Gastroözofageal Reflü Hastal n n Cerrahi Tedavisi

Transkript

1 Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu Ocak 2001, stanbul, s Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Gastroözofageal Reflü Hastal n n Cerrahi Tedavisi Doç. Dr. Turgut pek Gastroözofageal reflü kavram gerçek anlamda çok yenidir. Yirminci yüzy l ilk yar s nda retrosternal a r, asid regürjitasyonu ve gö üs yanmas semptomlar radyolojik olarak hiatal herni tespit edildi inde aç klanabilmifltir. Son y llarda gastroözofageal reflü hastal (GERD) ve tedavisi yönünden önemli geliflmeler gözlendi. GERD bugün için uzun süre medikal tedavi gerektiren kronik bir hastal k olarak kabul edilmektedir. lerleyici özofageal hasar, Barrett tipi metaplazi, tedavide baflar s zl k ve hatta özofageal malignite potansiyeli nedeniyle tedavi tekrar gözden geçirilmektedir. Son y llardaki geliflmifl monometrik çal flmalar ve ph ölçüm ifllemleri ile GERD fizyolojisi daha iyi anlafl lm flt r. Medikal yada cerrahi tedavi yaklafl m hastan n kendisine ve doktorunun tutumuna göre de iflmektedir. Ancak laparoskopik fundoplikasyon ifllemlerinin yayg nlaflmas ndan sonra cerrahi tedavi seçimi özellikle hastalar taraf ndan da tercih edilmektedir. Laparoskopik veya aç k bütün antireflü cerrahi giriflimlerin amac etkili bir antireflü engel oluflturmak ve hiatus hernisini ortadan kald rmakt r. Klasik "aç k" cerrahi, özellikle tam fundoplikasyon "Nissen giriflimi" ve parsiyel fundoplikasyon "Toupet giriflimi " yöntemleriyle mükemmel sonuçlar almaktad r. En yayg n olarak uygulanan ve de muhtemelen en etkilisi olan disfaji, epigastrik fliflkinlik ve ge irme zorlu u gibi yan etkileri ortadan kald - ran "Floppy-gevflek Nissen fundoplikasyonu"dur. Bu yöntemin baflar oran %90 a yak nd r, mortalite ve morbiditesi ise hemen hemen yoktur. Son 10 y lda gerek proton pompa inhibitörleri (PP ) gibi eskisine göre daha etkili antasid ilaçlar n bulunmas gerekse de ameliyat morbiditesini azaltan laparoskopinin yürürlü e girmesi cerrahi endikasyonlar nda de iflikliklere yol açm flt r. Bu endikasyonlar afla daki noktalarla iliflkilidir: PP nin uzun dönem yan ektilerinin olmad henüz gösterilmemifltir. Endoskopide bulunan özofajit ile hastan n semptomlar aras nda kesin bir iliflki her zaman bulunmamaktad r. 149

2 Turgut pek Tedavi seçimi bilinçli bir hastan n kat l m n gerektirmektedir. Definitif cerrahi ve olas komplikasyonlar ile büyük olas l kla ömür boyu kullan lan endoskopik ve klinik kontrollü anti-sekresyon tedavileri karfl - laflt ran çal flma yoktur. Cerrahi yöntemlere baflvuru afla dakiler göz önüne al narak yap lmal d r: Yafl (hasta ne kadar gençse cerrahi o kadar gereklidir) Semptomlar n fliddeti, s kl ve tipi Özofajitin fliddeti ve olas komplikasyonlar (kanama, stenoz) Medikal tedavinin bitiminden sonra nüks geliflme h z Hastan n a rl, kilo fazlal cerrahi için bir kontrendikasyon olmamakla birlikte kilo verilmesi semptomlar azaltmaktad r. Reflü ile birlikte hiatus hernisinin varl ve büyüklü ü. Hastan n operabilitesi Barrett özofagusu bir endikasyon de ildir; çünkü ne medikal ne de cerrahi tedavi lezyonlar n gerilemesine yol açar. GERD DE CERRAH N N END KASYONLARI Disiplinsiz hastalar veya sosyoekonomik durumlar optimal bir medikal tedaviyi karfl layamayacak olanlar Hastalar n ilaçlara ulaflmalar nda zorluk veya imkans zl k bulunan bölgelerde yaflamalar Genç hastalar n (tercihen obez olmayanlar) yaflam boyu ilaç tedavisine cerrahi tedaviyi tercih etmeleri. Özellikle PP tedavisi iyi uyguland ktan sonra 1 y l içinde nüks olursa. Semptomlar n atipik oldu u medikal tedaviye iyi yan t vermeyen ve semptomlarla reflü aras nda ph metre ile tam bir iliflki gösterilen hastalarda. Endoskopik pnömatik dilatasyonlara ra men kanama ve stenozlar n kal c oldu u hastalar. Barrett özofagus tek bafl na cerrahi endikasyon oluflturmaz. Not: Son üç grupta yer alan hastalarda hacmi fazla hiatus hernisinin bulunmas cerrahi için teflvik edici bir ilave faktördür. CERRAH YAKLAfiIMLAR En iyi anti-reflü montaj, fazla düzeltmeye ba l yan etkilerin (disfaji) en az oldu u ve kardia kontinans ile valv etkisinin en uzun süre sa land yöntemdir. GERD Mekanizmalar ve Tedavi fiekilleri GERD özofagogastrik bileflkenin hareketsel bir hastal d r. Yutma s ras n- 150

3 Gastroözofageal Reflü Hastal n n Cerrahi Tedavisi da alt özofagus sfinkterinde g da geçifli s ras nda gevfleme olur ve bu s rada semptomatik GERD hastalar nda reflü gerçekleflir. Semptomatik GERD hastalar nda LES bas nc s kl kla düflük ölçülse de bu bas nç reflü varl nda normal olabilir. Özofagusun boflalmas ile ilgili olarak genellikle bir sorun mevcuttur. Reflü semptomlar n n ortaya ç kmas nda g da geçiflinde kar n içi bas nc n n yükselmesi rol alabilir. Sonuç olarak reflü birçok faktörün etkili oldu u ve patolojik olabilen fizyolojik bir mekanizmad r: patolojik reflü epizodlar n n s kl ve uzunlu u ile veya özofagusun boflalmas n n bozulmas ve/veya özofagus mukozas n n asid etkisine afl r hassasiyeti ile oluflabilir. Bütün cerrahi yöntemler prensip olarak, LES bas nc n n artt rmaya, pozitif bas nca maruz kalan abdominal özafagusu uzatmaya ve belli bir oranda His aç s n düzeltmeye çal fl r. Anti-reflü Giriflimlerin Sonuçlar : Randomize Seriler Laparotomi ile ameliyat edilen hastalar içeren birçok randomize çal flmada çeflitli cerrahi montaj ifllemleri karfl laflt r lm flt r. Segol 52 hastal k bir serisinde Nissen girifliminin ph metre ve manometrik olarak yap lan de erlendirmelerde Lortat-Jacob ifllemine göre daha iyi sonuç verdi ini bildirmifl ancak Toupet giriflimine göre üstünlü ünü gösterememifltir. Bu çal flmaya göre Toupet giriflimi Nissen giriflimine iyi bir alternatif olarak gözükmektedir. Bu incelemede Nissen girifliminin disfaji ve "gaz bloat sendromu" gibi yan etkileri seyrek olarak gözlenmifltir. Sonuç olarak Lortat-Jacob metodunun di er iki yönteme göre daha olumsuz sonuçlar verdi i ve Nissen girifliminin referans yöntem olarak görülmesi gerekti i vurgulanm flt r. sveçli bir grubun yapt 5 y ll k bir de erlendirmeye göre Toupet yöntemi yaln zca semptomlar n iyileflmesi veya manometrik inceleme sonuçlar yla de il yan etkilerin ve mükerrer giriflimlerin daha az görülmesi ile de Nissen giriflimine daha üstün bulunmufltur. Nissen yöntemi De Meester taraf ndan Hill ve Mark IV giriflimleri ile karfl laflt r lm flt r ve Nissen yöntemi daha baflar l bulunmufltur. Randomize olmayan karfl laflt rmal bir çal flmada Belsey Mark IV yöntemi semptomlar n kontrolü ve yan etkiler aç s ndan Nissen yöntemiyle ayn sonuçlar vermifltir. "Rond-yuvarlak" ligament ile kardiyopeksi, sonuçlar n n vasat olmas ve ikinci bir giriflime gereksinimin, semptomlar n nüksü nedeniyle daha s kl kla do mas yüzünden tamamen terk edilmesi gereken bir yöntemdir. Nissen ifllemi, Angelchik protez uygulamas na göre, bu protez ifllemi her ne kadar iyi sonuçlar da verse bir yabanc cismin uygulan yor olmas bu cismin yer de ifltirme olas l, enfeksiyon riski veya fibrozise ba l disfaji riski gibi nedenlerle daha üstündür. En sonunda Nissen ifllemi sonuçlar çok belirleyici olmasa da fliddetli özofajitlerde daha iyi sonuç veren total duodenal diversiyon ifllemi ile karfl laflt r lm flt r. Yeni bir çal flmada Lundell, Toupet ve Nissen ifllemlerinin birbirlerine yak n sonuçlar verdiklerini, 5 y l sonra asemptomatik olan hasta oranlar n s ras yla %82 ve %83 olarak bildirerek göstermifltir. 3 ay sonraki disfaji oran Nissen uygulananlarda daha fazla (%46 ya %20), 1 y l sonra ise yine 151

4 Turgut pek Nissen uygulananlarda daha yüksek (%12 ye %4) bulunmufltur. Ancak bu sonuçlar belirleyici gözükmemektedir. 1 y lda meteorizm oran Nissen iflleminde %40, Toupet iflleminde ise %18 dir. Yazarlar her iki tekni in de birbirlerine yak n sonuçlar verdiklerini belirtmektedir. Sonuç olarak Nissen giriflimi anti-reflü montaj ifllemleri aras nda referans yöntemdir. Fransa da yayg n olarak uygulanan ve genellikle 27O lik posterior valvler oluflturulan Toupet yöntemi daha az disfaji ve meteorizm yan etkileri olmas yla Nissen e çok iyi bir alternatiftir. Ayn nedenlerle Nissen giriflimi baz yazarlarca modifiye edilerek valv 1.5 cm ye indirilmifl ve valv dikiflleri gevflek at lm flt r (floppy Nissen). LAPAROSKOP K YAKLAfiIMLAR Laparoskopik yaklafl m bütün antireflü prosedürler için ayn koflullar, hatta teknik aç dan daha da iyi koflullar sa lar. lk deneyim y llar ndan sonra B. Dallemagne ve G.B. Cadiere in de itici etkileriyle anti-reflü cerrahisi gündeme oturmufl ve düzenlenmifltir. lk giriflimler, büyük kurvatürün mobilizasyonu ile birlikte veya de il, Nissen fundoplikasyonu idi. Toupet giriflimi 3 sütürün yeterli oldu u Nissen e göre 8-10 sütür gereksinimi ile daha kompleks oldu u için bafllarda daha az taraftar bulmufltur. Multisentrik bir Frans z çal flmas nda Toupet yöntemi hastalar n yaln zca %3.7 sine uygulanm flt r. Laparoskopik Anti-reflü Montajlar n Manometrik ve phmetrik Etkileri Yeni bir çal flmas nda Coster, Nissen ve Toupet giriflimlerinin manometrik ve phmetrik de erlendirmeler fl nda ayn sonuçlar verdi ini bildirmifltir. Her iki giriflim fleklinde de alt özofagun sfinkter bas nc 15 mmhg ya yükselmifl, uzunlu u ise 2-3 cm olarak ölçülmüfltür. Bu sonuçlar giriflimden bir süre sonra klinik semptomatolojinin sorgulamas yla analiz edilmifltir. Toupet yan etkilerin daha az olmas yla Nissen e göre üstün gözükmektedir. Hastalar n memnuniyet oran her iki giriflimde de ayn d r: Toupet 9.8, Nissen 9.2. Buna karfl n Toupet, Nissen e göre normal beslenmeye geçiflte (13 güne karfl l k 83 gün), disfaji gelifliminde (0 a karfl %15) ve profesyonel aktiviteye dönüflte (10 güne karfl l k 17 gün) üstünlük sa lam flt r. Tercihan Nissen fundoplikasyonu uygulanan, ancak preoperatif manometrik incelemelerde motor bozukluk saptananlara Toupet ifllemi ye lenen hastalar aras nda yap lan karfl laflt rmal non-randomize bir çal flmada Karim bu koflullarda her iki yöntemin de, 15 ay sonra pyrozis te (76 ya %87), regürjitasyonda ( 93 e %93) ve hastalar n memnuniyet oran nda (93 e %97) gibi hemen hemen ayn sonuçlar verdi ini bildirmifltir. Antireflü fllemi Sonras Disfaji John Hunter üç giriflimi karfl laflt rmaktad r: Nissen-Rosetti, Nissen ve Toupet yi postoperatif disfaji aç s ndan. Birinci ay sonunda Nissen-Rosetti di er yöntemlere göre daha çok disfaji oluflturmaktad r (%54 e karfl l k, Nissen için 152

5 Gastroözofageal Reflü Hastal n n Cerrahi Tedavisi %17, Toupet için %16), üçüncü ayda disfaji oran Nissen-Rosetti için belirgin olarak yüksek kalm flt r (%11 e karfl l k di er yöntemler için %2). Dilatasyon gereksinimi duyan hasta oran ise yine Nissen-Rosetti de fazlad r (%4 e karfl - l k %0). Sonuçta Nissen-Rosetti girifliminin di erlerine oranla daha çok disfaji oluflturdu u sonucuna var ld. Bu olay n aç klamalar ndan biri büyük kurvatur mobilize edilmeden tam bir valv oluflturulmas d r. Watson a.gastrica breves lerin kesildi i ve kesilmedi i iki ayr Nissen ifllemini randomize olarak karfl laflt rd. fllem arterlerin kesilmesi durumunda daha uzun sürüyordu (105 dakikaya karfl n 65 dakika). Konversiyon olmadan yap lan a.gastrica breves serbestlefltirilmesi peroperatif hemoraji yönünden de ayr bir öneme sahiptir. Disfaji oran ve ayn zamanda hastalar n memnuniyet oran (%94 e karfl l k %88) her iki grupta da hemen hemen ayn yd. LES bas nc ölçümleri de ayn de erlerdeydi. Sonuçta, oldukça flafl rt c olarak Nissen girifliminde a.gastrica breveslerin kesilmesinin klinik sonuçlar ve manometrik ölçüm de erleri göz önüne al nd nda hiçbir de iflikli e yol açmad görüldü. Ancak birçok yazar n fikir birli inde oldu u nokta, antireflü bir ifllem uygularken gergin bir valv oluflturulmamas d r. Uzun Dönem Sonuçlar Laparoskopik serilerin geçmiflleri bunu aç klamak için yeterli de ildir. Nissen ve Toupet ifllemlerini karfl laflt ran hiçbir çal flman n olmamas da ayr - ca dikkat çekicidir. Uzun dönem takipleri içeren çal flmalar literatürde ilgi çekmektedir. Laparoskopik cerrahi sonras baflar s zl k oran aç k cerrahi ile paralellik göstermekte ve seriler ile ekiplerin dürüstlüklerine göre de %10-20 oran nda seyretmektedir. Bu baflar s z giriflimler genellikle teknik yanl fllara, bundan daha da s k olarak endikasyon hatalar na ba l d r. Endikasyonlar n, her ne kadar bildirilen bütün vakalar laparoskopik yap lmasa da ortaya konmas - n n önemli oldu u görünmektedir. Semptomatolojisi tipik olan ve özofajit bulgular veren hastada phmetre gerekli olmayabilir ancak ameliyat sonras tats z sürprizlerin önlenmesi yönünde manometre sistematik olarak uygulanmal d r. SONUÇ: Toupet mi? Nissen mi? 2000 y l na göre, GERD cerrahisinde yaln zca fundoplikasyonlar endike say lmaktad r. GERD in cerrahi tedavisinde Nissen giriflimi referans metod olarak görülmektedir. Her ne kadar geçerlili i ispatlanmam fl da olsa büyük kurvatürün serbestlefltirilmesi disfaji riskini azalt yor gibi görünmektedir. Toupet, özofagusun motor bir bozuklu u oldu u durumlarda, ameliyat sonras nda disfajinin daha da artma riski göz ününe al narak zorunlu bir metod olarak de erlendirilmektedir. Bu koflul d fl nda Toupet ifllemini, montaj n etkinli i ve yan etki riskinin azl yönünde Nissen giriflimine göre, baflar s zl k oran hafifçe de fazla olarak, çok iyi bir alternatif olarak görmekteyiz. Prensip olarak Nissen girifliminin uygulanmas na, genellikle iyi bir araflt rman n 153

6 Turgut pek fl nda karar verilmifl oldu u anlam do sa da, bazen pasaj ile ilgili yan etkiler ve nadiren hastan n günlük yaflam n bozan sorunlar da olas d r. Toupet giriflimi veya Frans z yazarlarca belirtildi i gibi 270 lik posterior yar m valv, yan etkiler ve etkinlik aras ndaki en iyi orta-yol dur. Hangi montaj gerçeklefltirilirse gerçeklefltirilsin anti-reflü cerrahisinde afla daki noktalar yerine getirilmelidir: 1. Özofagus sfinkterinin pozisyonu pozitif bas nc n oldu u yerde yani abdominal bofllukta olmal d r. Bu abdominal özofagusun 3-5 cm kadar disseke edilerek kar n içindeki repozisyonun gerçeklefltirilmesi demektir. Valv gergin oluflturulmamal d r: genifl retroözofageal pencere oluflturulmas ve gerekirse büyük kurvatürün üst bölümünün mobilizasyonu. 2. yi bir montaj, fazla etkili bir montaj n olumsuzluklar ndan (disfaji riski) ve fazla gevflek bir montaj n getirdiklerinden (nüks riski) kaç n r. Görünen o ki böyle bir giriflim için iki alternatif mevcuttur: K sa gevflek bir Nissen (floppy Nissen) 270 lik modifiye Toupet N SSEN G R fi M N N ANAHTAR NOKTALARI Nissen ifllemine laparoskopik yaklafl m, rijid, ince uzun aletlerle sabit bir delikten uygulanacak disseksiyonla yeni bir strateji gerektirmektedir. Cerrah n bafl, optik sistem, özofagogastrik bileflke ve monitör ayn aksta s ralanmaktad r. Anestezi Monitör Asistan Kamera Operatörü Hemflire Masas Cerrah fiekil 1. Ameliyat masas n n görüntüsü 154

7 Gastroözofageal Reflü Hastal n n Cerrahi Tedavisi Hasta bacaklar aç k pozisyondad r. Masa 20 bafl yukar (Ters trendelenburg) aç dad r. Cerrah, hastan n bacaklar aras nda, 1. Asistan hastan n solunda, 2. Asistan ise sa ndad r. Bizim uygulamam zda monitör hastan n sol omuz üzerindedir (fiekil 1). Operatör trokarlar (ifllemin uygulanaca ) ve optik sistemin girece i trokarlar özofagogastrik bileflkenin üstünde, aletler 90 lik aç oluflacak flekilde yerlefltirilmelidir. Ekspozisyonu sa layan trokarlar periferde ve asistanlar n kontrolündedir. E C E 5 D B PA Ci F P 2 A C D fiekil 2. Trokar ve aletlerin yerlefltirilmesi Giriflim için 5 trokar gerekir (fiekil 2) 1. Göbek ile ksifoid aras orta 1/3 ile alt 1/3 ün birleflti i yerde ya da 1/2 orta hizada 10 mm lik bir trokar 2. Linea alba dan 5 cm sa da subkostal bölgede 5 mm lik ya da 10 mm lik (ekartör çap na göre) bir trokar 3. Meme hatt n n sol subkostal kenar kesti i noktan n hemen alt na 10 mm lik bir trokar ve 3. Trokarlar n ortas na yak n bir noktaya 5 mm l k bir trokar (klip boyutuna göre 10 mm lik trokar olabilir) 5. Ksifoidin alt na 5 mm lik bir trokar 155

8 Turgut pek S ras yla 30 lik aç l optik sistem (A) 1 den Karaci eri çeken bir ekartör (B) 2 den Atravmatik ve pencereli tutucu bir alet (clinch) (C) 3 den Koagulasyon çengeli (hook) (D) 4 den kinci bir tutucu alet (E) 5 den bat n içine sokulur. Hiatusun disseksiyonunda baz kurallara uyulmal d r: Disseksiyon kar n içinde kalmal d r: intra-mediastinal olarak hiçbir koagülasyon ifllemi uygulanmamal d r. Retroözofageal bölgenin do ru görüntülenmesi ve özofagusun mobilizasyonu için bazen vagusun hepatik dallar n n kesilmesini gerektirir. Özofogeal hiatusun diseksiyonu sonuçta hiatus pililerinin disseksiyonudur; sa pili boyunca yap lan disseksiyon ve özofagusun mobilizasyonu sonras sol pilinin lokalizasyonunun hemen ortaya ç kmas, sol plevran n perforasyonu ile birlikte olan klasik intramediastinal disseksiyon tuza na düflülmesini engeller (fiekil 3). - Retroözofageal diseksiyon s ras nda kesilmemesi için arka vagus sinirinin görülmesi flartt r. - Valvin retroözofageal bölgeden kolay geçmesi için disseksiyonda yeteri kadar aç kl k elde edilmelidir fiekil 3. Hiatusun görüntüsü. 1. Hepatogastrik ön k l f, 2. Ön k l f n özofagus bölümü, 3. Özofagogastrik bileflke, 4. Sa krus, 5. Özofagusun dönülmesi 156

9 Gastroözofageal Reflü Hastal n n Cerrahi Tedavisi Pililer sistematik olarak kapat lmal d r. Laparoskopi ile sonuçta hiatusun genifllemesine yard mc olan bütün peritoneal ba lar kesilir. Bu pililer endostich ya da manuel dikifl ile kapat labilir. Bir portegü ile non-absorbabl 2.0 bir sütür materyali (10 cm kadar) operatörün kulland 10 mm l k trokardan sokulur (4). E pensi 2 den sokulur, retroözofageal bölge ksifoid alt ndan (5) sokulan ekartör (B) ile ortaya konur. Her iki pili intrakorporeal dü üm ile sütüre edilir. Büyük kurvatürün mobilizasyonu gastrosplenik ve frenogastrik ligamentlerin kesilmesini gerektirir. 30 lik aç l bir optik mekanizma fundus serbestleflirken dala n üst polünün görülebilmesi için önerilir. Valv aynen bir "elbise" gibi do ru flekilde yap lmal ve pensler taraf ndan gergince çekilmemelidir. fiöyle sütüre edilir: Tutucu pens (C) (4) den sokulur ve fundusu tutar ayr ca (2) den sokulan bir baflka tutucu pens özofagusun alt ndan kayd r l r (sa dan sola). Özofageal hiatusun ve büyük kurvatürün mobilizasyonu, valvin retroözofageal alanda rahatça geçiflini ve traksiyon gerektirmeden sabit duruflunu sa layacak flekilde olmal d r. Bir git-gel (havlu hareketi) hareketiyle özofagusun sa nda ve solunda fundusun s n rlar n n eflit oldu u görülmelidir. Bu hareket valvde oluflabilecek pili tuza na düflmemeyi sa lar. Sonuçta laparoskopide fundusu yumruk flekline getirmek ve tamamen retro-özofageal alandan geçirmek mümkün de ildir. Tutucu pens ile valvin tutulmas torsiyon oluflturabilir. Valv "biçilmifl kaftan bir elbise" gibi durmal - d r, pili veya gerginlik olmamal d r (fiekil 4-6). fiekil 4. Valvin oluflmas 157

10 Turgut pek A I A P P A P A P II A III P A P fiekil 5. Fundoplikasyon tekni i; I Önerilen pozisyon, II-III fundoplikasyonunun bükülmesine neden olur. Anterior Fundus Mide Posterior Fundus fiekil 6. Floppy Nissen fundoplikasyon ifllemi 158

11 Gastroözofageal Reflü Hastal n n Cerrahi Tedavisi ntratorasik göçlerin önlenmesi amac yla valvin arka yüzünü pililere sabitlemek gerekir. ANT REFLÜ CERRAH SONRASI D SFAJ DE ZLENMES GEREKEN YOL Burada laparoskopik cerrahi sonras geliflen, rezidüel ve tedaviyi gerektirecek kadar fliddetli disfajiler üzerinde durulacakt r. Pratikte, ameliyat sonras erken dönemde disfaji son derece s k görülen bir olgudur ve özellikle sirküler bir fundoplikasyon sonras geliflir. Ameliyat sonras bu erken dönemde, beslenme bozuklu una imkan vermeyecek bir diyet program ile yetinilmelidir. Hastalar ameliyat öncesi bu disfaji ile ilgili olarak bilgilendirilmelidir. Bizim prati imizde, ikinci ayda %6 l k bir rezidüel disfaji oran sürmektedir. Geç disfaji (giriflim sonras en az 3-4 ay sonra) bizim deneyimimizde sadece %3.8 oran ndad r. kinci ayda uygulanacak ameliyat sonras özofagus manometresi bu disfajinin geliflmesi üzerinde hemen sonuç veren bir belirteç olacakt r (psödo-akalazya sendromunun olup olmamas ). Tek gerçek problem geç rezidüel disfajidir. Geç Rezidüel Disfajinin Tan m Giriflim sonras en az 3-4 ayl k bir gecikme ile görülen disfaji söz konusudur ve bu disfaji kar fl k bir perhiz gerektirir: hastalar bu durumda çok önemli bir zay flamadan, gö üs a r s ndan, regürjitasyonlardan ve beslenmenin akut bozulmalar ndan yak n rlar. Geç Disfajinin S kl Geç disfajinin s kl de iflkendir. Sirküler bir fundoplikasyon sonras çal flmalara göre %1-15 aras nda de iflen oranlardad r. Toupet nin parsiyel posterior fundoplikasyonu serilerinde de benzer sonuçlar bildirilmifltir. Karfl laflt rmal çal flmalar Nissen Rosetti ameliyat sonras daha büyük bir s kl k göstermifltir de Coster taraf ndan yay nlanan tek randomize çal flmada Nissen Rosetti ifllemi sonras rezidüel disfaji oran %6.4, Toupet sonras ise %0 d r. Sorulmas gereken son bir soru laparoskopinin aç k giriflimlere nazaran daha çok disfajiye neden olup olmad d r de yay nlanan LAINE in randomize ve prospektif bir incelemesinde 55 i laporoskopik, 55 i aç k yap lan 110 Nissen ameliyat aras nda hiçbir fark gözlenmemifltir. Her ne kadar baflka nedenler de olsa disfaji komplikasyonu ile tekni in iliflkili oldu u düflünülmektedir. 159

12 Turgut pek Geç Disfaji Karfl s nda Hangi Tetkikler Yap lmal d r? Endoskopi genellikle hayal k r kl yarat r. Manometri temel bir incelemedir; birçok olguda psödo-akalazya görüntüsü, alt özofagus sfinklerinin bazal tonusunda hipertoni, gevfleme kusuru ve ilaveten genel bir kural olarak giriflim öncesi de var olan alt özofagusta diskinetik sorunlar görülür. Pasaj grafisi kesin nedeni ortaya koymak için flart olan ikinci bir morfolojik incelemedir; bu tetkik manometriye ilave bilgiler verir. Geç Disfajinin Nedenleri Nelerdir? 1. Endikasyon hatas : tan s konmam fl akalazyas olan bir hastaya sirküler fundoplikasyon uygulanmas. ntratorasik peptik stenoz ve afla çekilemeyen gastrik fundus, laparoskopik yaklafl m ve basit bir anti-reflü prosedürü için kontrendikasyon tafl r. 2. Fundusun yukar bölümüne yap lmayan pilikasyon gibi teknik hatalar. 3. Kapat lm fl bir hiatustan geliflen etrangüle herni söz konusu olabilir. Bu para-özofageal herni, özofagus alt bölümü ve kardian n kompresyonuna neden olur. 4. Ve son olarak, yukar daki seçeneklerin d fllanmas halinde ortaya konabilen psödo-akalazik sendrom. Bu tan n n kondu u hallerde, ikinci bir giriflim yap ld zaman birçok mekanizma bulunabilir. Herfleyden önce krurorafinin fazla s k lmas, çok daha seyrek olarak monopolar koter ile disseksiyonun suçlanabilece i disseksiyon alan nda majör postoperatif skleroz varl. Ayr ca valvin fazla s k lmas ve a.gastrica breves lerin kesilmeden valv oluflturulmas suçlanabilir. Ancak bu durumda da teknik bir sorun gündeme gelir. Son olarak da özofagus distalinin motor bozukluklar fonksiyonel bir sendromdur ve ilk s ray alabilir (ancak yaln z bafl na aç klama için yeterli olmaz). Tedavi Tabii ki disfajinin nedenine göre de iflir. Endikasyon hatas oldu unda çözüm altta yatan patolojinin tedavisidir. Montaj hatas veya herni etrangülasyonu halinde tekrar giriflim kaç n lmazd r ve bu ifllem bizim deneyimimize göre laporoskopik yoldan gerçeklefltirilebilir. Di er bütün durumlarda, en s k görülenler olan ve psödo-akalazya durumuna benzer görüntü veren fazla düzeltmelerde (hiperkorreksiyon) ilk tedavi seçene i endoskopik dilatasyondur: tercihen pnömatik dilatasyon uygulan r, bu dilatasyonlar 3 veya 4 defa tekrar edilmelidir. Endoskopik tedavinin baflar s klinik bulgularla hemen fark edilir, ayr ca manometrik incelemeler sonucunda da alt özofagus sfinkter bas nc n n düflüflü gözlenebilir. Ancak endoskopik tedavi baflar s z olursa cerrahi tedavi gündeme al nabilir. Hiçbir olguda bu karar çabucak al nmamal d r. Bu nedenle kesin karar vermeden aylarca beklemek gereklidir. 160

13 Gastroözofageal Reflü Hastal n n Cerrahi Tedavisi Baz postoperatif disfajilerin önlenmesinin yolu, anti-reflü cerrahisi gerçeklefltirilmeden sistematik olarak yap lmas gereken özofagus manometrisinden geçer. Laporoskopi ile yap lacak anti-reflü ifllemi için baz kontrendikasyonlar vard r: peptik stenoz bunlardan biridir. Tekni in mükemmelli i de iyi bir sonucun alt nda yatan nedenlerdendir ve geç rezidüel disfaji oran da o düzeyde düflük olur. Bu disfajilerin tedavisi her fleyden önce endoskopiktir ve ancak bu ifllem baflar s z ise cerrahi giriflime gereksinim do ar. Bu özel durumda laporoskopinin mükemmel bir yaklafl m olaca ve yüksek bir baflar ve düflük bir aç a geçifl oran na sahip oldu unu düflünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Anvari M, Allen C. Laparoscopic Nissen fundoplication: two-year comprehensive follow-up of a technique of minimal paraesophageal dissection. Ann Surg 1998; 227: Cadiere GB, Himpens J, Rajan A, et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: laparoscopic dissection technique and results. Hepatogastroenterolgy 1997; 44: Cadiere GB, Houben J, Bruyns J, Himpens J, Panze JM, Gelin M. Laparoscopic Nissen fundoplication: technique and preliminary results. Br J Surg 1994; 81: Coster D.,et coll,: Laparoscopic partial fundoplication vs laparoscopic Nissen-Rosetti Cushieri A, Hunter J,Wolfe B,Swanstrom LL,Hutson W.: Multicentric prospective evaluation of laparoscopic antireflux surgery. Surg Endosc 1993; 7: Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Laparoscopic Nissen fundoplication; preliminary report. Surg Endosc 1991; 3: DeMeester T.R,Bonavina L.,Albertolucci M. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1986; 204:9 7. Donahue PE, Samuelson S, Nyhus LM, Bombeck T. The floppy Nissen fundoplication. Arch Surg 1985; 120: Eyübo lu E, pek T, Dobrucal A. Laparoskopik Nissen fundoplikasyonu: teknik ve ilk uygulamalar m z. End- Lap ve Minimal nvaziv Cerrahi 1999; 6: Hinder RA, Filipi CJ. The laparoscopic management of gastroesophageal reflux disease. Adv Surg 1995; 28: Hunter JG, Trus TL, Branum GD, Waring JP, Wood WC. A physiologic approach to laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1996;223: Karim et all,: Comparison of total vs partial laparoscopic fundoplication in the management of gastro-esophageal reflux disease. Am J Surg 1997,173, Lundell L, Abrahamsson H, Ruth M, Rydberg L, Lönroth H, Olbe L. Longterm results of a prospective randomized comparison of total fundic wrap(nissen_rossetti) or semifundoplication (Toupet) for gastro-oesophageal reflux (see comments).br J Surg 1996;83: Mosnier H. et coll. A 2700 laparoscopic posterior fundoplasty in the treatment of gastroesophageal reflux. Journal of the American College of Surgeons 1995; 181: Noel P, Fabre JM, Boudouris O, Quenet F, Duchene D, Prudhomme M, Domergue J. Laparoscopic toupet partial fundoplication, Kyoto Juin Perdikis G, Hinder RA, Lund RJ, Raiser F, Katada N: Laparoscopic Nissen fundoplication: where do we stand? Surgical Laparoscopy & Endoscopy 1997; 7: Peters JH, DeMeester TR, Crookes P, Oberg S, Vos Shoop M, Hagen JA, Bremner CG. The treatment of gastroesophageal reflux disease with laparoscopic Nissen fundoplication. Ann Surg 1998; 228: Richardson WS, Trus TL, Hunter JG. Laparoscopic antireflux surgery. In: Scott-Conner CE. editor. Laparoscopic Surgery. Surg Clin North Am 1996; 76: Trus TL, Laycock WS, Branum G, Waring JP, Mauren S, Hunter JG. Intermediate follow-up of laparoscopic an- 161

14 Turgut pek tireflux surgery.am J Surg 1996; 171: Watson, Jamiseson. Prospective double blinded randomized trial of laparoscopic Nisssen fundoplication with division and without division of short gastric vessels Ann Surg 1997; 226: Watson DI, Jamieson GG, Baigrie RJ et al: Laparoscopic surgery for gastro-oesophageal reflux: beyond the learning curve. Br J Surg 1996; 83: