ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARINDA MORTALİTE VE TEKRAR KANAMAYA ETKİ EDEN FAKTÖRLER VE RİSK SKORLAMA SİSTEMLERİNİN ÖNEMİ

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr. Erşan AYGÜN ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARINDA MORTALİTE VE TEKRAR KANAMAYA ETKİ EDEN FAKTÖRLER VE RİSK SKORLAMA SİSTEMLERİNİN ÖNEMİ Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi Dr. N. Berrin Dodur Önalan Tez Danışmanı: Op. Dr. Halil ALIŞ İstanbul-2006

2 2 Tüm deneyim ve bilgisini bizlere aktardığı, kliniğimizin yeniden yapılanması sırasında bize yol gösterip desteklediği ve eğitimimiz süresince en iyi olmamız için sarfettiği çabadan dolayı klinik şefimiz, Prof. Dr. Erşan Aygün e saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmamda desteklerini esirgemeden katkıda bulunan, tez danışmanım Op. Dr. Halil Alış a, ayrıca Op. Dr. Hanifi Önalan a ve Dr. Berge Ede ye teşekkür ederim. Uzmanlık eğitimim süresince bir dönem klinik şef yardımcılığımızı yapan Doç. Dr. Mikdat Bozer e, uzunca bir süre başasistanlığımızı yapan Op. Dr. Turhan Pekiner e ve halen başasistanlarımız olan Op. Dr. Ahmet Turhan a, Op. Dr. Kemal Dolay a, Op. Dr. Mustafa Kalaycı ya ayrıca Op. Dr. Selin Erkut Kapan a, Op. Dr. Ersen Kütükçü ye, Op. Dr. Osman Öner e her alandaki katkılarından dolayı teşekkür ederim. Son olarak; asistanlığım süresince daima yanımda olan ve desteklerini esirgemeyen değerli kıdemlilerime, asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşirelerine ve personeline sonsuz teşekkürler. Dr. N. Berrin DODUR ÖNALAN

3 İÇİNDEKİLER 3

4 4 1. GİRİŞ VE AMAÇ...59 Üst gastrointestinal sistem kanamaları, özefagusun üst kısmı ile Treitz ligamanı arası herhangi bir yerden lümen içine olan kanamaları kapsar (1). Genellikle tüm gastrointestinal sistem kanamalarının %85 i üst gastrointestinal sistem kaynaklıdır. Bu kanamaların da %70-80 i kendiliğinden durur (2,3,4) de fleksibl endoskopinin kullanıma girmesi, üst gastrointestinal sistem kanamalarında tanı ve tedavi yaklaşımlarını köklü bir değişikliğe uğratmıştır. Endoskopinin tanı ve tedavide kullanımından önceki dönemlerde körlemesine yapılan cerrahi girişimler artık geride kalmıştır (2)....59

5 5 Üst gastrointestinal sistem kanamaları acil cerrahi ünitelerine başvuran hastaların önemli bir bölümünü oluşturur. Üst gastrointestinal sistem kanamasının görülme sıklığı; her kişide yaklaşık kişidir ve hastalığa bağlı mortalite %6-10 arasında değişir (5,6). Üst gastrointestinal sistem kanaması sebebiyle hastaneye başvuranlar içinde, altmış yaş üstü gruptakilerin oranı 1920 lerde %10 iken günümüzde bu oran %60 tır (7,8,9). Mortalite oranları, en yüksekten en düşüğe; kanayan özefagus varisleri, gastrik ülser, duodenal ülser şeklinde sıralanır (2). Yoğun bakım tedavisinde, tanısal ve terapötik işlemlerde olan gelişmelere ve güçlü antisekretuar ilaçların bulunmasına rağmen, üst gastrointestinal sistem kanamalarının %10 olan mortalite oranı, 1945 den beri pek değişmemiştir. Yine H2 reseptör blokörleri ve proton pompa inhibitörlerinin yaygın olarak kullanılmaya başlanması ile duodenal ülserler için yapılan elektif gastrik cerrahi sayısındaki azalmaya rağmen, kanayan duodenal ülserler nedeniyle yapılan acil operasyonların insidansı değişmemiştir. Ölümlerin çoğu 60 yaş üzeri yaşlı hastalarda ve ciddi kalp hastalığı, kanser, böbrek yetmezliği gibi ek ağır hastalığı bulunanlarda olmaktadır. Başka bir sebeple hastanede yatmakta olan hastalarda kanama geliştiğinde mortalite %40 olarak bulunurken, 60 yaş altında olup da birlikte başka ciddi bir hastalığı veya malignitesi olmayanlarda ise bu oran %0.6 olarak tespit edilmektedir. (7,8,9)

