komplikasyon Kolay uygulanma

40 KOMPLİKASYONLAR Üst abdominal bölgede rahatsızlık hissi, Şişkinlik Yutma güçlüğü

41 Varis dışı üst gis kanamaların Endoskopik tedavisinde APK Uygulaması etkin bir yöntemdir.

42 Ankaferd Blood Stopper (ABS) 2008'den beri endoskopik işlemlerde kullanılmaktadır, Bitki ekstresinden elde edilmekte, Hızlı gelişen eritrosit agregasyonu, Topikal hemostatik ajan, Kolay kullanılabilir, Yüksek derecede etkinlik.

43 Ankaferd Blood Stopper (ABS) 2 Kanayan mukozaya doğrudan püskürtme yöntemiyle uygulanır, Konvansiyonel endoskopik tedaviler ile durmayan peptik ülsere bağlı üst GİS kanamalarında topikal uygulanan ABS etkin ve güvenli bir tamamlayıcı tedavi yöntemidir (Bilgili ve ark. 2009; Haznedaroğlu ve ark. 2010).

44 Ankaferd Blood Stopper (ABS) 3 Lokal yada sistemik herhangi bir yan etki bildirilmemiştir.

45 RADYOLOJİK TEDAVİ Girişimsel radyoloji tarafından kanayan damarın anjiografik olarak kanayan damarın selektif olarak bulunması ve kanamanın durdurulması işlemidir. Bu işlemin cerrahiye üstünlüğü mortalite ve morbiditenin düşük olmasıdır. Kullanılacak teknik ve embolizan ajanlar, amaca bağlı olarak değişiklik gösterir. Kan damarlarının mekanik obstrüksiyonu söz konusudur. Ancak pahalı ve zor ulaşılabilir bir yöntem, her merkezde bulunmayabilir. İşlemi gerçekleştirebilecek anjiografik beceri ve tecrübeye sahip olunması gerekir.

46 RADYOLOJİK TEDAVİ 2 Koiller; değişik boyut ve şekillerde olabilir. Metal yapıları nedeni ile fiziksel oklüzyon,fiber yapıları ile de trombojenik eğilimi arttırıcı etki gösterirler. Yerleştirildikten sonra da görülebilir olmaları önemlidir. Ancak yerleştirildikten sonra geri alınmaları (çok özel şartlar dışında) yapılamadığı için bırakma sırasındaki pozisyonu önemlidir

47 RADYOLOJİK TEDAVİ 3

48 CERRAHİ TEDAVİ Endoskopik ve/veya anjiografik olarak durdurulamayan kanamalar, Beş üniteden fazla kan transfüzyonuna gereksinim duyulması, Sistemik hastalıkların bulunması, Hastanın hemodinamisinin bozulduğu durumlar, Perforasyon ve obstrüksiyon şüphesi olan olgular.

49 ÖZET İyi bir donanımla, zamanında ve etkili yapılan endoskopi, üst gis kanamaların tedavisinde en etkili yöntemdir.

50 KAYNAKLAR 1.Arabi Y, Al Knawy B, Barkun AN, et al. Pro/con debate: octreotide has an important role in the treatment of gastrointestinal bleeding of unknown origin? Crit Care. 2006; 10(4): Archimandritis A, Tsirantonaki M, Tryphonos M, et al. Ranitidine versus ranitidine plus octreotide in the treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a prospective randomised study. Curr Med Res Opin. 2000;16(3): Beyazit Y, Kurt M, Kekilli M, et al. Evaluation of hemostatic effects of Ankaferd as an alternative medicine. Altern Med Rev 2010;15: Bilgili H, Kosar A, Kurt M, et al. Hemostatic efficacy of Ankaferd Blood Stopper in a swine bleeding model. Med Princ Pract 2009;18: Blocksom JM, Tokioka S, Sugawa C. Current therapy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Surg Endosc.2004; 18(2): Haznedaroglu BZ, Haznedaroglu IC, Walker SL, et al. Ultrastructural and morphological analyses of the in vitro and in vivo hemostatic effects of Ankaferd Blood Stopper. Clin Appl Thromb Hemost 2010;16: Jung HK, Son HY, Jung SA, et al. Comparison of oral omeprazole and endoscopic ethanol injection therapy for prevention of recurrent bleeding from peptic ulcers with nonbleeding visible vessels or fresh adherent clots. Am J Gastroenterol. 2002;97: Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G, et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1997; 336: Kwan V, Bourke MJ, Williams SJ et al. Argon plasma coagulation in the management of symptomatic gastrointestinal vascular lesions: experience in 100 consecutive patients with long-term follow-up. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101: 58 63

51 KAYNAKLAR Lin HJ, Tseng GY, Perng CL, et al. Comparison of adrenaline injection and bipolar electrocoagulation for the arrest of Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2008;5(2): peptic ulcer bleeding. Gut. 1999; 44: Mungan Z. Üst gastrointestinal sistem kanamaları. Ökten A (editör). Gastroenterohepatoloji. 1. Baskı. İstanbul: Alemdar Ofset, 2001: Paksoy M, Yavuz N. Akut üst gastrointestinal sistem kanamasında mortaliteyi etkileyen risk faktörleri. T Klin Surgery 2000; 5: Pavey DA, Craig PI. Endoscopic therapy for upper-gi vascular ectasias. Gastrointest Endosc. 2004; 59(2): Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, et al. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: A meta-analysis. Gastroenterology 1992; 102: Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Incidence of and mortality from acute gastrointestinal hemorrhage in the United Kigdom. Steering Committee and Members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Br Med J 1995; 311: Rosen AM, Fleischer DE. Upper gastrointestinal bleeding in elderly: Diagnosis and managements. Geriatrics 1989; 44: Savides TJ, Jensen DM. Therapeutic endoscopy for nonvariceal gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000; 29: Van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws EA, et al. Acute upper GI bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper GI bleeding between 1993/1994 and Am J Gastroenterol. 2003; 98(7):1494-9

52 TEŞEKKÜRLER