Osteoporozda Aðrý ve Yaþam Kalitesi

Transkript

1 Osteoporozda Aðrý ve Yaþam Kalitesi Pain and quality of life in osteoporosis Prof. Dr. Gülseren AKYÜZ Marmara Üniversitesi Týp Fakültesi, Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý Özet Osteoporoz; hastayý artan kýrýk riskine maruz býrakacak düzeyde kemik gücünde azalma ile ortaya çýkan bir iskelet sistemi hastalýðýdýr. Kemik gücü; kemik yoðunluðu ve kemik kalitesinin bileþimini yansýtýr. Bu hastalýk yaþam kalitesi ve sosyo-ekonomik yönden giderek önem kazanmaya baþladýðý için sebep olduðu kýrýklar sonucu mortalite yüksekliði ile dikkati çeken, fiziksel fonksiyonlarda ciddi kayýplara yol açan, kronik aðrýya yol açmasý ile de yaþam kalitesini olumsuz etkileyen ve giderek sosyal izolasyona neden olan kronik bir hastalýk olarak deðerlendirilmektedir. Günümüzde Dünya Saðlýk Örgütü (DSÖ) tarafýndan osteoporoz; giderek artan prevalansý, fiziksel ve psikolojik etkileri ve hem kiþiye hem de toplumdaki sosyal ve ekonomik maliyeti nedeni ile önemli halk saðlýðý sorunu olarak sýnýflandýrýlmýþtýr. Anahtar kelimeler: osteoporoz, aðrý, yaþam kalitesi Summary Osteoporosis is a progressive systemic skeletal disease characterized by compromised bone strength predisposing to an increased risk of fracture. Bone strentght means both bone density and bone quality. Osteoporosis has become more important among quality of life and socioeconomic aspect. Therefore it is assessed as a chronic disease that draws attention to the increased mortality coming from fractures, causes serious loss of physical functions, affects quality of life in a negative way, and causes chronic pain and social isolation. Nowadays, osteoporosis has been classified as a public health problem which has increased prevalence, negative physical and psychological effects, and big socio economic burden by World Health Organization (WHO). Key words: osteoporosis, pain, quality of life Cilt: 2 Sayý:1 11

2 Tüm dünyada ortalama yaþam süresinin uzamasýyla birlikte insanlarýn ileri yaþta sahip olduklarý kronik hastalýklar önem kazanmýþtýr. Bir anlamda kronik hastalýk varlýðý, kiþinin fiziksel saðlýðý kadar ruhsal durumunu da olumsuz etkiler. Doðal olarak yaþlý insanlarýn da herkes gibi fiziksel, psikolojik ve sosyal anlamda kaliteli yaþam sürdürme beklentileri vardýr. Osteoporoz (OP), 50 yaþýn üzerindeki beyaz ýrka mensup 3 kadýndan birinde ve 5 erkekten birinde görülmektedir 1. Bir kýsým doktorlar OP'yi yaþlanmanýn doðal sonucu olarak görse de bu görüþ, bazý yaþlý insanlarýn neden kuvvetli ve normale yakýn yoðunlukta kemiklere sahip olduklarýný ve OP'nin sebep olduðu düþünülen belirtileri göstermediklerini açýklamaz 2. Osteoporoz'da en sýk görülen fiziksel yakýnmalar; kýrýklar, uzun süre ayakta durmakla ortaya çýkan bel ve sýrt aðrýlarý, spinal mobilitede azalma, kifozda artýþ ve boyda 3cm.den fazla kýsalma olmasýdýr. Bu belirtilere baðlý olarak hastanýn rutin günlük yaþam aktivitelerini yapmakta güçlük çekmesi, fonksiyonelliðinin azalmasý ve ilerleyen dönemlerde kendisini güvensiz hissetmesi, depresyon, iþe yaramazlýk duygusu ve sonuçta sosyal izolasyona gidiþ en önemli sorunlar olarak karþýmýza çýkmaktadýr 3. Ancak yaþlý kadýnlar arasýnda osteoporozun sebep olduðu düþünülen yüksek kronik aðrý prevalansýna karþýn geriatrik literatür bu konuya çok az eðilmiþtir.4 Özellikle ileri yaþtaki kadýnlarýn kronik aðrý ile yaþamlarýný sürdürmelerine baðlý fonksiyonel, psikolojik ve sosyal etkilenimleri cok olumsuz olmaktadýr. Osteoporoz da aðrý mekanizmasý Osteoporozun her ne kadar kýrýkla semptomatik hale geldiði düþünülmekteyse de kemik aðrýsýnýn oluþum mekanizmasýna bakýldýðýnda mekanik ve kimyasal iki türde uyarý olduðu dikkati çekmektedir.5 Mekanik basýya uðrayan kemiðin kýrýlmasýyla yakýnýnda bulunan eklemde de þekil deðiþikliði olur; ayrýca sinir ya da yumuþak dokular kompresyona uðrar ve bu nedenle hem kýrýða baðlý periost reaksiyonu, vertebrada meydana gelen çökmeden ve dolayýsýyla yükseklik kaybýndan dolayý mekanik irritasyon; hem de kýrýktan baðýmsýz yumuþak dokularýn zedelenmesi sonucu aðrý ortaya çýkar. Kimyasal mekanizmada ise kemikte çökme sonucu komþu yumuþak dokularda ve özellikle sinir liflerinde zedelenme ile aynen tümör, enfeksiyon veya enflamasyonda görüldüðü gibi lokal olarak o bölgede histamin, serotonin, kininler gibi bazý endojen aljezik maddeler serbestleþir. Tüm bu uyarýlar, nosiseptörleri direkt olarak etkiler ve aðrý ortaya çýkar 6. Osteoporozun erken dönemlerinde vertebra korpuslarýnda görülen bikonkav durum aðrýsýzdýr. Kemik kýrýlganlýðýndaki artýþ, bir süre sonra kemikte mikrofraktürlerin ortaya çýkmasýna sebep olur. Bu dönemde kemikte iskemiye baðlý aðrý baþlar. Yine postür deðiþiklikleri sonucu çevre yumuþak dokular, adale ve baðlarda zedelenmeler görülebilir. Sinir kökü sýkýþmalarý, kýrýða sekonder geliþen bir diðer aðrýlý tablodur 5. Ýleri dönemlerde görülen vertebral kamalaþma, çökme kýrýklarý ile ekstremite kýrýklarý akut þiddetli aðrýnýn yaný sýra spinal deformite, boyda bazen 10cm.yi geçen kýsalmalar, ciddi fonksiyon kaybý gibi kalýcý sorunlara sebep olurlar. Yeterli önlem alýnmadýðýnda OP'nin üzerine osteomalazinin eklenmesiyle osteoporoz/malaziye baðlý kemikte iskemik aðrýlar da ileri yaþlarda beklenen bir durum- 12

3 dur. Özellikle ülkemizde D vitamini eksikliðinin dikkat çekici boyutta olduðu bilinmektedir. Bu nedenle D vitamini eksikliði/yetmezliði durumunda ortaya çýkan denge bozukluklarý, yaygýn kemik aðrýlarý, halsizlik gibi semptomlarýn varlýðý araþtýrýlmalý ve gerekirse laboratuar tetkik istenmelidir. Aðrýnýn deðerlendirilmesi Aðrý çok subjektif bir bulgu olduðu için klinik deðerlendirmesi de oldukça zordur. Özellikle OP gibi durumlarda aðrýnýn lokalizasyonu, niteliksel özellikleri, þiddeti ile aðrýnýn gün içerisinde gösterdiði zamansal deðiþiklikler gibi aðrýyý belirleyen birçok komponentten söz etmek gerekir 7. Aðrýnýn özelliklerini anlatan kelimeler genellikle etnik, kültürel farklýlýklardan dolayý deðiþik listeler oluþturulmasýna neden olmuþtur. Tüm aðrý komponentlerini irdeleyen listeler içerisinde en geniþ kapsamlý olaný Melzack'ýn 1975'de hazýrladýðý "Mc Gill Aðrý Skoru Formu" dur 8. Bunun dýþýnda sýk kullanýlan skalalar; vertikal ve horizontal görsel (visual) aðrý skalasý, verbal rating skalasý ve yüz (face) skalasý'dýr 9. Osteoporozda aðrýnýn deðerlendirilmesi genellikle kýrýk esnasýnda akut aðrýya yönelik olup yaþam boyu devam eden kronik aðrýnýn sorgulanmasý ihmal edilebilmektedir. Ancak yaþam kalitesinin bozulduðu gerçeði karþýsýnda OP'nin baþladýðý andan itibaren diðer klinik ve laboratuar araþtýrmalarýn yaný sýra aðrýnýn niteliðinde deðiþiklikler olsa bile kronisitesi hakkýnda kuþku yoktur ve bunu sorgulamak için kýrýk olmasý beklenmemelidir. Osteoporoz'da aðrýya yönelik tedavi yaklaþýmý Osteoporozda kemik kaybýný önlemek ve kemik kütlesini korumak için verilen tedavilerin uzun dönemde sonuç vereceði bilinen bir gerçektir. Oysa ki vertebral kýrýðý olan aðrýlý hastalarýn acil semptomatik tedaviye ihtiyaçlarý vardýr. Bu nedenle farklý tedavi yaklaþýmý þarttýr. Akut aðrýsý olan hastalarda ise tedavi planý yapýlýrken öncelik, aðrýnýn giderilmesi ve hareket kýsýtlýlýðýnýn engellenmesidir. Burada en önemli sorun þiddetli aðrýdan dolayý hastanýn immobilizasyonu tercih etmesi, bunun da kemik kaybýný artýrmasýdýr 5. Bu nedenle gerek ilaçlar, gerekse fizik tedavi ajanlarý gibi elimizdeki her türlü metodla aðrýyý azaltmaya çalýþmak ve en kýsa sürede hastalarý günlük yaþam aktivitelerine döndürmek þarttýr. Akut kýrýklý hastada basit analjeziklerden baþlayarak morfin kullanýmýna kadar gitmek gerekebilir; ayrýca analjezik amaçlý fizik tedavi ajanlarýnýn uygulanmasý, kifoplasti (balon rehberliðinde vertebra korpusuna çimento enjeksiyonu), vertebroplasti (balonsuz uygulama) gibi cerrahi giriþimler düþünülebilir. Akut aðrýlý dönem geçtikten sonra fonksiyonelliðin artýrýlmasý, kemik kütlesinin korunmasý ve yeni kýrýklarýn oluþmasýnýn önlenmesi hedeflenmelidir. Bunun için kemik kalitesine de etkili olan uygun ilaç tedavi protokollerinin yaný sýra hafif egzersizlere baþlanýr, hastanýn kaçýnmasý gereken iþler anlatýlýr ve yürüyüþ, dans gibi fiziksel aktiviteleri yapmasý istenir 10. Uzun dönemde yaþam stilinde kalýcý deðiþikliklerin yapýlmasý, beslenme ve güneþ ýþýðýndan yararlanma gibi konularda hastanýn bilgilendirilmesi, bazý alýþkanlýklarýn býraktýrýlmasý (sigara içme, aþýrý kahve ve kolalý içecek tüketimi gibi), kalýcý egzersiz programlarýnýn düzenlenmesi söz konusudur. Burada en tedavi baþarýsýný azaltabilecek en önemli noktalardan biri, kýrýðý olan hastanýn tedaviye uyumudur; çünkü genellikle kemik iyileþmesi yavaþtýr ve 13

4 hastalar aðrýlarýnýn ve mobilitede azalmanýn kalýcý olduðu konusunda kaygýlýdýr 11. Bu nedenle uygun semptomatik tedavi ile öncelikle aðrýnýn azaltýlmasý, daha sonra mobilite ve fleksibilitenin artýrýlmasý, ileri dönemde de günlük yaþam aktivitelerinde baðýmsýzlýðýn yeniden kazandýrýlmasý þeklinde planlanan tedaviyle iyileþmenin mümkün olduðu ve hastalýðýn kontrol altýna alýnabileceði yönünde hasta ayrýntýlý bir þekilde bilgilendirilmeli ve tedaviye inanmasý saðlanmalýdýr. Elbette klinik özellikler ve fiziksel kaybýn derecesi kiþisel farklýlýklar gösterecektir. Önemli olan hastalýða doðru yaklaþmak ve her hastaya göre öncelikleri iyi belirlemek gerektiðidir. Örneðin, vertebral kýrýðý olup aðrý hissetmeyen asemptomatik hasta ile birkaç kez kýrýk geçirmiþ, 4-5 cm. lik boy kaybý olmuþ hastaya tedavi yaklaþýmý ayný deðildir. Kemik kütlesini sürdürme, kýrýktan etkilenen bölgenin fonksiyonunu düzeltme, aðrýyý ve yeni kýrýklarý önlemeyi amaçlayan bir plana göre ele alýnmalýdýr. Osteoporoz'da yaþam kalitesi üzerine etkili olan faktörler ve yaþam kalitesi indeksleri Osteoporoz tedavisini düzenlerken kemik kütlesini korumak, artýrmak ve yeni kýrýk insidansýný azaltmak esastýr. Bununla birlikte, her yeni kýrýkta kýrýk sayýsý ile aðrý, hareketlerde kýsýtlanma ve emosyonel durumun ve günlük yaþam aktivitelerinin bozulmasý arasýnda iyi bir korelasyon yoktur ve klinik olarak OP'nin derecelendirmesi yapýlmamýþtýr 12. Osteoporozlu hastalarda ciddi fiziksel semptomlarýn yaný sýra yemek hazýrlama, bahçe iþleri yapma, merdiven inip çýkma, arkadaþlarýný ziyaret etme ve sosyal aktivitelere katýlma gibi durumlarda zorlukla karþýlaþtýklarý da bilinen bir gerçektir 13. Ek olarak, aðrý ve mobilitenin azalmasý ruhsal durumlarýný etkileyebilir ve depresyona kadar götürebilir. Bu nedenle OP'li hastalarýn yaþam kalitelerini deðerlendirmek amacýyla Avrupa OP Vakfý vertebral OP'si ve spinal deformitesi olan hastalar için bir sorgulama formu geliþtirmiþtir 14. Bu formda 48 soru ve 6 görsel analog skala vardýr. Sorular; aðrý, günlük yaþam aktiviteleri, evin yakýnýnda yapýlan iþler, hareketlilik, boþ vakitleri deðerlendirme, sosyal aktivitelere katýlým, genel saðlýk durumu ve ruhsal durum baþlýklarý altýnda toplanmaktadýr. Kýsaca "Qualeffo" da denilen bu sorgu formu giderek daha yaygýn kullanýlmaktadýr. Bu arada OP'li hastalar ile kronik bel aðrýlý hastalar arasýnda spinal deformasyon ve yaþam kalitesi komponentleri yönünden karþýlaþtýrma yapan çalýþmalar mevcuttur 13. Buna göre spinal deformite kriterleri olarak boyda kýsalma, oksiput-duvar mesafesi ve iliak krest-kosta mesafesi; yaþam kalitesi kriterleri olarak sýrt aðrýsý, günlük yaþam aktiviteleri ve ruhsal durum esas alýnmýþtýr. Aðrý þiddeti ve niteliðine bakmaksýzýn sýrt aðrýsýnýn iki grubun en önemli ortak yakýnmasý olduðu, her iki grupta da 1/3 hastanýn kendini iyi hissetmediði ve ruhsal durumlarýnda bozulma olduðu dikkati çekmekte; ancak yaþtan baðýmsýz bir þekilde, OP'si olan hastalarda yetersizlik ve fonksiyonel kayýpla ilgili skorlarýn istatistiksel yönden anlamlý bir þekilde daha yüksek olduðu bildirilmektedir. Yaþam kalitesi parametrelerinin radyolojik olarak tespit edilmiþ vertebral deformite ile orantýlý olarak artmadýðý, ancak birden fazla kýrýðý olan hastalarýn tek kýrýðý olanlara göre fonksiyonel kayýplarýnýn daha fazla ortaya çýktýðý anlaþýlmýþtýr. Buna göre klinik deðerlendirme, yaþam kalitesi ve radyolojik ölçümler arasýndaki iliþkinin beklenildiði kadar 14

5 birbiriyle orantýlý olarak deðiþmediði söylenebilir. Osteoporozlu hastalarda kullanýlan yaþam kalitesi indeksleri arasýnda Nottingham Saðlýk Profili (Nottingham Health Profile), Hastalýk Etki Profili (Sickness Impact Profile), Kýsa Aðrý Sorgulamasý (Brief Pain Inventory) gibi skalalar da yer almaktadýr 15,16. Vertebral kýrýklardan dolayý ortaya çýkan fiziksel, emosyonel ve sosyal kayýplarý göstermek üzere geliþtirilmiþ 100 sorudan oluþan oldukça uzun yaþam kalitesi indeksleri de literatürde görülmektedir 17. Ayrýca Osteoporoz Yaþam Kalitesi Çalýþma Grubu tarafýndan deðiþik bir OP yaþam kalitesi sorgulama formu daha geliþtirilmiþ olup bu formda da 30 soru 5 ana gurupta toplanmýþtýr 16. Bunlar; semptomlar, fiziksel fonksiyonlar, günlük yaþam aktiviteleri, emosyonel durum ve boþ vakitleri deðerlendirme þeklinde sýnýflanmýþtýr. Son söz Vertebral kýrýðý olan kiþilerin kýrýðý olmayanlara göre daha fazla aðrýsý ve hareket kýsýtlýlýðý olduðu kesindir 18. Ancak akut belirtiler çok deðiþken olup bazý hastalar birkaç hafta ya da ay devam eden dayanýlmaz aðrý ifade ederken radyolojik olarak kýrýk görülen tüm hastalarýn yarýsý ise hiçbir belirti vermez. Bununla birlikte, kýrýk sayýsý ve spinal deformitenin þiddeti arttýkça aðrý ve fonksiyonel kayýp riski de giderek artar ve her eklenen kýrýkla birlikte bu risk birkaç katýna ulaþýr. Yine, akut belirtilere benzer bir þekilde, kronik semptomlar da çok deðiþkendir ve uzun süre devam edebilir. Bu deðiþkenliðin sebepleri bilinmemektedir. Çünkü buna baðlý olarak hastanýn ruhsal durumunda ve yaþam kalitesindeki bozulma da görülmektedir. Tüm bu verilerden yola çýkarak, OP tedavisinin baþarýsýný gösterecek kriterler arasýna klinik deðerlendirme, kemik yoðunluðu ölçümleri ve laboratuar araþtýrmalara akut/kronik aðrý varlýðý ve yaþam kalitesi üzerine olan etkilerinin de eklenmesi uygun olacaktýr. Kaynaklar 1. Chandler JM, Martin AR, Girman C et al: Reliability of an osteoporosis-targeted quality of life survey instrument for use in the community:optqol. Osteoporos Int, 1998;8: Dequeker J, Raspe HH, Sambrook P. Osteoporosis. In: "Rheumatology". (eds.) Klippel JH, Dieppe PA. St Louis, Mosby. 1994; Goldt DT. The clinical impact of vertebral fractures: quality of life in women with osteoporosis. Bone 1996 Mar;18 Suppl 3: Roberto KA. Chronic pain in the lives of older women. J Am Med Womens Assoc 1997 Sum;52(3): Akyüz G. Osteoporozda aðrý. Aktüel Týp Dergisi 1997 Ekim;2(8): Bleicher Ma. Bone pain. Basle, Sandoz Pharma Ltd 1995; Aydýnlý I. Aðrýnýn Deðerlendirilmesi. "Aðrý" içinde (ed) Hüsrev Hatemi. Ýstanbul, Abdi Ýbrahim AÞ. 1997; Melzack R. The Mc Gill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain 1975;1: Chapman CR, Syrjala KL. Measurement of pain. In: "The management of pain" (ed) Bonica JJ, Philadelphia and London, Lea and Febiger. 1990; Dequeker J. Management of osteoporosis. In: "Rheumatology". (eds) Klippel JH, Dieppe PA. St Louis, Mosby. 1994; Tamayo Orozco J, Arzac Palumbo P, Peon Vidales H, Mota Bolfeta R, Fuentes F. Vertebral fractures associated with osteoporosis: patient management. Am J Med, Aug 1997;103:2A, 44S-48S; discussion 48S-50S. 12. Lips P, Agnusdei D, Caulin F et al. The development of a European questionnaire for quality of life in patients with vertebral osteoporosis. J Rheumatol 1996;Suppl,103:84-85;discussion Leidig Bruckner G, Minne HW, Schlaich C et al. Clinical grading of spinal osteoporosis: quality of life components and spinal deformity with chronic low back pain and women with vertebral osteoporosis. J Bone Min Res 1997 Apr;12(4): Lips P, Cooper C, Agnusdei D et al. Quality of life as outcome in the treatment of osteoporosis: the development of a questionnaire for quality of life by the European Foundation for Osteoporosis. Osteoporos Int 1997;7(1): Sindel D, Dilþen G, Kubat A. Postmenopozal osteoporozda yaþam kalitesi sonuçlarý. Romatol Týb Rehab 1995;6(3): Osteoporosis Quality of Life Study Group: Measuring quality of life in women with osteoporosis. Osteoporosis Int 1997;7: Cook DJ, Guyatt GH, Adachi JD et al. Quality of life issues in women with vertebral fractures due to osteoporosis. Arthritis and Rheumatism 1993June, 36(6): Ross PD: Clinical consequences of vertebral fractures. M J Med 1997 Aug;103:2A,30S-42S;discussion 42S-43S. 15