6 6 Üst gastrointestinal sistem kanaması, A.B.D. de yıllık hastane başvurusuyla 2.5 milyon dolar sağlık harcamasına neden olmaktadır (10,11). İngiltere de ise yıllık hastanın 100 ünde üst gastrointestinal sistem kanaması gözlenmektedir (12) yılındaki verilere göre üst gastrointestinal sistem kanama atağı ile hastaneye başvuran her hasta için tedavi giderleri 3180 $ olarak bildirilmiştir (5) GENEL BİLGİLER Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Etyoloji...61 Üst gastrointestinal sistem kanamalarının değişen epidemiyolojik görüntüsü gençlerde peptik ülsere bağlı kanamalarda azalma ve yaşlılarda aspirin ve non steroid antiinflamatuar ilaç kullanımına bağlı kanama oranlarında artma ile karakterizedir (9)...61 Üst gastrointestinal sistem kanamalarının demografik dağılımı, büyük oranda sosyoekonomik faktörlere bağlıdır. Lezyonların dağılımı dünyanın değişik yerlerinde ve değişik hasta toplumlarında farklılık gösterir (Tablo- 1). Peptik ülser, banliyölerde daha sık görülürken, gastrik ve özefageal varis kanamalarına, şehir merkezindeki hastanelerde daha sık rastlanır. Gastrit insidansı non steroid antiinflamatuar ilaç alanların sayısını gösterir (8,16,17). Üst gastrointestinal sistem kanaması gelişimi için majör risk faktörleri; geçirilmiş üst gastrointestinal sistem kanama öyküsü, aspirin veya non steroid antiinflamatuar ilaç kullanımı, Helicobacter pylori enfeksiyonu, antikoagulan veya antitrombosit tedavi, eroziv özefajit, perioperatif dönem, yoğun bakım ünitesinde tedavi ve Zollinger Ellison sendromu olarak tanımlanmaktadır (5)...61

7 7 Tablo-1 : Üst gastrointestinal sistem kanaması nedenleri...61 Peptik ülser üst gastrointestinal sistem kanamalarının en sık rastlanılan sebebidir ve hastaların 1/2-2/3 ünde mevcuttur. Peptik ülserli hastaların yaklaşık %10 unda kanama ilk semptom olabilir ve peptik ülserli hastaların %20 sinde en az bir kez kanama gelişir. Geçmişte, duodenal ülser mide ülseri oranları 10/1 şeklindeydi ve erkeklerde daha fazla olduğu biliniyordu. Günümüzde ise bu oran 4/1 dir ve cinsiyet farklılığı yoktur (7,8,16,18). Bir çalışmada, bunun nedeninin; Helicobacter pylori eradikasyonu yapılması ve non steroid antinflamatuar ilaç kullanılması olarak belirtilmiştir (19). Duodenal ülserler gastrik ülserlerden 4 kat daha fazla kanar. Peptik ülserli hastaların %10-15 i masif olarak kanar ve bu hastaların %20 sinde cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulur. Kanama komplike ülser hastalığının halen en öldürücü formudur. Yaşlılarda ülser nedeniyle ölümlerin nedeni; %80 oranla akut kanama atağıdır. (7,8,16,18). Bütün peptik ülserlerde kanamaya bağlı mortalite %5-10 arasında değişir. Tıbbi tedaviyle ülser kanaması durdurulur ve tekrar kanama gelişmezse, mortalite %2 den aza iner; bu durum, peptik ülser kanamalarının %70 inde görülür. Hastaların %25 inde ise tekrar kanama gelişir ve mortalite %25 e çıkar. Olguların %5 kadarında ise tıbbi tedaviye rağmen kanama devam eder ve mortalite %30 un üzerine çıkar (20). Peptik ülser patogenezinin daha iyi anlaşılması ve kanamanın cerrahi dışı endoskopik tedavilerle kontrol altına alınabilmesi ile yaklaşık 1995 lerden beri cerrahi ve mortalite oranları keskin bir biçimde düşmüştür (18)...63

8 8 Özefageal ve gastrik varisler üst gastrointestinal sistem kanamalarının yaklaşık %10 undan sorumludur ve prognozu en kötü olan gruptur. Çünkü %70 i masif kanamaya neden olur. Pediatrik populasyonda üst gastrointesinal sistem kanamalarının %95 i genelde ekstrahepatik portal venöz obstrüksiyona bağlı varis kanamalarıdır. Siroz ve portal hipertansiyona bağlı varis kanamaları tüm üst gastrointestinal sistem kanama ataklarının %50-75 ini oluşturur (8,20). Özefagus varisi bulunan hastaların üst gastrointestinal sistem kanama ataklarının %30-40 ı peptik ülser ve Mallory-Weiss gibi varis dışı nedenlere bağlıdır. Müdahale edilmediğinde, özefagus varislerine bağlı ilk üst gastrointestinal sistem kanama atağının %30-50 mortalite oranı vardır. Kanama sonrası ilk 2 yıl içerisinde %70 tekrar kanama riski vardır (7). Sirotik hastaların %90 ında özefageal varis gelişir ve bunların da %25-30 unda kanama olur (18). Mortalite riski, özefagus varislerinde gastrik varislere göre daha yüksektir (20) Portal hipertansiyonlu hastalardaki akut kanama ataklarının %8-20 sinden portal hipertansif gastropati sorumlu tutulur. Bu lezyonun tipik özelliği mukoza ve submukozada venöz ve kapiller ektaziler gelişmesidir. Geçmişte potal hipertansiyonu olup eroziv gastritten kanadığı düşünülen grubun giderek gastropati grubu olduğu daha yaygın olarak kabul edilmektedir. Benzer mukozal değişiklikler, duodenumda da olabilir ve portal hipertansif duodenopati adını alır (7)

9 9 Hasta populasyonuna bağlı olarak, üst gastrointestinal sistem kanamalarının 1/3 ünü diffüz gastritin akut mukozal lezyonları meydana getirir. Yine başlı başına bir antite olan stres ülseri şok, sepsis, cerrahi, travma, yanık nedeniyle oluşan Curling ülseri ve intrakraniyal patoloji veya cerrahi ile oluşan Cushing ülseri şeklinde oluşan gastroduodenal lezyonları içerir. Curling ülserleri çok sayıda görülebilir ve yanıklı vücut alan yüzdesi arttıkça sıklığı artar. Yanık hastalarının %12 sinde görülürler. Geçmişte, yoğun bakım ünitelerinde stres ülserleri sık görülmekteydi, ancak resüsitasyon ve postoperatif bakım geliştikçe stres ülserleri daha az görülmeye başlandı (2,8 ). Kanama masif ve hayatı tehdit edici olabilir ve kritik hastalarda klinik prezentasyon şeklidir. Bu durum kronik non steroid antiinflamatuar ilaç kullanan hastalarda da gözlenir. Endoskopik olarak kronik non steroid antiinflamatuar ilaç kullanan hastaların büyük bir kısmında gastrit bulgusu saptanır fakat bu lezyonlardan kanama %1 den daha az oranda gözlenir (18) İlk kez 1929 da tarif edilen Mallory-Weiss sendromu çoğunlukla masif üst gastrointestinal sistem kanamasına yol açan bir diğer nedendir. Alkol kullanımının yoğun olduğu merkezlerde insidansın yüksek olmasına karşın, küçük yerleşim merkezlerinde insidans %3 lere kadar düşmektedir. Tüm üst gastrointestinal sistem kanamalarının %10-15 ini teşkil etmektedir (21). Bu hastaların ortalama yaşı 60 dan fazladır ve %80 i erkektir. Alkolizm, hastalığa bağlı kanama diatezi, hiatal herni ve non steroid antiinflamatuar ilaç kullanımı sıklıkla eşlik eder. %10 oranında masif kanamaya neden olur. Siroz ve portal hipertansiyonla beraber koagulopati olan hastalar %3 oranında mortaliteyle en yüksek risk grubudur (18)....64

10 10 Midenin adenokarsinom gibi neoplazileri, adenom, anjiyom, leiomiyom, leiomiyosarkom, lenfoma ve lösemisi, Dieulafoy vasküler malformasyonları, aortoenterik ve arteriyo-özefageal fistüller, arteriovenöz malformasyonlar, Crohn hastalığı, hemobilia, enfeksiyöz özefajit, pankreas kaynaklı kanama, Watermelon stomach, Barret ülserleri, herediter elastrodistrofi, Rendau- Osler-Weber hastalığı, hiatus hernisi ve reflü özefajit üst gastrointestinal sistem kanamasının diğer nedenleri arasındadır (8,18,21) Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Öykü, Belirti, Bulgular ve İlk Yaklaşım...65

11 11 Akut üst gastrointestinal sistem kanaması, genellikle hastanın acile başvurmasına neden olan dramatik belirtilerle kendini gösterir. Bunlar hematemez, melena, hematokezya veya hızlı kan kaybının diğer belirtileridir. Hematemez kan kusma anlamındadır. Parlak kırmızı renkte taze kan, pıhtı parçaları veya kahve telvesi şeklinde ağızdan olan kusmaları içerir. Kahve telvesi görünümü, kanın midede hidroklorik asit ile karşılaşmasına bağlı olarak asit hematine dönüşmesiyle meydana gelir. Ağrılı veya ağrısız olabilir. Melena, siyah, katran gibi cıvık ve yapışkan, kötü kokulu dışkılamadır ml kadar az miktarda kan bile barsaklarda melena oluşturur. Melena hemen hemen her zaman (%95) üst gastrointestinal kanaldan olur fakat distal ince barsak ve sağ kolondan da olabilir. Melena, kanama durduktan sonra bir süre daha devam eder. Hematokezya, parlak kırmızı veya vişne çürüğü ( maroon ) renginde kanın anüsten çıkışına denir. Barsağa giren kanın hangi renkte dışarı atılacağını, kanamanın yeri, kanamanın hızı, kaybedilen kanın miktarı, barsak transit hızı ve gaitayla karışım hızı belirler. Ayrıca lümene dökülen kan miktarı arttıkça barsak transit hızı da artar. Bu nedenle, barsak pasajının hızlandığı masif üst gastrointestinal sistem kanamalarında, özellikle kan pıhtısı veya vişne çürüğü tarzında, hematokezya %5-10 gibi bir oranda görülebilir. Oransal olarak az da olsa, bir kısım ciddi gastrointestinal sistem kanaması olan hasta, herhangi bir açık kanama bulgusu olmaksızın, kan hacmi kaybının ve aneminin yol açtığı belirtilerle başvurabilir. Bu belirtiler arasında; halsizlik, dispne, senkop, solukluk, angina, soğuk terleme, bilinç bulanıklığı, ajitasyon ve şok sayılabilir (7,9,20)....65

12 12 Anamnez ve fizik muayenenin yardımı oldukça önemlidir. Bunlar, tanı dışında kanamanın gidişatının tahmininde de çok değerlidirler. İlk belirtinin hematemez olması hekimi kaygılandırması gereken bir bulgudur. Tek başına melena selim, tek başına koyu hematemez orta halli bir gidişe işaret eder. Melenaya sonradan eklenen hematemez ya da salt kırmızı hematemez kötü bir gidişatın habercileridir. Nazogastrik aspirasyon sıvısı temiz, kahverengi ya da kırmızı olabilir. Bunlar sırayla giderek ağırlaşan bir gidişin göstergeleridirler (16) Ülser kanamalarında gizli kanama olan hastalar, dispeptik yakınmalar ve halsizlik ile gelir; tetkiklerinde hipokrom mikrositer anemi saptanır. Gizli kanama oranı mide ülserlerinde duodenumdakilerden çok daha yüksektir. Genellikle hafif kanamalarda günlük işler sürdürülür. Bazen kanama, miyokard enfarktüsü, kalp yetersizliği, serebral atak gibi yeni olaylara neden olabilir (16)...66

13 13 Hasta ayırıcı tanıyı ortaya koyabilmek amacıyla sorgulanır ve öncelikle bunun gerçek bir üst gastrointestinal sistem kanama atağı olup olmadığı öğrenilmeye çalışılır. Oral demir preparatları, yakın tarihli dişeti veya nazofarenks kanamaları dışkıya siyah renk verebilir. Bunun dışında kanamanın ilk ne zaman fark edildiği, ne kadar sürdüğü ve şiddeti hakkında ipuçları alınmaya çalışılır. Ayrıca üst gastrointestinal sistem kanama nedeni olabilecek kronik karaciğer hastalığı, alkol-sigara kullanımı, daha önce geçirilmiş kanama atağı, kanser varlığı, arteryel greft yerleştirilme öyküsü, karın ağrısı, öğürme, barsak alışkanlığında değişiklik, kilo kaybı ve gastrointestinal hastalıkların aile öyküsü hastalara sorulması gereken noktalardır. Yine non steroid antiinflamatuar ilaçlar, salisilatlar, kortizon, warfarin, heparin gibi ilaçlar sorgulanmalıdırlar. Ayrıca hipovoleminin belirtilerini baskılayacağından dolayı β-blokörler, kalsiyum kanal blokörleri ve diğer antihipertansif ilaçlar da sorgulanmalıdırlar. Hastada sarılık, assit, palmar eritem, jinekomasti, spider angiom, karın cildinde venöz kollateral, testiküler atrofi, dupuytren kontraktürü gibi kronik karaciğer hastalığına ait belirti ve bulgular olması da etyoloji hakkında fikir oluşturabilir (3,7,9,22). Müköz membranlar Peutz-Jeghers sendromundaki melanin spotları açısından araştırılmalıdır. Yine herediter telenjiektazi lezyonlarına dudaklarda, dilde ve kulaklarda sık rastlandığından dolayı bu bölgeler de incelenmelidir (8). Ayrıca lenfadenomegali ve abdominal kitleler maligniteyi, splenomegali ise siroz veya splenik ven trombozunu düşündürebilir. Hastaya fizik muayene içerisinde mutlaka rektal tuşe yapılarak melena veya hematokezya ayrımı yapılmalıdır (7)... 67

14 14 Fizik muayenede öncelikle vital bulgular değerlendirilir. Kanamanın hemen sonrasında birçok hastada vazovagal reaksiyon sonucu bradikardi ve vazodilatasyon olabilir; ancak bu durum geçicidir ve kısa sürede yerini kompansasyon için gelişen taşikardiye bırakır (9,20). Arteriyel tansiyon, nabız sayısı ve cilt rengi hastanın hemodinamisi hakkında hekime bilgi veren çok değerli bulgulardır. Ayrıca varolan semptomlardan ve hematokrit değerinden daha güvenilirdir (7,8). Bunun dışında terleme, konfüzyon ve oligüri de hipovolemiyi düşündürür. Ortostatik hipotansiyon tanısı, Tilt testiyle konulur ve kan hacminin %20 sinden fazlası kaybedildiğinde ortaya çıkar (3,22). Masif kanama deyimi ise kişinin kan hacminin %30 unu akut olarak kaybetmesi halinde yani aşikar hipovolemik şok bulguları saptandığında kullanılmaktadır (21). Hafif veya orta derecede kanama olan hastaların genellikle nabız dakika sayısı ve tansiyon arteriyel ölçümleri normaldir, hemoglobin değerleri 10 g/dl üzerindedir. Hastaların çoğunun önemsiz yandaş hastalıkları vardır ve çoğu 60 yaş altındadır. Bu hastalar genel hasta yataklarına alınarak, stabil seyrediyorlarsa sıvı gıda alımlarına izin verilmelidir. Endoskopi mümkün olduğunda yapılmalıdır, endoskopide yakın zamana ait geçirilmiş kanama belirteci, varisler veya üst gastrointestinal sistem kanseri saptanmazsa hasta erken dönemde taburcu edilebilir. Ciddi kanamalarda ise, hastalar çoğunlukla 60 yaş üzeri, nabız dakika sayıları 100 üzerinde, sistolik kan basınçları 100 mmhg altında ve hemoglobin konsantrasyonları 10g/dl altındadır. Çoğunun ciddi medikal hastalığı vardır. Bu hastalar yakından takip edilmeli ve monitörize edilmelidir. Ciddi karaciğer hastalığı olan hastalar spesifik tedavi gerektirdiği için belirlenmelidirler (6)....68

15 15 Acil ünitesine başvuran üst gastrointestinal sistem kanaması olan hastaya ilk yapılması gereken yeteri kadar geniş, en az iki damar yolu açılarak sıvı resüsitasyonuna başlanması ve hava yolu açıklığının sağlanmasıdır. İntravenöz resüsitasyonda damar hacmini genişletecek kolloid sıvılar ve kolay perfüze olabilecek kristalloid sıvılar tercih edilmelidir. Kristalloid olarak öncelikle NaCl solüsyonu tercih edilir, çoğu hastada 1-2 lt, volüm kaybını düzeltir, buna rağmen hasta halen şokta ise plazma genişleticiler ve kan transfüzyonu gereklidir çünkü kan hacminin %20 si kaybolmuştur (6,9).Geniş lümenli nazogastrik tüp yerleştirilmeli ve aspire edilerek midede biriken eski kan pıhtıları boşaltılmalı, kanama derecesi değerlendirilmelidir. Hastanın durumu kritikse idrar çıkışının takibi, nazal oksijen uygulanması, monitörizasyon, santral venöz basınç takibi de uygulanmalıdır. İdrar miktarı saatlik 50 ml civarında tutulacak şekilde santral venöz basınç ve mümkünse pulmoner arter kama basınç ölçümüyle, kontrollü olarak sıvı ve kan uygulanmasına devam edilir (11,20). Bu aşamada tam kan sayımı, kan grubu tayini, koagulasyon testleri ve biyokimya parametreleri ve kan gazlarının ölçülmesi gibi işlemler de uygulanır. Hastanın hemodinamisi sıvı resüsitasyonuna yanıt vermiyorsa ve kanama devam ediyorsa, şok tablosu mevcutsa, hematokrit gençlerde %25 in ve yaşlılarda %30 un altında ise ve kötü doku oksijenizasyonuna bağlı angina gibi semptomlar var ise eritrosit süspansiyonu ve taze donmuş plazma verilerek açık yerine konulmaya çalışılır. Hızlı mayi replasmanına rağmen kan basıncı yükseltilemeyen hastalarda dopamin ve benzeri vazopressörler kullanılabilir (1,7). Tam kan yalnızca hızlı kan kaybı olan hastalarda tercih edilmelidir. Transfüzyon miktarı hematokrit takibi ve hemodinamik parametrelerin izlenmesiyle ayarlanır (3). Çoğu randomize olmayan serilerde kan transfüzyonu yapılan hastalarda daha kötü klinik

16 16 sonuçlar bildirilmektedir, çünkü bu hastalar başlangıçta daha kötü durumdadırlar. Sadece küçük bir randomize çalışmada transfüzyon yapılan ve bu konuda daha sınırlı yaklaşım sergilenen 2 grup arasında fark gösterilememiştir (9). Genel durumu kritik hastaların yoğun bakım ünitelerinde takibi daha uygun olacaktır (3). Endoskopi öncesinde tekrar kanama ve mortalite için artmış riskin klinik parametreleri; 65 yaş üzeri olan hastalar, şok, yandaş hastalık, rektal muayene, kusulan içerik ve nazogastrik aspirasyon sıvısında taze kırmızı kan olmasıdır (23) Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Tanı Yöntemleri ve Endoskopinin Tanı ve Tedavideki Yeri...69 Üst gastrointestinal sistem kanamalarında iyi bir öykü ve ayrıntılı fizik muayene tanıda büyük değer taşır. Bu yolla, spesifik tanıya ulaşmak zor olsa da, yararlı ipuçları elde edilir (20)... 70

17 17 Hastalarda üst gastrointestinal sistem kanaması varlığını anlamanın en basit yollarından biri nazogastrik sondayla mide sıvısının aspirasyonudur. Fakat hastaların %20-25 inde nazogastrik aspirasyonun normal olabileceği akılda tutulmalıdır. Nazogastrik aspirasyonla mide lavajının pozitif saptandığı hastaların %93 ünde kanamanın Treitz ligamanının proksimalinde olduğu bildirilmektedir. Ayrıca dikkat edilmesi gereken bir nokta da nazogastrik sondanın kendisinin kanamalara yol açabileceği ve özefagus varisli hastalara gerekli olmadıkça nazogastrik sondanın takılmamasıdır (3,5). Nazogastrik sondadan devamlı taze kırmızı kan gelmesi aktif kanamayı düşündürür. Nazogastrik aspirasyon sıvısının safralı olması kanayan postpilorik bir lezyonu ekarte ettirmez, kanamalı duodenal ülser olan %16 hastada temiz nazogastrik lavaj olabilir (5,7,9). Yapılan bir çalışmada nazogastrik aspirasyon içeriği ile endoskopide yüksek riskli lezyon görülme olasılığı karşılaştırılmış ve nazogastrik aspirasyonun sensitivitesi %48,4, spesifitesi %75,8 bulunmuştur. Bu bilgi klinisyene erken endoskopi gerekliliği hakkında fikir verebilir çünkü; endoskopik tedaviden en çok faydalanacak hastalar kanlı nazogastrik aspirasyon içeriği olanlardır (24). Ayrıca nazogastrik irrigasyon ile endoskopi öncesi mide boşaltılabilir (5,7). Aynı zamanda pulmoner aspirasyon riski de azaltılmış olur (18) Üst gastrointestinal sistem kanaması olan hastanın kan hacminin takibinde en çok kullanılan test hematokrit tayinidir (3). Hemoglobin ve hematokrit tayini kanamanın erken fazında doğru bilgi vermez (25). Eğer dışarıdan müdahale edilmezse kan kaybının miktarı saat içerisinde tam olarak anlaşılır. Bu nedenle, başlangıçta umulandan yüksek gelen sonuçlar karşısında yanılmamak gerekir (7,8,20)...70

18 18 Kanama sonrası ilk 6 saat içerisinde hafif bir lökositoz ve trombositoz gelişebilir. Ancak /mm3 ün üzerindeki lökosit değerlerinde kanamaya ek bir neden (örneğin lösemi) düşünülmelidir. Periferik yaymada nötrofil ve trombositlerde düşme varsa hipersplenizm, hepatik yetmezlik ve varis kanaması akla gelmelidir (20). Ayrıca doku hipoksisi nedeniyle metabolik asidoz görülebilir. Yine bazı laboratuar anormallikleri altta yatan bir hastalığı gösterebilir. Örneğin sirozda; protrombin zamanı (PT), parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) ve karaciğer fonksiyon testleri bozuk bulunabilir (7) Biyokimyasal incelemelerden karaciğer fonksiyon testleri karaciğer rezervi hakkında bilgi verir. Ayrıca, kan üre azotu (BUN) artışı bulunabilir; bu, hem barsakta yapımın artmasından, hem de kanamanın oluşturduğu şoka ikincil olarak renal yetmezlikten ileri gelir. Hepatik hasar varsa üre yapımı azalacağından kanamaya rağmen BUN artışı olmaz (20,25). Yine BUN un kreatinine orantısız olarak yükselmesi (>36:1) ve hiperaktif barsak sesleri üst ve alt gastrointestinal sistem kanamalarının ayrımında ipucu olarak kullanılabilir (7,8)...71

19 19 Üst gastrointestinal sistem kanamalarının tanısı, takibi ve tedavisinde kullanılan en önemli yöntem üst gastrointestinal sistem endoskopisidir ve altın standart olarak kabul edilmektedir. Tanısal endoskopinin mortaliteyi azalttığına dair klinik çalışma yoktur, ancak terapötik endoskopi ciddi kanama olan hastalarda prognozu iyileştirmektedir (6,17). Endoskopinin kanama odağını göstermedeki başarısı, işlem kanamanın başlangıcına ne kadar yakın yapılırsa o kadar artmaktadır (3). Ayrıca erken endoskopinin hastanede kalış süresi ve kan transfüzyonu gereksinimi açısından geç yapılan endoskopiye oranla daha iyi etkisi vardır (1). Endoskopi zamanlaması 3 kategoriye ayrılır; hemen, acil ve elektif. Hemen endoskopi yapılması gereken hastalar; masif varis kanaması olan hastalardır ve hemodinamik stabilizasyon öncesi hemen endoskopi uygulanır. Acil endoskopi ilk 24 saatte hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılır, ülser kanamaları bu gruba girer. Elektif endoskopi ise hemodinamik instabilitesi olmayan ve tekrar kanama riskinin çok düşük olduğu düşünülen hastalara yapılır (24). Ancak çoğu yayında genel olarak endoskopinin hastanın başvurusundan sonraki saat içinde yapılması önerilmektedir. Daha geç yapılan endoskopilerde eroziv gastrit gibi bazı lezyonlar görülmeyebilir (7,10). Yapılan bir çalışmada, erken yapılan endoskopi ile, stabil olan yaklaşık %50 hastanın güvenle erken taburcu edilebileceği ve bu sayede maliyetin düşürülebileceği bildirilmiştir (27,28). Başka bir çalışmada ise; erken endoskopi yapılarak düşük riskli olduğu belirlenen ve ayaktan tedavi edilen hastaların 1 aylık takiplerinde komplikasyon gelişmemiştir, yüksek riskli hastalarda ise erken endoskopi mortalitede azalma sağlamamış, fakat transfüzyon gereksinimini azaltmıştır (29). Ayrıca, hemodinamik olarak stabil durumdaki hastada, eğer karaciğer hastalığı mevcutsa, tekrar kanamışsa veya daha önceden yapılmış aort

20 20 protezi anamnezi varsa aorta-enterik fistül olasılığı nedeniyle acil endoskopi endikasyonu vardır (30). Hemodinamik olarak stabilize edilemeyen, ortostatik hipotansiyon, taşikardi, şok ve devam eden kanamaya ait bulguları olan hastalarda da yine acil endoskopi endikasyonu vardır (22,24). Başka bir çalışmada nazogastrik aspirasyon içeriği, hemodinamik durum, hemoglobin düzeyi, artmış lökosit düzeyi kullanılarak acil endoskopi gerektiren hastalar belirlenmiştir (31). Endoskopinin kanamanın yerini belirlemedeki ve hemostazı sağlamadaki etkinliği %90 lardan yüksektir. Başarılı hemostaz sonrası tekrar kanama %20 hastada gözlenir, yakın zamanlı birkaç çalışmada; endoskopik tedavi ile kombine proton pompa inhibitörü tedavisi ile bu oran %10 lara düşürülebilmiştir (1,11). Başarısız endoskopik tedavi ile ilişkili faktörler; aktif fışkırır tarzda kanama, 2 cm den geniş ülserler, şok ve düşük hemoglobin düzeyidir (<10g/dl). Küçük kurvatur veya posterior duodenal bulbus yerleşimli ülserlerde de endoskopik tedavi sonrası tekrar kanama riski yüksektir (17). Ayrıca endoskopiyi kanamalı hastalarda uygulamaktan kaçınılmamalı, hatta bu süreç devam ettiği halde tabloya kusma eklense bile hastaya endotrakeal tüp koyularak işleme devam edilmelidir (8,21). Masif kanamalar, lezyonları görmemizi güçleştirebilir, kanın temizlenmesi endoskopik muayenenin en önemli komponentidir. Bir çalışmada, fundusta göllenmiş kan olan hastalarda daha yüksek oranda tekrar kanama ve daha kötü klinik sonuç bildirilmiştir (9). Midedeki kanın temizlenmesi amacıyla; hastanın repozisyonu, geniş kanallı endoskop ile etkili şekilde gastrik lavaj ve aspirasyon, endoskopik hidrojen peroksit spreyi, metoklopramid ve eritromisin gibi prokinetik ajanlar kullanılması önerilmektedir (17)..72

21 21 Endoskopik hemostaz için kullanılan yöntemler; Lazer fotokoagülasyon ( argon, Nd-YAG), diatermi (monopolar, bipolar, heater prob, mikrodalga), injeksiyon yöntemleri (adrenalin, alkol, etanolamin, polidokanol), yerel uygulamalar (kollajen, pıhtılaşma faktörleri, cyanacrilate, ferromanyetik tampon) ve mekanik yöntemlerdir (bant ligasyon, balon tamponu, klips, dikiş) (21 )...73

22 22 İnjeksiyon yöntemleri: 1: lik adrenalin veya sklerozan madde injekte etmek suretiyle yapılır. Her ikisinde de kullanılan teknik aynıdır. Adrenalin bölgesel vazokonstrüksiyon yaparak pıhtı oluşumunu sağlar, sklerozanlar ise damar endotelini tahrip ederek trombüs oluşturur. Alkol ise doku fiksasyonu yapar. Lokal tamponad oluşturarak hemostaz sağlamak için saline solüsyonu da kullanılabilir. Hayvan deneyleri ve klinik çalışmalarda saline veya distile su injeksiyonu adrenalin ve etanol kadar etkili bulunmuştur. İnjeksiyon uygulaması sırasında verilen aşırı miktar ajanın bölgesel nekroz ve perforasyon yapma olasılığı akıldan çıkarılmamalıdır. En çok kullanılan sklerozan maddeler; %3 sodyum tetradesil sülfat (STD), %5 etanolamin oleat, %1 polydocanol (ethoxysclerol), sodyum morrhuat ve absolu alkoldür. (9,17,21,30). Sklerozan ajanların tekrar kanamayı azalttığına dair çok az sayıda bilgi vardır ve bu ajanların kullanımı hayatı tehdit eden nekroza neden olabilir. Absolu alkol kullanımı ise; adrenalinden daha avantajlı değildir ve aynı zamanda perforasyon riski de vardır. Trombin ve fibrin glue gibi direkt pıhtı oluşumunu stimule eden maddeler de etkin bulunmuştur ancak maliyetleri yüksektir (6). Bu iki ajan özellikle varis kanamalarında kullanılmıştır ancak peptik ülserlerdeki rolleri iyi bilinmemektedir (9). Varis kanamalarında sklerozan maddelerin genellikle varislerin içine yapılması tercih edilmektedir. Bir skleroterapi seansında sklerozan madde kullanımı toplam 30 ml ile sınırlıdır (21,30). Sklerozan maddenin dozu kullanılan maddeye, varislerin sayı ve büyüklüğüne ve aktif kanamanın var olup olmamasına göre değiştiği gibi uygulayıcının deneyim ve kanısına göre de değişir (32). Skleroterapinin başarılı olması durumunda, haftalık aralıklarla skleroterapiye devam edilmeli; daha sonra hasta 6. ayda endoskopiyle kontrol edilmelidir. Ciddi komplikasyon enderdir, vakaların %50 sinde ülserler oluşur. Darlık gelişme oranı %5 tir

