Yoğun Bakım Ünitesinde Bronkoskopi Uygulamaları

Transkript

1 Yoğun Bakım Ünitesinde Bronkoskopi Uygulamaları Gökhan ÇELİK*, Akın KAYA* * Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA Bronchoscopy Intensive Care Unit Key Words: Brochoscopy, Intensive care unit. Anahtar Kelimeler: Bronkoskopi, Yoğun bakım ünitesi. Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ndeki hastalar, tanı ve tedavi amacıyla YBÜ dışındaki ünitelere güvenle götürülemeyecek kadar stabil durumda olmayabilir. Tanı ve tedavi ünitelerine hastanın transportu YBÜ de tedavi gerektiren hastalığının alevlenmesine neden olabilir. Aynı zamanda güvenli transport teknik olarak zor ve zaman alıcıdır. YBÜ de, özellikle solunum problemleri ya da komplikasyonları bulunan hastalarda gerekli tanı ve tedavi yaklaşımlarının hasta başında uygulanması tercih edilmektedir [1,2]. Bu nedenle YBÜ de tanı ve tedavi amaçlı mobil bronkoskopi ünitesi ve ekipmanın bulundurulması önerilmektedir [3-5]. Bronkoskopik akciğer biyopsisi, lazer bronkoskopi, stent yerleştirilmesi ve uzun süren diğer bronkoskopik işlemlerin bronkoloji ünitesinde yapılması önerilmektedir [1,2]. YBÜ deki bronkoskopi uygulamalarının neredeyse tamama yakınını (%98) fiberoptik bronkoskopi (FOB) oluşturmaktadır. YBÜ de FOB yoğun bakım pratiğine sahip tecrübeli bir bronkoskopist tarafından yapılmalıdır [1-6]. YBÜ de rijid bronkoskopi (RB) kullanımı, FOB yokluğunda spontan soluyan ve matür trakeal stoması olan hastalarla sınırlıdır. RB nin aksine FOB ile distal bronşlar daha iyi gözlenir, FOB genel anestezi ve özel donanımlı bronkoloji ünitesi gerektirmez. RB özellikle yabancı cisim aspirasyonu ve masif hemoptizide FOB a tercih edilmektedir. Solunum yetmezliği oluşturan hava yolu tıkayıcı lezyonlarının neodymium ytrium-aluminium-garnet (Nd- YAG) lazer tedavisinde, endobronşiyal stent uygulamalarında ve kriyoterapi gibi tedavilerde RB kullanımı gittikçe artmaktadır [2,5]. Yazışma Adresi: Doç. Dr. Gökhan ÇELİK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA celik@medicine.ankara.edu.tr Makalenin Geliş Tarihi: Makalenin Kabul Tarihi:

2 Tablo 1. Yoğun bakım ünitesinde bronkoskopi endikasyonları. 1. Tanı amaçlı endikasyonlar: Pnömoni (ventilatörle ilişkili, hastane kökenli, bağışıklığı baskılanmış hasta pnömonileri) Difüz ya da fokal akciğer hastalıkları (infiltratlar ya da kitleler) Hava yolu travması (entübasyon hasarı, künt ya da penetran toraks travması, postoperatif) Akut inhalasyon hasarı ya da yanıklar Lokalize ronküs ya da stridor Trakeoözefageal fistül 2. Tedavi amaçlı endikasyonlar: Hava yolu sağlanması (zor entübasyon, ekstübasyon, çift lümenli endotrakeal tüp) Atelektazi ve bol hava yolu sekresyonları Aspirasyon Masif hemoptizi Yabancı cisimler Bronkoplevral fistül (fibrin yapıştırıcılarla tedavi) Obstrüksiyon oluşturan endobronşiyal tümör tedavileri (lazer koagülasyon, kriyoterapi...) Strüktür ve stenoz tedavileri (dilatasyon ve stentler) Pulmoner alveoler proteinoz Bronkoskopi YBÜ de tanı ve tedavi amacıyla uygulanmaktadır (Tablo 1). YBÜ de genel göğüs hastalıkları pratiğindeki FOB uygulamaları dışında entübasyon başarısızlığı, zor entübasyon, endotrakeal (ET) ve blokerlerin pozisyonlarının değerlendirilmesi ve düzeltilmesi, akut hipoksemi nedenlerinin değerlendirilmesi, ET tüp değiştirilmesi, çift lümenli tüp yerleştirilmesi, perkütan trakeostomi açılması, ekstübasyon ve ET ile ilgili sorunların tespiti gibi hava yolu sağlanmasına yönelik hayati derecede önemli uygulamalardır [1-9]. Tanısal bronkoskopi endikasyonları YBÜ dışındaki hastalarla benzerdir [1,10]. FOB un tanı değeri endikasyona göre %5-75 arasında değişir. YBÜ de bronkoskopi tanı amaçlıdan daha çok tedavi (%47-75) amaçlı uygulanmaktadır. YBÜ de, mekanik ventile hastaların %65-79 una FOB yapılmaktadır [3,10,11]. 1. HAVA YOLU SAĞLANMASI A. Entübasyon YBÜ de entübasyonların % ü gibi oldukça az bir kısmı FOB ile yapılmaktadır [10,12,13]. Direkt larenkoskop ile entübasyon başarısızlığında en sık kullanılan hava yolu sağlama tekniği FOB ile entübasyondur [7,8,10]. FOB ile entübasyon başarısı %98.8 olarak bildirilmiştir [9]. Üst hava yolunun küçük orifisli, dar lümenli ve engebeli bir yol olmasından dolayı YBÜ de rijid larenkoskop ve RB uygulamalarının yerini FOB almaktadır [1,2,7,8]. Zor entübasyon durumlarında sıklıkla FOB ya da fiberoptik larenkoskop kullanılmaktadır. Apneik hastalarda farenksin kolay kollabe olması ve FOB ile entübasyonun yaklaşık dört dakika sürmesi nedeniyle FOB ile entübasyon kontrendikedir [8,10]. Bu hastalarda direkt larenkoskopik entübasyon daha kolaydır. Aşırı solunum sıkıntısı olan hastalarda da larenkoskopik entübasyon uygundur [10]. Entübasyondan sonra ET tüpün karinaya uzaklığının değerlendirmesinde fiberoptik larenkoskop yetersizdir. FOB ile entübasyonda ise tüp pozisyonunun kontrolü kolayca yapıldığından işlem sonrası akciğer radyografisine gerek kalmaz [7,9]. FOB ile entübasyon endikasyonları: 1. Üst hava yolu obstrüksiyonu (ÜHO) şüphesi, 2. Morbid obezite, 3. Kısa, kalın boyun, 4. Orofarengeal tümörler, 5. Dil selülitleri, 6. Konjenital ya da akkiz maksilla fasiyal deformiteler, 7. Temporamandibüler eklemlerin ankilozu, 8. Entübasyon sonrası acil FOB planlandığında, 9. Zor entübasyon öyküsü varlığı, 10. Servikal fraktür(ler) ya da şüphesi veya artritik ankilozları, spondilitleri, 11. Baş ve yüz travması, 12. Trismus, 13. Şiddetli kanama bozuklukları, 14. Kord vokal pozisyon bozuklukları. Entübasyon, nazotrakeal (NT) veya orotrakeal (OT) olarak FOB ile kolayca yapılabilir. Nazal ya da oral yoldan entübasyon seçimini anatomik durum ve entübasyon endikasyonu belirler [1,2,7,10]. 205

3 NT entübasyonun, OT entübasyona göre daha az kooperasyon gerektirmesi ve ET tüpün larenkse giriş açısının daha az olması NT entübasyonun önemli avantajlarıdır. Kanamaya yatkınlık yaratan bozukluklar gibi NT entübasyonun kontrendike olduğu durumlarda OT entübasyon yapılmalıdır [8,13]. NT pürülan sinüzit ve otitis media sıklığını arttırdığından ve oral yoldan daha geniş ET tüp uygulanabildiğinden oral entübasyon tercih edilmektedir. Geniş ET tüp ile sağlanan mekanik ventilasyonda sekresyonlar kolay temizlenir, hava yolu pik basınçları düşük tutulur ve solunum işi azalır [13,14]. FOB ların dış çapları mm arasında değişmektedir. Entübasyonda kullanılacak ideal FOB un dış çapı 5 mm dir. Erişkin tip standart FOB (dış çapı= 5.7 mm) iç çapı ortalama 7.5 mm (kadın hasta için 7 mm, erkek hasta için 8 mm) olan ET tüpten en az inspiratuar rezistansla geçer [3,10,11]. En küçük ET tüp için kullanılacak en uygun FOB, pediatrik FOB (dış çapı= 3.5 mm ya da < 4 mm) dur. Erişkin tip standart FOB, Robertshaw tüpü gibi çift lümenli dar ET tüplerinden geçemezken, bronşiyal blokaj ve Inoue ET tüplerinden geçebilir [1,2]. Pediatrik FOB ve erişkin tip ET tüp ile entübasyon pediatrik FOB un fleksibilitesi ve kolay katlanması yüzünden sıklıkla özefagus entübasyonuyla sonuçlanır. Pediatrik FOB sürekli düzgün tutularak üzerinden ET tüp ilerletilmesiyle özefagus entübasyonu önlenebilir [7,8,10,15]. Entübasyon girişiminden önce ET ile FOB uyumu, FOB fonksiyonları ve görüşü kontrol edilmelidir. İlk aşamada FOB un objektif lensinin buğulanmasını önlemek ve ET tüp-fobhava yolu pasajı arasındaki dirençleri azaltmak için ET tüp, FOB un giriş korduna geçirilerek ılık suda yumuşatılır. Girişimden hemen önce %2 lik lidokain jel ile FOB un kordu iyice kayganlaştırılır [7,8]. Uyanık hastada entübasyon başarısını arttırmak için premedikasyon önemlidir. Sekresyonları azaltmak amacıyla lokal anesteziden dakika önce mg glikopirolat intravenöz verilebilir. Aşırı sekresyonlar lokal anestezik etkilerini önleyerek hava yolu reflekslerinin aktif kalmasına ve tekniğin başarısız olmasına neden olabilir. Sedasyon için opiyoid ve/veya sedatif ilaçlar kullanılabilir. Bu medikasyonlar hasta güvenliğini ortadan kaldırmadan psikolojik travmayı ve entübasyonun hatırlanmasını en aza indirir. Bu amaçlar için fentanil (1.5 µg/kg) ve midazolam (30 µg/kg) kombinasyonu başarıyla kullanılmaktadır. Opiyoidler analjezi sağlar ve verbal komutlara uyum sürer. Hava yolu reflekslerinin baskılanması gastrik içeriğin aspirasyonuna yatkınlık yaratacağından dikkatli olunmalı, hastanın altı-sekiz saat önceden oral alımı kesilmeli ya da parenteral beslenen hastaların midesinin boş olup olmadığı nazogastrik (NG) ten kontrol edilmelidir. Apne, solunum arresti riski ve hava yolu obstrüksiyonu olan hastalara (örneğin; kronik obstrüktif akciğer hastalığına bağlı solunum yetmezliği) sedasyon çok az verilmeli ya da hiç verilmemelidir [9]. Spontan soluyan, entübasyonu zor olacağı düşünülen hastanın entübasyonu FOB ile uzman bronkoskopist tarafından dört-beş dakika içinde başarılmalıdır [8,10]. 1. Nazotrakeal (NT) entübasyon: FOB orta hatta sürekli düzgün tutularak orofarenks, larenks ve kord vokaller kolayca görülür [9,13]. Nazal entübasyon pediatrik FOB ile yapılamıyorsa, standart FOB için ET tüpün iç çapı en az 7.5 mm olmalıdır. Kanamayı önlemek ve mukozanın topikal anestezisi için nazal mukozaya vazokonstrüktör ve lokal anestezi uygulanır. Genellikle %4 lük kokain ya da %4 lük lidokain ile %1 lik fenilefrin karışımı (3 ml lidokain + 1 ml fenilefrin) birlikte kullanılmaktadır. NT entübasyon genellikle öğürme refleksini uyarmadığından orofarengeal lokal anestezi uygulaması gerekmez [9]. İki farklı NT entübasyon yöntemi kullanılır: Birinci teknik: ET tüp ılık suda yumuşatılır, üzeri %2 lik lidokain jel ile kayganlaştırılır, sonra lokal anestezik ve kayganlaştırıcı jel sürülen burun orifisinden nazikçe ve yavaş yavaş orofarenkse kadar ilerletilir. Sonra ET tüpün içinden FOB geçirilip, sekresyonlar aspire edilerek orofarenkse kadar ilerletilir. FOB ucunun hafif manüplasyonu ile epiglot ve kord vokaller kolayca görülür. FOB, kord vokallerin arasından geçirilip, ucu ana karina görününceye kadar trakea distaline ilerletilir. ET tüp, FOB un kordu üzerinden kaydırılarak trakeaya ilerletilir ve ET pozisyonu ayarlanıp, kafı şişirilerek tesbit edildikten sonra FOB çekilir [7-9]. 206

4 ET pozisyonu: ET nin distal ucu kord vokaller ile karina orta noktası ya da karinadan 2-4 cm proksimalde olacak şekilde ayarlanır [9,13]. kinci teknik: Entübasyon girişimi öncesinde FOB korduna ET geçirilip kordun proksimalinde sabitlenerek FOB ile nazal orifisten orofarenkse epiglot ve glottisten trakeaya geçilir, sonra FOB üzerindeki ET kaydırılarak trakeaya ilerletilir, ET yeri ayarlanıp, kafı şişirilerek FOB çıkartılır. Bu teknikte kanama daha az görülürken, sekresyonlarla lensin örtülmesi nedeniyle daha fazla görüş kaybı olur. Burundan ET nin ilerletilmesi kemik ya da kartilaj çıkıntılar nedeniyle mümkün olmayabilir. FOB ile nazal pasaj darlığını görebilmek kolay olmayabilir. Büyük nazal polipler ve adenoid dokular NT entübasyonu engelleyebilir. Geniş servikal vertebra osteofitleri ET ve FOB u orta hattan ve glottis açıklığından uzaklaştırabilir [7-9]. 2. Orotrakeal (OT) entübasyon: Orofarenks ve hipofarenksin lokal anestezisi için %4 lük lidokain spreyden yumuşak damağa, dil kökü ve lateral farengeal duvarlara 4-5 puff uygulanması yeterlidir. Trakea, larenks, dil kökü ve hipofarenksin lokal anestezisi krikotiroid membrandan translarengeal %4 lük 3 ml lidokain enjeksiyonu ile de daha invaziv şekilde yapılabilir. Öğürme refleksini önlemek ve lokal anesteziyi arttırmak için orofarengeal lokal anestezik spreyden iki dakika sonra dil basacağı ile dilin köküne lidokain jel sürülebilir. Yeterli lokal anestezi girişim başarısını arttırır [9]. FOB un çalışma kanalından sprey iç çapı > 1 mm epidural kateter ile ya da sıvı anestezik verilerek larenks ve trakea anestezisi sağlanır. Öksürüğün şiddetini azaltmak için FOB öncesi %4 lük 6-8 ml lidokain nebülizasyonu gelişebilecek kafa içi basınç artışı, göz hasarları, larengospazmı ve entübasyon zorluğunu önleyebilir [8]. Yetersiz lokal anestezi larengospazm ve entübasyon başarısızlığına neden olabilir [1,2,7-9,13]. Dil kökü ile larenks arasındaki açı nedeniyle OT entübasyon, NT entübasyondan çok daha zordur. Olguların dörtte birinde FOB trakeaya düzgün ulaşsa dahi larengeal yapıların engellemesiyle ET trakeaya geçmez. Bu durumda ET biraz geri çekilerek kendi ekseni etrafında saat ya da aksi yönünde 15 ya da 90 döndürülerek derin inspirasyonda tekrar FOB üzerinden larenkse ilerletilir. Entübasyonun tamamlanması için bu işlemin iki ya da üç kez yapılması gerekebilir [9,13]. OT entübasyondan önce ET, FOB un korduna geçirilir ve proksimalde tutularak girişime hazırlanır. Ağıza girişte FOB un ısırılmasını engelleyecek koruyucu ağızlık (bite block) yerleştirilir. FOB, koruyucu ağızlık, orofarenks, hipofarenks, kord vokallerin arası yolundan ilerletilerek trakea distali ve karinaya kadar ulaştırılır. FOB un ucu karina düzeyindeyken ET tüp FOB un üzerinden kaydırılarak trakeaya yerleştirilip pozisyonu ayarlanır, kafı şişirilir ve FOB çıkartılır. FOB ile entübasyon tek taraflı entübasyonu ve ET tüp yerini görmek için akciğer grafisi çekilmesini önler [1,2,4,7,8,13]. NT entübasyon sırasında diğer burun orifisine yerleştirilen tek nazal hava yolundan ya da OT entübasyon sırasında iki nazal hava yolu çift lümenli tüp adaptörü ile bağlanarak ventilasyon sağlanabilir. Ayrıca, kaflı orofarengeal hava yolu (Guedel tip airway), larengeal maske hava yolu ve modifiye endoskopik maskelerle de FOB kullanılarak entübasyon başarılabilir [9]. Retrograd entübasyonda ise krikotiroid membrandan iğne krikotiroidomi yapılarak ağıza iletilen rehber tel (guidewire) üzerinden ET tüp ilerletilerek entübasyon başarılır. Bu metodla entübasyon başarılamıyorsa ET yüklü FOB un çalışma kanalına retrograd iletilen rehber tel geçirilir ya da rehber telin yanından FOB ilerletilir. FOB trakeaya geçince rehber tel çıkartılır ve FOB rehberliğinde tüp pozisyonu ayarlanır [7,16,17]. B. Perkütan Dilatasyon Trakeotomi (PDT) PDT genellikle ventilasyonun sürdürülmesi ya da hava yollarının uzun dönemde korunması amacıyla elektif trakeotomi gerektiren hastalara yatağında uygulanmaktadır. PDT girişimi topikal anestezi, intravenöz sedasyon ve kısa süreli paralitik ile uygulanır. FOB rehberliğinde hastanın ET tüpünün ucu önerilen trakeotomi yerinden (ikinci-üçüncü trakeal kartilaj arası) daha yukarıya krikoid kartilaj düzeyine kadar geri çekilir. Bronkoskopik translüminasyon trakeotomiye uygun alanın seçilmesini kolaylaştırır. FOB, dilatör ve trakeotomi tüpünün yerinin görülmesini sağlar. FOB yatakbaşı PDT girişimin emniyetini arttırır, işlem maliyetini azaltır, pnömotoraks ve subkütan amfizem gibi komplikasyonları ve yanlışlıkla paratrakeal 207

5 pasaj açılmasını önler. Komplikasyonları açık trakeotomiye göre daha azdır. Yatakbaşı PDT nin önemli avantajları arasında ağır hastalarda YBÜ de trakeotomi olanağı sağlaması, yatakbaşında yapılabilirliği, hava yolu açıklığının FOB ile sürekli izlenebilmesi, işlem sırasında ET entübasyonun ve ventilasyon güvenliğinin devam etmesi ve düşük maliyeti sayılabilir. Dezavantajları ise yüksek trakeal stenoz oranı, teknikte uzmanlık için fazla zaman gerekmesi ve kanamaların kontrolünde yetersizliktir [3,18-20]. C. Çift Lümenli Endobronşiyal Tüp (ÇLET) Yerleştirilmesi ÇLET nin, torakoskopi sırasında tek akciğeri söndürmek için, total akciğer lavajında, hemoraji kontrolünde, masif hemoptizi ve büyük bronkoplevral fistüllerde, asimetrik akciğer hastalıklarında, özellikle tek taraflı ya da belirgin asimetrik akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) nda iki akciğerin farklı ventilasyonu ya da bağımsız akciğer ventilasyonu gerektiren durumlarda kullanılması avantaj sağlayabilir. ÇLET kaflı trakeal tüp ve daha alt düzeyde kaflı bronşiyal tüpten oluşmaktadır. ÇLET girişiminin FOB ile yapılması başarısızlığı önemli derecede azaltır [1,8,9,12,21]. Erkekler için Fr, kadınlar için Fr büyüklüğündeki ÇLET nin kullanılması önerilmektedir. ÇLET (örneğin; 35 Fr= mm çaplı) kafı larenksten daha aşağıya geçinceye kadar rijid larenkoskop ile ilerletilir, trakeal tüp kafı karinaya 3-5 cm yukarıda şişirilerek sabitlenir ve ventilasyon sağlanır. ÇLET nin ikinci lümeni pediatrik FOB (dış çapı < 4 mm) ile endobronşiyal lümene ilerletilir ve FOB rehberliğinde uygun ana bronşa girilir, bronşiyal kaf karinadan 1 cm aşağıda olacak şekilde sol ana bronş içinde şişirilerek tesbit edilir ve FOB geri çekilir. Sağda ise kaf hemen sağ üst lob bronşuna kaçar, çok zor girişim olduğundan bronşiyal tüp genellikle sola sabitlenir. Çift lümenli tüpün FOB rehberliği olmadan yerleştirilmesi sırasında yetersiz pozisyon, sağ ya da sol ana bronş tıkanması ve trakeal rüptür gibi komplikasyonlar bildirilmiştir [7]. D. ET Tüp Değişimi Kaf kaçağı, ekstübasyon yetersizliği, FOB ya da uzamış mekanik ventilasyonda ya da weaning için büyük çaplı ET tüp ihtiyacı nedeniyle OT tüp değişimi ya da sinüzit nedeniyle NT tüp yerine OT tüp gerekebilir. Standart teknikle zor entübasyon öyküsü varlığında ya da ET tüp değişiminin zor olacağı veya hastanın standart teknikle entübasyonu tolere edemeyeceği düşünüldüğünde ET tüpler FOB rehberliğinde güvenle değiştirilebilir [8]. Önemli olan hava yolu devamlılığını ve oksijenasyonu aksatmadan tüpü değiştirmektir [3]. En uygunu NT den OT ye ya da tersi tüp değişimidir [3,8]. Bir burun orifisinden diğerine değiştirme ödem ve septumun yer değiştirmesi nedeniyle zor olabilir. ET tüp değişiminde NG tüpün yeri bir nazal orifisten diğer nazal orifise geçiçi olarak değiştirilebilir. Bu girişimde NG çekilmeden önce aspirasyonu önlemek için mide içeriğinin aspire edilmesi çok önemlidir [7,10,13]. NG ya da enteral beslenme tüpleri ve NT suction uygulamaları sonucunda gelişen nazal mukoza travmaları nazal yoldan ET tüp değişim şansını azaltır [10]. Hava yolu sekresyonları FOB suction ı ile temizlendikten sonra kord vokallerin üzerine ve hava yoluna %4 lük lidokainden toplam 3-5 ml, topikal anestezi amacıyla FOB çalışma kanalından verilir [9]. ET tüp değişimi için iki teknik mevcuttur. Birinci teknik: ET tüp, FOB un kordundan geçirilerek kordun proksimalinde tutulur, hastada mevcut tüpün bulunduğu açıklığın dışındaki sağ ya da sol burun açıklığından ya da mevcut tüp NT ise ağızdan koruyucu ağızlık içinden FOB ilerletilir. FOB kord vokallerin üzerinde sabit tutulur, sonra mevcut ET tüp çıkartılır ve FOB kord vokallerin arasından trakeaya ilerletilir ve üstündeki ET tüp kaydırılarak trakeaya yerleştirilip, uygun pozisyonda tesbit edilir. Bu tekniğin problemleri; mevcut ET çıkarıldığı anda hastanın hareket etmesi, öksürmesi, öğürmesi ya da sekresyonlara bağlı görüş alanı kaybı nedeniyle FOB un trakeaya zor ya da geç yerleştirilmesidir [9,13]. İkinci teknik: Daha emniyetli olduğu için tercih edilmektedir. Alternatif orifis (nazal, oral ya da oral ET varlığında oral ya da nazal ET de diğer nazal orifis) içinden iletilen ET tüp yüklü standart FOB entübasyon tekniğini kolaylaştırır. Genellikle mevcut ET tüp glottis açıklığının posterior yarısını kaplar. FOB, kord vokaller seviyesinde ET tüpün anteriorunda kalan açıklıktan trakeaya yerleştirilir. Genellikle mevcut ET tüp ile kord vokaller arasında- 208

