TC. SALIK BAKANLII BAKIRKÖY DR. SAD KONUK ETM VE ARATIRMA HASTANES KULAK BURUN BOAZ KLN EF: DOÇ. DR. A.OKAN GÜRSEL

Transkript

1 TC. SALIK BAKANLII BAKIRKÖY DR. SAD KONUK ETM VE ARATIRMA HASTANES KULAK BURUN BOAZ KLN EF: DOÇ. DR. A.OKAN GÜRSEL TOTAL LARENJEKTOM SONRASI YUTMA FONKSYONLARININ SNTGRAFK YÖNTEMLE DEERLENDRLMES (UZMANLIK TEZ) DR. SNAN GÜVEN ( STANBUL 2005 )

2 ÖNSÖZ Asistanlk eitimimde özverilerinden dolay deerli hocam ve klinik efimiz Doç.Dr A.Okan Gürsel e, Klinik ef yardmclarmz Op.Dr. Nihat Ayan ve Op. Dr. Orhan Sanisolu na, baasistanlarmz Op. Dr. Bülent Ylmaz ve Op. Dr. Yusuf Eren e, asistan arkadalarma, servis hemire ve personeline içten ükranlarm sunarm. Ayrca tez çalmamda yardmlarn esirgemeyen Okmeydan Et.Ar. Hast. Nükleer Tp bölümünden Dr. Sadk Ergür e, yetimemde emeklerini esirgemeyen sevgili aileme sonsuz teekkür ederim. 1

3 ÇNDEKLER SAYFA GENEL BLGLER...3 Larinks Anatomisi...3 Larinks Fonksiyonlar. ve fizyolojisi...13 Farinks Anatomisi...16 Farinks ve yumu7ak Dama8.n hareketleri...21 Özofagus anatomisi...22 Yutma fizyolojisi...25 Larenks Kanserleri...28 YÖNTEM VE GEREÇLER...35 BULGULAR TARTIMA...47 SONUÇ...50 KAYNAKLAR

4 GENEL BLGLER LARENKS ANATOMS Larenks boyunda orta hatta, dil köküyle trakea arasnda yer alan, yanlarda ise büyük damarlarla komuluu olan kkrdak çat üzerine membranlar, ligamanlar ve kaslarn oturmasyla olumu bir organdr. Larenksin geliimi embriyonal hayatn 3-4. haftasnda balar. Trakea ve akcierleri oluturacak olan respiratuvar dievrtikül aa doru inerken, üst ksm larinksi oluturmak üzere geniler. Larengeal kkrdaklarn gelimesi ise ancak geliimin beinci aynda balar. Bu kkrdaklar brankial arklara ait kkrdaklardan oluurlar. Tiroid kartilaj 4. ve 6. brankial arktan, aritenoidler,corniculat, cuneiform kartilaj ve epiglot 4.brankial arktan, cricoid kartilaj ise 6. brankial arktan geliir. Hyoid kemik ise 2 ve 3. brankial arktan orjin alr. Her brankial arkn kendine ait iskelet yaps, kas yaps, arterleri ve siniri vardr. Larenks kaslarndan kricothyroideus 4. bankial arktan dier kaslar ise 6. brankial arktan geliir. 4. brankial arkn siniri n. larengeus süperior, 6. brankial arkn siniri ise n. larengeus inferiordür. Yeni doanlarda 1-4.servikal vertebralar arasnda yer alan larenks, puberteye kadar yavaça aaya iner. Puberte sonras 3-6.servikal vertebralar arasnda normal yerini alr. LARENKS KIKIRDAKLARI Tek k.k.rdaklar Tiroid k.k.rdak Larenksin en büyük kkrdadr. 6ki adet lamina, superior ve inferiorde yerleik iki adet kornudan oluur. Uzun olan üst kornuya lateral tirohyoid ligamanlar yapr. Ksa olan alt kornular, krikoidin posterolateral yüzüyle krikotiroid eklemi yapar. Laminalarn lateral yüzünde, tirohyoid, sternotiroid ve inferior konstriktör kaslarn yapt Linea obliqua ad verilen bir çizgi vardr. 3

5 Tiroid kkrdan iç ve d yüzü, perikondrium ile örtülüdür. Kkrdan iç yüzeyi oldukça düzdür. 6ç yüzde tiroid notch ile alt kenar arasndaki mesafenin, yaklak olarak ortasna denk gelen yerde küçük bir kabart vardr. Buraya ön komissür tendonu (Broyle s ligaman) yapr. Tiroid kkrdan üst kenarna tirohyoid membran, alt kenarna krikotiroid membran ve ligaman yapr. Krikoid k.k.rdak Krikoid kkrdak tam halka eklinde olup, tiroid kkrdaa göre daha küçük fakat daha kalndr. Üst yüzeyinde aritenoid kkrdakla eklem yapan iki eklem yüzeyi vardr. Kkrdan her iki arka yan yüzlerinde, inferior tiroid kornularyla eklem yapan yüzey mevcuttur.laminann arka yüzeyinde, özofagusun longitudinal liflerinin yapt bir çknt vardr. Arkus alt kenar, yanlarda krikotrakeal ligaman vastasyla 1.trakeal halkayla birleir. Epiglot Elastik yapda bir kkrdaktr. Dil kökü ve hyoid kemik korpusunun arkasnda yer alr ve larenks giriini oluturur.epiglotun serbest ucu kalndr ve aaya doru incelerek petiolus adn alr. Petiolus, ön komissürün üzerinde tiroid laminaya yapr. Epiglotun ön-orta ksm dile, bir adet median ve iki adet lateral glossoepiglotik plika ile tutunur.bu plikalar ile dil kökü ve epiglotun anterioru arasndaki çöküklük vallekula olarak adlandrlr. Epiglot hyoide ön alt yüzeyinde hyoepiglotik ligamanla balanr. Çift k.k.rdaklar Aritenoid k.k.rdaklar Çift kkrdaklarn en büyüüdür. Krikoid kkrdan laminasnn superior ve lateralinde yer alan eklem yüzeyine oturur. Aritenoidin önemli noktalar, konkav artiküler taban, apeks, laterale uzanan musküler çknt ve anteriora uzanan 4

6 vokal çkntdr. Aritenoidin posterior,anterolateral ve medial olmak üzere üç yüzeyi vardr. Kornikulat k.k.rdak Aritenoid kkrdan tepesiyle eklem yapan iki küçük kkrdaktr.fibroelastik yapda olup insanda bir ilevi yoktur. Kuneiform k.k.rdak Wrisberg kkrda da denir. Her ariepiglottik kvrmda bir tane mevcuttur. LARENKSN EKLEMLER Krikotiroid eklem Tiroid kkrdan inferior kornusunun iç yan duvaryla, krikoid kkrdan arkusunun kenarlar arasnda sinoviyal yapda bir eklemdir. Sesin kalnlamasndan sorumlu olan bu eklem, her iki alt kornu üzerinden geçen transvers bir hat üzerinde rotasyon hareketi ile kornu üzerinde öne ve arkaya, snrl bir kayma hareketi yapar. Krikoaritenoid eklem Krioid kkrdan laminasnn ön üst yüzüyle, aritenoid kkrdan taban arasnda yer alan sinoviyal bir eklemdir. Eklemin rotasyon ve kayma hareketleri vardr ve bu hareketler birbiriyle balantldr. Rotasyon hareketiyle vokal kordlar abdüksiyon ve addksiyon hareketini yaparlar. Kayma hareketi ise aritenoid kkrdaklarn birbirine yaklamasn ve uzaklamasn salar. LARENKSN LGAMAN VE MEMBRANLARI Larenksin membranlar. 5

7 Tirohyoid membran 6nferiorda tiroid kkrdan üst kenarna ve üst kornunun ön yüzüne, süperiorda ise hiyoid kemiin korpusuna ve büyük boynuzuna yapr. Membrann medialindeki kalnlam bölümüne median tirohyoid ligaman denir.her iki tarafta lateralde, tiroid üst kornusunun yaklak 1 cm önünde ve yukarsnda superior larengeal damarlar, superior larengeal sinirin internal dal ve supraglottik lenfatik pedikül mevcuttur. Kuadrangüler membran Epiglotun lateralinden aritenoide uzanr. Üstte ariepiglottik plika, altta ventriküler ligman yaparak sonlanr.supraglottik larenksi paraglottik alandan ayrr. Konus elastikus Krikoid kkrdak üst kenarndan, önde tiroid kkrdak alt kenarna,arkada ise aritenoid kkrdan vokal çkntsna uzanr. Üst kenar kalnlaarak vokal ligaman oluturur. Larenksin ligamanlar. Tiroepiglottik ligaman: Epiglotu tiroid kkrdaa balar. Hyoepiglottik ligaman: Hyoid kemikten epiglota uzanr. Stylohyoid ligaman : Temporal kemik tabanndan hiyoidin küçük kornusuna uzanr. Faringoepiglottik ligaman:farenksin yan duvarlaryla epiglot arasnda bulunan plikann içerisinde yer alr ve üzeri mukozayla örtülüdür. Ventriküler ligaman: aritenoid kkrdan anterolateral yüzüyle broyles tendonunun arasnda yer alarak, ventriküler bandn serbest kenarn meydana getirir. 6

8 Vokal ligaman : vokal plika içerisinde Broyles tendonunu aritenoid kkrdan anterolateral yüzüne balar. LARENKSN KASLARI Ekstrinsik kaslar Elevatörkaslar M.Stylohyoideus (N. Fasiyalis) M.Digastrikus ( ön N. Alveolaris inferior, arka N. Fasialis) M.Geniohyoideus (N. Hipoglossus) M.Stilofaringeus(N. Fasiyalis) M. milohyoideus(n. Alveolaris inferior) Depresör kaslar M.Sternotiroideus (Ansa hipoglossi) M.Sternohyoideus (Ansa hipolossi) M.Omohyoideus (Ansa hipoglossi) M.Tirohyoideus (N. Hipoglossus) Larenksin intrensek kaslar. Krikotiroid kas Krikoid kkran d yüzünden balayan lifler iki demete ayrlarak krikoid ve tiroid kkrdaklar arasn doldurur. Oblik olarak seyreden medial ksm, krikoid laminasn geriye doru çekerek, üzerinde bulunan aritenoidin geriye doru gitmesini salar ve vokal kordu uzatarak gerer. Pars rekta olarak adlandrlan ikinci ksm, tiroid kkrdan alt kenarnn posterioruna doru uzanarak, superior ve laterale yönelir. 7

9 Posterior krikoaritenoid kas Krikoid kkrdan laminasnn bütün arka yüzeyine tutunarak balar, yukar ve laterale yönelen lifleri, aritenoid kkrdan muskuler ksmna tutunmak üzere bir araya gelir. Üst lifler horizontal, orta lifler oblik ve alt lifler vertikaldir. Kaslmayla aritenoid kkrdaklar laterale döndürülerek, vokal kordlarn abdüksiyonunu salar. Lateral krikoaritenoid kas Krikoid arksunun d yüzü ve üst kenarndan ve konus elastikustan balayp yukar arkaya ilerleyerek aritenoidin muskuler çkntsnn ön yüzüne yapr. Kontraksiyonu ile muskuler çknt ön ve laterale çekilir. Böylece kord ortaya yaklar. nteraritenoid kas Her iki aritenoid kkrdan posterior yüzeyi arasnda olup transvers ve oblik lifleri vardr. Oblik parça larenks aditusunu daraltrken, transvers parça rima glottis daraltmaya yardm eder. Ayn zamanda kord vokallere adduksiyon yaptrr. Bu adele rekürren larengeal sinirle bilateral olarak innerve edilir. Ayn zamanda, superior larengeal sinirden de motor dallar alr. Tiroaritenoid kas Tiroid kkrdak ve konus elastikusun iç yüzeyinden çkarlar ve arkaya da ve biraz yukar doru ilerleyerek iki parçaya ayrlrlar. 1.m vokalis veya tiroaritenoideus internus: Konus elastikusun serbest kenarna ve vokal çkntnn lateraline yapr. 2.M. tiroaritenoideus eksternus: Vokal çknt ile krikoaritenoideus arasna yapr. 6ç liflerin dnda olarak, ventrikülün d duvar boyunca uzanarak aritenoide yapr. Bu kasn baz lifleri yukar doru ilerleyerek ariepiglottik plikaya ilerler ve epiglotun yan kenarna yaprlar. Bu lifler tiroepiglottik adale 8

10 adn alrlar. Tiroaritenoid adele, aritenoidi ileri çekip mediale döndürür. Fonasyon için en önemli adeledir. Larenksin intrensek kaslar fonksiyonel olarak %öyle snflandrlr; A.Abduktor kas M. krikoaritenoideus postrior ( N. Laryngeus Rekkürens) B. abduktor kaslar M. krikoaritenoideus lateralis (N. Laryngeus Rekürrens) M. interaritenoideusun transvers parças (N. Laryngeus Rekürrens) M.tiroarienoideus (N. Laryngeus Rekürrens) C.tensor kaslar M.krikotiroideus (N. Laryngeus superiorun eksternsek dal) M.tiroaritenoideus(N. Laryngeus rekürrens) D. Konstriktör kaslar M.interarienoideusun oblik parças (N. Laryngeus Rekürrens ) M. ariepglotikus (N. laryngeus Rekürrens) LARENKSN POTANSYEL BOLUKLARI Reinke bo7lu8u Vokal kordun mukozasnn altnda bulunan, fibröz yaplardan zayf subepitelyal konnektif doku tabakasdr. Kordun serbest kenarndan 2 mm. uzaklktadr. 9

11 Preepiglottik bo7luk Bu boluun snrlarn; yukarda vallekula mukozas ve hyoepiglottik ligaman, arkada epiglot ve tiroepiglottik ligaman, önde tirohyoid membran ve tirod laminann iç yüzü oluturur. Yanlarda paraglottik mesafeyle ilikidedir. Bu alandaki tümörler, supraglottik ve paraglottik mesafeye yaylmaya meyillidir. Paraglottik bo7luk Ventrikül lateralindeki boluktur. Dta tiroid laminalar, inferomedialde conus elasticus, medialde larengeal ventrikül, süperomedialde ise kuadrangüler membran ile snrldr. Bu boluk önde, preepiglottik boluk ile balant kurar. Paraglottik boluun arka duvar sinüs piriformis mukozas ile kapldr. LARENKSN BÖLÜMLER Supraglottik bölge Larenks girii ile bant ventriküllerin alt kenar arasndaki bölgedir. Bu bölgeye epiglotun larengeal yüzü, ariepiglottik kvrmlar, bant ventriküller ve larengeal ventriküller dahildir. Ventriküler bantlar, larenks vestibülüne doru uzanan kabartlardr. Üzeri mukoza ile kapl olup adale lifleri ve müköz glandlar içerirler. Karlkl yaklatklarnda aralarnda bir yark oluur ve buna rima vestibuli denir. Bu kvrmlar hava yolunu kapatmaya yardm ederler. Ventriküler band ve vokal kord arasndaki girinti ventrikül adn alr. Ventriküller vokal kord ve ventriküler bant arasndaki boluktur. Ön ksmnda küçük bir divertikül vardr. Buna ventriküler appendiks veya sakkulus denir. Glottik bölge Vokal kordlar mukoza ile örtülü elastik dokular olup tiroid kkrdak ile aritenoidin vokal çknts arasnda uzanrlar. Lateral kenarlar ventrikül tabanna 10

12 bitiik olup, aa yönde krikoid düzeyine kadar uzanrlar. Vokal kordlarn seviyesi aa yukar tiroid kkrdan ön kenarnn ortasdr. Vokal kordlar önde tiroide yapt noktada ön komissürde fiksedir. Arkada ise hareketli olan posterior komissür yer alr. Vokal kordlar mukoza ve adale tabakasndan oluur. Mukoza lamina propria ve epitelden oluur. Subglottik bölge Kord vokallerin altnda kalan alandr ve aada krikoid kkrdan alt kenarna kadar uzanr.subglottik bölgede skuamöz epitelden respiratuar epitele geçi olur. LARENKSN VASKÜLARZASYONU Larenksin arteryel kanlanmas., 1. Superior larengeal arter 2. inferior larengeal arter 3. Krikotiroid arterle salanr Superior laryngeal arter Superior tiroid arterin dal olan superior larengeal arter, larenkse girmeden önce infrahyoid ve krikotiroid olmak üzere iki dala ayrlr. Superior larengeal arter karotisten ayrldktan sonra tirohyoid membrann arka bölümünü superior larengeal sinirle beraber horizontal olarak çaprazlar. Arter tirohyoid membran delerek, lateral duvarn ve piriform sinüsün tabannda submukozal olarak aa ilerleyerek, larenks mukoza ve adalelerine dalr. nferior larengeal arter 6nferior tiroid arterin bir daldr. Bu arter subklavian arterin tiroservikal trunkusunun daldr. Arter, tiroid lobu alt kenar hizasnda önde reküren sinir, arkada inf. tiroid arterin terminal dallar arasndadr. 6nferior tiroid arter, 11

13 inferior larengeal sinirle birlikte krikotiroid eklemin gerisinde, inferior konstrüktör adalenin alt kenarnn posteriorundaki Killian-jamieson bölgesindeki aralktan larenkse girer. Larenksin venleri Larenksin venöz damarlar superior ve inferior larengeal venlerdir. Arterlere paralel seyrederler. Superior ve inferior tiroid venlere açlrlar. Bunlarda intenal juguler vene boalr. Larenksin lenfatikleri Larenkste lenfatik kanallar yüzeyel ve derin olarak seyrederler. Derin lenfatik sistem kanserlerde daha önemlidir. Supraglottik bölgede; epiglotun serbest kenar, bantlar, ventrikül seviyesinde lenfatik a çok zengindir ve sinüs piriformisden gelenlerle birleir. Ventrikülün üstündeki lenfatikler, bir taraftan dier tarafa serbestçe geçerek, üst ve orta juguler lenf nodüllerine drene olur. Glottik bölgede; kordun membranöz parças lenfatikten fakirdir. Kanserler reinke aralna invaze olduklarnda lenfatik sisteme girmi olurlar. Vokal korddan ön komisura uzanan kanserlerde lenfatik yaylm ans fazladr. Subglottik bölgede; iki drenaj yolu vardr; bunlardan birincisi, krikotiroid membrandan geçerek trakea önünde prelarengeal(delphian lenf nodu) pretrakeal ve oradan orta derin juguler nodlara gider. 6kincisi, inferior tiroid arter yaknndaki lenf noduna geçerek paratrakeal, trakeözefageal nodlara gider. LARENKSN NNERVASYONU Larenks vagusun dallar olan superior ve inferior larengeal sinirler ile innerve olur. Vagusun duyu ve motor lifleri medulla oblangatadadr. Juguler foramenden çktktan sonra karotis ve internal juguler ven arasnda boyunu 12

14 geçer. Sada subklavian arteri, solda arkus aortay dolanarak trakeoözefageal çukurda yukar doru ilerler. Tiroid lobu arkasnda, inferior konstriktör adelenin alt kenar altnda ilerler. Krikotiroid membran geçerek, krikoid ile tiroidin alt kornusu eklem yeri arkasnda larenkse girer. Larenks adelelerine krikotiroid hariç motor dallar verir. Ayrca larenks aa yarsnn duyusunu salar. N. Laryngeus superior dal ise ganglion nodosumun alt kenarnda vagustan ayrlr. Hyodin kornu majoru düzeyinde iki dala ayrlr; 1. internal dal ; duyu lifleri tar 2. eksternal dal; motor lifler tar (krikotiroid kas) Rekürensin dorsal dal ile superior larenks sinirinin internal dalnn dorsal dalcklar birleerek, Ansa Galen i yapar. Hipofarinks mukozas altnda, transvers ve oblik interaritenoid adeleler ile postikusun dorsal yüzeyinin üzerinde lokalizedir. LARENKSN FONKSYONLARI VE FZYOLOJS 1. Sfinkter fonksiyonu Yutma srasnda larenksin kapanmas larenks fizyolojisinin en vital yönü olup sv ve kat gdalarn giriinde akcierleri korur. Solunum ve sindirim yollar farenkste çapraz yapar. Larenksin kapanmas ise, rima glottisin kapanmas,larenks vestibülünün kapanmas ve epiglotun larenks lümenine doru eilmesi olmak üzere 3 admda olur. Glottik kapanma refleks bir olaydr ve superior larengeal sinirin stimulasyonuna cevap olarak tiroaritenoid kasnn aniden kaslmasdr. Larenks aditusunun imik, termal ve dokunma ile uyarlmas, superior larengeal sinirin elektriksel uyarlmasna edeer ekilde rekürensin adduktor dallarn uyarr. Burada ba doku, adale ve mukozadan yapl ariepiglottik plikalarn ve epiglotun arkada aritenoidlere doru uzanmas büyük rol oynar. Ariepiglotik plikalar ayrca ortaya doru birbirine yaklarlar. Epiglotun yanlarndan geçen 13

15 gdalar ariepiglotik plika ve hipofarenks lateral duvar arasnda oluan oluktan özofagusa geçerler. 2. Solunum fonksiyonu Solunum srasnda gereksinime göre larenks giriinin çap deiir. 6nspiryumda kordlar ayrlr. 6nspirasyonun derinliine bal olarak glottis aral geniler. Diafragma hareketleri ile larenks açlr. Ekspiryumda larenks parsiyel olarak kapanr. 6nspirasyondan sonra diyafram gevemeye balar. Hipoksi ve hiperkapnide vokal kord hareketleri etkilenir. Bu ilemler pulmoner reseptörler ve solunum merkezinde vagal eferentlerle salanr. 3. Fonasyon fonksiyonu Larenks ses çkaran bir organdr. Larenkste sesin meydana gelmesinde çeitli komponentler rol oynarlar. Bunlar havann basnc, vokal kordlarn gerilmesi, rima glotisin ekli, solunum yollarnn durumu, geniliidir. Baz fiziksel etkenler de olaya katlrlar. Özellikle sinir sisteminin etkisiyle adelelerde uzama ve kaslma meydana gelir. Büyük bir kuvvet ile glotis kapanr. Subglottik basnç artar. Glottik ses rezonatör organlarda ekillenir. Akcierlerden gelen ekspirasyon havas rimay kapatan vokal kordlara alttan basnç yapar. Hava basnc belirli bir düzeye ulanca, kordar gergin tutan kaslarn kuvetini yener. Kordlar yanlara doru iterek rimay açar. Vokal adeleler izotonik kontraksiyonda iken, ses olumas için izometrik kontraksiyona geçerler. Havann rimadan geçmesiyle, alttan gelen basnç azalr. Kordlar eski durumuna geçerek rimay kapatrlar. Vokal kordlarn çok ksa aralklarla ortalama saniyede defa yaptklar ritmik hareketler ve sonunda rimann ayn ekilde açlp kapanmas, rimadan geçen hava akmnda dalgalanma oluturur. Rimadan geçen hava dalgalar kordlara çarparak, onlar titretirir. Böylece ses dalgalar meydana gelir. 14

16 4.Yutma fonksiyonu Yutma esnasnda adalelerin sfinkter etkisi ile larenks girii kapanr. Epiglotun yanlarndan lokmann özofagusa kaymas salanr. Ayrca yutma srasnda larenksin yükselmesi, lokmann özofagusa giriine yardm eder. Larenks aditusunun dil kökü altna kalmas ile lokma aditusu çaprazlayarak özofagusa gider. Bu esnada vokal kordlar adduksiyon durumuna geçerler. Larenks sfinkterindeki geveme trakeaya kaçan partiküller nedeni ile öksürüe neden olur. Hipofarenkse yabanc madde kaçtnda, sensöryel uyarlarla larenksin sfinkterik fonksiyonu harekete geçer. Yutma srasnda solunumun durmas, farenkse yiyecek girdiinde dokuzuncu ve onuncu kranyal sinirlerle tanan, bir refleks harekettir. Bu refleks farenks ve larenks müköz membrannda büyük miktarda bulunan, end-organ reseptörleri tarafndan tetiklenir. Larengeal mukozann en fazla inerve edildii bölgeler, epiglotun larengeal yüzü, ariepiglottik bantlar, ventriküler bantlar ve interaritenoid mesafedir. Glottik sfinkterin kapanmas, superior larengeal sinirin internal dal ile santral olarak tanan stimulus ile balatlan refleks bir harekettir. Hyoid kemik larenksle e zamanl olarak yukar ve öne doru hareket eder. Superior larengeal sinirin elektriksel uyarm ile yutma hareketi, glottik sfinkterin kapanmas ve respirasyonun inhibisyonu meydana gelir. Kapanma gerçek vokal kordlarn kapanmasyla balar, daha sonra ventriküler bantlar birbirine ve epiglotun tabanna yanarlar. Posterior komissür, aritenoidlerin karlkl yanamas ve içe doru rotasyonuyla kapatlr. O halde yutma srasnda larenks giriini koruyan mekanizmalar unlardr; 1) solunum refleksinin inhibisyonu 2) Glottik sfinkterin kapanmas 3) Larenksin elevasyonu ve öne doru yer deitirmesi ile giriin, dil kökü ile koruma altna alnmas 4) 6nspirasyon balamadan önce yenen materyalin farenksten temizlenmesi 15

17 5.Öksürük fonksiyonu Larenks öksürük ve balgamn dar atlmasnda rol oynar. Öksürük, istemli veya larenks ve alt solunum yollarndaki reseptörlerin uyarlmasna sekonderdir. Öksürüün üç faz vardr.6lk faz inspratuvar fazdr. Larenks hzl ve derin bir inhalasyona izin verecek ekilde geniçe açlr. 6stemli öksürük esnasnda, inspiratuar eforun derecesi, istenen öksürük iddetine göre deiebilir. 6kinci faz glottisin skca kapanmas ve ekspiatuar kaslarn güçlü aktivasyonuyla olur.yalnzca vokal kordlarn yanamas hava kaçn engelleyemeyecei için, öksürük mekanizmasnda ventriküler bantlarn önemli bir yeri vardr. Artan subglottik basnç, belli noktaya ulatnda larenks aniden geniçe açlarak, saniyede 6-10lt. Hava akm oluur. 6.Fiksatif fonksiyonu Karn ve göüs kaslarnn daha fazla kaslabilmesine olanak vermek amac ile larenks, kapanarak intratorasik basnc arttrr. Efor gerektiren durumlarda larenksin bu fonksiyonu önemli rol oynar. FARENKS ANATOMS Farenks burun boluu, az ve larinks gerisinde yer alan müskülomembranöz bir kanaldr. Kafa tabanndan önde krikoid kartilaj tabanna ve arkada servikal vertebraya kadar uzanr. Snrlar yukarda; sfenoid kemik gövdesi ve oksipital kemiin bazal bölümü, aada özofagus girii, arkada servikal vertebrann fasyas, longus kapitis ve longus kolli adalesini örten prevertebral fasya, yanda stiloid çknt ve adalesidir. Farenks birtakm önemli oluumlarla da bitiiktir; common ve internal karotis arterler, internal juguler venler, n. glossofaringeus, n. vagus, n. hipoglossus, trunkus sempatikus ve medial pterigoid adalenin küçük bir ksm. Farenks duvar.n.n tabakalar. Mukoza; nazofarenkste silialdr ve burun mukozasna benzerlik gösterir. Kalan ksmlar ise az boluunda olduu gibi stratifiye skuamöz epiteldir. 16

18 Faringobasiller Fasya; yukarda oksipital kemiin farengeal tüberkülüne, lateralde oksipital kemie, temporal kemiin petröz bölümüne yapr. Sfenoid spina yaknnda anteromediale dönerek östaki tüpünün kartilaj bölümüne boylu boyunca yapr. Östaki tüpünü çaprazladktan sonra, medial pterigoid lamina seviyesinde, sfenoid laminaya ulaarak buraya tüm uzanm boyunca tutunur. Farengeal reseste kafa tabanna kadar uzanmayan superior konstriktör adalenin yerini alr. Farenksin aa bölümlerinde çevre dokulardan daha az ayrtedilebilir hale gelir ve sonunda kaybolur. Farenksin bölümleri: nazofarenks veya epifarenks orofarenks veya mezofarenks larengofarenks veya hipofarenks Nazofarenks Önde postnazal koanalar, aada yumuak daman üst- iç yüzeyi ve faringeal istmus, yukarda kafa taban arasndadr. Orofarenks Üstte yumuak daman arka kenar, yanlarda palatin arklar, aada dil srt arasndadr. Dil kökünün posterioruna doru epiglot yukarya doru yönelir ve dile üç plika ile tutunur; lateral glossoepiglottik plika (iki adet) ve medial glossoepiglottik plika. Larengofarenks veya Hipofarenks Yukarda epiglot ve larenks girii, içte larenks ve uzantlar, aada aritenoid kartilajlarn posterior yüzeyi ve krikoid kartilaj laminas ile snrldr. Posterior duvar prevertebral adalelerden prevertebral fasya ile ayrlr. 17

19 Piriform sinüs Snrlar; yanlarda tiroid kartilaj ve tirohyoid membran, içeride larenks, ariepiglottik plika, aritenoid ve krikoid kartilajlar, arkada hipofarenks azyla snrldr. FARENKSN ADELELER D.7 çember adeleleri Her bir konstriktör adele kar tarafn ayn adelesi ile birlikte posterior orta hatta farengeal rafeye yapr. Superior konstiktör adale Dörtgen eklinde bir kastr ve medial pterigoid proçesin hamulusu(pterigofaringeal), pterigomandibular rafe (bukkofaringeal) ve dil kökünün yan bölümünden (glossofaringeal) kaynak alr. En üstteki lifler oksipital kemiin farengeal tüberkülüne yaprlar.en alttaki lifler ise medial konstrüktör adale liflerinin üstüne binerler. Lifler hamulus seviyesinden farengeal tüberküle doru uzanrken, adelenin konkav üst snr ile kafa taban arasnda adalesiz bir saha olutururlar. Farengeal resesin posterior duvar (Rosenmüller fossas ) medialden laterale kadar farenks mukozas ile farengobasiller fasia tarafndan oluturulur. Östaki tüpü farenkse farengobasiller fasya insersionu üzerinden girer. Medial konstriktör adele Yelpaze eklindedir ve üç yerden kaynaklanr; hyoid büyük boynuzu, hyoid küçük boynuzu ve stylohyoid ligamentin alt ucu. Altta inferior konstriktör üzerine biner. Medial konstriktör adalenin üst snr seviyesinde glossofarengeal sinir öne doru dile yönelir. Adalenin lateral yüzünden orjinine yakn lingual arter ve hyoglossal adale seyreder. nferior Konstriktör Adale Tiroid kartilajn linea obliguasndan ve krikoid kartilajn posterior bölümünden orijin alr. Üst lifleri yukar doru yay eklinde uzanr ve medial konstriktör 18

20 adalenin büyük bölümünün üstüne biner. Alt lifleri horizontal ve aaya doru uzanan yay biçimini alarak özofagusun sirküler lifleri ile kaynar. Krikofarengeal adele 6nferior konstriktör adelenin krikofarengeal bölümüdür. Farenks ve özofagus bileim yerinde bulunur. 6stirahat halinde kaslarak yalnzca yutma balatldnda kaybolan bir yüksek basnç alan oluturur. ç longitudinal adeleler Palatofarengeal adale Sert ve yumuak daman anteroinferior yüzeyinden kaynaklanr. Lifler aada birbirine yaklaarak posterior tonsil plikasn olutururlar. Salpingofarengeal adale Östaki tüpü kartilajnn farengeal ucundan orijin alr ve farenks duvarna dahil olur. Müköz membrana bitiik seyreder ve östaki tüpü azndan aaya doru uzanan salpingofarengeal plika denen bir kvrm oluturur. Fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. Stilofarengeal adale Stiloid çkntnn medial kenarndan orijin alr. 6nferior ve mediale doru eksternal ve internal karotid arterler arasnda, farenksin superior konstriktör adalesi posterolateral bölümüne yaslanacak ekilde uzanr. FARENKSN KANLANMASI Arteriyel kanlanma A.faringea ascendes; Eksternal karotid arterin en küçük daldr. Farenks üst bölümünün posterolateral kenar boyunca seyreder. Di8er arterler Superior tiroid arter; tiroid kartilaj üst boynuzunda farenkse giden bir dal verir. 5nferior tiroid arter; farenksin en alt bölümünü kanlandrr. Pterigoid kanal arteri; internal maksiler arterin üçüncü bölümünden kaynaklanr ve farenksin forniksini kanlandrr. 19

21 Farenksin venleri Farengeal pleksus Farenks venlerinin birbirleriyle balantlar kurmalaryla oluur. Yukarda pterigoid venöz pleksus, aada da superior tiroid ve lingual venlerle yada dorudan fasial ve internal juguler venlerle balantlar oluturur. kincil farengeal pleksus Farenks müköz membrannn yaknnda yer almakta olup, farenksin anterior ve posterior duvarlar arasnda dalm olan venlerden oluur. Dilin yüzeyel veni ile balantlar olutururlar ve superior laringeal ve özofageal venlere drene olur. Farenksin lenfatik drenaj. Farenks tavanndan ve posterior duvarndan gelen lenfatikler, farenks duvarndan geçerek lateral faringeal nodlara doru seyrederler. Bu lenf nodu, internal karotid arterin tam kafa tabanna girdii yerde, medialinde yerlemi sabit bir lenf nodudur ve farenks lateral duvarnn yaknnda yer alr. Tonsiller bölgenin lenfatikleri dorudan derin servikal lenfatiklere dorudur. Farenksin laringeal bölümü ve piriform resesin lenfatikleri tirohyoid membran delerler ve dier lenfatiklerle de birleerek derin servikal lenf nodlarna drene olur. Farenks posterior duvarnn lenfatikleri nazal kaviteninkinden efferent alrlar. Farenksin lenfatikleri iki taraftaki lateral retrofarengeal nodlara drene olurlar. FARENKSN NNERVASYONU Farengeal pleksus Farenkse motor ve sensorial liflerin çounu salar. 9 ve 10. kraniyal sinirlerin farengeal dallar tarafndan oluturulurlar. Superior servikal gangliondan gelen lifler de bu pleksusa katlrlar. Farengeal pleksusun motor lifleri yumuak damak ve farengeal adaleleri innerve ederken bu grubun tek istisnas yumuak daman 20

22 tensor veli palatini adelesidir. Bu adeleyi 5. kraniyal sinirin mandibuler dal innerve eder. Stilofarengeal adale, 9. kraniyal sinir tarafndan innerve edilir. 6nferior konstriktör adelenin alt bölümüde 10. kraniyal sinirin superior larengeal dal ve rekürren larengeal sinir tarafndan innerve edilebilir. FARENKS VE YUMUAK DAMAIN HAREKETLER Damak ve yutan koordine hareketleri, normakde yutma ve konuma esnasnda söz konusu olduu için, konuma ve yutmay ortaya çkaran hareketlerin burada birlikte incelenmesi uygun bulunmutur. Konu7madaki hareketler Yumuak damak ve posterior farengeal duvar arasndaki temas uygun bir konuma için gereklidir. Bu temas hem yutan hemde daman birlikte hareketini ihtiva eder. Nazofarenksin konuma esnasnda kapan süratli olup, salpingofarengeal plikay yukar kaldran salpingofarengeal ve palatofarengeal adelelerin kontraksiyonunu gerekli klar. Levator veli palatini adelesinin kontraksiyonu yumuak dama yukar ve arkaya doru kaldrarak posterior farenks duvar ile temasa getirerek, nazofarenksin enini daraltr. Superior konstriktör adelenin kontraksiyonu da farenksin frontal düzlemdeki geniliini azaltr. Palatoglossus adeleside dama aa bastrarak nazal konumay salar. Yutmadaki hareketler Yutma esnasnda, bir gda lokmas, gevemi olan larenkse doru dilin sert ve yumuak damaa uygulad progresiv bir basnç yardm ile itilir. Damak bu esnada gerilir ve palatofarengeal ve palatoglossal adalelerin hareketleri ile aaya, dile dou çekilir. Bu hareket lokmay epiglotik vallekulaya doru yönlendirir. Yumuak damak tekrar yukarya doru kalkarak palatofarengeal ark (posterior plikalar) arkaya doru hareket ettirir.farenks böylelikle yukarya kalkar ve passavant kvrm seviyesinde bir plika oluturur. Yumuak damak bu 21

23 plikay kontrakte ettiinde, nazofarenksin açkl tamamen kapanr ve lokma aaya doru itilir. Elektromyografik çalmalar, her üç farengeal konstriktörlerin yukardan aaya doru kaslarak lokmay farenksin aadaki gevemi bölümlerine ve özofagusa yönlendirdiini dorulamaktadr. 6nferior konstriktör adelenin krikofarengeal bölümü, istrahat durumunda tonik olarak kaslr. Yutma esnasnda bu adale geveyerek lokmay üst özofagusa kabul eder. Passavan kvrmnn ana fonksiyonu nazofarenksi tam olarak kapatmaktr. Bu ilev aktif ve pasif mekanizmalarla salanr. Farenks duvarnn pasif plikalamas farenksin palatofarengeal adalelerin kaslmas ile yukar doru kaldrlmas sayesinde gerçekleir. Aktif kvrmlanma ise palatofarengeal konstriktör adale ve superiör konstriktör adalenin üst lifleri ile oluturulur. Larenks yukar kalktnda bu aslnda yutma esnasndaki öne hareketinden baka birey deildir. Bu esnada epiglot, vallekulay boaltmak için posterior ve inferiora doru hareket eder. Bu suretle epiglot lokmay larenksden uzaa, piriform sinüse yönlendirir. Lokma genellikle her iki taraf arasnda eit olmayan ekilde datlr. Vestibuler plikalar ve vokal kordlarn ayn zamanda, svlarn epiglotun larenksi tam olarak kapatmamas sonucu larenksten içeri girmesini önleme ilevleri vardr. ÖZOFAGUS ANATOMS Özofagus hipofarenksten mideye kadar uzanan, vertikal müsküler bir tüptür. Uzunluu ortalama erikinde cm.dir. Krikoid kkrdak alt kenarndan balayp, servikal ve torakal vertebralarn önünde boynu, üst ve arka mediasteni geçerek midenin onbirinci torakal vertebra hizasnda yer alan kardia orifisinde sona erer. Çap deikendir Erikin çap 13-35mm. arasnda deiir. En geni çap özofagogastrik bileke seviyesindedir. Ayn ekilde, özofagusun diyaframn altndaki bölümünde de bir miktar genileme vardr. 22

24 Üç ayr darl vardr: Krikofarengeal darlk, krikoid kkrdak seviyesinde özofagus balangcndadr. Trakea bifurkasyonu arkasndaki darlk (T-4 vertebra seviyesinde bronkoaortik darlk) Özofageal hiatustan karn boluuna geçtii noktadaki darlk (diyafram seviyesi) Krikofarengeal bölge özofagusun en dar yeridir,bunu bronkoaortik bölge izler. Özofagusun antomik kom7uluklar. Servikal özofagus Trakea ve vertebral kolon arasnda yerlemitir. Rekürren larengeal sinir, her iki yanda trakea ve özofagus arasnda bir olukta bulunur. Tiroid bezinin her iki d yan lobunun alt bölümü özofagusun ön ve d yannda bulunur. Ortak karotid arter her iki dyanda yer alr. Torasik özofagus Üst mediyastinumda trakea ve vertebral gövdeler arasnda bulunur. Aort kavsi özofagusun sol yannda bir iz oluturur. Torasik kanal özofagusun solunda bulunur. Üst mediyastinumdan arka mediyastinuma geçerken sol ana kök bronunun arkasndan geçer. Perikard tarafndan ayrld kalbin sol atriyumunun arkasnda yerlemitir. Özofagus ve vertebral gövdeler arasnda u yaplar bulunur : torasik kanal, azigos veni, interkostal arterler ve venler. T-8 seviyesinde aort özofagusun arkasnda yer alr. Akcierlerin alt ve üst köklerinde, mediyastinal pleura özofagusla yakn ilikidedir ve böylece T-9 seviyesinin alt ksm ve T-10 seviyesinin üst ksmnda bir mezoözofagus oluturur. Özofagus duvar.n.n yap.s. Özofagus duvarnn üç ana tabakas vardr. Mukozal tabaka 23

25 Ju bölümlerden oluur; keratinize olmam çok katl yass epitel, fibröz ba dokusunun lamina proprias ve çounlukla longitudinal olarak yerlemi olan ince bir düz kas tabakas olan muskularis mukoza. Submüköz tabaka Lamina propriannkinden daha gevek bir ba dokusundan oluur. Müsküler tabaka Farkl tip kaslar içerir. Üst üçte birlik bölüm istemli çizgili kas, orta üçte birlik bölüm istemli çizgili kas ve düz kaslarn bir karm, alt üçte birlik bölüm ise düz kaslardan oluur. Kaslar iç ve d tabakalarda farkl yerleim gösterir. 6ç musküler tabaka sirkülerdir ve spiral olarak düzenlenmitir. D musküler tabaka longitudinaldir. Krikoid kkrdan arka yüzünün içyan kenarna ksa tendon benzeri bir yapyla tutunur ve buradan özofagusun her iki yanndan dönerek özofagusun 2-3 cm. distalinde arkada orta hatta kar tarafn kas tabakasyla birleir. Böylece, özofagus arka duvarnn balangcnda sadece sirküler kas tabakasna sahip olan üçgen bir alan (Laimer-Haeckerman alan ) oluur. ÖZOFAGUSUN NNERVASYONU Sa rekürren larengeal sinir subklavian arterin etrafndan geçer. Sol sinir aort kavsinin etrafndan döner. Her iki sinir de trakeoözofageal oluk içinde larenkse doru çkar. Her iki akcier kökünün altnda iki sinir, özofagus çevresinde bir pleksus oluturarak onu innerve eder. 6lk pleksus iç ve d muskuler tabakalar arasnda, ikinci pleksus da submukozal tabakada bulunur. Bu iki pleksus, vagus sinirinden lifler alr ve içinde vagusun preganglionik parasempatik sinapslarnn bulunduu ganglionu içerir. Pleksuslar ön ve arka gastrik sinirleri oluturarak sonlanr. 6ki pleksustan gelen lifler u yaplara dalr: özofagus duvarndaki kaslar, submüköz tabakada dalm bezler ve mukozal tabakann reseptörleri. ÖZOFAGUSUN DAMARLANMASI Arterler Servikal özofagus : inferior tiroid arter 24

26 Torasik özofagus: broniyal arterler, interkostal arterler, torasik aort Abdominal özofagus : Sol gastrik arter, sol inferior frenik arter. Venler Arteriyel sisteme elik eder. Torasik özofagusa ait dallar azigos sistemi venlerine dökülür. Sol gastrik artere elik eden koronar ven portal sisteme dökülür. ÖZOFAGUSUN LENFATK DRENAJI Üst özofagus : alt derin servikal nodlara Orta özofagus: arka mediyastinal nodlara Alt özofagus: preaortik nodlarn çölyak grubuna dökülür. YUTMA FZYOLOJS Yutma genel olarak u fazlara ayrlr: 1. 6stemli faz: yutma ilemini balatr. 2. Faringeal faz: istemsiz olarak geliir ve besinin farenksten özofagusa geçiini salar 3. Özofageal faz: farenksten gelen besinin özofagusa tanmasn salar. 1.Yutman.n istemli faz. Besin yutulmaya hazr olduu zaman, dilin istemli olarak damak üzerinde yukarya ve geriye doru yapt basnçla dille damak arasnda sktrlr ve geriye doru farenkse yuvarlanr. Bundan sonra yutma tamamen ya da hemen hemen tamamen otomatik hale gelmitir ve genellikle durdurulamaz. 2. Yutman.n farenks faz. Besin bolusu azn gerisine ve farenkse itildii zaman farenks giriinin etrafndaki, özellikle tonsillalarn pilileri üzerinde bulunan yutma reseptör alanlarn uyarr. Buradan balayan uyarlar beyin sapna geçerek aada belirtildii gibi farenks kaslarnda birbirini izleyen bir seri otomatik kas kontraksiyonlarnn balamasna yol açarlar. 1. Yumuak damak arka burun deliklerini kapatmak üzere yukar çekilir ve böylece besinin burun boluklarna kaçmas önlenmi olur. 25

27 2. Farenksin her iki yannda yer alan palatofarengeal kvrmlar birbirleriyle kar karya gelecek ekilde içe doru çekilirler. Bu ekilde farenks kvrmlar besinin arka farenkse geçebilecei sagittal bir yark olutururlar. Yutmann bu faz 1 saniyeden daha az sürer. 3. Kord vokaller kuvvetlice birbirine yaklar ve larenks yukar öne doru çekilir. Bu olaya epiglotun yukar hareketini engelleyen ligamentlerde elik eder ve epiglotun geriye doru sarkarak larenks açkln kapatmasna neden olur. 4. Larenksin yukarya doru hareketi özofagusun balangç ksmn da yukarya çeker ve geniletir. Ayn zamanda özofagus kas çeperinin 3-4 cm.lik üst ksm gever.6te üst özofagus sfinkteri ya da farengoözofagial sfinkter de denilen bu bölümün gevemesiyle besin arka farenksten üst özofagusa kolayca ve serbestçe geçer. Bu sfinkter yutma aralarnda kuvvetle kasl kalarak solunum esnasnda havann özofagusa gitmesini engeller. 5. Larenksin yükseldii ve farengoözofagial sfinkterin gevedii srada, bununla ezamanl olarak farenksin musküler duvar tümüyle kaslr. Farenksin üst bölümünen balayan ve aaya doru yaylan hzl bir peristaltik dalga orta ve alt farenks bölgelerine ve daha sonra özofagusa geçer. Bu da besinin özofagusta ilerlemesini salar. Yutman.n farenks faz.n.n sinirsel kontrolü Yutmann farenks faznn balamas için azn arka bölümü ve farenksin dokunma uyarlarna kar en duyarl alanlar, farengial açkln etrafnda bir halka eklinde uzanr. En fazla duyarll ise tonsilla pilileri içinde bulunanlar gösterir. Bu alanlardan kaynakanan impulslar, trigeminus ve glossofaringeal sinirlerin duysal ksmlaryla, medulla oblangatada azdan gelen tüm duysal impulslar alan traktus solitarius ile yakn ilikisi bulunan bir alana tanrlar. Bundan sonra yutma ileminin ardk fazlar beyin sapnda srasyla medullann retiküler formasyonu ve ponsun alt bölgelerine dalm olan nöronal alanlar tarafndan otomatik olarak kontrol edilir. Yutma refleksinin 26

28 seyri bir yutmadan dierine hep ayndr ve tüm siklus süresi de bir yutmadan ötekine hep sabit kalr. Medulla ve ponsun alt bölümünde bulunan ve yutmay kontrol eden alanlarn hepsi birden deglutasyon ya da yutma merkezi olarak adlandrlr. Yutma merkezinden farenks ve üst özofagusa giderek yutmaya neden olan impulslar 5,9,10, ve 12. kraniyal sinirler ve hatta birkaç superior servikal sinirle tanrlar. Özet olarak, yutmann farenks faz refleks bir olaydr. Merkezi sinir sisteminin üst bölgelerinden yutma merkezine direkt bir uyar gelmedikçe balamaz. Yani, yutma hemen daima besinin istemli olarak azn gerisine itilmesi sonucu, uyarlan duysal reseptörleri yutma refleksini balatmasyla ortaya çkar. 3. Yutman.n özofagus faz. Özofagusun esas fonksiyonu besini farenksten mideye iletmektir ve özofagusun hareketleri özellikle bu fonksiyon için organize olmutur. Özofagusta esas olarak iki tip peristaltik hareket mevcuttur. Primer persitaltizm ve sekonder peristaltizm. Primer peristaltizm basitçe yutmann farenks faz esnasnda farenkste balayan ve özofagusa yaylan peristaltik dalgann devamdr. Bu dalga farenksten mideye kadar olan tüm yolu 8-10 saniye içinde geçer.dik pozisyonda ayakta duran bir kiide, yutulan besin özofagusun alt ucuna peristaltik dalgadan daha hzl, yaklak 5-8 saniyede ular, çünkü bu durumda yerçekimi de besini aaya çekmek için ek bir kuvvet uygulamaktadr. Eer primer peristaltik dalga tümünü mideye gönderemezse, özofagusta kalan besinin özofagus duvarn gerdirmesi sonucu sekonder perisaltik dalgalar geliir ve bu dalgalar besinin hepsi mideye boalncaya kadar devam eder. Sekonder dalgalar ksmen özofagusun myenterik sinir sistemi içindeki intrensek devreler, ksmen de vagusun afferent lifleri ile özofagustan medullaya, oradan da yine vagusun efferent lifleri ile tekrar özofagusa iletilen refleksler vastasyla balatlr. 27

29 Farenks ve özofagusun üçte birlik üst bölümünün kas yaps çizgili kas tipindedir. Bu nedenle bu bölgelerde oluan peristaltik dalgalar sadece glossofaringeus ve vagus sinirleri içindeki somatik sinir uyarlar tarafndan kontrol edilir. Özofagusun üçte iki alt bölümünün kas yaps düz kas niteliindedir. Ancak özofagusun bu bölgeside myenterik sinir sistemi ile olan balantlar dolaysyla vagus sinirleri tarafndan kontrol edilir. Özofagusa giden vagus sinirleri kesildii zaman özofagusun myenterik pleksusu birkaç gün içinde yeteri kadar duyarl hale gelerek, vagus sinirlerinin destei olmadan da kuvvetli sekonder peristaltik dalgalara neden olabilirler. Böylece yutma refleksinin paralizisinden sonra alt özofagusa baz dier yollarla geçmesi zorlanan besin, buradan kolaylkla mideye geçirilir. Midenin reseptif gev%emesi; Özofagus peristaltik dalgas mideye geçtiinde, myenterik inhibitör nöronlarla tanan bir geveme dalgas peristaltizmin önüne geçer. Daha sonra, bu dalga özofagusun alt ucuna ulatnda midenin tamam ve hatta duodenum, daha az oranda olmak üzere geverler ve böylece yutma ilemi esnasnda özofagusun aasna itilen besini almak üzere hazr hale gelirler. LARENKS KANSERLER Larenks kanserleri lokalizasyonlarna göre supraglottik, glottik, subglottik ve transglottik olarak 4 grupta incelenir. Supraglottik kanserler Epiglotun serbest kenarndan ventriküle kadar olan alanda lokalize tümörlerdir. Supraglottik bölgenin lenfatikten zengin olmas nedeniyle lenfatik yaylmlar kolay olan tümerlerdir. Kolayca tiroid kkrdaa penetre olabildiklerinden ve preepiglotik alana yaylabildiklerinden prognozu kötüdür. Gottik kanserler Genellikle vokal kordu ve ön komisürü tutarlar. 6yi diferansiye tümörler olmalar ve kordlarn lenfatikten fakir olmas nedeniyle prognozu iyidir. Subglottik kanserler 28

30 Ön komisürde vokal kordlarn serbest kenarnn 2-4 mm., vokal çkntlarn ucundan 5-7 mm. kadar aasndan balayarak krikoid alt kenarna uzanrlar. Transglottik kanserler Supraglottik ya da subglottik bölgeyi tutan ve ventrikülü vertikal olarak geçen kanserlerdir. Erken dönemde paraglottik alana yayldklarndan prognozlar kötüdür. LARENKS KANSERLERNDE TNM SINIFLAMASI UICC/AJC tarafndan kabul edilen TNM snflamas u ekildedir; Supraglottik bölge T1 : Tümör bir alt bölgede snrldr ve kord vokal mobilitesi normaldir. T2 : Tümör supraglottik bölgede birden fazla alt bölgeyi tutmutur. Kord vokal mobilitesi normaldir. T3 : Tümör larenkste snrl, vokal kord fiksasyonu yapm ve / veya postkrikoid, piriform sinüs iç duvar veya preepiglottik bölgeye yaylm mevcuttur. T4 : Tümör tiroid kkrdak ve / veya ekstralarengeal dokulara yaylmr. Glottik bölge T1 : Tümör vokal kordda snrldr. Kord vokal hareketleri normaldir. T1a : Tümör bir vokal korddadr. T2a : Tümör her iki korduda tutmutur. T2 : Tümör supraglottik veya subglottik bölgeye yaylm ve / veya mobilite azalmtr. T3 : Tümör larenkste snrldr ve glottik fiksasyon vardr. T4: Tümör tiroid kkrdak ve / veya ektralarengeal dokulara yaylmtr. Subglottik bölge T1 : Tümör subglottik bölgede snrldr. T2 : Tümör glottise yaylm, mobilite azalm olabilir. T3: Tümör larenks içinde snrl CV. Fiksasyonu yapm T4 : Kartilaj invazyonu yapm ve / veya ekstralarengeal dokulara yaylmtr. 29

31 LENFATK TUTULUM Nx : Bölgesel lenfatik nod tutulumu için yetersiz bilgi. N1 : 6psilateral, tek, 3cm. veya daha küçük lenf nodu. N2 : 6 cm.den küçük nodlar N2a : 3-6 cm.çapnda, tek, ipsilateral lenf nodu N2b : 6 cm. den küçük, multipl, ipsilateral lenf nodlar N2c : 6 cm. den küçük, kontrlateral ya da bilateral nod N3 : 6 cm. den büyük tek veya multpl lenf nodu UZAK METASTAZ Mx :Uzak metastaz için yeterli bilgi yok. M0 : Uzak metastaz yok. M1: Uzak metastaz var. EVRELEME Evre 0 : Tis N0 M0 Evre 1 : T1 N0 M0 Evre 2 : T1 N0 M0 Evre 3 : T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 Evre 4 : T4 veya N2-3 veya M1 LARENKS KANSERLERNDE TEDAV Üç türlü tedavi seçenei vardr; 1- Radyoterapi 2- Cerrahi tedavi 3- Kombine tedavi ( cerrahi, radyoterapi, kemoterapi kombinasyonlar) Optimal tedaviyi planlarken dikkate alnacak baz kriterler vardr. 1. Tümörün yerleimi ve evresi 2. Hastann ya ve cinsiyeti 3. Hastann sosyal durumu ve tercihi 4. Genel salk durumu 30

32 5. Jartlarn hangi tedaviye uygun olduu Erken evrede cerrahi veya radyoterapi tek bana yeterli sonuç verirken lenf nodu metastaz bulunan, kkrdak invazyonu ve preepiglotik alan tutulumu olan hastalarn tedavisine mutlaka radyoterapi eklenmelidir. CERRAH TEKNKLER 1. Parsiyel Larenjektomi a. Vertikal Parsiyel Larenjektomiler Kordektomi Vokal kordun derin invazyon yapmayan T1a lezyonlarnda endikedir. Frontolateral Larenjektomi Bir kord vokalden balayp, ön komissürü geçtikten sonra kar vokal korda yaylan glottik tümörlerde uygulanr. Kord vokalin fikse olmas, supraglottik yaylm, subglottik yaylm ve kar kord vokalin 1/3 ünden fazlasnn tutulmas bu teknik için kontrendikasyon oluturur. Hemilarenjektomi T1 ve T2 glottik lezyonlarda kullanlr. Tutulan taraftaki kord vokal ve komu tiroid kartlilaj ksm çkarlr. Gerekirse aritenoid kartilajda çkarlabilir. Kord vokal fiksasyonu, önde 10 mm., arkada 5mm. den fazla subglottik yaylm olmas bu ameliyat için kontrendikasyon oluturur. b. Horizontal parsiyel larenjektomiler Supraglottik larenjektomi Larenksin vestibuler bölgesinden kaynaklanan primer T1 ve T2 tümörlerinde uygulanr. Kord vokal fiksasyonu, dil köküne yaylan, her iki aritenoidi tutan, postkrikoid bölgeyi tutan, piriform sinüs apeksini tutan tümörlerde kontrendikedir. Suprakrikoid Larenjektomi: Hyoid kemik, krikoid kartilaj ve aritenoidlerin birinin braklarak sesin korunduu prosedürdür. Preeiglottik bölgeye yaylm ventrikül veya ön komissür tümörleri, aritenoid kartilaj fiksasyonu yapan tümörler, ar subglottik yaylmda kontrendikedir. 31

33 2.Near Total Larenjektomi Kord vokalin fikse olduu tümörler kullanlan tekniktir. Aritenoidin bir tanesi braklarak buradan oluturulan antla konuma fonksiyonu salanr. Post krikoid tutulumu, interaritenoid bölge tutulumu, ar subgottik yaylmda kontrendikedir. 3.Total Larenjektomi a. Larenks ve/ veya hipofarenksin skuamöz hücreli karsinomlarnda; Cord vokal fiksasyonu, interaritenoid yaylm, kartilaj invazyonu, ekstralarengeal yaylm yapan tümörler, ar subglottik yaylm, parsiyel larenjektomi veya radyoterapi sonras nükseden tümörler, ventrikülü geçip bant ventrikülü tutan küçük transglottik tümörler. c. Nadir tümörlerde; Adenokarsinom, verrüköz karsinoma, tükrük bezi tipi tümörlerde (adenoid kistik karsinoma, mukoepidermoid ca gibi),fibrosarkoma, melanoma,kondroma, kondrosarkoma, paraganglioma. Genel olarak larenjektomi yaplrken larenks; yukarda suprahyoid adaleler, vallekula mukozas, yanlarda hipofarenks mukozas ve inferior konstriktör adele, aada trachea 2-3. halkalar, posteroinferorda postkrikoid bölgeden itibaren servikal özofagus mukozasndan ayrlarak dar alnr. Servikal özofagus ve hipofarenksin onarm dikkatlice yaplmaldr. Çünkü olas farengokutanöz fistüller can skc olabilir. Farenks mukozas üç sfr vikryl veya üç sfr katgüt ile tek tek kapatlmaldr. Mukozann kapatlmas T eklinde olabildii gibi horizontal olarak da yaplabilir. Önce dtan içe sonra içten da diki geçilerek ayn ilem kar mukoza tarafna da uygulanr. Mukozann içe dönmesine dikkat edilmelidir. Suturlar arasnda 3-4mm. mesafe omaldr. TOTAL LARENJEKTOM KOMPLKASYONLARI Erken ve geç komplikasyonlar olarak snflandrlr. A-Erken dönem komplikasyonlar 32

34 1- Hemoraji 2-Trakeada krut oluumu 3- Trakeit 4- Yara enfeksiyonu 5- Farengokutanz fistül oluumu B- Geç dönem komplikasyonlar 1-Farenks stenozu 2-Trakeostoma stenozu 3-Yutma güçlüü 4- Tiroid yetmezlii 5- Karotis rüptürü 6-Psikolojik bozukluklar Hemoraji Sklkla deri fleblerindeki venlerden veya tiroid bezi çevresinden kaynaklanr. Cilt flebleri açlp ligasyon yaplmaldr. Trakeada krut olu7umu 6nspire edilen havann burun ve boazn nemlendirici etkisinden yoksun olmas sonucu sekresyonun ar kurumasna baldr. Krutlar temizlenip ortamn nem oran ayarlanmaldr. Trakeit Trakea mukozasnn enfeksiyonu sonucu oluur.oluan pürülan salglar sonucu ortaya çkan krutlar bronlar, kanülü, trakeay tkayabilir. Antibiyoterapi, buhar inhalasyonu, sk aspirasyon gereklidir. Yara enfeksiyonu Total larenjektomi yaplacak olan hastalara amliyattan 8-12 saat önce profilaktik antibiotik verilmelidir. Faringokutanöz fistül Genelde operasyondan 7-10 gün sonra ortaya çkar. Dokunun daha önce radyoterapi görmü olmas, yetersiz beslenme durumu, larenjektomiye boyun diseksiyonunun eklenmesi, fareneal mukozann kapatma biçimi, enfeksiyonlar, 33

35 cerrahi snrda tümör kalmas, diyabet, anemi gibi faktörler fistül oluumunda rol oynar. Fistül oluumunu önlemek için uygun protein, mineral ve nitrojen desteinin salanmas, diyabet, anemi gibi altta yatan etmenlere kar önlem alnmas, intraoperatif olarak farenks kapatlrken teknik hatalardan kaçnlmas gerekmektedir. Hipofarenks stenozu Stenoz sonucu disfaji oluur. Hasta rahat yutamaz. Farengeoözofageal segmentte yutma srasnda negatif basnç oluamaz ve lokma dilin kuvveti ile geriye itilir. Normalde dilin bu itme gücü 18 mmhg iken larenjektomide 32 mmhg kadar yükselir. Farenksten lokmann özofagusa geçi süresi uzar. Farenks lümeni stenozu, özofags plastii tekniine baldr veya yeterli genilikte mukoza braklmad durumlarda olur. Eer stenoz meydana gelirse dilatasyon yaplmal, normal beslenme diyeti verilmelidir. T eklinde özofagus plastii yaplanlarda darlk daha çok görülür. Trakestoma stenozu Postoperatif üç hafta ile bir yl arasnda gözlenir. Stenoz oluumunda yara enfeksiyonu, radyoterapi, cerrahi teknik hatalar, postoperatif bakm kusurlar rol oynar. Hafif ve ota derecedeki stenozlarda dilatasyon,gittikçe artan boyutta kanül kullanm, steroid enjeksiyonu önerilir. 6leri derecedeki stenozlarda tedavi skar eksizyonu ve lokal deri flebleri kullanlarak cerrahi yaplmasdr. Tiroid yetmezli8i Tiroidin rezeke edildii, enfeksiyona bal nekroz gelien veya radyoterapi sonras tiroid yetmezlii gelien olgularda hipotiroidi bulgular ortaya çkar. Tedavi için hormon replasman yaplr. Karotis rüptürü Farengokütanöz fistül, cilt nekrozu, preoperatif radyoerapi uygulanmas hazrlayc faktörlerdir. Beraberinde boyun diseksiyonu da yaplmsa risk daha da yüksektir. Psikolojik bozukluklar 34

36 Hastalarda çeitli derecelerde depresyon ortaya çkabilir. Psikiyatri konsültasyonu istenmelidir. YÖNTEM VE GEREÇLER Bu çalmaya, ocak mays 2005 tarihleri arasnda Bakrköy Dr. Sadi Konuk Eitim ve Aratrma Hastanesi KBB kliniinde larenks kanseri nedeniyle total larenjektomi uygulanan 20 erkek hasta dahil edildi. Hastalarn ya dalm 40 ile 70 arasnda olup ya ortalamas 57,9 idi. Hastalarn 2 tanesine sadece total larenjektomi, 6 tanesine total larenjektomiyle beraber radikal boyun diseksiyonu, 12 tanesine de total larenjektomiyle beraber fonksiyonel boyun diseksiyonu yaplmt. Total larenjektomi farkl cerrahlar tarafndan uyguland. Tüm hastalarda epidermoid karsinom saptand. 12 hasta T3, 8 hasta T4 evresindeydi. 14 hastada tümör supraglottik, 6 hastada glottik yerleimliydi. 4 supraglottik tümörlü hastada preoperatif, 1 supraglottik tümörlü hastada da postoperatif subjektif yutma güçlüü ikayeti mevcuttu. 9 hastaya postoperatif radyoterapi uyguland. Hastalarn hiçbirine geni farengeal rezeksiyon yaplmamt. Oluturulan neofarenks 17 hastada T eklinde vicryl ile, 2 hastada horizontal kontinü eklinde vicryl ile, 1 hastada horizontal kontinü eklinde katgüt ile kapatlmt. Bu verilerle total larenjektomi yaplan ve yeni bir farenks oluturulan hastalarda sintigrafik yöntemle yutma fonksiyonlar deerlendirildi. Bu amaçla u parametreler kullanld; Oral Kavite Transit Zaman(OTT), Oral Kavite Retansiyon 5ndeksi(ORI), Farengeal Transit Zaman(PTT), Farengeal Retansiyon 5ndeksi(PRI), Özofageal Transit Zaman(ETT) ve Özofageal Retansiyon5ndeksi(ERI) Orofaringeal transit zaman(ott) hesaplamas için çekim teknibi; hasta ayakta durur vaziyette gama kamerann önüne 80 derece sa anterior oblik pozisyonda yerletirildi. Kamera orofarenksten ve özofagus alt ksmna kadar olan bölge 35