23 23 (21,30). Ayrıca; şiddetli kanama, perforasyon, mediastinit, ARDS, ateş, göğüs ağrısı, odinofaji, aspirasyon pnömonisi ve plevral effüzyon da komplikasyonlar arasındadır (32) Diatermi yöntemleri: Heater prob ve elektrokoter probları hem lokal tamponad hem de ısı veya elektriksel yolları kullanarak koagulasyon sağlarlar bu proçese koaptasyon denir (1). Tamponad ve ısı ile sağlanan hemostaz adrenalinle sağlanan hemostaz kadar etkilidir (6). Monopolar elektrokoagulasyon üniteleri her yerde bulunmaktadır. Bu yöntemle varis dışı kanamalarda çok iyi sonuçlar bildirilmiştir. Fakat yöntemin dezavantajı da bulunmaktadır. Bu da; yapılan koterizasyona bağlı hasarın derinliğidir (2,22). Bipolar diatermi ise özel olarak geliştirilmiş BICAP probu, seramik yalıtkanlar ve radial olarak yerleştirilmiş üç çift elektrottan oluşur. Etkinliğine dair değişik oranlar bildirilmektedir (21). Heater probda ise aletin ucu yapışmayan bir madde ile kaplıdır. Bu prob ısınmadan önce damara bastırılır veya yapıştırılır. Bu yapıştırma, kan akımını azaltır ve akan kanın ısıyı dağıtmasına engel olur. (30). Kontrollü laboratuar çalışmalarında heater prob kullanılarak 2,5 mm çaptaki arterlerin koagule edilebileceği gösterilmiştir (17). Bipolar diatermi ve heater prob, hemostazı sağlama, transfüzyon gereksinimi, hastanede kalış süresi ve mortalite oranları açısından benzer sonuçlar vermektedir (11,17)....75

24 24 Lazer fotokoagülasyon: Lazer ışını taşıdığı yüksek ısısal enerjiyi dokunduğu yerde bırakır. Böylelikle koagulasyon oluşur. İki tür lazer aygıtı vardır. Argon ve neodymium-yttrium alümiyum garnet (Nd-YAG). En sık kullanılan Nd-YAG lazerdir. Argon lazerin etkinliği diğerine oranla daha yüzeyeldir ve koagulasyon etkisi daha azdır (21). Lazer sisteminin teorik olarak avantajı lazer kateterinin ucu ile kanayan odak arasında bir temas olmamasıdır. Lazerin dezavantajı, pahalı oluşu ve özellikle cihazın taşınamaz olmasıdır. Dolayısıyla heater prob, elektrokoterizasyon ve injeksiyon tedavisi daha uygun ve maliyeti düşük endoskopik kanama tedavileridir (2,17,30). Randomize bir çalışmada Nd-YAG lazer, heater prob, bipolar elektrokoterizasyon aktif kanayan ülserlerde karşılaştırılmış ve tekrar kanama oranları, hastanede kalış süresi, cerrahi gereksinimi açısından fark gösterilememiştir (17)...75 Mekanik yöntemler:...75 Bant-ligasyon: Skleroterapiden daha az nüks oranının görülmesi çalışmacıların dikkatini çekmekte, yaygınlığı giderek artmaktadır (21). Fakat 6 ay içinde yüksek tekrar kanama oranı bildiren yayınlar da mevcuttur (33). Skleroterapiye göre uygulanması kolay ve derin ülser gibi komplikasyonlar daha az gelişmektedir (30). Çalışmalar göstermiştir ki; skleroterapi ve bant ligasyonu eşit oranda hemostaz sağlarlar fakat, bant ligasyonu ile düşük oranda striktür gelişimi olabilir. Bu teknikte endoskopun ucuna bir silindir yerleştirilir, varis endoskopun ucundaki silindirin içerisine emilir ve lastik bant varisin tabanına yerleştirilir, bantlanmış varis nekroze olur ve dökülür (33,34)....76