TÜKRÜK BEZİ HASTALIKLARI

Transkript

1 TÜKRÜK BEZİ HASTALIKLARI 438

2 TÜKRÜK BEZLERİNİN NON-NEOPLASTİK HASTALIKLARI TÜKRÜK BEZLERİNİN ENFEKSİYÖZ VE ENFLAMATUAR HASTALIKLARI Akut süpüratif siyaladenit: Parotis ve submandibüler glandda görülebilir. Oral TÜKRÜK BEZLERİNİN ENFEKSİYÖZ kaviteden retrograd yolla gelen bakterilerin tükrük bezi parankiminde VE ENFLAMATUAR HASTALIKLARI oluşturduğu Bakteriyel enfeksiyonlar: neden olur. Eskiden büyük operasyonlardan Süpüratif siyaladenit CMV, Coxackie, HIV.. Granülomatöz hastalıklar Juvenil rekürren siyaloadenit Sjögren Sendromu Radyasyon siyaladeniti Siyalolitiazis Siyaloadenozis Mukosel süpüratif enfeksiyondur. En sık S. aureus sonra görülen bakteriyel parotite, postoperatif bakımın gelişmesi, sıvı ve elektrolit replasmanının daha iyi yapılması ile günümüzde daha ender rastlanmaktadır. Buna rağmen bilhassa yaşlı veya debil kişilerde elektrolit ve sıvı dengesi bozukluğuna bağlı olarak veya diş çürükleri veya kötü oral hijyene bakteriyel parotit gelişebilir. bağlı olarak Parotis üzerinde lokal ısı artışı, ağrı, şişlik ve Virütik enfeksiyonlar: Kabakulak, Kronik rekürren parotit kızarıklık vardır. Fasiyal paralizi beklenmez. Süpürasyonun ilerlemesi ile fluktuasyon palpe edilebilir. Beze elle masaj yapıldığında veya spontan olarak kanal ağzından pü drene olduğu görülür, kanal ağzı şiş ve hiperemiktir. İlerlerse parotis absesi gelişir. Öykü ve klinik bulgularla tanı konabilir. Tedavi, bol hidrasyon, sıvı-elektrolit dengesinin düzeltilmesi ve stafilokokları da etkisi içine alan antibiyotiklerin verilmesidir. Apseleşme olursa drenaj yapılmalıdır. Kabakulak (Epidemik parotitis): Tipik olarak parotis bezlerinin iki (çoğunlukla, %75) veya tek taraflı şişmesi ile karakterizedir. Submandibüler ve sublingual bezler de tutulabilir, ancak Kabakulak çocukluk dönemi tek taraflı SNİK in en sık görülen nedenidir. parotis tutulmadan sadece bu bezlerin tutulması çok enderdir. Çocukluk dönemi hastalığı olmasına rağmen, bazen erişkinlerde de görülebilir ve neoplazmlarla karışabilir. Paramiksoma grubu virüsle oluşan enfeksiyondur. Kreş ve okullarda lokal epidemiler görülebilir. Ağız, burun, üriner sekresyonlar, damlacık yoluyla bulaşır. Bulaşılıcılık: belirtilerden 5 gün öncesi ve 1 hafta sonrası arasıdır. Enkübasyon süresi 20 gündür. Enfeksiyon sonrası kalıcı bağışıklık gelişir. 439

3 İlgili bezde şişlik, kanal ağzında (stenon) kızarıklık ve hafif şişlik görülür. Kanaldan gelen salgı pürülan değildir, serözdür. Ateş 38 C - 39 C civarındadır, 3-4 gün sürer, sonra subfebril seyreder. Nörotropik özelliği olan bu virüsün 8. kafa çiftini etkilemesi ile sıklıkla tek taraflı total işitme kaybı gelişebilir (nadiren iki taraflı). Genellikle tek taraflı olmasından dolayı çocuk ifade edemeyebilir ve ebeveynler tarafından fark edilemeyebilir. Çocukluk dönemi tek taraflı SNİK in en sık görülen nedenidir. Ayrıca orşit (over, testis tutulumu, infertilite riski) ve ensefalit (santral sinir sitemi tutulumu) gibi komplikasyonlar da gelişebilir. Bu organ tutulumları kabakulak ile aynı anda veya daha sonra ortaya çıkabilir. Enfeksiyonun ilk birkaç gününde, tükrük, BOS ve idrardan virüs izole edilebilir. Serolojik testler de tanıda yardımcı olur. Hastalığın günlerinde idrar ve kanda amilaz miktarı maksimum seviyeye ulaşır. Antiviral tedavi mümkün değildir. Tedavisi konservatiftir. Ateş düşürülür, istirahat, bol sıvı alımı ve analjezik-antienflamatuar ilaçlar verilir. Koruyucu aşı söz konusudur. Siyaloadenozis: Tükrük bezlerinin (en sık parotis) nonenfeksiyöz, ağrılı/ağrısız, bazen rekürren, sıklıkla kalıcı, iki taraflı parankimatöz şişlikleri, büyümelerine denir. Diyabet, adrenal disfonksiyonu ve antihipertansif gibi bazı ilaçların alımında görülen bez asinilerinde genişlemedir. Tanıda endokrin ve metabolik sistem araştırılmalıdır. Tedavi, altta yatan nedene yöneliktir. Kronik rekürren parotit: Neden bilinmemektedir. Genellikle tek taraflı (ender olarak iki taraflı) ve tekrarlayan, bazen sağ bazen solda ortaya çıkan ve ağrılı akut enfeksiyonların oluşturduğu tablodur. Değişen aralıklarla ataklar tekrarlar. Ataklar arası hastanın yakınması yoktur. Tedavi konservatiftir (hidrasyon, antibiyotik). Son çare parotidektomidir. Rekürren Sialadenit: Parotis şişmesinin diğer bir şekli çocuklarda görülen rekürren sialadenittir. Çocuklarda kabakulaktan sonra en sık görülen tükrük bezi hastalığıdır. Bir aylıktan çocukluk çağının geç devrelerine kadar her yaşta görülebilir. Bir veya her iki bezin iltihaplanması ile karekterizedir. Bezin kanalından cerahat aktığı görülür. Kültürde pnömokok üretilir. Pubertede kendiliğinden kaybolur. Radyasyon siyaloadeniti: Baş-boyun bölgesine yapılan RT nin en sık görülen ve en can sıkıcı komplikasyonudur. Radyasyona ilk reaksiyon tükrük akışkanlığının azalmasıdır. Tükrük bezlerinde fibrozise bağlı olarak, kserostomi, hipoguzi ve aguzi oluşur. Ağız hijyeni zorlaşır. Tedavi semptomatiktir (pilokarpin damla, suni tükrük, bol su içme). Sjögren sendromu (Miyoepiteliyal siyaladenit): Romatizmal bir hastalık olarak kabul edilmekte olup (RA, PAN, skleroderma gibi hastalıklarla beraberdir) otoimmün reaksiyonlar patogenezde suçlanmaktadır. Kadınlarda sıktır. Artrit + keratokonjuktivitis sikka (göz kuruluğu) + kserostomi (ağız kuruluğu) vardır. En sık görülen yakınma ağız kuruluğu olup, dilin görünümü tipiktir. Hemen daima bilateral parotiste şişlik ve hastalığın son evrelerinde bezlerde atrofi vardır. 440

4 Sjögren tanısı, klinik yanında alt dudak mukozası altından alınan minör tükrük bezi biyopsisi ile histopatolojik olarak da tanı konabilir. Kesin tedavisi yoktur. Tedavi romatolojist tarafından düzenlenir. Hafif olgularda suni tükrük ve sık su içme önerilir. Ciddi olgularda kortikosteroidler ve immünusupressan ilaçlar verilir. Granülomatöz hastalıklar: Nadirdir. Tüberküloz, sifiliz, aktinomikoz, sarkoidozda tükrük bezleri tutulabilir. Primer etkene yönelik tedavi yapılır. Uveoparotid ateş (heerfordt sendromu), sarkoidozun parotisi tutan formudur. Bilateral parotis şişliği ve üveit görülür. Siyalolitiazis ve submandibuler sialadenit: En sık (%85) submandibüler bezde, %15 oranında parotiste saptanır. Bunun nedeni; submandibüler bezde tükrük salgısının yerçekiminin tersine yukarı doğru boşaltılması ve bu bezde tükrüğün daha müköz olmasıdır. Staz nedeniyle oluşan organik bir merkez üzerine inorganik materyalin eklenmesi ile taşlar oluşur. Taşlar enflamasyona (kronik siyaloadenit) neden olur. İnorganik materyal çoğu zaman kalsiyum fosfat ve kalsiyum karbonat içerir. Taşlar çoğu zaman multipldir ve çapları değişkendir. Yemek yerken ani şişlik ve kolik tarzında ağrı ile karakterizedir. Şişlik bir iki saat içinde kaybolur, ancak yemeklerde bu tablo sık sık tekrarlar. Bir dönem sonra bezdeki şişlik kalıcı olmaya başlar. Tanı, bazen ağız tabanında kanal içinde taşın bimanuel palpe edilmesi veya görülmesi ile kolayca konabilir. Eğer taş kalsiyum içeriyorsa direkt grafide görüntülenebilir. Radyopak olmayan taşlar, siyalografide (artık pek kullanılmıyor) saptanabilir. USG görüntüleme için yeterlidir. Tedavi, basitçe ağız içinden Wharton kanalının açılıp taşın çıkarılması şeklinde olabilir. Taş bezin içinde veya tekrarlayan ataklar sonrasında kronik siyaladenit gelişmiş ise bez tümüyle çıkarılmalıdır. Mikulicz sendromu: Primer olarak tükrük bezini tutan, beraberinde lakrimal bez hastalığının görüldüğü, benign bir hadisedir. Lösemi, lenfoma gibi bazı hastalıklarda görülebilir. Mukosel: Sıklıkla minör tükrük bezi kaynaklıdır. Alt dudakta sıktır. Ağız tabanı mukoseline ranula denir. Sublingual bezlerden köken alır. Bazen milohyoid adalenin altından submandibular mesafeye uzanır (Plunging Ranula) TÜKRÜK BEZLERİNİN TÜMÖRLERİ Tükrük bezlerinin en sık karşılaşılan benign tümörü pleomorfik adenomdur. Malign tümörler içinde ise en fazla mukoepidermoid karsinom (parotiste) ve adenoid kistik karsinom (diğer bezlerde) görülür. Parotis tümörlerinin benign olma ihtimali yüksektir (%80), diğer tükrük bezi bölgelerinde ise malignite insidansı daha yüksektir. Malignensi insidansı submandibuler bezde (%50) ve minör bezlerde (%60) daha yüksektir. 441

5 Benign tümörler yavaş büyürler ve genelde ağrısızdır. Bazen tanı konana kadar yıllarca aynı yerde bulunabilirler. Malign tümörler ise hızlı seyir gösterir ve kitle üzerinde ağrı olabilir. Ayrıca fasiyal parezi veya paralizi malinite lehine bulgulardır. Asinik hücreli karsinoma ve lowgrade mukoepidermoid Ca, düşük (low)-grade tümörlerdir, 5 yıllık yaşam %80 dir. Düşük TÜKRÜK BEZİ KİTLESİNDE MALİGNİTE DÜŞÜNDÜRECEK BULGULAR Devamlı hızlı büyüme veya hızlı büyüme atakları (adenoid kistik karsinom yavaş büyüyebilir) Ağrı Derin dokulara (trismus, ciltte veya cilde fiksasyon ülserasyon, tümör mobilitesinin bozulması) Servikal lenf nodu metastazı Fasiyal sinir parezi veya paralizisi grade li tümörlerde fasial sinir korunarak parotidektomi (süperfisiyal veya total) yapılır. Boyun disseksiyonu (LAP yoksa) ve postoperatif RT genelde gerekmez. Yüksek (high)-grade mukoepidermoid ca, adenoid kistik karsinoma, skuamöz hücreli karsinoma, adenokarsinoma, karsinoma ex-pleomorfik adenoma (malign mikst tumor) yüksek -grade tümörlerdir, 5 yıllık yaşam %40 dır. Yüksek grade li tümörlerin metastaz ve rekürrens oranları yüksektir. Bu yüzden agresif multimodüler tedavi uygulanır. Total parotidektomi yanı sıra boyun metastazı olanlarda mutlaka boyun diseksiyonu ve hemen her olguda postoperatif RT uygulanır. Boyun metastazı olmasa bile (N0 boyun) yüksek grade li tümörlerde elektif boyun diseksiyonu önerenler de vardır. Tükrük bezi tümörlerinin tedavisi cerrahidir. Genelde tükrük bezi tümörleri radyorezistan olarak bilinir ancak son yıllarda RT nin etkili olduğu bildirilmiştir. O nedenle high grade tümörlerde cerrahi sonrası RT önerilmektedir. Postoperatif RT endikasyonları; high grade tümör, unrezektabl tümör, T3-T4 tümör, rekürren tümör, gros veya mikroskopik rezidüel hastalık, fasiyal sinir tutulumu, lenf nodu metastazı, cilt, kas, kemik,.. çevre dokulara invazyon. PAROTİS TÜMÖRLERİ Tüm tükrük bezi tümörlerinin yaklaşık %80 i parotistedir. Parotis tümörlerinin ise yaklaşık %80 i benigndir. Parotiste görülen benign tümörlerin ise yaklaşık %80 i pleomorfik adenomdur. Parotis tümörlerinin %95'i yüzeyel lobda lokalizedir. Kulak önünde veya altında her şişlik parotis kitlesi olarak düşünülmelidir. Parotis tümörlerinde FM, radyolojik incelemeler (BT ve/veya MR) ve İİAB tanı için yapılması uygun olan incelemelerdir (USG çok sık kullanılmıyor). İİAB spesifite ve sensitivitesi yüksektir. 442

6 Ancak kesin tanı süperfisiyal parotidektomi (yüzeyel lobun eksizyonu) ile konur. Tükrük bezi tümörlerinde (benign veya malign) özel durumlar dışında (tümörün cildi infiltre edip ülserleşmesi gibi) açık biyopsi yapılması tümör hücrelerinin çevre dokulara inokülasyonuna neden olacağı için kontrendikedir. Tüm parotis tümörlerinde genel kural olarak fasial korunmalıdır. sinire Eğer invazyon tümör yoksa tarafından tutulmuş ise fasiyal sinir feda edilmeli, sinir greftlemesi yapılmalıdır. Parotis tümörlerinde temel tedavi fasiyal sinir korunarak tümör ve çevresindeki normal parotis dokusunun eksizyonudur (süperfisiyal parotidektomi). tümörlerinin Parotisteki çoğu tükrük (pleomorfik bezi adenom) benign karakterde olmasına karşın hakiki bir kapsülleri yoktur ve ayrıca mulitifokal yapıda olabilirler. Bu nedenle enükleasyon yetersizdir. Frozen sonucuna göre radikal cerrahi yapılmamalıdır. TÜKRÜK BEZİ BENİGN TÜMÖRLERİ PLEOMORFİK ADENOM (Benign Mikst Tümör) Pleomorfik adenom (benign mikst tümör), sıklıkla (%80) parotiste görülür. Az bir kısmı submandibüler bezdedir. Minör tükrük bezlerinden köken alanlar en sık sert damakta görülür ve lateralde kitle şeklinde karşımıza çıkar. Sert damakta benzer şekilde kitle ile karşımıza çıkan ve kemiğin benign tümörü olan osteomlar (torus palatinus), daha çok orta hatta kitle şeklinde görülür. Pleomorfik adenom tek taraflıdır. Kadınlarda daha sıktır. Hasta genellikle ağrısız, yavaş büyüyen, yıllar süren şişlikten yakınır. Palpasyonda sert, bazen nodüler ağrısız kitle ele gelir. Çok büyük tümörlerde bile benign kaldığı müddetçe fasiyal fonksiyonlar normaldir. Fasiyal ağrı ve parezinin olması malignite geliştiğini düşündürür. Tümör yıllar boyunca bırakılırsa veya tedavi sonrası rekürrens gösterirse yaklaşık %5 i malign dönüşüm gösterme eğilimindedir. Tanı genellikle klinik ile konur ancak USG ve İİAB ile desteklenir. Pleomorfik adenom yalancı bir kapsüle sahiptir, psodopodları ile ekstrakapsüler yayılım gösterdiği saptanmıştır. Onun için basit enükleasyonda (yalnızca kapsülü ile birlikte tümörün çıkarılması) rezidüel tümör bırakılması olasılığı kesindir ve rekürrens sık görülür. Kesin tanı ve aynı zamanda tedavi süperfisiyel parotidektomi ile olur. Esas tümör kitlesinin çevresindeki normal tükrük bezi dokusu da eksize edilmelidir. Ender olarak tümör derin lobdan köken alabilir ve parafarengeal genişlemesinden dolayı (dumble tümör) intraoral kitle olarak ortaya çıkabilir. Bu olgularda fasiyal sinirin korunması ile total parotidektomi yapılır. Uygun tedavi ile prognoz son derece iyidir. 443

7 Pleomorfik adenom, submandibuler ve minör tükrük bezlerinin de en sık görülen benign tümörüdür. Submandibular bezde ise bezin total rezeksiyonu yeterlidir. Minör tükrük bezlerinde en çok yumuşak ve sert damakta gelişir. Burası aynı zamanda damağın malign tükrük bezi tümörlerinin en sık görüldüğü yerdir (çünkü minör tükrük bezleri en fazla damaktadır). Benign tümörlerde geniş lokal rezeksiyon yeterlidir. WARTHIN TÜMÖRÜ Warthin tümörü (Papiller kistadenoma lenfomatozum), sadece parotiste görülür. Parotiste en sık ikinci benign tümördür. Hemen daima yaşlı (60-70 yaş) erkeklerde rastlanır. Warthin tümörü dışındaki parotis tümörleri ise kadınlarda ve orta ileri yaşta sıktır. Warthin tümörü en sık bilateral görülen tükrük bezi tümörüdür (%10), ikinci sıklıkla %3 oranla asinik cell ca görülür. Ovoid, elastik, mobil ve ağrısız kitle genellikle parotisin kuyruğunda lokalizedir. Kistiktir (kahverengi mukoid sıvı). Tanı klinik ile birlikte USG ve İİAB ile konur. Teknesyum-99 tuttuğu için sintigrafik incelemede sıcak nodül tarzında izlenir. Bu özellik nadir görülen bir tümör olan onkositoma da görülür, diğer tükrük bezi tümörlerinde yoktur. Kesin tanı ve aynı zamanda tedavi süperfisiyal parotidektomi ile olur. Prognoz çok iyidir ve malign dejenerasyon yoktur. Rekürrens görülmez. DİĞER BENİGN TÜMÖRLER Hemanjiyom çocuklarda en sık görülen benign parotis tümörüdür. Erişkinlerde çok enderdir. Yaklaşım diğer hemanjiyomlar gibidir. Lenfanjiom, monomorfik adenom, onkositom nadirdir. TÜKRÜK BEZİ MALİGN TÜMÖRLERİ MUKOEPİDERMOİD KARSİNOM %90 ından fazlası parotistedir. Eğer minör tükrük bezlerinden köken alırsa en sık sert damakta görülür. Çocukluk döneminde en sık görülen malign tükrük bezi tümörüdür. Tümörün histolojik yapısı aynı zamanda biyolojik davranışını da belirler. İyi differansiye lezyonlar yavaş büyüyüp benign tümör gibi davranırlar. Düşük grade li tümörler olup daha çok müsinöz hücre ve daha az epitelyal hücre içerir. Cerrahide sinir korunarak parotidektomi yapılır. İndifferansiye olanlar daha çok epitelyal hücre içerir. Epitelyal hücrenin müsinöz hücreye oranı tümörün grade ini belirler. Epitelyal hücre çoksa high grade dir ve prognoz kötüdür. Bunlar yüksek grade li malignite olup hızlı büyürler. Ağrı, fasiyal paralizi, lenf nodu metastazı ve uzak metastaz gibi lokal ve sistemik yayılım eğilimindedir. Tedavi radikal cerrahi ve postop RT dir. 444

8 Histolojik yapı ancak parotidektomiden sonra belli olur. 5 yıllık yaşam iyi differansiye olanlarda %90 iken, kötü differansiye olanlarda belirgin derecede düşüktür. ASİNİK HÜCRELİ KARSİNOM Parotiste sık görülür (%90), çünkü seröz asinilerden köken alır. Düşük grade li malign tümörlerdendir, az bir kısmı yüksek grade li olabilir. Son derece yavaş büyüyen kitle ile kendini gösterir. Yaklaşık %10 u metastaz yapar. Tedavi, eğer tümör tarafından tutulmamış ise fasiyal sinirin korunarak cerrahi eksizyondur. Rekürrens olasılığı düşüktür. Malign olmasına rağmen karsinomlara göre prognoz çok iyidir. ADENOİD KİSTİK KARSİNOM Submandibüler, sublingual ve minör tükrük bezlerinde lokalize olma eğilimindedir. Parotis daha ender olarak tutulur. Lezyon genellikle uzun ve sessiz bir seyir gösterir. Parotisten gelişen tümörlerde fasiyal sinir hemen daima tutulur. Sinir tutulumu muhtemelen bu tümörün bir özelliği olan perinöral invazyona bağlıdır. Küçük bir tümöre rağmen fasial paralizi olması durumunda bu kanser olasılığı yüksektir. Lokal boyun lenf nodlarına metastaz sıktır. Ancak hematojen yayılım (AC, KC, kemik, beyin) daha sıktır. Adenoid kistik karsinom diğer malign tümörlere göre farklı biyolojik davranış gösterir. Perinöral invazyon sıktır ve ayrıca tedaviden yıl sonra bile akciğer metastazı yapabilme özelliğine sahiptir. Tedavi sert damak eksizyonu veya total parotidektomi gibi geniş cerrahi rezeksiyonu ve postoperatif RT dir. Fasiyal sinir feda edilir. Sinir grefti kullanılarak fasiyal sinir greftlemesi mümkündür. Tedaviden sonra yıl sonra bile rekürrens görülebilir, bu nedenle hastanın ömür boyu takibi gerekir. 5 yıllık yaşam %60 dır. Ancak uzun dönemde (20 yıllık) prognoz kötüdür. DİĞER MALİGN TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ Adenokarsinom ve yassı hücreli karsinom tükrük bezlerinde ender görülen agresif tümörlerdir. Prognoz oldukça kötüdür ve tedavi geniş eksizyon ile postoperatif RT dir. Direkt malign olarak başlayan pleomorfik adenomlar parotisde oldukça enderdir. Çoğu daha önceden var olan, uzun süre (10-20 yıl) tedavi edilmeden kalan veya nükseden benign pleomorfik adenomların malign transformasyonlarıdır (Karsinoma ex pleomorfik adenom). Uzun süre tedavi edilmemiş pleomorfik adenomların %25 inde malign transformasyon geliştiği bildirilmiştir. Fasiyal ağrı ve parezi malign transformasyonu gösterir. Tedavi radikal cerrahi, gerekirse boyun diseksiyonu ve postoperatif RT dir. Tükrük bezlerinde görülen lenfomanın en sık görülen tipi non-hodgkin lenfomadır. İzole yada boyundaki diğer lenf nodları ile birlikte de tutulum olabailir. RT ve/veya 445

9 KT uygulanır. Metastatik tümörler hemen daima parotiste görülür. En sık epidermoid karsinomlar parotise metastaz yapar. Baş-boyun cildi kaynaklı primer malignitelerin (malign melanom) intra ve/veya periparotid LN na metastazı da olabilir. TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİNDE CERRAHİ TÜKRÜK BEZİ CERRAHİSİNDE UYGULANAN YÖNTEMLER Fasiyal sinir korunarak süperfisiyal parotidektomi Fasiyal sinir korunarak total parotidektomi Radikal parotidektomi (fasiyal sinir rezeksiyonu ile birlikte total parotidektomi, fasial sinir reanimasyonu yapılır) Submandibüler bez eksizyonu Sublingual bez ve ağız tabanı rezeksiyonu Sert damak rezeksiyonu FASİAL SİNİRİ BULMAK İÇİN KULLANILABİLECEK ANATOMİK REHBERLER Trianguler proçes (tragal pointer): Sinir buranın 5-10 mm inferiorunda ve derinindedir. medialindedir. Timpanomastoid sütür: Sinir bu noktanın 6-8 mm Digastrik ridge bölgesine digastrik kasın yapışma noktası bulunarak stilomastoid foramen ve stiloid proçes aracılığı ile fasiyal sinire ulaşılabilir. Retrograd yol: Eğer tümör ana trunkus üzerinde, daha önce cerrahi geçirmiş ya da rekürren tümör ise Derin lob tümörlerinde fasiyal sinir korunarak total parotidektomi yapılmalıdır fasiyal sinir dalları bulunarak retrograd olarak sinire ulaşılabilir. En sık marjinal mandibüler dal kullanılır. Masseteri çaprazlayan duktus aracılığıyla bukkal dalda aranabilir. Mastoidektomi: Sinir eğer hiçbir şekilde bulunamadıysa mastoid kemik içinde bulunur. 446

10 TÜKRÜK BEZİ CERRAHİSİ KOMPLİKASYONLARI Fasiyal parezi, paralizi: Parotidektomi sırasında eğer fasiyal sinirin bütünlüğü korunmuş ise parezi geçicidir. Bu fasiyal sinire yapılan basınç travması ile ilgilidir. Koter kullanımı ile ısı hasarı da mümkündür. Peroperatif sinirin kesildiği durumlarda onarım yapılamaz ise kalıcı paralizi kaçınılmazdır. Submandibüler bez cerrahisini takiben fasiyal parezi fasiyal sinirin mandibüler dalının hasarına bağlıdır. Ender olarak düzelir. Tükrük fistülü: Süperfisiyal parotidektomiden sonra sütür yerlerinden tükrük sızması (sialore) yada flep altında tükrük birikimidir (sialosel). Nadir görülür. Basınçlı pansuman aspirasyonlarla hemen daima düzelir. Sensöriel değişiklikler-aurikula ve TÜKRÜK BEZİ CERRAHİSİ KOMPLİKASYONLARI Fasiyal parezi, paralizi Sensöriel değişiklikleraurikula cildinde anestezi cildinde Tükrük fistülü (sialore, daima alt yarısında ve lobül çevresinde anestezi ile Frey sendromu Marjinal mandibüler parezi, anestezi: Aurikularis magnus parotidektomi sırasında kesilir ve bu aurikulanın sonuçlanır. Nadiren rahatsız eder, zamanla bu anestezi azalır Frey (gustatory sweeting) sendromu: Parotis sialosel) paralizi Dilde zayıflık, dilde anestezi cerrahisi uygulanan hastaların %30 kadarında görülür. Cerrahiden bir kaç ay sonra ortaya çıkar. Klinik bulgu çiğneme sırasında cerrahi uygulanan parotis bölgesindeki ciltte terleme ve flushing olmasıdır. Cerrahi müdahale esnasında kesilen parotis bezini innerve eden parasempatik postganglionik sinir uçlarının, derinin ter bezlerini innerve eden sempatik kolinerjik liflerle iştirakinin bu sendroma yol açtığı sanılmaktadır. Nişasta-iodine testi yapılır (iodine sürülüp nişasta dökülür, mavi-siyah alanlar nişastayı eriten terin iodin ile reaksiyonudur). Rahatsız edecek derecede semptom veren vakalarda, SKM kası rotasyon flebi veya subdermal fasiya lata grefti veya timpanik pleksusta Jacobson siniri kesilerek (timpanik nörektomi) rahatlama sağlanabilir. Marjinal mandibüler parezi, paralizi, dilde anestezi ve parezi: Hipoglossal sinir ve lingual sinirin hasarına bağlıdır. Submandibüler bez cerrahisininde görülür ve kalıcıdır. KAYNAKLAR 1. Kaya S. Tükürük bezi hastalıkları. Güneş Tıp Kitabevi, Ankara, Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul,

11 3. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı, Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı, Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli. Nobel tıp kitabevleri Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: Gül Caner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir Önerci M. Sorularla Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Güneş Kitabevi, Ankara Lore MJ, Medina JE. An atlas of head neck surgery, fourth edition, Elsevier Inc., Önerci M. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Hastalıkları, Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, Ankara