KRONK BÖBREK YETERSZLKL HASTALARDA TNF-$ NIN NSÜLN DRENCNE ETKS

Transkript

1 T.C. SALIK BAKANLII L ETFAL ETM VE ARATIRMA HASTANES 3.Ç HASTALIKLARI KLN ef: Uzm.Dr. FATH BORLU KRONK BÖBREK YETERSZLKL HASTALARDA TNF-$ NIN NSÜLN DRENCNE ETKS ç hastal-klar- uzmanl-k tezi Dr.TURGAY ULA stanbul

2 ÖNSÖZ Engin bilgi birikimi, deneyimi ve ho=görüsü ile yeti=memde büyük katk-lar- olan hocam, klinik =efim say-n Uzm.Dr. Fatih Borlu ya, Çal-=malar-m s-ras-nda, yard-mlar-n- esirgemeyen servisimizin örnek uzman- Dr. Cemal Bes e, 3. Dahiliye uzmanlar- ve asistan arkada=lar-ma, Nefroloji Klinik =efi say-n Doç. Dr. Abdulkadir Ünsal a ve Nefroloji klini@i uzman doktorlar-na, 2.Dahiliye Klinik =efi say-n Doç. Dr. Yüksel Altunta= a Biokimya klinik =efi say-n Doç. Dr. Nezaket Eren e, Kardioloji uzman-m-z say-n Uzm.Dr.Erkan Öztekin e Katk-lar- için de@erli 3. Dahiliye ve Nefroloji Klini@i hem=ire ve personeline; Sevgili karde=im Hasan Ula= ve aileme Sonsuz te=ekkürlerimle. 2

3 KISALTMALAR KBY: Kronik böbrek yetersizlii SDBY: Son dönem böbrek yetersizlii GFD: Glomerüler filtrasyon deeri USDRS: Birle ik devletler böbrek veri sistemi HPLC: Yüksek performansl$ likit kromatografisi OGTT: Oral glikoz tolerans testi ITT: 'nsülin tolerans testi HOMA: Homeostasis model assesment CICMAY: Continuous infusion of glucose with model assesment HECT: Hyperinsulinemic euglysemic clamp test TGF: Transforme edici büyüme faktörü IGF: 'nsülin benzeri büyüme faktörü PDGF: Platelet ba$ml$ büyüme faktörü EDGF: Endotel ba$ml$ büyüme faktörü FGF: Fibroblast büyüme faktörü IL: Interlökin TNF: Tümor nekrotizan faktor PAF: Platelet aktive edici faktör INF: Interferon PMA: Phorbol myristate acetate MDF: Muramyl dipeptite NK: Naturel killer GM-CSF: Granulosit makrofaj-koloni stimulan faktör EDRF: Endotel kaynakl$ damar geni letici faktor PGI2: Prostasiklin ICAM: Intrasellüler adezyon molekülü ELAM: Endotel lökosit adezyon molekülü INCAM: Indüklenebilen hücre adhezyon molekülü VCAM: Vasküler hücre adhezyon molekülü MHC: Majör histokompatibilite BMI: Vücut kitle indeksi MCP: Monosit/makrofaj kemotaktik protein IR: 'nsülin resistans$ ECLIA: Electrochemiluminescence immunoassay AGE: Geli mi glikasyon son ürünleri NF: Nükleer faktör 3

4 ÇNDEKLER Giri=. 4-5 Genel bilgiler 6-29 Materyal ve metod Tart-=ma Özet.. 39 Kaynaklar

5 GR Kronik böbrek (KBY) yol açan nedenlerin ülkeden ülkeye, -rk ve cinsiyete göre farkl-l-klar gösterir. Bununla birlikte dünyan-n her yerinde Diyabete son dönem böbrek (SDBY) geli=en hasta oran- gittikçe artmaktad-r(1). Ülkemizde nefroloji ünitelerine ba=vuran yeni SDBY olgular-nda kronik böbrek götüren ilk üç neden Diyabetes Mellitus, Kronik Glomerulonefrit ve Hipertansiyondur (2). Amerika Birle=ik Devletleri nde 1999 y-l-nda KBY hasta say-s iken 2010 y-l-nda beklenen say ve insidans- s-ras-yla; 123 ve 444 (milyon nüfus ba=-na) olarak bulunmu=tur (2). ABD de böbrek hastalar-n-n verileri her y-l düzenli olarak kaydedilmekte ve bu veri sistemi USDRS k-salt-lm-= ismiyle an-lmaktad-r. USDRS 1999 y-l- raporunda, o y-la kadar, KBY ye yol açabilen 50 farkl- nedenin bildirildi@i ortaya konulmu=tur. Ayr-ca KBY nedeni olabilecek hastal-klar belli gruplar halinde s-n-fland-r-lmaya çal-=-lm-=t-r. Asl-nda böbrekte hasarlanmaya yol açabilen nedenlerin tümü, =iddetine ba@l- olarak KBY etyolojisinde rol oynayabilir. Akut böbrek yetmezli@inin de KBY ye yol açabilen bir neden olarak de@erlendirilmeye ba=lanmas-yla birlikte, böbrek hastal-klar-n-n nedenlerini tek ba=l-k alt-nda toplamak mümkündür (3). Akut veya kronik böbrek hastal-@-na yol açan nedenler geleneksel olarak renal anatomiye göre s-n-fland-r-l-r. KBY de klinik evrelendirme kanser, kalp yetersizli@i, hipertansiyon gibi birçok hastal-kta hastal-@-n yayg-nl-@-n-, =iddetini saptamak, takip ve tedavide hekimlere yol göstermek amac- ile çe=itli k-lavuzlar haz-rlanm-=t-r. Kronik böbrek hastal-@-nda anemi, üremik kemik hastal-@- gibi özel sorunlar ve diyaliz hastalar- için de de@i=ik k-lavuzlar haz-rlanm-= ancak bu k-lavuzlarda bir s-n-fland-rma kullan-lmam-=t-r. Kronik böbrek yetersizli@inin kendisi ile do@rudan ilgili ilk k-lavuz 2002 y-l-nda Amerika Birle=ik Devletlerinde Ulusal Böbrek Vakf- (National Kidney 5

6 Foundation) taraf-ndan haz-rlanm-= ve bu k-lavuzda kronik böbrek tan-mlanm-= ve hastal-k evrelere ayr-lm-=t-r (4,5). Böbrek hasar- olsun veya olmas-n glomerüler filtrasyon (GFD) en az 3 ay süre ile 60ml/dakika/1.73m2 nin alt-nda olmas- kronik böbrek yetersizli@i olarak tan-mlanm-=t-r (4,5). Tablo1; Kronik böbrek yetersizlii evrelendirmesi (GFD: Glomerüler filtrasyon deeri) Evre Tan-mlama GFDml/dak/1.73 m2 - Artm-= risk >90(risk faktörleri +) 1 Böbrek hasar- var ama GFD >90 normal veya artm-= 2 Böbrek hasar- var, GFD hafif azalm-= 3 Orta derecede azalm-= GFD iddetli derecede azalm-= GFD Böbrek yetmezli@i <15.. 6

7 GENEL BLGLER NSÜLN VE NSÜLN DRENC nsülin pankreastaki langerhans adac-klar-n-n S-hücreleri taraf-ndan üretilen polipeptid yap-da 6000 dalton molekül bir hormondur. Molekülü iki aminoasit zincirinden olu=maktad-r. Zincirler birbirine iki disülfür köprüsü ile Bu hücreler pankreas kütlesinin %1 ini olu=tururlar. nsülin dokular taraf-ndan yak-tlar-n kullan-m-n- düzenleyen en önemli hormonlardan biridir(6). Metabolik etkileri anaboliktir. Bunlar-n d-=-nda membran enzimlerini aktive ve inaktive edebilirler. Birçok protein ve mrna n-n sentez ve y-k-m h-z-n- ayr-ca hücre büyüme ve farkl-la=mas-n- etkiliyebilir(7). nsülin sentezinin basamaklar- =öyledir; 1)- Nükleusta insülin kodlayan genlerden mrna transkripsiyonu olur. 2)- mrna stoplazmaya gelir ve kaba endoplazmik retikuluma polizom ile translasyona 3)- Polipeptid sentezi, N-terminal sinyal polipeptidi olu=umuyla ba=lat-l-r ve kaba endoplazmik retikulum membran- içine penetre olur. 4)- Polipeptid zinciri, kaba endoplazmik retikulum lümeni içine uzar ve sonuçta preproinsülin olu=ur. 5)- Sinyal peptidi ayr-l-r ve sisternada proinsülin olu=ur. 6)- Proinsülin kaba endoplazmik retikulumdan golgi kompleksine ta=-n-r orada proteazlar-n etkisi ile C-peptid segmentini kaybederek insüline dönü=ür. Dönü=üm golgi aparat-ndan kopma sonucu olu=an insülin depo veziküllerinde devam eder. 7)- nsülin parsiyel ekzositozla sal-n-rken onunla birlikte ekimolar miktarda C- peptid sal-n-r. 7

8 Proinsülinin bir k-sm- intakt olarak dola=-ma verilir. Proinsülinin biyolojik insülinin %10 u kadard-r. C-peptid insülin sekresyonunun periferik göstergesidir. C-peptid düzeyleri stabil olamayan klinik durumlarda bile sekresyon h-z-n- do@ru gösterir. C-peptid insülin gibi karaci@er taraf-ndan tutulmaz (8). nsülin sekresyonunu uyaran en önemli maddeler glikoz, aminoasitler (özellikle arginin) glukagon, gastrointestinal hormonlar (sekretin, gastrin, vazoktif intestinal peptid kolesistokinin), büyüme hormonu, glukokortikoidler, prolaktin, plasental laktojen ve parasempatomimetik ajanlard-r(9). nsülin direnci, normal konsantrasyondaki insülinin normalden daha az biyolojik yan-t oiu=turmas- durumudur. Ba=ka bir deyi=le, belirli bir konsantrasyondaki insülinin glukoz uptake ini uyarma etkisinin azalmas-d-r(10). Normalde insülin karaci@erde glukoneogenezi ve glikojenolizi inhibe ederek hepatik glukoz üretimini bask-lar. Ayr-ca glukozu kas ve ya@ dokusu gibi periferik dokulara ta=-yarak burada ya glikojen olarak depolanmas-n- ya da enerji üretmek üzere okside olmas-n- sa@lar. nsülin direncinde insülinin karaci@er, kas ve ya@ dokusundaki bu etkilerine kar=- direnç olu=arak hepatik glukoz supresyonu bozulur. Kas ve ya@ dokusunda da insülin arac-l-@- ile olan glukoz uptake i azal-r. Bu durumda olu=an insülin direncini kar=-layacak ve dolay-s-yla normal biyolojik yan-t- sa@layacak kadar insülin salg-s- art-=- ile metabolik durum kompanse edilir. Böylelikle hipergliseminin önlenebilmesi için S hücreleri sürekli olarak insülin salg-s-n- art-rmaya yönelik bir çaba içerisine girer. Sonuçta normoglisemi sa@lan-rken insülin düzeylerinde de normallere göre kat yüksek bir seviye olu=ur(11). nsülin direnci tip 2 diyabet ve obezitede s-k görülmekle birlikte obez olmayan ve normal OGTT si olan sa@l-kl- bireylerin %25 inde ve esansiyel hipertansiyonlu hastalar-n da %25 inde saptanm-=t-r(10). Bu yüzden insülin direnci toplumda s-k rastlanan ve yayg-n bir fenomendir. 8

9 Reaven =i=manl-k, diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi ve aterosklerotik kalp hastal-klar-n-n tesadüften öte bir s-kl-kta ayn- hastada bulunmalar-n- gözlemleyerek bunlar-n ayn- metabolik bozukluktan ileri sürmü=tür(12). Bundan yola ç-karak Reaven 1988 de, insülin direnci, hiperinsülinemi, obezite, glukoz tolerans hipertrigliseridemi, azalm-= HDL kolesterol konsantrasyonu, hipertansiyon ve koroner hastal-ktan olu=an insülin direnci sendromunu (sendrom X) tarif etmi=tir. Bunlar aras-ndan özellikle insüline olmayan diyabet, esansiyel hipertansiyon ve koroner kalp önemi giderek artan morbidite ve mortaliteden sorumlu olmakla birlikte yine de insülin direnci ile bunlar aras-ndaki ili=kin birçok konu henüz kavu=mam-=t-r(13). relatif hiperinsülinemi ve insülin rezistans sendromuna ili=kin özellikler görünümdeki ki=ilerin bir bölümünde belirlenebilirken insülin rezistans-n-n prevalans- bilinmemektedir. nsülin rezistans-n-n iyi bir =ekilde tan-mlanmam-= olu=u klinikte kullan-m-n- s-n-rlamaktad-r. nsüline kar=duyarl-l-k normal glukoz toleransl- ve görünürde insanlarda bile çok geni= bir aral-kta (üç ile dört kat) dalgalanmaktad-r. Ayr-ca insülin önemli bir belirleyicisi olan vücut olgular-n sadece üçte birinde insülin direnci ile ili=kili bulunurken intraabdominal dokusu olgular-n büyük bir insülin direnci ile ili=kili bulunmu=tur(14). Birçok kal-tsal ve edinilmi= faktör insülin etkileyebilir. Bunlardan baz-lar- cinsiyet kaç-n-lmazd-r. Yine de bölgesel adipozite, iskelet kas- kütlesi ve fizik kondüsyon durumu ile bazfaktörler potansiyel olarak modifiye edilebilecek özelliklerdir. 9

10 NSÜLN DRENC ÖLÇÜM TEKNKLER 1) insülin glikoz ve C-peptid oranlar": Klinikte pratik günlük kullan-mda, geni= vaka gruplar-n- içeren populasyon çal-=malar-nda hastadan elde edilen açl-k insülin, C-peptid ve glikoz birbiriyle oranlayarak periferik insülin rezistans hakk-nda fikir edilinebilir. Oranlar alt-n standart olan hiperinsülinemik öglisemik klemp testi (HECT) ile güçlü bir korelasyon gösterir (p<0.01). nsülin(pm)/glisemi oran->22, nsülin(pm)/c-peptid(pm) oran- >0.1 bulunmas- insülin rezistans-n- gösterir(15). 2) $nsülin tolerans testi (ITT): 12 saat açl-k sonras- bazal kan al-n-p IU/kg dozunda k-sa etkili insülin i.v verildikten sonra ve 15. dakikalarda al-nan glikoz glikoz yar-lanma zaman- (T1/2) Least Square Analysis yöntemi ile bulunur. KITT: 0.693/T1/2 (%dk-1) olarak hesaplan-r. KITT normal bireylerde 6, obezlerde 4, tip 2 diyabetlerde 22% dk-1 olarak bulunmu=tur(15). 3) homeostasis model assesment (HOMA) : Bireyden al-nan glisemi ve insülinemi de@erlerinin kullan-m-yla S hücre sekresyon fonksiyonunu ve insülin direnci de@erlendirebilen özellikle geni= hasta populasyonlar-n- pratik bir =ekilde inceleme imkan- sa@layabilen bir testtir. 10 saat açl-k sonras- 5 dakika ara ile al-nan 3 er kan örne@inin ortalamas- glikoz mmol/insülin mu/ml, C-peptit mmol/l birimlerine dönü=türülerek yap-lan hesaplamalarla S hücre fonksiyonlar-nda azalma (%b), insülin direnci (R) hakk-nda bilgi verir. HOMA-HECT ile normal bireylerde (8r:0.83.p<0.0) ve diyabetik hastalarda (0.92. p< ) güçlü korelasyon gösterir. Testin en önemli dezavantaj- varyasyon katsay-s-n-n yüksek olu=udur (%b için 32, R için %31)(23). 10

11 Ayr-ca HOMA kronik böbrek de insülin rezistans-n- ölçmede geçerli bir yöntemdir(16). Bizim çal-=mam-zda da insülin direnci HOMA yöntemi ile 4) Continuous Infusion of Glucose With Model Assesment (CICMAY): Glikoz intolerans-, insülin rezistans- ve S hücre fonksiyonlar- hakk-nda bilgi veren bir testtir. 10 saat açl-k sonras- en geç saat 10:00 da bitecek =ekilde teste ba=lan-r. Kan örneklerinin al-naca@- ven arteriyalize edilir (60 C s-cakl-ktaki s-v- olmayan- ortamda 30 dakika bekletilerek). Di@er koldan 5 mg/ideal kilo dozunda glikoz infüzyonu ba=lat-l-r. Testin ve 60. ncdakikalar-nda kan örnekleri al-n-r. Bu 3 de@erin ortalamas-ndan al-nan rakamlar (glikoz mmol/l, insülin mmol/l, c-peptid mmol/l birimlerine dönü=türülerek) hastan-n S hücre fonksiyonunu, insülin direncini de@erlendirmek amac-yla kullan-l-r. CICMAY ve HECT aras-nda güçlü bir korelasyon vard-r (normal bireylerde r:0.79.p<0.0002) (15,24). 5 )Minimal model: ntravenöz glikoz tolerans testi yap-larak elde edilen glikoz ve insülin (veya C-peptit) de@erlerinden glikoz duyarl-l-@-n- saptayabilen bir testtir. Test sabah 8.00 de 10 saatlik açl-k sonras- ba=lat-l-r. -15,-10,-5,-1 ve 0.dakikalarda kan ve daha sonra 2,3,4,5,7,8,10,12,14,16,19,22,24,25,27,30,40,50,60,70,80,90,100,120,160 ve 180. dakikalar da kan örnekleri al-n-r. Bergman ve ark. taraf-ndan geli=tirilen bir bilgisayar program- (MINMOD) yard-m-yla glikoz duyarl-l-@- ve S hücre fonksiyonlar- hakk-nda bilgi edinilir. Minimal model, daha az invaziv olu=u, yap-l-m- için çok kompleks donan-m ve özel e@itim görmü= ki=i gerektirmemesi, test sonuçlar-n-n oldukça duyarlolmas- nedeniyle özellikle bilimsel çal-=malarda yayg-n kullan-lan de@erli bir testtir (15). 6 ) Hyperinsulinemic Euglysemic Clamp Test (HECT) : Periferik insülin direncini belirlemede alt-n standart olarak kabul edilir. Testin temel prensipi hiperinsülinemik bir ortam yaratarak, bu ortamda normoglisemi sa@lamak amac-yla verilen glikozun kullan-lma h-z-n- saptamaya dayan-r(15). 11

12 testlerde gibi 10 saat açl-k sonras- teste ba=lan-r. hasta insülin kullan-yorsa 24 saat öncesinden orta etkili insülinler kesilir, normoglisemi insülin infüzyonu ile testten 2 saat sonra infüzyona son verilir. Kan örneklerinin al-naca@- ven, o kolun 60 santigrad derecede 30 dakika tutulmas-yla arteriyalize edilir ve bu damara retrograd yönde numara musluklu anjiokat tak-l-r. Di@er damarda hem insülin, hem de glikoz infüzyonu yap-lacak =ekilde sistem haz-rlan-r ve testin ilk 10 dakikas-nda 127.6mU/m2 den ba=lay-p 1 dakikal-k azalan periyodlar halinde 40mU/ml dozunda sabit kalacak =ekilde insülin infüzyonuna ba=lat-l-r. Testin 4. dakikas-nda glikoz infüzyonu 2mg/kg/dk h-z-nda ba=lat-l-r. 10.dakikadan sonra test bitimine kadar insülin h-z- sabit kal-r, ancak 5-10 dakikal-k periyotlarla hastadan glisemi ölçümü yap-larak normoglisemi sa@lanacak =ekilde glikoz infüzyonu miktar- gerekti@inde de@i=tirilir. Test süresi dakikad-r. Normal bireylerde glikoz kullan-m h-z mg/kg/dk olarak bulunmu=tur. Periferik insülin rezistans- olan bireylerde glikoz kullan-m h-z- azalm-= olarak bulunur. nvazif, özel ekipman ve bu konuda deneyimli ki=ilerin varl-@- gerekti@inden, rutinde de@il, ara=t-rma amac-yla kullan-lan çok de@erli bir testtir (15). KRONK RENAL YETERSZLKL HASTALARDA KARBONHDRAT METABOLZMASI BOZUKLUKLARI Üremide glukoz metabolizmas- bozulmu=tur. Glukoz ve insülin metabolizmas-n-n en önemli özellikleri Tablo 2 de özetlenmi=tir. Baz- hastalarda oral ve intravenöz glukoz yüküne yan-t olarak açl-k hiperglisemisi ortaya ç-karken di@erlerinde plazma insülin düzeyleri yükselerek normoglisemiyi idame ettirir (11). nsülinin periferik dokulara glukoz al-nmas-n- uyarma yetene@inin azalmas-na karaci@erden artm-= glukoz sal-n-m- ve insülin degradasyonu ile sekresyonunda 12

13 meydana gelen de katk-da bulunabilirler. Hastalarda bu faktörlerin derecelerde bulunmas-, insülin ile glukozun plazma düzeylerinin hem açl-kta hem de bir glukoz yükü sonras-nda hastadan hastaya aç-klar özelliktedir. Hemen hemen tüm üremik hastalarda insülin etkisine kar=- periferik direnç vard-r ve bu durumdaki hastalarda izlenen glukoz metabolizmas- anormalliklerinden büyük oranda sorumludur. Hafif ve orta dereceli böbrek fonksiyon olan hastalarda da dokular-n insülin gösterilmi=tir. Deneysel ve klinik çal-=malar insülin direncinin ortaya ba=l-ca bölgenin olas-l-kla bir postreseptör defektine olarak, iskelet kas- dü=ündürmektedir(17). Üremik hastalarda insülinin reseptöre S- alt birim fosforilasyonunun ve kinaz aktivasyonunun normal saptanm-=t-r. Ayr-ca üremik bireylerin kas dokular-nda çizgili kastaki ba=l-ca glukoz ta=-y-c-s- olan GLUT-4 ekspresyonunun normal da belirlenmi=tir. Böbrek insülin oksidatif ve oksidatif olmayan glukoz metabolizmas- da katk-da bulunur (17). Yak-n geçmi=te kronik böbrek insülin direncinde yükselmi= endotelin- 1 düzeylerinin rol oynad-@- ileri sürülmü=tür. Üremik bir toksinin veya toksinlerin birikmesi insülin direnci geli=mesinde rol oynayabilir(10). Bozulmu= glukoz tolerans-, yaln-zca insülinin periferik etkilerine kar=- s-kl-kla rastlanan dirence ek olarak insülin sekresyonu bozuklu@unun bulunmas- durumunda da ortaya ç-kar. Diyabetik nefropati ve üremisi olan diyabetik hastalarda insülin gereksinimi azal-r. Mc Caleb ve ark. lar- üremik hastalar-n serumlar-nda molekül a@-rl-@ Dalton aras-nda olan ve normal s-çan adipositlerinde glukoz metabolizmas-n- inhibe eden bir bile=ik bulundu@unu bildirmi=tir (18). Bu bile=ik üremi için spesifiktir, çünkü üreminin e=lik etmedi@i insülin direnci olan hastalar-n kan-nda bulunmaz. 13

14 Ba=ka ara=t-rmac-lar üremisi olan hastalar-n kan-nda biriken hippurat ve psödoüridinin insülin direncine katk- öne sürmü=tür. Hem hippurat, hem de psödoüridin s-çanlar-n diyafram-nda, beyninde, böbrek korteksinde, eritrositlerinde ve soleus kaslar-nda glukoz yararlan-m-n- inhibe ediyor gibi görünmektedir. Hörl ve ark. üremik serumdan polimorfnükleer lökositlerde deoksiglukoz al-m-n-, oksidatif metabolizmay- ve forbol esteri ile uyar-lan glukoz al-m-n- inhibe eden iki protein izole etmi=tir. Dokular-n insülin aminoasit-ketoasit preparasyonu ile desteklenen dü=ük proteinli bir diyet ve diyaliz ile önemli derecede gözlenmi= olmas-, üremik toksinlerin bir rol oynuyor olmas- ile uyumludur (19). Tablo 2; Üremide glukoz ve insülin metabolizmas"n"n özelikleri Spontan hipoglisemi Açl-k hiperinsülinemisi Oral veya intravenöz glukoz uygulamas- ile indüklenen hiperglisemiye yan-t olarak kan insülin düzeylerinin normal, artm-= veya azalm-= olmas- Kanda proinsülin ve C-peptid düzeylerinin artmas- Kanda immunoreaktif glukagon düzeyinin artmas- Pankreas adac-klar-nda insülin sekresyonunun bozulmas- (yaln-zca yerle=mi= sekonder hiperparatiroidizm gözlenir). Bazal ve glukoz ile uyar-lan ATP azalma Bazal sitozolik kalsiyum düzeyinde art-= Ca 2+ -ATPaz ve Na + K + ATPaz -n V max -nda azalma Glukoz ve potasyuma azalm-= kalsiyum sinyali ve yan-t- Hepatik glukoz üretiminin insülin taraf-ndan bask-lanmas- nsülin etkisine periferik duyarl-l-@-n azalmas- 14

15 Metabolik asidoz da üremideki insülin direncine katk-da bulunan bir faktör gibi görünmekte olup, asidozun sodyum bikarbonat tedavisi ile düzeltilmesi, diyaliz yap-lmayan üremik hastalarda insülin ile gerçekle=en glukoz al-m-nda -l-ml- da olsa anlaml- bir art-= ile sonuçlanmaktad-r(20). Sedanter ya=am tarz- insülin direncine katk-da bulunmaktad-r. Dokular-n derecesi maksimum aerobik çal-=ma kapasitesi ile direkt ve bu da fiziksel egzersizin böbrek olan hastalarda insülin direncini i=aret etmektedir (10). Baz- çal-=malarda böbrek kaynakl- aneminin, eritropoetin kullan-larak düzeltilmesinin, bir test sonras-nda insülin sekresyonunda art-=a, kan glukoz düzeylerinde azalmaya ve insülin ile uyar-lan glukoz kullan-m-nda yakla=-k % 50 oran-nda art-=a neden oldu@u vurgulanm-=t-r (17). Dokulara oksijen sa@lanmas-n-n düzelmesi egzersiz tolerans-nda artma sa@lamaktad-r. Fakat di@er bir çal-=mada oral glukoz yüklenmesi sonras-nda insülin sekresyonunda bir de@i=iklik meydana gelmedi@i görülmü=tür. Doku duyarl-l-@-ndaki bozulmaya kar=- beklenmesi gereken yan-t glukoz metabolizmas-nnormale döndürmeye yönelik olan insülin sekresyonu art-=-d-r. Fakat birçok vakada insülin sekresyonunda bir körelme e@ilimi söz konusu olur ve glukoz tolerans-ndaki en büyük bozulma bu hastalarda ortaya ç-kma e@ilimindedir; çünkü kronik böbrek yetersizli@inde, potasyum veya L- lösin gibi birçok uyaran faktör insülin sal-n-m-ndaki dengesizli@i yaratabilir (17). Adipositler taraf-ndan sal-nan, ob geni taraf-ndan kodlanan ve 16 kda l-k bir peptid olan leptinin yak-n geçmi=te s-çan pankreas-ndan izole edilen adac-k hücrelerinde glukoz taraf-ndan uyar-lan insülin sekresyonunu inhibe etti@i gösterilmi=tir (21). Bu bulgu kronik böbrek yetersizli@i bulunan hastalarda insülin sekresyonu ba@lam-nda potansiyel önem ta=-maktad-r, çünkü diyaliz yap-lmayan ve GFR < 20 ml/dak. olan hastalarda, hemodiyaliz hastalar-nda ve periton diyalizi yap-lan hastalarda plazma 15

16 leptin konsantrasyonlar- anlaml- derecede yükselmektedir. Kronik böbrek serum leptin konsantrasyonlar- vücudun olarak plazma insülin konsantrasyonlar- ile korelasyon gösterir(21). Yak-n geçmi=te diyabetik s-çanlarda dola=-mda bulunan leptin düzeylerindeki belirgin azalman-n insülin tedavisi ile tersine izlenmi=tir. dokusuna glukoz ta=-nmas-nda meydana gelen azalman-n insülin bulunan diyabette leptin üretiminin azalmas-na katk-da =eklinde bir hipotez dü=ünülmü=tür. Normal bireylerde böbrek, insülin metabolizmas-nda merkezi bir rol oynar. Total renal insülin klirensinin yakla=-k % 60 - glomerüler filtrasyon, % 40 - da peritübüler damarlardan ekskresyon ile gerçekle=ir(10). Renal insülin klirensi 200 ml/ dak. olup tübüler sekresyonun katk-s-na ba@l- olarak normal glomerüler filtrasyon oran- olan 120 ml/dak y- anlaml- ölçüde a=ar. Bu klirens böbreklerde her gün 6-8 ünite insülinin degrade olmas-na yol açar ki, bu da pankreas-n günlük insülin üretiminin yakla=-k %25 ine kar=-l-k gelir. GFR önemli derecede azalmad-@- sürece böbrek hastal-@-nda metabolik insülin klirensi oran- fazla de@i=mez. Peritübüler insülin uptake i art-=- filtrasyonda meydana gelen azalmay- GFR ml dak n-n alt-na inene kadar telafi edebilecek güce sahiptir. Bu noktada insülin klirensinde dramatik bir azalma meydana gelir. Böbrek proinsülin ile C-peptidi de katabolize eder ve renal ekskresyon bu maddelerin arteriyel konsantrasyonlar- ile orant-l- gibi görünmektedir. nsülin öncülü olan proinsülinin katabolizmas-n-n büyük k-sm-ndan böbrek sorumludur. Bu nedenle böbrek yetersizli@i olan hastalarda immunoreaktif insülin düzeylerindeki yüksekli@in, proinsülin ve C-peptidin aktif insülinden daha fazla katk-da bulundu@unu yans-tt-@-n-n an-msanmas- yararl- olacakt-r. Bu nedenle böbrek fonksiyonlarazald-@-nda radioimmunoassay ile biyolojik olarak aktif insülin aras-nda bir ayr-=ma meydana gelebilmektedir (13). 16

17 Kronik böbrek orijinal böbrek ne olursa olsun histolojik incelemede benzer bulgular-n olmas- primer hastal-ktan olarak ilerleyici böbrek hasar-nda ortak mekanizmalar-n rol dü=ündürmektedir. Deney hayvanlar-nda böbrek dokusunun oranlarda ç-kar-lmas-yla gerçekle=tirilen ablasyon çal-=malar- fonksiyon gören nefron say-s-nda azalman-n ilerleyici nefron kaybiçin tek ba=-na yeterli bir neden göstermi=tir. ara=t-rmac-lar taraf-ndan ilerleyici böbrek hasar- glomerular hiperfiltrasyon ve hipertansiyon h-zlanm-= lokal ateroskleroz, hipertrofi ve büyüme faktörleri ile aç-klanmaya çal-=-lm-=t-r. Sistemik hipertansiyon, glomerular hipertansiyon, proteinüri, hiperlipidemi diyetle yüksek fosfor ve protein al-nmas- glomerul içi p-ht-la=ma ve interstisyel nefrit kronik böbrek ilerlemesine katk-da bulunan faktörlerdir. Günümüzde çe=itli büyüme faktörleri (TGF-8, TGF, IGF1, PDGF, EDGF, FGF), sitokinler (IL-1,IL-6,TNF-8 ) ve hormonlar-n (angiotensin-2,atrial natriüretik peptid ve endotelin) kronik böbrek yetersizli@i sürecinde rol ald-klar- dü=ünülmektedir. Kronik renal yetersizlikli hastalarda insülin direnci ve hiperinsülinemi aterosklerotik komplikasyonlardan da sorumlu tutulmaktad-rlar(22). Kardiyovasküler olaylar bu hastalarda en önemli ölüm sebebidir(22,23). Kronik böbrek yetersizlikli bu hastalarda ya=, hipertansiyon, diyabet ve dislipidemi (serbest ya@ asitlerinde ve trigliserid düzeyinde artma, plazma HDL düzeyinlerinde dü=me) gibi aterojenik risk faktörleri ile üremik durumla daha ili=kili durumlar örne@in; artm-= serum fibrinojen homosistein ve lipoprotein(a) seviyeleridir. Bu risk faktörlerinin baz-lar- ise renal yetersizli@in ba=lang-c-nda bulunabilir ve kardiyovasküler komplikasyonlar-n geli=mesine yard-mc- olur(24,25,26,27). 17

18 TNF-$ VE NSÜLN DRENCNE ETKS TNF NN ÜYES BULUNDUU STOKNLER ALES 25 y-l boyunca önemli bir grup mediatörler bulunmu=, karakterize edilmi= ve safla=t-r-lm-=t-r. Sitokin ad- verilen bu mediatörler organizman-n bir etkene kar=-, immünolojik, inflamatuar ve onar-c- yan-tlar-n-, art-r-c- ve azalt-c- regülatörler olarak i=lev görürler. Bu hormon benzeri polipeptidlerin immünolojik ve inflamatuar yan-tlar-n seyri s-ras-nda sekrete edilirler. Lenfositler taraf-ndan üretilen sitokinlere lenfokin, monosit ya da makrofajlarca üretilenlere monokin adverilmektedir. Sitokinler, bizzat kendileri hücreler aras- ileti=imde sinyal görevi üstlenerek immünoregülatör ünvan-n- almaya hak kazanm-=lard-r(29). Sitokinler özgünle=mi= bezlerden ziyade bir grup hücre taraf-ndan üretildikleri için endokrin hormonlardan farkl-d-r. Sitokinler genellikle serumda bulunmazlar ve endokrin yakla=-mda gibi uzak hedef hücreleri etkilemek yerine, üretildikleri hücrelerin yak-n-nda lokal olarak (parakrin) yada kendilerini üreten hücreler üzerinde (otokrin) etkinlik gösterirler. Aktive olmu= lenfosit, makrofaj, keratinosit ve fibroblast hücre dizileri, kültür ortam-na spontan olarak sitokinleri salg-lamalar-na kar=-n, inaktif immün sistem hücreleri ve hücre dizileri sitokin üretebilmek için stimüle edilmek zorundad-rlar. Bugün için sitokinleri kodlayan genlerin klonlanm-= ve sonuçta birçok farkl- ve genetik olarak sitokin bulunmu=tur. Sitokinler, genellikle ile dalton aras-nda moleküler peptid ya da glikoproteinler =eklinde sentez edilip salg-lanmaktad-r. Spesifik ligand-reseptör etkile=iminin ard-nda hedef hücre fonksiyonlar-n-, 1/ , 1/ mol / lt konsantrasyonlarda stimule edebilen edebilen çok potent bile=iklerdir (30). 18

19 Bu yüksek spesifik aktivite, sitokinlerin biyoölçümler (bioassay) yoluyla saptanmas-nkolayla=t-rm-= ancak küçük miktarlarda üretilmeleri safla=t-r-lmalar-n- zorla=t-rm-=t-r. Ne varki, sitokinlerin karakterizasyonlar-, son teknolojik geli=meler sayesinde bir h-zda ilerlemi=tir. Bu geli>meler; 1-S-n-rl- say-da sitokinlerin küçük miktarlar-n- üretebilen hücre klonlar-n-n kullan-m- 2-Yüksek performansl- likit kromatografi (HPLC) tekniklerinin geli=im 3-Nötralizasyon ve belirleme için monoklonal antikorlar-n 4-mmünoduyarl- (immünoaffinity ) safla=t-rma tekniklerinin geli=imi 5-Gen klonlama tekniklerinin kullan-m-, =eklinde say-labilir TNF NN TARHSEL PERSPEKTF TNF nin biyolojik fonksiyonlar-, onun ba=lang-çtaki, tümör nekrozunda bir mediatör olarak bulunu=unun çok ötesine dayanmaktad-r(31). TNF nin etkileri bir yüzy-l önce tan-mland-. lerlemi= kanseri olan baz- hastalar-n solid tümörlerinin, geçirdikleri bakteriyel enfeksiyon sonra regresyona u@rad-@- gözlemlendi. Bu gözlem 1800 lerin sonlar-, 900 lar-n ba=lar-nda, kanser hastalar-n- tedavi etmek amac-yla, Coley toksini ad- verilen ölü bakteri a=-lar-n-n kullan-m-na yol açt-. Ancak bu yöntem, ta=-d-@- toksisite nedeniyle k-sa sürede terk edildi. Bununla birlikte, izleyen birkaç dekad süresince çe=itli ara=t-rmac-lar, deney hayvanlar-n-n gram (-) bakteri, lipopolisakkarid veya BCG injeksiyonundan sonra hemorajik tümör nekrozlar- olu=tu@unu bildirdiler. Tümör nekroz faktör (ka=ektin) polipeptid yap-da geni= biyolojik etki spektrumlu bir hormondur(32-35). lk olarak 1975 y-l-nda Carswell ve ark. taraf-ndan endotoksin (lipopolisakkarid) verilen farelerin serumlar-nda tümör dokusunda nekroza yol açan bir mediatör olarak tan-mlanm-=t-r(35,36). 19

20 Tümör nekroz faktörünün mononükleer fagositlerden endotoksin ve mikrobial ürünlerin aktivasyonu sonucu 1986 y-l-nda Beutler ve Cerami; Gram(-) septik =oktaki letal etkisini ise 1985 y-l-nda Beutler ve ark y-l-ndada Tracey ve ark. Göstermi=lerdir(37-38). Sonraki y-llarda septik nedenli olmayan iskemilerde de rolü savunulmu=tur. Squadrrito ve ark y-l-nda barsak iskemisinde, Colletti ve ark y-l-nda iskemisinde ve buna doku zedelenmesinde önemli bir rol üzerinde durmu=lard-r(39-41). TNF-$ n-n doku kültürlerinde baz- tümör hücreleri üzerinde sitosidal ve sitostatik etkisi de gözlenmi=tir (30). TNF-$ n-n konakç- savunmas-nda, immünitede, doku homeostazisinde, infeksiyonlarda doku zedelenme ve inflamasyonda rol savunulmaktad-r. GENETK LOKUS VE GENEL ÖZELLKLER TNF-$ geni, TNF-S geniyle yak-n bir =ekilde insan 6. Kromozomunun k-sa kolu üzerinde MHC genlerinin içinde veya yak-n-nda yerle=mi=lerdir. nsan TNF sinin primer transkripti 2762 baz çiftinden olu=makta ve 3 adet intron ( gen içinde kodlamaya kat-lmayan bölgeler) içermektedir. lginç olarak, molekülün tercüme edilmeyen (translasyona u@ramayan ) 3 bölgesi, TAATTAT =eklinde yineleyen bir diziyle 33 adet nükleotid içermektedir. Bu inflamatuar yan-tla ili=kili bulunan birçok sitokinin ortak özelli@idir ve moleküllerin instabilitesini art-ran bir nitelik olarak görülmektedir. TNF-$ ile S aras-ndaki ayn-l-k derecesi (homology), nükleotid düzeyinde % 46 aminoasit düzeyinde ise %28 dir. nsan TNF-$ s-n-n propeptid formu 233 aminoasitten olu=makta olup, bir adet disülfit köprüsü içermektedir. Sekresyondan önce veya sekresyon s-ras-nda propeptidin N terminalinden 76 aminoasitlik bir bölüm enzimatik yolla uzakla=t-r-larak, böylece 157 aminoasitten 20

21 olu=an moleküler olgun TNF-$ formu ortaya ç-kar (31,33,40 ). TNF-S ise moleküler olup, 171 aminoasit içeren zincirinde disülfit köprüsü bulunmaktad-r (Tablo 3). TNF-$, nonglikozile bir moleküldür. Lenfoid hücrelerinden sal-nan lenfotoksin denilen lenfokinle % 30 benzerlik gösterir. Bu nedenle lenfotoksin, TNF-S olarak adland-r-lmaktad-r. Tablo 3;Tümör nekrotizan faktor genel özellikleri ÖZELLK TNF Kromozom 6 Proform Matur form Hücre kaynaklar- Reseptör 233 aminoasit tnf-$ 204 aminoasit tnf-s 157 aminoasit TNF-$ 171 aminoasit tnf-s Makrofajlar. T ve B lenfositler, Keratinositler, Fibroblastlar, Endotel hücreleri Astrositler (TNF-$ için ) T lenfositler (T H1 alt grubu ), EBV B hücre dizileri ( TNF-S ) 80 k Da glikoprotein Kd = 1 / mol / L bölge/hücre nvivo etkileri Lokal nötrofilik infiltrasyon Schwartzman reaksiyonu ve tümör nekrozu Endojen pirojen Akut faz reaktanlar- Ka=eksi,nötrofili Radyasyona kar=- koruma Yeni damar olu=umu 21

22 ÜRETM YER VE ÜRETMN UYARANLAR Makrofajlar, T ve B lenfositler, keratinositler, fibroblastlar, endotel hücreleri, astrositler TNF-$ üretebilen hücreler aras-nda say-lmas-na kar=-n, TNF-$ ba=l-ca monosit-makrofaj taraf-ndan üretilmektedir. Bu hücreleri TNF-$ üretmek üzere uyarabilen etkenler aras-nda; PMA ( phorbol myristate acetate ), lipopolisakkarid, sendai virüs, MDP (muramyl dipeptide), tümör hücreleri, mycoplazmalar ve BCG say-labilir. T lenfositler, antijenler veya mitojenler yoluyla TNF-S üretmek üzere stimule edilebilirler, ancak lenfositler ve naturel killer ( NK ) hücreler de bir miktar TNF-$ üretebilir. Bir grup endojen mediatör de aktif TNF uyar-c-lar-d-r. Bunlar IL-3, IL-1, TNF nin kendisi, GM-CSF, CSF-1, lökotrien B4, Platelet Activating Factor (PAF) ve lipopolisakkarid birlikteli@inde interferon gamma (INF-gamma) dan olu=maktad-r. TNF RESEPTÖRLER Yap-lan çapraz ba@lanma çal-=malar- sonucunda, insan hücreleri üzerinde molekül a@-rl-@-nda TNF ba@layan yap-lar ortaya konmu=tur. Çe=itli hücrelerde hücre ba=-na adet dü=ecek say-da TNF için yüksek afiniteli reseptör bulundu@u saptanm-=t-r. TNF nin baz- hedef hücre tipleri üzerindeki etkisi, INF gama n-n TNF reseptör ekspresyonunu art-rmak yoluyla belirgin =ekilde ço@alt-lmaktad-r (29,42). TNF ETK MEKANZMASI TNF-$ reseptör kompleksi, hedef hücrede birçok biyolojik aktivitenin ba=lamas-na neden olur. TNF-$ reseptörü, 300kDa moleküler a@-rl-@-nda bir proteindir ve iki alt üniteden olu=ur (33). 22

23 Bu alt ünitelerden Fas antijeni olarak adland-r-lan k-s-m, TNF-$ y- idrar-nda TNF-$ ya çok benzeyen solubl bir reseptöre bildirilmektedir. Bu form hücre yüzey reseptörlerine TNF-$ ile yar-=arak inhibitör görevi görüyor olabilir. TNF-$, reseptörü ile sonra G protein sistemi arac-l-@-yla ikincil aktive eder(33). De@i=ik hedef hücrelerde TNF-$ ile etkile=imden sonra fosforilasyon reaksiyonlar-nda h-zl- bir art-= gözlenir. TNF-$ intraselüler camp birikmesine ve protein kinaz A n-n aktivitesinin artmas-na yol açar (tablo 4). Tablo 4; TNF-8 n"n moleküler etki mekanizmas" 1.Basamak-Hücre düzeyinde bulunan spesifik reseptörlere ba@lanmas- TNF-$ reseptör kompleksi olu=mas- 2.Basamak-G protein sisteminin ikincil mesajlar- aktive etmesi 3.Basamak-De@i=ik hedef hücrelerde fosforilasyon reaksiyonlar-n-n h-zlanmasintraselüler camp birikmesi ve protein kinaz A aktivasyonu TNF-$ n-n protein kinaz C üzerindeki aktivitesi hücreye spesifiktir. TNF-$ vasküler hücrelerde fosfolipaz A ve PAF sentezini art-rmaktad-r. Baz- serbest radikaller, özellikle süperoksit (O2) ve hidroksil (OH) gibi reaktif O2 derivelerinin ve nonradikal hidrojen peroksitin (H2O2), TNF-$ n-n baz- etkilerinden sorumlu oldu@u dü=ünülmektedir (33). Serbest oksijen radikalleri damar geçirgenli@ini artt-rarak ödeme neden olur. TNF-$ ile aktive olan hücrelerin fonksiyonlar-nda çe=itli de@i=iklikler gözlenir. Monosit, fibroblast ve endotel hücreleri gibi TNF-$ ile stimüle olan hücreler koloni stimüle edici faktörleri salg-larlar. TNF-$ n-n bir etkisi de kan damarlar- üzerinedir(33,34,43). Endotel hücreleri de TNF-$ ya çok duyarl-d-r. 23

24 Endotel dokusu ve kan ile temasta çok önemli konuma sahiptir. Bir yandan lökosit art-=-n-, yandan da hemostatik ve trombotik sistemi kontrol eder. TNF-$, endotel hücreleri üzerinde önemli bir düzenleyici etki göstermektedir. Lökosit adezyon moleküllerini indükler ve prokoagulan maddelerin sentezini art-r-r ve protein C sentezini bask-lar(44). TNF-$ n-n etkisiyle düz kaslarda IL-1 üretimi ve prostaglandin sal-n-m- aktive olmaktad-r(43). Tablo-5; TNF-8 n"n biyolojik etkileri.vasküler hücrelerde fosfolipaz A ve PAF sentezini art-rma.nötrofil lökositler, makrofajlar ve endotel hücrelerinde $ -1 antikimotripsinin nhibisyonu.baz- serbest radikaller ( O2 ve OH gibi) ve non-radikaller (H2O2) arac-l-@-yla vaskuler permeabiliteyi art-rma.baz- hücrelerden koloni stimüle edici faktörlerin sal-n-m-n- etkileme.kan damarlar-n- etkileme, lökosit adezyon moleküllerine indükleme ve prokoagulan maddelerin sentezini art-rma..damar düz kaslar-n- etkileme ve IL-1, prostglandin sal-n-m-n- aktive etme 24

25 TNF-$ NIN BYOLOJK AKTVTELER TNF-$ n-n oldukça zengin ve çe=itli biyolojik etkileri vard-r. Tablo 6; TNF-8 ile ili>kili fizyopatolojik durumlar.ka>eksi.endotoksik ( septik) >ok.$nflamasyon.dokunun yeniden >ekillenmesi.$nfeksiyon ve immünite.sitotoksisite Ka>eksi: TNF-$ n-n yap-m-ndaki inatç- art-=la ka=eksinin görüldü@ü bilinmektedir. Adipositler ve iskelet kas- hücrelerinin TNF-$ ile inkübasyonundan sonra katabolizman-n, lipolizin ve glikojenolizisin artt-@- gösterilmi=tir. TNF-$ tüm vücudun enerji tüketimini, lipolizi ve protein döngüsünü art-r-rken, di@er yandan da i=tahs-zl-k ve anemi yaparak total vücut kitlesinin kayb-na yol açar. Ka=ektik olan kanserli hastalarda, kalp yetersizli@i, AIDS ve parazitik infeksiyonu olan hastalarda serum TNF- $ düzeyinin yüksek oldu@u gözlenmi=tir. Endotoksik Cok: TNF-$ n-n akut sistemik sal-n-m-n-n septik =ok patogenezinde önemli rol oynad-@- savunulmaktad-r. TNF-$ n-n sal-n-m-, ate=, myalji, kusma ve ba=a@r-s-yla korelasyon göstermektedir. Monoklonal anti-tnf-$ antikorlar- letal etki gösteren endotoksin injeksiyonlar-ndan sonra farelere verildi@inde bu etki azalmaktad-r. TNF- $ n-n yüksek serum düzeyleri, meningokok infeksiyonunda, serebral malaryada ve Gram (-) purpura fulminansda mortalite art-=- ile ili=kilidir (33). 25

26 $nflamasyon: TNF-$, monosit ve nötrofiller için kemotaktik bir ajand-r. Fagositozu, endotele yap-=may-, süperoksit türevlerinin sal-n-m-n- ve insan endotel doku kültürlerinde prokoagulan aktiviteyi uyarmaktad-r. TNF-$ ile birlikte yap- olarak farkl- ancak benzer biyolojik aktivitelere sahip 17 kda moleküler ba=ka bir sitokin olan IL-1 de, endotel hücrelerinden, bu hücrelere yeni fonksiyonlar kazand-ran proteinlerin sal-n-m-na yol açmaktad-r. n-vivo olarak bu sitokinler, endotel yüzeyinde fibrinojen ve trombin gibi endotel hücre kontraksiyonuna yol açan ajanlar-n sal-n-m-nda öncülük yaparak koagulasyonu ba=latmaktad-r. TNF-$, prostasiklin (PGI2), endotel kaynakl- damar geni=letici faktör (EDRF) ve PAF sentezini stimüle etmektedir. Böylece erken dönemde vazodilatasyondan ve lökositlerin damarda birikmesinden sorumludur(33,34). Direkt olarak damar artt-rmaktad-r. PAF -n erken dönemde (30 dakikada) nötrofillerin endotele yap-=mas-nda etkili söylenmektedir. TNF-$ direkt olarak endotelde zedelenme yapmaz. Endoteli lökositlerin zedeleyici etkisine kar=- duyarl- k-lar. TNF-$ endotel hücrelerinde intrasellüler adezyon molekülleri (ICAMs) ve endotel lökosit adezyon molekülleri (ELAM-1) sentez ve sal-n-m-n- da art-rmaktad-r. ELAM-1, 110 kda moleküler nötrofil ve monositleri endotel hücre yüzeyinde bulunan glikoproteindir. TNF-$ ayn- zamanda IL-8 denilen dü=ük molekül sitokinin sentez ve sal-n-m-na da neden olmaktad-r. IL-8, nötrofil hareketlerini, kemotaksisi ve degranulasyonu uyarmaktad-r. TNF-$ kemotaktik protein (MCP-1) denilen bir proteinin endotel hücrelerinden sal-n-m-na yol açar. MCP-1, inflamatuar dokuda lenfosit ve monositlerin yap-=mas-ndan sorumludur. TNF-$, IL-1 ve IFN-gama benzer etkiler gösterir. Ayr-ca indüklenebilen hücre adezyon molekülü (inducible cell adhesion molecule-incam-110 ) ve vaskuler hücre adezyon molekülü (vascular cell adhesion molecule-vcam-1) sal-n-m-n-da art-r-r. 26

27 INCAM-110 ve VCAM-1 inflamasyonun geç faz-nda (12-24 saat) görev yaparlar. Bu ELAM-1 in azalmaya dönemdir. Majör histokompatibilite (MHC) antijenlerinin endotel hücrelerinden ç-kmas-, bu hücreleri duyarl-la=m-= T hücreleri için antijen sunucu veya hedef hücre haline getirmektedir. TNF-$ serum düzeyi ve lokal art-=-, romatoid artrit, renal allogreft rejeksiyonu ve Graft Versus hastal-@- gibi durumlarda gözlenmektedir (60). Doku yeniden =ekillenmesi: Dokular-n yeniden =ekillenmesinde TNF-$ n-n etkisi oldu@u bildirilmi=tir. TNF-$ ve TNF-S k-k-rdak ve kemik rezorpsiyonunuda önemli rol oynar. TNF-$ proteoglikan sentezini inhibe eder. Proteoglikan kayb- baz- eklem hastal-klar-nda kendini k-k-rdak fonksiyonlar-n-n bozulmas-yla gösterir. TNF-$, fibroblast ve mezenkimal hücre proliferasyonunu direkt olarak uyararak sa@lam ve inflamatuar dokular-n yeniden =ekillenmesinde büyüme faktörü etkisi yapar (33). TNF-$ ayr-ca ayn- görevi yapan sitokinlerin de sal-n-m-n- uyar-r. TNF-$, epidermal büyüme faktörünün mitojenik etkisini ve bu faktöre duyarl- hücre yüzey reseptörlerini art-rmaktad-r. TNF-$ neoanjiogenezis için promotor görevi yapmaktad-r(33). nfeksiyon ve immünite: TNF-$ fagositozu aktive eder. Sonuçta nötrofillerin süperoksit anyon üretimini ve degranulasyonunu dolay-s- ile mikrop öldürücü etkilerini art-r-r. nvitro olarak TNF nün anti-=istozomal, anti-mikobakteriyel ve anti-viral etkileri vard-r (33,36). T-lenfositlerde hücre aktivasyonuna yol açar ve IL-2 ba@-ml- T hücrelerinin proliferasyonunu art-r-r. Ayr-ca IL-1, IL-6, interferon (INF), TGF (transforming growth faktör), GM-CSF (granulocyte monocyte colony stimulating factor) ve PDGF (platelet derived growth factor) gibi siokinlerin yap-m-n- art-r-r. Baz- çal-=malarda TNF-$ n-n kronik B hücre malignensilerinde otokrin bir büyüme faktörü etkisi yapt-@- gösterilmi=tir (33,37). 27

28 Sitotoksisite: TNF-$, apoptozise ve nekrotik hücre lizisine yol açmaktad-r. Baz- kanser hücreleri TNF-$ n-n sitotoksik etkisine duyarl- iken baz-lar- tamamen duyars-zd-r (33,37). TNF-$ NIN NSÜLN DRENCNE ETKS nsülin direnci ile TNF-$ aras-ndaki ili=ki hem diyabetik hem de nondiyabetik olgularda bildirilmi=tir(45,46,49). Farelerde kan bas-nc- regülasyonunda TNF-$ n-n rolü gösterilmi= olsa da kronik böbrek yetersizlikli olgularda dola=-mdaki TNF-$ ile insülin direnci aras-ndaki ili=kiye (45,48). Ferrari ve ekibi normotansif kontrollerle yap-lan kar=-la=t-rmalarda anjiotensin 2 ba@-ml- hipertansif farelerin medüller ç-kan kal-n tübüllerinde TNF ve PGE2 üretiminin daha fazla oldu@unu bulmu=tur(48). TNF ve PGE2 nin anjiotensin 2 nin bask-lay-cetkilerine kar=- gelen ters regülatör bir mekanizmada görev ald-@-n- bildirmi=tir. Testa ve ekibi çe=itli =iddetteki konjestif kalp yetersizli@i hastalar-nda dola=-mdaki TNF-$, onun çözünen tip2 reseptörü (stnf-r2) ve çözünen reseptör/reseptör antagonistlerini ölçmü=tür. Sitokin de@erleri artm-= hastalarda stnf R2 ve çözünen reseptör/reseptör antagonistinin daha da fazla artm-= oldu@unu bulmu=lard-r. Dola=-mdaki stnf-r2 de@erlerinin TNF-$ seviyesine göre daha sensitif bir marker oldu@u kanaatine varm-=lard-r(50). Bir insan çal-=mas-nda Nilson ve ekibi insülinden ba@-ms-z DM (NIDDM) hastas- ya=l- beyaz erkeklerde insülin duyarl-l-@-n- plazma TNF-$ seviyesi ile korelasyon gösterdi@ini bulmu=tur. Di@er yandan bir grup Fin ve Alman NIDDM hastas-n-n nondiyabetik çocuklar-nda insülin duyarl-l-@- ile TNF-$ aras-nda korelasyon saptanmam-=t-r(45,49,50). Pfeiffer ve ekibi nondiyabetik kontrollerle kar=-la=t-r-ld-@-nda Tip2 diyabetik kad-nlarda de@il ama erkeklerde dola=-mdaki TNF-$ n-n yükseldi@ini göstermi=tir. 28

29 Bu raporlar-n istikrarl- olmay-=-n-n nedeni olas-l-kla TNF-$ n-n endokrin bir faktör adipoz doku taraf-ndan üretilip kas dokusunu hedef alan parakrin bir faktör olmas-d-r (45,51,52). Buna ek olarak TNF-$ dola=-mda çözünür bir reseptöre ki bu reseptör biyolojik aktivitesini inhibe ediyor olabilir. Bu durum da TNF-$ etkisinin primer olarak lokal göstermektedir (45,53). TNF-$ ile BMI aras-ndaki ili=kide bir tart-=ma konusudur. Kerne ve ekibi BMI ile adipoz doku TNF-$ mrna seviyeleri aras-nda anlaml- bir ili=ki bulmu=tur (45,47). Kilo kayb- adipoz dokuda Mrna ekspresyonunda azalma ile birliktelik göstermi=tir. Buna ek olarak hem yeni ba=lang-çl- NIDDM si olan hem de olmayan ya=lerkeklerde BMI ile plazma TNF-$ aras-nda anlaml- bir korelasyon gösterilmi=tir(45,49). Wayne ve ekibi de hipertansif yada normotansif olgularda plazma TNF-$ seviyesi ile BMI yada vücut kitlesi aras-nda bir korelasyon göstermede ba=ar-s-z olmu=tur. Onlar-n bulgular- göstermi=tir ki insülin rezistans- daha fazla olan hipertansif olgular ile bir grup ya=, cinsiyet ve BMI uyumlu normotansif birey dola=-mdaki TNF-$ seviyesinde fark bulunmamaktad-r(52). HOMA-IR açl-k glukoz ve insülin konsantrasyonlar-ndan insülin direnci ve sekresyonunu için bir metod olarak önerilmi=tir. Haffner ve ekibi NIDDM geli=imini öngörebilmek için hem insülin direnci hem de azalm-= insülin sekresyonunu incelemi= ve sadece açl-k örneklerinin elde epidemiyolojik çal-=malarda insülin direnci ve S hücre fonksiyonunu de@erlendirmek için HOMA- IR nin yararl- bir model oldu@unu göstermi=tir(54). HOMA-IR tahminlerinin insülin direnci için mutlak de@erden çok rölatif de@er olarak kabul edilmesi gerekti@ini önermi=lerdir. 29

30 Shev ve ekibi hipertansif ve normotansif Çinli olgularda -238 ve -308 pozisyonlar-nda TNF-$ promotor gen polimorfizmlerini incelemi=ler. Açl-k TNF-$ konsantrasyonlar-nda hipertansif ve normotansif olgular aras-nda fark gözlenmemi= (55). nsülin insülin süpresyon testi ya da homestaz modeli indeksi ile hipertansif ya da normotansif olgularda -308 bölgesindeki genotiple fark göstermemi=tir. Hipertansiyon hastas- olan ya da olmayan Çinli olgularda insülin direnci patogenezinde bu iki pozisyondaki polimorfizmin major bir rol kanaatine varm-=lard-r. ekil 1; TNF-$ ve adipokinler ile insülin direnci ve aterosklerozis aras-ndaki ili=ki =ekilde basitçe gösterilmi=tir. 30

31 MATERYAL VE METOD bu çal-=mada amac-m-z; i=li Etfal ve Ara=t-rma Hastanesi ç Hastal-klar- ve Nefroloji ba=vuran kronik böbrek yetersizlikli 30 hastada TNF $ n-n insülin direnci üzerine etkisini ara=t-rmakt-r. Çal-=maya, i=li Etfal E@itim ve Ara=t-rma Hastanesi ç Hastal-klar- ve Nefroloji polikli@inden takipli evre1-4 (GFR: 15-90ml/dk) kronik böbrek yetersizli@i olan 30 hasta al-nm-=t-r. Çal-=ma prospektif ve aktif kontrollü olarak gerçekle=tirilmi=tir. Çal-=maya al-nan ki=ilerden ayr-nt-l- öykü al-nd- ve fizik muayeneleri yap-ld-. Hastalar-n ya=, cinsiyet, hastal-k ve izlem süreleri, sigara ve alkol al-=kanl-klar-, kulland-klar- ilaçlar, özgeçmi=leri, soygeçmi=teki kardiovasküler hastal-klar ile ilgili verileri kaydedildi. Hastalar-n primer hastal-k nedenleri, 3 ay sonras- verileri (serum üre, kreatinin, TNF-$, açl-k kan =ekeri, ürik asit, albümin, kalsiyum, fosfor, ipth, hemoglobin, hematokrit, açl-k insülin, CRP, BMI ve HOMA-IR) de@erlendirilmi=tir. Hastalar, Kronik böbrek yetersizli@i (grup1) ve Kontrol grubu (grup2) olarak al-nd-. Çal">maya al"nmama kriterleri; Diabetes Mellitus Obezite ( BMI>29kg/m²) HCV(+) olan hastalar HBsAg(+) olan hastalar mmunsupresif tedavi kullan-m- Antihiperlipidemik ilaç kullananlar Serebrovasküler hastal-@- olanlar Açl-k kan =ekeri, kolesterol, albümin, kalsiyum, fosfor düzeyleri; enzimatik kolorimetrik yöntem, serum kreatinin düzeyi; kinetik kolorimetrik yöntem, intakt paratiroid hormon seviyeleri solid-faz, two site chemiluminescent enzim immunometrik 31

32 metod kullan-larak immulite otomatik analizör ile (IMMULITE Intact PTH, Diagnostic Products Corp. LA USA) tayin edildi. HOMA-IR: (Açl-k kan =ekeri açl-k insülin/22,5) formülü ile insülin direnci hesapland-. HOMA-IR c 2,5 olan hastalar insülin direnci pozitif kabul edildi. nsülin düzeyleri electrochemiluminescence immunoassay( ECLIA) yöntemle, CRP nefelometrik yöntemle E170 cihaz-nda, TNF-$ immulite 2010 cihaz-nda electrochemiluminescence yöntemi ile ölçüldü. STATSTKSEL ANALZ Bütün veriler SPSS 13,0 for windows istatistik program-na yüklendi. Parametrik veriler ortalama±sd olarak verildi. Parametrik verilerin analizinde Student's t-test uyguland-. P de@eri 0.05'den dü=ük ise anlaml- olarak kabul edildi. Nonparametrik verilerin analizinde Wilcoxon testi veya Mann Whitney u testi uyguland-. nsülin direnci ile ili=kili faktörlerin ara=t-r-lmas-nda multivariate logistic regresion analizi ( Pearson korelasyon testi ) uyguland-. BULGULAR Evre 1-4 (GFR:15-90ml/dk) kronik böbrek yetersizli@i olan 15 i kad-n 30 hasta (grup1) ile 14 ü erkek, 16 s- kad-n 30 sa@l-kl- ki=i kontrol grubu (grup2) olmak üzere toplam 60 ki=ilik bir çal-=ma planland-. Ya= ortalamas- 53,47±14,07 y-l bulundu. Primer hastal-k olarak; 18 inde (%60) hipertansiyon, 3 ünde (%9) obstrüktif üropati, 1 inde (%3) kronik glomerulonefrit, 1 inde (%3) polikistik böbrek hastal-@- mevcutken 7 hastan-n (%25) primer hastal-@- bilinmiyordu. Grup1 ve Grup2 nin kan bas-ncölçümleri s-ras-yla sistolik kan bas-nçlar- 160,33±14,49 mmhg ve 124,6±6,28 mmhg ve diyastolik kan bas-nçlar- 89,33±8,68 mmhg ve 78,33±5,92mmHg saptand-. GFR de@erleri ortalamalar- grup1: 42,05±24,60ml/dk ve grup2: 106,67±17,10ml/dk, BMI ortalamalar- grup1: 24,6±3,28 ve grup2: 23,7±1,60, TNF-$ de@erleri s-ras-yla grup1: 32

33 57,65±42,2 ve grup2: 18,25±7,90 olarak HOMA-IR grup1: 3,71±2,56 ve grup2: 2,37±1,45 olarak saptand-. Hastalar hemogram ve demir parametrelerine göre oral ve paranteral demir preperatlar- ile eritropoetin; kalsiyum ve fosfor dengelerine göre kalsiyum asetat, kalsiyum karbonat ve aktif D3 vitamini; tansiyon takiplerine göre antihipertansif olarak kalsiyum kanal blokerleri, ACE inhibitörleri, ARB ve diüretik kullanmaktayd-lar. Tablo7;Hastalar"n biyokimyasal verileri Grup1 Grup2 P AKC 95,63+10,470 93,63+14,796 >0,05 ÜRE 81,87+44,996 28,60+6,856 <0,05* KREAT$N$N 2,187+0,8553 0,7790+0,11695 <0,05* ÜR$K AS$T 6,95+2,1585 4,7667+1,11798 <0,05* T.KOLESTEROL 206,43+45, ,80+46,684 >0,05 LDL 130, , , ,91432 >0,05 GFR 42, , , ,15545 <0,05* BM$ 24,6637+3, ,7880+1,61038 >0,05 ALBUM$N 4, ,2233+0,24450 >0,05 CRP 11,32+18, ,0590+4,22039 >0,05 HOMA-IR 3,7173+2, ,3713+1,45648 <0,05* AÇLIK $NSÜL$N 15,44+9, ,0687+5,50392 <0,05* C-PEPT$D 5,4103+2, ,0907+1,14192 <0,05* HbA1c 5,1323+0, ,25+0,38395 >0,05 TNF-8 57, , ,2590+7,9664 <0,05* 33

34 Grafik1: grup1 ve grup2 HOMA-IR düzeyleri kar>"la>t"r"ld""nda; 4 3,5 3 2,5 2 1,5 grup1 homa grup2 homa 1 0,5 0 1 $statistiksel olarak anlaml" fark saptanm">t"r p=0,012. Kronik böbrek yetersizlikli hastalarda üremik toksinlere bal olarak periferik dokularda (postreseptör düzeyde) insülin duyarllnda azalma olduundan insülin direnci olumaktadr.(17) Grafik2: :grup1 ve grup2 TNF-8 düzeyleri kar>"la>t"r"ld""nda; grup1 tnf_alfa grup2 tnf_alfa $statistiksel olarak anlaml" fark saptanm">t"r p=0,000. Kronik böbrek yetersizlikli hastalarda TNF-% üretimi daha fazla olmaktadr. 34