6 ki açıklık ET tüpün geçişi için yeterlidir. Aspirasyonu azaltmak ve ventilasyonu bozmamak için mevcut ET tüpü çekerken kafı indirmeden önce kaf proksimalindeki sekresyonlar FOB ile aspire edilmelidir. FOB karina düzeyinde tutularak kafı inmiş mevcut ET tüp çıkartılır. FOB a yüklü tüp kaydırılarak karinaya 2-4 cm uzaklıkta kafı şişirilip sabitlenerek işlem tamamlanır [9,10]. Girişim süresince sekresyonlar FOB ile aspire edilir ve gerekirse %4 lük 4-5 ml lidokain ile mukoza anestezisi sağlanır [10,21,22]. FOB ile ET tüp değiştirme tekniklerini kullanacak bronkoskopistin direkt larenkoskop ile entübasyon, trakeotomi ve krikotiroidotomi gibi temel teknikleri uygulamada uzman olması tercih edilir [13]. E. FOB Yardımlı Ekstübasyon Ekstübasyon sırasında ani nefes darlığı, solunum yetmezliği ve stridor gelişimi nedeniyle hasta ekstübe edilemiyorsa ÜHO düşünülmelidir. ÜHO şüphesi varlığında ekstübasyonun FOB ile yapılması önerilmektedir. FOB yardımlı ekstübasyon sırasında entübe hastanın hava yolu tam muayenesi yapılır. Uzun süredir mekanik ventile edilen, zor ya da çok sayıda entübasyon geçiren hastalarda sık karşılaşılan solunum yetmezliği nedenleri; larenks paralizi, subglottik ve glottik stenoz, larengotrakeomalazi ve uzun süreli entübasyon hasarıdır [3,13]. Ekstübasyon öncesinde hastanın ET tüpünden FOB ile girilerek hava yolu sekresyonları suction ile temizlenip tam görüş sağlandıktan sonra FOB, ET tüpün ucundan dışarıya 1-2 cm çıkartılır. Bu pozisyonda ET tüp kafı indirilir. FOB ve ET tüp birlikte yavaş yavaş çekilirken FOB suction ı ile subglottik sekresyonlar aspire edilir. FOB ve ET tüp yavaş yavaş çıkartılırken tüm trakea muayene edilir. FOB ile gözlem esnasında glottik ya da subglottik obstrüksiyon görünümü tespit edilirse anında FOB yardımıyla ET tüp trakeaya tekrar yerleştirilip pozisyonu ayarlanarak ekstübasyondan vazgeçilir. ET tüp çıkarıldıktan sonra solunum stresi bulguları gelişirse FOB ile ET entübasyon tekrarlanır [3,8,22]. F. ET Tüp Pozisyonun FOB ile Kontrolü FOB ile hasta ET tüpü içine swivel adaptörden ya da kauçuk membrandan girilerek karinaya ulaşılır. FOB un ucu karinaya değdiği pozisyonda, FOB un ET ye girdiği seviye sağ el işaret ve başparmak arasında tutularak FOB karinadan ET tüp ucuna kadar çekilir. Bu pozisyonda FOB üzerinde tutulan yer ile ET ye olan FOB mesafesi ölçülür, bu mesafe karina ET tüp ucu mesafeyi verir. Bu mesafe uygun değilse ET tüpün kafı indirilerek ET ucu karinaya 2-4 cm olacak şekilde ayarlanıp FOB ile kontrol edilerek işleme son verilir [3,7]. 2. MEKANİK VENTİLE HASTALARDA ET-FOB İLİŞKİSİ ve ETKİLERİ YBÜ deki bronkoskopilerin %65-79 u mekanik ventile hastalara yapılmaktadır [1]. FOB, ET tüp iç çapının önemli kısmını kaplayarak inspirasyon ve ekspirasyonda tüp lümeninde daralma oluşturur. İşlem sırasındaki lümen darlığı gaz değişim bozuklukları ve akciğer mekaniklerinde bozukluklar oluşturarak istenmeyen komplikasyonlara neden olabilir. Normalde standart erişkin tip (dış çapı= 5.7 mm) FOB trakea toplam kesit alanının %10 unu kapatır. Standart FOB, iç çapları 7, 8, 9 mm olan ET tüplerden uygulandığında ET tüp toplam kesit alanlarının sırasıyla %66, %51, %40 ı kaybedilir [11]. İç çapı 8 mm olan kaflı ET ile entübasyon yapıldığında, 11 mm iç çaplı trakeanın çapraz kesit alanı 95 mm 2 den 50 mm 2 ye, bu ET tüp içinden birde dış çapı 5.2 mm olan FOB ile girişim yapıldığında ise trakeanın çapraz kesit alanı 29 mm 2 ye kadar düşer. Trakea kesitindeki bu %70 lik kayıp inspirasyonda hava akım sınırlanması, yetersiz soluk volümü (TV) ve dakika ventilasyonu (VE) oluşturarak hipoventilasyon ve kan gazları bozukluklarına neden olmaktadır [12]. Normal spontan solunumda trakea basınçları inspirasyonda -5, ekspirasyonda +3.5 cmh 2 O dur. ET tüpten FOB uygulandığında bu basınçlar sırasıyla inspirasyonda -10, ekspirasyonda +9 cmh 2 O olur [10]. Basınçlar trakea ve FOB çaplarıyla ilişkilidir. Bu basınçların oluşturduğu barotravma riskini azaltmak için kullanılacak ET tüpün numarasının en az 8 olması önerilmektedir [10]. Ekspirasyonda hava akım sınırlanması intrensek pozitif sonlu ekspiratuar basıncı (PEEP) artışı, alveoler hava hapsi (alveoler ölü boşluk) ve ekspirasyon süresi yetersizliği ile barotravmaya neden olmaktadır. Standart FOB (dış çapı= 5.7 mm) 8 mm lik ET tüpten uygulandığında PEEP 20 cmh 2 O ya, 7 mm lik ET tüpten uygulandığında 35 cmh 2 O ya yükselmektedir [23]. 209

7 ET tüpten FOB yapıldığı sırada hastaların FEV 1 lerinde %40 düşüş, FRC lerinde %30 artış olmaktadır [12]. Bu basınç ve volüm değişiklikleri nedeniyle mekanik ventilasyondaki hastalarda FOB süresince PEEP uygulamasına ara verilir ve FiO e (%100 oksijen konsantrasyonu) yükseltilir. FOB sırasında belirgin kafa içi basınç artışı olacağı da hatırda tutulmalıdır. Özellikle hava yolu basıncını arttıran öksürük ve ajitasyon durumlarında kafa içi basıncı beklenenden daha da fazla artabilir [10]. Kooperasyonu arttırmak, hasta-ventilatör uyumsuzluğunu en aza indirmek ve komplikasyon riskini azaltmak için kısa süreli sedasyon ve paralizi önerilmektedir [10]. Entübe hastalarda FOB hafif derecede hiperkapni (ortalama 8.25 mmhg) ve orta derecede hipoksemi ( mmhg) oluşturabilir. Negatif basınçla hava yolu aspirasyonu (suction) sırasında ise PaO 2 de ortalama %40 düşme, Pa- CO 2 de %30 yükselme olmaktadır [23]. FOB içinden suction yapıldığında ise PEEP ve VT de düşme daha bariz olmaktadır [13,23]. Hastaya verilen VT nin ml kadar önemli bir kısmı suction ile geri aspire edilmektedir. FOB sırasında gelişen ağır derecedeki gaz değişim bozuklukları fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ve diğer akciğer volümlerindeki kayıplara bağlı gelişen alveoler kapanmalarla ve VT nin bir kısmının ET tüpün swivel adaptöründen kaçmasıyla açıklanmaktadır. Gaz değişim bozukluğuna üst hava yollarındaki epitel altı vagal reseptörlerin uyarılmasıyla gelişen refleks bronkospazm da katkıda bulunabilir [13,24]. Suction sürelerinin üç saniyeden kısa tutulması ve etkili topikal anesteziyle bronkospazma bağlı hipoksemi en aza indirilebilir [24]. Bronkoalveoler lavaj (BAL) sonucu gaz değişim yüzeyinde azalmaya ve ortama inflamatuvar mediatörlerin salınmasına bağlı hipoksemi gelişebilir [10]. Hipoksemi işlemden sonraki 15 dakika ile ağır akciğer patolojisi olanlarda birkaç saat içinde normale dönebilir [23]. Bu nedenle normal pratikte BAL sonrası bir-iki saat oksijen satürasyonu takibi yapılmaktadır. Stabil olmayan ya da hiperkapnik hastalarda ventilasyon durumunu görmek için her soluktaki ekspire edilen CO 2 = end-tidal CO 2 (etco 2 ) takibi yapılabilir. VT kaybını ya da kaçağını en aza indirebilmek için ET tüp ile ventilatör devreleri arasına FOB un ET tüp içine girişini sağlayacak özel bir adaptör (swivel adaptör) yerleştirilir. Bu adaptör FOB giriş yerindeki kauçuk membran solunum devresi içindeki oksijenden zengin gazların dışarı kaçmasını önler. Komplikasyonların çoğunluğu PEEP ile ilişkilidir. Optimal oksijenasyonu sağlamak için mekanik ventilasyona geçici ara verilerek yüksek akım oksijen veren ambu ile solunumun ve oksijenasyonun sağlanması gerekebilir [1,2,8,14]. Bazı hastalarda hava yollarındaki sekresyonların temizlenmesi ile ventilasyon/perfüzyon oranında ve bronkoskopinin ekspirasyondaki hava akım sınırlamasından kaynaklanan ortalama 7 ± 2 cmh 2 O luk PEEP atelektatik alveolleri açarak oksijenasyonda düzelme sağlayabilir [10,13]. Mekanik ventilasyondaki hastalarda FOB işlemden sonraki 15 dakikada normale dönebilen %50 ye varan kardiyak çıktı artışına neden olmaktadır. Kan basıncında, kalp hızında ve pulmoner arter basıncında da artışlar olmaktadır. Bu durumlar hava yollarında FOB un oluşturduğu mekanik irritasyon sonucu gelişen refleks sempatik aktivite artışına, hipoksemiye ve PaCO 2 artışına bağlanmaktadır [21-23]. Bronkoskopi genellikle emniyetli bir işlem olmasına rağmen, bazı faktörlerin varlığında bronkoskopi komplikasyon riski artmaktadır [1]. Mekanik ventile hastalarda bronkoskopik girişim için yüksek risk oluşturan durumlar şunlardır: 1. Akciğer: FiO 2 > 0.7 iken, PaO 2 < 70 mmhg ya da şiddetli refrakter hipoksemi, PEEP > 10 cmh 2 O, Oto PEEP > 15 cmh 2 O, Aktif bronkospazm. 2. Kalp: Akut miyokard infarktüsü (< 48 saat), Stabil olmayan aritmiler ya da malign aritmiler, Vazopresör tedavisine rağmen ortalama arter basıncı < 65 mmhg. 210

8 3. Koagülasyon bozuklukları: Trombosit < /mm 3, Protrombin zamanı ya da parsiyel tromboplastin zamanı > kontrolün 1.5 katı artış ya da şiddetli kanama diatezi. 4. Santral sinir sistemi: Kafa içi basınç artışı, BAL ve hava yolu muayenesi kanama diatezi varlığında güvenle uygulanabilmektedir. Trombositopenili hastalarda gerekli olduğunda bronkoskopik akciğer biyopsisi uygulanabilmesine karşın, /mm 3 ün altındaki trombosit değerleri bu işlem için rölatif kontrendikasyon oluşturur. FOB miyokard infarktüsü sonrasında aktif iskemi olmadığı sürece uygulanabilmektedir [1]. 3. MEKANİK VENTİLE HASTALARDA FOB İÇİN GEREKLİ AYARLAR ve MONİTÖRİZASYON İÇİN ÖNERİLER Bronkoskopist ET içinden FOB un kolayca geçmesini sağlamalıdır. Hastanın FOB u ısırmasını engellemek için mekanik ventilasyon setine mutlaka özel bir adaptör (koruyucu ağızlık) takılmalıdır. 1. Standart erişkin tip FOB kullanılacaksa ET tüpün iç çapı en az 8 mm olmalıdır. 2. FOB, mekanik ventilasyon setine swivel adaptörden (kauçuk membranlı adaptör) dahil edilir. Özellikle bu adaptör ciddi hipoksemik ARDS lilerde ventilasyondaki kayıpları en aza indirir, CPAP ı yeterli düzeyde tutar. FOB a kayganlaştırıcı jel sürülmesi işlemi kolaylaştırır ve ventilasyon kaybını azaltır. 3. PEEP uygulamasına FOB sırasında ara verilmeli ya da azaltılmalı (%50) ya da FOB un uç basıncı monitörize edilerek ölçülen PEEP değerinin < 20 cmh 2 O olması sağlanmalıdır. 4. FOB sırasında ventilasyonu garanti etmek için zorunlu modlar, asiste modlara (pressure support/asiste control) tercih edilir. 5. Yetersiz tidal volüm ya da tidal volümde basınç kısıtlaması dikkate alınarak basınç limiti arttırılır, volüm mod seçilirse sıkı pik inspiratuar basınç (PIP > 50) takibi gerekir. VT sabit kaldığından volüm kontrollü modlar tercih edilmektedir. 6. Mikroprosessörlü ventilatörlerde VE ve VT takip edilir. 7. Transbronşiyal akciğer biyopsisi (TBAB) yapılan hastalarda FOB dan sonra 30 dakika daha PEEP uygulamasına ara verilir. 8. İşlem öncesi ve sonrası arteryel kan gazları kontrolü yapılır. İşlem öncesinde (5-15 dakika), işlem sırasında ve sonrasında (bir saate varabilir) inspire edilen oksijen fraksiyonu (FiO 2 ) 1 e çıkarılır ve VT %30-50 arttırılır. Yeterli VE yi sağlamak için gerekirse solunum hızı arttırılır. FiO 2 1 de SaO 2 < %90 ise FOB ertelenir. 9. Ekspire edilen VT ve göğüs hareketleri sıkı takip edilir. Swivel etrafından ve suction ile VT kaybı nedeniyle VT düşmektedir. 10. Suction ya da negatif basınçlı emme sürelerinin kısa tutulması ( 3 saniye), uzun süren suction trakeal gaz kaybına (VT, VE kaybı: hipoventilasyon), hiperkapni, FRC ve PEEP kaybı ve hipoksemiye neden olur. Trakeal inflasyon basıncında düşmeye bağlı VT ve FRC de azalma olur. Örneğin; 2 mm lik suction portundan -100 mmhg lık volüm suction ile dakikada yaklaşık 7 litre trakeal gaz aspire edilir. Ayrıca, hava yoluna lidokain verilmesi ile ventilasyon-perfüzyon ilişkisi ve gaz değişimi bozulur ve hipoksi artar. 11. Gerekirse sedatif (midazolam...) ve topikal anestezik (lidokain) verilebilir. 12. Sık SaO 2 ve kan gazları takibi yapılır. 13. Hiperkapnili ve kafa travmalı hastalarda (hiperkapni kafa içi basıncı arttırır) PetCO 2 takibi yapılır. 14. Sıkı kan basıncı, kalp hızı ve ritminin takibi yapılır. 15. Oskültasyonla aralıklı solunum sesleri muayenesi, bronkospazm takibi ve hava yolu basıncı ve kompliyans ölçümleri takip edilir. 16. İşlem sırasında taşikardi, kan basıncı yüksekliği ya da desatürasyon gelişirse işleme ara verilir. 17. İşlem ET tüp pozisyonu kontrol edilerek sonlandırılır. 18. İşlem sonrası PA akciğer grafi kontrolü yapılır. İşlemden sonra direkt akciğer grafisi ile pnömotoraks ve mediastinal amfizem yönünden değerlendirme önerilmektedir. Entübasyon tüpü küçüldükçe kullanılacak FOB çapı da ET tüple orantılı derecede küçük olmalıdır. Venti- 211

9 latör parametrelerinin çoğunluğu trakea içi zirve inhalasyon basıncı ve PEEP den etkilenmektedir. Yüksek solunum hızı da bu parametrelerdeki bozukluğu arttırır. Düşük solunum hızı FOB a bağlı hava akım direncini azalttığı için hastalar FOB sırasında ambu maske ile de ventile edilebilir. Hastalar sık takip edilerek ventilatör ayarlarında gerekli değişiklikler çok hızlı yapılmalıdır. Ventilatör-hasta uyumsuzluğu nedeniyle hipoksi gelişen hastalarda etkili sedasyon ve anestezi protokollerinin uygulanması önerilmektedir [10,21,24]. 4. ANESTEZİ ve SEDASYON YBÜ deki hastalar lokal anestezik toksisitesine çok hassastır ve genellikle intravenöz sedasyon ve/veya paralitik ajan uygulaması lokal anestezik gereksinimini azaltır [13]. Anksiyolizis, amnezi ve analjezi, öksürük ve yutma refleksinin süpresyonu anestezinin temel amaçlarıdır. Genellikle ilaçlar kombine kullanılır. En sık opiat ve benzodiazepin kombinasyonu kullanılır. Etkisinin hızlı başlaması ve kısa sürede (iki saat) elimine olmasından dolayı seçilecek benzodiazepin ilaç midazolamdır. Karaciğer yetmezliğinde dozun düzeltilmesi gerekir. Bilinçli sedasyon için önerilen midazolam dozu 0.07 mg/kg dır. YBÜ de sık karşılaşılan karaciğer yetmezliği ve yaşlı hastalarda ilaç yarılanma ömrü uzamasından dolayı sedatif etkilerin de uzayacağı dikkate alınmalıdır. Solunum depresyonu benzodiazepinlerin başlıca yan etkisidir [1]. Opiatlar analjezik ve antitussif özellikleri nedeniyle bronkoskopi sırasında yarar sağlar. Sedasyon için benzodiazepinlerle birlikte en sık kullanılan opiat meperidindir. Meperidinin yarılanma ömrü 3.2 saattir. Klerensi hepatik ve renal yetmezlikte azalır. Etkisinin hızlı başlaması ve kısa sürede kaybolması nedeniyle propofol de sedasyon amacıyla kullanılabilmektedir [1]. Alt solunum yolları anestezisi için en yaygın kullanılan topikal anestezik lidokaindir. Lidokainin etkisi bir-beş dakikada başlar, dakika sürer ve yarılanma ömrü 90 dakikadır. Toksisiteden kaçınmak için toplam dozun 400 mg dan az olması önerilmektedir. Trakea ve bronşiyal mukozanın topikal anestezisi %4 lük lidokainin bronkoskopinin çalışma kanalından verilmesiyle yapılır. İlacın methemoglobinemi ve konvülziyonlar gibi yan etkilerinin tedavisinin bilinmesi gerekir. BAL uygulanacaksa kültürde bakteri üremesini azalttığından topikal anesteziğin dozu en az düzeyde tutulmalıdır. YBÜ deki hastalarda çok sayıda organ yetersizliği olduğundan ilaçlar kişiye göre ayarlanmalıdır. İlaçların dağılımı, metabolizması ve atılımı bozulabilmektedir. Şiddetli koroner hastalıkta atropin kontrendikedir. Karaciğer yetmezliğinde hava yollarına yüksek dozlarda lidokain verilmesinden kaçınılmalıdır. Kafa travmalı hastalarda FOB sırasında kafa içi basınç artışı sendromu gelişebileceği düşünülerek gerekli önlemler ve monitörizasyonla işlem yapılmalıdır. Topikal lidokain ile öksürük refleksi baskılanarak ve işlem sırasında hastanın başı yüksek tutularak bu riskler azaltılır [1]. 5. BRONKOSKOPİK İŞLEMLER Genel pratikte kullanılan bronkoskopik invaziv işlemler YBÜ de de gerektiğinde kullanılmaktadır. Bu işlemler; Fırçalama: Rutin olarak malignite tanısı için kullanılır. İnfeksiyon tanısı için kullanılmaz. FOB çalışma kanalından uygulandığından bakteriyel kültür için uygun örnekleme olarak kabul edilmez. Korunmuş fırça kateteri [protected brush specimen (PBS)], BAL, TBAB, Transbronşiyal iğne aspirasyonu (TBİA). Korunmuş Fırça Kateteri (PBS) PBS pnömoni tanısında kullanılan invaziv bir tanı yöntemidir. PBS iç kanülün içinde metal fırça içeren iç içe girmiş çift teleskopik kateterden oluşur. Çok küçük bir alanı (0.001 ml) örneklediğinden kontaminasyon riski düşüktür. Teknik: 1. FOB un ucu örnek alınacak radyolojik infiltratla uyumlu ya da orifisinde pürülan sekresyonların izlendiği, segmentin orifisine yaklaştırılır. Pürülan sekresyon görülen segmentten PBS yapılması sensitiviteyi arttırmaktadır. Bu süre içinde kontaminasyonu önlemek için suction yapılmamalı ve kültürde bakteriyel üremeyi baskılamamak için çalışma kanalından hava yoluna lidokain verilmemelidir. Lokal anestezik yerine entübe hastalarda sedasyon ve kısa etkili paralitik ilaçların uygulanması önerilmektedir. 212

10 2. Kateter ucunda sekresyonların göllenmesini önlemek için PBS, FOB dan 3 cm dışarı çıkartılır. 3. PBS nin ucundaki polietilen glikol tıkacı hava yoluna atmak için iç kanül, dış kanülün içinden dışarıya doğru itilir ve fırça istenilen segmente ilerletilerek fırçalama yapılır. 4. Fırça iç kanülün içine çekilir, sonra iç kanül dış kanülün içine çekilerek PBS, FOB dan çıkartılır. 5. %70 lik alkol ile iç kanül silinir ve iç kanülden çıkarılan fırça steril bir makas ile 1 ml Ringer laktat ya da %0.9 NaCl içeren steril taşıma kabı içine kesilerek yerleştirilir ve en fazla 15 dakika içinde mikrobiyoloji laboratuvarına kantitatif kültür için gönderilir [25-27]. Fırça sekresyonlarının çok az bir kısmı Gram ve Giemsa ile boyandıktan sonra direkt mikroskopi ile değerlendirilir ve aynı anda örneklerin kalitesi hakkında da bilgi edinilmiş olur. Önerilere uyularak işlemin titizlikle yapılması yalancı pozitif ve negatif sonuç sıklığını azaltarak tanı değerini yükseltir. PBS kantitatif kültür sonucundaki 10 3 colony forming unit (cfu) /ml üreme trakeobronşiyal sekresyonlardaki cfu/ml konsantrasyonlarına karşılık gelmektedir. Mekanik ventile olan ve mekanik ventile olmayan hastalarda PBS nin duyarlılığı %33-100, özgüllüğü % değerleri arasında değişmektedir. Bu geniş değişkenlik hasta grubu, önceki antibiyotik tedavisi ve seçilen altın standarttan kaynaklanmaktadır [26]. Kontaminasyon yalancı pozitifliğe neden olmaktadır. Yalancı negatiflik %40 tan fazladır [28]. Yalancı negatifliklerin nedenlerinden biri standart örnekleme tekniğinin yokluğudur. Pürülan sekresyon görülen segmentten PBS yapılması duyarlılığı arttırmaktadır [29,30]. Yalancı negatifliğin ikinci nedeni hastanın önceki antibiyotik tedavisidir. Antibiyotik tedavisi başlandıktan sonra yapılan herhangi bir örnekleme tekniğinin duyarlılığı ve akciğerdeki bakteri yükünün dramatik olarak azaldığı gösterilmiştir. Üç günlük etkili antibiyotik tedavisi sonrası PBS sonucu steril olabilir ya da antibiyotiğe dirençli bakterileri gösterebilir. Yirmidört saat antibiyotik alınmasından sonraki kültürler genellikle steril ve yanlış negatif sonuç nedenidir. İnfeksiyon etkenini etkilemeyen antibiyotik kullanımında ya da kullanılan antibiyotiğe infeksiyon etkeni direnç kazanmışsa yanlış negatif sonuç olasılığı çok azalır. İnfeksiyonun erken evresinde yapılan mikrobiyolojik örnekleme kantitatif kültürlerinde bakteri konsantrasyonu sınırda olabilir. Bu durum antibiyotik tedavisi başlanmasını ya da sürdürülmesini engellememelidir. Bazen sınırda kantitatif kültür sonuçları ( cfu/ml) varlığında ve tekrar yapılan örneklemenin kantitatif kültüründeki koloni sayısı 10 3 cfu/ml yi geçerse ilk örneklemenin infeksiyonun erken döneminde yapıldığı anlaşılır. Bu sınır değerler de yalancı negatif sonuçların diğer bir nedeni olabilir. Aynı segmentten tekrarlanan PBS kantitatif kültürlerinde 10 3 cfu/ml nin üzeri ve altı değerler arasında sırasıyla iki ayrı çalışmada %14 ve %40 değişkenlik saptandığı bildirilmiştir. Sonuçların değişkenliği de yalancı pozitifliğe neden olabilir. Diğer bir çalışmada aynı alandan tekrarlanan PBS kantitatif kültürlerinde hastaların %60 ında 10 1 cfu/ml den daha fazla değişkenlik bildirilmiştir. PBS nin çok düşük sıklıkta kanama (özellikle böbrek yetmezliği ve koagülopatiler yatkınlık oluşturur) ve pnömotoraks komplikasyonları olabilir [26]. Bronkoalveoler Lavaj (BAL) BAL ın interstisyel akciğer hastalıklarında, bağışıklığı baskılanmış hastalardaki akciğer sorunlarında, hastane kökenli pnömoni ve ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) de etkin bir tanısal araç olduğu kanıtlanmıştır. VİP çok odaklı ya da geniş bir akciğer patolojisidir. BAL çok geniş akciğer alanlarını örnekleyebildiğinden VİP tanısında değerli bir tanı tekniğidir. Korunmuş ve normal bronkoskopik BAL kantitatif kültürlerinin tanı değeri yüksektir. Teknik: Ventilatördeki hastalara genellikle sedatif ve paralitik ilaçlar uygulandığından lokal anestezik uygulanmasına gerek kalmaz. 1. Entübe hastalarda ET tüp içinden FOB ilerletilerek radyolojik infiltrasyon alanı ya da pürülan sekresyon izlenen subsegment bronş orifisine (üçüncü ya da dördüncü karina düzeyi) FOB ucu yerleştirilir. 2. Steril 50 ml %0.9 luk NaCl üç seferde ya da 30 ml beş seferde verilip, her seferinde suction kanalından nazikçe geri aspire edilir. 213

11 Genellikle BAL için verilen toplam izotonik NaCl miktarının %5-70 i geri alınabilmektedir. İlk seferde verilip alınan materyal diğer analizler için ayrılır. Toplanan geri kalan sıvı steril tüpe konur, mikroskopi ve mikrobiyolojik analiz için en kısa sürede laboratuvara gönderilir. BAL için verilen toplam %0.9 luk NaCl miktarı ( ml) hakkında kesin bir görüş birliği olmamakla birlikte subsegment periferini doldurup örnekleyebilmek için en az 100 ml verilmesi gerekir [10,26]. BAL sıvısının kontaminasyonunun önlenebilmesi için koruyucu sistemler hazırlanmıştır. PBS tekniğine benzer şekilde korunmuş BAL (probal: Çift lümenli teleskopik ile) yapılmaktadır. ProBAL özel kateter kullanıldığından konvansiyonel BAL dan çok daha pahalıdır. Mikrobiyolojik ve sitolojik muayene için genellikle 5 ml BAL yeterlidir. BAL, Gram ve Giemsa boyama, direkt mikroskobik muayenesi ile hücre sayısı, bakteri içeren hücre sayısı, epitel hücre yüzdesi yanında Pneumocystis carinii dahil birçok mikroorganizmanın direkt görülmesine hızlı olanak sağlar [26]. BAL ın direkt mikroskobik incelemesinde %1 den fazla yassı epitel hücresi varlığı orofarengeal kontaminasyonu düşündürür. BAL örneklerinin kantitatif bakteriyel kültürleri kolonizasyon, infeksiyon ayrımını kolaylaştırır. BAL ın eşik değeri PBS den 10 kat büyüktür ve BAL, PBS den 5-10 kat daha fazla mikroorganizma içerir. AIDS li hastalarda P. carinii pnömonisi (PCP) için BAL ın tanısal sensitivitesi %86-97 dir [6,26]. AIDS li olmayanlarda ve profilaktik pentamidin alan AIDS lilerde tanı sensitivitesi düşmektedir. PCP tanı değerini arttırmak için, radyolojik olarak infiltratların en yoğun olduğu iki lobdan BAL yapılması önerilmektedir. Solunum yolu sekresyonlarında sitosantrifüj ya da sitospin-akridin oranj boyama yöntemi ile makrofaj ve lökositlerde hücre içi bakteri aranabilir. BAL sıvısının direkt mikroskobik muayenesinde makrofajların, lökositlerin %7 sinden fazlasında hücre içi mikroorganizma gösterilmesi (sensitivite %86, spesifisite %96) pnömoni tanısı için yeterli kabul edilmektedir. Pnömoni nedenini tanımada sitosantrifüj yapılan BAL örneği Gram boyanmasının BAL kültür sonuçlarıyla çok iyi korelasyon gösterdiği bildirilmiştir [6,10,12,31]. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda fırsatçı patojenler için değerlendirme yanında rutin sitolojik analiz önerilmektedir [6,32]. BAL ın duyarlılığı ve özgüllüğü önceki antibiyotik tedavisi, çalışılan hasta grubu ve referans kabul edilen testlere göre çok değişmektedir. BAL ın duyarlılığı %42-100, özgüllüğü ise % (ortalama %82) gibi çok değişkendir. BAL ın yalancı pozitif ve negatif sonuçlarının nedenleri PBS ile benzerdir. PBS nin BAL dan düşük sensitivitesi ise BAL ile 5-20 milyon alveolü örneklenmesine bağlanmıştır [12]. ARDS için BAL da nötrofil, makrofaj oranı, interlökin (IL)-6, IL-8, tümör nekroz faktörüalfa, adezyon molekülleri, tip III prokollajen gibi araştırmalar prognoz, pnömoni, fibroproliferatif evre gibi durumları aydınlatmak ve tedaviyi yönlendirmek için yararlı olabilir [33]. Balgam yayma negatif hastalarda BAL ile %90 oranında akciğer tüberkülozu teşhis edilebilmektedir. İnfeksiyon dışı Kaposi sarkomu, kemik iliği transplantlı hastalarda difüz pulmoner hemoraji, akciğer transplantlı hastalarda akciğer atılımı BAL ve TBAB ile teşhis edilebilmektedir. BAL uygulamasına bağlı hipoksemi (%20) ve hiperkapni (7 mmhg), hızla düzelen ateş ve akciğer infiltratları, sepsis, aritmiler, pnömotoraks, hemoptizi, solunum yetmezliği alevlenmesi, akciğer vasküler permeabilitesinde artış gibi komplikasyonların gelişebileceği akılda tutulmalıdır [26]. Transbronşiyal Akciğer Biyopsisi (TBAB) Açık akciğer biyopsisini tolere edemeyecek hastalarda TBAB alternatif yaklaşımdır. Önceden gelişebilecek komplikasyonlar düşünülerek gerekli hazırlıklar yapılmalıdır. Alveoler ve interstisyel pnömonitisi, viral inklüzyon cisimciklerini ve fungal ya da mikobakteriyel mikroorganizmanın doku invazyonunu gösterebilir. TBAB nin VİP tanısında yararlı olduğunu gösteren çalışma sayısının çok az olmasının yanı sıra çok invaziv bir girişim olması nedeniyle çok az kullanılmaktadır [3,7]. TBAB ile alınan örneğin küçük olması, patolojiyi içermeme olasılığı, pnömotoraks ve hemoptizi gibi önemli komplikasyonları tekniğin önemli dezavantajlarıdır. Biyopsi materyalindeki alveol sayısı 214

12 arttıkça infeksiyonun tanı şansı da artmaktadır. Aynı hastalara yapılan TBAB ve açık akciğer biyopsisi ile tanı oranları sırasıyla %59 ve %94 olarak bildirilmiştir [26]. Teknik: Bu tekniğin yapılabilmesi için hasta kooperasyonu çok önemlidir. Elektif hastalara göre YBÜ deki hastaların TBAB sine kooperasyonları çok yetersizdir. FOB, TBAB alınması ya da lezyona en iyi ulaşılacağı düşünülen subsegmente yerleştirilir. Forseps direnç ile karşılaşıncaya kadar ilerletilir. Bu esnada ağrı olursa pnömotoraks riskini azaltmak için forseps biraz geri çekilir. Hasta derin inspirasyon yaptığı sırada forseps açılır ve düşük volümlerde yani ekspiryum sonunda forseps kapatılarak FOB un içine çekilir. Mekanik ventile hastada ise hasta ambu ile ventile edilirken TBAB düşünülen göğüs duvarı bir yardımcı tarafından içeri doğru çöktürüldüğü sırada, ekspirasyonda TBAB yapılır. Forseps akciğer parankimini keser, yırtmaz. Tanı için lezyondan toplam beşaltı TBAB alınması gerekir. Forsepsten doku parçası steril kürdan ya da enjektör iğnesi ile çıkarılır ve bakteriyolojik inceleme için izotonik ya da Ringer laktat içeren steril kap içinde laboratuvara gönderilir. Koagülasyon bozuklukları, pulmoner hipertansiyon ve pozitif basınçlı ventilasyon TBAB için kontrendikasyon oluşturur. Sınırlı solunum fonksiyonları da dikkate alınmalıdır. Başta bu tekniğin pnömotoraks (%10) ve hemoptizi (%5) gibi ciddi komplikasyonları olması ve sınırlı tanı oranları nedeniyle VİP tanısında en son düşünülmelidir. Pnömotoraks riskini azaltmak için TBAB nin floroskopi rehberliğinde yapılması önerilmektedir. Hastaların yalnızca 1/3 ünde pnömoni histolojik tanısı koydurması TBAB yapılmasını sınırlamaktadır [6,33]. Akciğer transplantasyonlu hastalarda rejeksiyon ve infeksiyon arasındaki ayrımı yapmada TBAB nin değeri çok fazladır. Akciğer transplantasyonu sonrası akut ve kronik rejeksiyonu saptamadaki sensitivitesi %70-90, spesifisitesi % dür. Fırsatçı akciğer infeksiyonlarının tanısı, özellikle akut akciğer infiltratları için BAL kullanımındaki artış ile TBAB kullanım sıklığı azalmıştır [2]. BAL ve TBAB nin birlikte yüksek sonuç verdiği sitomegalovirüs (CMV), koksidioidomikoz, mikobakteriyel pnömoni, HIV ilişkili lenfositik interstisyel pnömoni ve nonspesifik interstisyel pnömoni hariç bağışıklığı baskılanmış kişilerin fırsatçı infeksiyonlarının tanısında TBAB tek başına BAL a herhangi bir tanısal katkı sağlamamaktadır [10,12,22]. Kemik iliği transplantasyonlu (KİT) hastalarda mortalitenin %30 dan fazlasından akciğer komplikasyonları sorumludur [10,34]. Akciğer komplikasyonları infeksiyon ve pnömonitis, Graft Versus Host hastalığı, bronşiyolitis obliterans, difüz alveoler hemoraji, akciğer ödemi ve vasküler anomaliler gibi infeksiyon dışı nedenler olarak iki grupta değerlendirilmektedir. Akciğer infiltratlı KİT li hastalarda BAL ve PBS nin tanısal değeri %31-80 arasında değişmektedir. Bu tetkiklerin sağkalım üzerine etkisi gösterilememiştir. Bu hasta grubunda FOB un komplikasyon sıklığı %12-27 dir. Akciğer infiltratlı ve/veya semptomlu KİT li hastalarda rutin FOB un tanısal değeri için daha geniş, çift-kör çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır [35]. Fokal infiltratlı nötropenik hastalarda bakteriyel pnömoni sıklığı fırsatçı infeksiyonlardan çok daha fazladır. Bu hasta grubunda FOB geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ile tedavi edilemeyen olgular için düşünülmelidir [36]. Transbronşiyal İğne Aspirasyonu (TBİA) TBİA, YBÜ de mekanik ventile edilen hastalarda uygulanabilen emniyetli ve minimal invaziv bir tekniktir. TBİA ya uygun hastaların seçilmesi tetkikin sensitivitesi, spesifisitesi ve pozitif prediktif değerini çok yükseltirken, morbiditesini azaltmaktadır. Torakal bilgisayarlı tomografide > 2 cm büyüklüğünde mediastinal kitle ya da lenf bezi bulunan hastalar TBİA için seçilebilir. TBİA ile elde edilen tanı hastanın tedavisini yönlendirmede çok önemli olabilir [37]. 6. YBÜ DE BRONKOSKOPİNİN SIK KULLANILDIĞI DURUMLAR Pnömoni YBÜ deki en sık infeksiyon pnömonidir. Genel YBÜ hastalarında VİP oranı %9-25 iken, ARDS li hastalarda %70 lere çıkmaktadır [12,21]. VİP riski ilk 10 günden sonraki günlerde progresif artış göstermektedir, 30. günden sonra VİP gelişimi %70 lere yaklaşmaktadır [10,21]. Uygun olmayan başlangıç ampirik antibiyotik tedavisi mortalite artışını önceden belirleyen bağımsız bir belirleyicidir. Antibiyotik 215

13 tedavisini düzenlemek için invaziv tanısal tetkiklerden yararlanılması gerektiği ve bu tetkiklerin sağkalımı arttırabileceği bildirilmiştir. Bronkoskopik tetkiklerin morbidite ve mortalitede bir azalma sağlamayacağı gibi sık antibiyotik değişimi ve yapılan invaziv tetkiklerle maliyeti de arttıracağı zıt görüşü de bazı bilim adamlarınca benimsenmektedir [10]. Prospektif randomize bir çalışmada, invaziv kantitatif kültür tekniği, klinik kriterlere ve trakeal aspiratın kalitatif kültürlerine göre tedaviyi daha iyi yönlendirmektedir. VİP mortalite oranı ise %35-90 arasında değişmektedir. Yüksek mortalite oranı nozokomiyal pnömoniyi değerlendirmedeki zorluğa bağlanmaktadır. Bronkoskopik tanısal tetkiklerin yararları arasında gereksiz antibiyotik kullanımını azaltması, uygun antibiyotik seçimine rehberlik etmesi, antibiyotik rezistansını azaltması, maliyet ve tedavi etkinliği sağlaması sayılabilir. Ayrıca, diğer önemli bir yararı da negatif sonuçların infeksiyon odağının solunum sistemi dışında aranması için zaman kaybını önlemesidir. Prognoz, neden olan mikroorganizmanın virülansına ve kısa sürede tanınmasına bağlıdır. Hızlı tanı, özellikle bağışıklığı baskılanmış hastalarda önemlidir. Klinik bulgular, laboratuvar ve radyolojik çalışmaların tanısal değeri yetersiz olduğundan tanı için bakteriyolojik değerlendirme gerekir. Mekanik ventilatördeki hastalarda basit trakeal aspirasyon ile kalitesi iyi örnekler elde etmek zordur. Ancak FOB ile yapılan tanısal girişimlerin trakeal aspirat ve bronkoskopik olmayan teleskopik kateterle materyal elde edilen tanısal girişimlere üstünlüğü henüz tartışmalıdır. Difüz pulmoner infiltrasyonlu AIDS li hastalar ya da organ transplantasyonlularda açık akciğer biyopsisinin yerini hemen hemen yüksek tanı veren FOB almaktadır. AIDS li hastalarda BAL P. carinii için %100 e yakın ve diğer infeksiyon ajanları için %60-85 oranında tanı sağlamaktadır. AIDS dışı bağışıklığı baskılanmış hastalarda BAL kültürleri ve BAL dan hızlı tanısal tetkikler %66 oranında tanı sağlamaktadır [10]. Aspergillus, histoplazmoz, koksidioidomikoz, mukormikoz ve Cryptococcus gibi fungal akciğer infeksiyonlarının tanısında da BAL ve TBAB kullanılmaktadır. CMV pnömonisi KİT sonrası özellikle allojeneik kemik iliği ve akciğer greft alıcılarında sık ölüm nedenidir. Organ transplant alıcılarında sık karşılaşılan CMV pnömonisi tanısı BAL ya da TBAB de inklüzyon içeren tipik CMV hücreleri görülerek konur. BAL virüs kültürleri Detection of Early Antigen Fluorescent Foci (DEAFF) ile incelenerek kesin tanı konulabilir. Organ transplant alıcılarında TBAB ile olguların %50 sinde CMV tanısı konulabilmektedir. İnvaziv aspergilloz nötropenik hastalarda sık karşılaşılan bir akciğer infeksiyonudur, erken teşhis ve tedavisi prognoz açısından çok önemlidir. Özellikle yoğun agresif kemoterapi, profilaktik geniş spektrumlu antibiyotik ve kandida için antifungal alan hastalar risk altındadır. Difüz radyolojik infiltratlar varlığında BAL ın sensitivitesi yüksektir. Kültür pozitifliği spesifisitesi %90 civarındadır, ancak sonuçlar için üç hafta süre gerekebilir [6]. Kültürün sensitivitesi (%23-40) hifa için direkt mikroskobik muayene ile arttırılabilir (%58-64). BAL ve kanda yapılan galaktomannan antijen testi ile infeksiyon erkenden anlaşılabilir. Atelektazi YBÜ de atelektazi sık bir problemdir. Atelektazi çoğunlukla bronşiyal sekresyonların retansiyonuna ve/veya öksürük etkinliğinde azalmaya (cerrahi sonrası, mekanik ventilasyon, nöromusküler hastalık, sedasyon ve/veya nöromusküler blokaj) bağlıdır [1,3,6,8]. Atelektazi tedavi edilmezse gaz değişimini bozabilir, infeksiyonlara yatkınlık yaratabilir ya da çok seyrek fibrozise götürebilir. FOB ile sekresyonlar çok etkili bir şekilde temizlenerek atelektazi tedavi edilir ya da atelektazi gelişimi önlenir. Bu yaklaşımın geleneksel postural drenaj ve suction a üstünlüğü bilinmediğinden bu konuda kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır [1-3,12,13]. Marini ve arkadaşları cerrahi sonrası akut lobar atelektazilerde ilk 24 ve 48 saatteki radyolojik düzelme hızında FOB ile tedavinin, solunumsal tedavilere (dört saat aralarla: Üç dakika süreyle total akciğer kapasitesine kadar solunum uyarıcı spirometri + ambu ile 1-2 L lik inflasyon + öksürük + beta-2 nebülizasyonu + göğüs perküsyonu ve postural drenaj) üstünlüğü olmadığını bildirmiştir. Her iki grupta %80 düzelme sağlanmıştır [10,38]. 216

