Nebülizatör Tedaviye Klinik Yaklaşım

Transkript

1 Gürsel ÇOK Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR ÖZET Nebülizatör tedavi kulak burun boğaz (KBB) alanında, astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) nda, yaşlılarda, yoğun bakım ünitesinde, çocuk hastalıklarında, bronşiektazide, HIV-AIDS te ve palyatif tedavide kullanılmaktadır. Ayrıca, bronş provokasyon testi ve sintigrafik incelemeler gibi tanısal uygulamalarda nebülizatörlerden yararlanılmaktadır. Nebülizatör tedavi inhalasyon yoluyla yüksek doz ilaç verilmesi gerektiğinde, el tipi inhaler cihazlarını ve hava haznesini kullanamayan hastalarda, çocuklarda ve yaşlılarda, solunum kontrolünü sağlayamayan ağır hastalarda ve el tipi inhaler formu bulunmayan ilaçlar uygulanacağı zaman tercih nedeni olmaktadır. Nebülizatör tedavi başlanmadan önce hastalara mutlaka ölçülü doz inhaler (ÖDİ) ve kuru toz inhaler (KTİ) gibi el tipi inhaler cihazları ve gerektiğinde hava haznesi kullanımı konusunda eğitim verilmelidir. El tipi inhaler cihazlarını kullanabilen hastalarda gerektiğinde ilaç dozları arttırılmalı, buna rağmen yeterli yanıt alınamayanlarda nebülizatör tedaviye geçilmelidir. ANAHTAR KELİMELER: Nebülizatör tedavi, ölçülü doz inhaler, kuru toz inhaler SUMMARY CLINICAL APPROACH TO NEBULIZER TREATMENT Nebulizer treatment has been used in the ear, nose and throat area (ENT), asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD), aged patients, intensive care unit, bronchiectasis, pediatric, HIV-AIDS, and palliative treatment. Besides, nebulizers have been used in diagnostic applications such as bronchial provocation test and scintigraphic examinations. When drugs to be given in high-dose by inhalation are needed, nebulizer treatment has been preferred for patients who can not use hand held inhalers device and air reservoir, for children and old people, for patients who can not take control of respiration and for the cases that drugs having no form of hand held inhaler are given. Prior to starting nebulizer treatment, patients must be given training about the issues such as usage of hand held inhalers, metered dose inhaler (MDI) and dry powder inhaler (DPI) and of air reservoir when needed. If required, dosage of drugs should be increased in the patients who can use hand held inhalers. In case desired responses are not taken, nebulizer treatment should be performed. KEY WORDS: Nebulizer treatment, metered dose inhaler, dry powder inhaler 224

2 Nebülizatör tedavi kulak burun boğaz (KBB) alanında, astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) nda, yaşlılarda, yoğun bakım ünitesinde, çocuk hastalıklarında (astım, bronşiyolit, krup, bronkopulmoner displazi, yenidoğanda solunum distresinde), bronşiektazide, HIV-AIDS te ve palyatif tedavi amacıyla kullanılabilmektedir. Ayrıca, bronş provokasyon testi ve sintigrafik incelemeler gibi tanısal amaçla da kullanılmaktadır (1). Nebülizatör Tedavi Genel Endikasyonları 1. Akciğerlere yüksek dozda ilaç verilmesi gerektiğinde, 2. Solunum kontrolünü güçlükle yapabilen akut ciddi astım veya KOAH alevlenmesi olan hastalarda, 3. Ölçülü doz inhaler (ÖDİ) ve kuru toz inhaler (KTİ) gibi el tipi inhaler cihazlarını doğru olarak kullanamayan hastalarda, 4. İnhalerleri veya hava haznesini kullanamayan çocuklarda, 5. ÖDİ veya KTİ gibi inhaler formları bulunmayan ilaçlar verileceği zaman (antibiyotik, rhdnase gibi). ASTIMDA NEBÜLİZATÖR TEDAVİ Akut ciddi astım ataklarında, kronik persistan astımda ve brittle astımda nebülizatör tedavi önerilmektedir. Akut Astım Ataklarında Bronkodilatatör Tedavi Astım tedavi kılavuzlarında akut ataklarda nebülizatör tedavi yer almaktadır (2). Bu amaçla, nebülizatörle mg salbutamol veya 5-10 mg terbutalin 4-6 saat ara ile kullanılmaktadır. Yeterli yanıt alınamayan hastalarda ilave olarak 500 µg ipratropium bromür verilebilir. Astımlılarda itici gaz olarak kompressör havası yerine merkezi basınçlı oksijen sistemi de kullanılabilir. Akut atak düzeldikten sonra hasta taburcu edilmeden önce en az 24 saat süreyle el tipi inhaler cihazları verilerek izlenmelidir. İdris ve arkadaşlarının yaptıkları ve hava haznesiyle verilen ÖDİ ile nebülizatörün karşılaştırıldığı randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışmada, akut ciddi astım atağında hava haznesiyle kullanılan el tipi inhaler cihazlarının nebülizatör tedaviye alternatif olabileceği belirtilmektedir (3). Bu çalışmada, acil servise gelen 35 astımlı hasta alınarak, bir gruba nebülizatörle albuterolün yanında ÖDİ ve hava haznesiyle plasebo, diğer gruba da ÖDİ ve hava haznesiyle albuterolün yanında nebülizatörle plasebo verilmiştir. İki grup karşılaştırıldığında ÖDİ ve hava haznesiyle verilen 360 µg albuterolün nebülizatörle verilen 2.5 mg albuterolle eşit etkili olduğu saptanmıştır. Benzer şekilde dizayn edilmiş iki çalışmada ise ÖDİ ve hava haznesiyle verilen 400 µg ve 600 µg albuterolün, nebülizatörle verilen 2.5 mg albuterole benzer etki gösterdiği bildirilmiştir (4,5). Akut Ciddi Astım Ataklarında Nebülize Budesonid Akut ciddi astım ataklarında nebülize budesonidin sistemik steroidlere alternatif olabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur. Matthews ve arkadaşları çift-kör, randomize olarak akut ciddi astımlı 46 çocukta bir gruba 8 saat ara ile 3 kez 2 mg nebülize budesonid, diğer gruba da 24 saat ara ile 2 kez 2 mg/kg oral prednizolon vermişler ve 24 saat sonra nebülize budesonid grubunda FEV 1 artışının anlamlı derecede daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir (6). Devidayal ve arkadaşları çift-kör, plasebo kontrollü çalışmalarında, akut atakla gelen çocuklarda bir gruba nebülizatörle 0.15 mg/kg salbutamol, 0.5 saat ara ile 3 kez nebülize budesonid ve tek doz plasebo tablet, diğer gruba ise nebülize salbutamol, nebülize plasebo ve tek doz 2 mg/kg oral prednizolon vermişler ve sonuçta 2 saat sonra budesonid grubunda 41 hastanın 22 sinin, oral prednizolon grubunda ise 39 hastanın 7 sinin taburcu edilebildiğini ve nebülize budesonidin daha etkili olduğunu bildirmişlerdir (7). Kronik Persistan Astımda Nebülizatör Tedavi Astım tedavi kılavuzlarında kronik persistan astımda nebülizatör tedavi önerilmektedir (2). Ancak nebülizatör tedavi önerilmeden önce tanı kesin doğrulanmalı ve hastanın diğer inhalerleri tam ve doğru olarak kullanabildiği görülmelidir. Ayrıca hasta, düzenli yüksek doz antiinflamatuvara ek olarak ilacın doz ve sıklığına dikkat ediyor olmalıdır. Nebülizatör tedavi önerilmeden önce en az 2 hafta el tipi inhalerlerle yüksek doz bronkodilatatör tedavi denenmelidir (ÖDİ, hava haznesi veya KTİ ile 6 saatte bir 4-6 doz). Bu tedavi ile günde 2 kez PEF ölçümleriyle %15 artış gösterilmelidir. Bu tedaviyle yanıt alınamayanlarda 2 hafta da nebülizatör tedavi denenmeli ve PEF te %15 ten fazla artış olanlarda devam edilmelidir. Ayrıca, el tipi inhalerler ile 225

3 Çok G. yüksek doz bronkodilatatöre cevap veren hastalarda da hem kullanım kolaylığı hem de maliyet açısından nebülizatör tedavi daha yararlı olabilir. Ciddi astımlı bu olgulara evde tek başına akut atak tedavisi yapamayacakları da anlatılmalıdır. Steroid Bağımlı Astımlılarda Nebülize Budesonid Tedavisi Oral steroid bağımlı hastalarda nebülize budesonid oral steroidin azaltılması hatta kesilmesinde yararlı olabilmektedir. Higenbottam ve arkadaşları, steroid bağımlı kronik ciddi astımlı 42 hastanın 37 sinde 2-8 mg/gün nebülize budesonid ile oral steroid dozunun azaltılabildiğini, 12 hafta sonunda 23 hastada oral steroid gereksiniminin %59 oranında azaldığını bildirmişlerdir (8). Ancak bu çalışmada plasebo veya ÖDİ kontrolü bulunmamaktadır. Westbroek ve arkadaşları randomize, çift-kör, plasebo kontrollü olarak yaptıkları çalışmalarında kronik, ciddi, steroid bağımlı 301 erişkin astımlı hastada 1. gruba nebülizatör ile 1 mg/gün flutikazon, 2. gruba 4 mg/gün flutikazon, 3. gruba da plasebo vermişler ve sonuçta 4 mg flutikazon grubunda hastaların %37 sinde, 1 mg grubunda %26 sında, plasebo grubunda ise %18 inde oral steroidin kesilebildiğini, steroid kesme oranının aktif ilaç grubunda anlamlı düzeyde daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir (9). KOAH VE NEBÜLİZATÖR TEDAVİ Akut Alevlenme El tipi inhaler cihazlarını doğru kullanan hastalarda hafif ataklarda KTİ veya ÖDİ (gerekirse hava haznesiyle birlikte) öncelikle tercih edilmelidir. Ciddi olgularda nebülizatörle 4-6 saat ara ile mg salbutamol veya 5-10 mg terbutalin, yeterli yanıt alınamayanlarda µg ipratropium bromür kullanılabilir. Hiperkapni riski nedeniyle KOAH lılarda nebülizatör tedavide itici gaz olarak oksijen kullanılmamalıdır. KOAH lılarda Evde Nebülizatör Tedavi KOAH lı hastaların küçük bir grubu yüksek doz bronkodilatatör tedaviye yanıt verebilmektedir. Evde nebülizatör tedavi önerilmeden önce tanı kesin doğrulanmalı ve hastanın en iyi kullanabildiği el tipi inhaler seçilmelidir. Daha önce yapılmadıysa 2 hafta süreyle 40 mg/gün oral steroid ile geç reversibilite testi yapılmalıdır. Önce el tipi inhaler ile standart doz, yeterli olmazsa 2 hafta günde 4 kez 400 µg salbutamol veya 1 mg terbutalin, 160 µg ipratropium bromür şeklinde yüksek doz bronkodilatatör verilmeli ve PEF takibi yapılmalıdır. Klasik tedaviye yanıt yetersizse 2 hafta süreyle de nebülizatör tedavi denenmeli ve yanıt alınanlarda devam edilmelidir. PEF yanıtı olmayanlarda semptom skorları, yürüme testi ve solunum anketleri ile değerlendirme yapılmalıdır. Ayrıca, yüksek doz el tipi inhaler ile tedaviye yanıt verenlerde de hem kullanım kolaylığı hem de maliyet açısından nebülizatör tedavi daha avantajlı olabilir. Nebülizatör tedavi kararını verirken, sadece PEF yanıtı kriter olarak alınmamalıdır. Çünkü, KOAH lılarda çoğu kez astımdaki gibi yeterli PEF yanıtı olmamasına karşın klinik olarak hastalar nebülizatör tedaviden daha çok yararlandıklarını belirtmektedirler. Bunun nedeninin verilen ilaçların kardiyak output ve beyin kan akımındaki artış gibi solunum sistemi dışı etkilerine bağlı olabileceği düşünülmektedir. KOAH ta nebülizatör tedaviyle el tipi inhalerleri karşılaştıran çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir. Nebülizatörle bronkodilatatör tedavinin ÖDİ den daha etkili olduğunu gösteren çalışmalar olduğu gibi yüksek doz nebülizatör tedavi ile ÖDİ arasında fark olmadığını, hatta aynı dozlarda kullanıldığında KTİ nin daha etkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (10-16). Kullanılan nebülizatör veya inhaler ilaç dozları ve de hasta gruplarındaki farklılıklar bu çelişkileri açıklayabilir. Bazı çalışmalarda plasebo kontrolü bulunmamaktadır. Plasebo kontrollü olanlarda ise sekresyonların atılımını kolaylaştırabilecek serum fizyolojik plasebo olarak kullanılmıştır. Bütün bu çalışmalardan çıkarılabilecek sonuç evde nebülizatör tedavi önermeden önce mutlaka el tipi inhalerlerle (gerekirse hava haznesiyle) tedavi için çaba sarfedilmesi gerektiğidir. YAŞLILARDA NEBÜLİZATÖR TEDAVİ Yaşlılar, özellikle 65 yaş üzerinde olanlar el tipi inhaler cihazlarına uyum sağlayamazlar. Benzer şekilde 80 yaş üzerindeki hastaların %20 sinde hafıza kaybı ve parmak güçsüzlüğünün bu cihazların kullanımını güçleştirdiği bilinmektedir. ÖDİ kullanamayan hastalarda hava haznesi, maske veya KTİ denenmelidir. Bu tedaviyi 2 hafta kullanmalarına rağmen yanıt alınamayanlarda nebülizatör kullanımı denenebilir. Bu hastalarda koroner arter hastalığı (KAH) riski nedeniyle ilk uygulamalar hastanede 226

4 gözetim altında yapılmalıdır. Yaşla birlikte beta-2 agonistlere verilen bronkodilatatör yanıt antikolinerjiklere verilen yanıttan daha fazla azaldığı için yaşlılarda antikolinerjik tedavinin önemi artmakta ve bu nedenle öncelikli tercih nedeni olabilmektedir. Yüksek dozlarda kullanılan bronkodilatatör tedaviye bağlı tremor görülebilmektedir. Antikolinerjikler yüksek dozlara çıkılmadıkça ve ağızlık kullanıldığı sürece glokom ve prostat hipertrofisi açısından önemli bir risk oluşturmamaktadır. Nebülize bronkodilatatör tedaviyle hipopotasemi gelişebileceğinden KAH riski yüksek olan yaşlılarda dikkatli olunmalıdır (17). YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE NEBÜLİZATÖR TEDAVİ Yoğun bakım ünitelerinde obstrüktif akciğer hastalıkları, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), bronkopulmoner displazi, respiratuar sinsityal virüs (RSV) infeksiyonları, yenidoğanda sürfaktan yetersizliğinde, pulmoner hipertansiyon gibi hastalıklarda özel adaptörlerle ÖDİ veya nebülizatör tedavi kullanılabilmektedir. Ancak mekanik ventilatöre bağlı hastalarda nebülizatör tedavinin etkinliği spontan solunumdaki hastalara göre daha düşük olmaktadır. Van Heerden ve arkadaşları, ARDS li 9 hastaya nebülizatörle prostosiklin vermişler ve sonuçta PaO 2 /FiO 2 oranında ve alveoloarteryel oksijen gradientinde anlamlı düzelmeler gördüklerini bildirmişlerdir (18). Nebülize sürfaktanla ilgili deneysel çalışmalarda başarılı sonuçlar bildirilmiştir (19-21). Ancak yenidoğanda rutin kullanımı destekleyecek ölçüde yeterli sonuç alınamamıştır (22). HIV/AIDS ve NEBÜLİZATÖR TEDAVİ AIDS lilerde Pneumocystis carinii pnömonisinin (PCP) profilaksisi ve tedavisinde nebülize pentamidin kullanılmaktadır. PCP ye karşı primer profilaksi, CD4 lenfosit sayısı 200/mm 3 ün veya CD4/total lenfosit oranı 1/5 in altında olan hastalarda uygulanmaktadır. Ayrıca oral moniliazis, açıklanamayan ateş ya da Kaposi sarkomu varlığında da profilaksi önerilmektedir. Daha önce PCP geçiren hastalarda ise nükslerin önlenmesi amacıyla sekonder profilaksi uygulanmaktadır. Ancak her iki durumda da oral ko-trimoksazol veya dapson gibi ilaçlar nebülize pentamidinden daha etkilidir (23). Tedavide de oral ilaçlar nebülize tedaviden üstündür. Özellikle ciddi PCP de oral ilaçlar tercih edilmelidir. Nebülize pentamidin tedavisi bronkospazma yol açabileceği için tedavi öncesinde bronkodilatatör tedavi verilmesi ve 2 saat öncesinden itibaren sigara içilmemesi önerilmektedir. Ayrıca, nebülizatörün kompressör gücünün yüksek olması gerekmektedir. Profilaksi için ayda bir kez mg nebülize pentamidin kullanılmaktadır. PCP tedavisinde ise özellikle hasta diğer tedavi seçeneklerini tolere edemiyorsa ilk 3-5 gün 4 mg/kg intravenöz (IV) pentamidinle birlikte 21 gün süreyle 600 mg/gün nebülize pentamidin önerilmektedir. KİSTİK FİBROZİS ve BRONŞİEKTAZİDE NEBÜLİZATÖR TEDAVİ Her iki hastalıkta da bronkospazm tedavisinde nebülize bronkodilatatörler kullanılmaktadır. Ayrıca, bronkodilatatörler mukosiliyer klerensi arttırarak fizyoterapi öncesinde sekresyonların ekspektorasyonunu kolaylaştırmaktadır. Ancak fizyoterapiye ilave bir katkısını gösteren yeterli çalışma yoktur. kistif fibrozis (KF) te mukolitik olarak rhdnase yararlı olmaktadır. Ancak çok pahalı bir ilaç olduğu için 1-2 hafta kullanılıp solunum fonksiyon testi (SFT), alevlenme sıklığı, semptom skorları değerlendirilerek tedavinin devamına karar verilmelidir (24). Bronşiektazide rhdnase kullanımı için yeterli kanıt bulunmamaktadır. Ramsey ve arkadaşları KF li 71 hastaya plasebo kontrollü olarak 600 mg/gün nebülize tobramisin vermişler ve tobramisin grubunda bakteriyel direnç, nefrotoksisite, ototoksisite görülmediğini, SFT nin daha iyi olduğunu ve balgamdaki Pseudomonas aeruginosa pozitifliğinin azaldığını bildirmişlerdir (25). KF de profilaktik amaçla 20 ay süreyle 160 mg/gün dozunda kullanılan tobramisinin klinik olarak güvenilir olduğu ve hastaneye yatışları önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir (26). Ancak aktif infeksiyonlarda nebülize antibiyotiklerin IV antibiyotiklere alternatif olamayacağı bilinmelidir. Nebülize antibiyotikler bronkospazma yol açabileceği için yarı yarıya sulandırılarak ve önceden bronkodilatatör tedavi verilerek uygulanmalıdır. Bronşiektazide nebülize antibiyotik kullanımının yararlı etkileri bulunmakla birlikte KF deki uygulama burada geçerli değildir. Nebülize antibiyotiklerin yararını göstermek için en az 3 ay uygulanmalı ve infeksiyon sıklığı, SFT yanıtı, hastaneye yatış sıklığı açısından değerlendirilerek objektif bir yanıt görüldüğünde devam edilmelidir. PALYATİF BAKIMDA NEBÜLİZATÖR TEDAVİ Maligniteler, nöromusküler hastalıklar, AIDS, terminal dönem kalp yetmezliği ve ilerlemiş hastalıklara 227

5 Çok G. bağlı öksürük ve nefes darlığının palyatif tedavisinde nebülizatörler kullanılabilmektedir. Bronkodilatatör tedavi dışında özellikle endobronşiyal tümöre, bronşiyal stent uygulamasına veya interstisyel akciğer hastalıklarına bağlı nonprodüktif öksürük palyasyonunda %2 lidokain 2-5 ml, %0.25 bupivakain 2-5 ml uygulanabilir. Benzer şekilde mukolitik, ekspektoran amaçla %0.9 NaCl 6 saatte bir 5 ml kullanılabilir. Dispne palyasyonunda nebülize morfin uygulamaları mevcuttur. Ancak palyatif bakımda nebülizatör tedaviyle ilgili yeterli çalışma bulunmamaktadır. Kullanılacağı zaman en az 3 gün süreyle uygulanarak objektif yanıt alındığında devam edilmeli ve bronkospazm riskine karşı dikkatli olunmalıdır. UZUN SÜRELİ NEBÜLİZATÖR TEDAVİNİN ETKİSİ, HASTA UYUMU İngiltere de 34 KOAH lı, 15 astımlı toplam 49 hastanın 32 sine nebülizatörle, 17 sine ÖDİ ile bronkodilatatör tedavi verilmiş ve 5 yıllık izlem sonucunda yaşam süresi açısından gruplar arasında fark olmadığı görülmüştür. Bu çalışmada, İngiliz Toraks Derneği kriterlerine göre gereken hastalara nebülizatör tedavi verilmiştir. O nedenle nebülizatör tedavi alan hastaların daha ciddi hastalar oldukları ve dolayısıyla nebülizatör tedavinin yaşam süresini uzattığı, ayrıca, uzun süreli nebülize bronkodilatatörlerin önemli bir yan etkiye yol açmadıkları şeklinde iki ayrı sonuç çıkarılabilir (27). Nebülizatör tedaviye hasta uyumunun yeterli olmadığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Hasta uyumunda cihazın teknik özelliklerinin yanısıra doz sıklığı, nebülizasyon süresi, yaş gibi faktörler etkili olmaktadır. Evde nebülizatör kullanan 87 hastada ortalama kompliyansın %57 olduğu ve hastaların %21 inin önerilen sürenin yarısında nebülizatörünü kullanmadığı gösterilmiştir (28). NEBÜLİZATÖR TEDAVİDE YENİ UYGULAMALAR Gelecekte birçok ilacın nebülizasyon yolu ile verilebilmesi için çalışmalar yürütülmektedir. Henüz yeterli çalışma olmamakla birlikte teorik olarak gen tedavisi, alfa-1 antitripsin, insülin, büyüme hormonu, antibiyotik ve antifungal ilaçlar, akciğer transplantasyonlarında steroidler, NO, prostasiklin, akciğer fibrozisinde N-asetil sistein, KF de amilorid gibi ilaçların bu yolla uygulanabileceği düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Muers MF, Corris PA. The Nebuliser Project Group of the British Thoracic Society Standarts of Care Commitee. Current best practice for nebuliser treatment. Thorax 1997;52(Suppl 2): British Thoracic Society. Guidelines on the management of asthma. Thorax 1993;48(Suppl 1): Idris AH, McDermott MF, Raucci JC et al. Emergency department of severe asthma. Chest 1993;103: Leversha AM, Campanella SG, Aickin RP et al. Costs and effectiveness of spacer versus nebulizer in young children with moderate and severe acute asthma. J Pediatr 2000;136: Mandelberg A, Tsehori S, Houri S et al. Is nebulized aerosol treatment necessary in the pediatric emergency department? Chest 2000;117: Matthews EE, Curtis PD, McLain BI et al. Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthma. Acta Paediatr 1999;88: Devidayal C, Singhi S, Kumar L et al. Efficacy of nebulized budesonide compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma. Acta Paediatr 1999;88: Higenbottam TW, Clark RA, Luksza AR et al. The role of nebulised budesonide in permitting a reduction in the dose of oral steroid in persistent severe asthma. Eur J Clin Res 1994;5: Westbroek J, Saarelainen S, Laher M et al. Oral steroidsparing effect of two doses of nebulized fluticasone propionate and placebo in patients with severe chronic asthma. Respir Med 1999;93: O Driscoll BR, Kay EA, Taylor RJ et al. A long term prospective assessment of home nebulizer treatment. Respir Med 1992;86: Wilson RS, Connellan SJ. Domiciliary nebulized salbutamol solution in severe chronic airflow obstruction. Thorax 1980;35: Morisson JF, Jones PJ, Muers MF. Assessing physiological benefit from domiciliary nebulized bronchodilators in severe airflow limitation. Eur Respir J 1992;5: Mestitz H, Copland JM, Donald FC et al. Comparison of out patient nebulized vs metered dose inhale terbutaline in chronic airflow obstruction. Chest 1989;96: Jenkins SC, Heaton RW, Fulton TJ et al. Comparison of domiciliary nebulized salbutamol and salbutamol from a metered dose inhaler in stable chronic airflow limitation. Chest 1987;91: Congleton J, Muers MF. Effect of regular use of high-dose nebulized beta-2 agonist on resting energy expenditure, weight and handgrip strength in patient with chronic airflow limitation. Chest 1998;113: Ikeda A, Nishimura K, Koyama H et al. Comparison of the bronchodilator effects of salbutamol delivered via a metered dose inhaler with spacer, a dry-powder inhaler, and a jet nebulizer in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 1999;66:

6 17. Yıldız F, Ural D, Ilgazlı A ve ark. Nebülize salbutamolün akut astım atağında serum potasyum seviyesi ve kardiyak ritm üzerine etkileri. Solunum Hastalıkları 1998; 9: Van Heerden PV, Barden A, Michalopoulos N et al. Dose-response to inhaled aerosolized prostacyclin for hypoxemia due to ARDS. Chest 2000;117: Schermuly RT, Gunther A, Weissmann N et al. Differential impact of ultrasonically nebulized versus trachealinstilled surfactant on ventilation-perfusion (VA/Q) mismatch in a model of acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: Schermuly R, Schmehl T, Güther A et al. Ultrasonic nebulization for efficient delivery of surfactant in a model of acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: Lutz C, Carney D, Finck C et al. Aerosolized surfactant improves pulmonary function in endotoxin-induced lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1998;158: Berggren E, Liljedahl M, Winbladh B et al. Pilot study of nebulized surfactant therapy for neonatal respiratory distress syndrome. Acta Paediatr 2000;89: Miller RF, O Doherty. Nebulisers for patients with HIV infection and AIDS. Thorax 1997;52(Suppl 2): Conway SP, Watson A. Nebulised bronchodilators, corticosteroids and rhdnase in adult patients with cystic fibrosis. Thorax 1997;52(Suppl 2): Ramsey BW, Dorkin HL, Eisenberg JD et al. Efficacy of aerosolised tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1993;328: Steinkamp G, Tummler B, Gappa M et al. Long-term tobramycin aerosol therapy in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1989;6: O Driscoll BR, Bernstein A. A long-term study of symptoms, spirometry and survival amongst home nebulizer users. Respir Med 1996;90: Bosley CM, Corden ZM, Rees PJ et al. Psychological factors associated with use of home nebulized therapy for COPD. Eur Respir J 1996;9: Yazışma Adresi Gürsel ÇOK Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı 35100, Bornova/İZMİR 229