İmplantasyon Öncesi Genetik Tanının Etik Yönü. Moderatör: Ann M. Gronowski 1,2*

Transkript

1 İmplantasyon Öncesi Genetik Tanının Etik Yönü Moderatör: Ann M. Gronowski 1,2* Uzmanlar: Richard T. Scott, Jr. 3,4, Arthur L. Caplan 5 ve Lawrence J. Nelson 6 1 Profesör, Patoloji ve İmmünoloji, ve 2 Profesör, Obstetrik ve Jinekoloji, Laboratuvar ve Genomik Tıp Birimi, Washington Üniversitesi Tıp Fakültesi, St. Louis, MO; 3 Kurucu Ortak, New Jersey Üreme Tıbbı Ortakları, Morristown, NJ; 4 Profesör, Üreme Endokrinolojisi Birimi, Obstetrik, Jinekoloji ve Üreme Bilimleri Bölümü, Robert Wood Johnson Tıp Fakültesi, New Jersey Tıp ve Diş Hekimliği Üniversitesi, Piscataway, NJ; 5 Başkan ve Profesör, Dr. William F. ve Dr. Virginia Connoly Mitty Tıbbi Etik Birimi, NYU Langone Tıp Merkezi, New York, NY; 6 Felsefe Doçenti, Felsefe Bölümü, Santa Clara Üniversitesi, Santa Clara, CA. Bu yazarın iletişim bilgileri: Division of Laboratory and Genomics Medicine, Box 8118, Washington University School of Medicine, 660 S. Euclid Ave., St. Louis, MO Faks ; e-posta gronowski@wustl.edu. İn vitro fertilizasyonun 1970 li yıllarda gelişimi infertilite tedavisinde devrim yaratmıştır. ABD de her yıl milyonda 126 kişiye işlem yapılmaktadır. Embriyoların in vitro ortamlarda kültür edilebilmesi implantasyon öncesi genetik tanıyı (PGD) mümkün kılmıştır. PGD farklı genetik hastalıkların doğumdan önce saptanmasını sağlayan prenatal tanıya benzer, ancak belli embriyoların uterusa transferden önce seçilmelerini sağlama ve böylece gebeliğin sonlandırılmasını önleme avantajına sahiptir. İleri yaşlardaki anne adaylarında veya bilinen genetik mutasyonları bulunan çiftlerde embriyoda genetik mutasyon olup olmadığını saptayabilmek bir sigortadır. Ancak insan üremesi ile ilgili tıbbi girişimlerin çoğunda olduğu gibi PGD ile ilgili çok sayıda etik tartışma söz konusudur. Son zamanlarda PGD başka amaçlarla da kullanılmaya başlanmıştır. Bunlar arasında, hasta kardeşine kök hücre verebilecek embriyonun belirlenmesi için HLA tiplemesi, cinsiyet seçimi ve ebeveynlerindeki sağırlık gibi minör bir özrü taşıyan embriyoların saptanması sayılabilir. Bir PGD laboratuvarının yöneticisi, bir deontolog ve bir avukatla konuyu masaya yatırdık. Bir PGA laboratuvarının yöneticisi olarak laboratuvarların yeni bir PGD testi geliştirmeden önce moral, etik ve toplumsal açılardan değerlendirme yapması gerektiğine inanıyor musunuz? Richard T. Scott: Bir PGD laboratuvarının uygulamaları tıbbın diğer herhangi bir alanındakinden farklı değildir. Karar verme sürecinde düşünceli ve etik davranmak zorunludur. Tartışmalı bir olgu önce programdaki hekimler ve bilim adamları tarafından değerlendirilir. Karmaşık konular sorumluluk yöneticide olmak üzere bütün ekip tarafından tartışılır. PGD laboratuvarları embriyo biyopsilerini inceleyerek bir embriyonun transfer mi,

2 yoksa yok mu edileceğini belirleyecek bir sonuç sunmaları açısından başka hiçbir laboratuvara benzemez. Bir deontolog olarak PGD ile ilgili düşünceleriniz neler? Bazıları PGD için ırk ıslahı yakıştırması yapıyor. Onlara ne söylemek istersiniz? Arthur L. Caplan: Geçmişte PGD ciddi hastalıkların geçişini önlemek ve daha nadiren rahatsızlığı bulunan aile bireyleri için hücre ve doku sağlayıcıları oluşturmak amaçlarına yoğunlaşmıştır ki, bu durumu ben vericilik için gebelik olarak adlandırıyorum. Genomikle ilgili bilgiler arttıkça ve testlerin maliyetleri düştükçe gelecekte yaşam kurtaran girişimlerden ırk ıslahına yönelik girişimlere doğru bir kayma olacağı öngörülebilir. Günümüzde PGD kullanımı hemen tamamen hastalıkları önlemeye yöneliktir. Tıbbın yavaş yavaş insanın hayatını kolaylaştırmaya yönelik estetik cerrahi, spor hekimliği ve pozitif psikoloji gibi alanlara yöneldiği gerçeğinden hareketle, gelecekte genomik ve nörolojik bilimlerde de kolaylaştırma ve iyileştirme süreçlerinin önemli bir parça haline geleceği kesindir. Gelecekte PGD ebeveynlerin hem çocuklarında görmek istemedikleri, hem de geçmesini istedikleri özelliklerle ilgilenecektir düşüncesindeyim. Irk ıslahının negatif (istenmeyen özelliklerin ekarte edilmesi) ve pozitif (istenen özelliklerin seçilmesi) tarafları hem PGD uygulayıcıları, hem de bu uygulamayı talep edenler açısından en önemli ahlaki sorun gibi görünmektedir. PGD testlerini düzenleyen yasaların bulunması gerektiğine inanıyor musunuz? Lawrence J. Nelson: Genetik analiz yapan klinik laboratuvarlar uygulamalarının doğruluk ve güvenilirliğinden emin olunması için CLIA kurallarına tabidir. Hangi testlerin yapılabileceği ile ilgili yasal düzenlemelerse farklı bir konudur. Yüksek Mahkeme nin konu ile ilgili, hiçbir kararı bulunmamakla birlikte bireylerin devletten gelen bir etkileşim söz konusu olmadan anayasal olarak çoğalma hakkına sahip olduğu öne sürülmektedir. Bildiğim kadarı ile bugüne kadar hiçbir mahkeme, Anayasa ile de uyumlu olarak, in vitro oluşturulmuş insan embriyoları üzerinde doğrudan bir kontrol tesis etmemiştir. Bir devletin yasal olarak bireylerin PGD sonrası hangi embriyoların implante edileceğini ya da profesyonellerle işbirliği içinde hangi genetik testlerin uygulanacağını seçmesini engelleyebileceğine inanmıyorum. Arthur L. Caplan: PGD ile ilgili üç yasal düzenlemeye ihtiyaç olduğunu düşünüyorum: (1) doğruluk ve güvenilirlik için gerekliliklerin belirlenmesi; (2) danışmanlığın PGD uygulamalarının bir parçası olduğunun ortaya konması; ve (3) PGD hizmeti veren bütün kliniklerin uzun vadeli (10-25 yıl) sonuçların izlenebilmesi ile çocuklar ve aileler üzerindeki etkilerin değerlendirilmesi için kayıtlarının standart bir şekilde saklanmasının sağlanması.

3 Genelde hangi gen tiplerinin incelenmesi gerektiğini düşünüyorsunuz? Örneğin, ölümcül bir genetik hastalık mı, zeka geriliğine neden olan bir durum mu, fiziksel görünüm özellikleri mi, organ nakli için uygun donörün belirlenmesi mi ön plana alınmalıdır? Bir testin olası riskleri nelerdir? Richard T. Scott: Genetik hastalıklar çok farklı fenotipler oluşturabilir ve marjinal ya da gri bölge olarak kabul edilmesi gereken alanların bulunduğu konusunda bir şüphe yoktur. Fiziksel görünüm bir patoloji değildir. İmplantasyon öncesi genetik tanılamanın bu gibi amaçlarla kullanılması bizi rahatsız eder. Bizim programımızın amacı ölümcül hastalık riskini azaltmaktır. Yaşam kalitesini bozan yada işlevselliği sınırlayan ölümcül olmayan durumlar da PGD endikasyonları arasındadır. Kardeşinin yaşamını kurtarmak için organ donörü olmak üzere uygun embriyonun seçilmesi konusu çok tartışmalıdır. Çok farklı görüşler mevcuttur. Bu konuda benim kafamın da oldukça karışık olduğunu belirtmeliyim. Konu dikkatle değerlendirildiğinde meşru görülebilir. Ancak hayatında bir çocuğun çaresiz bir hastalıktan öldüğünü hiç görmemiş bir insan donör olabilecek bir kardeşin belirlenmesi için PGD kullanılmasına karşı çıkabilir. Ebeveynlerin ikinci çocuğa daha az değer vereceği yolundaki iddialar mesnetsizdir. Çiftlerin planlamadıkları bir çocuğa sahip olacakları doğrudur, ancak bu durum bu çocuğa daha az değer vermelerini gerektirmez. Planlanmadan dünyaya gelen pek çok çocuk vardır, ancak bu durum daha az sevilmelerine ya da daha değersiz bulunmalarına neden olmaz. Esas etik olmayan durum itirazların tedavi edici girişimleri engellemesi ve sonuçta bir çocuğun kaybedilmesidir. Hiçbir hükümet ya da kuruluşun birilerinin tedaviyi engelleyerek masum bir çocuğun ölümüne neden olmasına sessiz kalabileceğini düşünmüyorum. Arthur L. Caplan: Hastalıkların ve ciddi özürlülüklerin önlenmesine yönelik çabalar ahlaki olarak savunulabilir. Yaşam kalitesinin nerede başlayıp nerede bittiği konusunda ciddi soru işaretleri bulunmakla birlikte yaşam süresini kısaltan ya da işlevselliği önemli derecede bozan bozukluklara yönelik genetik inceleme yapılması genel olarak kabul edilebilir bir durumdur. Bunlar arasında kırılgan X sendromu ya da Huntington hastalığı gibi ciddi bilişsel bozukluklar sayılabilir. Tıp bilimi hangi özürlülük durumunun izleme gerektirdiği konusunda dikkatli olmalıdır. İşlevsel sınırlılık yaratan bazı özellikler uzun, mutlu, sevgi dolu ve üretici bir hayat sürdürmeyi engellemez. Örneğin, bazı kültürlerde albinizm çok korkunç bir durum olarak karşılanırken, albino olup ta hayatta çok başarılı olmuş birçok insan vardır. Bu örnekler daha da çoğaltılabilir. Bu tür olgularda danışmanlık yapmak PGD için çok alt sıralarda yer alan bir öncelik olmalıdır. Bazı özelliklerin düzeltilmesine yönelik girişimler sosyal açıdan kabul edilebilir olmakla birlikte, bu tür özelliklere karşı tarafsız olan kişilerin de fikrinin alınması gereklidir. Bu tür aktivitelerin genlerin özellikler üzerindeki etkilerinin ve birey ve toplum açısından ödenecek bedellerin tam olarak bilinememesi nedeniyle en alt düzeyde tutulması gereklidir. Lawrence J. Nelson: Bir yakınına donör oluşturacak genetik profile sahip bir çocuğun seçilerek doğumunun sağlanması düşüncesi beni rahatsız etmiyor. Çünkü bu çocuk üçüncü şahısların yararına zarar görmeyecek yasal ve ahlaki haklara sahip olacaktır. Herhangi bir hekim ya da ebeveyn bu çocuğa üçüncü bir kişinin lehine bir zarar veremeyecektir. Anne-babalar olumsuz etkilenmiş bir embriyoyu seçerse ne olur? Sizce buna izin verilmeli midir? Arthur L. Caplan: PGD gelişecekse, bu gelişme devletin zorlamalarıyla değil, yola çıkış prensibinde olduğu gibi bireysel seçimler yönünde olacaktır. Ancak tıp bilimi başka seçenekler varken ağır

4 özürlülüğü bulunan bir çocuğun dünyaya getirilme sürecine katılmak istemediğini beyan etme hakkına sahiptir. Ebeveynler körlük, sağırlık ya da cücelik gibi sahip oldukları kalıtsal özellikleri taşıyan çocukları olsun isteyebilir. Bu özellikler ağır özürler değildir ve sağlık sunucuları bu tür istekleri karşılayabilir. Ancak ekstremiteleri ya da beyni bulunmayan bir çocuğu dünyaya getirmek isteyen bir çifte yardımcı olmak bariz olarak ahlaki sınırın aşılması anlamına gelir. Lawrence J. Nelson: Devletin anayasal olarak kişilerin hangi embriyonun rahime yerleştirileceğinin seçiminde PGD işleminden yararlanmasını engellemeye ya da özürlü bir embriyonun doğumunu yasaklamaya hakkı olduğunu düşünmüyorum. Ancak işleme katılan bir hekimin, vicdanı ve profesyonel donanımı ışığında, ebeveynler istese bile ölümcül bir genetik hastalığa sahip embriyoları yerleştirmeyi reddedebileceği kanısındayım. PGD ile ilgilenen tüm hekimler ahlaki sınırlar ve kişisel kapasiteleri dahilinde hareket etmek ve bu durumu hastalarına açıkça anlatmak durumundadır. Ben bu alanda çalışan bir hekim olsaydım, anne-babanın özürlü bir çocuğu dünyaya getirme isteğine karşı çıkmazdım diye düşünüyorum. Richard T. Scott: Teoride PGD uygulamalarının amacı özürlü bir çocuğun dünyaya getirilmesi riskini azaltmaktır. Bu anne-babalarının çoğunun zaten ağır derecede özürlü çocukları vardır. Bugüne kadar bir istisna dışında özürlü bir embriyo transferi gerçekleştirilmemiştir. Bu istisna, bu durumun bir olasılık olarak bulunduğunu göstermesi açısından önemlidir. Bizim kliniğimizden ve bazı başkalarından kalıtsal olarak her ikisi de sağır olan ve çocuklarının da sağır olacağı kesin olan çiftler PGD hizmeti talep etmiştir. Tekrar vurgulamak isterim; PGD talebinde bulunurken işitmesi normal bir çocuk değil, sağır bir çocuk sahibi olmak istemişlerdir. Bu kişiler özürlerinin üstesinden gelmiş, başarılı kişilerdir. Çocuklarını da aynı şekilde yetiştirmeleri kuvvetle muhtemeldir. Bizim kliniğimizdeki PGD programımızda karşılaştığımız en karmaşık sorun budur. Çiftin çocuk sahibi olmaya hakları bulunmakla birlikte, patolojik bir durumu seçmek kişisel etik standartlarımızla uyuşmadığından yanıtımız hayır olmuştur. Tıbbi olmayan nedenlerle bir cinsiyet için PGD testi ve seçim yapılmasını etik buluyor musunuz? Sizce bu duruma izin verilmeli mi? Karşımızdaki en zor sorun bu. PGD laboratuvarlarında genetik seçim yapılmasını gerektiren iki klinik senaryo vardır. Birincisi, infertil bir çiftte klinik endikasyonla anöploidi taraması yapılmasıdır. Daha sonra çift öploid embriyoların hangi cinsiyette olduğunu sorduğunda, hangisini tercih ettikleri öğrenilir. Ne in vitro fertilizasyon, ne de PGD elektif olarak yapılmaz. Bazı laboratuvarlar yalnızca cinsiyet kromozomlarınını sayısını (öploid embriyolar için iki) belirtir ve çiftin cinsiyeti öğrenmesini önler. Biz bilgiyi anne-babadan saklamanın doğru olmadığını düşünüyoruz. Embriyo anne-babaya aittir ve embriyo hakkındaki bilgileri saklamaya hakkımız yoktur. Bu olgularda anne-babaya önce hangi cinsiyetteki embriyonun transfer edilmesini istediklerini soruyoruz. Diğer cinsiyetten olan embriyoları da ileride kullanılabilecek şekilde dondurarak saklıyoruz. İkinci senaryo biraz daha karmaşıktır: gerçekte kısır olmayan çiftler aileyi dengelemek için belli bir cinsiyette çocuk sahibi olmak üzere tüp bebek ya da PGD talebinde bulunabilir. Burada göz önüne alınması gereken sayısız faktör vardır. Biz bu tür çiftleri programımıza kabul ediyoruz. Bu durum çiftlerin çocuk sahibi olma kararının kendilerine ait olduğu yolundaki temel prensibimizle çelişmiyor. Ayrıca bilinen bir genetik anomaliyi devam ettirmeme kararlılığımızı da ihlal etmiyoruz. Bu tür çiftlerle ilgili iki gerçekten bahsetmek gerekir. Birincisi, yaklaşık %60 ı kız çocuk istemektedir. İkincisi, bu

5 çiftlerin çoğu seçmedikleri cinsiyetteki embriyoları çocuk sahibi olamayan çiftlere bağışlamaktadır. Ancak bu olgular bizim hizmet sunduğumuz kişilerin %1 den azını oluşturmaktadır. Arthur L. Caplan: Yalnızca cinsiyet tercihine yönelik inceleme yapmak, hastalık olmayan bir durumu araştırmaktır. Eğer aile içi denge kurmak içinse diğer şartlar eşit olmak kaydı ile yapılabilir. Ancak cinsiyet bir hastalık olmadığı gibi cinsiyet yönelimi de bir hastalık değildir ve tıp bilimi bu tür özelliklerle ilgili inceleme yapmaktan kaçınmalıdır. Lawrence J. Nelson: Devletin PGD yolu ile çoğalmayı engellemeye yetkisi yoksa, tıp dışı nedenlerle cinsiyet seçimine de onay vermek zorundadır. PGD ile ilgilenen hekimler bunu başka bir nedenle isteseler de, müstakbel anne-babaların isteklerini yerine getirmek için yasal bir düzenlemeye ihtiyaçları yoktur. Müstakbel anne-babaların aile içi denge oluşturmak için cinsiyet seçme hakkı olup olmadığı ile ilgili tartışmalar beni ilgilendirmiyor. PGD ile ilgilenen hekimlerin derneklerinin bu konuyu toplum önünde tartışmasını ve bir duruş oluşturmasını bekliyorum. Bu alanın 20 yıl sonra nerede olacağını düşünüyorsunuz? Arthur L. Caplan: İnfertilite kliniklerinin çoğunun sağlıklı genler elde etme amacıyla PGD hizmeti sunacağını ve bu hizmetler için çok fazla talep olacağını düşünüyorum. Uygulamalarla ilgili çok fazla etik tartışmalar olacağı ve pek çok kliniğin yetkin bir danışmanlık hizmeti vermeyeceği kanısındayım. Ayrıca gelir düzeyi yüksek kişilerin bu hizmetlere erişiminin daha kolay olması nedeniyle bir fırsat eşitsizliğinin yaratılacağı yolunda görüşlere sahip kişiler olacaktır. Richard T. Scott: Gün geçtikçe daha ayrıntılı bir genetik inceleme yapılabildiği bir gerçektir ve maliyetlerin düşmesi ile birlikte kullanımı da yaygınlaşacaktır. Bu sürecin sonunda, birçok çift ilk gebelik sürecinden bile önce genetik anomalili bir çocuğa sahip olma riskleri hakkında bilgi sahibi olmaya başlayacaktır. Ebeveynler çocuklarının sahip olduğu riskler hakkında bilgi sahibi oldukça, bu riskleri azaltmak için PGD talepleri artacaktır. Gelecekte çiftlerin sağlıklı aileler oluşturması için PGD çok önemli bir role sahip olacaktır. Bu noktada dikkat edilmesi gereken önemli bir husus vardır: Bir evrensel tarama kavramının oluşturulması için hala daha yapılması gereken çok fazla iş vardır. Günümüzde yüksek verimli sekans tetkikleri sayesinde çok sayıda genetik bozukluk saptanabilmektedir. Ancak bu mutasyonların (ya da yalnızca polimorfizm mi demek gerekir?) anlamı bütünüyle bilinmemektedir. Bunlar arasında çok sayıda mikrodelesyon ve mikroinsersiyon bulunmaktadır. Bu anormalliklerin anlamı hakkında bir fikrimiz olmadığından, bu konuda ailelere bilimsel verilere dayalı danışmanlık hizmeti vermemiz mümkün değildir. Deneyim ve araştırmalardan elde edilen bilgiler arttıkça klinik açıdan anlamlı anormalliklerin normal varyasyonlardan ayırt edilmesinin mümkün olması umut edilebilir. Ancak o zamana kadar danışma ve karar verme aşamalarında dikkatli olunması gerekir. Gelecek 20 yılda en önemli gelişme genetik kodlardaki varyasyonların anlamlı patoloji oluşturma risklerinin anlaşılması olacaktır. Bu aşamadan sonra geliştirilecek doğal yanıtlardan biri PGD uygulaması olacaktır. Yazar Katkıları: Tüm yazarlar bu makalenin bilimsel içeriğine katkıda bulunduklarını ve şu üç gereksinimi yerine getirdiklerini ifade eder: (a) kavram ve tasarıma, verilerin toplanmasına veya analiz edilmesi ve yorumlanmasına anlamlı katkı; (b) makalenin bilimsel içerik açısından hazırlanması ve gözden geçirilmesi; ve (c) yayımlanma için nihai onay.

6 Yazarların Olası Çıkar Çatışması Beyanları: Makalenin gönderilmesi aşamasında tüm yazarlar Olası Çıkar Çatışması Beyan Formu nu doldurmuştur. Olası çıkar çatışmaları: İstihdam veya Yöneticilik: A.M. Gronowski, Klinik Kimya, AACC. Danışmanlık: Bildirilmemiştir. Hissedarlık: Bildirilmemiştir. Onursal Ücretler: Bildirilmemiştir. Araştırma Desteği: Bildirilmemiştir. Uzman Tanıklığı: Bildirilmemiştir. Patentler: Bildirilmemiştir.