14 Direkt grafide kollaps alanında büyük hava yollarının açık olduğunu gösteren hava bronkogramı varlığı atelektazinin gecikmiş rezolüsyonunu önceden gösteren bir belirtidir ve tedavisinde bronkoskopi kullanımı gerekmez. Bu radyolojik bulgunun varlığında fizyoterapi ve solunumsal tedavilerle atelektazi düzelir [1,12,13]. Cerrahi sonrası atelektazi süresi 72 saatten kısa ise genellikle bronkoskopi gerekmez. Çünkü bu kadar kısa sürede atelektazi yapacak özellikte katı mukus tıkacı oluşmaz. Postoperatif atelektazilerin %40 ında fizyoterapinin ilk seansında düzelme bildirilmiştir [1,13]. Ana hava yolları tıkanmasına bağlı atelektaziler hariç daha küçük hava yolları tıkanmasına bağlı atelektazilerde sekresyonların başarılı çıkarılmasını takiben radyolojik düzelme 6-24 saat gecikebilir [1]. Nöromusküler hastalığı olan hastalar, etkisiz öksürük ve diğer proksimal atelektazi oluşturan Guillain-Barre sendromu, baş ya da spinal kord yaralanması gibi nedenlerle gelişen mukus tıkaçlar sıklıkla FOB dan yararlanır [13]. Ayrıca, kosta kırığı, servikal vertebra hasarı ve çok sayıda traksiyon takılı hastalarda solunum tedavileri etkin yapılamayacağından atelektazi tedavisinde FOB yapılır [12]. Tedavilere dirençli atelektazilerde tıkalı bronşa balon kaflı kateterlerin balon kafı şişirilerek kateterin içinden ya da geniş kanallı FOB un kanalından ambu ile hava verilerek tıkalı alan açılmaya çalışılır. İşlem sırasında üç yollu adaptöre takılan basınç ölçer ile periferik hava yolu basıncı cmh 2 O arasında tutulmalıdır. Hızlı ve tam radyolojik düzelme ile alveolo-arteryel oksijen gradientinin düzeldiği ve komplikasyon olmadığı bildirilmiştir. Bu girişimler sırasında kullanılan salin, %10 luk N-asetilsistein ve sık suction hipoksemiye neden olabilir. SaO 2 takibi ve oksijen desteği dikkatle izlenmelidir [1]. Hayatı tehdit eden lob ya da tam akciğer kollapsı varlığında göğüs fizyoterapisinin yararı olmazsa bronkoskopi geciktirilmemelidir. Bronkoskopisi başarılı olan hastalarda kollapsın tekrarını önlemek ve hava yolu açıklığını sürdürmek için göğüs fizyoterapisine devam edilmelidir [12]. Hemoptizi Masif hemoptizi 48 saatte 600 ml, 24 saatte 400 ml ya da herhangi bir anda ml kan ekspektorasyonu olarak tanımlanmaktadır. Bu durumda acil toraks cerrahisi de düşünülmektedir [10]. Genellikle kanama alanını belirlemek için entübasyondan sonra ilk girişim olarak FOB ve kanamayı durdurmak için özel endobronşiyal tedaviler yapılması önerilmektedir [1,3,4,6,8,10]. YBÜ de, hemoptizili hastada saat içinde yapılan acil bronkoskopik muayene aktif kanama alanını görme şansını sağlar ve tedavi girişimine de rehber olabilir [1]. Eski kanama nedeniyle maskelenen endobronşiyal kanama odağı düşünüldüğünde masif hemoptizi atakları arasında tanıya ulaşabilmek için segmental lavaj kullanılmaktadır [1,10]. Hemoptizi önemli morbidite ve mortalite nedenidir ve özellikle YBÜ de hava yollarında kalan kanın oksijenasyon üzerindeki etkileri yüzünden çok önemlidir [1]. YBÜ deki hastalarda hemoptizi; hareketsizlik, antikoagülan kullanımı, pulmoner emboli, koagülasyon sistemi bozuklukları, bronşektazi gibi aşağı hava yolları kalıcı hastalıkları, hasta entübe ise aspirasyonun mekanik travması ile trakeal mukoza ve ana bronşların inflamasyonu ve irritasyonunundan kaynaklanabilir [1]. Masif hemoptizili hastalarda kanama artma ihtimali nedeniyle hava yollarını açık tutmak için entübe edilmeli ya da RB ile kanama kontrolü sağlanmalıdır. FOB ile entübasyonda FOB un aspirasyon kanalı kan pıhtıları ile tıkanmışsa bronkoskopinin çıkarılması ve tekrar uygulanması entübasyonu kolaylaştırır. Masif hemoptizide (hemoptizililerin %10 u) genellikle RB tercih edilir ve gerekirse RB içinden FOB kullanılabilir. RB avantaj olarak fazla suction sağlaması, rijid borunun içinden ventilasyonu kolaylaştırması ve büyük hava yollarında daha fazla görüş sağlaması nedeniyle tercih edilmektedir [10]. Çoğu merkezde önce FOB ile kanama alanının tespitinden sonra FOB den RB ye geçilir. Hemoptizi kaynağı lokalize edildikten sonra FOB içinden odağa buzlu salin ya da buzlu salin ile birlikte 1/1000 lik epinefrin direkt uygulanır. Diğer kanama kontrol yöntemleri olarak bronkoskopik olarak trombin solüsyonu ya da trombin-fibrinojen ya da fibrin prekürsörleri kombinasyonu direkt kanama alanına uygulanabilir [1,3,4,6,8,10]. Kanama ana bronş veya lob bronşu kaynaklı ise Fogarty (4Fr= 1.32 mm lik büyük kateter) kateterinin, segment bronşu kaynaklı ise Swan-Ganz (sağ kalp balonlu kateteri) kateterinin balonu şişirilerek tamponlanabilir [1]. 217

15 Swan-Ganz kateteri Fogarty kateterine tercih edilmektedir. Swan-Ganz yatak başında FOB ile uygulanabilir, çapı daha küçüktür ve subsegment bronşlarına kadar kullanım alanına girmektedir. Bu gerekçelerle gaz değişimini mümkün olduğu kadar koruyabilmektedir [10]. Kanama durduğunda ana problem trakeal mukozal hasarı önlemek için balon inflasyon basıncı ve balon inflasyonun ne kadar sürdürüleceğini saptamaktır. Deneysel çalışmalarda 30 mmhg üzerindeki balon basınçlarının mukozal hasar riskini arttırdığı bildirilmiştir [1,13]. Hayatı tehdit eden hemoptizide ÇLET selektif tek taraflı entübasyon ile sağlıklı akciğeri koruyarak hayat kurtarabilir. Kanamayı durduracak ya da torakotomiye yetecek kadar zaman kazandırabilir [1,7]. Kanama kontrolü için elektrokoter ve lazer tedavisi gibi diğer tedaviler de başarıyla uygulanmaktadır. Masif hemoptizide cerrahi tedavi de daima düşünülmelidir. Ancak bronşiyal arter embolizasyonu cerrahiye alternatiftir ve yüksek cerrahi riskli hastalarda tercih edilebilir. Yabancı Cisim Çıkarılması FOB diş, gıda parçaları, hayvan kemiği parçaları ve diğer çeşitli aspire edilen yabancı cisimler ve bunlara bağlı obstrüksiyonda alt hava yollarının muayenesine olanak verir. Tel basket, biyopsi forsepsi ya da diğer özel forsepsler gibi çok sayıda alet ile yabancı cisimler hava yollarından çıkartılabilir. Büyük yabancı cisimler hava yolu suction ile FOB un ucunda tutularak FOB ile birlikte çıkartılabilir. Yabancı cismin yerine, boyutuna ve bronkoskopistin becerisine göre RB ya da FOB kullanılabilir. Yabancı cisim çıkarmada FOB un başarısının %60-82 arasında değiştiği gösterilmiştir [1-5,10,13-15,22,39]. Travmatik Hava Yolu Hasarı Şiddetli künt göğüs travması ve kazalara bağlı ölümlerin %2.8 ini trakeobronşiyal hasarlar oluşturmaktadır. FOB, göğüs kafesi ve boyun travması geçiren hastalarda trakeobronşiyal ağaçtaki hasarın hızlı tanı ve tedavisi için önerilmektedir [39]. Kastanos ve arkadaşları, FOB ile trakeal entübasyon hasarını göstermede ve hasarı önlemede FOB un yararını göstermiştir. Hovener ve arkadaşları, trakeal tüp hasarını tayin için larenks ve trakeayı haftalık FOB ile muayene etmiştir [1]. Bu hasarların erken tanı ve onarımı iyi sonuç alınabilmesi için çok önemlidir. Trakeobronşiyal sistemin kesilme ya da yırtılmasını içeren hasar dispne, siyanoz, hemoptizi semptomları ve subkütan amfizem, sternal hassasiyet, yelken göğüs, atelektazi ve pnömotoraks ya da pnömomediasten gibi klinik, radyolojik belirtilerle birlikte ya da sessiz de olabilir. Travmalı hastada FOB endikasyonları; üst kostalarda, klavikulalarda, sternumda fraktürler, göğüs duvarı, mediasten ve akciğer kontüzyonu içerir. Bu durumlarda acilen FOB uygulanmalıdır. Tüp torakostomiden sonra kalıcı hava kaçağı ve pnömotoraks trakeobronşiyal hasarı düşündürür. Akut travma anında klasik entübasyon yapılan hastalarda üst hava yolu lezyonları yönünden ekstübasyon sırasında FOB yapılmalıdır [1,2,7,8,13]. Sıklıkla tespit edilen yırtık ve kırıkların acil cerrahi onarımı gereklidir. Hastalarda trakeal kesiye bağlı nadiren hava yolu obstrüksiyonu olabilir ve cerrahi tedaviye hasta alınıncaya kadar RB ile ventilasyon geçici olarak sağlanır [12]. Bir seride göğüs travması sonrası ilk 72 saat içinde yapılan bronkoskopilerde hastaların %50 den fazlasında trakeal ya da bronşiyal kesiler, laserasyonlar ya da kontüzyonlar, hemoraji ve mukus tıkaçlar saptandığı bildirilmiştir [40]. İnhalasyon Hasarının Değerlendirilmesi Yangın mağdurlarında sıcak ve toksik gazların karışımı ve duman inhalasyonuna bağlı solunum sistemi hasarı gelişebilir. Yangının neden olduğu ölümlerin %80 inden inhalasyon hasarı sorumludur. Hastaların yaklaşık 1/3 ünde duman inhalasyonunun oluşturduğu mukozal hasara bağlı üst hava yolu (farenks ve larenks) ödemi ve obstrüksiyonu gelişebilir [39]. Hava yolu mukozasında soyulma ve mukus tıkaçları atelektazi ve solunum yetmezliğine neden olabilir. Yüz yanıkları, yanmış burun deliği kılları, ağız ve nazofarenks yanıkları, karbonsu balgam ve wheezing, boğaz ağrısı, ses kısıklığı gibi ateşe uzun süreli temas bulguları inhalasyon hasarını düşündürmesi bakımından çok önemlidir. Bu hastalarda yukarı ve aşağı hava yollarını değerlendirmek için FOB yapılmalıdır [1,14]. ET ile entübasyon gerekebileceğinden hava yolları muayenesinden önce FOB şaftı üzerine ET geçirilerek hava yolları muayenesi yapılır [1]. 218

16 Ses kısıklığı, stridor, nefes darlığı ya da hava yollarında karbon partikülleri ile birlikte subglottik bölgedeki mukozal ödem, kızarıklık ve ülserasyon gibi ağır mukozal hasar durumlarında derhal entübasyon yapılır. Yanık hasarını takiben ilk 24 saat içinde hava yolu ödemi bulguları olmayabilir, ancak FOB hiperemi, eritem, karbon partikülleri gibi anormal bulguları gösterebilir. Bu FOB bulguları varlığında 24 saat içinde ya da semptomlar varlığında ödemi değerlendirmek için FOB tekrarı gerekebilir. FOB aynı zamanda alt solunum yolları hasarını değerlendirmek için de iyi bir girişimdir. Segmental ya da daha alt düzeyde mukozal değişiklikler görülen hastalarda akut solunum yetmezliği riski artmıştır. Epiglottit gibi üst hava yolu hasarı gösterilen ya da şüphelenilen hastalarda FOB ile profilaktik entübasyon ve alt hava yolu hasarında PEEP tedavisi önerilmektedir [13,22]. Üst Hava Yolu Obstrüksiyonu (ÜHO) Erişkinlerde ÜHO epiglottit, bilateral kord vokal paralizisi, larenks ödemi ve yabancı cisim nedeniyle gelişebilir. Bu durumlarda tanısal amaçlı FOB yapılması gerekir. Yabancı cisme bağlı ÜHO hariç, diğer nedenlerde tedavi amaçlı FOB ile entübasyon gerekir. Yabancı cisme bağlı ÜHO da RB ya da trakeostomi daha uygun olabilir [8,13]. FOB tanısal girişim ve aynı zamanda ÜHO varsa FOB ile entübasyon olanağı sağlamaktadır. Hasta toleransı, glottik alana yaklaşım açısının az olması ve ÜHO da irritasyon ya da travmaya bağlı alevlenme olasılığını azalttığından, ÜHO için NT entübasyon tercih edilmektedir. Akut ÜHO da gerekirse FOB üst hava yolunun gözlenmesi ve kesin tedavi için derhal işleme dahil edilir. FOB yumuşak dokulara direkt larenkoskoptan daha az travmatik olduğu için daha iyi tolere ve kabul edilir. Oturur pozisyondaki endoskopik muayene yatar pozisyonda karşılaşılan üst hava yolunu kapatan epiglottisin posteriora yer değiştirmesini önler [1]. Diğer Kullanımlar YBÜ de örneğin; ARDS de sürfaktan ve mukus tıkaçların mobilizasyonunda N-asetil sistein gibi trakeobronşiyal ağacın seçilmiş bölgelerine tedavi amaçlı ilaç uygulamaları içerir. Pulmoner alveoler proteinoziste tam akciğer lavajı ve akciğer apsesi ve bronkojenik kist drenajında da FOB uygulanmaktadır. FOB cerrahi sonrası hava kaçağının olduğu bronkopulmoner segmentin tespitinde de kullanılmaktadır. Kalıcı bronkoplevral fistül yüksek mortalite nedenidir. Genellikle fistülü kapatmak için fibrin yapıştırıcı ile tamir usandırıcı ya da yorucu bir girişimdir. FOB hava yolları ve gastrointestinal sistem arasındaki fistüllerin tanısında da kullanılabilmektedir. Gastrobronşiyal fistül tanısı solunum sistemi sekresyonlarının PH monitörizasyonu ya da fistülden elde edilen gazın analizi ile konulabilir. Bronşiyal sekresyonların ph sı genellikle arasındadır. Gastrobronşiyal fistüllerde ph genellikle 2-3 civarındadır. Bu akılda tutulmalıdır, ancak ph nın normal olması fistülü ekarte ettirmez [1,2,13]. Bronkoskopi Kontrendikasyonları 1. Tecrübeli bronkoskopist ve yardımcı personelin olmaması, 2. Yetersiz ekipman ve malzemeler, 3. Oksijen desteği ile düzeltilemeyen hipoksemi, 4. Hayatı tehdit eden aritmi, düzeltilemeyen hipotansiyon, 5. Hızla artan hiperkapni. Bu kontrendikasyonlar dışında aşağıdaki klinik faktörler komplikasyon riskini arttırmaktadır. 1. Yakın zamanda geçirilen miyokard infarktüsü, unstabil angina pektoris, unstabil kardiyak aritmiler, 2. Status astmatikus ya da ağırlaşan astım, 3. Yüksek PEEP ile ventilasyon, 4. Trombositopeni, 5. Akciğer apsesi, 6. Üremi, 7. Şiddetli debilite ya da işleme kooperasyon kurulamaması, 8. Şiddetli büllöz amfizem, 9. Önemli trakeal obstrüksiyon, 10. TBAB, 11. Girişim süresinin uzaması. YBÜ deki hastaların çoğunda bronkoskopi emniyetli bir girişimdir ve sıklıkla hastaların tedavisinde önemli değişikliklere neden olmaktadır [2]. 219

17 YBÜ de Bronkoskopinin Komplikasyonları YBÜ de bronkoskopi emniyetli bir girişimdir. Komplikasyon riski düşüktür. Komplikasyon insidansı önemli komplikasyonlar için %2-5, ölüm için %0.1 olarak bildirilmiştir. Ancak tecrübeli bronkoskopistin riski arttıran faktörleri ve kontrendikasyonları dikkate alması gereklidir. Komplikasyonların çoğunluğu FOB öncesi var olan ve FOB ile daha da bozulan şiddetli hipoksiden kaynaklanmaktadır. Oksijen desteği kullanılarak SaO 2 nin %90 ın üzerinde tutulmasıyla komplikasyonların önemli bir kısmının gelişimi engellenecektir. YBÜ de hipoksemiyi önleme girişimleri tam sedasyon sağlanması, hemodinamik duruma dikkat edilmesi ya da ventilatöre en yüksek düzeyde oksijen sağlanması üzerine odaklanması gerekir. YBÜ de FOB a bağlı komplikasyon sıklığı %10 dan daha düşüktür. Komplikasyonların tama yakını hafif ve geçicidir. Karşılaşılan komplikasyonlar; 1. Disritmi: Ventriküler ve supraventriküler aritmi (%40) sıklığının nedeni hipoksemidir. Aritmiye bağlı çok nadiren kardiyak arrest olabilir. 2. Hemodinamik bozukluklar: Refleks sempatik deşarz, katekolamin artışı ve miyokard iskemisi ile sonuçlanabilir. Sedatif kullanımına bağlı hipotansiyon gelişebilir. 3. Barotravma: Artmış pik inspiratuar basınca bağlıdır. Özellikle PEEP altında yapılan TBAB ve PBS sonucu pnömotoraks (%7-14) daha sık gelişmektedir. PEEP kaldırılıp floroskopi ile TBAB yapılmasıyla sıklığı azalır. 4. Hipoksemi: Hastaların %70 inde mmhg kadar düşme görülebilir ve postbronkoskopik bir-iki saat kadar sürebilir. En sık yan etkidir. Sık suction ile VT kaybı, hipoventilasyon (VE düşüklüğü), FRC kaybına bağlı alveollerde erken kapanma, PEEP kaybı ve lokal anestezik ve saline bağlı ventilasyon/perfüzyon bozukluğu sonucu gelişmektedir. 5. Hemoraji: Üremi gibi koagülopati, antikoagülan kullanımı, antiagregan kullanımı, trombosit bozukluklarında ve TBAB, trakeal aspirasyon durumlarında hemoraji riski artar. 6. Ateş ve pnömoni: Postbronkoskopik ilk 72 saatte ateş (%4-30) ve parankimal infiltrasyon (%5-6) gelişebilir. Çok sayıda lobdan BAL alınması durumunda ateş sıklığı çok artmaktadır, ancak bakteremi çok nadir gelişmektedir. RB yapılacak hastalarda kalp kapak hastalığı varsa endokardit profilaksisi gerekir. 7. Topikal anesteziklere bağlı solunum arresti, tremor, konvülziyon, methemoglobinemi ve kardiyak arrest gelişebilir. Kalp ve karaciğer yetmezliği, yaşlılık riski arttırır. Riski azaltmak için önerilen doz lidokain için mg ın altındadır. 8. Larengospazm ve bronkospazm: Entübe olmayan hastalarda % sıklığında gelişebilir. Önceden öyküsü olanlarda risk daha fazladır. Riskli hastalarda nebülize bronkodilatör ve steroid tedavisi önlem olarak yapılabilir. Mekanik ventile hastalarda ise %70 oksijen ve %30 helyum karışımı olan helioks barotravma ve hipotansiyon gelişimini en aza indirir. 9. Kardiyak arrest: %0.7 kardiyak arrest bildirilmiştir. Genellikle resüsitasyon başarılıdır [1-3,8,12]. SONUÇ Bronkoskopi YBÜ deki hastalara emniyetle uygulanmaktadır. FOB, YBÜ deki hastaların hava yolu sağlanmasında, tanısında ve tedavisinde önemli yere sahiptir. İşlem yoğun bakım ve bronkoskopi deneyimli uzman hekim tarafından uygulanmalıdır. KAYNAKLAR 1. Raoof S, Mehrishi S, Prakash U. Role of bronchoscopy in modern medical intensive care unit. Clin Chest Med 2001;22: Prakash UBS. Bronchoscopy. The ACCP Pulmonary Board Review : Prakash UBS. Bronchoscopy in the critical care unit. Semin Respir Crit Care Med 1997;18: Brutinel WM, Cortese D. Fiberoptic bronchoscopy. In: Burton GG, Hodgkin JE, Ward JJ (eds). Respiratory Care. Williams & Wilkins Lippincott, 1997: British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001;56: Dakin J, Griffiths M. The pulmonary physician in critical care 1: Pulmonary investigations for acute respiratory failure. Thorax 2002;57: Ovassapian A. The flexible bronchoscopy. A tool for anesthesiologists. Clin Chest Med 2001;22: Dellinger RP. Fiberoptic bronchoscopy in adult airway management. Crit Care Med 1990;18: Ovassapian A, Yelich SJ, Dykes MHM. Fiberoptic nasotracheal intubation-incidence and causes of failure. Anesth Analg 1983;62:

18 10. Tai DY. Bronchoscopy in the intensive care unit (ICU). Ann Acad Med Singapore 1998;27: Olapade CO, Prakash UBS. Bronchoscopy in the critical care unit. Mayo Clin Proc 1989;64: Jolliet P, Chevrolet J. Bronchoscopy in the intensive care unit. Intensive Care Med 1992;18: Dellinger RP. Fiberoptic bronchoscopy in critical care medicine. In: Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR, Shoemaker WC (eds). Textbook of Critical Care. 3 rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1995: Harambou G, Schnapp LM. Bronchoscopy. In: Parsons PE, Kronish JPW (eds). Critical Care Secrets. 2 nd ed. Philadelphia: Hanley of Belfus Inc., 1998: Golden JA, Wang K, Keith FM. Bronchoscopy, lung biopsy, and other diagnostic procedures. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine. 2 nd ed. Chapter 26. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994: Gupta B, McDonald JS, Brooks JH, Mendenhall J. Oral fiberoptic intubation over a retrograde guidewire. Anesth Analg 1989;68: Lechman MJ, Donahoo JS, McVaugh H. Endotracheal intubation using percutaneous retrograde guidewire insertion followed by antegrade fiberoptic bronchoscopy. Crit Care Med 1986;14: Fernandez L, Norwood S, Roettger R, Gass D, Wilkins H III. Bedside percutaneous tracheostomy with bronchoscopic guidance in critically ill patients. Arch Surg 1996;131: Cobean R, Beals M, Moss C, Bredenberg CE. Percutaneous dilatational tracheostomy: A safe, cost-effective, bedside procedure. Arch Surg 1996;131: Friedman Y, Fildes J, Mizok B, et al. Comparison of percutaneous and surgical tracheostomies. Chest 1996;110: Shennib H, Baslaim G. Bronchoscopy in the intensive care unit. Chest Clin North Am 1996;6: Dellinger RP, Bandi V. Bronchoscopy in the intensive care unit. Crit Care Clin 1992;8: Lindholm C, Ollmann B, Snyder J, Millen E, Grenvik A. Cardiorespiratory effects of flexible fiberoptic bronchoscopy in critically ill patients. Chest 1978;74: Snow N, Lucas AE. Bronchoscopy in the critically ill surgical patient. Am Surg 1984;50: Meduri GU, Chastre J. The standardization of bronchoscopic techniques for ventilator-associated pneumonia. Chest 1982;102(Suppl 1): Ionas M, Ferrer R, Angrill J, Ferrer M, Torres A. Microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2001;17: Chastre J, Trouillet JL. The role of bronchoscopy in the diagnosis of nosocomial bacterial infections. Journal of Bronchology 1997;4: Wimberley L, Falling LJ, Barlett JG. A fiberoptic bronchoscopy technique to obtain uncontaminated lower airway secretions for bacterial culture. Am Rev Respir Dis 1979;119: Fabregas N, Torres A, El-Ebiary M, et al. Histopathologic and microbiologic aspects of ventilator-associated pneumonia. Anesthesiology 1996;84: Rouby JJ, Martin DLE, Poete P, et al. Nosocomial bronchopneumonia in the critically ill. Am Rev Repir Dis 1992;146: Papazian L, Touati AA, Thomas P, et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Anesthesiology 1997;87: British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001;56(Suppl I): Meduri GU, Kohler G, Headly S, et al. Inflammatory cytokines in the BAL of patients with ARDS. Chest 1995;108: Papin TA, Gum CM, Weg JG. Transbronchial biopsy during mechanical ventilation. Chest 1986;89: Campbell JH, Blessing N, Burnet AK, Stevenson RD. Investigation and management of pulmonary infiltrates following bone marrow transplant: An eight year review. Thorax 1993;48: Baselski VS, Wundering RG. Bronchoscopic diagnosis of pneumonia. Clin Microbiol Rev 1994;7: Ghamande S, Rafanan A, Dweik R, Arrolgia A, Mehta A. Role of transbronchial needle aspiration in patients receiving mechanical ventilation. Chest 2002;121: Marini J, Pierson D, Hudson L. Acute lobar atelectasis: A prospective comparison of bronchoscopy and respiratory therapy. Am Rev Respir Dis 1979; 119: Silver MR, Balk RA. Bronchoscopic procedures in the intensive care unit. Crit Care Clin 1995;11: Hara K, Prakash U. Fiberoptic bronchoscopy in the evaluation of acute chest and upper airway travma. Chest 1989;96: